Indeling. Lokale anesthetica. Casus ter bespreking. Miller Hoofdstuk 36 : 21/02/2018

Transcriptie

1 Indeling Lokale anesthetica Dr S Coppens Adjunkt Kliniekhoofd Anesthesie Locoregionale anesthesie UZ Leuven Leerstof: Casus en Miller Inleiding Anatomie en Fysiologie zenuwvezels Extra eigenschappen LAST Monitoring 2/21/2018 Co-assistenten les Casus ter bespreking Miller Hoofdstuk 36 : Zwangerschapsfysiologie en implicaties voor LA Farmacologie van het gebruikte LA Dosis LA en verloop van toediening LA LAST diagnose en therapie 2/21/2018 Co-assistenten les /21/2018 Co-assistenten les

2 Youtube: Inleiding 2/21/2018 Co-assistenten les /21/2018 Co-assistenten les

3 Anatomie perifere zenuw Anatomie perifere zenuw 2/21/2018 Co-assistenten les /21/2018 Co-assistenten les Anatomie perifere zenuw Zenuwfysiologie Rustpotentiaal 60-90mV intracellulair negatief NA-K pomp Depolarisatie tot -50mV Omkering MP tot AP +30 mv Electrotonische conductie Saltatorische conductie bij gemyeliniseerde zenuwen 2/21/2018 Co-assistenten les /21/2018 Co-assistenten les

4 Zenuw anatomie Zenuw anatomie 2/21/2018 Co-assistenten les /21/2018 Co-assistenten les Farmacologische eigenschappen Na kanaal block 2/21/2018 Co-assistenten les /21/2018 Co-assistenten les

5 2/21/2018 Co-assistenten les /21/2018 Co-assistenten les /21/2018 Co-assistenten les /21/2018 Co-assistenten les

6 Amide en Ester Amide: lever mebolisatie Ester: plasma cholinesterase Amide : microsomale enzymes lever. Cave leverziektes of flowbeperking (decompensatie ) Ester: hydrolyse door plasmacholinesterase CAVE homozygote atypische plasmacholinesterase Cocaïne (reuptake dopamine hersenen verminderen, metabolisatie lever + plasmacholinesterase) 2/21/2018 Co-assistenten les /21/2018 Co-assistenten les Hypoallergeen. Veiligste perioperatieve geneesmiddelen op dit vlak wereldwijd LA = zwakke base pka van LA is de PH waarbij de helft als kation bestaat en de andere helft als base > pka = LA in kation vorm en langere inductietijd door moeilijkere membraan beweging Proteïnebinding: Ropi, levobupi, bupi > pro,lido, mepi (lang, intermediair en kortwerkend) Stereospecifiteit : enantiomeren Molecuulgrootte: > mol gewicht > sterkte Liposulibiliteit: > lipo hoe intrinsiek sterker. A delta en C vezels meer geblokkeerd bij lagere lipo (ropi) 2/21/2018 Co-assistenten les Procaïne = Novocaïne (tandheelkunde) Chloroprocaïne = Nesacaïne, Ampres (spinale) Prilocaïne = Citanest (IVRA), Tachipri HB(spinale) Lidocaïne = Xylocaïne = Linisol (spinale, lokale infiltratie) Mepivacaïne = Scandicaïne (kort werkende LRA) Bupivacaïne, Bupivacaïne HB = Marcaïne Ropicaïne = Naropin Levobupivacaïne = Chirocaïne 2/21/2018 Co-assistenten les

7 Kortwerkend Chloroprocaïne 3% Intermediair Lidocaïne 1%, 2% Mepivacaïne 1%, 2% Langwerkend Ropivacaïne 1%, 0,75%, 0,5% 0,2% Bupivacaïne 0,5% Levobupivacaïne 0,5% 0,25% 0,125% 2/21/2018 Co-assistenten les /21/2018 Co-assistenten les Dosis? Afhankelijk van eigenschappen LA Afhankelijk van plaats en snelheid injectie Patiëntenverschillen (leeftijd, gewicht, zwangerschap ) Additieven ja/nee 2/21/2018 Co-assistenten les /21/2018 Co-assistenten les

8 Additieven in LA mengsel Opiaten (Sufenta/Fentanyl) Spinaal/Epiduraal. Geen effect op perifere zenuwen. Werkt wel in op substantia gelotinosa van ruggemerg. Ook centraal effect. Clonidine (Catapressan) Alpha adrenerge agonist Werkt centraal. Antihypertensivum. Sedativum. Werking ook op α 2 receptor ruggemerg Perifere zenuwen duur > 1-2 uur block Significantie? CAVE bijwerkingen Dexmetedomidine (Dexdor) Cfr Clonidine Geen studies Dexamethason Werkingsmechanisme? IV injectie = zelfde effect als toediening via perifere zenuwblock rechtstreeks. Blockverlenging 2-3 uur Epinephrine Alpha adrenerge vasoconstrictie (met verlenging werking door constrictie, vooral uitgesproken bij kortwerkende LA)) Grotendeels verlaten 2/21/2018 Co-assistenten les Extra eigenschappen 2/21/2018 Co-assistenten les Anti inflammatoire effecten Anti inflammatoire effecten Leucocyten adhesie Leucoyte migratie Inhibitie phagocytose Vandaar de rationale om lidocaine IV te gebruiken als adjuvant voor postop pijn 2/21/2018 Co-assistenten les /21/2018 Co-assistenten les

9 Anti Bacteriële/virale effects Cancer Recurrence Verschillende theoriën Lokale anesthetica verminder opiaten nood Daardoor verminderde effect op natural killer cells en immuunsysteem Direct effect via anti-inflammatoire pathway MAAR.. Klinische implicatie? Inflammatoire pijn Minder ileus? (ook weer IV lidocaine) Via sympatisch visceraal effect? 2/21/2018 Co-assistenten les /21/2018 Co-assistenten les Cancer Recurrence 2/21/2018 Co-assistenten les /21/2018 Co-assistenten les

10 21/02/2018 Chondrotoxiciteit Myotoxiciteit 2/21/2018 Co-assistenten les /21/2018 Intracellulair Ca2+ toename Vrijzetting Ca2+ uit SR Reuptake verminderd SR Ca2+ vormt calcificaties in necrotische spiergedeeltes Regeneratie spierweefsel Niet helemaal reversibel Bupi >>>>>> Ropi (lipofiliciteit) Klinisch belang? Co-assistenten les Neurotoxiciteit LAST 2/21/2018 Co-assistenten les /21/2018 Co-assistenten les

11 LA toxiciteit LAST 1. Duizeligheid 2. Paresthesie mond, lippen 3. Tinnitus 4. Spierspasm 5. Convulsies 6. Coma 7. Respiratoir arrest 8. Cardiaal arrest 2/21/2018 Co-assistenten les /21/2018 Co-assistenten les /21/2018 Co-assistenten les

12 Monitoring Monitoring VEILIGHEID primeert Belang meerdere monitors Echo Zenuwstimulatie Patiëntcontact Adrenaline Injectieweerstand 2/21/2018 Co-assistenten les /21/2018 Co-assistenten les Zelfde vigilantie LRA als AA Lokale anesthetica toxiciteit Zeldzaam, maar hoge mortaliteit/morbiditeit Overdoseringen Accidentele intravasculaire injecties Bifasisch verloop. Tijdens, of vlak na injectie (bij IV injecties) Tot > 30 minuten na block (door overdosering en resorptie) CAVE maskering door sedatie Hypoventilatie, hypoxia Full ASA monitoring Vasculaire toegang ECG NIBD Saturatie RR Contact: praat met je patiënt LIEFST ZO WEINIG MOGELIJK SEDATIE 2/21/2018 Co-assistenten les /21/2018 Co-assistenten les

13 Essentieel materiaal FULL ASA monitoring Zuurstof, ambu Suctieleiding Zenuwstimulator Echo toestel Noodmedicatie Reanimatiekar Intralipid + protocol Regionale kar Prikmateriaal Steriele sets VASCULAIRE ACCESS Monitoring Stimulatiekracht in ma Pulse duur (width) in ms of µs) Frequentie 1 of 2Hz 2/21/2018 Co-assistenten les /21/2018 Co-assistenten les De perfecte monitor? Echo: Controle anatomische variatie Controle verspreiding LA Afhankelijk van expertise gebruiker Zenuwstimulatie Zeer specifieke test. < 0,2 ma stimulatie: altijd intrafasciculair Weinig sensitief. Soms geen motorrespons bij lage ma Drukmeting Zeer sensitief Weinig specifiek Aspireren Communicatie Traag injecteren, gefractioneerd toedienen Einde Conclusie: Combineer! 2/21/2018 Co-assistenten les /21/2018 Co-assistenten les