Historiek en toepassing van evidence-based medicine in de (geestelijke) gezondheidszorg. Dr Guido Pieters

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Historiek en toepassing van evidence-based medicine in de (geestelijke) gezondheidszorg. Dr Guido Pieters"

Emmanuel Jonas Janssen
5 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Historiek en toepassing van evidence-based medicine in de (geestelijke) gezondheidszorg Dr Guido Pieters

2 Overzicht EB geneeskunde Wat? Waarom? Voordelen, problemen en vooroordelen EB GGZ Mogelijk? Praktijk / implementatie Richtlijnen en protocols Besluit

3 Wat is EBM Bewijsgestuurde geneeskunde, geneeskunde gebaseerd op onderzoeksgegevens Sackett (2000): the conscientious, explicit and judicious use of the current best evidence in making decisions about the care of individual patients

4 Evidence-based Praktijk Individuele klinische expertise Evidence based praktijk Beste beschikbare evidentie VEROUDERDE PRAKTIJK KOOKBOEK GENEESKUNDE

5 EVIDENCE-BASED KLINISCHE BESLISSINGEN KLINISCHE ERVARING patiënt s VOORKEUR ONDERZOEKS GEGEVENS

6 EVIDENCE-BASED PRAKTIJK Evalueer resultaat Pas evidence toe zoals/indien relevant & in overeenstemming met waarden pat. KLINISCH PROBLEEM Formuleer beantwoordbare vraag Zoek evidence Beoordeel evidence kritisch

7 Waarom EBM? Exponentiële toename van onderzoeksgegevens vereist strategie Gerechtvaardigd wantrouwen t.o.v. subjectieve perceptie en oordeel Kritische houding t.o.v. theoretische rationale: toetsing aan realiteit/feiten

8 Onderzoeksgegevens Enorme toename in de gepubliceerde onderzoeksliteratuur In GGZ: meer dan 5500 potentieel klinisch relevante artikelen per jaar Dus 15 artikelen per dag te lezen Praktijk loopt achter op onderzoek

9 BEPERKTE TIJD Stadium van loopbaan Medisch student Gemiddelde tijd per week besteed aan lezen % dat rapporteert voorbije week NIET gelezen Co-assistent 0-20 Tot 75 Assistent Tot 15 Specialist >1975 Specialist < Tot Tot 40

10 Arthroscopic knee surgery vs. sham surgery

11 Use of ERT After Clinical Trial

12 Bedenkingen bij EBM Tekort aan evidence / tegenstrijdige bevindingen Probleem van toepassing van Evidence uit onderzoek (vergelijking tussen groepen) in de zorg van individuele pat RCT niet alleen-zaligmakend: geen echte patiënten

13 Specifieke beperkingen aan EBM Nieuwe vaardigheden nodig Beantwoordbare vragen formuleren in echte klinische settings Efficient naar evidence zoeken Evidence kritisch beoordelen Relevantie en belang van de evidence t.o.v. de klinische vraag beoordelen Evidence toepassen Beperkte tijd en (financiële) mogelijkheden Beperkte evidence voor EBM

14 Vooroordelen (?) over EBM Niet aangepast aan individuele patiënt Geen aandacht voor de waarden en voorkeuren van de patiënt Geen aandacht voor klinische ervaring Koude, onmenselijke, protocolmatige geneeskunde Leidt tot dirigisme, levert geneeskunde over aan economie en management / verlies van therapeutische vrijheid

15 Value-based medicine (Fulford) EBM en EBV zijn beiden antwoorden op de toenemende complexiteit van beslissingen in (G)GZ Complementair: waar EBM een antwoord is op de toenemende complexiteit van de relevante onderzoeksgegevens is VBM een antwoord op de toenemende complexiteit van de relevante waarden Waar nu quasi-legale ethiek ethische regels en procedures voor een goede outcome voorschrijft legt VBM de nadruk op een goed proces om tot ethische beslissingen te komen, waarvoor ook skills nodig zijn

16 VBM: theoretische principes 2 pijlers: onderzoeksgegevens en waarden Waarden zichtbaar en onzichtbaar (geen conflict impliciet) Meer kennis meer waarden Patient perspectief Verschillen oplossen (multiperspectief) *verschillen zijn onvermijdelijk *van outcome naar proces

17 VBM: praktische principes Bewust worden van waarden vs waarden blindheid Kennis van waarden (methoden) Ethisch redeneren over waarden Communicatie vaardigheden Wie beslist? ( ethicus weet best vs gebruikers én zorgverstrekkers) GGZ/psychiatrie eerst!

18 Gevaren van (onoordeelkundig gebruik van) EBM Reductionisme geneeskunde herleid tot wetenschap wetenschap herleid tot kwantitatief experimenteel onderzoek Evidence is duur, macht voor wie geld heeft Statistische significantie vs klinische relevantie Schijnzekerheid

19 Problemen van EBM in de Psychiatrie/GGZ Psychiatrische diagnostiek: ontbreken van etiologisch-pathogenetische as (Van Praag) Rijke traditie ( verstehen ) stiefmoederlijk behandeld Psychotherapie en onderzoek

20 2003 EBM in Nederlandstalige GGZ vakliteratuur Aantal treffers Jaar TITEL A BSTRA CT SOM

21 Patiënt s voorkeur Hofmann et al. (1998) : pretreatment attrition in a comparative treatment outcome study on panic disorder (Am.J.Psych.) weigering o.w.v. medicatie : 34% (30-47%) weigering o.w.v.placebo : 2.6% ( %) weigering o.w.v. psychotherapie : n=1

22 Attitudes Carey & Hall (1999). Psychiatrists views of evidence-based psychiatric practice. Psychiatric Bulletin, 23, % EBP wenselijk 50% heeft search-skills, 90% wil die verbeteren 29% PC met database beschikbaar (86% via bib) 72% EBP haalbaar

23 Attitudes Britse artsen zoeken zelden zelf informatie op, zelfs als de middelen er zijn 72% Britse huisartsen gebruiken klinische beleidssamenvattingen / richtlijnen door anderen aangeleverd

24 Early Clinical Trials Lancaster, J. (1601). Procedure: N = 4 British ships sailing from England to India n = 1 ship: Usual diet plus 3 tsp lemon juice daily n = 3 ships: Usual diet only Results: 1 ship consuming lemon juice: 0 sailors dead 3 ships consuming usual diet: 40% (110/278) sailors dead Dissemination: Elapsed time before regulations were passed requiring Vitamin C in the diet of all British ships: 264 years

25 Implementatie Niet : cyclus doorlopen (tijdsgebrek, gebrek aan vaardigheden) Wel : richtlijnen van hoge kwaliteit vinden en gebruiken

26 Implementatie : hindernissen Identificatie van informatie-behoeften Kwaliteit van informatie Updaten van informatie Betrouwbare en klinisch bruikbare informatie bij gebruiker brengen

27 Identificatie van informatie behoeften Lawrie et al. (2000). Evidence-based psychiatry - do psychiatrists want it and can they do it? Health Bulletin, 58, Bevraging Schotland (N=93) 150 vragen, 5 belangrijkste (onderhoudsbehandeling bipolaire stoornis; atypische antipsychotica; therapie-resistente depressie) Geen van de top 5 vragen bij prioriteiten van NHS

28 Identificatie van informatie behoeften voor 3/5 geen systematische review, slechts 1 meta-analyse ervaren gebruikers : min per vraag Opsturen van resultaten zeer bruikbaar Vraag naar question answering service Geen andere pogingen om informatie behoeften van de doelgroep te bepalen weergevonden

29 Richtlijnen Klinische richtlijnen zijn aanbevelingen die op systematische wijze zijn ontwikkeld door panels die toegang hebben tot de evidence, vertrouwd zijn met het klinisch probleem, onderzoeksmethoden kennen en beschikken over tijd voor reflectie

30 Proces van ontwikkelen van richtlijnen Proces opstarten, panel samenstellen, prioriteit van problemen, belangenconflict, Systematische review van literatuur Bepaal evidence profiel voor belangrijke uitkomsten Kwaliteit van evidence voor elke uitkomstmaat Relatief belang van uitkomstmaten

31 Kwaliteit van evidence en sterkte van aanbevelingen Globale schatting van kwaliteit van evidence Weeg voordelen en nadelen van interventie af t.o.v. mekaar Weeg globaal voordeel af t.o.v. kosten Sterkte van de aanbeveling Implementatie en evaluatie

32 Kwaliteit van evidence en sterkte van aanbevelingen Kwaliteit van evidence: validiteit van resultaten van studies studie design studie kwaliteit consistentie van resultaten directheid (interventie, deelnemers, uitkomstmaten gelijkend op die ons interesseren)

33 Kwaliteit van evidence en sterkte van aanbevelingen Sterkte van de aanbevelingen Doet de interventie meer goed dan kwaad? afwegen! Zijn de voordelen de kosten waard?

34 Kwaliteit van de evidence en sterkte van de aanbevelingen Niveau 1 Tenminste 2 onafhankelijke onderzoeken met gelijklopende resultaten, type RCT van goede kwaliteit Systematische review of meta-analyse van dit soort onderzoek met hoge mate van consistentie het is aangetoond dat

35 Kwaliteit van de evidence en sterkte van de aanbevelingen Niveau 2 Tenminste 2 onafhankelijk van mekaar uitgevoerde onderzoeken met gelijklopende resultaten, type RCT van matige kwaliteit, of SR of meta-analyse van dit soort onderzoek met hoge consistentie; Of 1 onderzoek zoals bij niveau 1 Het is aannemelijk dat

36 Kwaliteit van de evidence en sterkte van de aanbevelingen Niveau 3 Geen RCT s van goede kwaliteit, of slechts 1 onderzoek van matige kwaliteit, ook geen SR of meta-analyse; Of tegenstrijdige uitkomsten van RCTs of metaanalyses; Of consistente mening van deskundigen Een aanwijzing ; De werkgroep is van mening

37 Kwaliteit van richtlijnen Shaneyfelt et al. (1999). Are guidelines following guidelines? The methodological quality of clinical practice guidelines in the peer-reviewed medical literature JAMA, 281, Richtlijnen voor het opstellen van therapierichtlijnen worden slecht gevolgd 297 guidelines : gemiddelde score 10.77/25 geen verschil tussen specialiteiten of oorsprong (medische vereniging of beleid)

38 Beoordeling van kwaliteit van richtlijnen AGREE-instrument (Appraisal of guidelines research & evaluation) - onderwerp en doel - betrokkenheid van belanghebbenden -methodologie - helderheid en presentatie -toepassing - onafhankelijkheid van de opstellers

39 Besluit EB GGZ mogelijk en wenselijk EB GGZ nog onbekend Behoefte aan opleiding en ondersteuning van informatiebehoeften Tussen rigiditeit en intuïtie: systematisch werken door volgen van richtlijnen Implementatie van/door richtlijnen (& protocols?) Cfr Churchill over democratie

Vergelijkbare documenten

Bij gebrek aan bewijs

Bij gebrek aan bewijs kennis is macht! internet in de spreekkamer P.A. Flach Bedrijfsarts Arbo- en milieudienst RuG 09-10-2006 1 3 onderdelen 1. Wat is EBM 2. Zoeken in PubMed 3. Beoordelen van de resultaten