Een handvat voor ICT keuzes in de ketenzorg.

Transcriptie

1 Een handvat voor ICT keuzes in de ketenzorg. KENNIS KETENZORG Datum ID nummer 15 juni 2010 KA10024 Auteur(s) Erik van Es (Nictiz) Voor welke ICT oplossing moeten we gaan? Aan die vraag gaat een veel belangrijkere vooraf. Het is misschien een open deur, maar ICT is geen doel op zich. In de praktijk is dat gevaar wel aanwezig en wordt de ICT discussie min of meer toevallig geïnitieerd doordat iemand een leverancier of collega heeft gesproken en wordt er al naar producten gekeken voordat men een helder beeld heeft wat men eigenlijk wil. In dit kennisartikel bespreken we vier scenario s waarin basis integreren met zorg-, regie- en patiënt. Daarmee bieden we zorggroepen en gezondheidscentra handvatten bij het maken van hun ICT keuze. Samenvatting In de basis zijn er vier ICT scenario s waar een zorggroep voor kan kiezen: gekoppelde bronsystemen, een gemeenschappelijk ketensysteem (twee varianten) of iedereen in het HIS. Wat het beste scenario is, hangt af van het type zorggroep. Zo stelt een zorggroep die voornamelijk geïnteresseerd is in rapportage naar de verzekeraar, andere eisen aan de ICT dan een zorggroep die volledige uitwisseling binnen de keten nastreeft inclusief een gemeenschappelijk zorgplan van de patiënt. Die laatste groep heeft eigenlijk maar twee opties: de aanschaf van een keteninformatiesysteem of iedereen laten werken in het HIS. Pas over een aantal jaren worden gekoppelde bronsystemen een reëel alternatief. Omdat mogelijk te maken is wel meer druk vanuit de gebruikers vereist. 1 Creative Commons Naamsvermelding-Gelijk delen 3.0 Nederland Licentie is van toepassing op dit werk

2 Introductie Bij ICT keuzes in de eerste lijn ketenzorg spelen huisartsen een dominante rol. Ze zijn grofweg in twee stromingen onder te verdelen. Eén groep die informatieuitwisseling binnen de keten centraal stelt en voor een keteninformatiesysteem (KIS) kiest. En er is een groep die vasthoudt aan het Huisartsinformatie systeem (HIS) uit vrees het overzicht te verliezen. De discussie over wat nu het beste is, lijkt zich vooral te richten op principiële argumenten en onvoldoende op de behoefte vanuit de zorgketen als geheel. Integrale ketenzorg Het begint met de onderkenning dat ketenzorg wezenlijk anders is dan zorg geleverd door een groep individuele professionals. Bij ketenzorg gaat het om een samenhangend geheel van doelgerichte en planmatige activiteiten en/of maatregelen gericht op een specifieke patiëntencategorie. De verantwoordelijkheid van een zorggroep gaat zelfs nog een stuk verder, die levert een integraal zorgproduct met een bepaalde kwaliteit tegen een vastgestelde prijs. Wat goede kwaliteit is, ligt vast in zorgstandaarden, richtlijnen en protocollen. Om goede zorg te kunnen leveren heeft iedere betrokkene in het ketenzorgproces behoefte aan informatie over de behandeling van de patiënt en dient hij informatie aan te kunnen leveren voor anderen in de keten. Tijdigheid, volledigheid en kwaliteit van informatie moeten hierbij gewaarborgd zijn. ICT speelt daarin een steeds belangrijkere rol. De uitdaging Vijf typen zorggroepen ICT staat ten dienste van de organisatie, de werkprocessen en de mensen die er werken. groepen verschillen in ambitie en doelstelling en stellen derhalve andere eisen aan hun ICT. In Figuur 1 is een onderverdeling gemaakt in vijf typen zorggroepen, waarbij samenwerking en ambitie stapsgewijs toenemen gericht op huisartsen, de zorggroep, de zorgketen en tot slot gericht op de patiënt. groepen van het eerste type richten zich Type Kenmerken -Rapportage & declaratie -Gericht op huisarts -Interne uitwisseling, vooral naar huisarts -Meten van de prestatie -Gericht op huisarts/zorggroep - Interne uitwisseling binnen de zorggroep -Verbeteren van de prestatie -Gericht op zorggroep -Interne en externe uitwisseling -Externe benchmark -Zelfmanagement -Gericht op zorgketen -Interne en externe uitwisseling over diverse ziektebeelden - bij de patiënt -Gericht op zorgnetwerk rondom patiënt Figuur 1: Vijf typen zorggroepen waarin de samenwerking en de ambitie stapsgewijs toenemen. 2 Creative Commons Naamsvermelding-Gelijk delen 3.0 Nederland Licentie is van toepassing op dit werk

3 vooral op de externe eisen die de verzekeraar aan ze stelt en ze rapporteren alleen over indicatoren waarop de huisarts zelf invloed heeft en die in de HISsen voorhanden zijn. Rapportage en declaratie zijn de belangrijkste zorgpunten wat ICT betreft. De meeste startende zorggroepen vallen in deze categorie. Het tweede type zorggroep heeft meer intrinsieke motivatie voor het meten van de kwaliteit, die vaak parallel loopt met de externe rapportagemomenten. In de communicatie staat de huisarts nog centraal. groepen van het derde type voelen zich verantwoordelijk voor de integrale zorg zoals die geleverd wordt door de gecontracteerde partijen. Op regelmatige basis wordt de integrale prestatie gemeten en besproken in een multidisciplinaire commissie die tevens interventies definieert om de kwaliteit te verbeteren. Individuele zorgaanbieders spiegelen zich aan de interne benchmark. Voor zorggroepen van het vierde type stopt de verantwoordelijkheid niet bij de grenzen van de zorggroep, men kijkt naar alle betrokkenen in de keten. Het onderscheid tussen interne en externe zorgaanbieders is vervaagd en alle betrokkenen in de keten willen informatie over de behandeling kunnen delen. De patiënt wordt gezien als medebehandelaar en dient in die rol gefaciliteerd te worden. Het laatste type zorggroep ontstijgt de grenzen van de keten en organiseert de zorg met een netwerk van zorgaanbieders dat aansluit bij de individuele behoefte van de patiënt. Gezondheidscentra en ICT Hoewel dit artikel richt zich primair richt op zorggroepen die zich in het kader van de keten DBC richting de verzekeraar als hoofdaannemer opwerpen, is de inhoud ook van toepassing op andere samenwerkingsverbanden. Zo leveren gezondheidscentra ook geïntegreerde zorgprogramma s die niet als keten DBC gecontracteerd hoeven te zijn. Het ICT landschap van gezondheidscentra is in de regel veel homogener en bestaat uit systemen van een beperkt aantal leveranciers. Dat vereenvoudigt de informatie-uitwisseling. ICT Eisen De eisen die een zorggroep aan de ICT stelt, hangen nauw samen met de ambitie en doelstelling. Een zorggroep van het eerste type stelt andere eisen aan de ICT dan een zorg- Type zorggroep Functionaliteit Declareren x x x x x Rapportage x x x x x Registratie conform de zorgstandaard/richtlijn x x x x x Integraal dossier hoofdbehandelaar x x x x Verwijzen en terugrapportage x x x x Uitwisseling patiëntinformatie tussen zorgaanbieders x x x Interne benchmark x x x Proces (workflow) ondersteuning individueel x x x Logistieke ondersteuning individueel x x x Externe benchmark x x Proces (workflow) ondersteuning keten x x Logistieke ondersteuning keten x x Ondersteuning zelfmanagement via patiëntportaal x x Multidisease management x Figuur 2: De behoefte aan ICT hangt samen met de ambitie en doelstelling van de zorggroep. 3 Creative Commons Naamsvermelding-Gelijk delen 3.0 Nederland Licentie is van toepassing op dit werk

4 groep van het vierde type (Figuur 2). Bij de eerste ligt het accent op declaratie en rapportage en de laatste wil volledige uitwisseling binnen de keten, ook met de patiënt. groepen zijn niet statisch, ze ontwikkelen zich continu. Zo kan een zorggroep bijvoorbeeld starten als een type 1 om in het derde jaar door te groeien tot een type 4. Bij het maken van ICT keuzes moet een zorggroep dus niet alleen kijken naar de actuele behoefte, maar ook naar de verwachte behoefte over drie tot vijf jaar. Voordat een zorggroep haar ICT eisen goed kan formuleren, zal ze na moeten denken over zaken als missie en visie. Op basis daarvan kan de groep bepalen hoe ICT hen daarin het beste kan ondersteunen. Integrale bekostiging Een belangrijke ontwikkeling voor ICT is de integrale bekostiging, die begin dit jaar van start is gegaan voor diabetes type 2 en vasculair risicomanagement. Medio dit jaar komt COPD daar waarschijnlijk bij. Integrale bekostiging wil bewerkstelligen dat patiënten een integraal en afgestemd zorgaanbod krijgen. Grenzen tussen eerste en tweede lijn zullen vervagen. Daarin gaat integrale bekostiging duidelijk verder dan de huidige keten DBCs, waar de grens bepaald wordt door het hoofdbehandelaarschap. Samenwerking, afstemming en informatie-uitwisseling binnen de keten worden als essentieel gezien, evenals het beschikken over een adequaat informatiesysteem. Verzekeraars zullen hieraan bij de contractering eisen stellen. Ook het faciliteren van de patiënt in zijn zelfmanagement wordt als voorwaarde genoemd. Integrale bekostiging past dus vooral bij zorggroepen van het type 4. Deze zijn terug te brengen tot een viertal basisscenario s. Werkwijze ICT oplossingen: vier basis scenario s Het is voor zorggroepen niet eenvoudig om een afgewogen ICT keuze te maken. Er zijn veel ontwikkelingen gaande en het is lastig te voorspellen waar deze in de toekomst toe zullen leiden. We hebben in Nederland inmiddels een landelijk schakelpunt, maar zijn alle zorgaanbieders daar binnen afzienbare tijd op aangesloten om zo informatie over hun diabetespatiënten op te vragen en beschikbaar te stellen voor anderen of gaat dat vanwege de schaalgrote en het aantal betrokken partijen nog wel even duren? Zullen de HISsen en andere informatiesystemen zich voldoende snel ontwikkelen om aan de eisen van een zorggroep te voldoen? Of is een KIS een veel beter alternatief? Er zijn veel oplossingen mogelijk die aan de ICT eisen van een zorggroep kunnen voldoen. Scenario 1: gekoppelde bron systemen Het meest geaccepteerde, maar tegelijk het meest complexe scenario is dat van de gekoppelde bronsystemen. In dit scenario wordt er vanuit gegaan dat iedere zorgaanbieder, de zorggroep en de patiënt over een eigen informatiesysteem beschikt. Voor iedere, bij de zorggroep betrokken, zorgprofessional geldt dat deze over een eigen informatiesysteem (XIS) beschikt dat zijn deel van het (keten)zorgproces volledig ondersteunt en informatie over de behandeling met anderen in de keten kan delen. Dat is op dit moment nog lang niet het geval. Huisartsen zijn wat dat betreft nog het best geïnformatiseerd en registreren alles digitaal in hun HISsen. Veel HISsen beschikken over speciale aandoeningge- 4 Creative Commons Naamsvermelding-Gelijk delen 3.0 Nederland Licentie is van toepassing op dit werk

5 groep IS HIS HIS XIS HIS PHR PGD Figuur 3: De gekoppelde bronsystemen. rgoep IS = informatiesysteem van de zorggroep, HIS = huisartsinformatiesysteem, XIS = informatiesystemen van de andere zorgprofessionals, PGD =Persoonlijk Gezondheids Dossier van de patiënt zelf. richte modules die registratie conform de richtlijn faciliteren. HISsen zijn in staat om informatie van derden in de vorm van Edifact berichten te ontvangen, de mogelijkheden om informatie te versturen is een stuk beperkter. Groot nadeel is dat informatie slechts beperkt uniform gecodeerd vastgelegd wordt, wat de uitwisselbaarheid enorm bemoeilijkt. Zo worden streefwaarden in ieder HIS weer anders geregistreerd, soms als een labcode en soms als vrije tekst in het journaal. Voor zorggroepen zelf zijn nog helemaal geen systemen beschikbaar. Er zijn losse gespecialiseerde oplossingen beschikbaar, bijvoorbeeld voor de rapportage naar de verzekeraar. Deze kunnen de zogenaamde uitspoelbestanden van de verschillende HISsen inlezen en verwerken tot een rapportage voor extern en intern gebruik. Ook deze tools lopen tegen het registratieprobleem aan met als gevolg dat er nog de nodige nabewerkingen nodig zijn voordat informatie verwerkt kan worden. Een ander nadeel is dat de prestatie-informatie niet real-time voorhanden is. Aan de kant van de patiënt is nog helemaal weinig voorhanden. Her en der zijn er wel portalen voor de chronische patiënt, maar die verkeren zowel qua functionaliteit als qua gebruik nog in een beginstadium. Edifact berichten Edifact is een oude standaard die met name gebruikt wordt door ziekenhuizen, apothekers en laboratoria om informatie met huisartsen uit te wisselen. Voorbeelden van Edifactberichten zijn recepten, specialistenbrieven en laboratoriumuitslagen. Edifact berichten kunnen alleen op initiatief van de zender verstuurd worden. Standaardisatie begint bij zorg proces Willen individuele bronsystemen onderling informatie kunnen uitwisselen dan moeten er standaarden komen die de communicatie tussen professionals, naar de zorggroep en met de patiënt standaardiseren. Die standaardisatie begint voor een belangrijk deel bij het zorgproces en dus de professionals. professionals moeten in datasets eenduidig afspreken welke informatie ten behoeve van het zorgproces, zoals gedefinieerd in de zorgstandaard en richtlijnen, vastgelegd moet worden. Eenheid van taal hoort daar bij. Wanneer de ene zorgverlener bijvoorbeeld het gegeven bloeddruk uit wil wisselen met een andere zorgverlener, moet duidelijk zijn hoe die bloeddruk bepaald is (bv. staand), wat de toestand van de patiënt was (bv. ontspannen) en 5 Creative Commons Naamsvermelding-Gelijk delen 3.0 Nederland Licentie is van toepassing op dit werk

6 in welke eenheid (bv. mm Hg) de waarde uitgedrukt wordt. Dergelijke gegevens worden gestandaardiseerd in zogenaamde Detailed Clinical Models (DCM). DCMs vormen een onderdeel van de zorgstandaard. Voor diabetes heeft Nictiz deze door de Nederlandse Diabetes Federatie laten ontwikkelen. Aan de hand van deze DCMs kunnen daarna de technische standaarden ontwikkeld worden die de systemen in staat stellen om onderling te communiceren. Het spreekt voor zich dat de indicatorensets die nodig zijn voor de verantwoording, op dezelfde DCMs gebaseerd moeten zijn. De standaardisatie ten behoeve van de diabeteszorg is het verst gevorderd dankzij het e-diabetesprogramma van Nictiz, maar is nog niet compleet. Omdat deze standaarden nog verder uitontwikkeld en in de diverse systemen geïmplementeerd moeten worden, zal het minimaal nog een aantal jaren duren eer het scenario van de gekoppelde bronsystemen voor de diabeteszorg realiteit is. De andere ketens volgen daarna. Kennisplatform Diabeteszorg & ICT (KDI) Binnen het e-diabetesprogramma ontwikkelt Nictiz de standaarden die nodig zijn voor de digitale uitwisseling van patiëntgegevens tussen zorgaanbieders in de diabeteszorg. Er leven veel vragen in het veld rondom het ICT vraagstuk. Om die reden heeft Nictiz begin van dit jaar het Kennisplatform ICT in de diabeteszorg (KDI) opgericht met als doel kennis die binnen Nictiz of in het veld beschikbaar is toegankelijk te maken voor zorgaanbieders. Het KDI werkt nauw samen met de Adviesgroep ketenzorg. Scenario 2: geïntegreerd KIS Vanwege het ontbreken van goede technische standaarden hebben leveranciers op ketenzorg gerichte applicaties ontwikkeld, beter bekend als keteninformatiesystemen (KISsen). Een KIS heeft dezelfde functie voor een zorggroep als een ziekenhuisinformatiesysteem (ZIS) voor een ziekenhuis. In het geïntegreerd KIS scenario werken alle zorgprofessionals in de ketenzorg in het KIS en kunnen op die manier eenvoudig alle behandelgegevens met elkaar delen. Voor de zorggroep biedt het KIS om te rapporteren en soms zelfs te declareren. Ook bieden veel KISsen zelfmanagement voor de patiënt. Binnen het KIS is sprake van eenheid van taal, die wordt namelijk bepaald door de leverancier. Nadeel van dit scenario is dat professionals in twee systemen moeten werken. Dat hoeft geen groot nadeel te zijn wanneer de systemen goed met elkaar geïntegreerd zijn en er geen dubbele registratie plaats hoeft te vinden. professionals moeten het overzicht behouden vanuit hun eigen systeem. Dat laatste groep IS KIS XIS PHR HIS Figuur 4: Alle zorgprofessionals in de ketenzorg werken zowel in een KIS als in het eigen informatiesysteem met de basis. 6 Creative Commons Naamsvermelding-Gelijk delen 3.0 Nederland Licentie is van toepassing op dit werk

7 is vooral voor de huisarts belangrijk, omdat die te allen tijde over een integraal dossier moet kunnen beschikken. Tegenwoordig zijn de meeste KISsen in staat om middels Edifact berichten aan deze eis te voldoen. Dubbele registratie kan voorkomen worden door gebruik te maken van de OZIS ketenzorgstandaard. Een aantal KISsen en HISsen hebben deze standaard inmiddels geïmplementeerd. Door het ontbreken van marktdruk kijken de overige leveranciers de kat nog even uit de boom. Vanwege beperkingen in de Edifact berichten is de integratie HIS-KIS niet optimaal. De industrie werkt aan een open standaard, bekend als het HIS-KIS convenant. Het is geïnitieerd door twee KIS en twee HIS leveranciers. Het HIS-KIS convenant gebruikt de DCM s als basis en sluit aan bij landelijke standaarden. Er is nog geen vergelijkbaar initiatief met andere XIS leveranciers. OZIS ketenzorgstandaardde stichting OZIS is het initiatief van ICT leveranciers actief in de eerste lijn met als doel standaarden te ontwikkelen voor uitwisseling tussen systemen van de leden. OZIS heeft standaarden gedefinieerd die gebruikt worden voor de dienstwaarneming van huisartsen en apothekers. In 2009 is daar de standaard voor ketenzorg bijgekomen die het voor andere systemen mogelijk maakt om een samenvatting uit het huisartsendossier op te vragen. Vooralsnog is dit alleen mogelijk voor diabetespatiënten. Scenario 3: complementair KIS Een veel gehoord nadeel van het geïntegreerd KIS scenario is dat iedereen gedwongen is om in het KIS te werken, ook wanneer een zorgaanbieder over een goed eigen systeem beschikt. groep IS KIS XIS PGD Figuur 5: Een complementair KIS dat niet iedereen dwingt om erin te werken. De samenwerking verloopt via industriestandaarden (blauwe pijlen) of landelijke standaarden van Nictiz (gele pijlen) groep IS HIS XIS PGD Figuur 6: Een HIS als KIS waarop andere zorgaanbieders kunnen inloggen. 7 Creative Commons Naamsvermelding-Gelijk delen 3.0 Nederland Licentie is van toepassing op dit werk

8 Functionaliteitniveau (naar type zorggroep) Er zijn twee manieren waarop dit scenario zou kunnen gaan werken. Via de lijn van de industriestandaarden, bijvoorbeeld het HIS-KIS convenant (blauwe pijl in Figuur 5)) of via de landelijke standaarden van Nictiz (gele pijlen in Figuur 5). Dit scenario volgt in tijd op het geïntegreerd KIS scenario en zal alleen onder druk van de gebruikers gerealiseerd worden. Scenario 4: het HIS als KIS Een aantal HIS leveranciers speelt in op de ontwikkelingen in de ketenzorg en heeft het systeem uitgebouwd tot een KIS waar ook de andere zorgaanbieders op in kunnen loggen. Het probleem van de HIS-KIS integratie is hiermee in een klap opgelost. Het integratieprobleem met de andere bronsystemen blijft vanzelfsprekend wel bestaan. Dit scenario werkt alleen in gebieden waar alle huisartsen met hetzelfde HIS werken. Welk scenario past bij welke zorggroep? Hoe vertalen deze scenario s zich nu naar keuzes voor een zorggroep? In de verre toekomst bieden alle scenario s nagenoeg dezelfde functionaliteit, met een KIS kan alleen op de korte termijn meer dan met alleen gekoppelde bronsystemen (zie Figuur 7). Dankzij steeds betere standaarden zullen bronsystemen steeds beter met elkaar kunnen communiceren. Maar kijkend naar het tempo van deze ontwikkelingen in de afgelopen jaren, zal dat waarschijnlijk nog een behoorlijke tijd duren. De KISsen hebben een rijke functionaliteit, maar hebben de integratie met bronsystemen nog als beperking. Deze beperking zal mettertijd steeds verder afnemen. De keuze voor het meest geschikte scenario wordt bepaald door de behoefte op de korte en de middellange termijn. Een wat meer volgende zorggroep die de lat niet te hoog legt, kan voorlopig goed uit de voeten met een HIS. Aangevuld met een extractiemodule die gegevens voor de prestatie-indicatoren uit het HIS ophaalt. De meer ambitieuzere zorggroepen van type 3 of hoger komen daar niet mee weg en moeten kiezen voor een KIS. Ook zorggroepen die dit jaar een contract op basis van de integrale bekostiging willen, zullen op een KIS uitkomen. Zien is vaak geloven Dit zijn de rationele overwegingen. Er is echter een grote groep huisartsen die principieel tegen een KIS is omdat men vreest dat dit ten koste gaat van de integrale zorgtaak van een vroeger Edifact nu OZIS ketenzorg straks E-Diabetes HIS-KIS convenant XIS scenario (gekoppelde bronsystemen) KIS scenario E-Diabetes (LSP) HIS-KIS Convenant E-Diabetes (LSP) HIS-KIS Convenant later +5 jr Figuur 7: Verticaal staan de vijf typen zorggroepen, terwijl horizontaal de mogelijkheden op de korte en middellange termijn zijn beschreven. 8 Creative Commons Naamsvermelding-Gelijk delen 3.0 Nederland Licentie is van toepassing op dit werk

9 huisarts. Dat hij straks de informatie uit twee of meer systemen bij elkaar moet sprokkelen. In de begintijd van de KISsen was dit een valide punt, maar het moge duidelijk zijn dat bij de marktleiders onder de KISsen dit geen argument meer is. Helaas is het ongeloof vaak sterk en kan dat alleen overwonnen worden met een live demonstratie. Zien is vaak geloven. Een ander argument tegen het KIS is dat het mono-disease zou zijn en dat je voor iedere aandoening een ander KIS moet aanschaffen. De meeste leveranciers zijn begonnen met diabetes maar hebben inmiddels ook oplossingen voor COPD of vice versa die gebruik maken van dezelfde data. Een zorggroep kiest voor een leverancier voor alle ketens. In het contract worden afspraken gemaakt over overdraagbaarheid van de data bij beëindiging van de relatie. Druk vanuit de gebruikers groepen c.q. huisartsen klagen wel eens dat de ontwikkelingen op het ICT vlak zo lang duren en dat ICT systemen niet aan hun wensen voldoen. Een belangrijke reden daarvoor is, dat er vanuit het zorgveld nog onvoldoende de vraag wordt beschreven. groepen zijn beperkt vertegenwoordigd in de HIS gebruikersgroepen waardoor hun belangen beperkt behartigd worden. Ook zijn zorggroepen nog jonge organisaties die zich voor het overgrote deel in het opstartstadium bevinden (type 1) en dus beperkt om uitgebreidere functionaliteit vragen. Zonder druk vanuit de markt komen leveranciers niet in beweging. Hier ligt een kans voor belangenvertegenwoordigers van de zorggroepen als LVG en LHV/NHG. Na de selectie: programma van eisen Zodra een zorggroep de keuze gemaakt heeft voor een bepaald oplossingsscenario begint de selectie. Je zult moeten beginnen met het opstellen van een programma van eisen. De Adviesgroep Ketenzorg van de LHV/NHG/VHN heeft daar al een start mee gemaakt, maar die zou verder uitgewerkt moeten worden zodat zorggroepen een stevige basis krijgen voor selectie en contractering. Een belangrijke kanttekening daarbij is wel dat niet alleen de belangen van de huisartsen, maar van alle betrokkenen in de keten behartigd worden. Ketenzorg is meer dan huisartsenzorg! Nictiz is het landelijke expertisecentrum dat ontwikkeling van ICT in de zorg faciliteert. Met en voor de zorgsector voorziet Nictiz in mogelijkheden en randvoorwaarden voor elektronische informatieuitwisseling voor en rondom de patiënt. Wij doen dit ter bevordering van de kwaliteit en doelmatigheid in de gezondheidszorg. Nictiz, Oude Middenweg AC Den Haag Postbus CC Den Haag T E info@nictiz.nl 9 Creative Commons Naamsvermelding-Gelijk delen 3.0 Nederland Licentie is van toepassing op dit werk