HANDVATTEN VOOR ICT KEUZES IN DE KETENZORG DOSSIER. Vier scenario s voor zorggroepen en gezondheidscentra

Transcriptie

1 DOSSIER Vier scenario s voor zorggroepen en gezondheidscentra HANDVATTEN VOOR KEUZES IN DE KETENZORG Bij keuzes ter ondersteuning van de ketenzorg in de eerste lijn spelen de huisartsen een dominante rol. Ze zijn grofweg in twee stromingen te onder te verdelen. Een groep die informatie-uitwisseling binnen de keten centraal stelt en voor een keteninformatiesysteem (KIS) kiest en een groep die vasthoudt aan het huisartseninformatiesysteem (HIS) uit vrees het overzicht te verliezen. De discussie over wat nu het beste is, lijkt zich vooral te richten op principiële argumenten en onvoldoende op de behoefte vanuit de zorgketen als geheel. Dit artikel biedt zorggroepen en gezondheidscentra handvatten bij het maken van hun keuze. Aan de vraag Voor welke oplossing moeten we gaan? gaat een veel belangrijkere vraag vooraf. Het is misschien een open deur, maar is geen doel op zich. In de praktijk is dat gevaar wel aanwezig en wordt de discussie min of meer toevallig geïnitieerd doordat iemand een leverancier of collega heeft gesproken en wordt er al naar producten gekeken voordat men een helder beeld heeft wat men eigenlijk wil. 31 # 4 ~ mei 2010

2 Integrale ketenzorg Het begint met de notie dat ketenzorg wezenlijk anders is dan zorg geleverd door een groep individuele professionals. Bij ketenzorg gaat het om een samenhangend geheel van doelgerichte en planmatige activiteiten en/ of maatregelen gericht op een specifieke patiëntencategorie. De verantwoordelijkheid van een zorggroep gaat zelfs nog een stukje verder. Een zorggroep levert een integraal zorgproduct met een bepaalde kwaliteit tegen een vastgestelde prijs zoals overeengekomen met de zorgverzekeraar. Wat goede kwaliteit is, ligt vast in zorgstandaarden, richtlijnen en protocollen. Om goede zorg te kunnen leveren, heeft iedere betrokkene (professional én patiënt) in het ketenzorgproces behoefte aan informatie over de behandeling van de patiënt en dient hij informatie aan te kunnen leveren voor anderen in de keten. Tijdigheid, volledigheid, juistheid en kwaliteit van informatie moeten hierbij gewaarborgd zijn. speelt daarin een steeds belangrijkere rol. Vijf typen zorggroepen staat ten dienste van de organisatie, de werkprocessen en de mensen die er werken. Zorggroepen verschillen in ambitie en doelstelling en stellen derhalve andere eisen aan hun. In Figuur 1 is een onderverdeling gemaakt in vijf typen zorggroepen, waarbij samenwerking en ambitie stapsgewijs toenemen van gericht op de huisartsen tot gericht op de patiënt. Type 1: Deze zorggroepen richten zich vooral op de externe eisen die de verzekeraar aan ze stelt. Ze rapporteren alleen over die indicatoren waarop de huisarts zelf invloed heeft en die in de HISsen voorhanden zijn. Rapportage en declaratie zijn de belangrijkste zorgpunten wat betreft. De meeste startende zorggroepen vallen in deze categorie. Type 2: Het tweede type zorggroep heeft een sterkere intrinsieke motivatie voor het meten van de kwaliteit, die vaak parallel loopt met de externe rapportagemomenten. In de communicatie staat de huisarts nog centraal. Type 3: Zorggroepen van het derde type voelen zich verantwoordelijk voor de integrale zorg zoals die geleverd wordt door de gecontracteerde partijen. Op regelmatige basis wordt de integrale prestatie gemeten en besproken in een multidisciplinaire commissie die tevens interventies definieert om de kwaliteit te verbeteren. Individuele zorgaanbieders spiegelen zich aan de interne benchmark. Type 4: Voor zorggroepen van het vierde type stopt de verantwoordelijkheid niet bij de grenzen van de zorggroep. Men kijkt naar alle betrokkenen in de keten. Het onderscheid tussen interne en externe zorgaanbieders is vervaagd en alle betrokkenen in de keten delen informatie over de behandeling. De patiënt wordt gezien als medebehandelaar en dient in die rol gefaciliteerd te worden. Type 5: Het laatste type zorggroep overstijgt de grenzen van de keten en organiseert de zorg met een netwerk van zorgaanbieders dat aansluit bij de individuele behoefte van de patiënt. Omdat chronische patiënten vaak meerdere (chronische) aandoeningen hebben, vraagt dat om multidiseasemanagement. Gezondheidscentra en Hoewel dit artikel zich primair richt op zorggroepen die zich in het kader van de keten DBC richting de verzekeraar als hoofdaannemer opwerpen, is de inhoud ook van toepassing op andere samenwerkingsverbanden. Zo leveren gezondheidscentra ook geïntegreerde zorgprogramma s die niet als keten DBC gecontracteerd hoeven te zijn. Het landschap van gezondheidscentra is in de regel veel homogener en bestaat uit systemen van een beperkt aantal leveranciers. Dat vereenvoudigt de informatie-uitwisseling. Figuur 1: Vijf typen zorggroepen waarin de samenwerking en de ambitie stapsgewijs toenemen. DE EERSTELIJNS 32

3 Verder in dit dossier: P. 40 Zuidoost Brabant: Pozob kiest voor ketenondersteuning (KOS) P. 43 EMC s Houten: vlechtwerk voor multidisciplinaire eerste lijn P. 45 Voorburg: Cardiovasculair spreekuur biedt overzicht P. 47 Ommer Apotheek belangrijke schakel in diabeteszorg P. 49 Bent u privacybewust? DOSSIER eisen De eisen die een zorggroep aan de stelt, hangen nauw samen met de ambitie en doelstelling. Een zorggroep van het eerste type stelt andere eisen aan de dan een zorggroep van het vierde type (Figuur 2). Bij de eerste ligt het accent op declaratie en rapportage en de laatste wil volledige uitwisseling binnen de keten, ook met de patiënt. Zorggroepen zijn niet statisch, ze ontwikkelen zich continu. Zo kan een zorggroep bijvoorbeeld starten als type 1 om in drie jaar door te groeien tot type 4. Bij het maken van keuzes moet een zorggroep dus niet alleen kijken naar de actuele behoefte, maar ook naar de verwachte behoefte over drie tot vijf jaar. Om eisen goed te formuleren, is duidelijkheid over het groeipad, de missie en visie van de zorggroep randvoorwaardelijk. Op basis daarvan kan de zorggroep bepalen welke -ondersteuning gewenst is. Figuur 2: Hoe de behoefte aan samenhangt met de ambitie en doelstelling van de zorggroep. Integrale bekostiging Een belangrijke ontwikkeling voor is de integrale bekostiging, die begin dit jaar van start is gegaan voor diabetes type 2 en vasculair risicomanagement. Medio dit jaar komt COPD daar waarschijnlijk bij. Het doel van de integrale bekostiging is een integraal en afgestemd zorgaanbod voor chronisch zieken. Grenzen tussen eerste en tweede lijn moeten vervagen. Daarin gaat integrale bekostiging duidelijk verder dan de huidige keten DBCs, waar de grens bepaald wordt door het hoofdbehandelaarschap. Samenwerking, afstemming en informatie-uitwisseling in de keten zijn bij de integrale bekostiging essentieel evenals het beschikken over een adequaat informatiesysteem. Verzekeraars zullen bij de contractering hieraan eisen stellen. Ook het faciliteren van zelfmanagement voor de patiënt wordt als voorwaarde genoemd. Integrale bekostiging vraagt dus om zorggroepen van het type 4 of 5. Daarmee leidt integrale bekostiging versneld tot een andere behoefte. oplossingen: vier basisscenario s Het is voor zorggroepen niet eenvoudig om een afgewogen keuze te maken. Het is lastig te voorspellen hoe de toekomst er uit gaat zien. Hebben we in Nederland binnen afzienbare tijd een landelijk schakelpunt waarmee zorgaanbieders in staat zijn om informatie over hun patiënten op te vragen en beschikbaar te stellen voor anderen of gaat dat nog wel even duren? Zullen de HISsen en andere informatiesystemen zich snel genoeg ontwikkelen om aan de eisen van een zorggroep te voldoen of is een KIS een beter alternatief? Er zijn veel oplossingen mogelijk die aan de eisen van een zorggroep kunnen voldoen. Deze zijn terug te brengen tot een viertal basisscenario s. 33 # 4 ~ mei 2010

4 Scenario 1: Gekoppelde bronsystemen Het meest geaccepteerde, maar tegelijk het meest complexe scenario is dat van de gekoppelde bronsystemen. In dit scenario wordt er vanuit gegaan dat iedere zorgaanbieder, de zorggroep en de patiënt over een eigen informatiesysteem beschikt. Voor een zorgaanbieder geldt dat dit eigen informatiesysteem (XIS) zijn deel van het (keten)zorgproces volledig ondersteunt en in staat is om informatie over de behandeling met anderen in de keten te delen. Dat is op dit moment nog lang niet het geval. Functies waarover een zorggroep moet kunnen beschikken zijn onder te verdelen in vier groepen: Basisfuncties dit zijn functies die generiek zijn en noodzakelijk zijn voor alle type patiënten. Dat zijn zowel aan het primaire zorgproces gerelateerde functies als administratieve functies. Voorbeelden van basis functies zijn een medicatiedossier, voorschrijven en declareren. Zorgfuncties in dit model worden hier de inhoudelijke ketenzorgfuncties bedoeld die direct voortvloeien uit de zorgstandaard. In het geval van diabetes zijn dat bijvoorbeeld de protocolgerelateerde items als leefstijlfactoren en streefwaarden. Deze functies verschillen per zorgverlener. Regiefuncties ketenzorg kenmerkt zich door een samenhangend geheel van activiteiten die een specifieke behoefte met zich meebrengt dat het niveau Figuur 3: De gekoppelde bronsystemen. Zorggroep IS = informatiesysteem van de zorggroep, HIS = huisartsinformatiesysteem, XIS = informatiesystemen van de andere zorgprofessionals, PHR =Personal Health Record - het dossier van de patiënt zelf. Edifact berichten Edifact is een oude internationale standaard uit de financiële wereld die ook in de zorg gebruikt wordt, met name door ziekenhuizen, apothekers en laboratoria om informatie met huisartsen uit te wisselen. Voorbeelden van Edifact berichten zijn recepten, specialistenbrieven en laboratoriumuitslagen. Edifact berichten kunnen alleen op initiatief van de zender verstuurd worden en hebben een beperkte gestructureerde opmaak wat geautomatiseerde verwerking bemoeilijkt. van de individuele zorgprofessional overstijgt. Dat zijn de regiefuncties. Voorbeelden daarvan zijn prestatie-indicatoren, keten declaratie en integrale procesondersteuning. Zowel de hoofdaannemer als de onderaannemers hebben behoefte aan regiefuncties. Patiëntfuncties veel functies die de patiënt ondersteunen zijn generiek, zoals inzage in het medisch dossier, het maken van een afspraak of een digitaal consult. Maar er is ook een deel dat aandoeningspecifiek is. Dat zijn functies die zich richten op het zelfmanagement, bijvoorbeeld inzage van streefwaarden, bijhouden van zelfmeetwaarden of raadplegen van de laatste adviezen. Van alle zorgaanbieders zijn de huisartsen nog het beste geïnformatiseerd, zij registreren alles digitaal in hun HISsen. Veel HISsen beschikken over speciale aandoeningspecifieke modules die registratie conform de richtlijn faciliteren. De HISsen zijn in staat om informatie van derden in de vorm van Edifact berichten te ontvangen. De mogelijkheden om informatie te versturen zijn een stuk beperkter. Niet alle informatie wordt door de huisartsen of de systemen uniform vastgelegd wat uitwisseling bemoeilijk. Voor zorggroepen (de hoofdaannemer) zelf zijn nog helemaal geen systemen beschikbaar. Er zijn gespecialiseerde oplossingen beschikbaar die losstaan van het HIS, bijvoorbeeld voor de rapportage naar de verzekeraar. Deze kunnen de zogenaamde uitspoelbestanden met indicatoren van de verschillende HISsen inlezen en verwerken tot een rapportage voor extern en intern gebruik. Ook deze tools lopen tegen het gebrek aan uniforme registra- DOSSIER 35 # 4 ~ mei 2010

5 Nictiz Nictiz is het Nationaal Instituut voor in de zorg en houd zich bezig met het ontwikkelen van communicatiestandaarden voor de zorg. Ook is Nictiz verantwoordelijk voor het landelijk schakelpunt dat op dit moment gebruikt wordt voor dienstwaarneming huisartsen en uitwisseling van medicatiegegevens. Binnen het e-diabetesprogramma ontwikkelt Nictiz de standaarden die nodig zijn voor de digitale uitwisseling van patiëntgegevens in de diabeteszorg tussen zorgaanbieders onderling en met patiënten. In het veld leven veel vragen rondom. Om die reden heeft Nictiz begin van dit jaar het Kennisplatform in de diabeteszorg (KDI) opgericht met als doel kennis die binnen Nictiz of in het veld beschikbaar is, toegankelijk te maken voor zorgaanbieders. Het KDI werkt nauw samen met de Adviesgroep ketenzorg van LHV, NHG en LVG. Vragen over het KDI kunt u sturen naar kdi@nictiz.nl DCMs gaan onderdeel uitmaken van een zorgstandaard. De Nederlandse Diabetes Federatie heeft deze in opdracht van Nictiz voor diabetes ontwikkeld. Van de DCMs worden de technische standaarden afgeleid die informatiesystemen in staat stellen om onderling te communiceren. Het spreekt voor zich dat de indicatoren die nodig zijn voor de verantwoording en benchmarking ook op dezelfde DCMs gebaseerd moeten zijn. Dankzij het e-diabetesprogramma is de standaardisatie ten behoeve van de diabeteszorg vergevorderd, maar nog niet compleet. De standaarden moeten nog verder uitontwikkeld worden en in de systemen geïmplementeerd worden. Het zal dus nog een aantal jaren duren voordat scenario 1, de gekoppelde bronsystemen, voor de diabeteszorg realiteit is. De andere ketens volgen nog later. tie en opslag aan met als gevolg dat er diverse nabewerkingen nodig zijn voordat informatie verwerkt kan worden. Een ander nadeel is dat de prestatieinformatie niet real-time voorhanden is. Informatiesystemen voor de patiënt (Personal Health Records) zijn helemaal schaars. Her en der wordt wel geëxperimenteerd met portalen voor de patiënt, maar die verkeren allemaal nog in het embryonale stadium. De verwachting is wel dat deze ontwikkelingen op korte termijn een vlucht zullen nemen. Standaardisatie begint bij zorgproces De informatie-uitwisseling tussen de individuele bronsystemen vereist dat er standaarden komen die de communicatie tussen professionals, naar de zorggroep en met de patiënt uniformeren. Die standaardisatie begint voor een belangrijk deel bij het zorgproces en dus bij de professionals. Zorgprofessionals moeten eenduidig afspreken welke informatie ten behoeve van het zorgproces, zoals gedefi nieerd in de zorgstandaard en richtlijnen, vastgelegd moet worden. Wanneer zorgverleners bijvoorbeeld het gegeven bloeddruk uit willen wisselen, moet duidelijk zijn hoe die bloeddruk bepaald is (bv. staand), wat de toestand van de patiënt was (bv. ontspannen) en in welke eenheid (bv. mm Hg) de waarde uitgedrukt wordt. Dergelijke gegevens worden gestandaardiseerd in zogenaamde Detailed Clinical Models (DCM). Scenario 2: Geïntegreerd KIS Vanwege het ontbreken van goede oplossingen hebben leveranciers applicaties ontwikkeld die zich specifi ek op ketenzorg richten, de zogenaamde keteninformatiesystemen (KISsen). Een KIS heeft dezelfde functie voor een zorggroep als een ziekenhuisinformatiesysteem (ZIS) voor een ziekenhuis. In het geïntegreerd KIS scenario werken alle zorgprofessionals voor de ketenzorg in het KIS. Zij kunnen op die manier eenvoudig alle behandelgegevens met elkaar delen. De meeste KISsen bieden geavanceerde functies die de zorgprofessionals in het ketenzorg proces ondersteunen. Een voorbeeld daarvan zijn waarschuwingen wanneer van de zorgstandaard afgeweken wordt of grenswaarden overschreden zijn. Voor de zorggroep biedt het KIS functies om te rapporteren en soms zelfs te declareren. Ook bieden veel KISsen zelfmanagementfuncties voor de patiënt. Binnen een KIS is sprake van eenheid van taal, die wordt namelijk bepaald door de leverancier. In dit scenario werken professionals in twee systemen. Dat hoeft geen groot nadeel te zijn wanneer de systemen goed met elkaar geïntegreerd zijn en er geen dubbele registratie nodig is. Zorgprofessionals willen het overzicht behouden vanuit hun eigen systeem dus moet alle relevante informatie in het KIS ook in het eigen systeem terechtkomen. Dat laatste is vooral voor de huisarts belang- DE EERSTELIJNS 36

6 Figuur 4: Alle zorgprofessionals in de ketenzorg werken zowel in een KIS als in het eigen informatiesysteem met de basisfuncties. OZIS ketenzorgstandaard De stichting OZIS is een samenwerkingsverband van leveranciers actief in de eerste lijn met als doel standaarden te ontwikkelen voor uitwisseling tussen systemen van de leden. OZIS heeft standaarden gedefinieerd die gebruikt worden voor de dienstwaarneming van huisartsen en apothekers. In 2009 is daar de standaard voor ketenzorg bijgekomen die het voor andere systemen mogelijk maakt om een samenvatting uit het huisartsendossier op te vragen. Vooralsnog definieert de standaard alleen de data die uitgewisseld kunnen worden voor de diabeteszorg. rijk, omdat die te allen tijde over een integraal dossier moet beschikken. Tegenwoordig zijn de meeste KISsen in staat om via Edifact berichten aan deze eis te voldoen. Dubbele registratie kan voorkomen worden door gebruik te maken van de OZIS ketenzorgstandaard. Een aantal KISsen en HISsen hebben deze standaard inmiddels geïmplementeerd. Vanwege het ontbreken van marktdruk kijken de overige leveranciers de kat nog even uit de boom. Beperkingen in de Edifact berichten maken de integratie HIS-KIS niet optimaal. Een aantal toonaangevende leveranciers werkt hard aan een open standaard, bekend als het HIS-KIS convenant. Het HIS-KIS convenant gebruikt de DCM s als basis en sluit aan bij landelijke standaarden. Er is nog geen vergelijkbaar initiatief met andere XIS leveranciers. Figuur 5: Een complementair KIS dat iedereen de keuze geeft om in het eigen systeem of in het KIS te werken. De uitwisseling verloopt via industriestandaarden (blauwe pijlen) of landelijke standaarden van Nictiz (gele pijlen). Scenario 3: Complementair KIS Een veel gehoord nadeel van het geïntegreerd KIS scenario is dat iedereen gedwongen is om in het KIS te werken. Voor een zorgaanbieder die al over een goed eigen systeem beschikt is dat vervelend. In het complementair KIS scenario heeft een zorgaanbieder de keuze om gebruik te maken van de functionaliteit in het eigen systeem of het KIS. Dat vraagt om een goede integratie tussen XIS en KIS. Er zijn twee manieren waarop dit scenario gerealiseerd zou kunnen worden. Via de lijn van de industriestandaarden, bijvoorbeeld het HIS-KIS convenant (blauwe pijl in Figuur 5)) of via de landelijke standaarden van Nictiz (gele pijlen in Figuur 5). Dit scenario volgt in tijd op het geïntegreerd KIS scenario en zal alleen onder druk van de gebruikers gerealiseerd worden. Scenario 4: Het HIS als KIS Een aantal HIS leveranciers speelt in op de ontwikkelingen in de ketenzorg en heeft het HIS uitgebouwd tot een KIS waar ook de andere zorgaanbieders op in kunnen loggen. Het probleem van de HIS-KIS integratie is hiermee in een klap opgelost. Het integratieprobleem met de andere bronsystemen blijft vanzelfsprekend wel bestaan. Dit scenario werkt alleen in gebieden waar alle huisartsen met hetzelfde HIS werken en andere zorgprofessionals in het HIS willen registreren. DOSSIER 37 # 4 ~ mei 2010

7 Welk scenario past bij welke zorggroep? Hoe vertalen deze scenario s zich nu naar keuzes voor een zorggroep? In de verre toekomst bieden alle scenario s nagenoeg dezelfde functionaliteit. Met een KIS kan op de korte termijn meer dan met gekoppelde bronsystemen (zie Figuur 7). Dankzij steeds betere standaarden zullen bronsystemen steeds beter met elkaar kunnen communiceren en zal de functionaliteit toenemen. Kijkend naar Figuur 6: Een HIS als KIS waarop andere zorgaanbieders kunnen inloggen. het tempo van deze ontwikkelingen in de afgelopen jaren, zal dat waarschijnlijk nog een behoorlijke tijd duren. De KISsen bieden nu al een rijke functionaliteit, maar hebben als beperking de integratie met bronsystemen. Omdat standaarden zich ook op dit vlak verder ontwikkelen, zal deze beperking mettertijd afnemen. De huisartsen profiteren hier als aangevuld met een aparte oplossing voor de rapportage. De meer ambitieuzere zorggroepen van type 3 of hoger komen daar niet mee weg en zijn voorlopig aangewezen op een KIS. Ook zorggroepen die op korte termijn een contract op basis van de integrale bekostiging willen, zullen op een KIS uitkomen. eerste van. Zien is vaak geloven De keuze voor het meest geschikte scenario wordt bepaald door een combinatie van de behoefte op de korte en middellange termijn. Een meer behoudende zorggroep die de lat niet te hoog legt, kan voorlopig goed uit de voeten met de individuele bronsystemen Tot zo ver de rationele afwegingen. Er is echter een grote groep huisartsen die principieel tegen een KIS is omdat men vreest dat dit ten koste gaat van de integrale zorgtaak van een huisarts. Of dat de huisarts straks de informatie uit twee of meer systemen bij elkaar moet sprokkelen. In de begintijd van de KISsen was dit een valide punt, maar dat is bij de marktleiders onder de KISsen geen argument meer. Helaas is het ongeloof vaak sterk en kan dat alleen overwonnen worden met een live demonstratie. Zien is vaak geloven. Figuur 7: Verwachte ontwikkeling in functionaliteit van de verschillende scenario s voor de komende vijf jaar. Een ander argument tegen het KIS is dat het monodisease zou zijn en dat je voor iedere aandoening een ander KIS moet aanschaffen. De meeste leveranciers zijn begonnen met diabetes maar hebben inmiddels ook oplossingen voor COPD of vice versa die gebruik maken van dezelfde data. Een zorggroep kiest voor één leverancier voor alle ketens. In het contract worden afspraken gemaakt over overdraagbaarheid van de data bij beëindiging van de relatie zodat men niet vastzit aan een leverancier en een onderhandelingspositie behoud. DE EERSTELIJNS 38

8 Druk vanuit de gebruikers Zorggroepen cq. huisartsen klagen wel eens dat de ontwikkelingen op het vlak zo lang duren en dat systemen niet aan hun wensen voldoen. Dit komt voor een belangrijk deel doordat de vraag vanuit het zorgveld nog onvoldoende wordt beschreven. Zorggroepen zijn beperkt vertegenwoordigd in de HIS gebruikersgroepen waardoor hun belangen beperkt behartigd worden. Ook zijn zorggroepen nog jonge organisaties die zich voor het overgrote deel in het opstartstadium bevinden (type 1) en dus beperkt om uitgebreidere functionaliteit vragen. Zonder druk vanuit de markt komen leveranciers niet in beweging. Hier ligt een kans voor belangenvertegenwoordigers van de zorggroepen als LVG en LHV/NHG. Na de selectie: programma van eisen Zodra een zorggroep de keuze gemaakt heeft voor een bepaald oplossingsscenario begint de selectie. De eerste stap hierbij is het opstellen van een programma van eisen. De Adviesgroep Ketenzorg van de LHV/ NHG/VHN heeft daar al een start mee gemaakt. Dit moet verder uitgewerkt worden zodat zorggroepen een Over de auteur Erik van Es is als senior adviseur werkzaam bij adviesbureau Insights Zorg en houdt zich sinds 2003 volledig bezig met organisatieoverschrijdende innovaties in de zorg. Hij is vier jaar betrokken geweest bij het IZIT programma in de regio Twente en was daar verantwoordelijk voor een aantal ketenzorg programma s waaronder diabetes, COPD, angst & stemming, CVA en hartfalen. Sinds eind 2009 is hij betrokken bij het e-diabetes programma van Nictiz. Insights Zorg is een adviesbureau dat zich gespecialiseerd heeft in innovaties in de zorg en begeleidt zorgaanbieders bij hun samenwerkings- en communicatievraagstukken. Voor meer info zie stevige basis krijgen voor selectie en contractering. Een belangrijke kanttekening daarbij is wel dat niet alleen de belangen van de huisartsen, maar van alle betrokkenen in de keten behartigd worden. Ketenzorg is meer dan huisartsenzorg! R DOSSIE Tekst en figuren: Erik van Es 39 # 4 ~ mei 2010