Onderwerp Zorgovereenkomst GGZ-instellingen curatieve GGZ 2015 DSW Zorgverzekeraar / Stad Holland Zorgverzekeraar

Transcriptie

1 Contractnummer: I C «NaamOndernemingOzi» t.a.v. «ZorginkoopContactPersoon» «CorrespondentieAdresStraat» Ons kenmerk «CorrespondentieAdresHuisnummer»«CorrespondentieAdresToevoeging» «KenmerkDswContract» «CorrespondentieAdresPostcode» «CorrespondentieAdresPlaats» Doorkiesnummer (010) Faxnummer (010) overeenkomsten@dsw.nl Schiedam, 6 november 2014 Onderwerp Zorgovereenkomst GGZ-instellingen curatieve GGZ 2015 DSW Zorgverzekeraar / Stad Holland Zorgverzekeraar Geachte heer, mevrouw, Hierbij ontvangt u de Overeenkomst 2015 van DSW Zorgverzekeraar mede namens Stad Holland Zorgverzekeraar (hierna te noemen DSW Zorgverzekeraar). Vanaf 2015 contracteert DSW Zorgverzekeraar ook voor ANNO12 Zorgverzekeraar NV (KvK-nummer ; UZOVI nummer 3340), statutair gevestigd te Amersfoort. Deze Zorgovereenkomst wordt u dan ook mede namens ANNO12 aangeboden. Wij hopen u (weer) te mogen verwelkomen als gecontracteerde zorgaanbieder. In deze brief informeren wij u onder andere over het contract Uitgangspunten zorginkoop Het algemene uitgangspunt voor DSW Zorgverzekeraar is het streven naar kwalitatief verantwoorde, effectieve en doelmatige zorg die voor alle verzekerden toegankelijk en beschikbaar is. Voor een nadere uitwerking verwijzen wij u naar ons inkoopbeleid ( Integraal contract Generalistische Basis GGZ en Gespecialiseerde GGZ Wij sluiten één overeenkomst met GGZ-instellingen voor 2015 voor de levering van zowel Generalistische Basis GGZ als Gespecialiseerde GGZ. Vanuit het omzetplafond per instelling wordt zowel de Generalistische Basis GGZ als de Gespecialiseerde GGZ bekostigd. In Addendum I van de overeenkomst leest u terug voor welke zorgsoort u een contract heeft aangevraagd. Procedure Indien u akkoord gaat met de door ons aangeboden zorgovereenkomst, verzoeken wij u om uw contactgegevens in de overeenkomst te controleren. Als er in deel I van de overeenkomst onder B De Zorgaanbieder geen gegevens zijn weergegeven, dan dient u deze gegevens zelf in te vullen. Wij verzoeken u vriendelijk de overeenkomst binnen het aangegeven kader te ondertekenen en één exemplaar zo spoedig mogelijk, maar in ieder geval binnen twee weken na dagtekening van deze brief, digitaal te retourneren per overeenkomsten@dsw.nl.

2 Contractnummer: I C Geen overeenkomst Indien u besluit geen overeenkomst met ons af te sluiten, kunt u de zorg factureren aan de verzekerde. Wij vergoeden een marktconforme vergoeding aan de verzekerde. Deze marktconforme vergoeding 2015 staat vanaf begin november op onze website. In het geval u geen overeenkomst met ons afsluit, dient u onze verzekerden hierover voorafgaand aan de behandeling te informeren, en hen op de hoogte te stellen van het feit dat wij een marktconforme vergoeding hanteren voor niet -gecontracteerde zorg. Vragen Mocht u naar aanleiding van de zorgovereenkomst nog vragen hebben, dan kunt u contact opnemen met de afdeling Overeenkomsten op doorkiesnummer (010) of per overeenkomsten@dsw.nl. Wij vertrouwen op een goede (voortzetting van onze) samenwerking. Met vriendelijke groet, Namens DSW Zorgverzekeraar en Stad Holland Zorgverzekeraar D. Pons Directeur Bijlage: Zorgovereenkomst curatieve GGZ

3 DEEL I: INDIVIDUEEL DEEL De ondergetekenden: A. De Zorgverzekeraar - de onderlinge waarborgmaatschappij DSW Zorgverzekeraar U.A., UZOVI 7029 statutair gevestigd en kantoorhoudende te Schiedam, KvK mede handelend namens de onderlinge waarborgmaatschappij Stad Holland Zorgverzekeraar U.A., UZOVI 7037 statutair gevestigd en kantoorhoudende te Schiedam, KvK mede handelend namens ANNO12 Zorgverzekeraar N.V., UZOVI 3340 statutair gevestigd en kantoorhoudende te Amersfoort, KvK ten deze krachtens volmacht bevoegd vertegenwoordigd door D. Pons, directeur. Correspondentieadres : Postbus AD Schiedam B. De Zorgaanbieder - «NaamOndernemingOzi» statutair gevestigd te «StatutairGevestigdTe» KvK «KvK_nummer» waarvan de verdere gegevens als volgt luiden: «CorrespondentieAdresHuisnummer»«CorrespondentieAdresToev Naam instelling : «nm_onderneming» Instellings AGB-code : «AgbCode» Correspondentie adres : «CorrespondentieAdresStraat» Postcode en plaats : «CorrespondentieAdresPostcode» «CorrespondentieAdresPlaats» Website : «Webadres» Rekeningnummer / IBANnummer : «Rekeningnummer_IBAN» Tenaamstelling rekeningnummer : «NaamRekeningnummer» C. Komen overeen dat de contractuele relatie tussen de Zorgverzekeraar en de Zorgaanbieder wordt beheerst door de bepalingen in de Zorgovereenkomst GGZinstellingen voor Gespecialiseerde GGZ en Generalistische Basis GGZ 2015 die bestaat uit: Deel I Deel II Deel III Addendum 1 Addendum 2 : Individueel deel : Specifiek deel : Algemeen deel : Prestaties, tarieven en Omzetplafond GGZ-instellingen : Aanvullende afspraken 1 van 26

4 D. Deze Zorgovereenkomst is van kracht vanaf 1 januari 2015 en is aangegaan voor bepaalde tijd, te weten tot 1 januari E. Vergoeding van de kosten van de gecontracteerde prestaties door de Zorgverzekeraar aan de Zorgaanbieder zal plaatsvinden conform de tarieven zoals vermeld in Addendum 1 (Prestaties, tarieven en Omzetplafond GGZinstellingen). Kosten van andere dan de genoemde prestaties komen niet voor vergoeding in aanmerking. F. Door ondertekening van het Individueel deel (Deel I) verklaren partijen over een exemplaar te beschikken van de onder C. genoemde delen en addenda en akkoord te zijn met de inhoud hiervan. Opgemaakt in tweevoud te Schiedam, d.d. 6 november 2014 De Zorgverzekeraar De Zorgaanbieder D. Pons Directeur Rechtsgeldig vertegenwoordigd door naam.(zelf invullen) 2 van 26

5 DEEL II: SPECIFIEK DEEL Artikel 1 Definities In deze Zorgovereenkomst wordt verstaan onder: a) Acute zorg Alle zorg die niet kan wachten tot de eerstvolgende mogelijkheid op werkdagen om de huisarts of hulpverlener te raadplegen. b) Behandelplan Het onderdeel van de behandelovereenkomst tussen patiënt en zorgverlener bestaande uit een omschrijving van: a. de klachten; b. een hypothese over de condities die de klachten in stand houden; c. de voorgenomen methode van behandeling, zowel kwalitatief als kwantitatief (frequentie en duur); d. het beoogde resultaat. Het behandelplan bevat ook afspraken (kwalitatief en kwantitatief) over tussentijdse en afsluitende evaluaties. c) DBC-Beroepentabel GGZ De DBC-Beroepentabel GGZ sluit aan bij een landelijk erkende indeling van beroepen: de beroepenstructuur van het Coördinerend Orgaan Nascholing en Opleiding in de GGZ (CONO). Het CONO heeft in haar beroepenstructuur die beroepen opgenomen, die bevoegd en bekwaam zijn om een rol te vervullen in de (individuele diagnosegerichte) behandeling van patiënten in de GGZ. (alleen zorgverleners die een opleiding hebben afgerond tot een beroep dat voorkomt op de DBC-Beroepentabel GGZ mogen behandeltijd registreren in een DBC GGZ c.q. een prestatie GB-GGZ). d) Gedeclareerde gemiddelde euro per unieke patiënt De gedeclareerde omzet gedeeld door het aantal gerealiseerde unieke patiënten voor wie de zorg (Gespecialiseerde GGZ en/of Generalistische Basis GGZ) is gestart bij de zorgaanbieder in het contractjaar. e) Gedeclareerde Omzet De waarde van alle in het contractjaar geopende DBC s GGZ (ambulant en verblijf), geopende deelprestaties verblijf horende bij geopende DBC s GGZ, geopende overige deelprestaties en in het contractjaar gestarte prestaties Generalistische Basis GGZ door de Zorgaanbieder, die zijn ingediend bij en uitbetaald door de Zorgverzekeraar. f) Hoofdbehandelaar Degene die o.a. de zorgvraag en de diagnose van de patiënt typeert. De hoofdbehandelaar houdt zich aan de taken en verantwoordelijkheden zoals vastgelegd in de brief van minister Schippers van juli 2013 aan de Tweede Kamer (Hoofdbehandelaarschap GGZ, Ministerie van Volksgezondheid en Sport, kenmerk: CZ) g) Maximaal gemiddelde euro per unieke patiënt De afgesproken gemaximeerde gemiddelde euro per unieke patiënt die wordt vergoed door de zorgverzekeraar. Dit betreft een integrale prijs per unieke patiënt voor zowel Gespecialiseerde GGZ als Generalistische basis GGZ. h) Omzetplafond De gemaximeerde waarde van de in het contractjaar geopende DBC s GGZ (ambulant en verblijf), geopende deelprestaties verblijf horende bij geopende DBC s GGZ, geopende overige deelprestaties en in het contractjaar gestarte prestaties Generalistische Basis GGZ van de Zorgaanbieder die worden vergoed door de Zorgverzekeraar. i) Onderhanden werk De in geld uitgedrukte waarde van zorgactiviteiten waarvoor de Zorgaanbieder nog geen DBC GGZ c.q. geen prestatie Generalistische Basis GGZ heeft afgesloten. 3 van 26

6 j) Ondersteunend personeel Personeel dat een opleiding heeft afgerond tot een beroep dat voorkomt op de beroepentabel DBC-GGZ en dat onder verantwoordelijkheid van de hoofdbehandelaar activiteiten en verrichtingen registreert in de DBC GGZ c.q. de prestatie Generalistische Basis GGZ. k) Opbrengstoverschot Het opbrengstoverschot betreft: - Het gedeelte van de gedeclareerde omzet van de Zorgaanbieder bij de Zorgverzekeraar dat hoger is dan het gecontracteerde omzetplafond; - In het geval de gedeclareerde gemiddelde euro per unieke patiënt de afgesproken maximaal gemiddelde euro per unieke patiënt overstijgt, de som van het verschil tussen deze twee vermenigvuldigd maal het werkelijk aantal unieke patiënten voor wie de zorg is gestart in het contractjaar. In formule: (gedeclareerde gemiddelde euro per unieke patiënt -/- de afgesproken maximaal gemiddelde euro per unieke patiënt) * het werkelijk aantal gerealiseerde unieke patiënten voor wie de zorg (bevat zowel Gespecialiseerde GGZ als Generalistische Basis GGZ) is gestart in het contractjaar. l) Opbrengstverrekening De verrekening dan wel terugvordering van het opbrengstoverschot door de Zorgverzekeraar bij de Zorgaanbieder. m) Upcoding Het door de Zorgaanbieder in rekening brengen van een hoger gewaardeerde (deel)prestatie dan medisch gezien noodzakelijk. n) Zorgprogramma Een zorgprogramma omschrijft alle beschikbare, gewenste, geadviseerde modulen die gegeven kunnen worden bij een bepaalde omschreven problematiek. Een zorgpad is een concrete invulling daarvan. Artikel 2 Zorg 1. De Zorgovereenkomst heeft betrekking op de Curatieve GGZ, zoals omschreven in de Zorgverzekeringswet. In Addendum 1 staat aangegeven of de Zorgaanbieder Generalistische Basis GGZ, Gespecialiseerde GGZ of zowel Generalistische Basis GGZ als Gespecialiseerde GGZ levert. 2. De Zorgaanbieder handelt conform de beschikbare (multidisciplinaire) richtlijnen en voor die stoornissen waarvoor nog geen (multidisciplinaire) richtlijnen beschikbaar zijn handelt de Zorgaanbieder conform de stand van de praktijk. 3. De Zorgaanbieder heeft voor de stoornissen die zij behandelt zorgprogramma s/zorgpaden/protocollen ontwikkeld op basis van de beschikbare multidisciplinaire richtlijnen en voor die stoornissen waar de stand van de wetenschap als maatstaf ontbreekt, zijn de zorgprogramma s/zorgpaden/protocollen gebaseerd op hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoord en adequaat. 4. De Zorgaanbieder maakt in ieder geval aan het begin en het eind van de behandeling - gebruik van gevalideerde, door de beroepsgroep erkende vragenlijsten meetinstrumenten / vragenlijsten ter ondersteuning van o.a. de diagnosestelling, het bewaken van de voortgang van de behandeling en het meten van de effectiviteit van de zorg. 5. Indien het Patiëntprofiel Generalistische Basis GGZ gedurende de behandeling blijkt af te wijken van het Patiëntprofiel Generalistische Basis GGZ zoals ingeschat na intake en diagnostiek en het wijkt af zoals genoemd onder lid a respectievelijk lid b dan handelt de Zorgaanbieder als volgt: a. Behandeling in de Gespecialiseerde GGZ is noodzakelijk. De Zorgaanbieder verwijst de Patiënt terug naar de Huisarts. Indien de Zorgaanbieder de Gespecialiseerde GGZ zelf gaat leveren aan de Verzekerde, behoeft de Zorgaanbieder de Verzekerde niet perse fysiek terug te verwijzen naar de Huisarts voor een verwijzing, maar dient de Zorgaanbieder wel zorg te 4 van 26

7 dragen dat er via de Huisarts een verwijzing voor de Gespecialiseerde GGZ wordt afgegeven voor de Verzekerde. b. Behandeling binnen de Generalistische Basis GGZ blijft mogelijk, maar een andere Prestatie Generalistische Basis GGZ blijkt aangewezen. De Zorgaanbieder stelt de Patiënt op de hoogte van het feit dat de Patiënt binnen een lichter/zwaarder Patiëntprofiel valt en geeft conform de vigerende Regeling Generalistische Basis GGZ van de NZa op de declaratie duidelijk weer dat de indeling in Prestatie Generalistische Basis GGZ op basis van zorgvraagzwaarte na intake en diagnostiek afwijkt van de gedeclareerde Prestatie Generalistische Basis GGZ. 6. Gespecialiseerde GGZ geleverd op een 1e lijns locatie komt niet voor vergoeding in aanmerking. Artikel 3 Verwijzing 1. Voor Curatieve GGZ zorg is een verwijzing nodig van de Huisarts, Medisch specialist of Bedrijfsarts. Dit geldt niet voor acute zorg. Wel is een verwijzing nodig voor de eventuele behandeling die plaatsvindt als de acute situatie voorbij is. 2. De verwijzing dient te voldoen aan de volgende voorwaarden: a. De verwijzing is voorzien van een datum; b. De verwijzing is voorafgaand aan de behandeling afgegeven; c. De verwijzing bevat de volledige NAW- gegevens van de verwijzend arts, inclusief de AGB-code van de verwijzer; d. De verwijzing bevat de (elektronische) handtekening van de verwijzend arts; e. De verwijzing bevat de volledige NAW-gegevens van de verzekerde; f. Uit de verwijzing blijkt dat er sprake is van een vermoeden op een DSM IV-TR stoornis; g. De verwijzing bevat bij voorkeur een gerichte verwijzing naar de Generalistische Basis GGZ dan wel naar de Gespecialiseerde GGZ. 3. Indien uit de verwijzing niet blijkt of de patiënt wordt verwezen voor Generalistische Basis GGZ of Gespecialiseerde GGZ, dient de Zorgaanbieder zelf te beoordelen of de Patiënt is aangewezen op curatieve GGZ en zo ja, of de Patiënt is aangewezen op Generalistische Basis GGZ of op Gespecialiseerde GGZ. 4. Een verwijzing is maximaal één jaar geldig. Voor Gespecialiseerde GGZ geldt aanvullend dat alleen voor alle initiële DBC s een verwijzing nodig is. 5. De originele (digitale) verwijzing van de verwijzer dient in het patiëntendossier aanwezig te zijn. Artikel 4 Eisen van bevoegdheid 1. De Zorgaanbieder is overeenkomstig de toepasselijke wet- en regelgeving toegelaten als instelling om geneeskundige zorg in verband met een psychiatrische stoornis te leveren. 2. De Zorgaanbieder voldoet aan de voor hem geldende wet- en regelgeving. Artikel 5 Deskundigheid, kwaliteit en wachttijden 1. De zorgaanbieder hanteert als Hoofdbehandelaar voor de Generalistische Basis GGZ de volgende disciplines: Gezondheidszorg psycholoog (niet voor het product Chronisch ), Klinisch psycholoog, Psychiater en Psychotherapeut. De verpleegkundig specialist kan als Hoofdbehandelaar optreden bij het product chronisch. 2. De Kinder- en Jeugdpsycholoog NIP en de Orthopedagoog-generalist kunnen slechts als Hoofdbehandelaar Generalistische Basis GGZ optreden voor de behandeling van Kinderen en Jeugd, waarbij de behandeling reeds onder de verantwoordelijkheid van de Jeugdwet is gestart op het moment dat de verzekerde nog geen 18 jaar is, en de verzekerde gedurende de behandeling 18 wordt. Alleen voor deze doorloop - 5 van 26

8 patiënten kan nog een product GB-GGZ worden gedeclareerd, mits het gaat om curatieve GGZ. 3. De Hoofdbehandelaar Gespecialiseerde GGZ betreft een Psychiater, Klinisch psycholoog e/o Psychotherapeut. Coulance halve worden voor zorg gestart in 2015 aanvullend de volgende Hoofdbehandelaren toegestaan als Hoofdbehandelaar binnen de Gespecialiseerde GGZ, mits zij over voldoende kennis en vaardigheden beschikken om het hoofdbehandelaarschap op een verantwoorde wijze in te vullen EN zij binnen de GGZ-instelling in een gestructureerd multidisciplinair overleg functioneren waarbij tenminste ook een psychiater en/of klinisch psycholoog betrokken is en waarbij op casusniveau de differentiaal diagnostische mogelijkheden en de behandelmogelijkheden worden besproken: Klinisch neuropsycholoog alleen voor DSM-stoornissen als gevolg van een hersendysfunctie; Specialist ouderengeneeskunde alleen voor de psychogeriatrie of gerontopsychiatrie; Verslavingsarts in profielregister KNMG alleen voor DSM-diagnoses gerelateerd aan alcohol/middelengebruik; Klinisch geriater alleen voor de psychogeriatrie of gerontopsychiatrie; GZ-psychologen. 4. Uitsluitend de beroepen die voorkomen op de DBC-beroepentabel GGZ zijn bevoegd om op te treden als Ondersteunend personeel. 5. Het Behandelplan wordt binnen zes weken na start van de behandeling schriftelijk of elektronisch vastgelegd. Dit Behandelplan wordt periodiek, doch in ieder geval aan het begin en aan het eind van de behandeling, met de Patiënt geëvalueerd. 6. Na zes weken heeft de Zorgaanbieder van ten minste 80% van de Patiënten een (voorlopige) diagnose vastgesteld en opgenomen in het Behandelplan. 7. De Zorgaanbieder heeft een contract met Stichting Benchmark GGZ (SBG). 8. De uitkomsten van de effectmetingen worden gebruikt in de behandeling en worden teruggekoppeld aan de individuele Patiënt. 9. De Zorgaanbieder registreert en publiceert de wachttijden conform de daarvoor geldende regelgeving. De Zorgaanbieder verleent de zorg zo spoedig mogelijk doch uiterlijk binnen de Treeknormen. Wanneer de Zorgaanbieder de Treeknormen overschrijdt, neemt de Zorgaanbieder contact op met de Zorgverzekeraar en neemt maatregelen om verlening van zorg binnen de Treeknormen te bereiken. De Zorgaanbieder wijst de Verzekerden op de mogelijkheden om zich bij andere zorgaanbieders te melden of contact te zoeken met de Zorgverzekeraar. Artikel 6 Ondersteunend personeel en Onderlinge dienstverlening 1. Het is de Zorgaanbieder onder de volgende voorwaarden toegestaan om Ondersteunend personeel in te zetten: a. Ondersteunend personeel registreert onder eigen naam en beroep de activiteiten en verrichtingen in de DBC GGZ c.q. de Prestatie Generalistische Basis GGZ; b. Zorgverleners in opleiding kunnen behandeltijd schrijven in de DBC s GGZ c.q. Prestaties Generalistische GGZ als Ondersteunend personeel, indien zij, op het moment van verlenen van zorg, al een opleiding hebben afgerond tot een beroep dat voorkomt op de DBC-Beroepentabel GGZ. Zorgverleners in opleiding registreren op het beroep van de opleiding die op het moment van behandelen is afgerond en niet op het beroep waarvoor ze in opleiding zijn. 2. Onderlinge dienstverlening kan alleen worden ingezet indien het merendeel (meer dan 50% van de totale tijd) van de totale behandeling door de Zorgaanbieder zelf wordt verleend. 3. De Zorgaanbieder dient goedkeuring van de Zorgverzekeraar te hebben gekregen indien er structureel en substantieel gebruik gemaakt wordt van Onderlinge dienstverlening. 6 van 26

9 Artikel 7 Uitsluitingen 1. Alle Curatieve GGZ die in omvang van de zorg wettelijk beperkt is, is uitgesloten van vergoeding door de zorgverzekeraar. Voor de actuele stand van wettelijke uitsluitingen wordt verwezen naar het Zorginstituut Nederland. 2. Alle Interventies die niet voldoen aan de stand van de wetenschap en praktijk zijn uitgesloten van vergoeding door de Zorgverzekeraar. Voor de actuele stand van interventies die niet voldoen wordt verwezen naar de dynamische lijsten van het Zorginstituut Nederland. Artikel 8 Tarieven, Omzetplafond en euro per unieke patiënt 1. Vergoeding van de kosten van uitgevoerde Prestaties Generalistische Basis GGZ, DBC s-zorgproducten en/of ZZP GGZ-zorgproducten zal door de Zorgverzekeraar plaatsvinden conform de Tarieven zoals vermeld in het Addendum Kosten van Prestaties Generalistische Basis GGZ, DBC-zorgproducten en/of ZZP GGZ zorgproducten waarvoor geen Tarief is overeengekomen komen niet voor vergoeding door de Zorgverzekeraar in aanmerking en worden ook niet door de Zorgaanbieder bij de Verzekerde in rekening gebracht. Voor deze prestaties is geen tarief maar een x ingevuld in Addendum De Zorgaanbieder brengt onafhankelijk van de daadwerkelijk gespendeerde tijd uitsluitend die Prestatie Generalistische Basis GGZ in rekening passend bij het Patiëntprofiel Generalistische Basis GGZ. 4. In afwijking van het onder lid 3 genoemde, brengt de Zorgaanbieder, indien de behandeling van de Patiënt voortijdig wordt gestaakt, die Prestatie Generalistische Basis GGZ in rekening die qua tijdsinvestering het best passend is bij de tot dan toe verleende zorg tot maximaal de Prestatie Generalistische Basis GGZ passend bij het Patiëntprofiel. 5. Indien blijkt dat geen sprake is van een DSM-stoornis IV-TR, beëindigt de Zorgverlener de behandeling en wordt de prestatie Onvolledig Behandeltraject in rekening gebracht bij de Zorgverzekeraar of een DBC Diagnostiek. 6. Zorgverzekeraar en Zorgaanbieder zijn een Omzetplafond overeengekomen voor In Addendum 1 is de omvang van het Omzetplafond 2015 nader uitgewerkt. Overschrijding van dit Omzetplafond wordt gezien als Opbrengstoverschot. 7. Indien de Zorgaanbieder, conform Addendum 1, bij Soort contractafspraak in aanmerking komt voor een omzetafspraak, spreekt de Zorgverzekeraar een Maximaal gemiddelde euro per unieke patiënt af. In Addendum 1 staat deze Maximaal gemiddelde euro per unieke patiënt vermeld. Overschrijding van deze omzet per patiënt wordt gezien als Opbrengstoverschot. 8. Het Omzetplafond geldt voor alle te openen DBC-zorgproducten in het contractjaar en alle te starten Prestaties Generalistische Basis GGZ in het contractjaar. De Zorgaanbieder draagt zorg voor een goede verdeling van het Omzetplafond over nieuwe cliënten en vervolgbehandelingen, alsmede de evenwichtige spreiding over het contractjaar, rekening houdend met seizoensinvloeden. 9. Het overschrijden van het Omzetplafond in 2015 zal voor de Zorgaanbieder geen gewichtige reden vormen voor het weigeren en of beëindigen van zorg zoals bepaald in artikel 4 van deel III (Algemeen Deel) bij deze Zorgovereenkomst, met andere woorden; indien het Omzetplafond wordt overschreden, laat dit de verplichting van de Zorgaanbieder om zorg aan verzekerden van de Zorgverzekeraar te verlenen en/of te continueren onverlet. 10. De Zorgaanbieder heeft tot 1 april 2017 de mogelijkheid om declaraties in te dienen bij de Zorgverzekeraar welke betrekking hebben op zorg gestart in Declaraties ingediend na 1 april 2017 worden niet vergoed door de Zorgverzekeraar en mogen niet door de Zorgaanbieder in rekening gebracht worden bij Verzekerden. 11. Indien de Zorgaanbieder Klinische GGZ levert, bouwt de Zorgaanbieder de klinische capaciteit af, conform het Bestuurlijk akkoord. 7 van 26

10 12. De Zorgverzekeraar behoudt zich het recht voor gedurende het contractjaar (=jaar t) het Omzetplafond aan te passen, indien het aantal Verzekerden van de Zorgverzekeraar in het contractjaar substantieel is gewijzigd ten opzichte van jaar t Indien de Zorgaanbieder, conform Addendum 1, bij Soort contractafspraak in aanmerking komt voor een omzetafspraak, maakt het definitief overeengekomen offerteformat onderdeel uit van onderhavige overeenkomst. Artikel 9 Opbrengstverrekening 1. Uiterlijk op 1 juni 2016 verstrekt de Zorgaanbieder aan de Zorgverzekeraar op basis van peildatum 1 mei 2016: a. Een opgave van de integrale omzet van alle in 2015 geopende DBCzorgproducten en in 2015 gestarte Prestaties Generalistische Basis GGZ die zijn gesloten en gefactureerd aan de Zorgverzekeraar; b. Een opgave van de integrale omzet van alle in 2015 geopende DBCzorgproducten en in 2015 gestarte Prestaties Generalistische Basis GGZ die zijn gesloten, maar nog niet gefactureerd; c. Een opgave van de waarde van het op die datum openstaande Onderhanden werk van de in 2015 geopende DBC-zorgproducten en in 2015 gestarte Prestaties Generalistische Basis GGZ; d. Een inschatting van de integrale omzet van de nog resterende productie voor de in 2015 geopende DBC-zorgproducten en in 2015 gestarte Prestaties Generalistische Basis GGZ. De som van de opgegeven bedragen onder lid 1a t/m lid 1d vormt een inschatting van de integrale te verwachten omzet van de in 2015 geopende DBC-zorgproducten en in 2015 gestarte Prestaties Generalistische Basis GGZ. 2. Uiterlijk 30 juni 2017 zal een definitieve Opbrengstverrekening plaatsvinden. De Opbrengstverrekening is van toepassing indien er sprake is van een Opbrengstoverschot. Indien er sprake is van een Opbrengstoverschot is de Zorgaanbieder dit overschot verschuldigd aan de Zorgverzekeraar. 3. Indien er sprake is van een Opbrengstoverschot, vordert de Zorgverzekeraar het overschot terug bij de Zorgaanbieder, al dan niet door te verrekenen met toekomstige declaraties. Artikel 10 Declaratieverkeer Onverminderd het bepaalde in artikel 8 t/m 10 van deel III (Algemeen Deel) van deze Zorgovereenkomst geldt het volgende: 1. De Zorgaanbieder declareert op de overeengekomen AGB-code van de Zorgaanbieder. 2. Betaling van de declaratie door de Zorgverzekeraar geschiedt uitsluitend op het overeengekomen rekeningnummer van de Zorgaanbieder. 3. De Zorgaanbieder legt geen Eigen bijdrage voor verzekerde prestaties op aan verzekerden. Evenmin hanteert de Zorgaanbieder een Eigen bijdrage voor niet - verzekerde prestaties, indien deze niet-verzekerde prestaties gekoppeld zijn aan verzekerde prestaties. 4. De in Addendum 1 vermelde tarieven voor behandeling zijn gebaseerd op de gemiddelde tijd in de DBC GGZ c.q gemiddelde tijd van de Prestatie Generalistische Basis GGZ. Indien de gemiddelde tijd zoals geregistreerd door de Zorgaanbieder significant naar beneden afwijkt van het gemiddelde van het aantal minuten in de DBC s GGZ, kan door de Zorgverzekeraar onderzocht worden of sprake is van Upcoding. 8 van 26

11 Artikel 11 Informatie Onverminderd het bepaalde in artikel 11 van deel III (Algemeen Deel) van deze Zorgovereenkomst geldt het volgende: 1. De Zorgaanbieder zal, zodra hij op de hoogte is van publicatie van een rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) met betrekking tot de Zorgaanbieder, dit terstond melden aan de Zorgverzekeraar. 2. De Zorgaanbieder stelt de Zorgverzekeraar zo spoedig mogelijk schriftelijk in kennis indien de situatie zich voordoet of dreigt voor te doen dat: a. De Zorgaanbieder niet meer aan de zorgplicht kan voldoen dan wel dat de continuïteit van de levering van Zorg in gevaar komt. b. De Zorgaanbieder niet meer aan zijn betalingsverplichtingen kan voldoen. c. Surseance van betaling wordt aangevraagd. d. Een faillissement wordt uitgesproken. 3. Voor zoverre de productiemonitor monitor aan de Zorgaanbieder is verstrekt door de Zorgverzekeraar, voldoet de Zorgaanbieder aan de aanlevering van de productiemonitor per kwartaal en levert per kwartaal (maximaal 30 dagen na het verstrijken van het kwartaal) de productiemonitor aan. 4. De Zorgaanbieder publiceert op de eigen website per locatie; a. Aan welke doelgroepen zorg wordt geleverd. b. Welke stoornissen worden behandeld. c. De actuele wachttijden per hoofddiagnose groep. 5. De Zorgaanbieder houdt haar gegevens up-to-date in Vektis. 6. Desgevraagd levert de Zorgaanbieder de volgende informatie schriftelijk aan de Zorgverzekeraar aan; a. Administratieve informatie met betrekking tot de afgesloten Prestaties Generalistische Basis GGZ c.q. DBC-zorgproducten. b. Met betrekking tot het onder a genoemde kan door de Zorgverzekeraar worden gevraagd een accountantsverklaring toe te voegen. c. Uitkomsten op de landelijk vastgestelde Kernset prestatie-indicatoren GGZ en VZ. d. De uitkomsten van de CQ-index. e. Effectiviteitsgegevens van de behandeling van de Patiënt. Artikel 12 Overig De Zorgaanbieder zal geen verzekerde zorg onderbrengen of verplaatsen naar (gelieerde) zorgaanbieders/organisaties die met of zonder Omzetplafond - zorg declareren bij de Verzekerde dan wel Zorgverzekeraar. 9 van 26

12 DEEL III: ALGEMEEN DEEL Artikel 1 Definities Verstaan wordt onder: a. Aanvullende ziektekostenverzekering: Een ziektekostenverzekering ter aanvulling van de zorgverzekering. b. AGB: Algemeen Gegevens Beheer Zorgverleners, register beheerd door Vektis, waarin gegevens van zorgverleners worden vastgelegd, voorzien van een unieke code, de AGB code. c. Behandelrelatie: Verhouding tussen een zorgaanbieder en een patiënt in het kader waarvan, al dan niet op grond van een behandelingsovereenkomst -zorg wordt verleend. d. Burgerservicenummer: Het aan een natuurlijk persoon toegekende nummer als bedoeld in artikel 1 onder b van de Wet algemene bepalingen Burgerservicenummer. e. COV: Applicatie controle op verzekeringsrecht van VECOZO. f. Eigen bijdrage: Bedrag aan kosten van zorg of overige diensten dat voor rekening van de Verzekerde komt. g. Eigen risico: Bedrag aan kosten van een eerste deel van de zorg of overige diensten dat voor rekening van de verzekerde blijft. h. Fraude: Het door de zorgaanbieder verzwijgen van feiten of omstandigheden, het geven van een verkeerde of onvolledige voorstelling van zaken geven of het verstrekken van een valse opgave over de zorgverlening of de in rekening te brengen tarieven, met het oogmerk van het verkrijgen van een voordeel waarop geen recht bestaat. i. NZa: De Nederlandse Zorgautoriteit. j. Tarief: De tussen partijen overeengekomen prijs voor gecontracteerde prestaties, dan wel geheel van prestaties die de zorgaanbieder rechtsgeldig in rekening mag brengen. k. UZOVI: Unieke Zorgverzekeraars Identificatie, systeem voor de identificatie van de zorgverzekeraars. l. VECOZO: De besloten vennootschap VECOZO B.V. VECOZO faciliteert een beveiligd internetportaal waarin de communicatie tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars zo optimaal mogelijk kan verlopen. m. Vektis: Vektis CV. n. Vektis-standaard: De externe-integratiestandaard van Vektis voor de c ommunicatie tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars. o. Verzekerde: Degene ten behoeve van wie een zorgverzekering of een aanvullende ziektekostenverzekering is gesloten. p. Wet BIG: Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. q. Zorgaanbieder: Degene met de zorgverzekeraar een zorgovereenkomst is aangegaan. 10 van 26

13 r. Zorgovereenkomst: De tussen de partijen gesloten overeenkomst met betrekking tot de verlening van zorg aan verzekerden van de zorgverzekeraar. s. Zorgverzekeraar: De verzekeraar die zorgverzekeringen en/of aanvullende ziektekostenverzekeringen aanbiedt. t. Zorgverzekering: Een verzekering als omschreven in artikel 1 onder d van de Zorgverzekeringswet. Artikel 2 Zorg De Zorgaanbieder verleent aan verzekerden van de Zorgverzekeraar die zich tot hem wenden de zorg zoals omschreven in het Specifiek Deel (Deel II) van de Zorgovereenkomst, voor zover de Verzekerde jegens de Zorgverzekeraar recht heeft op die zorg dan wel op gehele of gedeeltelijke vergoeding van de kosten daarvan. Artikel 3 Controle identiteit en verzekeringsrecht 1. De Zorgaanbieder stelt voorafgaand aan de te verlenen zorg, de identiteit van de Verzekerde vast aan de hand van een document zoals bedoeld in artikel 1 van de Wet op de identificatieplicht. 2. De Zorgaanbieder stelt voorafgaand aan de t e verlenen zorg, met toepassing van de applicatie COV vast of de Verzekerde verzekerd is bij de Zorgverzekeraar. 3. De Zorgverzekeraar stelt elke werkdag geactualiseerde gegevens van zijn verzekerden beschikbaar voor controle op verzekeringsrecht via VECOZO. Artikel 4 Weigering en beëindiging van zorg De Zorgaanbieder handelt overeenkomstig de Richtlijn Niet -aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst. Artikel 5 Kwaliteit en doelmatigheid 1. De Zorgaanbieder is gehouden kwalitatief verantwoorde zorg te leveren. Hieronder wordt verstaan: zorg van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en die is afgestemd op de reële behoefte van de Verzekerde. De zorg is gebaseerd op de laatste stand van de wetenschap en praktijk en onder- en overconsumptie van zorg wordt vermeden. 2. De Zorgaanbieder neemt de eisen in acht die voortvloeien uit de voor de beroepsgroep geldende wet- en regelgeving. Als richtsnoer voor het toetsen van de geleverde kwaliteit kan de Zorgverzekeraar gebruik maken van de erkende professionele standaarden van de beroepsgroep, alsmede van de normen die volgens de stand van wetenschap en de gangbare opvattingen binnen de beroepsgroep gelden. Artikel 6 Registratie De originele patiëntenregistratie wordt conform hetgeen daarover in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) is bepaald, bewaard. Deze blijft ook indien deze overeenkomst een einde heeft genomen - voor de Zorgverzekeraar ter inzage beschikbaar voor controledoeleinden. 11 van 26

14 Artikel 7 Beheer en onderhoud gegevens in AGB en UZOVI 1. De Zorgaanbieder is verantwoordelijk voor het actueel houden van de door hem geregistreerde gegevens in AGB. 2. De Zorgaanbieder dient bij beëindiging van het beroep of bij het aangaan van een nieuwe relatie met een Zorgaanbieder dit zo spoedig mogelijk te melden bij AGB. 3. De Zorgverzekeraar is verantwoordelijk voor het actueel houden van zijn gegevens behorende bij het UZOVI-nummer. 4. Indien de Zorgverzekeraar wijzigingen in zijn gegevens behorende bij het UZOVInummer doorvoert die consequenties hebben voor de Zorgaanbieder, stelt hij de Zorgaanbieder hiervan tijdig op de hoogte. Artikel 8 Declaratieverkeer 1. De Zorgaanbieder levert zijn declaraties geautomatiseerd aan via De Zorgaanbieder zal zijn declaraties opstellen conform de meest recente Vektis - standaard, bestemd voor de categorie van zorgaanbieders waartoe hij behoort. 2. De Zorgverzekeraar verstrekt de Zorgaanbieder een uitkeringsspecificatie terzake van ingediende declaraties. De specificatie vermeldt het betaalbaar gestelde bedrag en, indien van toepassing, een specificatie van de prestaties of bedragen waarvoor de declaratie is afgewezen of gecorrigeerd. 3. De Zorgverzekeraar stelt de in het vorige lid bedoelde informatie binnen 30 kalenderdagen na ontvangst van de declaratie beschikbaar via de toepasselijke applicatie van VECOZO. 4. De Zorgaanbieder en de Zorgverzekeraar brengen elkaar onverwijld op de hoogte van afwijkingen in het declaratieverkeer, waaronder vertragingen. Bij omstandigheden die leiden of kunnen leiden tot een substantiële stagnatie in de aanlevering of afwikkeling van declaraties, wordt in onderling overleg naar een passende oplossing gezocht. 5. De Zorgaanbieder declareert de in het kader van de Zorgovereenkomst verleende zorg uitsluitend bij de Zorgverzekeraar. De Zorgaanbieder brengt in geen geval kosten bij de Verzekerde in rekening die verband houden met een overschrijding van de tarieven zoals in deze Zorgovereenkomst zijn overeengekomen. 6. Het is de Zorgaanbieder niet toegestaan om gedeclareerde en voor vergoeding in aanmerking komende zorg bij de Verzekerde in rekening te brengen. Artikel 9 Declareren via derden 1. Naast de mogelijkheid om zelf te declareren, zoals in artikel 8 is bepaald, kunnen de declaraties namens of ten behoeve van de Zorgaanbieder door een derde partij worden ingediend. 2. De Zorgaanbieder deelt schriftelijk aan de afdeling Overeenkomsten van de Zorgverzekeraar de naam, het adres en het rekeningnummer van de derde partij mee alsmede de naam van een vaste contactpersoon ten behoeve van de Zorgverzekeraar. Deze gegevens dienen tenminste 10 werkdagen voorafgaand aan de eerste verzending van de declaratie bij de Zorgverzekeraar bekend te zijn gemaakt. 3. De Zorgaanbieder blijft verantwoordelijk voor de juistheid van alle gegevens die door of namens hem ter kennis van de Zorgverzekeraar worden gebracht. 4. De Zorgaanbieder staat ervoor in dat de declaratieaanlevering door de derde partij voldoet aan de voorwaarden en termijnen zoals beschreven in deze Zorgovereenkomst en blijft te allen tijde verantwoordelijk en aansprakelijk voor naleving van verplichtingen die uit de Zorgovereenkomst voortvloeien, ongeacht wat tussen de Zorgaanbieder en de derde partij is overeengekomen. De Zorgaanbieder vrijwaart de Zorgverzekeraar voor aanspraken wegens het door de derde partij niet of niet juist naleven van de bepalingen ten aanzien van het declareren. 5. Naast het bepaalde in artikel 8 gelden de volgende bepalingen: a. namens of ten behoeve van de Zorgaanbieder worden alle declaraties door de 12 van 26

15 derde partij ingediend; b. de in artikel 8, lid 3 bedoelde informatie wordt uitsluitend aan de derde partij verstrekt; c. alle betalingen ten behoeve van de Zorgaanbieder geschieden uitsluitend aan de derde partij; d. door betaling aan de derde partij is de Zorgverzekeraar jegens de Zorgaanbieder gekweten; e. de Zorgverzekeraar kan een vordering op de Zorgaanbieder verrekenen met een of meer declaraties die door de derde partij namens of ten behoeve van de Zorgaanbieder worden ingediend. 6. De Zorgaanbieder kan het declareren via een derde beëindigen, mits de Zorgverzekeraar ten minste één maand voor de beëindiging daarvan schriftelijk in kennis wordt gesteld. Artikel 10 Betaling 1. De declaratie wordt voldaan ongeacht het eventueel voor de Verzekerde geldend Eigen risico. De Zorgverzekeraar zal het Eigen risico bij de Verzekerde incasseren. 2. De Zorgverzekeraar zal de declaraties, bij maandelijkse declaratie door de Zorgaanbieder, binnen 30 kalenderdagen na ontvangst ervan betalen, met uitzondering van die welke na controle door de Zorgverzekeraar niet voor betaling in aanmerking komen. Artikel 11 Informatie 1. Partijen verschaffen elkaar, met inachtneming van de wet telijke bepalingen, alle informatie die zij in redelijkheid nodig hebben voor een inzicht in de nakoming van de in de Zorgovereenkomst aangegane verplichtingen. 2. De Zorgverzekeraar draagt er zorg voor dat de gegevens over de Zorgaanbieder op een of meer door de Zorgverzekeraar beheerde websites worden geplaatst. De volgende gegevens worden getoond: praktijknaam, vestigingsadres, website van de praktijk, en indien van toepassing de verbijzondering(en) en/of het/de specialisme(s). 3. De Zorgaanbieder stelt de Zorgverzekeraar schriftelijk in kennis van een voorgenomen overdracht van onderneming door middel van fusie, overdracht van aandelen of activa van de praktijk van de Zorgaanbieder of enige andere rechtshandeling die leidt tot een aanmerkelijke wijziging van de zeggenschap over de onderneming van de Zorgaanbieder. 4. De Zorgaanbieder stelt de Zorgverzekeraar zo spoedig mogelijk schriftelijk in kennis, wanneer de Zorgaanbieder surseance van betaling heeft aangevraagd. 5. De Zorgaanbieder informeert de Verzekerde over de inhoud en omvang van de verzekerde prestaties ingevolge de Zorgverzekering en wint hierover zo nodig inlichtingen in bij de Zorgverzekeraar. De Zorgverzekeraar verstrekt deze inlichtingen zo spoedig mogelijk aan de Zorgaanbieder. 6. De Zorgaanbieder declareert de in het kader van de Zorgovereenkomst verleende zorg uitsluitend bij de Zorgverzekeraar, tenzij de kosten niet onder de basisverzekering vallen. De Zorgaanbieder kan deze kosten bij de Verzekerde in rekening brengen, indien de Zorgaanbieder de Verzekerde voorafgaand aan de behandeling heeft geïnformeerd dat hij de declaratie niet bij de Zorgverzekeraar kan indienen, maar dat de Verzekerde deze kosten zelf aan de Zorgaanbieder moet voldoen. 7. De Zorgaanbieder draagt er zorg voor dat de Zorgverzekeraar of een door deze aangewezen derde beschikt over alle noodzakelijke gegevens die voor de goede uitvoering van het declaratie- en betalingsverkeer nodig zijn. 13 van 26

16 Artikel 12 Materiële Controle 1. De Zorgverzekeraar hanteert voor formele en materiele controles het protocol Algemeen controleplan en risicoanalyse; formele en materiele controles welke te vinden is op 2. De Zorgverzekeraar oefent periodiek conform het in bovenstaande lid genoemde protocol, controle uit op de rechtmatigheid en doelmatigheid van de zorgverlening door de Zorgaanbieder. 3. Indien het declaratiegedrag van de Zorgaanbieder daartoe aanleiding geeft, kan de Zorgverzekeraar een materiële controle dan wel een boekenonderzoek instellen. Daarnaast kunnen de resultaten uit een gehouden enquête dan wel uit ander onderzoek onder zijn verzekerden aanleiding zijn tot het instellen van een materiële controle dan wel een boekenonderzoek. Het staat de Zorgverzekeraar vrij om te besluiten tot het instellen van een steekproefsgewijze materiële controle dan wel een boekenonderzoek. 4. De Zorgaanbieder is verplicht de administratie op zodanige wijze toegankelijk te maken voor de Zorgverzekeraar dat controle op eenvoudige wijze mogelijk is. 5. De Zorgaanbieder verleent aan de in lid 2 bedoelde controle de medewerking die redelijkerwijs van hem kan worden gevergd, met inbegrip van het eventueel verstrekken van kopieën van bescheiden waarover de Zorgaanbieder de beschikking heeft. 6. De Zorgverzekeraar kan verlangen dat de Zorgaanbieder aan hem, tegen ontvangstbewijs, originele bescheiden ter hand stelt voor de tijd die de Zorgverzekeraar nodig heeft om daarin inzage te nemen. 7. De Zorgverzekeraar is gerechtigd op grond van de uitgevoerde controle de ten onrechte gedeclareerde en/of betaalde bedragen terug te vorderen, dan wel te verrekenen met nog niet afgewikkelde declaraties van de Zorgaanbieder. Artikel 13 Fraude 1. De Zorgverzekeraar kan Fraude registreren in de tussen verzekeringsmaatschappijen toepasselijke signaleringssystemen. 2. De Zorgverzekeraar meldt fraudesignalen die hij in onderzoek heeft bij het Kenniscentrum Fraudebeheersing in de Zorg. 3. De Zorgverzekeraar kan Fraude en andere overtredingen van de Wet marktordening gezondheidszorg o.a. melden bij de NZa. 4. De Zorgaanbieder is bij Fraude aan de Zorgverzekeraar schadevergoeding verschuldigd, mede omvattend de kosten van opsporing en onderzoek van de Fraude. 5. Bij twijfel over de identiteit van de Verzekerde of wanneer er aanwijzingen zijn dat een medewerker van de Zorgaanbieder met declaraties heeft gefraudeerd, bijvoorbeeld een medewerker van een financiële administratie, dient de Zorgverzekeraar daarvan onmiddellijk op de hoogte te worden gesteld. Artikel 14 Aansprakelijkheid en vrijwaring 1. De Zorgaanbieder vrijwaart de Zorgverzekeraar voor aanspraken van verzekerden en derden verband houdend met de door de Zorgaanbieder verleende zorg. 2. De Zorgaanbieder draagt er zorg voor dat hij gedurende de periode waarin de Zorgovereenkomst van kracht is, verzekerd is voor aansprakelijkheid jegens verzekerden, tot het bedrag en onder de voorwaarden die gebruikelijk zijn in de kring van degenen tot wie de Zorgaanbieder behoort. 3. De Zorgaanbieder blijft te allen tijde volledig verantwoordelijk en aansprakelijk voor de verleende zorg. 14 van 26

17 Artikel 15 Privacy 1. Zorgverzekeraar en Zorgaanbieder voeren hun werkzaamheden, waaronder mede het verwerken van persoonsgegevens, in het kader van de Zorgovereenkomst, uit met inachtneming van de bij of krachtens de Wet bescherming persoonsgegevens gestelde voorschriften, de ten aanzien van zorgverzekeraars toepasselijke gedragscode, de Zorgverzekeringswet en de Wet marktordening gezondheidszorg. 2. Zorgverzekeraar en Zorgaanbieder treffen passende organisatorische en technische maatregelen voor het veilig kunnen uitwisselen van persoonsgegevens en vertrouwelijke informatie. Artikel 16 Duur en einde van de overeenkomst 1. De Zorgovereenkomst neemt een einde: a. door het verstrijken van de overeengekomen contractduur, derhalve zonder dat opzegging vereist is; b. met wederzijds goedvinden; c. door overlijden van de Zorgaanbieder*; d. door surseance van betaling of faillissement van de Zorgaanbieder, dan wel wanneer de Zorgaanbieder wordt toegelaten tot de Wet Schuldsanering Natuurlijke Personen (WSNP); e. door ondercuratelestelling van de Zorgaanbieder*; f. door beëindiging van zorg door de Zorgaanbieder op het overeengekomen adres, tenzij partijen daarover nadere afspraken hebben gemaakt; g. wanneer gedurende een aaneengesloten periode van ten minste zes maanden geen zorg is verleend; h. zodra een van de partijen niet meer voldoet aan de in artikel 1 genoemde definities. i. De Zorgovereenkomst neemt voorts een einde door een uitspraak van de burgerlijke rechter tot ontbinding van de Zorgovereenkomst. 2. De Zorgverzekeraar heeft het recht, zonder tot vergoeding van geleden schade en/of gemaakte kosten gehouden te zijn, de Zorgovereenkomst met onmiddellijke ingang per aangetekende brief te beëindigen, indien de Zorgverzekeraar uitvoering geeft aan het in artikel 13, lid 6, Deel III Algemeen deel opgenomen recht. 3. Onverminderd de bevoegdheid tot ontbinding van de Zorgovereenkomst kan de Zorgverzekeraar de Zorgovereenkomst tussentijds opzeggen: a. in geval van Fraude; b. in geval van fusie van de praktijk van de Zorgaanbieder, overdracht van aandelen of activa van de praktijk of enige andere rechtshandeling die leidt tot een aanmerkelijke wijziging van de zeggenschap over de onderneming. c. ingeval van toerekenbare tekortkoming in de nakoming van een van de verplichtingen van de Zorgaanbieder, zoals vastgelegd in de Zorgovereenkomst. 4. Opzegging of ontbinding van de Zorgovereenkomst dient schriftelijk plaats te vinden. * niet van toepassing indien het gaat om een rechtspersoon Artikel 17 Geschillen 1. Alle geschillen welke tussen de Zorgaanbieder en de Zorgverzekeraar ontstaan naar aanleiding van: a. de Zorgovereenkomst; b. de daarmee samenhangende of daaruit voortvloeiende overeenkomsten en/of aanvullingen op zodanige overeenkomsten; c. feiten, welke in enig opzicht met de uitvoering van vorenbedoelde overeenkomsten, wijzigingen of aanvullingen en de daaruit voortvloeiende relatie tussen Zorgverzekeraar en de Zorgaanbieder verband houden, 15 van 26

18 worden berecht en beslist door de burgerlijke rechter. 2. Is de Zorgovereenkomst geëindigd dan blijft hetgeen in dit artikel is bepaald nochtans tussen Zorgverzekeraar en de Zorgaanbieder van kracht en dienen geschillen uit de Zorgovereenkomst voortvloeiende binnen drie jaar na beëindiging van de Zorgovereenkomst te worden aangebracht bij de bevoegde burgerlijke rechter. Artikel 18 Toepasselijk recht 1. Nederlands recht is van toepassing. 2. Afwijkingen van de Zorgovereenkomst, met inbegrip van de voorwaarden van dit Algemeen Deel, zijn slechts geldig als deze schriftelijk zijn overeengekomen. 16 van 26

19 ADDENDUM 1 Prestaties, tarieven en Omzetplafond GGZ-instellingen Gecontracteerde Prestaties en tarieven Gespecialiseerde GGZ en Generalistische Basis GGZ ten behoeve van GGZ-instellingen met Prijs- en Volumeafspraken en een Omzetplafond Kenmerken van de Zorgaanbieder (op basis gegevens online contractmodule) Soort Zorgaanbieder: «InstellingOfPraktijkContract» GGZ Productieafspraak: «AanvraagType» Soort Contractafspraak: «SoortContractafspraakType» Doet crisisbehandelingen: «Crisis» Doet klinische behandelingen: «Klinisch» Doet ECT: «ECT» 17 van 26

20 Tarieven Gespecialiseerde GGZ 2015 Code Behandelgroep Tijdklasse 007 Diagnostiek 0-99 minuten 008 Diagnostiek minuten 009 Diagnostiek minuten 162 Diagnostiek minuten 307 Diagnostiek Vanaf 800 minuten 013 Crisis 0-99 minuten 014 Crisis minuten 015 Crisis minuten 016 Crisis minuten 165 Crisis minuten 213 Crisis minuten 214 Crisis vanaf minuten 215 Behandeling kort 0-99 minuten 216 Behandeling kort minuten 217 Behandeling kort minuten 264 Behandeling kort vanaf 400 minuten 027 Aandachtstekort - en gedrag minuten 169 Aandachtstekort - en gedrag minuten 030 Aandachtstekort - en gedrag minuten 031 Aandachtstekort - en gedrag minuten Max NZa tarief 2015 Afgesproken % van Max NZa tarief 2015 Contracttarief Aandachtstekort - en gedrag minuten 18 van 26

21 170 Aandachtstekort - en gedrag minuten 221 Aandachtstekort - en gedrag minuten 222 Aandachtstekort - en gedrag vanaf minuten 033 Pervasief minuten 172 Pervasief minuten 223 Pervasief minuten 038 Pervasief minuten 133 Pervasief minuten 173 Pervasief minuten 224 Pervasief minuten 225 Pervasief vanaf minuten 040 Overige kindertijd minuten 041 Overige kindertijd minuten 042 Overige kindertijd minuten 135 Overige kindertijd minuten 175 Overige kindertijd minuten 226 Overige kindertijd minuten 227 Overige kindertijd vanaf minuten 228 Delirium dementie en overig minuten 229 Delirium dementie en overig minuten 048 Delirium dementie en overig minuten 049 Delirium dementie en overig minuten «C ontracttarief 137 Delirium dementie en overig minuten 19 van 26

22 177 Delirium dementie en overig minuten 178 Delirium dementie en overig vanaf minuten 051 Alcohol minuten 052 Alcohol minuten 053 Alcohol minuten 054 Alcohol minuten 139 Alcohol minuten 179 Alcohol minuten 180 Alcohol vanaf minuten 056 Overige aan een middel minuten 181 Overige aan een middel minuten 059 Overige aan een middel minuten 060 Overige aan een middel minuten 141 Overige aan een middel minuten 182 Overige aan een middel minuten 183 Overige aan een middel vanaf minuten 230 Schizofrenie minuten 184 Schizofrenie minuten 066 Schizofrenie minuten 067 Schizofrenie minuten 068 Schizofrenie minuten 143 Schizofrenie minuten 144 Schizofrenie minuten 20 van 26

23 185 Schizofrenie minuten 186 Schizofrenie vanaf minuten 231 Depressie minuten 232 Depressie minuten 233 Depressie minuten 234 Depressie minuten 235 Depressie minuten 146 Depressie minuten 187 Depressie minuten 188 Depressie vanaf minuten 189 Bipolair en overig minuten 236 Bipolair en overig minuten 190 Bipolair en overig minuten 087 Bipolair en overig minuten 148 Bipolair en overig minuten 191 Bipolair en overig minuten 192 Bipolair en overig vanaf minuten 237 Angst minuten 238 Angst minuten 239 Angst minuten 193 Angst minuten 194 Angst minuten 150 Angst minuten 21 van 26