Declaratieovereenkomst

Transcriptie

1 Declaratieovereenkomst Declaratieovereenkomst Zorgverzekeraar - vrijgevestigd Fysiotherapeut - algemeen practicus ter zake van de administratieve afhandeling van geleverde fysiotherapeutische hulp. De ondergetekenden: A. de [stichting][vereniging][besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid] [maatschap][vennootschap onder firma][eenmanszaak] [naam], gevestigd en kantoorhoudende te [(postcode) plaats], met [adres], hierbij rechtsgeldig vertegenwoordigd door [de heer/mevrouw naam], Feitelijk praktijkadres 1 : Postcode en plaats : Feitelijk praktijkadres 2 : Postcode en plaats : Postadres : Postcode en plaats : adres praktijk : AGB-code praktijk : KvK (evt) : [INDIEN VAN TOEPASSING DE GEGEVENS INVULLEN VAN DE FYSIOTHERAPEUT DIE DE OVEREENKOMST SLUIT] AGB-code fysiotherapeut : BIG registratienummer : Rekeninghouder : Bankrekeningnummer : Plaatsnaam : hierna te noemen: de Fysiotherapeut ; en B. naam zorgverzekeraar], statutair gevestigd te [plaatsnaam] en kantoorhoudende te [adres, plaatsnaam], ingeschreven bij de Kamer van Koophandel onder [nummer], hierbij rechtsgeldig vertegenwoordigd door [de heer/mevrouw initialen en achternaam], UZOVI-code: [nummer] hierna te noemen: de Zorgverzekeraar. Ondergetekenden hierna gezamenlijk te noemen Partijen en ieder afzonderlijk Partij. C. Partijen komen, ter zake van de administratieve afhandeling van de gedurende de looptijd van deze overeenkomst verleende fysiotherapeutische zorg aan verzekerden van de bovengenoemde Zorgverzekeraar, overeen dat de contractuele relatie tussen de Zorgverzekeraar en de Fysiotherapeut wordt beheerst door de voor de Zorgverzekeraar en vrijgevestigd Fysiotherapeut relevante wet- en regelgeving en door de bepalingen uit deze overeenkomst. De Zorgverzekeraar betaalt de door de Fysiotherapeut gedeclareerde kosten op de wijze die in deze overeenkomst is vastgelegd. D. De basisafspraken die partijen hierover hebben gemaakt zijn vastgelegd in deze declaratieovereenkomst. Partijen kunnen nadere afspraken maken in deelovereenkomsten, genaamd modules (hierna te noemen: de Modules). Modules kunnen enkel worden gesloten indien de Declaratieovereenkomst van kracht is. Nadere en/of afwijkende afspraken zijn uitsluitend van toepassing op de Module waarvoor zij zijn overeengekomen. E. Deze overeenkomst is tussen Partijen van kracht vanaf 1 januari 2013 en heeft een looptijd van één jaar, tot 1 januari

2 Artikel 1 Definities Tenzij in deze Overeenkomst anders wordt aangegeven, hebben de volgende begrippen en uitdrukkingen die hierna met een hoofdletter zijn weergegeven de betekenis die hieronder is vermeld. Aanvullende ziektekostenverzekering Een tussen verzekeraar en verzekeringnemer gesloten overeenkomst, ter aanvulling op de dekking van de zorgverzekering. COV Applicatie controle op verzekeringsrecht van VECOZO. Debiteurenrisico Het risico dat de verzekerde zijn/haar financiële verplichtingen niet nakomt voor de door de Fysiotherapeut aan hem/haar verleende zorg, waarvoor geen aanspraak bestaat noch vanuit de Zorgverzekeringswet noch vanuit de aanvullende verzekering. Declaratie De declaratie van de Fysiotherapeut voor de aan de verzekerde van de Zorgverzekeraar geleverde fysiotherapeutische zorg. Eigen risico Verplicht of vrijwillig eigen risico als bedoeld in artikel 1 van de Zorgverzekeringswet. Fysio Groep Haaglanden (FGH) FysioGroep Haaglanden is een professioneel netwerk waarin de leden synergie bereiken op vakinhoudelijk en procesmatig gebied door gezamenlijke inspanningen. De leden van FGH werken samen en delen informatie. Fysiotherapeut De persoon, die geregistreerd is zoals bedoeld in artikel 3 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet van 11 november 1993, Stb 655) en deze overeenkomst namens een fysiotherapiepraktijk is aangegaan. Fysiotherapeutische zorg Fysiotherapeutische zorg gegeven conform de standaard van de beroepsgroep fysiotherapeuten. Fysiotherapiepraktijk Een praktijk die een werkrelatie heeft met minimaal één Fysiotherapeut, ongeacht de verbijzondering van de Fysiotherapeut. Tarieven De met inachtneming van het bepaalde in de Wet Marktwerking Gezondheidszorg (WMG) door de Fysiotherapeut gehanteerde tarievenlijst. Dit kan een andere tarievenlijst zijn, dan die in deze overeenkomst wordt gehanteerd. VECOZO De besloten vennootschap VECOZO B.V.. Vektis-standaard De vigerende standaard externe integratie paramedische zorg van Vektis CV, ten behoeve van berichtuitwisseling tussen Fysiotherapeut en Zorgverzekeraar Verzekerde Degene ten behoeve van wie een zorgverzekering en/of een aanvullende ziektekostenverzekering is gesloten. 2

3 Zitting Een onafgebroken tijdspanne, waarin de Fysiotherapeut de verzekerde voor één of meer indicaties begeleidt, adviseert en/of behandelt (ongeacht de inhoud van de behandeling en tijdsduur van de behandeling). Zorgverlener (hierna te noemen Fysiotherapeut ) Degene die praktijk uitoefent en als Fysiotherapeut is ingeschreven in het register als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en deze overeenkomst is aangegaan. Zorgverzekeraar De verzekeraar die zorgverzekeringen of aanvullende ziektekostenverzekeringen aanbiedt. Zorgverzekering Een verzekering als omschreven in artikel 1 onder d van de Zorgverzekeringswet. Artikel 2 Zorgverlening 1. De Fysiotherapeut handelt bij de verlening van zorg conform de wettelijke voorschriften, waaronder, voor zover van toepassingen, de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO), de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG), de Kwaliteitswet Zorginstellingen. 2. De Fysiotherapeut staat ingeschreven in het betreffende (deel)register, onderdeel uitmakend van het Centraal Kwaliteitsregister (CKR) en handelt conform de daarin gestelde eisen. Het tarief dat is overeengekomen voor de verbijzonderde fysiotherapeutische zorg, kan alleen in rekening worden gebracht indien de Fysiotherapeut met betrekking tot de verbijzondering in het betreffende (deel)register van het CKR ingeschreven staat. Deze eis geldt tevens voor de praktijkmedewerker(s) en/of actuele waarnemer(s). 3. De Fysiotherapeut is lid van Fysio Groep Haaglanden. 4. De Zorgverzekeraar handelt conform de professionele standaard en goed verzekeraarschap. Artikel 3 Controle identiteit en verzekeringsrecht 1. De Fysiotherapeut stelt voor het aangaan van een behandelrelatie, de identiteit van de verzekerde vast aan de hand van een document zoals bedoeld in artikel 1 van de Wet op de identificatieplicht. 2. De Fysiotherapeut stelt voorafgaand aan de behandeling met toepassing van de applicatie COV vast of de verzekerde verzekerd is bij de Zorgverzekeraar. 3. De Fysiotherapiepraktijk legt in zijn administratie in elk geval vast: a. de naam van de verzekerde; b. de naam van de Zorgverzekeraar; c. het burgerservicenummer van de verzekerde; d. het polisnummer van de verzekerde. 3. Indien de Fysiotherapeut zich heeft overtuigd van het recht op hulp van de verzekerde en achteraf blijkt dat deze verzekerde tijdens de behandeling niet meer bij de betreffende Zorgverzekeraar verzekerd was, zal de Zorgverzekeraar de declaratie van de verleende hulp betalen. De Fysiotherapeut krijgt daarbij zo spoedig mogelijk de schriftelijke mededeling dat de patiënt niet meer bij de Zorgverzekeraar is verzekerd. Een volgende declaratie ten aanzien van dezelfde persoon zal daarna niet meer worden betaald. Artikel 4 Informatie omtrent vergoeding zorgkosten 1. De Zorgverzekeraar draagt zorg voor informatie aan verzekerden over aanspraken van verzekerden en de wijzigingen hierin. Artikel 5 Prestatiebeschrijvingen 1. De Fysiotherapeut kan bij de Zorgverzekeraar de prestaties declareren zoals vervat in Prestatiebeschrijving beschikking TB/CU van de Nederlandse Zorgautoriteit. Deze is te vinden op 2. De Fysiotherapeut declareert voor geleverde prestaties zoals bedoeld in lid 1 van dit artikel de prijzen zoals vervat in Bijlage 1 bij deze overeenkomst. 3

4 Artikel 6 Declareren en betalen 1. De Fysiotherapeut levert zijn declaraties, maximaal 2 keer per maand, geautomatiseerd aan via conform de vigerende standaard externe integratie. 2. De Zorgverzekeraar verstrekt de Fysiotherapeut via Vecozo binnen 5 werkdagen een uitkeringsspecificatie ter zake de ingediende declaraties aan, conform de standaard externe integratie. De specificatie vermeldt het betaalbaar gestelde bedrag en, indien van toepassing, een specificatie van de prestaties of bedragen waarvoor de declaratie is afgewezen. Zorgverzekeraar en Fysiotherapeut brengen elkaar onverwijld op de hoogte van afwijkingen in het declaratieverkeer, waaronder vertragingen. Bij omstandigheden die leiden of kunnen leiden tot een substantiële stagnatie in de aanlevering of afwikkeling van declaraties, wordt in onderling overleg naar een passende oplossing gezocht. 3. Niet in aanmerking voor de overdracht aan de Zorgverzekeraar komen vorderingen op debiteuren waarvan de Zorgverzekeraar schriftelijk aan de Fysiotherapeut heeft meegedeeld dat de desbetreffende debiteur is aangemerkt als dubieuze debiteur, indien en voor zover de vordering betrekking heeft op de zorg die niet op grond van de Zorgverzekeringswet of aanvullende verzekering voor vergoeding in aanmerking komt. 4. Niet in aanmerking voor overdracht aan de Zorgverzekeraar komen vorderingen op debiteuren die reeds aan een ander (zoals een factormaatschappij, bijvoorbeeld Famed) zijn overgedragen. 5. De declaratie dient binnen 5 werkdagen nadat de Fysiotherapeut de declaratie heeft aangeleverd, betaalbaar te worden gesteld. Op de datum waarop de declaratie betaalbaar dient te worden gesteld, ontvangt de Fysiotherapeut van de Zorgverzekeraar een definitieve afrekenspecificatie over de betreffende declaratie. De Zorgverzekeraar stelt de retourinformatie elektronisch beschikbaar conform de standaard zoals deze is vastgelegd in de meest recente versie van het rapport Externe Integratie Fysiotherapeutische hulp. 6. Indien de Zorgverzekeraar niet in staat is een correct ingediende declaratie af te wikkelen binnen de gestelde betalingstermijn, zal een voorlopige afrekening ter hoogte van 100% van de ingezonden declaratie plaatsvinden. De voorlopige afrekening wordt definitief na verloop van 12 kalendermaanden na afloop van de kalendermaand waarin de voorlopige afrekening aan de Fysiotherapeut ter betaling werd gesteld. 7. Indien de Zorgverzekeraar een correct ingediende declaratie niet binnen de gestelde termijn heeft betaald, door middel van een voorlopige dan wel definitieve afrekening, is de Zorgverzekeraar, zonder nadere ingebrekestelling, een evenredig deel van de jaarlijkse wettelijke rente verschuldigd aan de Fysiotherapeut. Alle hiermee verband houdende gerechtelijke en buitengerechtelijke kosten komen voor rekening van de schuldenaar. 8. Vorderingen dienen binnen 12 kalendermaanden na afloop van de kalendermaand waarin de zorg is geleverd bij (Zorg)verzekeraar te zijn ingediend. Declaraties die binnenkomen meer dan een jaar na de maand waarop zij betrekking hebben, komen niet meer voor betaling in aanmerking, tenzij de Fysiotherapeut kan aantonen dat van overmacht sprake is. 9. Indien door de Fysiotherapeut op verzoek van de administratie van de Zorgverzekeraar een softwareaanpassing dient te worden aangebracht, die niet voorvloeit uit de Vektisstandaard, komen de kosten hiervan voor rekening van de Zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar dient aantoonbaar te maken dat de aanpassing een verhoging van de kwaliteit en efficiëntie met zich meebrengt. Artikel 7 Debiteurenrisico 1. De Fysiotherapeut kan er voor kiezen de vordering van geleverde zorg welke niet ten laste kan worden gebracht van de Zorgverzekeringwet of aanvullende verzekering, over te dragen aan de zorgverzekeraar. In dat geval worden de tarieven van de zorgverzekeraar gehanteerd, ook voor de niet verzekerde zorg. Door het indienen van de declaratie draagt de Fysiotherapeut de vordering van het onverzekerde deel aan de Zorgverzekeraar over op de datum die op de declaratie staat. 2. Indien de Fysiotherapeut de vordering van geleverde zorg welke niet ten laste kan worden gebracht van de Zorgverzekeringwet of aanvullende verzekering niet overdraagt aan de Zorgverzekeraar, hanteert de Fysiotherapeut voor behandelingen die niet binnen de rechten op de verzekering van verzekerde vallen, zijn eigen tarieven. 4

5 Artikel 8 Declareren via derden 1. Namens of t.b.v. de Fysiotherapeut kunnen de declaraties door een derde partij worden ingediend. 2. De Fysiotherapeut deelt schriftelijk aan de afdeling contractbeheer van de Zorgverzekeraar de naam, het adres en het bankrekeningnummer van de derde partij mee alsmede de naam van een vaste contactpersoon ten behoeve van de Zorgverzekeraar. 3. De Fysiotherapeut blijft verantwoordelijk voor de juistheid van de gegevens die door of namens hem ter kennis van de Zorgverzekeraar worden gebracht. 4. De declaratieaanlevering door de derde partij dient te voldoen aan de voorwaarden en termijnen zoals beschreven in deze overeenkomst, tenzij de Zorgverzekeraar met deze derde partij afwijkende afspraken heeft gemaakt. 5. Onverminderd het bepaalde in artikel 3 gelden de volgende bepalingen: a. namens of t.b.v. de Fysiotherapeut worden alle declaraties door de derde partij ingediend; b. de in artikel 3, lid 2 bedoelde informatie wordt uitsluitend aan de derde partij verstrekt; c. alle betalingen ten behoeve van de Fysiotherapeut geschieden uitsluitend aan de derde partij; d. door betaling aan de derde partij is de Zorgverzekeraar jegens de Fysiotherapeut gekweten; 6. de Zorgverzekeraar kan zijn medewerking aan het declareren door een derde partij opschorten of beëindigen, indien het bepaalde in de leden 2, 4 en 5 niet of onvoldoende in acht wordt genomen. 7. Indien de Fysiotherapeut het declareren via een derde partij beëindigt, dient de Zorgverzekeraar ten minste een maand voor de beëindiging daarvan schriftelijk in kennis te worden gesteld. Artikel 9 Aansprakelijkheid 1. De Fysiotherapeut vrijwaart de Zorgverzekeraar tegen aanspraken van verzekerden en andere derden ter zake van de door of namens de Fysiotherapeut verleende zorg, die is verleend in het kader van de verzekeringsovereenkomst tussen de verzekerde en de Zorgverzekeraar. 2. De Zorgverzekeraar en de Fysiotherapeut dragen zorg voor een afdoende verzekering tegen aansprakelijkheid. Artikel 10 Contractuele relatie 1. De bijlagen bij de Declaratieovereenkomst vormen een integraal onderdeel van de Declaratieovereenkomst en enige verwijzing naar de Declaratieovereenkomst zal tevens een verwijzing inhouden naar de bijlagen en andersom. 2. De contractuele relatie tussen partijen wordt beheerst door: a. de (eventuele) Module(s); b. de Declaratieovereenkomst exclusief bijlagen; c. de Bijlagen. 3. In geval van strijdigheid tussen bovengenoemde documenten prevaleert hetgeen is gesteld in het eerder aangeduide document in het vorige lid van dit artikel. Artikel 11 Tussentijdse opzegging 1. De Overeenkomst is aangegaan voor bepaalde tijd en kan tussentijds niet worden opgezegd. 2. In afwijking van artikel 11 lid1 is de Fysiotherapeut respectievelijk de Zorgverzekeraar bevoegd de Overeenkomst met onmiddellijke ingang op te zeggen ingeval van een zodanig toerekenbaar tekortschieten in de nakoming door de andere Partij van de uit deze Overeenkomst voortvloeiende verplichtingen en/of de wet, dat de Partij die met onmiddellijke ingang wil opzeggen, overeenkomstig het bepaalde in artikel 6:265 Burgerlijk Wetboek de bevoegdheid zou hebben om deze Overeenkomst geheel of gedeeltelijk te ontbinden, en de betreffende tekortkoming niet binnen dertig dagen na verzending van een schriftelijke mededeling van de Partij die met onmiddellijke ingang wil opzeggen hieromtrent, door de inbreukmakende Partij is hersteld. Artikel 12 Beëindiging De Overeenkomst eindigt: (a) door het verstrijken van de overeengekomen termijn. (b) met wederzijds goedvinden. (c) door een tussentijdse opzegging als in artikel 11 van deze overeenkomst. (d) indien aan één van Partijen surseance van betaling wordt verleend of deze in staat van faillissement wordt verklaard. (e) indien de Fysiotherapeut onder curatele wordt gesteld. (f) indien één van Partijen een besluit neemt van liquidatie en/of ontbinding dan wel tot het aangaan 5

6 van een (juridische) fusie of splitsing, dan wel haar ondernemingsactiviteiten feitelijk beëindigt of deze wezenlijk verandert. (g) indien onomstotelijk is komen vast te staan dat de Fysiotherapeut fraude heeft gepleegd door opzettelijk wederrechtelijk declaraties bij de Zorgverzekeraar in te dienen. (h) door een uitspraak van de bevoegde rechter tot ontbinding van de overeenkomst. (i) wanneer een wijziging in wet en/of regelgeving dusdanige gevolgen heeft voor de Fysiotherapeut of de Zorgverzekeraar dat van de Fysiotherapeut of de Zorgverzekeraar in redelijkheid niet meer verwacht kan worden dat de overeenkomst voorduurt. (j) door overlijden van de Fysiotherapeut. Artikel 13 Toepasselijkheid recht en geschillenregeling 1. De Declaratieovereenkomst en/of de Module(s) worden beheerst door het Nederlands recht. 2. Alle geschillen tussen (Zorg)verzekeraar en de Fysiotherapeut ontstaan naar aanleiding (en/of uitvoering) van de Declaratieovereenkomst en/of de Module(s), daarmee samenhangende of daaruit voortvloeiende overeenkomsten en/of schriftelijke aanvullingen van zodanige overeenkomsten, kunnen worden aangebracht bij de Commissie voor de Rechtspraak of de burgerlijke rechter. Partijen kunnen tevens overeenkomen een specifiek geschil voor te leggen aan een mediator. 3. Indien wordt gekozen voor een procedure bij de Commissie van de Rechtspraak, is het Reglement op de Rechtspraak Zorgverzekering van toepassing en staat de mogelijkheid van hoger beroep open. 4. Geschillen zoals genoemd in het eerste lid kunnen binnen drie jaar na het eindigen van de Declaratieovereenkomst en/of de Module(s) worden aangebracht bij de Commissie voor de Rechtspraak. Aldus in tweevoud opgemaakt en ondertekend op [datum] te [plaats]. De Zorgverzekeraar De Fysiotherapeut [door: de heer/mevrouw] [door: de heer/mevrouw] Bijlagen: 1. Tarieven (specialistische) Fysiotherapeutische zorg