Diabetische retinopathie Diabetische nefropathie Diabetische voet Hart- en vaatziekten bij diabetes mellitus. Richtlijnen NDF/CBO september 1998

Transcriptie

1 Diabetische retinopathie Diabetische nefropathie Diabetische voet Hart- en vaatziekten bij diabetes mellitus Richtlijnen NDF/CBO september 1998

2

3 DIABETISCHE RETINOPATHIE DIABETISCHE NEFROPATHIE DIABETISCHE VOET HART- EN VAATZIEKTEN BIJ DIABETES MELLITUS Richtlijnen NDF/CBO september 1998 CBO

4 CIP-GEGEVENS KONINKLIJKE BIBLIOTHEEK, DEN HAAG Syllabus Richtlijnen diabetische retinopathie, diabetische nefropathie, diabetische voet en harten vaatziekten bij diabetes mellitus. Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing, in samenwerking met de Nederlandse Diabetes Federatie, et al. Utrecht : Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing. ISBN X Trefw.: diabetes mellitus, nefropathie, retinopathie, voetafwijkingen, cholesterol. Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing Postbus LB Utrecht Tel Fax Nederlandse Diabetes Federatie Postbus 329 Bezoekadres: 3830 AJ Leusden Fokkerstraat 17 Tel LD Leusden Fax diabetesfederatie@tip.nl Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van het CBO/de NDF. Productie: Banda Heerenveen bv

5 Inhoudsopgave Voorwoord Diabetische retinopathie Voorbereidingswerkgroep Inleiding Doelstelling Begripsbepaling Pathofysiologie Risicofactoren Diagnostiek Behandeling Preventie Samenvatting Diabetische nefropathie Voorbereidingswerkgroep Inleiding Doelstelling Begripsbepaling en beloop Pathofysiologie Risicofactoren Diagnostiek Speciale aandachtsgroepen/aandachtsgebieden Patiënteneducatie Behandeling Samenvatting Inhoudsopgave 5

6 Diabetische voet Voorbereidingswerkgroep Inleiding Doelstelling Begripsbepaling Pathofysiologie Risicofactoren Diagnostiek Behandeling Preventie Samenvatting Hart- en vaatziekten bij diabetes mellitus Voorbereidingswerkgroep Inleiding Epidemiologie Pathofysiologie Risicofactoren Diagnostiek Preventie en behandeling Samenvatting Inhoudsopgave

7 Voorwoord In 1995 waren er in Nederland ongeveer mensen bekend met diabetes mellitus. Het aantal mensen met diabetes neemt sterk toe: de ramingen voor het jaar 2010 gaan uit van mensen met diabetes. Diabetes wordt daarmee één van de meest voorkomende chronische ziekten in Nederland. Diabetes mellitus type 1 komt bij 3 op de 1000 mensen voor. Dit percentage verdubbelt elke 25 jaar. Diabetes mellitus type 2 komt bij meer dan 8% van de jarigen voor. Hiervan is minder dan de helft bekend, omdat de ziekte vaak pas na 7 10 jaar wordt herkend. Met de leeftijd neemt het percentage mensen met diabetes sterk toe: van bijna 3% in leeftijdsgroep jaar tot 16% bij jarigen. Type 1 diabetes is in de Westerse wereld de meest voorkomende oorzaak van blindheid voor het 50ste levensjaar. Diabetes leidt in het algemeen bij 30% van de patiënten tot storingen van de nierfunctie; in Nederland vormen zij 11% van de dialyse-populatie. Voor mensen met diabetes is het risico van een myocardinfarct 2 5 maal en van een cerebrovasculair accident 2 3 maal groter. Rond 50% van de amputaties van de onderste ledematen is het gevolg van het hebben van diabetes. Diabetes en de daarbij komende complicaties zorgt voor 11% van de ligdagen in de ziekenhuizen. De afgelopen jaar is grote vooruitgang geboekt bij het voorkomen of vertragen van de progressie van chronische complicaties bij diabetes mellitus. Helaas profiteren nog niet alle diabetes-patiënten van deze verbeteringen. Dit was voor de Nederlandse Diabetes Federatie (NDF) aanleiding om in samenwerking met het Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale toetsing (CBO) een viertal (herziene) Richtlijnen te ontwikkelen voor de diagnostiek, behandeling en preventie van complicaties ten gevolge van diabetes. De samenwerking binnen de Federatie tussen organisaties van mensen met diabetes, diabetes-verpleegkundigen en medici is uniek. Voorwoord 7

8 De activiteiten van de Federatie hebben door die samenwerking een breed draagvlak, zo ook de ontwikkelde Richtlijnen. De Richtlijnen hebben betrekking op diabetische retinopathie, diabetische nefropathie, de diabetische voet en hart- en vaatziekten bij diabetes mellitus. Van de Richtlijnen verschijnen afzonderlijke versies voor medici, diabetes-verpleegkundigen en mensen met diabetes. Vrijwel tegelijkertijd met de publicatie van de Richtlijnen verschijnt de herziene Standaard Diabetes Mellitus Type 2 van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). De therapie- en controledoelen van deze Standaard verschillen niet van de Richtlijnen. Om de betrokkenheid van de mensen met diabetes bij de behandeling en controle van een aandoening te vergroten verschijnt in oktober 1998 een Diabetespas waarin de persoonlijke behandelingsdoelen (afgeleid van de NDF/CBO- Richtlijnen en de NHG Standaard) én de periodieke onderzoeksresultaten vastgelegd kunnen worden. De NDF en het CBO hopen met deze bundel Richtlijnen een belangrijke bijdrage te kunnen leveren aan de vermindering van het aantal complicaties bij diabetes mellitus. Dr. E. van Ballegooie, voorzitter Nederlandse Diabetes Federatie Dr. J.J.E. van Everdingen, Projectleider Richtlijnprogramma Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing 8 Voorwoord

9 DIABETISCHE RETINOPATHIE

10 10 Diabetische retinopathie

11 Voorbereidingswerkgroep Mw. prof.dr. B.C.P. Polak, oogarts, Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit Amsterdam, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap; voorzitter. Dr. H.J. Aanstoot, kinderarts, Academisch Ziekenhuis Rotterdam/Sophia Kinderziekenhuis Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. Dr. ing. A. Baumgarten, RA, Voorburg, Diabetesvereniging Nederland. H.F. Dubois, oogarts, Diakonessenhuis Utrecht, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap. Mw. N. Hendriks-Jesic, diabetesverpleegkundige, St. Oogziekenhuis Rotterdam, Eerste Associatie van Diabetesverpleegkundigen. Mw. dr. J.M.M. Hooymans, oogarts, Academisch Ziekenhuis Groningen, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap. Mw. dr. C.J.E. Kaandorp, arts, stafmedewerker CBO Utrecht; secretaris. Mw. F.J.M. Klessens-Godfroy, internist, St. Oogziekenhuis, Rotterdam, Nederlandsche Internisten Vereeniging. E. Peperkamp, oogarts, St. Oogziekenhuis Rotterdam, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap. Dr. K. Reenders, huisarts, Hoogeveen, Nederlands Huisartsen Genootschap. Dr. B.H.R. Wolffenbuttel, internist, Academisch Ziekenhuis Maastricht, Nederlandse Diabetes Federatie. Diabetische retinopathie 11

12 1 Inleiding Ondanks de vooruitgang in de behandeling is diabetische retinopathie in de Westerse wereld nog steeds de belangrijkste oorzaak van slechtziendheid en blindheid bij mensen tussen de 20 en 75 jaar. Hiervoor zijn verschillende oorzaken aan te wijzen. Ten eerste is het aantal patiënten met diabetes mellitus (DM) sterk toegenomen en zal deze ontwikkeling zich in de nabije toekomst continueren, volgens het rapport van de Stuurgroep Toekomstscenario s Gezondheidszorg in Nederland in de komende 15 jaar mogelijk zelfs met 40%. 1 Voorts zijn de behandelingen helaas niet in alle gevallen effectief. En tenslotte worden te veel patiënten met DM niet of onvoldoende op oogafwijkingen gescreend en worden niet alle ontdekte oogafwijkingen op de juiste wijze behandeld. Bijna alle patiënten met DM type 1 hebben na jaren tekenen van retinopathie. 2 Van de patiënten met DM type 2 heeft zeker een kwart al netvliesafwijkingen op het moment dat de diagnose wordt gesteld, en dit percentage neemt toe tot 95% naarmate de DM langer bestaat. Zowel in Europa als in de Verenigde Staten worden grootschalige campagnes gevoerd om de oogheelkundige complicaties van DM zo veel mogelijk te beperken. Dit komt in de Verenigde Staten tot uiting in het Diabetes 2000 project dat als doel heeft in het jaar 2000 blindheid ten gevolge van DM te hebben geëlimineerd, en in Europa in de St. Vincent Declaration (1989) waarin als doel gesteld wordt blindheid door DM binnen 5 jaar met een derde te hebben verminderd. Deze laatste doelstelling zou, gezien de effectiviteit van de moderne oogheelkundige behandelingsmogelijkheden, in principe haalbaar moeten zijn. Diabetische retinopathie komt voor bij 40% van alle patiënten met DM, bij een kwart hiervan gaat het om de proliferatieve vorm. 3 Gedurende 5 jaren na het diagnostiseren van DM type 1 is diabetische retinopathie zelden aanwezig. De aandoening komt vooral na de puberteit vaker voor. Na jaar DM type 1 is de frequentie 50%, na 20 jaar 95%. Van de patiënten bij wie de diagnose DM type 2 wordt gesteld, heeft 20-38% op dat moment diabetische retinopathie, waarschijnlijk doordat vaak enkele jaren van verhoogde glucosespiegels vooraf zijn gegaan. In deze patiëntengroep 12 Diabetische retinopathie

13 stijgt de frequentie van diabetische retinopathie na 20 jaar DM tot 85%. Zonder tijdige en adequate behandeling wordt 50% van de patiënten met proliferatieve retinopathie binnen 5 jaar blind, bij niet-proliferatieve retinopathie is dat 15%. Literatuur 1 Stuurgroep toekomstscenario s gezondheidszorg. Chronische ziekten in het jaar Deel 1. Scenario s over diabetes mellitus Utrecht/Antwerpen: Bohn Stafleu Holkema, Klein R, Klein BEK, Moss SE, Davis MD, DeMets DL. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy II. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is less than 30 years. Arch Ophthalmol 1984; 102: Peperkamp E. Diabetische retinopathie. In: Ballegooie E van, Heine RJ. Diabetes Mellitus. Utrecht: Bunge, Diabetische retinopathie 13

14 2 Doelstelling Vroege opsporing van diabetische retinopathie en adequate, tijdige oogheelkundige behandeling betekenen voor zeer veel patiënten met DM behoud van arbeidsgeschiktheid, zelfstandigheid en verbeterde kwaliteit van leven, en leveren tevens collectieve lastenverlichting op. De doelstelling van de richtlijn Diabetische retinopathie is te komen tot voor de praktijk hanteerbare en uitvoerbare adviezen voor de preventie, opsporing en behandeling van diabetische retinopathie. Het belangrijkste is dat deze richtlijn door alle betrokkenen in de eerste en de tweede lijn wordt gedragen en actief wordt geïmplementeerd. 14 Diabetische retinopathie

15 3 Begripsbepaling Diabetische retinopathie: afwijkingen aan de netvliesvaten ten gevolge van DM. Exsudatieve retinopathie of achtergrond-retinopathie : vochtophopingen en daarmee gepaard gaand functieverlies van de retina ten gevolge van verhoogde permeabiliteit van de vaatwanden. Wanneer oedeem optreedt in de gele vlek ( macula-oedeem ), ontstaat visusdaling. Proliferatieve retinopathie: uitgroei van bloedvaten, vooral aan de rand van de papil en in het verloop van de grote retinavaten. De hierdoor ontstane glasvochtbloedingen en loslating van de retina leiden vaak tot slechtziendheid en blindheid. Preproliferatieve afwijkingen: afwijkingen die voorafgaan aan de ontwikkeling van proliferatieve diabetische retinopathie: zogenaamde non-perfusiegebieden na afsluiting van capillaire gebieden, aan de rand hiervan verwijde capillairen die microshunts vormen tussen het arteriële en veneuze bed, cotton wool vlokkige witte gebiedjes die bestaan uit gezwollen zenuwvezels door onderbroken axonale transportmechanismen na micro-infarcering in de oppervlakkig gelegen zenuwvezellaag en lokale veneuze dilataties met soms hoefijzervormige verbuigingen van de venen. Slechtziendheid: gezichtsscherpte van beide ogen tezamen is minder dan 30% (dat wil zeggen: moeite met lezen). Maatschappelijke blindheid: gezichtsscherpte van beide ogen tezamen minder dan 3/60 (WHO, Genève, 1992). Blindheid: gezichtsscherpte is nihil (dat wil zeggen: geen lichtperceptie). Diabetische retinopathie 15

16 4 Pathofysiologie Retinacapillairen vormen bij diabetische retinopathie de primaire lokalisatie van de afwijkingen. Pericytenverlies, vergroving van de capillaire basaalmembraan en endotheelafwijkingen zijn kenmerkend bij histologisch onderzoek. Klinisch uit zich dit in toegenomen lekkage van klein moleculaire stoffen (oedeem, fluoresceïnelekkage) en van groot moleculaire stoffen (harde exsudaten) en in doorbraak-fenomenen (bloedingen). Verdikking van de capillaire basaalmembraan leidt tot afsluiting van de capillairen. Uiteindelijk zal dit proces vaatnieuwvormingen (proliferatieve diabetische retinopathie) als gevolg hebben. Bij het ontstaan van diabetische retinopathie gaat het vooral om een gestoorde bloedvoorziening: retinacapillairen vormen de primaire lokalisatie van de afwijkingen. Aantasting van de bloed-retinabarrière ontstaat als gevolg van beperkte afgifte van zuurstof door erytrocyten door verhoogde concentraties 2,3-difosfoglyceraat en hemoglobine-a 1c, van oedeem in de vaatwandcellen door verhoogde concentraties sorbitol en fructose door een verhoogde activiteit van aldosereductase in de murale cellen, en door verdikking van de capillaire basaalmembraan. Micro-infarcering is het gevolg van stoornissen van erytrocytenaggregatie en -vervormbaarheid, verhoogde concentraties van fibrinogeen, gestoorde fibrinolytische capaciteit en stoornissen in de trombocytenaggregatie. De afbraak van de bloed-retinabarrière uit zich als lekkage via de vaatwand ( achtergrond-retinopathie ); ten gevolge van retinale ischemie ontstaat vaatnieuwvorming ( proliferatieve diabetische retinopathie ). 16 Diabetische retinopathie

17 5 Risicofactoren Lang bestaande diabetes mellitus, de hoogte van de bloedglucosespiegel en de duur van hyperglycemie zijn de belangrijkste determinanten voor het ontstaan en de ernst van de retinopathie. Vanuit pathogenetisch oogpunt is het aannemelijk dat vooral de duur van de hyperglycemie een cruciale rol speelt bij het ontstaan van diabetische retinopathie. Hypertensie is een belangrijke risicofactor voor progressie van diabetische retinopathie. Voor de praktijk zijn de belangrijkste therapiedoelen normoglycemie en normotensie. Wat betreft de bloeddruk worden lagere streefwaarden gehanteerd dan voor de algemene bevolking. 1,2 Bij patiënten met langdurig slecht gereguleerde DM en niet-proliferatieve retinopathie is snelle verslechtering naar proliferatieve retinopathie beschreven na eventuele verbetering van de bloedsuikerspiegels door overschakeling op een insuline-infusiepomp óf intensieve conventionele insulinetherapie. Ook in enkele prospectieve gerandomiseerde onderzoeken waarbij de behandeling met continue subcutane insuline-infusie (CSII) en conventionele insulinetherapie met elkaar zijn vergeleken, werd in het eerste jaar van deze onderzoeken een statistisch significante toename van de fundusafwijkingen gezien in de CSII-groep. Deze verschillen waren na 2 jaar weer verdwenen. In de Oslo Study bleek vervolgens de kans op het ontstaan van ernstige exsudatieve retinopathie sterk toegenomen te zijn in de groep patiënten met de hoogste gemiddelde HbA 1c -concentratie vóór overschakeling op intensieve therapie. De oorzaak van de (tijdelijke) verslechtering van het fundusbeeld is nog niet duidelijk. 1-4 In geval van slecht gereguleerde DM en (ernstige) diabetische retinopathie dient niet te snel normoglycemie te worden nagestreefd. Dit geldt vooral bij (voorgenomen) zwangerschap, overgang op insuline-pompbehandeling en bij overschakeling van behandeling met tabletten op insuline. Diabetische retinopathie 17

18 Literatuur 1 Diabetes control and complications trial research group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. New Engl J Med 1993; 329: Moss SE, Klein R, Klein BEK. Cigarette smoking and ten-year progression of diabetic retinopathy. Ophthalmology 1996; 103: Hooymans JMM. The course of diabetic retinopathy during treatment with continuous subcutaneous insulin infusion (proefschrift). Groningen, Henricsson M, Janzon L, Groop L. Progression of retinopathy after change of treatment from oral antihyperglycemic agents to insulin in patients with NIDDM. Diabetes Care 1995; 18: Diabetische retinopathie

19 6 Diagnostiek Opsporing DM type 1 Bij een patiënt met DM type 1 is het verantwoord na het stellen van de diagnose 5 jaar te wachten met een oogheelkundig onderzoek. De eerste 5 jaren komen er zelden fundusafwijkingen voor. Als DM zich op de kinderleeftijd manifesteert, worden de eerste netvliesafwijkingen pas vanaf het begin van de puberteit zichtbaar. 1-3 Bij prepubertaire kinderen dient oogheelkundig onderzoek dan ook te starten 5 jaar na de diagnose of bij het begin van de puberteit. DM type 2 Aangezien de diabetesduur de belangrijkste risicofactor is en patiënten met DM type 2 gemiddeld gedurende 5-7 jaren hyperglycemie hebben voordat de diagnose DM wordt gesteld, dient bij deze groep oogheelkundig onderzoek binnen 6 maanden na het stellen van de diagnose DM te worden uitgevoerd. 1-3 Frequentie De frequentie van oogheelkundige controles hangt af van het al dan niet aanwezig zijn van fundusafwijkingen en de aanwezigheid van risicofactoren waarvan bekend is dat ze het ontstaan en het beloop van de retinopathie ongunstig beïnvloeden. Tot deze risicofactoren behoren: diabetesduur, hypertensie, slechte bloedglucose-regulatie, puberteit, zwangerschap, microalbuminurie of proteïnurie en/of slechte nierfunctie, en snelle, scherpe daling van de bloedglucose (zoals ook kan voorkomen bij de overschakeling van tabletten op insuline). De verwijzend arts dient deze gegevens dan ook mee te geven bij de verwijzing naar de oogarts. Patiënten met DM type 1 of DM type 2 zonder tekenen van retinopathie, maar met één of meer van bovengenoemde risicofactoren dienen minstens eenmaal per jaar te worden gecontroleerd; als er geen risicofactoren zijn, zou kunnen worden volstaan met controle binnen 2 jaar. Diabetische retinopathie 19

20 Verantwoordelijkheid De behandelend arts en de patiënt met DM hebben ieder een eigen verantwoordelijkheid dat periodiek fundusonderzoek wordt verricht. Het behoort tot de taak van de behandelend arts de patiënt (of diens ouders) te informeren over visusbedreigende oogheelkundige complicaties en hem er op te wijzen dat vermindering van de kans op dergelijke complicaties mogelijk is door tijdige opsporing, controle en behandeling. Bij alle patiënten met DM dient de behandelend arts te controleren of oogheelkundig onderzoek daadwerkelijk wordt verricht. Onderzoek Alle methodes van onderzoek zijn gericht op het vaststellen van de aanwezigheid of de afwezigheid van retinopathie. Het hangt af van de regionale capacitaire mogelijkheden en de individuele vaardigheden welke methode de voorkeur verdient. 4 Funduscopisch onderzoek Funduscopisch onderzoek dient in mydriasis te gebeuren. Het onderzoek vereist ervaring en wordt daarom bij voorkeur door de oogarts verricht. 1-3 Funduscopie zonder pupilverwijding laat te weinig van de fundus zien, waardoor de typische afwijkingen van diabetische retinopathie kunnen worden gemist. Wel is het van belang de oudere patiënt te informeren over de symptomen die na mydriasis op een glaucoomaanval zouden kunnen wijzen. Fundusfotografie Het is mogelijk het screeningsonderzoek uit te voeren door middel van fundusfotografie, waarmee vooral in het buitenland maar ook in Nederland ervaring is opgedaan. 4-7 Indien fundusfotografie als screeningsmethode wordt gebruikt, zijn de voorwaarden: mydriasis door middel van oogdruppels; deskundige fotografie met adequaat fotografisch materiaal; beoordeling van de foto s door een deskundige, bij voorkeur een oogarts; verwijzing naar een oogarts bij iedere op de foto ontdekte afwijking en bij niet of slecht te beoordelen foto s. 20 Diabetische retinopathie

21 Ook indien met een non-mydriatic camera wordt gewerkt, is pupilverwijding door middel van oogdruppels een vereiste. 5 Een voordeel van screening door middel van fundusfotografie is dat de afwijkingen worden gedocumenteerd, waardoor vergelijking achteraf mogelijk is. 6 Omdat bij funduscopie en fundusfotografie macula-oedeem kan worden gemist, is bepaling van de visus essentieel. Bij een daling van de visus dient maculaoedeem te worden uitgesloten door aanvullend oogheelkundig onderzoek (biomicroscopie, fluorescentie-angiografie of stereofotografie). Overigens gaat macula-oedeem vrijwel altijd gepaard met andere kenmerken van diabetische retinopathie, zodat uiteindelijk toch verwijzing naar een oogarts zal volgen. 4-7 Verwijsindicaties De behandelend arts dient de patiënt met DM voor oogheelkundig onderzoek naar de oogarts te verwijzen indien hij: de funduscopie en het overige oogheelkundige onderzoek niet beheerst; de fundus niet goed kan beoordelen; twijfelt aan zijn bevindingen bij funduscopie; afwijkingen vaststelt of vermoedt; een niet te corrigeren visusdaling vaststelt. Fluorescentie-angiografie Het is niet nodig fluorescentie-angiografie te verrichten bij evidente proliferatieve diabetische retinopathie en ook niet bij patiënten met DM en een optimale visus zonder zichtbare afwijkingen. Het kan wel zinvol zijn bij patiënten met onbegrepen visusdaling en/of diabetische maculopathie waarbij onduidelijk is of het macula-oedeem exsudatief of ischemisch is. 8 Controle Zoals beschreven bij opsporing hangt de frequentie van oogheelkundige controles af van het al dan niet aanwezig zijn van fundusafwijkingen en de aanwezigheid van risicofactoren waarvan bekend is dat ze het beloop van de retinopathie ongunstig beïnvloeden: diabetesduur, hypertensie, slechte bloedglucoseregulatie, puberteit, zwangerschap, microalbuminurie of protenurie en/of slechte nierfunctie, snelle en scherpe instelling van de bloedglucose (zoals ook kan voorkomen bij de overschakeling van tabletten op insuline). Indien bij een patiënt met slecht gereguleerde DM een snelle, scherpe metabole instelling is geïndiceerd, bijvoorbeeld in geval van graviditeit of bij instelling op een insuline-pomp, Diabetische retinopathie 21

22 maar ook bij overschakeling van tabletten op insuline, dient de patiënt eerst oogheelkundig te worden onderzocht: in geval van bestaande retinopathie dient eerst de retinopathie te worden behandeld en kan het raadzaam zijn de bloedglucosespiegels niet te abrupt en te snel te normaliseren. 9 Indien diabetische retinopathie is vastgesteld, is frequentere controle gewenst dan wanneer retinopathie niet aanwezig is. Beginnende niet-proliferatieve diabetische retinopathie kan reversibel zijn door goede metabole controle. Dergelijke goede controle kan bij veel patiënten de progressie vertragen en ook het optreden van andere complicaties voorkomen. 10 Preproliferatieve diabetische retinopathie en beginnende exsudatieve diabetische retinopathie dienen om de 3-4 maanden te worden gecontroleerd teneinde tijdig de indicatie voor lasercoagulatie te kunnen stellen. 1,2,8 Literatuur 1 Diabetes care and research in Europe: the St. Vincent Declaration action programme. Implementation document. Kopenhagen: World Health Organization, A protocol to screen for diabetic retinopathy in Europe. Diabetologia 1995; 15: American College of Physicians. American diabetes association, American academy. Ophthalmology. Screening guidelines for diabetic retinopathy. Ann Intern Med 1992; 116: Verhoeven S, Ballegooie E van, Crijns H, Hylkema HA, Loeve AA, Casparie AF. Is fundusfotografie zinvol bij de screening op diabetische retinopathie bij patiënten met diabetes mellitus type II? Ned Tijdschr Geneeskd 1993; 137: Aandekerk AL, Polak BCP. Non-mydriatic retinal cameras in comparison with conventional retinal cameras for screening of diabetic retinopathy. Hormone and metabolic research. 1995; 1 (suppl.): 7. 6 O Hare JP, Hopper A, Madhaven C, Charny M, Purewal TS, Harney B, Griffiths J. Adding retinal photography to screening for diabetic retinopathy: a prospective study in primary care. Brit Med J 1996; 312: Jong PTVM de. Screening op diabetische retinopathie. Ned Tijdschr Geneeskd 1993; 137: Klein R, Klein BEK, Moss SE, Linton KLP. The Beaver Dam Eye Study. Retinopathy in adults with newly discovered and previously diagnosed diabetes mellitus. Ophtalmology 1992; 99: Riaskoff S. Preventie en behandeling van diabetische retinopathie. Ned Tijdschr Geneeskd 1977; 121: Diabetes control and complications trial research group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. New Engl J Med 1993; 329: Diabetische retinopathie

23 7 Behandeling Medicijnen Medicamenteuze behandeling van diabetische retinopathie is tot dusver niet zinvol gebleken. Het streven naar voortdurende (vrijwel-) normoglycemie is een uitgangspunt bij de behandeling van DM en daarmee ook te beschouwen als een vorm van basisbehandeling om ontstaan en progressie van diabetische retinopathie gunstig te beïnvloeden. De capillaire fragiliteit is aanleiding geweest vele middelen met vermeende angioprotectieve eigenschappen bij diabetische retinopathie te onderzoeken. Geen van deze middelen is echter onderzocht op een manier die een methodologische toets der kritiek kan doorstaan. 1 Lasercoagulatie Lasercoagulatie kan visusdaling voorkomen of de progressie van visusdaling door diabetische retinopathie aanzienlijk afremmen. Dit is voldoende aangetoond voor proliferatieve retinopathie en ook voor bepaalde exsudatieve retinopathieën. Ten aanzien van exsudatieve retinopathie gelden de volgende richtlijnen: bij macula-oedeem met visus 0,5: in het algemeen afwachten; bij macula-oedeem met visus 0,1 en < 0,5: focale dan wel grid/raster-behandeling; bij retinopathie met capillaire afsluiting in de fovea verbetert de prognose door lasercoagulatie niet; derhalve heeft laserbehandeling hierbij geen zin; bij fovea-bedreigende harde exsudaten wordt focale therapie toegepast. Bij preproliferatieve retinopathie is de noodzaak van lasercoagulatie niet aangetoond. 2 Omdat 10-40% van deze mensen binnen een jaar proliferatieve retinopathie ontwikkelt, kan men ter spreiding van het risico één oog panretinaal coaguleren. Een goed alternatief is van beide ogen in ieder geval de benedenhelft van het netvlies te coaguleren. Als dit tot gezichtsvelduitval leidt, vindt dit in de minder belangrijke bovenhelft plaats. Mocht het beeld overgaan in proliferatieve retinopathie dan zullen doorgaans de glasvochtbloedingen aanvankelijk naar beneden uitzakken, waar de retina dan reeds gecoaguleerd is, en kan aanvullende coagulatie in de bovenhelft plaatsvinden. Diabetische retinopathie 23

24 Bij proliferatieve retinopathie met macula-oedeem verdient het de voorkeur met rastercoagulatie van de achterpool te beginnen alvorens panretinaal de periferie te coaguleren om toename van het macula-oedeem te voorkomen. Bij ernstige proliferaties combineert men deze beide behandelingen. Panretinale lasercoagulatie is geïndiceerd bij nieuwgevormde vaten met een oppervlakte > 0,25 papildiameter op de papil, bij proliferaties in de retina, bij rubeosis van de iris en bij glasvochtbloedingen die niet door retinascheuren lijken te zijn veroorzaakt. 3 Een glasvochtbloeding kan het eerste symptoom van proliferatieve retinopathie zijn; tenzij deze spontaan opheldert, is men met fotocoagulatie (te) laat. In ieder geval bemoeilijkt een glasvochtbloeding de behandeling ernstig. 2,4 Literatuur 1 Expert Committee of the Canadian Diabetes Advisory Board. Clinical practice guidelines for treatment of diabetes mellitus. Canad Med Assoc J 1992; 147: Early treatment diabetic retinopathy study research group. Early photocoagulation for diabetic retinopathy. ETDRS report number 9. Ophthalmology 1991; 98 (5 Suppl): Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy. Clinical application of Diabetic Retinopathy Study (DRS) findings. DRS report number 8. Ophthalmology 1981; 88: Early treatment diabetic retinopathy study research group. Early treatment diabetic retinopathy study design and baseline patient characteristics. ETDRS report number 7. Ophthalmology 1991; 98 (5 Suppl): Diabetische retinopathie

25 8 Preventie Het optreden van diabetische retinopathie kan meestal niet worden voorkomen, maar goede voorlichting en educatie van de patiënt met DM en de behandelaar, uitschakeling van zoveel mogelijk risicofactoren, tijdige controle en therapeutische maatregelen kunnen het ontstaan van diabetische netvliesschade uitstellen en de gevolgen er van minder desastreus laten zijn. Zowel exsudatieve retinopathie alsook proliferatieve retinopathie kunnen zich zonder visusklachten ontwikkelen en alleen regelmatige oogheelkundige controle maakt het mogelijk op het juiste moment de indicatie voor fotocoagulatie te stellen. Omdat proliferatieve diabetische retinopathie in een vroeg stadium goed te behandelen is, heeft het missen of verkeerd beoordelen van deze netvliesafwijkingen meestal ernstige consequenties. Door een intensieve metabole controle kan de kans op ernstige netvliescomplicaties met 50% worden verminderd. Ook de kans op verergering van bestaande netvliesafwijkingen wordt met de helft gereduceerd als de bloedglucosespiegels strikt worden genormaliseerd. 1 Als proliferatieve retinopathie niet herkend en dus niet tijdig behandeld wordt, ontstaat in 50% van de ogen binnen 5 jaar een ernstige visusdaling. 2,3 Bij een patiënt met langdurig slecht gereguleerde DM vormt een abrupte scherpe metabole instelling een belangrijke risicofactor voor de (tijdelijke) progressie van reeds bestaande diabetische retinopathie. Indien een dergelijke instelling is geïndiceerd dient de patiënt vooraf oogheelkundig te worden onderzocht en gecontroleerd. Diabetische retinopathie 25

26 Literatuur 1 Diabetes control and complications trial research group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. New Engl J Med 1993; 329: Early treatment diabetic retinopathy study research group. Early treatment diabetic retinopathy study design and baseline patient characteristics. ETDRS report number 7. Ophthalmology 1991; 98 (5 Suppl): Early treatment diabetic retinopathy study research group. Early photocoagulation for diabetic retinopathy. ETDRS report number 9. Opthalmology 1991; 98 (5 Suppl): Diabetische retinopathie

27 9 Samenvatting Bij diabetische retinopathie kunnen bloedingen en vaatnieuwvormingen zich in het netvlies ontwikkelen, zonder visusklachten en eventueel ook zonder andere symptomen van diabetes mellitus (DM). Bij exsudatieve retinopathie bestaat lekkage van kleine bloedvaten en ontstaat slechtziendheid door maculaoedeem. Bij proliferatieve diabetische retinopathie leiden glasvochtbloedingen en netvliesloslating ten gevolge van vaatnieuwvormingen tot slechtziendheid en blindheid. Risicofactoren voor het ontstaan en verergeren van diabetische retinopathie zijn een reeds lang bestaande DM, hoge bloedglucosespiegels en vooral een langdurige hyperglycemie. Hypertensie is een belangrijke risicofactor voor de progressie van diabetische retinopathie. Bij slecht gereguleerde DM is snelle daling van de bloedsuikerspiegels (bijvoorbeeld door instellen op insuline) een risicofactor voor (tijdelijke) verslechtering van bestaande retinopathie. Een eerste oogheelkundig onderzoek is bij patiënten met DM type 1 aangewezen 5 jaar na het stellen van de diagnose DM type 1, aangezien vóór die tijd fundusafwijkingen zelden voorkomen. Kinderen dienen aan het begin van de puberteit te worden onderzocht. Bij patiënten met DM type 2, die vaak al een aantal jaren hyperglycemie hebben, dient oogheelkundig onderzoek binnen een half jaar na het stellen van de diagnose te worden verricht. Indien een patiënt met DM geen retinopathie heeft en geen risicofactoren (reeds lang bestaande diabetes mellitus, hypertensie, slechte bloedglucoseregulatie, snelle en scherpe instelling van de bloedglucose zoals tijdens zwangerschap, puberteit en overschakeling op insuline(pomp)behandeling, proteïnurie en/of slechte nierfunctie), kan oogheelkundige controle elke 1-2 jaar plaatsvinden. Indien wel één van deze factoren aanwezig is, dient na 1 jaar te worden gecontroleerd. Indien retinopathie bestaat, is de controlefrequentie ter beoordeling van de behandelend oogarts en afhankelijk van het fundusbeeld en de aanwezigheid van risicofactoren. Methoden om het oog te onderzoeken hangen af van de regionale capaciteit en individuele vaardigheden. Funduscopie en fundusfotografie dienen in mydriasis te gebeuren en het onderzoek c.q. de beoordeling van de foto s worden bij Diabetische retinopathie 27

28 voorkeur door een ervaren arts, bij voorkeur een oogarts, verricht. Omdat bij deze onderzoeken macula-oedeem kan worden gemist, is visusbepaling nodig. Bij visusdaling dient macula-oedeem te worden uitgesloten door aanvullend oogheelkundig onderzoek. Fluorescentie-angiografie is niet nodig bij evidente proliferatieve diabetische retinopathie of bij DM zonder retinopathie; het kan wel zinvol zijn bij onbegrepen visusdaling en/of diabetische maculopathie. Beginnende exsudatieve diabetische retinopathie kan reversibel zijn door goede metabole controle en een dergelijke goede controle kan bij veel patiënten de progressie vertragen. Medicamenteuze behandeling van diabetische retinopathie is tot dusver niet zinvol gebleken. Lasercoagulatie kan bij veel patiënten visusdaling voorkomen of progressie hiervan afremmen. Bij exsudatieve retinopathie is lasercoagulatie geïndiceerd, afhankelijk van het funduscopisch beeld en ook van de visus. Bij preproliferatieve retinopathie is de noodzaak van lasercoagulatie niet aangetoond. Omdat bij 10-40% van deze patiënten proliferatieve retinopathie ontstaat en een glasvochtbloeding de behandeling bemoeilijkt, is een optie om toch één oog, of van beide ogen de onderste helft van de fundus, te coaguleren. In geval van proliferatieve diabetische retinopathie is een panretinale lasercoagulatie of eventueel een vitrectomie geïndiceerd. Preventie van diabetische retinopathie is niet mogelijk, wel is beperking van de schade door normoglycemie en normotensie na te streven. Omdat zowel exsudatieve als proliferatieve retinopathie kunnen ontstaan zonder visusklachten, is regelmatige oogheelkundige controle noodzakelijk om op het juiste moment de indicatie voor lasercoagulatie te stellen. 28 Diabetische retinopathie

29 DIABETISCHE NEFROPATHIE

30 30 Diabetische nefropathie

31 Voorbereidingswerkgroep Dr. H.J.G. Bilo, internist, Isala klinieken Zwolle, Nederlandse Diabetes Federatie; voorzitter. Mw. drs. M.R.C. Hustinx, stafmedewerker, CBO Utrecht; secretaris. Prof.dr. J.H.M. Berden, internist-nefroloog, Academisch Ziekenhuis Nijmegen, Nierstichting Nederland. Mw. G. Blok, diabetesverpleegkundige, IJsselland Ziekenhuis Capelle a/d IJssel, Eerste Associatie van DiabetesVerpleegkundigen. Prof.dr. R.O.B. Gans, internist, Academisch Ziekenhuis Groningen, Nederlandsche Internisten Vereeniging. Dhr. W.C.J. de Grauw, huisarts, Berghem, Lid Vakgroep Huisartsgeneeskunde Universiteit Nijmegen, Nederlands Huisartsen Genootschap. Mw. E.C.A.M. Houdijk, kinderarts, Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. Mw. dr. G.J. Navis, internist, Academisch Ziekenhuis Groningen, Nederlandsche Internisten Vereeniging. Dhr. R.R. van Oijen, Rijswijk, Diabetesvereniging Nederland. Mw. A. Stoeltie-Spijker, diëtiste, St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein, Nederlandse Vereniging van Diëtisten. Diabetische nefropathie 31

32 1 Inleiding Diabetische nefropathie is een belangrijke oorzaak van vroegtijdig overlijden bij patiënten met diabetes mellitus (DM). Dit verhoogde sterfterisico is vooral een gevolg van cardiovasculaire afwijkingen en uremie. De meeste gegevens aangaande de epidemiologie van diabetische nefropathie zijn bekend bij patiënten met DM type 1. De prevalentie van diabetische nefropathie bij deze patiënten lijkt af te nemen 1. De cumulatieve incidentie na 25 jaar DM was voor degenen bij wie de aandoening manifest werd tussen 1961 en 1965 ongeveer 30%, maar voor degenen bij wie het manifest werd tussen 1966 en 1970 was het nog maar 8,9%. 1 Bij patiënten met een DM type 2 lopen de schattingen over cumulatieve incidentie van diabetische nefropathie uiteen van 25% bij personen van Europese afkomst tot 50% bij personen van Afrikaanse of Indiase afkomst. Diabetische nefropathie komt derhalve 2-3 maal vaker voor bij patiënten van Afrikaanse en Indiase afkomst dan bij blanken. Het is niet duidelijk, waardoor deze verschillen bestaan; waarschijnlijk speelt de aanleg tot het ontwikkelen van hypertensie een rol. 2 Literatuur 1 Bojestig M, Arnqvist HJ, Hermansson G, Karlberg BE, Ludvigsson J. Declining incidence of nephropathy in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1994; 330: Ritz E, Stefanski A. Diabetic nephropathy in type II diabetes. Am J Kidney Dis 1996; 27: Diabetische nefropathie

33 2 Doelstelling De doelstelling van deze consensus is het bevorderen van de preventie van diabetische nefropathie en van een zo goed mogelijke en gecoördineerde behandeling van patiënten met DM en (dreigende) diabetische nefropathie. Onderkend moet worden dat hart- en vaatziekten de belangrijkste oorzaak zijn van morbiditeit en sterfte bij patiënten met diabetische nefropathie. Het zo goed mogelijk tegengaan van diabetische nierschade met maatregelen gericht op zowel primaire als secundaire preventie, vergroot de levensverwachting en verhoogt de kwaliteit van leven van patiënten met DM. Diabetische nefropathie 33

34 3 Begripsbepaling en beloop Begripsbepaling Diabetische nefropathie Nierschade die optreedt ten gevolge van DM (met specifieke histopathologische lesies). De schade uit zich aanvankelijk in toenemend eiwitverlies in de urine en gaat bijna altijd gepaard met hypertensie. Uiteindelijk treedt nierfunctieverlies op met verlies aan klarend vermogen van de nieren, uiteindelijk leidend tot terminale nierinsufficiëntie. Diabetische nefropathie kan optreden bij zowel DM type 1 als bij DM type 2. 1 Normoalbuminurie Verlies van 0-30 mg albumine per 24 uur. Microalbuminurie Verlies van mg albumine per 24 uur, het stadium van de dreigende nefropathie (Engels: incipient diabetic nephropathy ). Macroalbuminurie Verlies van > 300 mg albumine per 24 uur, het stadium van de manifeste nefropathie (Engels: overt diabetic nephropathy ). (Pre)terminale nierinsufficiëntie Dermate ernstige uremie dat nierfunctievervangende therapie (bijna) noodzakelijk is (hemodialyse, peritoneale dialyse of niertransplantatie). Beloop DM type 1 Bij veel patiënten met DM type 1 is de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) aanvankelijk verhoogd. Deze GFR-verhoging gaat gepaard met een toename van de 34 Diabetische nefropathie

35 niergrootte met ongeveer 20%. 2 Na gemiddeld 16 jaar (uitersten: 10-30) kan duidelijke macroalbuminurie ontstaan. Deze macroalbuminure fase wordt voorafgegaan door een periode van microalbuminurie, die enige jaren kan bestaan. Bij het toenemen van het urine-albumineverlies stijgt meestal ook de bloeddruk. Deze bloeddrukstijging kan reeds worden gezien in de fase van microalbuminurie. Er zijn aanwijzingen, dat zelfs in de fase vóór het optreden van de microalbuminurie de gemiddelde bloeddruk bij de patiënten met DM die uiteindelijk micro- en macroalbuminurie ontwikkelen wat hoger is dan bij degenen die geen manifeste nierschade ontwikkelen. Is er eenmaal macroalbuminurie, dan gaat de GFR achteruit met 5-14 ml/min per jaar, als niet wordt ingegrepen. Het urine-albumineverlies kan dusdanig oplopen, dat er een nefrotisch syndroom ontstaat. Het bestaan van manifeste diabetische nefropathie bij DM type 1 gaat samen met een verhoogd risico van vroegtijdige dood, in het bijzonder door hart- en vaatziekten en uremie. 3 Na een diabetesduur van 25 jaar is bij jarigen met nefropathie de cardiovasculaire sterfte 50 maal zo hoog als bij vergelijkbare patiënten met DM zonder nefropathie. DM type 2 Bij zo n 50% van de patiënten met DM type 2 is er bij het stellen van de diagnose reeds sprake van het bestaan van urine-albumineverlies (variërend van een zeer gering verlies tot macroalbuminurie) en een hoge bloeddruk. 4 Nierfalen lijkt zich minder snel te ontwikkelen bij DM type 2 dan bij DM type 1, zij het dat bij jonge patiënten met DM type 2 de achteruitgang in nierfunctie bij het bestaan van macroalbuminurie overeenkomt met de achteruitgang bij patiënten met DM type 1: 12 ml/min per jaar. Daarom geldt: hoe jonger de patiënt met DM type 2, des te groter de kans, dat hij/zij zich qua kansen op ontstaan en progressie van microvasculaire complicaties ontwikkelt als een patiënt met DM type 1. Van de patiënten met DM type 2 ontwikkelt slechts 3-8% terminaal nierfalen. Dit relatief lage aandeel wordt niet zozeer verklaard uit het gunstige beloop van het nierfunctieverlies als wel uit het vervroegd optreden van cardiovasculaire sterfte, waardoor de individuele patiënt niet toekomt aan het ontwikkelen van terminaal nierfalen. 5,6 Bij patiënten met DM type 1 ontstaan de cardiovasculaire en renale afwijkingen tegelijkertijd, waardoor het aantal personen dat nog in staat is terminaal nierfalen te ontwikkelen, percentueel groter is. Bij patiënten met DM type 2 gaat microalbuminurie samen met het vóórkomen Diabetische nefropathie 35

36 van cardiovasculaire risicofactoren, 7 het voorspelt het optreden van cardiovasculaire sterfte (2-4 maal hogere sterfte), 8,9 proliferatieve retinopathie en nefropathie. 8 Zelfs eenmalige vaststelling van microalbuminurie in ochtendurine bleek samen te hangen met toegenomen sterfte vergeleken met de groep die negatief was bij deze screening. 10 In dit opzicht is de situatie vergelijkbaar met die bij patiënten zonder DM: ook bij patiënten zonder diabetes mellitus gaat microalbuminurie gepaard met een sterk verhoogd risico op cardiovasculaire morbiditeit en sterfte. Patiënten met DM type 2 en microalbuminurie hebben een hogere graad van insuline-resistentie, samengaand met hypertensie en lipidenafwijkingen vergeleken met patiënten met DM type 2 zonder microalbuminurie. 11 Literatuur 1 Viberti GC, Mogensen CE, Passa Ph, Bilous RW, Mangili R. St Vincent Declaration, 1994: guidelines for the prevention of diabetic renal failure. In: Mogensen CE (ed). The kidney and hypertension in diabetes mellitus. Boston, Dordrecht, London: Kluwer Academic Publishers, 1994: Mogensen CE, Anderson MJF. Increased kidney size and glomerular filtration rate in early juvenile diabetes. Diabetes 1973; 22: Deckert T. Nephropathy and coronary death the fatal twins in diabetes mellitus. Nephrol Dial Transplant 1994; 9: Klein R, Klein B, Moss R. Incidence of gross proteinuria in older-onset diabetes. Diabetes 1993; 42: Grenfell A, Bewick M, Parsons V, Snowden S, Taube D, Watkins PJ. Non-insulin-dependent diabetes and renal replacement therapy. Diabetic Med 1988; 5: Schmitz A, Veath M. Microalbuminuria: a major risk factor in non-insulin-dependent diabetes. A 10- year follow-up study of 503 patients. Diabetic Med 1988; 5: Deckert T, Kofoed-Enevoldsen A, Norgaard K, Borch-Johnsen K, Feldt-Rasmussen B, Jensen T. Microalbuminuria: Implications for micro- and macrovascular disease. Diabetes Care 1992; 15: Mogensen CE. Microalbuminuria predicts clinical proteinuria and early mortality in maturity-onset diabetes. N Engl J Med 1984; 310: Niskanen L, Voutilainen R, Teräsvirta M, Lehtinen J, Teppo A-M, Groop L, et al. A prospective study of clinical and metabolic associates of proteinuria in patients with type 2 diabetes mellitus. Diabetic Med 1993; 10: Diabetische nefropathie

37 10 Beatty OL, Ritchie CM, Bell PM, Hadden DR, Kennedy L, Atkinson AB. Micro-albuminuria as identified by a spot morning urine specimen in non-insulin treated diabetes: an eight year follow-up study. Diabetic Med 1995; 12: Groop L, Ekstrand A, Forsbolm C, Widen E, Groop PH, Teppo AM, et al. Insulin resistance, hypertension and microalbuminuria in patients with type 2 (non-insulin dependent) diabetes mellitus. Diabetologia 1993; 36: Diabetische nefropathie 37

38 4 Pathofysiologie Bij diabetische nefropathie wordt de nierfunctie aangetast door veranderingen in de glomerulaire capillairen en sclerose van de glomeruli. Er treedt eiwitverlies op door lekken in het glomerulaire filter. De belangrijkste factoren die het ontstaan en de progressie van diabetische nefropathie bevorderen zijn metabole dysregulatie en (aanleg tot) hypertensie. Ook roken versnelt de progressie. Hemodynamische veranderingen Toename van de bloedglucoseconcentratie gaat gepaard met verwijding van de afferente arteriolen; een verhoogde druk in de glomeruli is het gevolg. Langdurig bestaande verhoogde intraglomulaire druk leidt tot beschadiging van glomeruli, tubuli en bloedvaten. Mechanismen die leiden tot de vasodilatatie zijn nog onduidelijk; men vermoedt dat veranderingen in de prostaglandinesynthese, aanwezigheid van circulerende ketolichamen en veranderingen in het renine-angiotensine-aldosteron-systeem een rol spelen. Een andere oorzaak van verhoogde druk in de glomeruli is het verlies aan reactief vermogen van de verwijde afferente bloedvaten op veranderingen van de systemische bloeddruk. Tenslotte gaat door neuropathie het dag-nachtritme van de bloeddruk, waarbij normaliter s nachts de drukbelasting voor de nieren lager is, verloren. Biochemische veranderingen Er is een aantal biochemische processen, die een rol kunnen spelen bij het ontstaan en de progressie van diabetische nierschade. De bewijsvoering dien aangaande is vaak echter niet sluitend. Verminderde fibrinolyse-activiteit en endotheeldysfunctie dragen bij aan het ontstaan van vervroegde atherosclerose. Dit wordt nog versterkt door veranderingen in de prostaglandinesynthese (bijvoorbeeld verhoogde productie van tromboxaan A 2, een vasoconstrictieve en pro-aggregatoire stof) en in het vet- 38 Diabetische nefropathie

39 spectrum (ontwikkeling van diabetische nefropathie gaat gepaard met een stijging van de serumcholesterolconcentratie). Daarnaast treedt sneller nierschade op door veranderingen in het (mogelijk genetisch bepaalde) heparansulfaatproteoglycaan-metabolisme en verhoging van de zuurstofradicalenactiviteit. Histologische veranderingen Bij diabetische nefropathie worden in de glomeruli 3 belangrijke histologische afwijkingen gevonden: mesangiale expansie, verdikking van de glomerulaire basaalmembraan en glomerulosclerose. 1 Deze laatste afwijking kan ook een nodulair karakter hebben en wordt dan de Kimmelstiel-Wilsonlesie genoemd. Vaak is er ook sprake van hyaliene neerslagen in de glomerulaire arteriolen. 2 Bij DM type 2 kan arteriosclerose (nefrosclerose) mede bijdragen aan het ontstaan en voortschrijden van nierschade. 3 Globaal gesproken worden er bij histologisch onderzoek van de nieren van patiënten met DM type 2 en proteïnurie in 30% geen afwijkingen gevonden, in 30% de klassieke afwijkingen en bij 40% niet-specifieke afwijkingen (nefrosclerose, diffuse (vaak interstitiële) afwijkingen, arteriosclerose met tekenen van ischemie, etc). Literatuur 1 Fioretto P, Steffes MW, Brown DM, Mauer SM. An overview of renal pathology in insulin-dependent diabetes mellitus in relation to altered glomerular hemodynamics. Am J Kidney Dis 1992; 20: Harris RD, Steffes MW, Bilous RW, Sutherland DE, Mauer SM. Global glomerular sclerosis and glomerular arteriolar hyalinosis in insulin dependent diabetes. Kidney Int 1991; 40: Gambara V, Mecca G, Gemuzzi G, Bertani T. Heterogeneous nature of renal lesions in Type II diabetes. J Am Soc Nephrol 1993; 3: Diabetische nefropathie 39