AANVRAAGFORMULIER ZAKEN ZEKERPLAN RUBRIEK BRAND

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "AANVRAAGFORMULIER ZAKEN ZEKERPLAN RUBRIEK BRAND"

Transcriptie

1 AANVRAAGFORMULIER ZAKEN ZEKERPLAN RUBRIEK BRAND Avéro Achmea Postbus BS Leeuwarden Telefoon (058) ALTIJD EEN ALGEMEEN AANVRAAGFORMULIER INVULLEN 1 Algemene gegevens risicoadres Risicoadres* Postcode en woonplaats * Alleen invullen indien dit niet hetzelfde is als het hoofdadres Bedrijfsgebouw/huurdersbelang Inventaris/voorraad/lichtreclame Glas Bedrijfsschade Bijlage bij aanvraagformulier t.n.v. d.d. Elektronica Kasgeld Koelschade Personal computer Simple-Risk (Milieuschade) Geef een zo nauwkeurig mogelijke omschrijving van de hoofd- en nevenactiviteiten op het risicoadres Ligging van het gebouw Op industrie-/bedrijventerrein In bedrijfsverzamelgebouw Binnen bebouwde kom: saneringswijk Afgelegen Winkelcentrum open gesloten Bouwaard nr muren dak verdiepingsvloer isolatie bouw- onderhoudstoestand soort vloermuren/daken jaar verwarming oppervlak Bij een bedrijfsverzamelgebouw: wat is de bouwaard van de scheidingswanden van de eenheden? Hoe is de belending en wat bevindt zich hierin? 2 Overige gegevens a. Bent u eigenaar van het risicoadres? b. Wordt het gebouw bewoond door de eigenaar/exploitant? Zo ja, is er binnendoor toegang tot het bewoonde gedeelte? c. Zijn er meerdere bedrijven op hetzelfde risicoadres gevestigd? Zo ja, welke? d. Is er sprake van kamerverhuur aan derden? e. Is er een onderhouds- en/of reparatiewerkplaats aanwezig?, in subnr. Zo ja, drijfkracht kw f. Is er een koel-/vriesruimte aanwezig? Zo ja, m 2 Zo ja, m 2 g. Verwarming cv, indirecte luchtverhitting gas/gevelkachels en elektrische elementen overig D Avéro Achmea is een handelsnaam van Achmea Schadeverzekeringen N.V., K.v.K

2 3 Brandrisico/-preventie a. Hoe is de orde en netheid? goed matig slecht b. Wat is de stapelhoogte van de opgeslagen voorraad in het gebouw? < 5 meter > 5 meter* * Welke hoogte maximaal? meter c. Vindt er opslag plaats van brandbare materialen/afval op het terrein? Zo ja, op hoeveel meter afstand van de gebouwen? meter d. Wordt afval buiten het gebouw in containers opgeslagen? Zo ja, zijn deze containers deugdelijk afgesloten en verankerd? Op welke afstand bevinden deze containers zich buiten gevels/afdaken en luifels? < 10 meter > 10 meter e. Is de cv-installatieruimte vrij van opslag? f. Is er een gecertificeerde automatische sprinklerinstallatie met doormelding naar brandweer aanwezig? g. Is er een gecertificeerd automatisch brandmeldsysteem met doormelding naar brandweer aanwezig? h. Zijn er brandblusmiddelen aanwezig? Zo ja, welke? i. Vindt jaarlijks controle van de brandblusmiddelen plaats door een erkend bedrijf? j. Is er een acculaadruimte aanwezig?, volgens richtlijnen k. Elektrische installatie Wordt de elektrische installatie minimaal 1 x per 5 jaar gecontroleerd? Wordt er veel gebruik gemaakt van losse snoeren? Wordt de stroom na beëindiging werkdag afgesloten? Is er een overspanningsbeveiliging? Zijn er onderhoudscontracten afgesloten voor de installaties? 4 Inbraakrisico/-preventie (indien u in het bezit bent van een Borg Certificaat 2 ) hoeft u alleen onderdeel 4c en 4d in te vullen). a. Bouwkundige maatregelen Is er een Borg opleveringsbewijs 1 ) afgegeven? * Zo ja, welke maatregelen zijn uitgevoerd? Bs Bn Bz Cn Cz Is het pand voorzien van rolluiken? Zo ja, voor alle gevelopeningen? Is er een automatische terreinverlichting aanwezig? Is het terrein voorzien van een ijzeren hekwerk (min. 2 mtr. hoogte)? * Zo nee, welke bouwkundige maatregelen zijn uitgevoerd? (Voor het accepteren van deze brandverzekering en het beoordelen van het inbraakrisico is het belangrijk dat hier zo volledig mogelijk wordt omschreven welke preventieve maatregelen (o.a. kwaliteit hang- en sluitwerk) zijn getroffen) b. Elektronische maatregelen Is er een Borg opleveringsbewijs 1 ) afgegeven? Zo ja, welke maatregelen zijn uitgevoerd? Es En Ez Is er voor de installatie een onderhoudscontract afgesloten? Indien geen Borg opleveringsbewijs 1 ) aanwezig. Zijn er andere elektronische maatregelen getroffen? * Zo ja, met doormelding naar een Particuliere Alarm Centrale Is er voor de installatie een onderhoudscontract afgesloten? * Geef aan welke maatregelen zijn uitgevoerd? (Voor het accepteren van deze brandverzekering en het beoordelen van het inbraakrisico is het belangrijk dat hier zo volledig mogelijk omschreven welke elektronische preventieve maatregelen zijn getroffen) 2

3 c. Is er een Borg certificaat 1 ) aanwezig Zo ja, volgens welke klasse Uitgevoerde maatregelen: Bouwkundig: Elektronisch: Bs Bn Bz Cn Cz Es En Ez Is er voor de elektronische installatie een onderhoudscontract afgesloten? d. Bevinden zich onder de inventaris elektronische apparaten zoals faxen, computers, printers en dergelijke. Zo ja, welke waarde 1 ) Borg opleveringsbewijs wordt afgegeven door een door de Stichting Kwaliteitsborging Preventie erkend technisch beveiligingsbedrijf. Dit opleveringsbewijs wordt afgegeven indien uitsluitend de bouwkundige óf elektronische maatregelen zijn uitgevoerd. Altijd kopie meesturen. 2 ) Borg Certificaat wordt afgegeven door een door de Stichting Kwaliteitsborging Preventie erkend technisch beveiligingsbedrijf. Dit certificaat wordt uitsluitend afgegeven indien zowel de bouwkundige maatregelen (bijv. hang- en sluitwerk, rolluiken, inbraakwerend glas, waardeberging) als de elektronische maatregelen (inbraakalarminstallatie) zijn uitgevoerd Altijd kopie meesturen 5 Horeca risico's (alleen in te vullen voor horeca risico's alsmede verenigingsgebouwen, sportkantines, kantines, bedrijfsrestaurants e.d. > 25 personen) Algemeen a. Is het risico gelegen in een uitgaansgebied? b. Wat zijn de openingstijden? c. Hoe groot is de bezoekerscapaciteit? d. Is er sprake van een seizoenbedrijf? e. Is er sprake van slaapgelegenheid? f. Wordt er gekookt op de kamers? g. Is er een centrale keuken? Keukeninrichting a. Hoe is de orde en netheid van de keuken? goed matig slecht b. Wordt er gefrituurd? c. Zijn de frituurovens voorzien van thermostatisch beveiligingen? d. Zijn de frituurovens voorzien van afsluitbare deksels? e. Hoe worden de kook- en baktoestellen verwarmd? gas elektrisch... f. Is de keukenapparatuur voorzien van een automatische brandbeveiliging? g. Zijn de afzuigkappen en afvoerkanalen van metaal? h. Zijn de filters van onbrandbaar materiaal? i. Worden de vetfilters regelmatig gereinigd? Afvalverwerking a. Zijn er veiligheidsasbakken aanwezig? b. Zijn er metalen asverzamelaars aanwezig? c. Zijn er metalen afvalbakken met goed sluitend metalen deksel aanwezig? 6 Industriële risico s/opslag (alleen in te vullen voor industriële risico's en opslag risico's) Risico-omschrijving a. Omschrijving van de werkzaamheden: b. Welke grondstoffen, halffabrikaten en/of gereed product worden opgeslagen/verwerkt? c. Welk soort verpakking wordt gebruikt? Hoe vindt verpakken plaats? 3

4 d. Vinden de volgende brandgevaarlijke bewerkingen plaats: * spuiten met lak of verf Zo ja, is het ontvlammingspunt lager dan 55ºC * moffelen/drogen * gloeien/harden * dompelen in brandbare vloeistof Zo ja, is het ontvlammingspunt lager dan 55ºC * procesverwarming * kunststofbewerking (verhitting) Houtbewerking a. Vindt er machinale houtbewerking plaats? Zo ja, mot-opvang geschiedt: Opslag licht ontvlambare stoffen via vaste metalen leidingen binnen gebouwen met verrijdbare afzuiger geen afzuiging a. Vindt er opslag plaats van meer dan 25 liter licht ontvlambare (vloei)stoffen (met een ontvlammingspunt lager dan 55ºC)? Zo ja, hoeveel en geschiedt deze opslag buiten het gebouw of in een aparte brandvrije ruimte met vloeistofopvang? buiten gebouwen MILIEUSCHADE De huidige brandverzekering dekt GEEN schade aan bodem en water t.g.v. een milieuverontreiniging. Veel bedrijven komen in aanmerking voor een zgn. Simple-Riskdekking (zie voor een lijst van bedrijven onze internetpagina Deze dekking biedt u optimale zekerheid tegen een geringe meerpremie. Wenst u uw milieuschade te verzekeren vul dan de aanvraag Simple-Risk verderop in het formulier in. 7 BEDRIJFSGEBOUW/HUURDERSBELANG nr. omschrijving te verzekeren fundamenten BTW voorgestelde herbouwwaarde* premie incl. excl. incl. excl. incl. excl. incl. excl. incl. excl. incl. excl. incl. excl. incl. excl. * De verzekering geschiedt op basis van index. Dekking uitgebreid ugv + glas* uniek excl. glas* uniek + glas* *alleen voor zakelijke dienstverlening/medische praktijken Wilt u inductie (tegen premietoeslag) meeverzekeren? Wilt u een vrijwillig eigen risico*? 675,- * Geldt niet voor horeca en industrie 1.125,- 8 INVENTARIS/VOORRAAD/LICHTRECLAME nr. omschrijving te verzekeren BTW voorgestelde bedrag* premie incl. excl. incl. excl. incl. excl. incl. excl. incl. excl. * De verzekering van de inventaris geschiedt naar nieuwwaarde. 4

5 Dekking uitgebreid 1) 2) uniek 1) alleen voor zakelijke dienstverlening/medische praktijken 2) geldt niet voor fijn elektronische apparatuur (zie vraag 11) Wilt u inductie (tegen premietoeslag) meeverzekeren? Wilt u een vrijwillig eigen risico?* 675,- *geldt niet voor horeca en industrie 1.125,- Extra verzekering voor lichtreclame tegen premietoeslag? Verzekerd bedrag (max ,-) 9 GLAS Zijn er momenteel ruiten beschadigd? Hoeveel ruiten bevat het pand*? * * Indien eigenaar pand: gehele pand incl. evt. woongedeelte en bijgebouwen Indien huurder pand: gebruikersgedeelte Is het pand voorzien van rolhekken/rolluiken voor alle ramen aan de buitenkant van het gebouw? Is er sprake van een afgesloten winkelcentrum? Bevindt het gebouw zich in/nabij een uitgaansgebied? Meeverzekeren van bijzondere glassoorten/voorzieningen gebogen, bewerkt, gehard, gelaagd glas ( aantal ) legplaten ( aantal ) hardglazen deuren ( aantal ) beschildering, belettering, uv-folie, inbraakwerende folie n (huidige vervangingswaarde ) andere bijzondere glassoorten Eigen risico geen 45,- 90,- 10 UITGEBREIDE BEDRIJFSSCHADE Verzekerd bedrag (jaarbelang aan nettowinst plus vaste lasten) incl. BTW excl. BTW Uitkeringstermijn 26 weken 52 weken 78 weken 104 weken In- en Decrease Wenst u overdekking mee te verzekeren (max. 30%) met jaarlijkse naverrekening? (alleen mogelijk bij verzekerd bedrag > ,-) Meeverzekeren clausule publiekstrekker, publiekstrekker is Wilt u inductie (tegen premietoeslag)meeverzekeren? Meeverzekeren extra kosten/reconstructiekosten?, administratief 11 ELEKTRONICA, geautomatiseerde bestanden Omschrijving installatie, niet zijnde PC s en bijbehorende apparatuur (Bij meerdere apparaten specificatie als onderstaand meesturen) soort apparaat merk type bouwjaar aanschafdatum verzekerd bedrag BTW incl. excl. incl. excl. incl. excl. incl. excl. incl. excl. externe informatiedragers incl. excl. 5

6 Is er een onderhoudscontract gesloten?, bij firma Contractnummer Hoe is de huidige toestand van de installatie? goed en zonder gebreken vertoont gebreken, t.w. Gegevens PC merk en type serienr. bouwjaar datum aankoop nieuwwaarde draagbaar BTW 1. incl. excl. 2. incl. excl. 3. incl. excl. (Bij meerdere computers specificatie als bovenstaand meesturen) Mee te verzekeren randapparatuur/informatiedragers soort merk en type bouwjaar nummer nieuwwaarde BTW 1. incl. excl. 2. incl. excl. 3. incl. excl. Mee te verzekeren standaard programmatuur soort naam programma nieuwwaarde BTW 1. incl. excl. 2. incl. excl. 3. incl. excl. 12 KASGELD Te verzekeren bedrag (maximum ) Wie is doorgaans met het vervoer belast? Zijn er andere personen wel eens met het vervoer belast? (naam en functie opgeven) 13 KOELSCHADE Welke soorten zaken dienen verzekerd te worden? N.B. Een onderhoudscontract is verplicht, wij verzoeken u een kopie mee te sturen. Te verzekeren bedrag (max ,-) incl. BTW excl. BTW 6

7 14 SIMPLE-RISK (Milieuschade) (Per risicoadres invullen s.v.p.) Gewenst verzekerd bedrag ,- (ander bedrag in veelvoud van ,-) waarvan: eigen locatie omringende locaties Bent u eigenaar van de te verzekeren locatie? Zijn de opstallen verzekerd bij Avéro Achmea? * * Zo ja, dan verzoeken wij u de volgende vragen tevens in te vullen N.B.: de milieuschadeverzekering dient te worden aangevraagd bij de opstalverzekeraar. Wordt de locatie, of een deel daarvan, verhuurd aan derden? Indien u schade veroorzaakt door huurders wenst mee te verzekeren, geef per huurder aan waaruit de uitgeoefende activiteiten bestaan woon-, kantoorbestemming detailhandel anders, te weten Wat is de herbouwwaarde van de verhuurde objecten? Opslag gevaarlijke stoffen in emballage per verzekeringnemer c.q. huurder Vindt er opslag plaats met een totaal van meer dan liter of kilo, van vaste en/of vloeibare stoffen, die een verontreinigende werking kunnen hebben op bodem en water? * * U komt niet in aanmerking voor de Simple-Riskpolis. Vul, indien gewenst, het aanvraagformulier Milieuschade in Opslag in ondergrondse tanks? * * Ondergrondse tanks kunnen niet worden meeverzekerd op de Simple-Riskpolis. Vul, indien gewenst, het aanvraagformulier Milieuschade in Met asbest gedekte gebouwen Is op het risicoadres asbest aanwezig, in of op gebouwen en installaties? Zo ja, wat is de totale oppervlakte aan asbest? m 2 Schade Zijn er omstandigheden bekend waaronder bodem- en/of waterverontreiniging kan zijn ontstaan? * * Indien deze vraag met ja wordt beantwoord, dient een recent bodemonderzoekrapport (jonger dan 3 jaar) met de aanvraag te worden meegestuurd. 15 Premieberekening brand bedrijfsverzekering soort verzekering verzekerde bedragen à = à = à = à = à = à = à = à = voorgestelde jaarpremie excl. kosten en assurantiebelasting Genoemde gegevens zijn naar waarheid ingevuld Plaats Datum Handtekening verzekeringnemer 7

8 16 Ruimte voor eventuele situatieschets z.o.z. nr. technische specificatie L Br. H M 3 verzekerd bedrag

BRANDVERZEKERING BEDRIJVEN

BRANDVERZEKERING BEDRIJVEN Let op: Dit formulier is alleen geldig i.c.m. een volledig ingevuld en door relatie ondertekend algemeen aanvraagformulier. 1. Gewenste verzekeringen Verzekerd bedrag Indien afwijkende dekking Gebouw(en)

Nadere informatie

Brandverzekering voor bedrijven

Brandverzekering voor bedrijven Brandverzekering voor bedrijven Aanvraag nieuwe verzekering Aanvraag offerte Wijziging bestaande verzekering onder polisnummer: Ingangs-/wijzigingsdatum : Naam tussenpersoon: TP-nummer: ACL Verzekeringen

Nadere informatie

Aanvraagformulier Inretail Zekerheidspakket

Aanvraagformulier Inretail Zekerheidspakket Aanvraagformulier Inretail Zekerheidspakket O Aanvraag nieuwe verzekering O Offerteaanvraag O Wijziging polisnummer Algemene gegevens Naam bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer :

Nadere informatie

Aanvraag-/ inspectieformulier voor Horeca- en aanverwante bedrijven

Aanvraag-/ inspectieformulier voor Horeca- en aanverwante bedrijven Aanvraag-/ inspectieformulier voor Horeca- en aanverwante bedrijven Nieuwe verzekering Wijziging van polisnummer(s) 1. Algemeen gedeelte 1.1. Naam verzekerde en geboortedatum 1.2. Woonplaats en postcode

Nadere informatie

INSPECTIE - FORMULIER

INSPECTIE - FORMULIER INSPECTIE - FORMULIER Verzekerde: Naam :... Risicoadres :... Postcode/plaats :... Telefoon :... Postadres :... Verzekerde sommen: gebouwen... inventaris goederen... bedrijfsschade... Datum bezoek :...

Nadere informatie

Aanvraagformulier Uitgebreide brandverzekering

Aanvraagformulier Uitgebreide brandverzekering Aanvraagformulier Uitgebreide brandverzekering 1. Verzekeringsnemer. Naam (bedrijfsnaam) Adres Postcode Plaats Telefoon Fax Email adres KvK nummer & datum inschrijving Bestemming/hoedanigheid 2. Risicoadressen

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Computer- en Elektronicaverzekering. www.hdi-nl.com

Aanvraagformulier. Computer- en Elektronicaverzekering. www.hdi-nl.com Aanvraagformulier Computer- en Elektronicaverzekering www.hdi-nl.com Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1 Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde

Nadere informatie

anwr ALL IN POLIS ALGEMEEN AANVRAAGFORMULIER

anwr ALL IN POLIS ALGEMEEN AANVRAAGFORMULIER anwr ALL IN POLIS ALGEMEEN AANVRAAGFORMULIER 1. VERZEKERINGNEMER a Naam bedrijf b Correspondentie adres c Postcode / Woonplaats d Telefoonnummer Zaak Fax GSM e E-mailadres f URL Website g Bankrekeningnummer

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BRAND- EN BEDRIJFSSCHADEVERZEKERING ALGEMENE GEGEVENS

AANVRAAGFORMULIER BRAND- EN BEDRIJFSSCHADEVERZEKERING ALGEMENE GEGEVENS AANVRAAGFORMULIER BRAND- EN BEDRIJFSSCHADEVERZEKERING ALGEMENE GEGEVENS Naam bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer - Faxnummer - Bankrekeningnummer E-mailadres Website Risico-adres

Nadere informatie

Aanvraag/wijziging Woonhuis- en inboedelverzekering

Aanvraag/wijziging Woonhuis- en inboedelverzekering Aanvraag/wijziging Woonhuis- en inboedelverzekering S.v.p. met blokletters invullen, alle vragen volledig beantwoorden en aankruisen hetgeen van toepassing is. Aanvrager/verzekeringnemer Naam en voorletters

Nadere informatie

Bijzondere voorwaarden Module Brand

Bijzondere voorwaarden Module Brand Bijzondere voorwaarden Module Brand M-BRA2015 Toelichting Bijzondere voorwaarden module Brand Als op uw polisblad staat dat u de module Brand heeft afgesloten, heeft u recht op de dekking die we beschrijven

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier voor verzekering van bedrijfsgebouwen, goederen/inventaris, bedrijfsschade, reconstructiekosten, geld

Aanvraag-/wijzigingsformulier voor verzekering van bedrijfsgebouwen, goederen/inventaris, bedrijfsschade, reconstructiekosten, geld Aanvraag-/wijzigingsformulier voor verzekering van bedrijfsgebouwen, goederen/inventaris, bedrijfsschade, reconstructiekosten, geld Dit formulier betreft aanvraag van nieuwe verzekering(en) wijziging van

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER GARAGEPAKKET

AANVRAAGFORMULIER GARAGEPAKKET AANVRAAGFORMULIER GARAGEPAKKET ᴏ Offerte aanvraag ᴏ Aanvraag nieuwe verzekering, ingangsdatum ALGEMENE GEGEVENS Naam verzekeringsnemer Naam contactpersoon Adres Postcode Stad Risico-adres Postcode risico-adres

Nadere informatie

Eenmanszaak V.O.F. (Vennootschap onder firma) Anders: Nee. Soort bedrijf/beroep Industrie Groot- en tussenhandel. Als volgt opgebouwd: 12 maanden + 8%

Eenmanszaak V.O.F. (Vennootschap onder firma) Anders: Nee. Soort bedrijf/beroep Industrie Groot- en tussenhandel. Als volgt opgebouwd: 12 maanden + 8% 1 Algemeen Adresgegevens Naam bedrijf Adres Postcode en woonplaats Telefoon Internetadres Contactpersoon E-mail contactpersoon Gespreksdatum Ondernemingsvorm Datum oprichting (B.V., N.V., V.O.F., ETC.)

Nadere informatie

AANVRAAG-/WIJZIGINGSFORMULIER PARTICULIERE VERZEKERINGEN

AANVRAAG-/WIJZIGINGSFORMULIER PARTICULIERE VERZEKERINGEN AANVRAAG-/WIJZIGINGSFORMULIER PARTICULIERE VERZEKERINGEN 1. ALGEMENE GEGEVENS a. Gegevens 1 ste verzekeringsnemer / aanvrager Naam en voorletter(s) man vrouw Correspondentieadres Postcode Woonplaats Geboortedatum

Nadere informatie

hoe voorkomt u brand, inbraak en andere schade?

hoe voorkomt u brand, inbraak en andere schade? ABN AMRO Verzekeringen hoe voorkomt u brand, inbraak en andere schade? De kans op schade zit in een klein hoekje. U kunt de kans op schade flink beperken of zelfs voorkomen met de juiste preventieve maatregelen.

Nadere informatie

REAAL Bedrijven Totaalplan. Productinformatie Bezit

REAAL Bedrijven Totaalplan. Productinformatie Bezit REAAL Bedrijven Totaalplan Productinformatie Bezit 2 De bedrijfsmatige verzekeringen van REAAL REAAL Bedrijven Totaalplan 3 Uw klant wordt dagelijks geconfronteerd met risico s. Het ene risico is meer

Nadere informatie

Eenmanszaak Vennootschap. Anders: Soort bedrijf/beroep Industrie Groot- en tussenhandel. Als volgt opgebouwd: 12 maanden + 8% anders, nl.

Eenmanszaak Vennootschap. Anders: Soort bedrijf/beroep Industrie Groot- en tussenhandel. Als volgt opgebouwd: 12 maanden + 8% anders, nl. 1 Algemeen Adresgegevens Naam bedrijf Adres Postcode en woonplaats Telefoon Fax: Internetadres Contactpersoon Functie: E-mail contactpersoon Kamer van Koophandelnummer BTW-nummer Ondernemingsvorm Datum

Nadere informatie

VERZEKERING aanvraag verzekering aanvraag offerte. mutatie, polisnummer: Kamer van Koophandel Inschrijvingsnummer: Datum:

VERZEKERING aanvraag verzekering aanvraag offerte. mutatie, polisnummer: Kamer van Koophandel Inschrijvingsnummer: Datum: AANVRAAG/MUTATIE Uitgebreide Brandverzekeringvoor bedrijven, instellingen en praktijken Delta Lloyd Schadeverzekering NV Amsterdam NAAM TUSSENPERSOON Nummer Extern indicatief VERZEKERING aanvraag verzekering

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BRAND-/BEDRIJFSSCHADEVERZEKERING

AANVRAAGFORMULIER BRAND-/BEDRIJFSSCHADEVERZEKERING Beurs-World Trade Center Beurs-World Trade Center Beursplein 37 Postbus 30101 3001 DC Rotterdam Telefoon +31 (0)10 405 2000 Fax +31 (0)10 405 5252 E-mail brandvaria@gebrsluyter.nl Website www.gebrsluyter.nl

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER CVAH BEDRIJFSPAKKET

AANVRAAGFORMULIER CVAH BEDRIJFSPAKKET AANVRAAGFORMULIER CVAH BEDRIJFSPAKKET O Aanvraag nieuwe verzekering O Wijziging polisnummer O Offerteaanvraag ALGEMENE GEGEVENS Naam bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer - Faxnummer

Nadere informatie

kostbaarheden/verzamelingen boten saneringskosten glas geldswaarden Naam en voornamen Adres Postcode en plaats E-mailadres Beroep/bedrijf

kostbaarheden/verzamelingen boten saneringskosten glas geldswaarden Naam en voornamen Adres Postcode en plaats E-mailadres Beroep/bedrijf Aangifteformulier Schade algemeen AEGON Schade Service Bij herstelbare schade van beperkte omvang aan inboedel en woonhuis, glasbreuk, noodhulp na schade of hulpverlening op reis, kunt u telefonisch contact

Nadere informatie

Aanvraag-/inspectieformulier voor Vastgoed

Aanvraag-/inspectieformulier voor Vastgoed Aanvraag-/inspectieformulier voor Vastgoed Met het invullen van dit vragenformulier verstrekt u de gegevens die voor verzekeraars nodig zijn het risico te beoordelen. Het is daarom van groot belang dat

Nadere informatie

Opslag in bovengrondse tanks Ja, hieronder specificeren Nee. Totale doorzet per jaar in m 3. Zo ja, dan kunt u, indien gewenst de aanvraag voor een

Opslag in bovengrondse tanks Ja, hieronder specificeren Nee. Totale doorzet per jaar in m 3. Zo ja, dan kunt u, indien gewenst de aanvraag voor een Delta Lloyd Schadeverzekering NV Postbus 1000 1000 BA Amsterdam 3 Aanvraag Milieuschadeverzekering: Simple-Risk polis Rubriekenpolis Tankverzekering voor Ondergrondse Tanks Bij-derden-polis Naam tussenpersoon

Nadere informatie

Aanvraagformulier NGF verzekering

Aanvraagformulier NGF verzekering Aanvraagformulier NGF verzekering Algemene gegevens Naam vereniging Beoefende sport Omschrijving activiteiten Aantal leden Vestigingsadres Straat Postcode/Plaats Correspondentieadres Straat Postcode/Plaats

Nadere informatie

PREMIE-TERUG-AOV. Postbus 9502 3007 AM Rotterdam T 010-421 96 47 F 010-455 88 59 E info@westerduin-assurantien.nl I www.westerduin-assurantien.

PREMIE-TERUG-AOV. Postbus 9502 3007 AM Rotterdam T 010-421 96 47 F 010-455 88 59 E info@westerduin-assurantien.nl I www.westerduin-assurantien. PREMIE-TERUG-AOV Postbus 9502 3007 AM Rotterdam T 010-421 96 47 F 010-455 88 59 E info@westerduin-assurantien.nl I www.westerduin-assurantien.nl Aangifte van schade - Algemeen tussenpersoon cliëntnummer

Nadere informatie

schadeformulier* IN TE VULLEN DOOR MAKELAAR Relatie Polisnr Schadenummer Maatschappij Subag./Coll. Nr Behandelaar (*) algemeen schadeformulier

schadeformulier* IN TE VULLEN DOOR MAKELAAR Relatie Polisnr Schadenummer Maatschappij Subag./Coll. Nr Behandelaar (*) algemeen schadeformulier IN TE VULLEN DOOR MAKELAAR Relatie Polisnr Schadenummer Maatschappij Subag./Coll. Nr Behandelaar (*) algemeen schadeformulier (*) in te vullen door de verzekeringsnemer van de polis. VERZEKERINGNEMER *

Nadere informatie

Aanvraag Inhoud verzekering

Aanvraag Inhoud verzekering Aanvraag Inhoud verzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten

Nadere informatie

Aanvraag Gebouwenverzekering

Aanvraag Gebouwenverzekering Aanvraag Gebouwenverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten

Nadere informatie

Aanvraagformulier Machineschadeverzekering

Aanvraagformulier Machineschadeverzekering Aanvraagformulier Machineschadeverzekering Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit vragenformulier

Nadere informatie

BOVAG-caravanpolis. Bovenstaande geldt voor de uitgebreide en beperkte dekking.

BOVAG-caravanpolis. Bovenstaande geldt voor de uitgebreide en beperkte dekking. BOVAG-caravanpolis Met de BOVAG-caravanpolis van Polis Direct bent u voordelig verzekerd tegen aantrekkelijke voorwaarden. U kunt kiezen voor een beperkte of een uitgebreide dekking. U start met 10% no-claimkorting

Nadere informatie

Milieuschadeverzekering voor agrarische bedrijven

Milieuschadeverzekering voor agrarische bedrijven Milieuschadeverzekering voor agrarische bedrijven De wetgever stelt op het gebied van het milieu steeds strengere eisen. Aantasting van het milieu moet maximaal worden voorkomen, en is er sprake van een

Nadere informatie

Polisdesk Nederland. Bedrijfsgegevens. Handelsnaam Straat Postcode Plaats: Branche Contactpersoon Telefoonnummer Faxnummer

Polisdesk Nederland. Bedrijfsgegevens. Handelsnaam Straat Postcode Plaats: Branche Contactpersoon Telefoonnummer Faxnummer Polisdesk Nederland Financiële advisering in combinatie met Internet Schieweg 93 2627 AT DELFT KvK nr. 27196292 www.polisdesk.nl NL78INGB0008800008 Bedrijfsgegevens Handelsnaam Straat Postcode _ Plaats:

Nadere informatie

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb NnL Bedrijven Schade Postbus 93604 Verzekeringsadviseur 2509 AV Den Haag Telefoon (070) 513 03 03 Adres Fax (070) 513 07 07 www.nn.nl Rekeningnummer Aanvraag bedrijfsschadeverzekering uitgave januari 2002

Nadere informatie

Aanvraag-en inspecteurformulier voor horeca-en aanverwante bedrijven 餐 饮 类 企 业 投 保 单 及 调 查 问 卷 11-4-2011

Aanvraag-en inspecteurformulier voor horeca-en aanverwante bedrijven 餐 饮 类 企 业 投 保 单 及 调 查 问 卷 11-4-2011 China Taiping Insurance Co. (U.K.) Ltd. The Netherlands Branch 中 國 太 平 保 險 ( 英 國 ) 有 限 公 司 荷 蘭 分 公 司 Boompjes 40, Willemswerf, 3011XB Rotterdam / Tel: 010-2330670 / Fax: 010-4334246 ABN AMRO Bank 52.18.62.205

Nadere informatie

Aanvraag-/inspectieformulier voor de Detailhandel

Aanvraag-/inspectieformulier voor de Detailhandel Aanvraag-/inspectieformulier voor de Detailhandel Met het invullen van dit vragenformulier verstrekt u de gegevens die voor verzekeraars nodig zijn het risico te beoordelen. Het is daarom van groot belang

Nadere informatie

2. Gegevens woonboot soort, type woonboot O ponton O bak O anders O heeft de woonboot een naam O nee O ja nl. registratie nummer

2. Gegevens woonboot soort, type woonboot O ponton O bak O anders O heeft de woonboot een naam O nee O ja nl. registratie nummer Aquatheek WOONBOOT VERZEKERING Arcadialaan 40 1813 KN Alkmaar tel: 072-5402488 Aanvraag woonbootverzekering 1.Verzekeringnemer naam voornamen (1 e voluit) O man O vrouw straat en huisnummer telefoon werk

Nadere informatie

Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering

Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt

Nadere informatie

Privé Pakket aanvraag

Privé Pakket aanvraag Privé Pakket aanvraag intermediair intermediairnummer 001 4312(0106)a adresgegevens intermediair Privé Pakket aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering voor 5 jaar 3 jaar (3% toeslag) 1 jaar doorlopend

Nadere informatie

Aanvraagformulier Schoen-op-maat polis

Aanvraagformulier Schoen-op-maat polis Aanvraagformulier Schoen-op-maat polis O Aanvraag nieuwe verzekering O Offerteaanvraag O Wijziging polisnummer Verzekeringnemer Naam bedrijf : Debiteurenadres : Postcode & woonplaats : Telefoonnummer :

Nadere informatie

Rialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Recreatiewoningverzekering

Rialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Recreatiewoningverzekering Rialto.Tóch verzekerd Aanvraagformulier Recreatiewoningverzekering Toelichting U heeft een mededelingsplicht. Dit houdt in dat u ons alles doorgeeft wat van belang kan zijn. Anders krijgt u bij een schade

Nadere informatie

Monumenten verdienen maatwerk. Ook op het gebied van verzekeringen.

Monumenten verdienen maatwerk. Ook op het gebied van verzekeringen. Monumenten verdienen maatwerk. Ook op het gebied van verzekeringen. Monumentenverzekering Monumenten verdienen maatwerk Ook op het gebied van verzekeringen Rijksmonumenten, gemeentelijke monumenten en

Nadere informatie

UNETO-VNI Verzekeringen

UNETO-VNI Verzekeringen Aanvraagformulier Autoverzekering / Wagenpark Aanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering Nederland Offerte Aanvraag Naam bedrijf Rechtsvorm Adres Postcode en Woonplaats Contactpersoon Telefoon

Nadere informatie

BRZ20 MEDEVERZEKERDE Als medeverzekerde wordt aangetekend: ^.

BRZ20 MEDEVERZEKERDE Als medeverzekerde wordt aangetekend: ^. BRZ01 GRONDSLAG VAN DE VERZEKERING De op het polisblad vermelde gegevens zijn gebaseerd op de door of namens verzekeringnemer schriftelijk of mondeling verstrekte informatie. Deze informatie vormt de grondslag

Nadere informatie

Milieuschadeverzekering

Milieuschadeverzekering Milieuschadeverzekering Milieuschadeverzekering De Milieuschadeverzekering vergoedt de saneringskosten, als er onverwacht schadelijke stoffen in de bodem en/of het oppervlaktewater terecht zijn gekomen.

Nadere informatie

Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl E-mail: adviesgroep@vdroest.nl

Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl E-mail: adviesgroep@vdroest.nl Aanvraagformulier Van der Roest Privé Pakket Wonen en Aansprakelijkheid Adviesgroep Van der Roest Nijverheidsweg 24 1271 EA Huizen Postbus 150 1270 AD Huizen Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl

Nadere informatie

Aanvraagformulier Verzekeringen NVKL

Aanvraagformulier Verzekeringen NVKL Aanvraagformulier Verzekeringen NVKL Algemene gegevens Naam van de onderneming Rechtsvorm Correspondentieadres IBAN rekeningnummer Contactpersoon M/V Functie binnen de onderneming Telefoon Fax Emailadres

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER. 2. Graag ontvangen wij een lijst van namen van alle firmanten en/of directieleden met daarbij de genoten opleiding...

AANVRAAGFORMULIER. 2. Graag ontvangen wij een lijst van namen van alle firmanten en/of directieleden met daarbij de genoten opleiding... Voor welke verzekering wenst u een offerte te ontvangen? AANVRAAGFORMULIER Beroepsaansprakelijkheid Bedrijfsaansprakelijkheid Unieke all risks brand-, inbraak- en computerverzekering S.v.p. meezenden:

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER KHN ZEKERHEIDSPAKKET

AANVRAAGFORMULIER KHN ZEKERHEIDSPAKKET AANVRAAGFORMULIER KHN ZEKERHEIDSPAKKET ᴏ Offerte aanvraag ᴏ Wijziging polisnummer ᴏ Aanvraag nieuwe verzekering, ingangsdatum ALGEMENE GEGEVENS Bedrijfsnaam Contactpersoon Debiteurenadres Postcode Woonplaats

Nadere informatie

Aangifte van schade Werkmaterieel

Aangifte van schade Werkmaterieel AEGON Schadeverzekering N.V. Afdeling Transportverzekering Postbus 6, 2501 AC Den Haag Tel. (070) 344 32 10, Fax (070) 322 27 77 Aangifte van schade Werkmaterieel Reeds (tel) gemeld ja nee, d.d. gesproken

Nadere informatie

Aanvraagformulier. f. g.

Aanvraagformulier. f. g. Aanvraagformulier Perfect verzekering bedrijven Aanvraagformulier Tussenpersoon: Kruis aan welke verzekering u wenst: S.v.p. volledig invullen en aankruisen wat van toepassing is. 1. Verzekeringnemer Naam

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier voor verzekering van bedrijfs gebouwen, goederen/inventaris, bedrijfsschade, reconstructiekosten, geld

Aanvraag-/wijzigingsformulier voor verzekering van bedrijfs gebouwen, goederen/inventaris, bedrijfsschade, reconstructiekosten, geld Aanvraag-/wijzigingsformulier voor verzekering van bedrijfs gebouwen, goederen/inventaris, bedrijfsschade, reconstructiekosten, geld Dit formulier betreft aanvraag van nieuwe verzekering(en) wijziging

Nadere informatie

Aanvraag pakketverzekering voor Verenigingen van Eigenaars

Aanvraag pakketverzekering voor Verenigingen van Eigenaars Aanvraag pakketverzekering voor Verenigingen van Eigenaars 1. Aanvraag betreft Offerte Nieuw pakket Mutatie bestaand pakket: polisnummer Contractduur: 1 jaar doorlopend 5 jaar* met stilzwijgende verlenging

Nadere informatie

Aanvraag ZekerheidsCombinatie voor Horeca

Aanvraag ZekerheidsCombinatie voor Horeca Aanvraag ZekerheidsCombinatie voor Horeca Alléén voor Horeca met max. 15 medewerkers (jaaromzet max. 2.500.000 en verzekerde som inventaris/goederen max. 500.000) uitgave juli 2011 Verzekeringsadviseur

Nadere informatie

Aangifte van schade werkmaterieel

Aangifte van schade werkmaterieel Aangifte van schade werkmaterieel AEGON Werkmaterieel op Maat Al (telefonisch) gemeld _ Nee _ Ja, d.d. - - gesproken met schadenr. 1. Verzekeringnemer bedrijf _ volgens inschrijving Kamer van Koophandel

Nadere informatie

Versie 2015.2. 2015. zaken compleet.

Versie 2015.2. 2015. zaken compleet. 2015. zaken compleet. Onderdeel Auto 3 Onderdeel Opstal 6 Onderdeel Inboedel 10 Onderdeel Aansprakelijkheid 14 Onderdeel Rechtsbijstand 16 Onderdeel Reis 18 2 Onderdeel Auto arkilometrage Het jaarkilometrage

Nadere informatie

Pakket voor Vereniging van Eigenaren

Pakket voor Vereniging van Eigenaren Pakket voor Vereniging van Eigenaren aanvraag intermediair intermediairnummer 001 3582(0507)a adresgegevens intermediair (of stempel) Pakket voor Vereniging van Eigenaren aanvraag  1. aanvraag betreft

Nadere informatie

Zijn er naast verzekeringnemer nog andere bedrijven die als verzekerde aangemerkt wensen te worden? Nee Ja, namelijk

Zijn er naast verzekeringnemer nog andere bedrijven die als verzekerde aangemerkt wensen te worden? Nee Ja, namelijk Aanvraagformulier Operationele Techniekverzekering 1. Verzekeringnemer Naam:... Adres:... Postcode en vestigingsplaats:... Telefoonnummer:... Telefoonnummer mobiel:... E-mailadres:... Website:... Datum

Nadere informatie

Bedrijfsschadeverzekering

Bedrijfsschadeverzekering Bedrijfsschadeverzekering Bedrijfsschadeverzekering Wanneer je bedrijf stil komt te liggen door schade, heb je even geen inkomsten meer. Je vaste lasten lopen echter gewoon door. Deze verzekering dekt

Nadere informatie

Aangifteformulier Schade algemeen

Aangifteformulier Schade algemeen Aangifteformulier Schade algemeen Welke verzekering betreft het? Gebouw Kostbaarheden/verzamelingen Glas Woonhuis Aansprakelijkheid Particulier Geldswaarden Inboedel Aansprakelijkheid bedrijven Reis/Annulering

Nadere informatie

Aanvraagformulier Pakketpolis Koninklijke Nederlandse Vereniging EHBO

Aanvraagformulier Pakketpolis Koninklijke Nederlandse Vereniging EHBO Aanvraagformulier Pakketpolis Koninklijke Nederlandse Vereniging EHBO Dit formulier kan gebruikt worden voor het aanvragen van een nieuwe verzekering of voor een mutatie op een lopende verzekering. In

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER ANKO HAARWERK POLIS

AANVRAAGFORMULIER ANKO HAARWERK POLIS AANVRAAGFORMULIER ANKO HAARWERK POLIS ᴏ Offerte aanvraag ᴏ Wijziging polisnummer ᴏ Aanvraag nieuwe verzekering, ingangsdatum ALGEMENE GEGEVENS Bedrijfsnaam Contactpersoon Debiteurenadres Postcode Woonplaats

Nadere informatie

BedrijfsImpulz Horeca

BedrijfsImpulz Horeca BedrijfsImpulz Horeca Verzeker uw bedrijf een stuk gunstiger! BedrijfsImpulz Horeca Veel extra voordeel voor u! De Goudse wil ondernemers verder helpen. Voor ondernemers in de Horeca hebben we een speciaal

Nadere informatie

Inhoud Algemeen. Artikel 1 Aanvullende begripsomschrijving. Bijzondere Voorwaarden Glasverzekering. Algemeen. Aanvullende begripsomschrijving

Inhoud Algemeen. Artikel 1 Aanvullende begripsomschrijving. Bijzondere Voorwaarden Glasverzekering. Algemeen. Aanvullende begripsomschrijving Bijzondere Voorwaarden Glasverzekering Inhoud Algemeen Artikel 1 Aanvullende begripsomschrijving Artikel 2 Risico-omschrijving en verzekerd bedrag Artikel 3 Indexering Dekking Artikel 4 Wijziging premie

Nadere informatie

O Bagage/ kampeeruitrusting O Aansprakelijkheid Bedrijven O Glas O Geldswaarden O Caravan (ontkoppeld) O Beeld en geluid/ antenne O Lichtreclame

O Bagage/ kampeeruitrusting O Aansprakelijkheid Bedrijven O Glas O Geldswaarden O Caravan (ontkoppeld) O Beeld en geluid/ antenne O Lichtreclame ALGEMEEN Polisnummer: Nummer Assurantieadviseur: SCHADEFORMULIER Schadenummer: Cliëntnummer Assurantieadviseur: Soort verzekering: O Brand/uitgebreid O Pleziervaartuigen O Bedrijfsschade O Woonschepen

Nadere informatie

Woonboot. verzekering

Woonboot. verzekering verzekering Woonboot 10% korting bij alarminstallatie Glasbreuk gratis meeverzekerd Inboedel automatisch geïndexeerd Wettelijke Aansprakelijkheid (WA) mee te verzekeren verzekering Woonboot De Unigarant

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER. 2. Is uw onderneming aangesloten bij een (overkoepelende) branche organisatie? Ja Nee Zo ja, welke? :...

AANVRAAGFORMULIER. 2. Is uw onderneming aangesloten bij een (overkoepelende) branche organisatie? Ja Nee Zo ja, welke? :... AANVRAAGFORMULIER Voor welke verzekering wenst u een offerte te ontvangen? Beroepsaansprakelijkheid Bedrijfsaansprakelijkheid Unieke all risks brand-, inbraak- en computerverzekering S.v.p. meezenden:

Nadere informatie

Aanvraagformulier voor het verlenen van subsidie voor groene daken en muren

Aanvraagformulier voor het verlenen van subsidie voor groene daken en muren Aanvraagformulier voor het verlenen van subsidie voor groene daken en muren In het kader van de subsidieregeling Groene daken en muren Het geheel ingevulde formulier, voorzien van alle benodigde bijlagen,

Nadere informatie

Versie 2.0-10/04/2015 AANVRAAGFORMULIER VVE PAKKET VAN STEENSEL

Versie 2.0-10/04/2015 AANVRAAGFORMULIER VVE PAKKET VAN STEENSEL Versie 2.0-10/04/2015 AANVRAAGFORMULIER Bemiddelaar VvE Pakket van Steensel B.V., Postbus 8510, 3009 AM Rotterdam V200 V300 V400 Collectiviteitsnummer Gegevens Vereniging van Eigenaren Naam VvE Ondersplitsing

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER GEBRA ZEKERHEIDSPAKKET

AANVRAAGFORMULIER GEBRA ZEKERHEIDSPAKKET AANVRAAGFORMULIER GEBRA ZEKERHEIDSPAKKET ᴏ Offerte aanvraag ᴏ Wijziging polisnummer ᴏ Aanvraag nieuwe verzekering, ingangsdatum ALGEMENE GEGEVENS Bedrijfsnaam Contactpersoon Debiteurenadres Postcode Telefoonnummer

Nadere informatie

Aanvraagformulier KNVB-pakketverzekering

Aanvraagformulier KNVB-pakketverzekering Aanvraagformulier KNVB-pakketverzekering De Koninklijke Nederlandse Voetbal Bond heeft voor de bij haar aangesloten verenigingen en hun leden een aansprakelijkheids- en ongevallenverzekering afgesloten.

Nadere informatie

Allianz Nederland Schadeverzekering Brandverzekering voor bedrijven. Aanvraag zakelijke verzekering

Allianz Nederland Schadeverzekering Brandverzekering voor bedrijven. Aanvraag zakelijke verzekering Allianz Nederland Schadeverzekering Brandverzekering voor bedrijven Aanvraag zakelijke verzekering Aanvraag Brandverzekering voor bedrijven 1. Verzekeringnemer (aanvrager) Naam (bedrijf) Voorletters M

Nadere informatie

IAK Zakenpakket. Rubriek N. Bijzondere. voorwaarden. Milieuschadeverzekering 01/2013

IAK Zakenpakket. Rubriek N. Bijzondere. voorwaarden. Milieuschadeverzekering 01/2013 IAK Zakenpakket Rubriek N. Bijzondere voorwaarden Milieuschadeverzekering 01/2013 Inhoudsopgave I Rubriek N, bijzondere voorwaarden 4 Bijzondere Voorwaarden Milieuschadeverzekering 01/2013 4 1 Wat is

Nadere informatie

Inhoud Algemeen. Artikel 1 Aanvullende begripsomschrijvingen. Brandverzekering voor gebouwen. Aanvullende begripsomschrijvingen

Inhoud Algemeen. Artikel 1 Aanvullende begripsomschrijvingen. Brandverzekering voor gebouwen. Aanvullende begripsomschrijvingen Brandverzekering voor gebouwen Inhoud Algemeen Artikel 1 Aanvullende begripsomschrijvingen Artikel 2 Risico-omschrijving Artikel 3 Verzekerde bedrag en indexering Dekking Artikel 4 Omvang van de dekking

Nadere informatie

Aanvraagformulier voor Tankverzekering

Aanvraagformulier voor Tankverzekering Aanvraagformulier voor Tankverzekering U heeft voor elk risicoadres een apart aanvraagformulier nodig! 1. Uw gegevens a. Uw naam:. b. Uw postadres:. c. Uw postcode en woonplaats. 2. Uw bedrijf a. Wat zijn

Nadere informatie

Aanvraagformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor Bedrijven

Aanvraagformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor Bedrijven Aanvraagformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor Bedrijven 1. Aanvrager Naam Adres Telefoon...... 2. Bedrijf / verzekerde Naam.. Oprichtingsdatum.. Rechtsvorm.. Plaats(en) van vestiging.. Aard van

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER INRETAIL ZEKERHEIDSPAKKET

AANVRAAGFORMULIER INRETAIL ZEKERHEIDSPAKKET AANVRAAGFORMULIER INRETAIL ZEKERHEIDSPAKKET ᴏ Offerte aanvraag ᴏ Wijziging polisnummer ᴏ Aanvraag nieuwe verzekering, ingangsdatum ALGEMENE GEGEVENS Bedrijfsnaam Contactpersoon Debiteurenadres Postcode

Nadere informatie

Wordt gebruik gemaakt van de Herbouwwaardemeter? O nee O ja, graag de herbouwwaardemeter bijvoegen

Wordt gebruik gemaakt van de Herbouwwaardemeter? O nee O ja, graag de herbouwwaardemeter bijvoegen Is er sprake van een nieuw gebouwde woning? O nee O ja* * Zo ja, bent u de eerste eigenaar? O nee O ja Muren O steen O hout O houtskelet O anders, nl. Dak O pannen O riet O anders, nl. Eerste verdiepingsvloer

Nadere informatie

AANVRAAG PARTICULIER PAKKET versie 10.01

AANVRAAG PARTICULIER PAKKET versie 10.01 AANVRAAG PARTICULIER PAKKET versie 0.0 Woonpakket Ingangs-/wijzigingsdatum Polisnummer Premie Opstal / / Inboedel / / Kostbaarheden / / AVP / / Vakantieverzekering / / Ongevallen / / Rechtsbijstand / /

Nadere informatie

Aanvraag-/inspectieformulier voor Horeca- en aanverwante bedrijven

Aanvraag-/inspectieformulier voor Horeca- en aanverwante bedrijven Aanvraag-/inspectieformulier voor Horeca- en aanverwante bedrijven Met het invullen van dit vragenformulier verstrekt u de gegevens die voor verzekeraars nodig zijn het risico te beoordelen. Het is daarom

Nadere informatie

Fazantstraat 16 Wieringerwerf Verhuurbrochure Bedrijfs Onroerend Goed

Fazantstraat 16 Wieringerwerf Verhuurbrochure Bedrijfs Onroerend Goed Fazantstraat 16 Wieringerwerf Verhuurbrochure Bedrijfs Onroerend Goed Anna Paulowna Schagen Wieringerwerf Molenvaart 261 Nieuwstraat 47 Sternstraat 37 Tel. 0223-521750 tel. 0224-217600 tel. 0227-602824

Nadere informatie

: NRVT: RT 521380868. DOEL Het verkrijgen van informatie en waardebepaling ten behoeve van voorgenomen aankoop van de woning.

: NRVT: RT 521380868. DOEL Het verkrijgen van informatie en waardebepaling ten behoeve van voorgenomen aankoop van de woning. TAXATIERAPPORT OPDRACHTGEVER Naam Adres Postcode en plaats Telefoon E-mail TAXATEUR Naam Iman Verhelst Registraties Vastgoedcert RMT V668886248 NRVT RT 521380868 Naam kantoor De Koopmakelaar Adres kantoor

Nadere informatie

2. Tussenpersoon De Verzekeringsrealist Tussenpersoon nummer 6585 Antwoordnummer 555 1250 VB Laren NH info@d-v-r.nl 06-46422381

2. Tussenpersoon De Verzekeringsrealist Tussenpersoon nummer 6585 Antwoordnummer 555 1250 VB Laren NH info@d-v-r.nl 06-46422381 1. Aanvraag OOM Verzekeringen is aanbieder van verzekeringsproducten. Advies voor wat het beste bij uw persoonlijke situatie past, kunt u krijgen van De Verzekeringsrealist. 2. Tussenpersoon De Verzekeringsrealist

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER. 2. Is uw onderneming aangesloten bij een (overkoepelende) branche organisatie? Ja Nee Zo ja, welke? :...

AANVRAAGFORMULIER. 2. Is uw onderneming aangesloten bij een (overkoepelende) branche organisatie? Ja Nee Zo ja, welke? :... AANVRAAGFORMULIER Voor welke verzekering wenst u een offerte te ontvangen? Beroepsaansprakelijkheid Bedrijfsaansprakelijkheid Unieke all risks brand-, inbraak- en computerverzekering S.v.p. meezenden:

Nadere informatie

Modules - Opleidingen & Trainingen

Modules - Opleidingen & Trainingen Modules - Opleidingen & Trainingen MODULE 1 MODULE 2 Detailhandel Metaal Vestigingslocaties; Winkelcentra; Schadebeeld behorend bij doelgroep; Risicofactoren behorend bij doelgroep; Attractieve zaken,

Nadere informatie

Aanvraagformulier pakketpolis VOS/ABB

Aanvraagformulier pakketpolis VOS/ABB Aanvraagformulier pakketpolis VOS/ABB 1 Algemene gegevens Naam bestuursinstelling/school Rechtsvorm Stichting Vereniging Anders Correspondentieadres Bankrekeningnummer Contactpersoon Functie binnen de

Nadere informatie

Inventaris- en goederenverzekering

Inventaris- en goederenverzekering Inventaris- en goederenverzekering Inventaris- en goederenverzekering? Deze verzekering dekt schade door onder andere brand, ontploffing, blikseminslag en diefstal aan je goederen en inventaris. Wij verzekeren

Nadere informatie

Brandverzekering voor bedrijven

Brandverzekering voor bedrijven S1510.75 www. allianz.nl Allianz Nederland Schadeverzekering Buizerdlaan 12 Postbus 8 3430 AA Nieuwegein Tel (030) 607 79 11 Fax (030) 603 93 47 Aanvraag zakelijke verzekering Brandverzekering voor bedrijven

Nadere informatie

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb NnL Bedrijven Schade Postbus 93604 Verzekeringsadviseur 2509 AV Den Haag Telefoon (070) 513 03 03 Adres Fax (070) 513 07 07 www.nn.nl Rekeningnummer 1-16 Gegevens aanvraag uitgave februari 2008 Aofferte

Nadere informatie

B. Gegevens omtrent de gemachtigde (alleen invullen indien een gemachtigde de vergunningsprocedure zal afhandelen) Naam gemachtigde :

B. Gegevens omtrent de gemachtigde (alleen invullen indien een gemachtigde de vergunningsprocedure zal afhandelen) Naam gemachtigde : Bezoekadres: Schoolstraat 1 Postadres: Gemeente Bedum, Postbus 38, 9780 AA Bedum Tel: 050-3018241 Fax: 050-3018247 Aan burgemeester en wethouders van de gemeente Bedum AANVRAAGFORMULIER GEBRUIKSVERGUNNING

Nadere informatie

RISICO S ZICHTBAAR MAKEN. Advies op maat voor exploitanten van tankstations

RISICO S ZICHTBAAR MAKEN. Advies op maat voor exploitanten van tankstations RISICO S ZICHTBAAR MAKEN Advies op maat voor exploitanten van tankstations Exploitantenpolis De markt voor motorbrandstoffen groeit nauwelijks. Meer concurrentie, hybride/zuinige auto s en noodzakelijke

Nadere informatie

IAK Zakenpakket. Rubriek E. Bijzondere. voorwaarden. Reconstructiekostenverzekering 01/2013

IAK Zakenpakket. Rubriek E. Bijzondere. voorwaarden. Reconstructiekostenverzekering 01/2013 IAK Zakenpakket Rubriek E. Bijzondere voorwaarden Reconstructiekostenverzekering 01/2013 Inhoudsopgave I Rubriek E, bijzondere voorwaarden 4 Bijzondere Voorwaarden Reconstructiekostenverzekering 01/2013

Nadere informatie

het VvE Zekerplan zekerheid, voordeel en gemak voor Verenigingen van Eigenaren informatie voor Verenigingen van Eigenaren

het VvE Zekerplan zekerheid, voordeel en gemak voor Verenigingen van Eigenaren informatie voor Verenigingen van Eigenaren zekerheid, voordeel en gemak voor Verenigingen van Eigenaren informatie voor Verenigingen van Eigenaren zekerheid, voordeel en gemak voor Verenigingen van Eigenaren de voordelen op een rij Bescherming

Nadere informatie

Vragenformulier Juwelierspolis

Vragenformulier Juwelierspolis Vragenformulier Juwelierspolis S.v.p. alle vragen juist en volledig beantwoorden Als er voor de beantwoording van vragen onvoldoende schrijfruimte is, dan kunt u de beantwoording in een separate brief

Nadere informatie

Verzekeringspakket voor starters

Verzekeringspakket voor starters Klaverblad Verzekeringen Verzekeringspakket voor starters Klaverblad Verzekeringen De assurantieadviseur Een assurantieadviseur is op de hoogte van de verschillende verzekeringen die er te koop zijn en

Nadere informatie

Verzekeringen voor een verhuurde woning in Nederland

Verzekeringen voor een verhuurde woning in Nederland Verzekeringen voor een verhuurde woning in Nederland Voor wie is dit verzekeringspakket?: 1. Ik heb een reguliere koopwoning in Nederland; 2. Ik verhuur mijn koopwoning in Nederland; 3. Verhuur is voor

Nadere informatie

Bedrijfsgebouwenverzekering

Bedrijfsgebouwenverzekering Bedrijfsgebouwenverzekering Bedrijfsgebouwenverzekering Als eigenaar van een bedrijfsgebouw loop je risico s op schade die vaak grote financiële gevolgen hebben. Daarom hebben wij een verzekering die deze

Nadere informatie

AANVRAAG VOOR OFFERTE COMBINATIE VERZEKERING TECHNIEK SCHOUTEN INSURANCE INTERNATIONAL B.V.

AANVRAAG VOOR OFFERTE COMBINATIE VERZEKERING TECHNIEK SCHOUTEN INSURANCE INTERNATIONAL B.V. AANVRAAG VOOR OFFERTE COMBINATIE VERZEKERING TECHNIEK SCHOUTEN INSURANCE INTERNATIONAL B.V. 1. Algemene Gegevens 1.1 Naam van de onderneming 1.2 Adres, Postcode en woonplaats 1.3 Telefoon 1.4 E-mail 1.5

Nadere informatie