AANVRAAGFORMULIER ZAKEN ZEKERPLAN RUBRIEK BRAND

Transcriptie

1 AANVRAAGFORMULIER ZAKEN ZEKERPLAN RUBRIEK BRAND Avéro Achmea Postbus BS Leeuwarden Telefoon (058) ALTIJD EEN ALGEMEEN AANVRAAGFORMULIER INVULLEN 1 Algemene gegevens risicoadres Risicoadres* Postcode en woonplaats * Alleen invullen indien dit niet hetzelfde is als het hoofdadres Bedrijfsgebouw/huurdersbelang Inventaris/voorraad/lichtreclame Glas Bedrijfsschade Bijlage bij aanvraagformulier t.n.v. d.d. Elektronica Kasgeld Koelschade Personal computer Simple-Risk (Milieuschade) Geef een zo nauwkeurig mogelijke omschrijving van de hoofd- en nevenactiviteiten op het risicoadres Ligging van het gebouw Op industrie-/bedrijventerrein In bedrijfsverzamelgebouw Binnen bebouwde kom: saneringswijk Afgelegen Winkelcentrum open gesloten Bouwaard nr muren dak verdiepingsvloer isolatie bouw- onderhoudstoestand soort vloermuren/daken jaar verwarming oppervlak Bij een bedrijfsverzamelgebouw: wat is de bouwaard van de scheidingswanden van de eenheden? Hoe is de belending en wat bevindt zich hierin? 2 Overige gegevens a. Bent u eigenaar van het risicoadres? b. Wordt het gebouw bewoond door de eigenaar/exploitant? Zo ja, is er binnendoor toegang tot het bewoonde gedeelte? c. Zijn er meerdere bedrijven op hetzelfde risicoadres gevestigd? Zo ja, welke? d. Is er sprake van kamerverhuur aan derden? e. Is er een onderhouds- en/of reparatiewerkplaats aanwezig?, in subnr. Zo ja, drijfkracht kw f. Is er een koel-/vriesruimte aanwezig? Zo ja, m 2 Zo ja, m 2 g. Verwarming cv, indirecte luchtverhitting gas/gevelkachels en elektrische elementen overig D Avéro Achmea is een handelsnaam van Achmea Schadeverzekeringen N.V., K.v.K

2 3 Brandrisico/-preventie a. Hoe is de orde en netheid? goed matig slecht b. Wat is de stapelhoogte van de opgeslagen voorraad in het gebouw? < 5 meter > 5 meter* * Welke hoogte maximaal? meter c. Vindt er opslag plaats van brandbare materialen/afval op het terrein? Zo ja, op hoeveel meter afstand van de gebouwen? meter d. Wordt afval buiten het gebouw in containers opgeslagen? Zo ja, zijn deze containers deugdelijk afgesloten en verankerd? Op welke afstand bevinden deze containers zich buiten gevels/afdaken en luifels? < 10 meter > 10 meter e. Is de cv-installatieruimte vrij van opslag? f. Is er een gecertificeerde automatische sprinklerinstallatie met doormelding naar brandweer aanwezig? g. Is er een gecertificeerd automatisch brandmeldsysteem met doormelding naar brandweer aanwezig? h. Zijn er brandblusmiddelen aanwezig? Zo ja, welke? i. Vindt jaarlijks controle van de brandblusmiddelen plaats door een erkend bedrijf? j. Is er een acculaadruimte aanwezig?, volgens richtlijnen k. Elektrische installatie Wordt de elektrische installatie minimaal 1 x per 5 jaar gecontroleerd? Wordt er veel gebruik gemaakt van losse snoeren? Wordt de stroom na beëindiging werkdag afgesloten? Is er een overspanningsbeveiliging? Zijn er onderhoudscontracten afgesloten voor de installaties? 4 Inbraakrisico/-preventie (indien u in het bezit bent van een Borg Certificaat 2 ) hoeft u alleen onderdeel 4c en 4d in te vullen). a. Bouwkundige maatregelen Is er een Borg opleveringsbewijs 1 ) afgegeven? * Zo ja, welke maatregelen zijn uitgevoerd? Bs Bn Bz Cn Cz Is het pand voorzien van rolluiken? Zo ja, voor alle gevelopeningen? Is er een automatische terreinverlichting aanwezig? Is het terrein voorzien van een ijzeren hekwerk (min. 2 mtr. hoogte)? * Zo nee, welke bouwkundige maatregelen zijn uitgevoerd? (Voor het accepteren van deze brandverzekering en het beoordelen van het inbraakrisico is het belangrijk dat hier zo volledig mogelijk wordt omschreven welke preventieve maatregelen (o.a. kwaliteit hang- en sluitwerk) zijn getroffen) b. Elektronische maatregelen Is er een Borg opleveringsbewijs 1 ) afgegeven? Zo ja, welke maatregelen zijn uitgevoerd? Es En Ez Is er voor de installatie een onderhoudscontract afgesloten? Indien geen Borg opleveringsbewijs 1 ) aanwezig. Zijn er andere elektronische maatregelen getroffen? * Zo ja, met doormelding naar een Particuliere Alarm Centrale Is er voor de installatie een onderhoudscontract afgesloten? * Geef aan welke maatregelen zijn uitgevoerd? (Voor het accepteren van deze brandverzekering en het beoordelen van het inbraakrisico is het belangrijk dat hier zo volledig mogelijk omschreven welke elektronische preventieve maatregelen zijn getroffen) 2

3 c. Is er een Borg certificaat 1 ) aanwezig Zo ja, volgens welke klasse Uitgevoerde maatregelen: Bouwkundig: Elektronisch: Bs Bn Bz Cn Cz Es En Ez Is er voor de elektronische installatie een onderhoudscontract afgesloten? d. Bevinden zich onder de inventaris elektronische apparaten zoals faxen, computers, printers en dergelijke. Zo ja, welke waarde 1 ) Borg opleveringsbewijs wordt afgegeven door een door de Stichting Kwaliteitsborging Preventie erkend technisch beveiligingsbedrijf. Dit opleveringsbewijs wordt afgegeven indien uitsluitend de bouwkundige óf elektronische maatregelen zijn uitgevoerd. Altijd kopie meesturen. 2 ) Borg Certificaat wordt afgegeven door een door de Stichting Kwaliteitsborging Preventie erkend technisch beveiligingsbedrijf. Dit certificaat wordt uitsluitend afgegeven indien zowel de bouwkundige maatregelen (bijv. hang- en sluitwerk, rolluiken, inbraakwerend glas, waardeberging) als de elektronische maatregelen (inbraakalarminstallatie) zijn uitgevoerd Altijd kopie meesturen 5 Horeca risico's (alleen in te vullen voor horeca risico's alsmede verenigingsgebouwen, sportkantines, kantines, bedrijfsrestaurants e.d. > 25 personen) Algemeen a. Is het risico gelegen in een uitgaansgebied? b. Wat zijn de openingstijden? c. Hoe groot is de bezoekerscapaciteit? d. Is er sprake van een seizoenbedrijf? e. Is er sprake van slaapgelegenheid? f. Wordt er gekookt op de kamers? g. Is er een centrale keuken? Keukeninrichting a. Hoe is de orde en netheid van de keuken? goed matig slecht b. Wordt er gefrituurd? c. Zijn de frituurovens voorzien van thermostatisch beveiligingen? d. Zijn de frituurovens voorzien van afsluitbare deksels? e. Hoe worden de kook- en baktoestellen verwarmd? gas elektrisch... f. Is de keukenapparatuur voorzien van een automatische brandbeveiliging? g. Zijn de afzuigkappen en afvoerkanalen van metaal? h. Zijn de filters van onbrandbaar materiaal? i. Worden de vetfilters regelmatig gereinigd? Afvalverwerking a. Zijn er veiligheidsasbakken aanwezig? b. Zijn er metalen asverzamelaars aanwezig? c. Zijn er metalen afvalbakken met goed sluitend metalen deksel aanwezig? 6 Industriële risico s/opslag (alleen in te vullen voor industriële risico's en opslag risico's) Risico-omschrijving a. Omschrijving van de werkzaamheden: b. Welke grondstoffen, halffabrikaten en/of gereed product worden opgeslagen/verwerkt? c. Welk soort verpakking wordt gebruikt? Hoe vindt verpakken plaats? 3

4 d. Vinden de volgende brandgevaarlijke bewerkingen plaats: * spuiten met lak of verf Zo ja, is het ontvlammingspunt lager dan 55ºC * moffelen/drogen * gloeien/harden * dompelen in brandbare vloeistof Zo ja, is het ontvlammingspunt lager dan 55ºC * procesverwarming * kunststofbewerking (verhitting) Houtbewerking a. Vindt er machinale houtbewerking plaats? Zo ja, mot-opvang geschiedt: Opslag licht ontvlambare stoffen via vaste metalen leidingen binnen gebouwen met verrijdbare afzuiger geen afzuiging a. Vindt er opslag plaats van meer dan 25 liter licht ontvlambare (vloei)stoffen (met een ontvlammingspunt lager dan 55ºC)? Zo ja, hoeveel en geschiedt deze opslag buiten het gebouw of in een aparte brandvrije ruimte met vloeistofopvang? buiten gebouwen MILIEUSCHADE De huidige brandverzekering dekt GEEN schade aan bodem en water t.g.v. een milieuverontreiniging. Veel bedrijven komen in aanmerking voor een zgn. Simple-Riskdekking (zie voor een lijst van bedrijven onze internetpagina Deze dekking biedt u optimale zekerheid tegen een geringe meerpremie. Wenst u uw milieuschade te verzekeren vul dan de aanvraag Simple-Risk verderop in het formulier in. 7 BEDRIJFSGEBOUW/HUURDERSBELANG nr. omschrijving te verzekeren fundamenten BTW voorgestelde herbouwwaarde* premie incl. excl. incl. excl. incl. excl. incl. excl. incl. excl. incl. excl. incl. excl. incl. excl. * De verzekering geschiedt op basis van index. Dekking uitgebreid ugv + glas* uniek excl. glas* uniek + glas* *alleen voor zakelijke dienstverlening/medische praktijken Wilt u inductie (tegen premietoeslag) meeverzekeren? Wilt u een vrijwillig eigen risico*? 675,- * Geldt niet voor horeca en industrie 1.125,- 8 INVENTARIS/VOORRAAD/LICHTRECLAME nr. omschrijving te verzekeren BTW voorgestelde bedrag* premie incl. excl. incl. excl. incl. excl. incl. excl. incl. excl. * De verzekering van de inventaris geschiedt naar nieuwwaarde. 4

5 Dekking uitgebreid 1) 2) uniek 1) alleen voor zakelijke dienstverlening/medische praktijken 2) geldt niet voor fijn elektronische apparatuur (zie vraag 11) Wilt u inductie (tegen premietoeslag) meeverzekeren? Wilt u een vrijwillig eigen risico?* 675,- *geldt niet voor horeca en industrie 1.125,- Extra verzekering voor lichtreclame tegen premietoeslag? Verzekerd bedrag (max ,-) 9 GLAS Zijn er momenteel ruiten beschadigd? Hoeveel ruiten bevat het pand*? * * Indien eigenaar pand: gehele pand incl. evt. woongedeelte en bijgebouwen Indien huurder pand: gebruikersgedeelte Is het pand voorzien van rolhekken/rolluiken voor alle ramen aan de buitenkant van het gebouw? Is er sprake van een afgesloten winkelcentrum? Bevindt het gebouw zich in/nabij een uitgaansgebied? Meeverzekeren van bijzondere glassoorten/voorzieningen gebogen, bewerkt, gehard, gelaagd glas ( aantal ) legplaten ( aantal ) hardglazen deuren ( aantal ) beschildering, belettering, uv-folie, inbraakwerende folie n (huidige vervangingswaarde ) andere bijzondere glassoorten Eigen risico geen 45,- 90,- 10 UITGEBREIDE BEDRIJFSSCHADE Verzekerd bedrag (jaarbelang aan nettowinst plus vaste lasten) incl. BTW excl. BTW Uitkeringstermijn 26 weken 52 weken 78 weken 104 weken In- en Decrease Wenst u overdekking mee te verzekeren (max. 30%) met jaarlijkse naverrekening? (alleen mogelijk bij verzekerd bedrag > ,-) Meeverzekeren clausule publiekstrekker, publiekstrekker is Wilt u inductie (tegen premietoeslag)meeverzekeren? Meeverzekeren extra kosten/reconstructiekosten?, administratief 11 ELEKTRONICA, geautomatiseerde bestanden Omschrijving installatie, niet zijnde PC s en bijbehorende apparatuur (Bij meerdere apparaten specificatie als onderstaand meesturen) soort apparaat merk type bouwjaar aanschafdatum verzekerd bedrag BTW incl. excl. incl. excl. incl. excl. incl. excl. incl. excl. externe informatiedragers incl. excl. 5

6 Is er een onderhoudscontract gesloten?, bij firma Contractnummer Hoe is de huidige toestand van de installatie? goed en zonder gebreken vertoont gebreken, t.w. Gegevens PC merk en type serienr. bouwjaar datum aankoop nieuwwaarde draagbaar BTW 1. incl. excl. 2. incl. excl. 3. incl. excl. (Bij meerdere computers specificatie als bovenstaand meesturen) Mee te verzekeren randapparatuur/informatiedragers soort merk en type bouwjaar nummer nieuwwaarde BTW 1. incl. excl. 2. incl. excl. 3. incl. excl. Mee te verzekeren standaard programmatuur soort naam programma nieuwwaarde BTW 1. incl. excl. 2. incl. excl. 3. incl. excl. 12 KASGELD Te verzekeren bedrag (maximum ) Wie is doorgaans met het vervoer belast? Zijn er andere personen wel eens met het vervoer belast? (naam en functie opgeven) 13 KOELSCHADE Welke soorten zaken dienen verzekerd te worden? N.B. Een onderhoudscontract is verplicht, wij verzoeken u een kopie mee te sturen. Te verzekeren bedrag (max ,-) incl. BTW excl. BTW 6

7 14 SIMPLE-RISK (Milieuschade) (Per risicoadres invullen s.v.p.) Gewenst verzekerd bedrag ,- (ander bedrag in veelvoud van ,-) waarvan: eigen locatie omringende locaties Bent u eigenaar van de te verzekeren locatie? Zijn de opstallen verzekerd bij Avéro Achmea? * * Zo ja, dan verzoeken wij u de volgende vragen tevens in te vullen N.B.: de milieuschadeverzekering dient te worden aangevraagd bij de opstalverzekeraar. Wordt de locatie, of een deel daarvan, verhuurd aan derden? Indien u schade veroorzaakt door huurders wenst mee te verzekeren, geef per huurder aan waaruit de uitgeoefende activiteiten bestaan woon-, kantoorbestemming detailhandel anders, te weten Wat is de herbouwwaarde van de verhuurde objecten? Opslag gevaarlijke stoffen in emballage per verzekeringnemer c.q. huurder Vindt er opslag plaats met een totaal van meer dan liter of kilo, van vaste en/of vloeibare stoffen, die een verontreinigende werking kunnen hebben op bodem en water? * * U komt niet in aanmerking voor de Simple-Riskpolis. Vul, indien gewenst, het aanvraagformulier Milieuschade in Opslag in ondergrondse tanks? * * Ondergrondse tanks kunnen niet worden meeverzekerd op de Simple-Riskpolis. Vul, indien gewenst, het aanvraagformulier Milieuschade in Met asbest gedekte gebouwen Is op het risicoadres asbest aanwezig, in of op gebouwen en installaties? Zo ja, wat is de totale oppervlakte aan asbest? m 2 Schade Zijn er omstandigheden bekend waaronder bodem- en/of waterverontreiniging kan zijn ontstaan? * * Indien deze vraag met ja wordt beantwoord, dient een recent bodemonderzoekrapport (jonger dan 3 jaar) met de aanvraag te worden meegestuurd. 15 Premieberekening brand bedrijfsverzekering soort verzekering verzekerde bedragen à = à = à = à = à = à = à = à = voorgestelde jaarpremie excl. kosten en assurantiebelasting Genoemde gegevens zijn naar waarheid ingevuld Plaats Datum Handtekening verzekeringnemer 7

8 16 Ruimte voor eventuele situatieschets z.o.z. nr. technische specificatie L Br. H M 3 verzekerd bedrag