Aanvraag-en inspecteurformulier voor horeca-en aanverwante bedrijven 餐 饮 类 企 业 投 保 单 及 调 查 问 卷

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Aanvraag-en inspecteurformulier voor horeca-en aanverwante bedrijven 餐 饮 类 企 业 投 保 单 及 调 查 问 卷 11-4-2011"

Transcriptie

1 China Taiping Insurance Co. (U.K.) Ltd. The Netherlands Branch 中 國 太 平 保 險 ( 英 國 ) 有 限 公 司 荷 蘭 分 公 司 Boompjes 40, Willemswerf, 3011XB Rotterdam / Tel: / Fax: ABN AMRO Bank K.v.K. Rotterdam Aanvraag-en inspecteurformulier voor horeca-en aanverwante bedrijven 餐 饮 类 企 业 投 保 单 及 调 查 问 卷 Tussenpersoon: offerte aanvraag wijz. polisnr. 代 理 人 或 经 纪 人 报 价 单 投 保 单 更 改 ( 原 保 单 号 ) Voorlopige dekking ingaande besproken met 暂 保 单 生 效 日 期 联 系 人 ALGEMEEN 基 本 情 况 1. Naam aanvrager 投 保 人 姓 名 2. Geboortedatum: Rechtsvorm BV NV VOF anders 出 生 日 期 法 律 形 式 有 限 責 任 公 司 股 份 公 司 私 人 合 伙 其 他 形 式 3. Telefoonnummer: Faxnummer 电 话 号 码 传 真 号 码 4. Postadres Postcode/Plaats 通 信 地 址 街 道 及 门 牌 号 码 邮 政 编 码 / 城 市 5. Risico-adres(sen) Postcode/Plaats 风 险 地 址 街 道 及 门 牌 号 码 邮 政 编 码 / 城 市 6. (Post)Bankrekening 银 行 账 号 7. Betaling aan tussenpersoon China Taiping the Netherlands Branch 付 给 代 理 人 中 国 太 平 荷 兰 分 公 司 8. Betalingstermijn halfjaar ( 3% toeslag ) jaar ( geen toeslag ) 付 款 方 式 半 年 ( 附 加 费 3% ) 年 ( 免 附 加 费 ) (Min.premie 100 per betalingstermijn) 保 费 至 少 从 100 起 付 ) 9. KvK - nr: Omzet per jaar (excl. BTW) 商 会 注 册 号 码 每 年 度 营 业 额 ( 不 含 增 值 税 ) 10. Wie is eigenaar van het gebouw 房 屋 的 所 有 人 是 11. Wie is eigenaar van de inventaris 室 内 财 产 的 所 有 人 是 12. Onder welke naam wordt het bedrijf uitgeoefend 所 经 营 公 司 的 名 称 13. Wat is de persoonsnaam van de eigenaar (geen BV/NV) 公 司 所 有 人 的 姓 名 ( 不 是 有 限 责 任 公 司 或 者 股 份 公 司 ) 14. Wat is de persoonsnaam van de exploitant (geen BV/NV) 经 营 者 的 姓 名 ( 不 是 有 限 责 任 公 司 或 者 股 份 公 司 ) 15. Welke dekking wenst u uitgebreid storm inbraak 您 需 要 哪 些 项 目 综 合 风 暴 盗 窃 brand (incl. ontploffing/vliegtuig) 火 灾 ( 包 括 爆 炸 / 飞 机 坠 落 ) 1 / 10

2 16. Wat dient verzekerd te worden (ER=Eigen risico per gebeurtenis, 免 赔 = 每 次 事 故 免 赔 额 ) 需 要 保 险 的 项 目 gebouwen 房 屋, ER 免 赔 inventaris 室 内 财 产, ER 免 赔 goederen 库 存, ER 免 赔 bedrijfsschade 利 潤 損 失, ER 免 赔 (jaarbelang, max. weken) ( 年 度 利 益, 最 多 星 期 ) opruiming 清 理 费 用, ER 免 赔 aansprakelijkheid (AVB) 责 任 险, ER 免 赔 glas (oppervlakte in m2) 玻 璃 m2, ER 免 赔 a. Is er sierglas binnen de zaak? 是 否 有 装 饰 玻 璃? nee 否 ja 是 m2 b. Is er glasbelettering aanwezig? 是 否 有 玻 璃 贴 字? nee 否 ja 是 m2 c. Wenst u hardglazen deuren mee te verzekeren? 您 需 要 加 保 钢 化 玻 璃 门? nee 否 ja 是 m2 d. Wenst u zonneschermen alsmede vandalisme dekking voor zaken buiten het gebouw mee te verzekeren? 您 需 要 为 遮 阳 篷 以 及 其 他 建 筑 物 范 围 以 外 的 东 西 加 保 恶 意 破 坏 险? nee 否 ja 是 winkelgeld 公 司 现 金, ER 免 赔 lichtreclame 广 告 灯, ER 免 赔 huurderving 租 金 损 失, ER 免 赔 huurdersbelang 租 客 利 益, ER 免 赔 (vraag 16a beantwoorden!) ( 也 请 回 答 16a 的 问 题 ) 16a. Wat dient verzekerd te worden op basis van huurdersbelang 租 客 利 益 包 括 以 下 哪 几 项, 请 列 明 名 称 和 价 值 restaurant gedeelte keuken toilet 餐 厅 部 厨 房 厕 所 wachtkamer afhaalruimte opslagruimte 等 候 室 外 买 部 存 储 室 anders; 其 他 17. Wenst u de indexclausule voor gebouwen nee ja 您 是 否 需 要 房 屋 价 格 指 数 条 款 否 是 18. Wenst u de fundering(en) mee te verzekeren nee ja (de waarde dient begrepen te zijn in de verzekerde som) 您 需 要 加 保 地 基 否 是 ( 价 格 须 包 括 在 保 额 里 ) 19. Wat is de aard van het bedrijf hotel pension / kamerverhuur 公 司 经 营 类 型 酒 店 小 旅 店 / 出 租 屋 (meerdere keuzes zijn mogelijk) (petit-) restaurant café / bar 可 多 项 选 择 ( 小 ) 餐 馆 咖 啡 馆 / 酒 吧 nachtclub snackbar / cafetaria 夜 总 会 快 餐 店 / 小 吃 店 feestzaal/toneel dancing/discotheek 宴 会 厅 / 剧 院 舞 厅 / 迪 士 高 pizzeria grillroom 比 萨 店 烧 烤 店 anders nl: 其 他, 请 说 明 2 / 10

3 20. Hoe is de ligging van het bedrijf buiten de bebouwde kom in een winkelgebied 企 业 的 位 置 城 外 购 物 区 内 (meerdere keuzes zijn mogelijk) binnen de bebouwde kom in een renovatiegebied 可 多 项 选 择 城 内 改 建 区 域 内 in het stadscentrum in een industriegebied 城 市 中 心 工 业 区 in het uitgaanscentrum in een woongebied 娱 乐 中 心 住 宅 区 21. Hoe groot is de bezoekerscapaciteit personen aantal kamers 访 客 最 大 容 量 是 人 数 房 间 数 22. Wat zijn de openingsuren en openingsdagen 每 日 营 业 小 时 数 和 每 星 期 营 业 天 数 23. Hoeveel personen zijn er doorgaans werkzaam 雇 员 人 数 24. Is het pand bewoond nee ja, door: 房 屋 是 否 有 人 居 住 否 有 人 住, 居 住 人 是 INBRAAKRISICO 盗 窃 风 险 25. Is er een inbraakalarminstallatie aanwezig nee ja (kopie opleveringsbewijs meezenden s.v.p.) 是 否 有 防 盗 报 警 器 否 是 ( 请 附 上 证 明 文 件 副 本 ) Zo ja, jaar van installatie naam installateur 若 有, 设 备 安 装 日 期 安 装 公 司 名 称 26. Aard + type van de installatie BORG-klasse 安 装 设 备 的 性 质 与 类 型 BORG 级 别 27. Is de installateur BORG-erkend nee ja 安 装 设 备 公 司 是 否 是 BORG 认 可 的 否 是 28. Is er een lopend onderhoudscontract nee ja,aantal onderhoudsbeurten per jaar 目 前 是 否 有 有 效 的 保 修 合 同 否 有, 每 年 的 总 维 修 次 数 29. Zijn er andere inbraakwerende maatregelen getroffen nee ja 还 有 没 有 其 他 的 防 盗 措 施. 否 是 Zo ja, welke 若 有, 请 写 明 BRANDRISICO 火 灾 风 险 30. Hoe is de constructie van de buitenmuren steenachtig materiaal hout anders 建 筑 外 墙 的 构 造 石 头 材 料 木 材 其 他 31. Bouwjaar van het gebouw 建 成 年 份 32. Hoe is de constructie van de daken pannen / plat dak anders 屋 顶 的 构 造 瓦 片 屋 顶 / 平 屋 顶 其 他 riet met vonkenvanger zonder vonkenvanger 芦 草 有 避 雷 器 无 避 雷 器 33. Zijn er verdiepingen nee ja aantal 是 否 为 多 楼 层 否 是, 总 层 数 Zo ja, hoe is de constructie van de steen/beton hout anders verdiepingsvloeren 石 料 / 混 凝 土 木 材 其 他 若 是, 楼 层 的 构 造 是 3 / 10

4 34. Is er een brandwerend plafond nee ja 是 否 有 防 火 天 花 板 无 有 35. Hoe is de interieurbetimmering uitgebreid eenvoudig 室 内 镶 板 情 况 扩 展 简 易 36. Is er een verlaagd plafond aanwezig nee ja 是 否 有 吊 顶 无 有 Zo ja, is dat gemaakt van brandwerend materiaal nee ja, namelijk van 若 是, 是 否 用 防 火 材 料 制 成 否 是, 即 37. In welk(e) vertrek(ken) is dat aangebracht 装 在 哪 个 房 间 里 38a. Zijn er afvalbakken aanwezig die gemaakt zijn van ander materiaal dan metaal nee ja, gemaakt van 是 否 有 非 金 属 材 料 制 成 的 垃 圾 桶 否 是, 制 造 材 料 为 b. Waarin worden de asbakken geleegd metalen asverzamelaars anders 烟 灰 扔 在 哪 里 金 属 烟 灰 缸 其 他 39. a.is er een rookmelders aanwezig en aangesloten op de alarminstallatie en met doormelding naar een PAC? nee ja 是 否 有 烟 雾 探 测 器 和 报 警 系 统 连 接, 并 连 接 到 私 人 报 警 中 心 (Borg 认 可 的 )? 否 是 b. Is er een alarminstallatie met doormelding naar een PAC(m.u.v. hotels)? nee ja 是 否 有 报 警 系 统 连 接 到 私 人 报 警 中 心 (Borg 认 可 的 )( 旅 馆 除 外 )? 否 是 c. Is er een sprinkler installatie aanwezig? nee ja 是 否 有 自 动 喷 水 灭 火 系 统 否 是 VERWARMING 暖 气 40. Op welke wijze wordt het gebouw verwarmd kachels, gestookt door: gas olie elektriciteit 该 建 筑 是 如 何 取 暖 的 炉 灶, 燃 煤 : 气 油 电 centrale verwarming: gas olie elektriciteit (meerdere keuzes zijn mogelijk) 集 中 供 暖 / 中 央 暖 炉 : 气 油 电 可 多 项 选 择 open haard anders nl 壁 炉 其 他 ELECTRISCHE INSTALLATIE 电 力 设 备 41. Worden de aanleg en wijzigingen altijd uitgevoerd door een erkend installatiebureau nee ja 设 备 的 安 装 及 改 造 均 由 有 牌 照 资 质 的 的 安 装 公 司 完 成 否 是 42. Ouderdom van de elektrische installatie 电 力 设 备 已 经 使 用 年 度 43. Is er een geldig certificaat aanwezig, afgegeven door een erkend installateur (bijv. NEN 1010) nee ja (kopie meesturen s.v.p.) 是 否 由 有 牌 照 资 质 的 安 装 者 签 发 和 批 准 的 有 效 证 书 (NEN1010) 否 是 ( 请 附 上 复 印 件 ) Zo ja, wanneer en door wie is dat afgegeven 如 果 有, 是 什 么 时 候, 由 谁 签 发 的 BELENDINGEN 临 近 建 筑 44. Zijn er belendende gebouwen binnen 10 meter afstand nee ja 10 米 之 内 是 否 临 近 建 筑 物 否 是 Zo ja, welke bouwaard, bestemming, ed. 如 果 有, 哪 种 建 筑 结 构 类 型, 用 途, 等 4 / 10

5 BLUSMIDDELEN 灭 火 器 材 45. Zijn er blusmiddelen aanwezig nee ja 职 场 内 是 否 有 灭 火 器 材 无 有 Zo ja, hoeveel en welke soort(en) 如 果 有, 数 量 和 类 型 WeIk(e) merk(en) 哪 些 品 牌 Hoe groot is de inhoud 容 量 有 多 大 Waar is / zijn deze geplaatst 放 置 地 点 46. Is er een lopend onderhoudscontract voor de apparatuur nee ja, met onderhoudsbeurten per jaar 是 否 有 该 设 备 的 有 效 保 养 合 同 否 是, 每 年 的 总 保 养 次 数 KEUKEN INRICHTING 厨 房 设 备 47. Welke kook- en baktoestellen zijn aanwezig 餐 馆 有 哪 些 烹 饪 设 备 48. Hoe worden deze toestellen verwarmd aardgas elektriciteit anders 这 些 设 备 是 如 何 加 热 的 天 然 气 电 其 他 49. Is er een thermostatische beveiliging op deze toestellen aanwezig nee ja 设 备 上 是 否 装 有 过 热 保 护 装 置 无 有 50. Zijn de afzuigkap + afvoerkanalen van metaal nee ja 排 烟 机 和 排 烟 管 道 是 否 由 金 属 制 成 否 是 Zo nee, van welk materiaal 如 果 不 是 金 属, 则 其 制 成 材 料 是 51. Zijn de filters van brandbaar materiaal nee ja, nl. 过 滤 器 是 否 由 可 燃 材 料 制 成 否 是, 即 52. Is er in de nabijheid van deze toestellen een CO2-blusser en/of blusdeken aanwezig nee ja, nl. 在 烹 饪 设 备 附 近 是 否 有 灭 火 器 和 / 或 灭 火 毯 否 是, 即 53. Zijn er metalen deksels voor het afdekken van de frituurtoestellen in de directe nabijheid nee ja 在 油 炸 设 备 旁 是 否 有 能 遮 盖 此 物 的 金 属 盖 否 是 54. Worden de vetfilters regelmatig gereinigd nee ja 滤 油 器 是 否 会 定 期 清 理 否 是 Zo ja, hoe vaak wordt dit gedaan maal per 如 果 定 期 清 理, 多 久 会 进 行 一 次 清 理 每 星 期 / 月 / 年 次 55. Hoe, waarin en waar wordt het (de) afgewerkte vet /olie bewaard 废 弃 的 熟 油 / 脂 放 在 哪 里, 如 何 存 放 HOTEL / PENSION / KAMERVERHUURBEDRIJVEN, E.D. 酒 店 / 小 旅 店 / 房 屋 出 租 企 业 等 56. Wordt er gekookt op de kamers nee ja 是 否 在 房 间 里 烧 饭 菜 否 是 57. Is er een centrale keuken nee ja 是 否 有 中 央 厨 房 否 是 58. Hoeveel en welke gasten/huurders wonen in het gebouw (bijv. student en, toeristen, etc.) 多 少 和 哪 些 租 户 / 客 人 ( 例 如 学 生, 游 客 等 等 ) 住 在 此 楼 房 中 5 / 10

6 59. Hoeveel personen maken maximaal gebruik van een kamer 最 多 时 有 多 少 人 共 同 使 用 一 个 房 间 60. Is dit een seizoenbedrijf nee ja 是 否 为 季 节 性 经 营 企 业 否 是 61. Is een gemeentelijke vergunning vereist nee ja 是 否 需 要 地 方 政 府 特 别 牌 照 许 可 否 是 Zo ja, beschikt men hierover nee ja 若 是, 是 否 已 经 持 有 此 牌 照 许 可 否 是 SCHADE, E.D 损 失 等 62. Hebben de onder vraag 10 tot 14 genoemde bedrijven of personen, voor zover u bekend, ooit schade geleden nee ja (vraag 67 tot en met 72 ook beantwoorden!) 在 第 10 至 14 的 问 题 中 提 到 的 公 司 或 个 人, 据 您 所 知, 是 否 过 去 曾 经 受 过 损 失 否 是 ( 也 请 回 答 67 至 72 的 问 题 ) 63. Heeft aanvrager een horecaopleiding genoten nee ja 投 保 人 是 否 有 参 与 过 餐 饮 专 业 培 训 课 程 否 是 Zo ja, over welk(e) horecadiploma(s) beschikt men 若 是, 持 有 哪 些 餐 饮 文 凭 或 证 书 64. Is aanvrager ooit betrokken geweest bij een faillissement nee ja 投 保 人 是 否 曾 经 涉 及 破 产 否 是 Zo ja, wanneer, welk bedrijf, etc. 若 是, 何 时, 何 企 业, 等. 65. Is aanvrager tevens exploitant van het gebouw nee ja 投 保 人 是 否 同 时 是 房 屋 的 经 营 者 否 是 66. Was aanvrager eerder eigenaar/exploitant van een gebouw met soortgelijke bestemming nee ja (vraag 67 tot en met 72 ook beantwoorden!) 投 保 人 是 否 曾 经 是 与 现 在 类 似 的 房 屋 的 所 有 人 或 者 经 营 人 否 是 ( 请 回 答 67 至 72 的 问 题 ) Zo ja, heeft aanvrager in die hoedanigheid schade-uitkeringen ontvangen nee ja (vraag 67 tot en met 72 ook beantwoorden!) 若 是, 投 保 人 是 否 得 到 保 险 公 司 支 付 的 赔 款 否 是 ( 请 回 答 67 至 72 的 问 题 ) Indien hiervoor aangegeven, dienen de navolgende vragen te worden beantwoord. Het achterwege laten zal de behandeling van de aanvraag aanzienlijk vertragen. 如 前 所 提 示, 投 保 人 须 回 答 以 下 的 问 题. 信 息 资 料 不 全 将 会 拖 延 投 保 申 请 的 进 度. 67. Op welke adressen is aanvrager eerder actief geweest 投 保 人 曾 经 在 哪 个 地 址 从 事 过 经 营 活 动 68. Gedurende welke periode(n) 在 哪 段 期 间 69. Bij wie/welke verzekeraar was men toen verzekerd 在 哪 个 保 险 公 司 买 的 保 险 70. Op welke data is/zijn schade(n) gevallen 在 哪 个 日 期 受 到 损 失 71. Wat was/waren de schade oorza(a)k(en) 造 成 损 失 的 原 因 是 72. Hoe hoog was/waren de schadevergoeding(en) 损 失 的 赔 偿 金 额 是 多 少 6 / 10

7 AFSLUITING 结 尾 73. Heeft ooit een maatschappij aan u, of een meeverzekerde, een verzekering zoals thans aangevraagd of daarmee gelijk te stellen verzekering geweigerd, opgezegd of onder bijzondere voorwaarden geaccepteerd, dan wel voortgezet of willen voortzetten. 您 或 其 他 共 同 被 保 险 人 的 投 保 或 者 续 保 申 请, 是 否 曾 经 被 保 险 公 司 拒 绝, 或 者 保 险 公 司 主 动 提 出 终 止 保 险 单, 或 者 保 险 公 司 要 求 附 加 特 别 条 款 才 肯 接 受 或 续 保. nee ja, (wanneer, welke maatschappij en om welke reden) 否 是, ( 何 时, 何 保 险 公 司 和 哪 些 原 因 ) 74. Heeft u nog iets mee te delen ten aanzien van het te verzekeren risico, dat voor het beoordelen van deze aanvraag van belang zou kunnen zijn (zie toelichting hierna en de eindverklaring!) 关 于 此 风 险 标 的, 您 是 否 还 有 其 他 信 息 资 料 对 于 此 申 请 的 评 估 起 重 要 的 作 用? 请 提 供. ( 请 参 见 下 面 的 备 注 及 最 后 声 明 ) nee ja, (bijzonderheden s.v.p. vermelden of in een gesloten enveloppe bijvoegen) 否 是, ( 请 在 此 说 明 此 特 别 事 项 或 另 外 放 在 一 个 信 封 里 封 好 附 上 ) 75. Gewenste ingangsdatum (onder voorbehoud van acceptatie door verzekeraar(s)) 首 选 生 效 日 期 ( 须 由 保 险 公 司 接 受 方 才 生 效 ) Toelichting 备 注 : 投 保 个 人 物 品 的 价 值 只 可 以 最 高 为 总 投 保 额 的 10%, 并 且 每 物 品 价 值 超 过 euro, 请 特 别 申 报 De waarde van het te verzekeren persoonlijke voorwerp beperkt tot max.10% van de totale som Indien de waarde boven euro komt, gelieve apart te vermelden. Privacy 隐 私 De op dit formulier ingevulde persoonsgegevens en de eventueel nog nader over te leggen persoonsgegevens kunnen worden opgenomen in de door China Taiping Insurance Co. of de gevolmachtigd agent gevoerde persoonsregistratie. Op deze registratie is een privacyreglement van toepassing. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kan China Taiping Insurance of de gevolmachtigd agent uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie hiervoor 在 此 表 格 里 填 写 的 个 人 资 料 和 以 后 可 能 需 要 补 充 的 资 料 会 被 输 入 到 中 国 太 平 保 险 公 司 或 者 授 权 保 险 代 理 人 的 数 据 库 里. 这 些 资 料 都 受 隐 私 法 规 保 护. 中 国 太 平 保 险 公 司 或 者 授 权 代 理 人 可 以 按 照 有 关 承 保 指 引 向 CIS ( 在 荷 保 险 公 司 中 心 信 息 系 统 ) 协 会 获 取 资 料. 此 目 的 是 为 了 有 效 管 理 风 险 和 防 止 欺 诈 行 为. CIS 协 会 的 隐 私 法 规 在 此 适 用. 请 参 见 Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 重 要 说 明 : 请 参 见 告 知 义 务 范 围 注 释 Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd en die de leeftijd van zestien jaren heeft bereikt. Bovendien is bij de beantwoording niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier dat u, tezamen met de op de aangevraagde verzekeringsdekking van toepassing zijnde voorwaarden van verzekering, ter hand is gesteld. Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft hij tevens het recht de verzekering op te zeggen. 您 作 为 此 保 险 的 申 请 人 或 投 保 人, 有 义 务 在 申 请 表 格 中 真 实 和 完 整 的 回 答 每 一 个 问 题. 年 满 16 周 岁 的 共 同 被 保 险 人, 在 知 道 此 保 险 时, 也 有 同 样 义 务 真 实 很 完 整 地 告 知 相 关 的 事 实 和 情 况. 在 回 答 问 题 时, 不 仅 仅 是 您 自 己 对 事 情 的 了 解 是 重 要 的, 此 保 险 的 其 他 受 益 人 的 了 解 和 回 答 也 都 是 决 定 性 的. 无 论 保 险 公 司 是 否 知 晓 以 上 信 息, 您 须 如 实 并 完 整 地 回 答. 如 您 在 递 交 此 申 请 后, 但 尚 未 得 到 保 险 公 司 最 终 决 定 是 否 承 保 之 前, 发 生 任 何 这 个 投 保 表 格 中 提 及 的 风 险 信 息 变 更, 请 务 必 及 时 告 知 保 险 公 司. 若 您 不 遵 守 您 须 履 行 的 告 知 义 务, 您 收 到 赔 款 的 权 利 会 受 到 某 些 限 制 或 被 完 全 取 消. 若 您 企 图 误 导 保 险 公 司, 使 保 险 公 司 做 出 错 误 的 承 保 决 定, 保 险 公 司 可 因 申 请 人 的 隐 瞒 行 为 而 取 消 合 约. Strafrechtelijk verleden (zie ook de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht) 刑 事 记 录 ( 请 参 见 告 知 义 务 范 围 注 释 ) Bent u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met: wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe; wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe; overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet of de wet economische delicten Zo ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele 7 / 10

8 (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden. 您 或 其 他 保 单 受 益 人 在 最 近 8 年 内, 有 没 有 作 为 嫌 疑 人 或 被 实 施 惩 罚 措 施, 与 警 方 或 司 法 方 面 有 以 下 接 触 : * 非 法 获 取 或 企 图 非 法 获 取, 如 盗 窃, 贪 污, 诈 骗, 伪 造 或 企 图 犯 罪 ; * 非 法 伤 害 他 人, 如 破 坏 或 损 害, 殴 打, 敲 诈, 勒 索 或 任 何 对 个 人 自 由 或 生 命 或 企 图 犯 罪 ; * 有 没 有 涉 及 枪 械, 弹 药, 毒 品 或 经 济 类 的 犯 罪. 如 果 有, 请 注 明 有 关 犯 罪 行 为, 或 是 否 曾 经 被 起 诉, 结 果 如 何 以 及 是 否 已 接 受 任 何 刑 事 处 罚. 如 有 诉 讼, 请 注 明 是 否 曾 与 检 察 院 做 出 和 解 赔 偿. 若 是, 是 在 何 种 条 件 下 进 行 和 解. 您 可 以 将 这 些 信 息 以 保 密 的 方 式 发 给 保 险 公 司 负 责 人. Contract voorvoorwaarden 合 同 条 款 De contract voorwaarden van China Taiping Insurance Co. zijn van toepassing op het volgende; 中 国 太 平 保 险 公 司 合 同 适 用 以 下 条 款 : Nederlandse Beursvoorwaarden voor Zaak- en Bedrijfsschadeverzekering (NBZB 2006) 荷 兰 保 险 交 易 所 公 司 财 产 和 利 润 损 失 保 险 标 准 条 款 (NBZB 2006) Nederlandse Beursvoorwaarden voor Uitgebreide Gevarenverzekering (NBUG 2006) 荷 兰 保 险 交 易 所 财 产 综 合 保 险 标 准 条 款 (NBUG 2006) China Taiping Clausule Limieten (NBZB 2006 en NBUG 2006) 中 国 太 平 保 险 公 司 限 额 条 款, (NBZB 2006 en NBUG 2006) 的 补 充 条 款 Nederlandse Beurspolis voor Aansprakelijkheid (NBA 2007) 荷 兰 保 险 交 易 所 责 任 保 险 标 准 条 款 (NBA 2007) Aanvullende bepaling Nederlandse Beurspolis voor aansprakelijkheid (NBA 2007) 荷 兰 保 险 交 易 所 责 任 保 险 标 准 条 款 的 补 充 条 款 (NBA 2007) China Taiping Horeca Warranty 中 国 太 平 保 险 公 司 餐 饮 业 保 证 条 款 Bijzondere Voorwaarden Horeca & Aanverwante Bedrijven (Koel-of Vriesproces verzekering,geld-en Glasverzekering) 中 国 太 平 餐 饮 类 企 业 特 别 条 款 ( 冷 藏 货 物 保 险, 现 金 保 险, 玻 璃 保 险 ) Belangrijk: lees voor de ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting op de reikwijdte van de mededingingsplicht hiervoor. 重 要 内 容 : 请 在 签 字 前 阅 读 此 申 请 表 的 告 知 义 务 范 围 注 释. Door ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart de aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer dat hij een verzekering wil sluiten tegen de in de bijgevoegde voorwaarden van verzekering omschreven dekking, en dat hij akkoord gaat met de toepasselijkheid van de daarbij behorende, en daarmee een geheel vormende voorwaarden van verzekering. 申 请 人 / 投 保 人 在 签 此 申 请 表 时 做 出 此 声 明, 本 人 愿 意 按 照 本 申 请 表 附 件 保 险 条 款 中 描 述 的 保 险 保 障 范 围 与 保 险 公 司 订 立 保 险 合 同, 并 且 同 意 全 部 这 些 条 款 都 适 用 于 此 保 险. Indien het verzekerd bedrag te laag is aangevuld, verzoek ik u dit terstond aan ons door te geven, anders wordt de schadevergoeding slechts in evenredigheid uitgekeerd. De verzekering komt pas tot stand als de aanvraag door de verzekeraar is geaccepteerd en de verschuldigde premie is voldaan. 如 报 价 单 有 保 险 金 额 不 足 的 情 况, 敬 请 客 户 即 时 通 知 保 险 公 司 做 出 修 改 ; 否 则 保 额 不 足 部 分 视 同 被 保 险 人 自 保, 赔 偿 时 则 按 此 比 例 赔 付. 当 此 投 保 书 为 本 公 司 所 接 受 并 且 在 投 保 人 缴 付 保 费 后, 保 险 才 能 生 效. Dit formulier is naar waarheid ingevuld en ondertekend door 以 上 表 格 均 由 投 保 人 真 实 并 完 整 地 填 写 (handtekening van de aanvrager) 投 保 人 签 名 8 / 10

9 DIT DEEL VAN DE AANVRAAG DIENT TE WORDEN INGEVULD DOOR DE TUSSENPERSOON I INSPECTEUR: 此 申 请 表 须 由 保 险 代 理 人 / 检 查 人 员 填 写 1. De algemene indruk van het risico goed matig slecht 对 风 险 的 一 般 印 象 好 中 差 2. De algemene indruk van de aanvrager goed matig slecht 对 投 保 人 的 一 般 印 象 好 中 差 3. De onderhoudstoestand van het gebouw goed matig slecht 建 筑 物 的 保 养 状 况 好 中 差 4. De onderhoudstoestand van de elektrische installatie goed matig slecht 电 器 设 备 的 保 养 状 况 好 中 差 5. Is de keukenapparatuur schoon en netjes onderhouden nee ja 厨 房 设 备 是 否 保 养 得 清 洁 和 整 齐 否 是 6. Wat is de ouderdom van de inrichting 装 修 已 经 使 用 了 的 年 度 7. Wat is de samenstelling van de keukenapparatuur 厨 房 设 备 的 组 成 8. Bij gebruik van flessengas: wat is de gassoort n.v.t. wel, nl. 在 使 用 瓶 装 气 时 : 气 体 的 类 型 是 不 适 用 是, 即 De plaatsing van de flessen, materiaal van de gasleiding 放 置 气 瓶 的 位 置, 气 管 道 的 材 料 9. Zijn er kunststof afvalbakken in gebruik en/of aanwezig nee ja 是 否 有 使 用 或 放 有 塑 料 垃 圾 桶 否 是 Zo ja, waar, hoeveel, etc. 若 有, 何 地, 多 少, 等. 10. Is het gebouw voor de brandweer bereikbaar zonder belemmeringen (brug, spoorwegovergang, e.d.) ja nee, want 此 建 筑 物 是 否 能 让 消 防 队 顺 利 到 达 ( 有 无 桥 梁, 铁 路 道 口, 等 ) 是 否, 因 为 11. Hoe omschrijft u de categorie bezoekers 您 如 何 描 述 访 客 类 别 12. Bijzonderheden omtrent inbraakbeveiliging 关 于 防 盗 检 测 安 全 装 置 的 特 别 说 明 13. Wat is de algemene indruk van het inbraakrisico goed matig slecht 对 盗 窃 风 险 的 一 般 印 象 好 中 差 14. Aanbevelingen binnen drie maanden uit te voeren geen als volgt: 三 个 月 内 应 当 进 行 改 进 的 建 议 无 如 下 15. Acht u de verzekering van het risico overeenkomstig bovenstaande aanvraag acceptabel uitgevoerd ja nee 您 认 为 投 保 的 风 险 标 的 上 述 的 申 请 能 够 接 受 是 否 ja, mits de aanbevelingen worden uitgevoerd 如 果 能 按 照 建 议 完 成 改 进 的 话, 可 以 接 受 9 / 10

10 16. Heeft u nog bijzonderheden te vermelden, zoals inzake moraliteit en financiering etc. nee ja, nl 您 是 否 还 有 其 他 特 别 情 况 需 要 说 明, 如 道 德 及 财 务 等 方 面 否 是, 即 Ingevuld door (naam): 填 写 人 Functie: 职 务 Datum: 日 期 Handtekening: 签 名 10 / 10

Aanvraag-en inspecteurformulier voor woonhuisverzekering 家 居 保 险 投 保 单 及 调 查 问 卷 29-03-2011

Aanvraag-en inspecteurformulier voor woonhuisverzekering 家 居 保 险 投 保 单 及 调 查 问 卷 29-03-2011 China Taiping Insurance Co. (U.K.) Ltd. The Netherlands Branch 中 國 太 平 保 險 ( 英 國 ) 有 限 公 司 荷 蘭 分 公 司 Boompjes 40, Willemswerf, 3011XB Rotterdam / Tel: 010-2330670 / Fax: 010-4334246 ABN AMRO Bank 52.18.62.205

Nadere informatie

Aanvraag-/ inspectieformulier voor Horeca- en aanverwante bedrijven

Aanvraag-/ inspectieformulier voor Horeca- en aanverwante bedrijven Aanvraag-/ inspectieformulier voor Horeca- en aanverwante bedrijven Nieuwe verzekering Wijziging van polisnummer(s) 1. Algemeen gedeelte 1.1. Naam verzekerde en geboortedatum 1.2. Woonplaats en postcode

Nadere informatie

Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering

Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt

Nadere informatie

Aanvraagformulier Verzekeringen NVKL

Aanvraagformulier Verzekeringen NVKL Aanvraagformulier Verzekeringen NVKL Algemene gegevens Naam van de onderneming Rechtsvorm Correspondentieadres IBAN rekeningnummer Contactpersoon M/V Functie binnen de onderneming Telefoon Fax Emailadres

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP

AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP U kunt dit aanvraagformulier per post of per fax verzenden aan Aon Verzekeringen, Antwoordnummer 10015, 2200 VB, Noordwijk of faxnummer: 071-361

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Computer- en Elektronicaverzekering. www.hdi-nl.com

Aanvraagformulier. Computer- en Elektronicaverzekering. www.hdi-nl.com Aanvraagformulier Computer- en Elektronicaverzekering www.hdi-nl.com Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1 Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde

Nadere informatie

Aanvraag Gebouwenverzekering

Aanvraag Gebouwenverzekering Aanvraag Gebouwenverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER VERVOERDERSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING

AANVRAAGFORMULIER VERVOERDERSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING Beurs-World Trade Center Beurs-World Trade Center Beursplein 37 Postbus 30101 3001 DC Rotterdam Telefoon +31 (0)10 405 2000 Fax +31 (0)10 405 5252 E-mail goederen@gebrsluyter.nl Website www.gebrsluyter.nl

Nadere informatie

Aanvraag Inhoud verzekering

Aanvraag Inhoud verzekering Aanvraag Inhoud verzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten

Nadere informatie

Formulier Aansprakelijkheidsverzekering Bedrijven

Formulier Aansprakelijkheidsverzekering Bedrijven Adviseur en bemiddelaar is UNETO-VNI Verzekeringen, Postbus 742, 2700 AS Zoetermeer. UNETO-VNI Verzekeringen is een dochter van brancheorganisatie UNETO-VNI. T 079-3250717 F 079-3238550 E verzekeringen@uneto-vni.nl

Nadere informatie

: geboortedatum : beroep. : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v

: geboortedatum : beroep. : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v Aanvraagformulier voor AutoXcellent verzekering Gegevens verzekeringnemer Naam m/v Adres Postcode & woonplaats Geboortedatum Beroep Gegevens verzekerden alleenstaand echtgenote of partner kind(eren) Gegevens

Nadere informatie

Aanvraagformulier landmateriaal verzekering

Aanvraagformulier landmateriaal verzekering Aanvraagformulier landmateriaal verzekering 1. Verzekeringsnemer Naam (bedrijfsnaam) Adres Postcode Plaats Telefoon Fax Email adres KvK nummer & datum inschrijving _ 2. Verzekerde objecten Nr. Soort object

Nadere informatie

Aanvraagformulier Rechtsbijstandverzekering

Aanvraagformulier Rechtsbijstandverzekering Assurantietussenpersoon: Nieuwe verzekering - Ingangsdatum: Sluit deze verzekering direct aan op een voorgaande? JA NEE Offerte - verwachte ingangsdatum: 1. Aanvrager Naam en voorletters: Geslacht: M V

Nadere informatie

Voorwaarden bij het aanvragen van een verzekering via de website van C.A. van Eijck en Zoon te Rotterdam.

Voorwaarden bij het aanvragen van een verzekering via de website van C.A. van Eijck en Zoon te Rotterdam. Voorwaarden bij het aanvragen van een verzekering via de website van C.A. van Eijck en Zoon te Rotterdam. Onder website wordt verstaan de pagina s die vallen onder de door C.A. van Eijck en Zoon geregistreerde

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Doorlopende reisverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer:

Nadere informatie

Aanvraagformulier Construction All Risks verzekering (doorlopend op omzet basis)

Aanvraagformulier Construction All Risks verzekering (doorlopend op omzet basis) Aanvraagformulier Construction All Risks verzekering (doorlopend op omzet basis) 1. Verzekeringsnemer Naam (bedrijfsnaam) Adres Postcode Plaats Telefoon Fax Email adres KvK nummer & datum inschrijving

Nadere informatie

Aanvraagformulier Uitgebreide brandverzekering

Aanvraagformulier Uitgebreide brandverzekering Aanvraagformulier Uitgebreide brandverzekering 1. Verzekeringsnemer. Naam (bedrijfsnaam) Adres Postcode Plaats Telefoon Fax Email adres KvK nummer & datum inschrijving Bestemming/hoedanigheid 2. Risicoadressen

Nadere informatie

Aanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer:

Aanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer: Aanvraagformulier Inboedelverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: Diks verzekeringen BV 3240 AA Middelharnis Adres: Swammerdamweg 8 Telefoon (0187) 488 555 Telefoon (030)

Nadere informatie

Aanvraagformulier pakketpolis VOS/ABB

Aanvraagformulier pakketpolis VOS/ABB Aanvraagformulier pakketpolis VOS/ABB 1 Algemene gegevens Naam bestuursinstelling/school Rechtsvorm Stichting Vereniging Anders Correspondentieadres Bankrekeningnummer Contactpersoon Functie binnen de

Nadere informatie

UNETO-VNI Verzekeringen

UNETO-VNI Verzekeringen Aanvraagformulier Autoverzekering / Wagenpark Formulier aansprakelijkheidsverzekering bedrijven Platte tekst Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Als aanvrager bent u verplicht

Nadere informatie

Aanvraagformulier NGF verzekering

Aanvraagformulier NGF verzekering Aanvraagformulier NGF verzekering Algemene gegevens Naam vereniging Beoefende sport Omschrijving activiteiten Aantal leden Vestigingsadres Straat Postcode/Plaats Correspondentieadres Straat Postcode/Plaats

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonlijke Ongevallen HVMP. Algemene gegevens. Voor wie geldt de aanvraag?

Aanvraagformulier Persoonlijke Ongevallen HVMP. Algemene gegevens. Voor wie geldt de aanvraag? Aanvraagformulier Persoonlijke Ongevallen HVMP Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Bij het aanvragen van een verzekering bent u verplicht de in het aanvraagformulier gestelde

Nadere informatie

Aanvraag motorrijtuigenverzekering

Aanvraag motorrijtuigenverzekering Aanvraag motorrijtuigenverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten behoeve

Nadere informatie

Verkort formulier t.b.v. wijziging tenaamstelling

Verkort formulier t.b.v. wijziging tenaamstelling (Let op! Dit formulier mag alleen gebruikt worden om de hierboven genoemde wijziging door te geven) Motorrijtuigverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis

Nadere informatie

Aanvraagformulier Pakketpolis KNMO

Aanvraagformulier Pakketpolis KNMO Aanvraagformulier Pakketpolis KNMO U kunt dit formulier gebruiken voor het aanvragen van diverse verzekeringen uit het verzekeringspakket voor de KNMO. Voor meer informatie over onze verzekeringen kunt

Nadere informatie

Aanvraagformulier Goederen transportverzekering (doorlopend op omzet basis)

Aanvraagformulier Goederen transportverzekering (doorlopend op omzet basis) Aanvraagformulier Goederen transportverzekering (doorlopend op omzet basis) 1. Verzekeringsnemer Naam (bedrijfsnaam) Adres Postcode Plaats Telefoon Fax Email adres KvK nummer & datum inschrijving 2. Verzekerde

Nadere informatie

Aanvraagformulier Logistieke Aansprakelijkheidsverzekering

Aanvraagformulier Logistieke Aansprakelijkheidsverzekering Aanvraagformulier Logistieke Aansprakelijkheidsverzekering Wij verzoeken u de volgende vragen zo nauwkeurig mogelijk te beantwoorden, opdat wij een optimale beoordeling van het risico kunnen maken. Bij

Nadere informatie

Aanvraagformulier voor VVE Blockpolis

Aanvraagformulier voor VVE Blockpolis Aanvraagformulier voor VVE Blockpolis Met het invullen van dit vragenformulier verstrekt u de gegevens die voor verzekeraars nodig zijn het risico te beoordelen. Het is daarom van groot belang dat u dit

Nadere informatie

Aanvraag pakketverzekering voor Verenigingen van Eigenaars

Aanvraag pakketverzekering voor Verenigingen van Eigenaars Aanvraag pakketverzekering voor Verenigingen van Eigenaars 1. Aanvraag betreft Offerte Nieuw pakket Mutatie bestaand pakket: polisnummer Contractduur: 1 jaar doorlopend 5 jaar* met stilzwijgende verlenging

Nadere informatie

Aanvraagformulier pakketpolis VOS/ABB

Aanvraagformulier pakketpolis VOS/ABB Aanvraagformulier pakketpolis VOS/ABB 1 Algemene gegevens Naam bestuursinstelling/school Rechtsvorm Stichting Vereniging Anders Correspondentieadres Bankrekeningnummer Contactpersoon Functie binnen de

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Caravanverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Aanvraagformulier Construction All Risks verzekering (Aflopend)

Aanvraagformulier Construction All Risks verzekering (Aflopend) Aanvraagformulier Construction All Risks verzekering (Aflopend) 1. Verzekeringsnemer Naam (bedrijfsnaam) Adres Postcode Plaats Telefoon Fax Email adres KvK nummer & datum inschrijving _ 2. Bedrijfsgegevens

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Kostbaarhedenverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Aanvraagformulier voor Tankverzekering

Aanvraagformulier voor Tankverzekering Aanvraagformulier voor Tankverzekering U heeft voor elk risicoadres een apart aanvraagformulier nodig! 1. Uw gegevens a. Uw naam:. b. Uw postadres:. c. Uw postcode en woonplaats. 2. Uw bedrijf a. Wat zijn

Nadere informatie

Aanvraagformulier Zorgverzekering

Aanvraagformulier Zorgverzekering Wilt u dit aanvraagformulier uitprinten, deze volledig ingevuld en ondertekend, samen met het opzegformulier zenden aan: Stichting S en G Zorgverzekerden Postbus 95 1715 ZH Spanbroek Aanvraagformulier

Nadere informatie

Verkort formulier t.b.v. wijziging regelmatige bestuurder

Verkort formulier t.b.v. wijziging regelmatige bestuurder (Let op! Dit formulier mag alleen gebruikt worden om de hierboven genoemde wijziging door te geven) Motorrijtuigverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Inboedelverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Aanvraagformulier Pakketpolis Koninklijke Nederlandse Vereniging EHBO

Aanvraagformulier Pakketpolis Koninklijke Nederlandse Vereniging EHBO Aanvraagformulier Pakketpolis Koninklijke Nederlandse Vereniging EHBO Dit formulier kan gebruikt worden voor het aanvragen van een nieuwe verzekering of voor een mutatie op een lopende verzekering. In

Nadere informatie

Nationaliteit: O Nederlandse O anders: Betalingstermijn: O jaar O halfjaar O kwartaal* O maand* *alleen in combinatie met automatische incasso

Nationaliteit: O Nederlandse O anders: Betalingstermijn: O jaar O halfjaar O kwartaal* O maand* *alleen in combinatie met automatische incasso Bromfiets-/scooterverzekering Maaltijdbezorging Sluitsnel.nl Verzekeringen Postbus 57 1606 ZH VENHUIZEN Tel. 0229-287093 Fax 0229-287099 E. info@sluitsnel.nl Gewenste ingangsdatum - - Gegevens verzekeringnemer

Nadere informatie

Aanvraagformulier Particulier Pakket

Aanvraagformulier Particulier Pakket Aanvraagformulier Particulier Pakket Recreatiepakket Vakantie... Caravan... Opnemen in bestaand GABA Particulier Pakket Ja Nee nummer.. Verzekeringnemer Naam.. Voorletter(s).. Geslacht Man Vrouw Geboortedatum.

Nadere informatie

Verzekeringsaanvraagformulier

Verzekeringsaanvraagformulier WS01.05.201 01/201 1 Verzekeringsaanvraagformulier Verzekeringnemer Vergeet niet voor ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting mededelingsplicht te lezen! achternaam : man vrouw voorletters

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER KOSTBAARHEDEN

AANVRAAGFORMULIER KOSTBAARHEDEN AANVRAAGFORMULIER KOSTBAARHEDEN Driessen Assuradeuren Koninginnegracht 60 2514 AE Den Haag 070-3624545 info@driessenassuradeuren.nl Met het invullen van dit vragenformulier verstrekt u de gegevens die

Nadere informatie

Is de aanvrager de eigenaar O ja O nee Het kenteken staat op naam van O de aanvrager O iemand anders, nl.

Is de aanvrager de eigenaar O ja O nee Het kenteken staat op naam van O de aanvrager O iemand anders, nl. Wordt de rijvaardigheid mogelijk beïnvloed door handicap, ziekte of gebruik van medicijnen? Zijn er bijzondere bepalingen gesteld t.a.v. het rijbewijs van verzekeringsnemer of regelmatige bestuurder? *

Nadere informatie

Aanvraag ONVZ WGA-Eigen risicodragen verzekering Verzekeringsadviseur

Aanvraag ONVZ WGA-Eigen risicodragen verzekering Verzekeringsadviseur Aanvraag ONVZ WGA-Eigen risicodragen verzekering Verzekeringsadviseur Contactgegevens Verzekeringsadviseur Verzekeringsadviseur : Contactpersoon : Aanstellingsnummer : Rekening courantnummer : Adres :

Nadere informatie

AANVRAAG VOOR OFFERTE COMBINATIE VERZEKERING TECHNIEK SCHOUTEN INSURANCE INTERNATIONAL B.V.

AANVRAAG VOOR OFFERTE COMBINATIE VERZEKERING TECHNIEK SCHOUTEN INSURANCE INTERNATIONAL B.V. AANVRAAG VOOR OFFERTE COMBINATIE VERZEKERING TECHNIEK SCHOUTEN INSURANCE INTERNATIONAL B.V. 1. Algemene Gegevens 1.1 Naam van de onderneming 1.2 Adres, Postcode en woonplaats 1.3 Telefoon 1.4 E-mail 1.5

Nadere informatie

Milieuschade. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid!

Milieuschade. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid! Milieuschade Aanvraagformulier uw schakel naar zekerheid! Aanvraagformulier Betreft: offerte nieuwe aanvraag Ingangsdatum... wijziging Polisnummer... Aanvrager Gegevens verzekeringsnemer Bedrijfsnaam...

Nadere informatie

Aanvraag-/inspectieformulier voor Vastgoed

Aanvraag-/inspectieformulier voor Vastgoed Aanvraag-/inspectieformulier voor Vastgoed Met het invullen van dit vragenformulier verstrekt u de gegevens die voor verzekeraars nodig zijn het risico te beoordelen. Het is daarom van groot belang dat

Nadere informatie

Wagenpark. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid!

Wagenpark. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid! Wagenpark Aanvraagformulier uw schakel naar zekerheid! Aanvraagformulier Betreft: offerte nieuwe aanvraag Ingangsdatum... wijziging Relatienummer... Contractsvervaldatum: 1 januari 1 april 1 juli 1 oktober

Nadere informatie

Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht

Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Aanvraagformulier Doorlopende Reis HVMP Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Bij het aanvragen van een verzekering bent u verplicht de in het aanvraagformulier gestelde vragen

Nadere informatie

Offerte. BLG Woonpakket. De heer CLOSER Then A.C. de Graafweg 5 1716KD OPMEER. Geachte heer Then,

Offerte. BLG Woonpakket. De heer CLOSER Then A.C. de Graafweg 5 1716KD OPMEER. Geachte heer Then, Offerte BLG Woonpakket De heer CLOSER Then A.C. de Graafweg 5 1716KD OPMEER Datum 31-12-2015 Geachte heer Then, Naar aanleiding van uw verzoek en de daarbij door u verstrekte gegevens sturen wij u hierbij

Nadere informatie

1. Verzekerde Naam:... Voornamen (eerste voornaam voluit):... Geboortedatum:... man vrouw E-mailadres:... 2. Ingangsdatum (Gewenste) ingangsdatum:...

1. Verzekerde Naam:... Voornamen (eerste voornaam voluit):... Geboortedatum:... man vrouw E-mailadres:... 2. Ingangsdatum (Gewenste) ingangsdatum:... Arbeidsongeschiktheidsverzekering 1. Verzekerde Naam:... Voornamen (eerste voornaam voluit):..... Geboortedatum:... man vrouw E-mailadres:... 2. Ingangsdatum (Gewenste) ingangsdatum:... 3. Dekkingsgegevens

Nadere informatie

Aanvraagformulier. O maatschappij. Digitale polis Wilt uw klant alle volmachtpolissen en overige informatie per e-mail ontvangen?

Aanvraagformulier. O maatschappij. Digitale polis Wilt uw klant alle volmachtpolissen en overige informatie per e-mail ontvangen? Aanvraagformulier Vrachtautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Dagwaarde excl. motor Nieuwwaarde van de motor Dagwaarde van de motor Maatschappij

Dagwaarde excl. motor Nieuwwaarde van de motor Dagwaarde van de motor Maatschappij Aandrijving O schroefas O hekaandrijving O buitenboordmotor O n.v.t. Motorvermogen in pk s Wordt het vaartuig gebruikt voor wedstrijden? O nee O ja Brandstof O benzine O diesel O lpg O n.v.t. / onbekend

Nadere informatie

Aanvraagformulier Nedasco AOV Op Maat

Aanvraagformulier Nedasco AOV Op Maat Ingangdatum - - AOV doorlopend voor drie jaar Opname in Gezond Werken Pakket? ja nee Zo ja, pakketnummer 1. Gegevens tussenpersoon Kantoornaam Tussenpersoonnummer Contactpersoon Telefoonnummer 2. Kandidaat-verzekerde

Nadere informatie

Aanvraagformulier Logistieke Aansprakelijkheid

Aanvraagformulier Logistieke Aansprakelijkheid Aanvraagformulier Logistieke Aansprakelijkheid 1. Verzekeringsnemer Naam (bedrijfsnaam) Adres Postcode Plaats Telefoon Fax Email adres KvK nummer & datum inschrijving Heeft Uw bedrijf dochterondernemingen?

Nadere informatie

Aanvraag ONVZ Zorg- / Ziekteverzuimverzekering

Aanvraag ONVZ Zorg- / Ziekteverzuimverzekering Aanvraag ONVZ Zorg- / Ziekteverzuimverzekering Tussenpersoon naam Rekening courantnummer.. Verzekeringnemer Naam Adres Postcode/woonplaats Rechtsvorm onderneming Inschrijvingsnummer KvK SBI Code Omschrijving

Nadere informatie

Aanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer: 755

Aanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer: 755 Aanvraagformulier Personenautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: Diks verzekeringen BV 3240 AA Middelharnis Adres: Swammerdamweg 8 Telefoon (0187) 488 555 Telefoon

Nadere informatie

Wordt gebruik gemaakt van de Herbouwwaardemeter? O nee O ja, graag de herbouwwaardemeter bijvoegen

Wordt gebruik gemaakt van de Herbouwwaardemeter? O nee O ja, graag de herbouwwaardemeter bijvoegen Is er sprake van een nieuw gebouwde woning? O nee O ja* * Zo ja, bent u de eerste eigenaar? O nee O ja Muren O steen O hout O houtskelet O anders, nl. Dak O pannen O riet O anders, nl. Eerste verdiepingsvloer

Nadere informatie

Akkoordverklaring Personeel Zorg(eloos) Pakket WGA-Eigenrisicodragerverzekering

Akkoordverklaring Personeel Zorg(eloos) Pakket WGA-Eigenrisicodragerverzekering Akkoordverklaring Personeel Zorg(eloos) Pakket WGA-Eigenrisicodragerverzekering Offertenummer : Offertedatum : Verzekeraar(s) : VERZEKERINGSNEMER Naam bedrijf : Adres : Postcode en vestigingsplaats : Inschrijfnummer

Nadere informatie

Verkort Aanvraagformulier Nedasco WGA Eigen Risicodragerverzekering

Verkort Aanvraagformulier Nedasco WGA Eigen Risicodragerverzekering Verkort Aanvraagformulier Nedasco WGA Eigen Risicodragerverzekering Zelf het Nedasco Gezond Werken Pakket Personeel samenstellen? - Module Verzuim Ziekteverzuimverzekering Conventioneel Ziekteverzuimverzekering

Nadere informatie

Ja, ik verleen Meeùs toestemming om mij via elektronische berichtgeving (bijvoorbeeld e-mail) op de hoogte te houden van producten en diensten.

Ja, ik verleen Meeùs toestemming om mij via elektronische berichtgeving (bijvoorbeeld e-mail) op de hoogte te houden van producten en diensten. In te vullen door Meeùs Relatie Polisnr. Mij. nr. Inc. code Prod. nr. Subag./Coll. nr. Branchevereniging voor Klussenbedrijven Behandelaar Fish controle Belangrijk Op de derde pagina van dit aanvraagformulier

Nadere informatie

Het KNMV-lidmaatschap van de voorzitter, penningmeester en secretaris van uw club, inclusief alle voordelen, is hierbij ook inbegrepen.

Het KNMV-lidmaatschap van de voorzitter, penningmeester en secretaris van uw club, inclusief alle voordelen, is hierbij ook inbegrepen. Clubpakket KNMV Verzeker de risico s van uw motorclub Motorverenigingen zijn vaak zeer dynamisch en ondernemen veel activiteiten. In de praktijk bleek het echter regelmatig lastig voor individuele clubs

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER PROMINENT AUTOVERZEKERING. aanvrager. man vrouw bedrijf. Adres. Postcode en plaatsnaam. Geboortedatum. prive zakelijk mobiel

AANVRAAGFORMULIER PROMINENT AUTOVERZEKERING. aanvrager. man vrouw bedrijf. Adres. Postcode en plaatsnaam. Geboortedatum. prive zakelijk mobiel AANVRAAGFORMULIER PROMINENT AUTOVERZEKERING Aanvrager man vrouw bedrijf Geboortedatum Telefoon prive zakelijk mobiel Beroep of aard van het bedrijf IBAN Bankrekeningnummer Ingangsdatum Betalingswijze ar

Nadere informatie

1. Is verzekeringnemer statutair gevestigd in Nederland? ja nee. 2. Is verzekeringnemer een vereniging van eigenaars? ja nee

1. Is verzekeringnemer statutair gevestigd in Nederland? ja nee. 2. Is verzekeringnemer een vereniging van eigenaars? ja nee Aanvraagformulier Online VVE Verzekering Dit aanvraagformulier dient als basis van de verzekering en is derhalve een geïntegreerd bestanddeel van de verzekeringsovereenkomst. Op de polis zijn de voorwaarden

Nadere informatie

2. Tussenpersoon De Verzekeringsrealist Tussenpersoon nummer 6585 Antwoordnummer 555 1250 VB Laren NH info@d-v-r.nl 06-46422381

2. Tussenpersoon De Verzekeringsrealist Tussenpersoon nummer 6585 Antwoordnummer 555 1250 VB Laren NH info@d-v-r.nl 06-46422381 1. Aanvraag OOM Verzekeringen is aanbieder van verzekeringsproducten. Advies voor wat het beste bij uw persoonlijke situatie past, kunt u krijgen van De Verzekeringsrealist. 2. Tussenpersoon De Verzekeringsrealist

Nadere informatie

Combinatie-aanvraagformulier ZZP

Combinatie-aanvraagformulier ZZP Combinatie-aanvraagformulier ZZP - Construction All Risks (CAR)/Montageverzekering en/of - Bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering Construction All Risks (CAR)/Montageverzekering Rubriek 1 75.000,00 op het

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BRAND- EN BEDRIJFSSCHADEVERZEKERING ALGEMENE GEGEVENS

AANVRAAGFORMULIER BRAND- EN BEDRIJFSSCHADEVERZEKERING ALGEMENE GEGEVENS AANVRAAGFORMULIER BRAND- EN BEDRIJFSSCHADEVERZEKERING ALGEMENE GEGEVENS Naam bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer - Faxnummer - Bankrekeningnummer E-mailadres Website Risico-adres

Nadere informatie

Aanvraagformulier (mede) verzekerde

Aanvraagformulier (mede) verzekerde Aanvraagformulier (mede) verzekerde Beroeps- en/of bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering Dit aanvraagformulier maakt deel uit van de beroeps- en/of bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering van: Naam verzekeringnemer

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING

AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING Avéro Achmea Gatwickstraat 1 1043 GK Amsterdam Postbus 57212 1040 BC Amsterdam www.averoachmea.nl Vul alle vragen op dit formulier in. Indien u antwoorden verwijst of

Nadere informatie

oom VERZEKERINGEN Aanvraagformulier Brand-, Storm- en Inbraakverzekering 1 Aanvrager 2 Risico-adres(sen)

oom VERZEKERINGEN Aanvraagformulier Brand-, Storm- en Inbraakverzekering 1 Aanvrager 2 Risico-adres(sen) oom VERZEKERINGEN Aanvraagformulier Brand-, Storm- en Inbraakverzekering Assurantietussenpersoon nr. nieuwe verzekering Incasso door: assurantietussenpersoon OOM Verzekeringen (automatische incasso) Betaling

Nadere informatie

Aanvraag verzekering AEGON WGA-Eigen risicodragen voor startende werkgever

Aanvraag verzekering AEGON WGA-Eigen risicodragen voor startende werkgever Aanvraag verzekering AEGON WGA-Eigen risicodragen voor startende werkgever Tussenpersoon naam Rekening courantnummer.. Verzekeringnemer Vult u hier de gegevens in zoals bekend bij de Belastingdienst. Naam

Nadere informatie

Aanvraagformulier oversluiten AEGON Arbeidsongeschiktheidsverzekering

Aanvraagformulier oversluiten AEGON Arbeidsongeschiktheidsverzekering Aanvraagformulier oversluiten AEGON Arbeidsongeschiktheidsverzekering Dit formulier is alleen te gebruiken als u een verzoek doet tot oversluiten van een bestaande Arbeidsongeschiktheidsverzekering naar

Nadere informatie

Aanvraagformulier oversluiten Nedasco AOV Op Maat

Aanvraagformulier oversluiten Nedasco AOV Op Maat Dit formulier is alleen te gebruiken als u een verzoek doet tot het oversluiten van een bestaande arbeidsongeschiktheidsverzekering naar een gelijkwaardige Nedasco Arbeidsongeschiktheidsverzekering Op

Nadere informatie

Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en commissarissen

Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en commissarissen Aanvraagformulier Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en commissarissen Dit aanvraagformulier dient als basis van de verzekering en is derhalve een geïntegreerd bestanddeel van de verzekeringsovereenkomst.

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Bestelautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering

Aanvraagformulier. Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering Aanvraagformulier Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering BV/NV 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf:.... Correspondentieadres:... Postcode en plaats:... Contactpersoon:... man vrouw E-mail contactpersoon:..

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Indien de aanvraag een nieuwe verzekering betreft, is hiervoor al een offerte uitgebracht? O nee O ja, graag offerte bijvoegen

Aanvraagformulier. Indien de aanvraag een nieuwe verzekering betreft, is hiervoor al een offerte uitgebracht? O nee O ja, graag offerte bijvoegen Aanvraagformulier Bromfietsverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Business Travel Insurance Individueel

Aanvraagformulier. Business Travel Insurance Individueel Aanvraagformulier Business Travel Insurance Individueel 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf:.... Correspondentieadres:... Postcode en plaats:... Contactpersoon:... man vrouw E-mail contactpersoon:.. Inschrijvingsnummer

Nadere informatie

Aanvraagformulier KNVB-pakketverzekering

Aanvraagformulier KNVB-pakketverzekering Aanvraagformulier KNVB-pakketverzekering De Koninklijke Nederlandse Voetbal Bond heeft voor de bij haar aangesloten verenigingen en hun leden een aansprakelijkheids- en ongevallenverzekering afgesloten.

Nadere informatie

Aanvraagformulier. 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551. Naam bedrijf. Adres. Postcode en Woonplaats

Aanvraagformulier. 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551. Naam bedrijf. Adres. Postcode en Woonplaats Aanvraagformulier Vrachtautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BRAND-/BEDRIJFSSCHADEVERZEKERING

AANVRAAGFORMULIER BRAND-/BEDRIJFSSCHADEVERZEKERING Beurs-World Trade Center Beurs-World Trade Center Beursplein 37 Postbus 30101 3001 DC Rotterdam Telefoon +31 (0)10 405 2000 Fax +31 (0)10 405 5252 E-mail brandvaria@gebrsluyter.nl Website www.gebrsluyter.nl

Nadere informatie

AANVRAAG REAAL VERENIGING VAN EIGENAREN

AANVRAAG REAAL VERENIGING VAN EIGENAREN AANVRAAG REAAL VERENIGING VAN EIGENAREN STRUCTUUR Dit aanvraagformulier bestaat uit een algemeen gedeelte en vervolgens een onderverdeling per categorie. Het algemene gedeelte moet u altijd invullen en

Nadere informatie

Aanvraag Motorrijtuigen Bedrijven

Aanvraag Motorrijtuigen Bedrijven Aanvraag Motorrijtuigen Bedrijven Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Aanvraag Offerte Wijziging onder polisnummer Is er reeds met REAAL Verzekeringen over deze aanvraag/mutatie overleg geweest Nee Ja, (naam

Nadere informatie

Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en toezichthouders

Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en toezichthouders Aanvraagformulier Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en toezichthouders Dit aanvraagformulier dient als basis van de verzekering en is derhalve een geïntegreerd bestanddeel van de verzekeringsovereenkomst.

Nadere informatie

Aanvraagformulier (Beroeps) Aansprakelijkheidsverzekering ZZP-er

Aanvraagformulier (Beroeps) Aansprakelijkheidsverzekering ZZP-er Aanvraagformulier (Beroeps) Aansprakelijkheidsverzekering ZZP-er 1. Algemene Gegevens 1.1 Naam van de onderneming 1.2 Adres 1.3 E-mailadres 1.4 Website www. 1.5 Rechtsvorm 1.6 Datum van vestiging 1.7 KvK

Nadere informatie

AAnvrAAg AM vereniging van EigEnArEn

AAnvrAAg AM vereniging van EigEnArEn AAnvrAAg AM vereniging van EigEnArEn Structuur Dit aanvraagformulier bestaat uit een algemeen gedeelte en vervolgens een onderverdeling per categorie. Het algemene gedeelte moet u altijd invullen en meesturen.

Nadere informatie