Aanvraagformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor Bedrijven

Transcriptie

1 Aanvraagformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor Bedrijven 1. Aanvrager Naam Adres Telefoon Bedrijf / verzekerde Naam.. Oprichtingsdatum.. Rechtsvorm.. Plaats(en) van vestiging.. Aard van de bedrijfsactiviteiten.. (s.v.p. KKF uittreksel bijvoegen).... Tot welke categorie behoort uw overheid handel industrie bedrijf? ambachtsbedrijven horecabedrijven bouwnijverheid dienstverlening anders,.. Zijn er bedrijfspanden in eigendom van de onderneming? ja Zo ja, a.u.b. vermelden: gebruik bedrijfspand(en).... totale herbouwwaarde.... Wat is de onderhoudsstaat van het bedrijfspand waarin de bedrijfsactiviteiten van de onderneming plaatsvinden? goed matig slecht Is het onderhoud in eigen beheer? ja 1

2 3. Personeel Firmanten/eigenaren Directieleden Administratief personeel Technisch personeel Niet in loondienst. (aantal). (aantal) 4. Werkzaamheden door derden Worden uw opdrachten geheel of ten dele door derden uitgevoerd? ja Zo ja, a.u.b. de aard van de werkzaamheden vermelden 5. Activiteiten buiten het eigen bedrijf Deelname aan tentoonstellingen, beurzen e.d.? ja binnenland buitenland Verrichten van werkzaamheden buiten het eigen bedrijf, z.a. installatie, montage e.d.? ja Zo ja, hoe vaak? Verrichten van brandgevaarlijke werkzaamheden bij derden? ja Zo ja, a.u.b. de aard van deze werkzaamheden vermelden en eventueel de landen waar deze werkzaamheden plaatsvinden. 6. Producten Welke producten worden in eigen bedrijf.. gefabriceerd?.. Is in de afgelopen drie jaar een nieuw product aan het assortiment toegevoegd? ja Zo ja, welke?.. Worden er producten van derden verhandeld? ja 2

3 7. Aard gebruik en toepassing van de gefabriceerde en te verhandelen producten Levering geschiedt aan industrie % (a.u.b. percentages vermelden) groothandel % kleinhandel % de consument.% 8. Export Worden producten of andere zaken geëxporteerd naar Caricom ja Europa ja USA / Canada ja Anders, Zo ja, a.u.b. soort artikel(en) vermelden 9. Import Worden er producten geïmporteerd door het bedrijf? ja Zo ja, a.u.b. nadere toelichting omtrent de soort goederen en het land van herkomst Leveringsvoorwaarden Maakt u gebruik van leveringsvoorwaarden ja (Zo ja, exemplaar bijsluiten) 11. Gevaarlijke stoffen Worden er door het bedrijf één of meer gevaarlijke stoffen gebruikt, verwerkt, vervoerd of opgeslagen*? ja *Zo ja, omcirkelen wat van toepassing is. Zo ja, wat zijn de eigenschappen van deze stoffen? brandgevaarlijk explosief radioactief giftig anders,. Hoe worden deze stoffen vervoerd of opgeslagen? 3

4 12. Afval Worden door het bedrijf afvalstoffen: Geproduceerd Opgeslagen ja Geloosd ja Vervoerd ja Zo ja, in welke vorm? vast vloeibaar gasvormig Geef een specificatie van de soort, hoeveelheid en de wijze waarop wordt geproduceerd, opgeslagen, geloosd of vervoerd 13. Gewenste verzekering Verzekerd bedrag per verzekeringsjaar Ingangsdatum SRD / USD / EUR Schade Is er in de afgelopen vijf jaar een schade voorgevallen of een vordering ingesteld, waartegen de aangevraagde verzekering dekking zal geven? ja Is het bedrijf momenteel verwikkeld in een schadevergoedingsprocedure? ja Zo ja, a.u.b. deze volledig met data, aard en omvang van de schade vermelden Verklaringen aanvrager/verzekerde Is in de laatste vijf jaar een soortgelijke verzekering van u opgezegd of geweigerd of zijn ooit beperkende bepalingen gesteld? ja Zo ja, a.u.b. bijzonderheden vermelden 4

5 16. Slotverklaring Ondergetekende verklaart voorafgaande opgaven geheel naar waarheid te hebben verstrekt en is zich ervan bewust dat onvolledige- en onjuiste opgaven, alsmede verzwijging van alle voor de beoordeling van het risico van belang zijnde omstandigheden, de verzekering nietig maken. Dit aanvraagformulier dient als basis van de verzekering en zal derhalve onderdeel uitmaken van de verzekeringsovereenkomst. Ondergetekende zegt hierbij toe N.V. Self Reliance op de hoogte te stellen van iedere wezenlijke verandering in de in dit aanvraagformulier vermelde gegevens, of deze nu vóór of na de afsluiting van de verzekeringsovereenkomst plaatsvindt..,.20 (handtekening verzekeringnemer) 5