Inkoopbeleid 2016 GGZ

Transcriptie

1 Inkoopbeleid 2016 GGZ

2 Inhoud Voorwoord 3 1 Missie CZ groep en visie op zorg 5 2 Visie en uitgangspunten GGZ 7 3 Kwaliteits- en doelmatigheidsbeleid GGZ 10 4 Zorginkoopproces 27 5 Betrekken verzekerden bij inkoopbeleid CZ groep 43 Dit document bevat het inkoopbeleid 2016 voor GGZ. CZ groep (dit betreft de merken CZ, Delta Lloyd en OHRA) houdt zich het recht voor om uiterlijk op 1 juni 2015 een inkoopdocument 2016 te publiceren, met daarin wijzigingen op het voorliggende document. Indien wij niet uiterlijk op 1 juni 2015 een inkoopdocument GGZ publiceren, dan kunt u bijgaand document behandelen als het inkoopdocument voor 2016.

3 Voorwoord Geachte lezer, Voor u ligt een samenvatting van het zorginkoopbeleid van CZ groep voor Wij brengen u met dit document graag op de hoogte van onze actuele visie op zorg en de belangrijkste uitgangspunten van ons inkoopproces. Zowel voor u als zorgaanbieder als voor onze verzekerden, willen wij transparantie bieden zodat u weet waar u bij ons aan toe bent en waar u op kunt rekenen. Samenspel als succesfactor De Nederlandse gezondheidszorg staat internationaal in hoog aanzien. Regelmatig blijkt uit onderzoeken dat wij best in class zijn. Een resultaat waar we trots op mogen zijn. Om deze positie te behouden, is het zaak te blijven verbeteren. Naast de gedrevenheid en deskundigheid van de Nederlandse zorgverleners is ook de rol van de overheid en de zorgverzekeraars in de verbeterslag onontbeerlijk. Juist in het dynamische samenspel van privaat en publiek domein, aangevuld met wensen, ervaringen en behoeftes van patiënten, ligt de sleutel tot succes. Vanuit onze rol in het stelsel, scheppen we voor dit samenspel de juiste voorwaarden in ons inkoopbeleid. Gezamenlijke visie als basis voor langetermijnrelatie Wij zien het verbeterpotentieel in de Nederlandse gezondheidszorg de komende jaren met name in het verminderen van praktijkvariaties. We zetten bij de verschillende zorgsectoren in op het realiseren van een nog hogere kwaliteit tegen een marktconforme prijs en een goede toegankelijkheid voor onze verzekerden. 3

4 Daarbij stimuleren we in onze contracten shared decision making zodat verzekerden bij voorkeur in overleg met hun huisarts en directe omgeving bewuste, passende keuzes kunnen maken in het zorgaanbod. Als facilitering voor het behartigen van de belangen van onze verzekerden, willen we met onze contracten de juiste context scheppen om met zorgaanbieders tot goede, langdurige samenwerking te komen. Dit vanuit de overtuiging dat we alleen in samenwerking tot de beste resultaten voor de maatschappij kunnen komen. Vandaar dat in de zorgcontractering voor 2016 meerjarenovereenkomsten voor de meeste sectoren het uitgangspunt zijn. Voorwaarde hierbij is wel dat wij met een zorgaanbieder tot een gezamenlijke visie en ambitie kunnen komen om de zorg in Nederland op alle facetten (nog) beter te maken. Fundament voor de toekomst De energie die we als zorgverzekeraar en zorgaanbieder gezamenlijk voelen om onze rollen in het stelsel goed in te vullen, kan door het bieden van wederzijdse zekerheden in een meerjarige zorgovereenkomst, ook echt gaan zitten in doelmatige en kwalitatief uitstekende zorg. Dit vormt een fundament voor een solidaire en toegankelijke zorg voor nu en toekomstige generaties. Wij hopen dat u deze visie met ons deelt en 2016 en verder met vertrouwen tegemoet ziet. Met vriendelijke groet, Joël Gijzen directeur Zorg 4

5 1 Missie CZ groep en visie op zorg CZ groep is een niet op winst gericht zorg verzekeringsbedrijf. Via de labels die tot CZ groep behoren, vertegenwoordigen wij 3,4 miljoen verzekerden in het zorgveld. Wij maken ons hard voor een solidair zorgstelstel en willen zorg in Nederland goed, betaalbaar en toegankelijk houden voor iedereen die het nodig heeft. Een license to operate die uitdagingen en dilemma s met zich meebrengt en van onze organisatie verantwoordelijkheid, daadkracht en inlevingsvermogen vraagt. Alles voor betere zorg Als we niets veranderen betaalt een modaal gezin in 2040 ruim eenderde van zijn inkomen aan collectief gefinancierde zorg. Met dit vooruitzicht staat de solidariteit voor zorg (het samen betalen van zorgkosten) flink onder druk. Als private organi satie met een publiek doel, stuurt CZ groep aan op veranderingen in zorg, zodat die goed en betaalbaar blijft. En dus bereikbaar blijft voor iedereen die het nodig heeft. In lijn met de rol die ons in het zorgstelsel is gegeven, treedt CZ groep daarom actief op als regisseur in zorg. Wij zijn niet bang voor het agenderen van moeilijke onderwerpen, voor het echt anders organiseren van zorg of het maken van keuzes. Wij zijn een zorgverzekeraar pur sang, met jarenlange kennis en kunde in huis en een duidelijke visie op zorg. We willen het verschil maken, we geloven dat het beter kan en zetten ons daarvoor in. Alles voor betere zorg verwoordt ons gedachtegoed en vat onze missie kernachtig samen. Met scherpe zorginkoop zorgt CZ groep enerzijds voor een goede begeleiding van onze verzekerden en anderzijds voor invulling aan de rol van regis seur. We willen onze verzekerden helpen om de beste zorg te vinden en te krijgen en we willen deze zorg ook voor hen organiseren. Om onze maatschappelijke rol goed te kunnen vervullen, kijkt CZ groep niet alleen naar de zorg binnen de Zvw, maar nadrukkelijk ook naar de zorg binnen de Wlz en Wmo. We kiezen dus voor het regisseren van zorg in brede zin. Naast het merk CZ voert CZ groep ook de zorgverzekering van de merken Delta Lloyd en OHRA uit voor eigen rekening en risico. Wij zijn eigenaar van Delta Lloyd Zorgverzekering N.V., OHRA ziektekostenverzekeringen N.V. en OHRA zorgverzekeringen N.V. Ons totale marktaandeel is circa twintig procent. De zorgverzekeringen van Delta Lloyd en OHRA worden door Delta Lloyd Groep gedistribueerd. Waar u in de hierop vol gende tekst CZ ziet staan, bedoelen wij CZ groep. CZ als inkoper van zorg Als inkoper van zorg voor 3,4 miljoen verzekerden doen wij er alles aan om goede zorg tegen een redelijke prijs aan te kunnen bieden. Onze verzekerden kunnen bij ons op dit moment uit meer dan gecontracteerde zorgaanbieders kiezen. Kwaliteit en de betaalbaarheid van zorg zijn onze sleutelwoorden bij zorginkoop. Op basis van kennis en ervaring vinden wij het bij bepaalde aanbieders niet wenselijk de zorg te vergoeden, bijvoorbeeld als we uit (wetenschappelijk) onderzoek of uit patiëntgegevens weten dat deze zorg van onvoldoende kwaliteit is. Of dat de zorg overbodig of onnodig en onverklaarbaar duur is. 5

6 Hoeveelheid zorg Kosten We maken gefundeerde keuzes en willen hiermee de zorgmarkt stimuleren zich continu te verbeteren. Verder hebben wij met het oog op het betaalbaar houden van zorg expliciete aandacht voor het tegengaan van fraude en oneigenlijke declaraties. Waarde van geleverde zorg Kostprijs per zorgeenheid CZ wil kwalitatief goede zorg voor haar verzekerden inkopen. Maar hoe doen we dat? Waar kijken we naar en hoe vertalen we dat in ons inkoopbeleid? Goede zorg is volgens ons zorg die zoveel mogelijk waarde oplevert voor de verzekerde. Er is sprake van waarde voor de verzekerde als in het totale zorgtraject zijn/haar zorgdoelstellingen worden gehaald mét een hoge kwaliteit van zorg tegen acceptabele kosten. Met het oog op de waarde voor de verzekerde willen we de beslissingen over waar we zorg inkopen steeds nadrukkelijker nemen op basis van zowel de kwaliteit als de kosten. Maar wat beïnvloedt nu de kwaliteit en de kosten van zorg? Op basis van onze ervaring en kennis uit het veld en de laatste wetenschappelijke inzichten hebben we waardebeïnvloedende elementen uitgewerkt. Kwaliteit De kosten van zorg worden bepaald door: 1 de hoeveelheid zorg; 2 de kostprijs per zorgeenheid. Waardebeïnvloedende elementen die wij meenemen in de beoordeling van de hoeveelheid zorg, zijn praktijkvariatie, horizontale verwijzingen en parallel geleverde zorg. Bij kostprijs per zorgeenheid kijken wij met name naar mogelijkheden tot substitutie. Resultaat Patiëntgerichtheid De kwaliteit van zorg wordt bepaald door: 1 de uitkomst van zorg (het gezondheidsresultaat); 2 de patiëntgerichtheid tijdens het zorgproces. 6

7 Waardebeïnvloedende elementen die wij koppelen aan de uitkomst van zorg zijn: volumegerelateerde ingrepen, de gezondheidsstatus en suboptimaal resultaat. Aan patiëntgerichtheid koppelen we goede coördinatie van het zorgproces, tijdigheid en zelfregie. De invulling per zorgsector De waardebeïnvloedende elementen zoals wij hier beschrijven, nemen wij zoveel mogelijk mee in onze zorginkooptrajecten. Dit wil niet zeggen dat in alle zorgsectoren alle elementen of dezelfde invulling en weging ervan worden gehanteerd. Dit is maatwerk. Bij de bepaling van de invulling van de elementen per sector en de uitwerking ervan in concrete indicatoren, maken we gebruik van verschillende bronnen. Bijvoorbeeld bestaande kwaliteitskaders (normen en indicatoren vanuit zowel medisch als patiëntenperspectief), wetenschappelijke literatuur en best practices. De doelen die de verzekerde nastreeft met de betreffende zorg, zijn hierbij algeheel richtinggevend. 2 Visie en uitgangspunten GGZ Visie op de GGZ Er is naar onze mening niet één markt voor GGZ. Om toch enige ordening aan te brengen maakt CZ onderscheid tussen verzekerden met een ernstig psychiatrische aandoening (EPA) en verzekerden met een minder hoge psychiatrische zorgvraagzwaarte. Voor deze laatste groep ziet CZ het als haar taak om een ruim aanbod te contracteren waaruit onze verzekerden kunnen kiezen, dat zowel generalis tisch als specialistisch van karakter is. Contractering gebeurt op basis van een scherp tarief voor de behandeling. CZ voorziet hier een daling van de gemiddelde prijs omdat de moge lijkheden voor onder meer digitalisering van het zorgproces (inzet e-health, serious gaming), substitutie naar lichtere vormen van behandeling en protocollering nog onvoldoende worden benut. Deze kostendaling gaat gepaard met een toe nemend inzicht in het resultaat van de zorg: welke gezondheidswinst heeft de behandeling opgeleverd? CZ is van mening dat alle behandelingen voor deze verzekerden via ROM gemonitord kunnen worden en gebenchmarkt moeten worden. Alleen op die wijze kan de verzekerde als goed geïnformeerde zorgconsument tot een keuze voor zijn behande laar komen. Ook patiëntervaringen spelen hierbij een grote rol. CZ spiegelt de prestaties op prijs en kwaliteit van zorgaanbieders onderling en koppelt deze terug om praktijkvariatie te reduceren. Gepast gebruik Verzekerden met een EPA zullen naar verwachting een meer langdurend beroep doen op de curatieve GGZ. Omdat hiermee hoge kosten zijn gemoeid, 7

8 vaak ook in de vorm van verblijf, is het zaak om gepast gebruik te stimuleren. Daarom acht CZ het noodzakelijk dat voorafgaand aan de start van behandeling de behandelaar de afweging maakt of behandeling op kosteneffectieve wijze tot significante gezondheidswinst gaat leiden. Is dat niet het geval, dan zijn meer ondersteunende vormen van hulp of lichtere zorg wenselijk. Dit blijft gedurende het behandeltraject een zinvolle afweging. De focus voor deze patiëntencategorie is herstelondersteuning en werken aan actief burgerschap. Uitstroom van deze patiënten naar de generalis tische basis GGZ of het welzijnsdomein dient te worden bevorderd. Is sprake van een kosten effectieve curatieve interventie, dan ziet CZ ook in het huidige aanbod voldoende aanknopingspunten om die zorg doelmatiger te organiseren. Door middel van selectieve inkoop verhogen wij de concentratie van deze behandelingen. Zorgprotocollering maakt het mogelijk de duur van de behandeling te optimaliseren. Het beperken van het risico op recidive is een essentiële uitkomst van een dergelijk protocol of zorgpad. Het centraal stellen van de wens en behoefte van de verzekerde zal ertoe leiden dat zorg in de eigen omgeving wordt geboden. Wij zien het als onze taak om criteria voor (beperking van) verblijf verder te helpen ontwikkelen en het ruimer inzetten van e-health te stimuleren. Wanneer behandelingen in toenemende mate extramuraal worden geboden, is het mede onze verantwoordelijkheid dat er lokale netwerken op het grensvlak van zorg en welzijn ontstaan. CZ heeft daarvoor het ZoWelmodel ontwikkeld, dat voor de GGZ invulling moet krijgen. Ook voor de behandeling van EPA is trans parantie over het behandelresultaat van groot belang en zien wij vooralsnog geen reden om hier terughoudend te zijn met ROM of benchmarking. Ook hier is aandacht voor het reduceren van praktijkvariatie noodzakelijk. Objectiveerbare diagnostiek en toegeleiding naar (gespecialiseerde) GGZ-behandelingen staan nog in de kinderschoenen. Het bieden van gedigitaliseerde ondersteuning van dit proces is één van de speerpunten van ons beleid voor de komende jaren. Uitgangspunten inkoop 2016 CZ hanteert voor de zorginkoop GGZ voor 2016 de volgende uitgangspunten ten aanzien van: Kostenbeheersing De minister van VWS beschouwt het Bestuurlijk Akkoord als opgezegd. Desalniettemin is de financiële taakstelling opgenomen in het Budgettair Kader Zorg. CZ hanteert de daarin bepaalde groeiruimte (1 procent volumegroei en een indexering van rond 1,5 procent) als maximaal beschikbare contracteerruimte CZ maakt bij het aanbieden van (de offerte voor) de overeen komst inzichtelijk welke ruimte zij voor de zorgaanbieder individueel beschikbaar heeft voor zorgcontractering. Uitgangspunt daarbij is om de juiste zorg op de juiste plaats tegen de juiste prijs te contracteren. Kwaliteit CZ streeft bij haar zorginkoop naar het creëren van inhoudelijke waarde voor haar verzekerden. Het gaat naast het beheersen van de premiehoogte dus zeer nadrukkelijk ook over het verhogen van de kwaliteit van de zorg, zowel in professionele zin als de wijze waarop deze door onze verzekerden wordt ervaren. In onze specificaties voor de zorginkoop 2016 komen nadrukkelijk bepalingen naar voren die gericht zijn op: 8

9 - het zo optimaal mogelijk resultaat door middel van outputmeting via Routine Outcome Measurement (ROM) en het aanleveren van deze data aan Stichting Benchmark GGZ (SBG). En daarnaast het selectief inkopen van ernstige persoonlijkheidsstoornissen en ernstige eetstoornissen. - een patiëntgericht proces door het sturen op zorgprogrammering en het incorporeren van de inkoopwensen van LPGGz. Toegankelijkheid CZ hanteert het uitgangspunt dat in de GGZ de beschikbare middelen voldoende zijn om alle zorgvragers binnen een jaar binnen de Treeknormen 1 van zorg te voorzien. Zorgaanbieders worden daar contractueel verantwoordelijk voor gemaakt. Een Treeknorm is een streefnorm voor nietspoedeisende hulp. CZ sluit aan bij de geldende definities voor deze normen 2 binnen de GGZ voor elke wachtfase (aanmeld-, beoordelingsen behandelingswachtfase). Om voor onze verzekerden de tijdige toegang tot zorg te borgen, dienen wij inzicht te heb ben in de wachttijden voor intake en behan deling. CZ stuurt op transparantie hiervan, zodat onder meer eventuele vragen voor zorgbemiddeling effectief afgehandeld kunnen worden en CZ aan haar zorgplicht kan voldoen. Organisatie van de GGZ CZ ziet voldoende mogelijkheden in de GGZ om via marktwerking tot een optimale verhouding van prijs en kwaliteit te komen. Grote groepen verzekerden hebben baat bij een ruime keuze aan zorgaanbod en zorgaanbieders als het bijvoorbeeld gaat om de behandeling van een eerste en enkelvoudige angst- of stemmingsstoornis of milde persoonlijkheidsstoornis. Gebleken is dat de zorg voor deze doelgroepen goed program matisch is in te richten, waarbij CZ van mening is dat ook de inzet van e-health hierin (maar niet alleen hier) een toegevoegde waarde heeft. Verzekerden maken daarbij primair zelf hun keuze voor de zorgaanbieder. Wordt de zorgvraag echter complexer of meer acuut, dan is doorgaans de benodigde zorg kapitaalintensief, bijvoorbeeld door de frequente inzet van hooggespecialiseerd personeel of omdat een opname wenselijk is. CZ voelt zich onder deze omstandigheden genoodzaakt de organisatie van de zorg meer te regisseren. Uitgangspunt is om dit in samenwerking te doen met veldpartijen vanuit een vooraf geformuleerde regiovisie. Voor 2016 geven wij uitvoering aan deze regiefunctie bij de zorginkoop van de regionale crisisfunctie, ECT, methadon en ernstige persoonlijkheids- en eetstoornissen. Ook het regisseren van de omvang van de klinische capaciteit maakt hier onderdeel van uit. 1 Visiedocument (in) het belang van de consument, Het consumentenprogramma van de NZa 2 Wachttijden in de GGZ 2009, GGZ Nederland, juli 2010, Amersfoort, publicatienummer

10 3 Kwaliteits- en doelmatigheidsbeleid GGZ In dit hoofdstuk zet CZ uiteen hoe zij in haar zorginkoop stuurt op kwalitatief hoogstaande, doelmatige en voldoende toegankelijke geneeskundige geestelijke gezondheidszorg. Daarbij wordt een onderverdeling gehanteerd naar de verschillende echelons: generalistische basis GGZ, gespecialiseerde GGZ en in het bijzonder ziekenhuispsychiatrie (PAAZ en PUK) en de langdurige GGZ. 3.1 Zorginkoopbeleid generalistische basis GGZ CZ ziet in de verdere ontwikkeling van een sterke eerste lijn in de GGZ een sleutel voor duurzame betaalbaarheid en gepast gebruik. Dit betekent, naast het stimuleren van be handeling in de generalistische basis GGZ, het versterken van de positie van de POH-GGZ om triage en klacht reductie vorm te geven en het versterken van de samenwerking tussen de generalistische basis GGZ en de POH GGZ. Kostenbeheersing Uitstroomcriteria Een belangrijk instrument om de uitstroom vanuit de gespecialiseerde GGZ naar de generalistische basis GGZ of elders in de keten te bewerkstelligen, is het definiëren van duidelijke uitstroomcriteria. Voor 2016 geldt dat indien een zorgaanbieder in aanmerking wil komen voor het leveren van de prestatie Chronisch in de generalistische basis GGZ, er net als in 2015 sprake moet zijn van een zorgpad Chronisch, maar ook van uitstroomcriteria vanuit de gespecialiseerde GGZ. CZ verwacht dat gedurende de behandeling op vastgestelde momenten door de zorg aanbieder wordt getoetst of voldaan wordt aan deze uitstroomcriteria. Dit is ook als zodanig opgenomen in zowel de zorgpaden in de gespecialiseerde GGZ als het zorgpad Chronisch. In 2017 verwacht CZ dat dit verder uitgebouwd wordt naar uitstroomcriteria voor alle behandelingen in de gespecia liseerde GGZ naar elders in de GGZ-keten. Verdeling tussen prestatie Kort, Middel en Intensief CZ gaat uit van een vaste verdeling tussen de behandelproducten in de generalistische basis GGZ voor vrijgevestigde zorgaanbieders en groeps praktijken. Voor vrijgevestigde GZ-psychologen en groepspraktijken ligt de na druk op de prestaties Kort en Middel, voor vrijgevestigde psychotherapeuten ligt de nadruk op de prestaties Middel en Intensief. Gedurende het jaar zal CZ de vooraf inge schat te verdeling toetsen aan de hand van de decla ratiedata. Bij afwijking van meer dan 5 procent kan deze afwijking worden terug gevorderd, na de daarvoor geëigende proce dure van hoor- en wederhoor. Voor instel lingen is de geoffreerde verdeling leidend, in combinatie met de voor waarden die gesteld worden ten aanzien van de kosten per unieke verzekerde. Wijkt de instelling hiervan af, dan zal CZ tot terug vordering van het meerdere overgaan. 10

11 Tarief CZ gaat bij de contractering van generalis tische basis GGZ voor vrijgevestigde zorgaanbieders uit van een basistarief van 87 procent van de maximaal door de NZa vastgestelde tarieven voor Voor instel-lingen geldt een basistarief van 90 procent van de maximaal door de NZa vastgestelde tarieven voor Dit percentage kan hoger worden naarmate de zorgaanbieder invulling geeft aan de volgende voorwaarden die het contractstarief voor 2016 bepalen: - Het inzetten van e-health behandelprogramma s binnen de prestaties Kort, Middel en Intensief. Deze behandelprogramma s dienen te voldoen aan de stand van wetenschap en praktijk. CZ gaat ervan uit dat e-health behandelprogramma s in een blended vorm worden ingezet. Naast e-health is er dus ook sprake van direct patiëntencontact. De zorgaanbieder maakt dit inzichtelijk door het overleggen van een geldige overeenkomst met een e-health leverancier. De zorgaanbieder stemt ermee in dat CZ bij de leverancier informatie over inzet van e-health producten opvraagt op geaggregeerd niveau (niet naar de individuele zorgaanbieder herleidbaar). Voor instel lingen geldt dat CZ verwacht dat een implementatieplan overlegd wordt op welke wijze e-health ingezet wordt in minimaal 20 procent van behande lingen in de generalistische basis GGZ. - Voor vrijgevestigde zorgaanbieders: inschrijving in het kwalificatiere gister eerstelijnspsycholoog NIP of in het register van de VGCt als cognitief gedragstherapeut. De zorgaanbieder maakt dit inzichtelijk door het overleggen van de in schrijving. - Het zorgdragen voor een continue verbetercyclus, bij voorkeur door middel van een PDCA-aanpak, waarbij onder andere gebruik gemaakt wordt van (benchmark)-rapportages over zorggebruik, proces en uitkomsten van zorg over de gehele GGZ-keten. De zorgaanbieder maakt dit inzichtelijk door het overleggen van een aanmelding of inschrijving bij het keurmerk basis GGZ 3 of een daaraan gelijkwaardig keurmerk. - Het inzetten van ROM in de behande lingen en het aanleveren van ROM-data conform landelijke afspraken. De zorg aanbieder maakt dit inzichtelijk door het overleggen van een aanmelding of inschrijving bij het keurmerk basis GGZ of een daaraan gelijkwaardig keurmerk. - Het maken van afspraken met verwijzers en zorgaanbieders van gespecialiseerde GGZ over verwijzing, terugverwijzing en het uitwisselen van informatie gedurende de behan deling. De zorgaanbieder maakt dit inzichtelijk door het overleggen van een aanmelding of inschrijving bij het keurmerk basis GGZ of een daaraan gelijkwaardig keurmerk. Voor instel lingen zal CZ dit steekproefs-gewijs opvragen. 3 Het keurmerk basis GGZ is een keurmerk dat staat voor kwaliteit en doelmatigheid in de generalistische basis GGZ. Zorgaanbieders kunnen hiermee laten zien dat ze zich extra inspannen om de juiste zorg op het juiste moment te leveren. Voor meer informatie over dit keurmerk verwijzen wij naar de website van stichting Kwaliteit in Basis GGZ. 11

12 Maximerende afspraken voor de omzet Met zorgaanbieders die naast zorg in de gene ralistische basis GGZ ook zorg leveren in de gespecialiseerde GGZ, worden contractafspraken over de generalistische basis GGZ gebon den aan een omzetmaxi mum, om de zorgkosten te kunnen beteugelen. Kwaliteit van zorg Hoofdbehandelaarschap Zolang de landelijke discussie over het hoofdbehandelaarschap in de GGZ nog niet beslecht is, houdt CZ voor 2016 vast aan het eerder ingezette beleid inzake het hoofdbehandelaarschap. De zorg wordt monodisciplinair geleverd door een GZ-psycholoog of psychotherapeut. Voor de prestatie Chronisch, die enkel bij instellingen wordt gecontracteerd, kan ook de verpleegkundig specialist als hoofdbehandelaar actief zijn. Zorg conform wetenschap en praktijk Het is de taak van zorgverzekeraars om in eerste instantie zelf te bepalen of een geneeskundige interventie wel of niet tot het verzekerde pakket behoort. CZ publiceert in dat kader een (dynamisch) overzicht van wel of niet evidence based interventies in de GGZ. Enkel evidence based interventies komen, soms onder nadere voorwaarden, voor vergoeding door CZ in aanmerking. De zorgaanbieder verplicht zich er middels de overeenkomst toe dat hij enkel behande lingen die als evidence based voorkomen op de dyna mische lijst aanbiedt voor rekening van CZ. Zorgprogrammering en protocollering De kwaliteit van een zorgproces uit zich onder meer in de mate waarin het resultaat voor speld kan worden. CZ vindt het van grote waarde dat verzekerden helderheid hebben over de wijze waarop de zorg is georgani seerd, welke behandeling wordt toegepast, welke contactfrequentie wordt aangehouden en uiteraard over het te verwachten (gezondheids)- resultaat. Daarvoor maken zorgaanbieders protocollen en handboeken, die tevens de verantwoording van behandel inzet, kosten en bereikt resultaat vergemak kelijken. Essentieel onderdeel daarbij is wat CZ betreft de mogelijkheid om e-health toepassingen in de behandeling te incor poreren. Een contract met CZ betekent dat de zorg aanbieder in 2016 voor de stoornissen die hij behandelt, zorgprogramma s en -paden heeft ontwikkeld en geïmplementeerd. Deze dienen gebaseerd te zijn op richtlijnen, voor zover aanwezig. Steekproefsgewijs zal CZ zorgpaden opvragen. Patiëntgericht proces CZ gaat ervan uit dat instellingen die de prestatie Chronisch leveren, ervaringsdeskundigen bij deze zorg inzetten. Over de inzet van ervaringsdeskundigen heeft de zorgaan bieder samen met cliëntenraad en/of cliënt organisatie(s) een visie en actieagenda vastgesteld, die aansluit bij de visie en actieagenda voor de inzet van ervarings - deskundigheid in de gespeciali seerde GGZ. Toegankelijkheid Geobjectiveerde verwijzing Voor CZ is het van belang dat in de komende jaren toegewerkt wordt naar meer regionaal georiënteerde inkoop, waarbij er sprake is van goed op elkaar afgestemde zorg voor onze verzekerden in de gehele GGZ-keten. Een sterke eerste lijn is een essentieel onderdeel van deze keten, met een substantiële rol voor 12

13 de huisarts als poortwachter. Een belangrijk ingrediënt is dan ook een geobjectiveerde en onderbouwde verwijzing door de huisarts of bedrijfsarts naar het juiste echelon in de GGZketen. Het objectiveren van de (voor lopige) verwijsdiagnose en het bepalen van de bijbehorende zorgvraagzwaarte en echelon van verwijzing, dient uitgevoerd te worden met behulp van een beslissings ondersteunend instrument. CZ realiseert zich dat dit proces nog niet optimaal ingericht is. Echter, CZ ziet een verantwoordelijkheid voor GGZ-zorgaanbieders, zowel in de generalis tische basis GGZ als de gespecialiseerde GGZ, om zorg te dragen voor een geobjectiveerde verwijzing voor de start van de behandeling. Een verwijzing dient dan ook, naast een diagnostisch gesprek, gebaseerd te zijn op een oriënterend onderzoek met behulp van een gevalideerd beslissingsondersteunend instrument (vragenlijst, bij voorkeur digitaal af te nemen) of een beslissingsondersteu nend instrument in de validatiefase. Uit dit onderzoek blijkt dat bij de verzekerde sprake is van vermoeden van een psychiatrische stoornis die qua ernst behandeld dient te worden binnen de generalistische basis GGZ, prestatie Kort, Middel of Intensief. Indien geen geobjectiveerde verwijzing door de verwijzer heeft plaatsgevonden, gaat CZ ervan uit dat een GGZ zorgaanbieder dit objectiverend onderzoek alsnog doet met behulp van een gevalideerd beslissingsonder steunend instrument (of in validatiefase) en zorgdraagt voor terugkoppeling naar de verwijzer hierover. 3.2 Zorginkoopbeleid gespecialiseerde GGZ CZ hanteert de volgende criteria bij de inkoop van gespecialiseerde GGZ voor 2016 om de gestelde doelstellingen te kunnen bereiken: Kostenbeheersing Om de zorg te contracteren binnen het macrokader zoals opgenomen in het Budgettair Kader Zorg 2016 zet CZ in op: Afbouw klinische capaciteit CZ stimuleert zorgaanbieders bij te dragen aan participatie en volwaardig burgerschap. Voor sommigen van onze verzekerden waarbij de ernst van hun aandoening zich dusdanig manifesteert, is verblijf in een instelling noodzakelijk. De impact van verblijf op de verzekerde en zijn omgeving is echter niet te onderschatten. Terughoudendheid bij inzet en een kritische houding tegenover de noodzaak en de duur van het verblijf zijn noodzakelijk. CZ verwacht daarom een ambulantiseringsbeweging terug te vinden in de verblijfskosten. Gekeken wordt naar het aandeel van de verblijfkosten vanaf Er dient in 2016 minstens 20 procent daling te zijn van de verblijfskosten 2016 ten opzichte van het hoogste percentage verblijfskosten in de jaren 2008 t/m CZ vergelijkt het aandeel van de verblijfskosten ten opzichte van de totale GGZ-omzet. CZ houdt hiermee tevens rekening met historische verschillen. Substitutie naar generalistische zorg Het inkoopbeleid van CZ is erop gericht de kostprijs per zorgeenheid naar beneden te brengen. Substitutie naar de generalistische basis GGZ kan hieraan bijdragen. Instellingen wordt daarom gevraagd om méér te sub stitueren naar de generalistische basis GGZ in 2016 dan in Hiermee wordt een tariefskorting op de korte DBC s (inclusief die tot 800 minuten en diagnostiek) voorkomen. 13

14 In ons inkoopbeleid voor 2016 willen wij de substitutie nog verder stimuleren. Wanneer instellingen 6 procent meer substitueren dan overeengekomen in de afspraak 2015 generalistische basis GGZ, dan kent CZ een groei toe van 3 procent van het omzetmaximum van de generalistische basis GGZ Wanneer de substitutie niet (volledig) wordt gerealiseerd, wordt het meerdere via nacalculatie teruggevorderd. Extensivering van behandelingen CZ ziet voldoende mogelijkheden om de kosteneffectiviteit van behandelingen in de gespecialiseerde GGZ te verhogen, naast de substitutie naar de generalistische basis GGZ. Te denken valt aan de inzet van e-health (zie verder), het verder uitbouwen van programmatisch werken, het benoemen en onderzoeken van eindpunten van behandelingen (wanneer is doorgaan met behandelen niet langer zinvol en/of kosteneffectief), het incorporeren van stageringsmodellen in de behandelingen en het terugdringen van diagnostiek zonder behandeling tot maximaal 10 procent. Maximerende afspraken voor de omzet CZ komt met alle zorgaanbieders in de gespecialiseerde GGZ een omzetmaximum overeen voor de gecontracteerde zorg. Dit dit omzetmaximum heeft betrekking op de geopende DBC s en bijbehorende deelprestaties in het jaar 2016 en eventueel geopende prestaties generalistische basis GGZ. Goede spreiding en planning van dit omzetmaximum over het gehele kalenderjaar is noodzakelijk om de continuïteit van de zorgverlening te kunnen waarborgen. De hoogte van het omzetmaxi mum voor gespecialiseerde GGZ wordt onder meer bepaald door: 1 De mate waarin de zorgaanbieder invulling geeft aan de inkoopcriteria zoals door CZ gesteld. 2 De historische onderbenutting van het omzetmaximum bij instellingen. De onder productie wordt in mindering gebracht op de grondslag 2016 met een maximum van 4 procent. 3 De mutatie van het verzekerdenbestand 2014 en De mate waarin een mutatie door werkt in het omzetmaximum van de zorg aanbieder is afhankelijk van de relatieve kosten voor gespeciali seerde GGZ van CZ in de regio waar de zorgaanbieder werkzaam is. CZ maakt dit model voorafgaand aan de zorg inkoop inzichtelijk. Instellingen ont vangen deze gegevens gelijktijdig met het offerteformat. 4 Voor de vrijgevestigde zorgaanbieders wordt behalve naar de kosten voor de gespeciali seerde GGZ van CZ in de regio waar de zorg aanbieder werkzaam is, ook gekeken naar de mogelijkheid om op verzoek incidentele budgetoverheveling tussen zorgaanbieders binnen dezelfde regio toe te staan. Omgang met max-max tarieven Voor het geval dat instellingsbreed sprake is van relatief zwaardere of duurdere zorg trajecten, waardoor het maximumtarief niet voldoet, is een max-max tarief ingesteld waarover in voorkomende gevallen afspraken gemaakt kunnen worden. CZ is, indien doel matig en noodzakelijk, bereid om tarieven boven de 100 procent van de maximale NZa-tarieven overeen te komen. Zonder kosten stijging dient daarbij tenminste eenzelfde aantal CZverzekerden te worden behandeld als in

15 Kwaliteit van zorg Voor de zorginkoop van 2016 stelt CZ de volgende eisen aan de kwaliteit van de voor onze verzeker den te contracteren gespecialiseerde GGZ: Patiëntgericht proces CZ geeft in haar inkoopbeleid invulling aan de criteria en accenten vanuit patiëntenperspec tief zoals opgesteld door LPGGz 4. CZ maakt onderscheid tussen criteria die direct imple menteerbaar zijn voor zorgaanbieders en ontwikkelcriteria die in co-creatie tussen zorgvragers, zorgaanbieders en financiers tot stand moeten worden gebracht. Deze laatste zijn met name gericht op de herstelondersteunende zorg (zie verder). Concreet dient de zorgaanbieder in 2016 invulling te geven aan de volgende criteria: 1 De positie van de familie en naastbetrokkene van de verzekerde is bij de zorgverlening geborgd. Dit blijkt onder meer uit een actief familiebeleid, het gebruik van de triadekaart en de aanwezigheid van een familieraad en familievertrouwenspersoon. 2 De inzet van ervaringskennis is door de inzet van (eventueel betaalde) ervaringsdeskundi gen geborgd. 3 De zorgaanbieder informeert de patiënten over de crisiskaart en faciliteert hen desgewenst bij het opstellen daarvan. 4 De zorgaanbieder met klinische capaciteit maakt actief werk van het vermijden dan wel terugdringen van dwang- en drang maatregelen. 5 De zorgaanbieder verzorgt de terugkoppeling van ROM-uitkomsten aan de individuele patiënt op toegankelijke wijze. Daarbij krijgt de bespreking van ROM-uitkomsten van de individuele patiënt een plaats binnen de evaluatiecyclus van behandeling en begeleiding. Tevens wordt de cliëntenraad periodiek geïnformeerd over de uitkomsten van ROM-metingen op geaggregeerd niveau. 6 De zorgaanbieder betrekt patiënten en/ of ervaringsdeskundigen bij de ontwikkeling en implementatie van e-healthtoepassingen en stelt hen in staat deze zelf te ontwikkelen en/of te implementeren. 7 De zorgaanbieder biedt adequate somatische zorg of heeft een beleid hoe aandacht voor somatiek wordt geborgd in het eigen zorg verleningsproces. 8 De zorgaanbieder heeft samenwerkingsafspraken met patiënten- en familieorganisaties. 9 De zorgaanbieder betrekt de cliënten- en familieraad actief bij de verdere verdieping van uitkomsten uit kwantitatieve onder zoeken als CQI en binnengekomen signalen om eventuele verbeteracties te laten aan sluiten bij het patiënten- en familie perspectief. Voor de toetsing achteraf van deze criteria zal CZ vertrouwen op het oordeel van familie- en patiëntenorganisaties waaronder het LPGGz. CZ zal daartoe afspraken maken met deze organi satie(s) om onafhankelijke zorginkooponder steuning vanuit patiënten- en familieperspectief in te richten. 4 Landelijk Platform GGZ, Zorginkoop GGZ 2015: criteria en accenten vanuit cliënten/familieperspectief, Utrecht,

16 Herstelondersteuning Om herstelgerichte zorg en de inkoopcriteria die daar vanuit LPGGz voor zijn geformuleerd daadwerkelijk vorm en inhoud te geven, wil CZ in de periode twee regionale pilots opstarten. Doel is om de herstelbena dering voor patiënten met een ernstige psychiatrische stoornis en/of ernstige ver slaving als leidend principe te hanteren, in een aanpak waar zorg- en welzijn aan elkaar gekoppeld worden ter ondersteuning van de eigen regie van de patiënt. CZ wil regie voeren op dit proces, waarbij zij patiëntenorgani sa ties, gemeenten en zorgaanbieders zal uitno digen hieraan deel te nemen. Doelstelling is om participatie van deze patiëntengroepen te verhogen waarbij zoveel als mogelijk wordt gestuurd op eigen regie. Welzijn en zorg ondersteunen daarbij om persoonlijk, kli nisch, functioneel en maatschappelijk herstel mogelijk te maken. Transparantie van behandeluitkomsten en benchmarking daarvan CZ verwacht dat zorgaanbieders ernaar streven om het resultaat van elke behande ling inzichtelijk te maken. Primair omdat de verzekerde dit wenst, zie de criteria van LPGGz, maar ook omdat het bijsturing tijdens het zorgtraject mogelijk maakt. Zo helpt deze informatie onze verzekerden om de juiste keuze te maken voor de meest geschikte behandelaar. Daarnaast maakt het optima lisatie van eigen processen en behandelinzet mogelijk om zodoende de marktpositie van de zorgaanbieder te versterken. Vandaar dat CZ zorgaanbieders houdt aan de landelijke afspraken die zijn gemaakt over aanlevering van ROM-gegevens aan SBG. Concreet houdt dit in dat CZ in 2016 van zorg aanbieders verlangt dat zij gedurende het hele jaar effectmetingen aanleveren aan SBG. Wanneer de zorgaanbieder omwille van beperkingen bij SBG nog niet bij hen kan aanleveren, verwacht CZ dat de zorgaanbieder zich wel als belangstellende bij SBG gemeld heeft. Voor de inkoopcriteria 2016 geldt dat van 50 procent van de afgesloten DBC s over de periode 1 januari 2014 tot en met 31 december 2014 een vóór- en nameting in BRaM (Benchmark Rapportage Module) zichtbaar moet zijn. Minimaal 10 procent van de DBC s dient beschikbaar te zijn voor casemixanalyse. Daarnaast wil CZ de kwali teitscyclus leren van uitkomst gegevens in BRaM stimuleren en belonen. Daarom vraagt CZ instellingen per 1 januari 2016 om een plan van aanpak operationeel te hebben waaruit blijkt dat zij actief lering trekken uit de resul taten in BRaM. Wij zullen deze plannen steekproefsgewijs opvragen. Tenslotte wordt bezien in hoeverre thans beschikbare benchmarkgegevens te ge bruiken zijn om inkoopbeslissingen in 2017 op te baseren. Zorgprogrammering en protocollering De kwaliteit van een zorgproces uit zich onder meer in de mate waarin het resultaat voorspeld kan worden. CZ vindt het van grote waarde dat verzekerden helderheid hebben over de wijze waarop de zorg is georgani seerd, welke behan deling wordt toegepast, welke contactfrequentie wordt aangehouden en uiteraard wat het te verwachten (gezond heids)resultaat is. Daarvoor maken zorgaan bieders protocollen en handboeken, die tevens de verantwoording van behandelinzet, kosten en bereikt resultaat vergemakkelijken. De beschrijving van uitstroomcriteria naar in elk geval de generalistische basis GGZ maakt voor zover van toepassing te allen tijde onderdeel uit van een zorgpad. Daarnaast verwacht CZ dat in elk zorgpad de mogelijkheid om e-health toepassingen 16

17 in de behandeling te incorporeren is meegewogen. Een contract met CZ betekent dat de zorgaan bieder in 2016 voor alle stoornissen die zij behandelt, zorgprogramma s en -paden heeft ontwikkeld en geïmplementeerd. Deze dienen gebaseerd te zijn op richtlijnen, voor zover aanwezig. Effectieve inzet van zorgpaden blijkt ook uit de betrouwbaarheid van de productiemonitor, waarin de zorgaanbieder per periode de geopende DBC s en wachttijden inzichtelijk maakt. CZ vraagt daarnaast bij zorgaanbieders steekproefs gewijs de zorgprogramma s op. Zorg conform stand van wetenschap en praktijk Het is de taak van zorgverzekeraars om in eerste instantie zelf te bepalen of een geneeskundige interventie wel of niet tot het ver zekerde pakket behoort. CZ publiceert in dat kader een (dynamisch) overzicht van wel of niet evidence based interventies in de GGZ. Enkel evidence based interventies komen voor vergoeding door CZ, soms onder nadere voorwaarden, in aanmerking. De zorgaanbieder verplicht zich er door middel van de overeenkomst toe dat hij enkel behandelingen die als evidence based voorkomen op de dynamische lijst aanbiedt voor rekening van CZ. In 2016 zal CZ in dit verband nadruk kelijk de aandacht op de aangeboden verslavingszorg richten. Eisen ten aanzien van de hoofdbehandelaar 1 Zolang de landelijke discussie over het hoofdbehandelaarschap in de GGZ nog niet beslecht is, houdt CZ voor 2016 vast aan het eerder ingezette beleid voor gecontracteerde instellingen. Voor de duidelijkheid wordt de term hoofdbehandelaar gesplitst in een eindverantwoordelijke en operationeel hoofdbehandelaar. 2 De eindverantwoordelijke hoofdbehandelaar is eindverantwoordelijk voor de te leveren integrale behandeling, dus inclusief eventueel noodzakelijke vervolg DBC s. Dit is altijd een psychiater, klinisch psycholoog, psychotherapeut of bij een gecontracteerde instelling een specialist ouderen geneeskunde 5 in geval van dementie, amnestische stoornissen en andere cognitieve stoornissen bij ouderen. De eindverantwoordelijke hoofdbehandelaar is als zodanig vastgelegd in het EPD. 3 De eindverantwoordelijke hoofdbehandelaar kan de uitvoering van de behan deling delegeren aan een operationeel hoofdbehandelaar. Dit kan zijn een klinisch neuropsycholoog, specialist ouderengeneeskunde, verslavingsarts in profielregister KNMG, klinisch geriater, verpleegkundig specialist GGZ of een GZ-psycholoog mits de eind verantwoordelijke hoofdbehandelaar directe betrok kenheid en daarmee face-to-face contact heeft in de diagnostiek fase. Tevens wordt de eindverantwoordelijk hoofdbehandelaar betrokken op andere cruciale momenten tijdens de behandeling, zoals opstellen en wijzigen van het behandel plan of ontslag, bijvoorbeeld door mid del van een multidisciplinair overleg. 4 Bij een crisis-dbc wordt altijd een psy chiater geconsulteerd. 5 Zie Zorginstituut Nederland -advies-geneeskundige geestelijke gezondheidszorg, deel-2 17

18 Concentratie van crisisfunctie Alleen instellingen met een 24-uurs crisisdienst met een regionale functie mogen in het geval van een crisisinterventie een DBC openen waarop crisisactiviteiten geschreven kunnen worden. CZ streeft ernaar in 2016 in elke regio nog maar één zorgaanbieder voor de crisisdienst te contracteren. Dit vergroot de duidelijkheid voor patiënten en verwijzers in de regio. Door deze zorg te concentreren wordt de kwaliteit van de crisisfunctie geborgd en versterkt. Door ook de kosten te bundelen is naar verwachting de duurzame doelmatigheid van deze zorg beter verankerd. De door CZ te contracteren zorgaanbieder voor de regionale crisisfunctie moet aan de volgende criteria kunnen voldoen: 1 De crisisdienst is 7x24 uur en is bereikbaar via één telefoonnummer. 2 Invulling van de crisisdienst wordt vormgegeven door primair outreachend te werken, bij de patiënt thuis of ter plaatse. 3 De ambulante en outreachende crisisdienst heeft een poortwachters functie voor klinische opname en beslist over klinische opname. 4 Er liggen afspraken vast met partners in zorg in veiligheidsregioverband zoals ziekenhuizen, huisartsen, ambulancediensten, gemeente, politie, brandweer, jeugdzorg en GGD. 5 De psychiater is eindverantwoordelijk voor de genomen crisisinterventies. De psychiater fungeert altijd als achter wacht, indien hij niet zelf als voorwacht optreedt. Concentratie van ECT en methadon verstrekking CZ zal in 2016 in beginsel geen nieuwe zorgaanbieders contracteren voor ECT of methadonverstrekking aan CZ-verzekerden. CZ zal wel bij het maken van afspraken voor de deelprestatie ECT, rekening houden met onderlinge dienstverlening. Dit heeft geen invloed op de daadwerkelijke concentratie van de te leveren zorg, wel op de spreiding van de ingekochte deelprestaties ECT. Sturen op gepast gebruik van verslavingszorg Binnen een behandeling dient de hoeveelheid indirecte tijd niet meer te bedragen dan noodz akelijk om te komen tot zinvolle coördinatie en afstemming van de behandeling. Het accent moet daarom liggen op de directe tijd: het patiëntencontact in het kader van behan deling. De verhouding directe/indirecte tijd is daarmee tevens te zien als een doelmatigheidsaspect ten aanzien van gepast gebruik. Daarom stelt CZ in het kader van gepast gebruik een maximum in voor het aandeel indirecte tijd. Dit wordt in eerste instantie gedaan voor een aantal specifieke behan delingen. Dit betreft de volgende categorieën: - Alcohol - vanaf 800 tot en met 1799 minuten - Alcohol - vanaf 1800 tot en met 2999 minuten - Alcohol - vanaf 3000 tot en met 5999 minuten - Alcohol - vanaf 6000 tot en met minuten - Overige aan een middel - vanaf 800 tot en met 1799 minuten - Overige aan een middel - vanaf 1800 tot en met 2999 minuten - Overige aan een middel - vanaf 3000 tot en met 5999 minuten - Overige aan een middel - vanaf 6000 tot en met minuten 18

19 Voor deze behandelingen is de verdeling indirecte en directe tijd vastgesteld op maximaal 50 procent indirecte tijd. Deze normverdeling is gebaseerd op de zorg profielen, zoals gepubliceerd door DBC-onderhoud bij de releases voor de jaren 2013, 2014 en In de komende jaren zal CZ voor meerdere behandelingen een maximum percentage voor het aandeel indirecte tijd gaan vaststellen. Selectieve inkoop ernstige persoonlijkheidsen ernstige eetstoornissen Selectieve inkoop is een vast onderdeel van het inkoopbeleid van CZ geworden. CZ koopt al enkele jaren selectief zorg in voor verschil lende zorgaandachtsgebieden waaronder medisch specialistische zorg (MSZ), GGZ en paramedische zorg. Bij de introductie van nieuwe aandoeningen om selectief in te kopen, hanteert CZ een implementatiecyclus. Deze implementatiecyclus is als volgt opgebouwd: Stap 1 (jaar t): transparantie bieden bij introductie nieuwe aandoening. CZ selecteert een aandoening op basis van medisch inhoudelijke criteria en de omvang (in totale kosten en volume). In het eerste jaar worden voor deze nieuwe aandoening de kwaliteits- verschillen tussen zorgaanbieders transparant gemaakt door een benchmark op te stellen. Stap 2 (jaar t+1): selectief inkopen van de zorg. In het tweede jaar wordt de zorg, op basis van door CZ gestelde kwaliteitseisen, selectief ingekocht. De kwaliteitsscores van zorgaanbieders worden inzichtelijk gemaakt voor zowel zorgaanbieders als verzekerden. Aan de kwaliteitsscores zijn contracteerconsequenties verbonden. Stap 3 (jaar t+2 e.v.): doorontwikkeling selectieve-inkoopmodel. In het derde en de opeenvolgende jaren wordt het selectieveinkoopbeleid doorontwikkeld en indien nodig aangescherpt en geüpdatet met nieuwe kwaliteitsdata. CZ onderzoekt ieder jaar of er nieuwe aan doeningen zijn waarbij een kwaliteitsverbe tering te realiseren is en waarbij selectieve zorginkoop een passend instrument is. Voor elke nieuwe aandoening start de hierboven beschreven implementatiecyclus. CZ continueert het selectieve inkoopbeleid GGZ van de afgelopen jaren. Vanaf 2014 is de kwaliteit van de zorg voor ernstige persoonlijkheidsstoornis sen en ernstige eetstoornissen in kaart gebracht. Sinds 2015 wordt deze zorg selectief ingekocht. In 2016 continueren we dit beleid (stap 3) en wordt de zorg voor ernstige persoonlijkheidsstoornissen en ernstige eetstoornissen selectief ingekocht. Hierbij maken we gebruik van door CZ uitgezette vragenlijsten en van landelijk beschikbare gegevens (onder meer de gegevens van SBG en de Zichtbare Zorg-indicatoren). De zorgaanbieders worden beoordeeld op basis van de kwaliteits criteria die CZ voor deze zorg stelt. CZ maakt het resultaat van de uitvraag publiekelijk beschikbaar voor haar verzekerden op haar website. In 2015 wordt gekeken of, naast ernstige persoonlijkheids- en eetstoornissen, ook bij andere aandoeningen binnen de gespecialiseerde GGZ de zorg selectief kan worden ingekocht. Dit houdt in dat voor 2016 geen inkoopconsequenties gelden voor deze nieuwe aandoeningen. CZ heeft wel de intentie om in 2017 haar selectieve inkoopbeleid uit te breiden met minimaal één aandoening. Zodra CZ inzichtelijk heeft voor welke aan doeningen dit gaat gelden, zal zij zorgaanbieders via de zorgaanbiederswebsite informeren. 19

20 Toegankelijkheid Om te garanderen dat onze verzekerden zorg binnen de Treeknormen ontvangen, stellen wij de volgende voorwaarden: Gelijkblijvende gemiddelde kosten per unieke verzekerde Alleen wanneer de gemiddelde kosten voor behandeling en verblijf (tezamen) niet stij gen, kunnen minimaal evenveel van onze verzekerden toegang tot de gespecialiseerde GGZ krijgen. Deze doelstelling zal middels doelmatig heidsmaatregelen en/of tariefskortingen behaald moeten worden, ook als de NZa een tariefswijziging doorvoert. Een casemixwijziging is hierbij niet toegestaan. Het bedienen van een andere (lichtere) doelgroep kan wel bijdragen aan lagere kosten per unieke verzekerde, maar draagt niet bij aan doelmatigere zorg. Daarom leidt een casemixwijziging, waarbij er sprake is van het afstoten van (doel)groepen, tot een lager omzetmaximum om de kosten van die afgestoten doel groep bij andere zorgaanbieders te dekken. Een uitbreiding van (doel)groepen leidt, zonder inbreng van een omzetoverdragende zorgaanbieder, niet tot een ver hoging van het omzetmaximum. Zonder nadere afspraken zal de nacalculatie zonder meer gebaseerd zijn op de vooraf afgesproken casemix en de daarbij afgesproken kosten per verzekerde. CZ introduceert in 2016 een nieuwe definitie voor kosten per unieke verzekerde. De definitie is aangescherpt om recht te doen aan het behandeltraject. De kosten per unieke verzekerde worden bij deze definitie berekend op basis van geopende DBC s en geopende prestaties generalistische basis GGZ in 2016 per verzekerde. Deze worden voor de DBC s diagnostiek, crisis, behandeltraject kort en indirecte DBC s gecorrigeerd en voor de generalistische basis GGZ voor de prestatie onvolledig behandeltraject. CZ maakt in het offerteformat inzichtelijk wat de kosten per unieke verzekerde zijn volgens deze nieuwe definitie. Vanaf 2017 zal de nieuwe definitie gehanteerd worden bij de zorginkoop. Voor de inkoop 2016 hanteren wij als inkoopcriterium en nacalculatie 2016 de oude definitie kosten per unieke verzekerde, die uitgaat van geopende DBC s en prestaties generalistische basis GGZ in De geoffreerde kosten per unieke verzekerde 2016 zullen getoetst worden aan de realisatie 2011 tot en met CZ stuurt deze gegevens mee met de offerte. Indien er een grote afwijking is tussen de afspraak 2015 en/ of afspraak 2016 en de realisatie, zal de instelling een verklaring moeten geven voor deze afwijking. Gelijkblijvend aandeel nieuwe verzekerden te openen DBC s CZ verwacht van zorgaanbieders dat zij ieder jaar voor minimaal evenveel nieuwe verzekerden DBC s openen als het jaar daarvoor. Een nieuwe verzekerde is een patiënt waarvoor de afgelopen twaalf maanden bij betreffende zorgaanbieder geen enkele DBC is geopend. CZ wil met deze bepaling voorkomen dat wachttijden oplopen omdat meer behandelcapaciteit dan voorheen wordt toegewezen aan patiënten die reeds in zorg zijn. In het offerteformat 2016 van instellingen zal dit criterium geïntroduceerd worden. De instelling krijgt inzicht in deze verhouding nieuwe verzekerden ten opzichte van bestaande verzekerden op basis van realisatie en zal worden gevraagd de offerte 2016 naar deze verhouding in te vullen. Bij de inkoop 2017 zal dit voor het eerst als daadwerkelijk inkoopcriterium worden opgenomen. 20

21 E-Health Het versnellen van de ontwikkeling en het gebruik van e-health in de zorg is een strate gisch speerpunt van CZ. Met name in de GGZ zien wij grote mogelijkheden voor de toe passing van online evidence based programma s of serious gaming. Als aanvulling, maar nog liever ter vervanging van de meer traditionele face-to-face behandeling. Een blended vorm van behandelen is wat CZ betreft in 20 procent van alle behandelingen in de gespecialiseerde GGZ voor 2016 een realistische doelstelling. CZ verwacht daarom dat zorgaanbieders een implementatieplan kunnen overleggen hoe deze doelstelling ingevuld wordt. Daarnaast is de beschik baarheid van producten voor meer curatieve, geprotocolleerde behandelingen voor bij voorbeeld depressie en angst dusdanig omvangrijk dat CZ de toepassing daarvan verplicht stelt. Dit meten wij af aan de wachttijd die geldt voor behandeling van angst en depressie en/of daar waar de zorgaanbieder zijn specialisatie heeft (bepaald door het hoogste aantal DBC s binnen een behandelgroep). Deze is te allen tijde korter dan de Treeknorm. Indien dit niet het geval is geldt voor de betreffende behandelgroep een tariefskorting van 7 procent. Als stip op de horizon wil CZ in de aanloop naar de zorginkoop van 2016 met een te selecteren groep koplopers/early adopters en patiëntenorganisaties onderzoeken of en hoe e-health in de zorg aan EPA-patiënten en/of de groep chronische GGZ-patiënten ingezet kan worden. De focus zal dan naast het curatieve karakter van e-health komen te liggen op de toepassing van e-health bij herstelondersteuning (zie eerder). Doel is niet alleen bij te dragen aan de ontwikkeling van nieuwe toepassingen voor deze patiënten groepen, maar zeker ook de inzet van reeds bewezen e-health interventies te vergroten. Productiemonitor Zorgaanbieders ontvangen van CZ, net als in 2015, een productiemonitor met het verzoek deze volledig en juist ingevuld retour te zen den. Voor CZ is deze informatie van cruciaal belang om een beeld te vormen van de productie in relatie tot de afspraak, maar ook om zicht te krijgen op actuele wachttijden, zowel op zorgaanbiedersniveau als voor de totale GGZ. Daarnaast helpt de monitor de zorgaanbieder om inzicht te krijgen in zijn eigen productie- (ruimte) en wachtlijsten voor CZ. De frequentie en de kwaliteit van de aanlevering van de monitor over de productie 2015 en 2016, zal meegewogen worden bij de inkoop Ziekenhuispsychiatrie (PAAZ en PUK) In het aanbod van de GGZ heeft de ziekenhuispsychiatrie een afzonderlijke plaats. De zorg wordt uitgevoerd in de Psychiatrische Universiteitsklinieken (PUK) en de Psychiatrische Afdelingen van Algemene Zieken huizen (PAAZ). Hierbij vindt CZ het van belang dat er in het kader van gepast gebruik binnen deze instellingen vooral zorg wordt geleverd aan psychiatrische patiënten met een somatische aandoening of somatische patiënten die door deze ziektelast een psychia trische aandoening ontwikkelen. Hiervoor verwij zen wij onder meer naar de veldnormen Medisch Psychiatrische Unit van de NVvP en de toepas selijke regelgeving van de NZa: TB/CU (of de vigerende beleidsregel). 3.4 Langdurige GGZ In 2015 heeft er een aanzienlijke stelselwijziging plaatsgevonden binnen de langdurige zorg. 21