Bij deze brief ontvangt u de herziene Beleidsregel toezichtkader zorgplicht zorgverzekeraars Zvw.

Transcriptie

1 Aan alle zorgverzekeraars Newtonlaan BX Utrecht Postbus GA Utrecht T F E info@nza.nl I Behandeld door Telefoonnummer adres Onderwerp Datum Toezichtkader zorgplicht zorgverzekeraars Zvw 9 november 2017 Geachte heer, mevrouw, Bij deze brief ontvangt u de herziene Beleidsregel toezichtkader zorgplicht zorgverzekeraars Zvw. Ten eerste willen wij u hartelijk danken voor uw opmerkingen naar aanleiding van de consultatie van de beleidsregel. Een aantal punten is door meerdere zorgverzekeraars aan de orde gesteld. Met deze brief willen wij u voorzien van een reactie op deze punten. Algemeen De zorgplicht is een onderwerp dat burgers direct raakt. Het niet voldoen aan de zorgplicht kan bijvoorbeeld betekenen dat iemand langer moet wachten op zorg dan medisch verantwoord is, of dat de zorg van onvoldoende kwaliteit is. De zorgplicht is daarom één van de speerpunten van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Wij spannen ons in om ervoor te zorgen dat de zorgplicht wordt nageleefd, en zien daarop toe. Daarom zijn we bijvoorbeeld in mei gestart met de uitvoering van het Actieplan wachttijden in de zorg. 1 Met dit actieplan willen we op korte termijn structureel de wachttijden in de zorg terugdringen. Tegelijkertijd is zorgplicht een onderwerp dat bij zorgverzekeraars in de haarvaten zit: het werk dat wordt verricht bij bijvoorbeeld inkoop en bemiddeling is erop gericht om verzekerden te voorzien van tijdige, kwalitatief goede zorg. Dit juichen wij toe. Zorgverzekeraars moeten scherp reageren op zorgplichtzaken en proactief handelen. 1 Zie brief aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 11 mei 2017 met kenmerk /

2 Het toezichtkader Het belang van zorgplicht heeft zich vertaald naar de Beleidsregel toezichtkader zorgplicht zorgverzekeraars Zvw. In dit toezichtkader staan verplichtingen en normen waar zorgverzekeraars in Nederland aan moeten voldoen. Dit toezichtkader is herzien. Aanleiding voor die herziening is het beter leesbaar maken ervan. De aanpassingen zijn derhalve primair redactioneel. We hebben de beleidsregel ten opzichte van de huidige versie korter en bondiger gemaakt en opgemaakt conform het beleidsregelformat dat de NZa hanteert. We hopen daarmee de beleidsregel beter toepasbaar en begrijpelijker te maken. Verplichtingen en normen hebben een prominentere plek gekregen in het kader en de toelichting is apart opgenomen. De inhoudelijke wijzigingen in de verplichtingen en normen in het Toezichtkader hebben we weergegeven in de bijlage bij deze brief. 2 van 5 Zorgplicht en toezicht NZa Het toezichtkader zorgplicht zorgverzekeraars Zvw is een beleidsregel. Met een beleidsregel geeft de NZa aan hoe zij een wettelijke taak of bevoegdheid uitoefent. De beleidsregel is van toepassing op de zorgplicht van zorgverzekeraars binnen de Zvw. De beleidsregel heeft geen betrekking op verplichtingen van zorgaanbieders. Uiteraard onderkent de NZa dat de zorgplicht en de invulling daarvan niet alleen een zaak van zorgverzekeraars is, maar ook van zorgaanbieders, branchepartijen, patiëntenverenigingen en de overheid. De zorgplicht is een open norm en dit betekent dat niet voor elke situatie of zorgsoort is bepaald welke grenzen van toepassing zijn. Dit geldt onder meer voor de bereikbaarheid en tijdigheid van zorg. Omdat de zorgplicht een open norm is hebben zorgverzekeraars ruimte om zelf nadere invulling te geven aan de zorgplicht. Zij kunnen samen met hun verzekerden, zorgaanbieders en patiëntenorganisaties nadere normen afspreken. In de beleidsregel is een afwegingskader opgenomen op basis waarvan de NZa beslist of een open norm nader moet worden ingevuld. Als een situatie zich voordoet zal de NZa in eerste instantie aansluiting zoeken bij de richtlijnen, voorschriften, of anderszins normen van de betreffende beroepsgroep zelf. Bij haar toezicht zal de NZa alle relevante feiten en omstandigheden betrekken, waaronder ook de omvang en aard van de betreffende zorgverzekeraar. Uitgangspunt is de vraag of aan de zorgplicht wordt voldaan en of verzekerden de zorg krijgen geleverd dan wel de kosten ervan krijgen vergoed. Bij de beoordeling van casuïstiek zal de NZa de komende periode ook de kaders betrekken die zijn neergelegd in het richtinggevend kader voor de verdere ontwikkeling van het toezicht op de zorgplicht, dat de NZa op 14 april 2017 heeft gepubliceerd. Een van de voornaamste aandachtspunten voor het toezicht is dat de NZa van zorgverzekeraars verwacht dat zij bij de (selectieve) zorginkoop niet alleen letten op de betaalbaarheid, maar ook op de effecten voor de kwaliteit en toegankelijkheid.

3 Uitgangspunten van het toezicht Het toezicht van de NZa richt zich steeds meer op het voorkomen en oplossen van problemen. Goede analyses van de sector onder andere door middel van data-analyse en monitoring op de zorgverzekeraars vormen de basis om te weten wat er speelt en waar we ons als NZa (zowel op de korte als lange termijn) op moeten richten. 3 van 5 De NZa zal zich daarbij meer gaan opstellen als regisseur. We willen ons focussen op de resultaten en doelen die de zorgaanbieders, zorgverzekeraars en Wlz-uitvoerders behalen, de verantwoordelijkheid voor de uitvoering en de wijze waarop bij henzelf leggen en minder vanuit de NZa voorschrijven. In de praktijk betekent dit een meer faciliterende en sturende rol, meer principle based toezicht, minder voorschrijven hoe maar meer welk resultaat wordt verwacht, meer proactief en snel werken, meer zichtbaarheid en meer sturen aan de voorkant. Dit alles vanuit een goede dialoog en samenwerking met het veld. Waar nodig brengt de NZa partijen bij elkaar om snel tot oplossingen te komen. Zo willen we problemen zoveel mogelijk voorkomen. Als ondanks deze facilitering en sturing de zorgplicht in het geding is, zal de NZa handhavend optreden. Inzicht in kwaliteit In de beleidsregel is bepaald dat zorgverzekeraars inzicht moeten hebben in de kwaliteit en toegankelijkheid van zorg die (gecontracteerde) zorgaanbieders leveren. Dit geldt ongeacht of er sprake is van natura of restitutie, en geldt voor zowel gecontracteerde zorg als zorgbemiddeling bij restitutie. In het geval een overeenkomst voor het leveren van zorg wordt aangegaan met een zorgaanbieder ligt het in de rede dat de zorgverzekeraar op de hoogte is en blijft van de kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg. In het geval een zorgverzekeraar niet kan voldoen aan zijn zorgplicht (bijvoorbeeld vanwege financiële problemen bij een zorgaanbieder) zal hij zijn verzekerden kunnen verwijzen naar een andere zorgaanbieder om alsnog aan zijn zorgplicht te voldoen. Deze zorgaanbieder hoeft niet gecontracteerd te zijn. Wel verwacht de NZa dat ook in dat geval de zorgverzekeraar zich op de hoogte stelt van de kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg die door die zorgaanbieder wordt geleverd. Inzicht in de kwaliteit geldt vanzelfsprekend ook bij zorgverzekeraars die bemiddelen (restitutie). De NZa verwacht dat verzekerden worden bemiddeld naar een zorgaanbieder die kwalitatief goede en toegankelijke zorg levert. De diepgang en omvang van het inzicht zal verschillen per situatie, en zorgverzekeraar. Wij verwachten niet dat een zorgverzekeraar van alle zorgaanbieders in Nederland inzicht heeft in de kwaliteit en toegankelijkheid. Wel ligt het in de rede dat zorgverzekeraars alternatieven achter de hand hebben, en dat bij bemiddeling (restitutie) wordt bemiddeld naar zorgaanbieders waarvan de zorgverzekeraar reeds weet dat de kwaliteit en toegankelijkheid geborgd is. Tevens verwachten wij dat zorgverzekeraars inspelen op actuele ontwikkelingen en in voorkomende gevallen hun inzicht in de kwaliteit en toegankelijkheid van zorg van zorgaanbieders verdiepen, of uitbreiden naar andere zorgaanbieders.

4 Dit inzicht is immers onontbeerlijk om verzekerden te bemiddelen naar zorgaanbieders die kwalitatief goede en toegankelijke zorg leveren, en zodoende aan de zorgplicht voldoen. Bemiddeling Een zorgverzekeraar die een zorgverzekering aanbiedt en uitvoert met prestaties in natura is gehouden zijn individuele verzekerden de zorg te leveren waar zij recht op hebben en behoefte aan hebben (resultaatsverplichting). Als een verzekerde zich niet kan richten tot de door de zorgverzekeraar gecontracteerde zorgaanbieders voor zorg, dan moet de zorgverzekeraar hem bemiddelen (verwijzen) naar een andere zorgaanbieder om zodoende alsnog aan zijn zorgplicht te kunnen voldoen. Dat kan dus ook betekenen dat een zorgverzekeraar meer zorg moet contracteren of moet bemiddelen naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Deze vorm van bemiddelen betreft een resultaatsverplichting, die voortvloeit uit de zorgplicht bij natura. 4 van 5 De zorgverzekeraar die een zorgverzekering aanbiedt en uitvoert met prestaties in restitutie heeft bij het bemiddelen naar zorg een inspanningsverplichting. Hier kan een zorgverzekeraar niet worden aangesproken op het resultaat, maar op de inspanning die hij heeft geleverd om de zorg of dienst waar de verzekerde behoefte aan heeft te behalen. Om hun bemiddelingstaak goed uit te kunnen voeren, moeten verzekerden op de hoogte zijn van de mogelijkheid hiertoe. De NZa verwacht dat zorgverzekeraars hier proactief op wijzen. Vervolg Het Toezichtkader wordt gepubliceerd in de Staatscourant en op de website van de NZa. Omdat de beleidsregel primair redactionele wijzigingen kent, zal zij in werking treden per 1 januari Op casuïstiek die zich voordoet dan wel heeft voorgedaan voor 1 januari 2018, zal de vorige beleidsregel (met kenmerk TH/BR-018) van toepassing zijn en blijven. Zodra de nieuwe beleidsregel in werking is getreden, zal aan de vorige beleidsregel op de website van de NZa een einddatum worden toegekend. Mocht u naar aanleiding van deze brief of de consultatieronde nog vragen hebben, dan kunt u contact opnemen met de contactpersoon genoemd in het briefhoofd. Hoogachtend, Nederlandse Zorgautoriteit dr. M.J. Kaljouw voorzitter Raad van Bestuur

5 Bijlage Er zijn vier verplichtingen geschrapt uit de beleidsregel, omdat deze al in andere wet- en regelgeving zijn vastgelegd. 5 van 5 Het gaat om verplichting 1,3,4 en 5 uit de huidige beleidsregel: De zorgverzekeraar mag de vraag of een verzekerde behoefte heeft aan een bepaalde vorm van zorg, enkel beoordelen op basis van zorginhoudelijke criteria. De zorgverzekeraar moet de zorg en diensten (laten) leveren en/of vergoeden die in overeenstemming zijn met de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg. De zorgverzekeraar moet de zorg en diensten (laten) leveren en/of vergoeden waarop de verzekerde naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen. Voor een toestemmingsprocedure (machtiging) mag de zorgverzekeraar uitsluitend informatie verlangen die van rechtstreeks belang is voor het onderwerp waarvoor de procedure geldt Daarnaast zijn er drie al bestaande normen toegevoegd aan de beleidsregel: Artikel 9.2.b Op huisartsen rust bij spoed de inspanningsverplichting om binnen 15 minuten bij de patiënt te zijn. Artikel 10.7.a De wachttijd voor verpleging bedraagt voor burgers maximaal 6 weken; 80% van de burgers moet binnen 4 weken terecht kunnen. Artikel 10.7.b De wachttijd voor verzorging bedraagt voor burgers maximaal 13 weken; 80% van de burgers moet binnen 8 weken terecht kunnen. De eerste is toegevoegd naar aanleiding van ons onderzoek naar toegankelijkheidsnormen in de eerstelijnszorg. 2 De tweede en derde normen zijn Treeknormen die zien op verpleging en verzorging en zijn toegevoegd in verband met overheveling van verpleging en verzorging naar de Zvw. 2 Toegankelijkheidsnormen eerstelijnszorg, brief aan de Minister van 10 november 2016, zie