ACUTE PIJN BIJ KINDEREN

Transcriptie

1 2009 Peter F Soethoudt Referentieverpleegkundige ACUTE PIJN BIJ KINDEREN Volledige erkenning van de waardigheid en de persoonlijkheid van het kind is de ultieme eerste stap naar de efficiënte behandeling van pijn bij het kind. (Bellieni, 2005)

2 A. Inhoud B. Inleiding... 2 C. Definitie en mechanisme van pijn Wat is pijn? Van kwetsuur tot pijn Wat gebeurt er tijden de transductie?... 3 a. Activatie van de nociceptor... 3 b. Perifeer neuropathische pijn... 3 c. Medicamenteuze gevolgen Wat is transmissie?... 5 a. Van periferie naar ruggenmerg... 5 b. Van ruggenmerg naar hersenen... 5 c. Medicamenteuze gevolgen Wat is perceptie? Wat is modulatie?... 6 a. Dalende pijnbanen... 6 b. Medicamenteuze gevolgen Wat is perifere sensibilisatie? Wat is centrale sensibilisatie?... 6 a. Definitie en kenmerken... 6 b. Klinische en medicamenteuze gevolgen Wat is nociceptieve pijn? Wat is neuropathische pijn?... 7 D. Classificatie van pijn Acute pijn Chronische pijn Pijn tgv kanker... 8 E. De poorttheorie van Melzack & Wall... 8 F. Pijn, nociceptie en het ontwikkelend kind Neuro-anatomie Neurofysiologie en chemie Pijn nu, gevolgen voor later G. Pijnschalen op spoed Algemene principes a. Keuze van de evaluatiemiddelen f. Informatie aan de kinderen en hun ouders/omgeving g. Sedatiescore Auto-evaluatieschalen op spoed a. Inleiding b. Visueel analoge schaal (VAS) c. Gewijzigde 6-gezichtenschaal (FPS-R: Faces Pain Scale Revised) d. Numerieke schaal (NS) e. Gewone verbale schaal (GVS) f. Behandelingsdrempel naar schaal Hetero-evaluatieschalen op spoed a. Geen betrouwbare fysiologische parameters 13 b. De gedragsschalen c. De psychomotorische inertie d. Keuze van de gedragsschaal e. EValuation Enfant DOuLeur (EVENDOL) f. Comfort-B (Behavior) g. CPG (Checklist Pijn Gedrag) H. Pijnmedicatie Pijnladder volgens de WGO(81) Classificatie van de analgetica De analgetica a. Niet-opiaten/NSAID s b. Opiaten c. Anti-epileptica d. Antidepressiva e. Lokale anesthetica f. Andere I. Bijlagen Evendol pijnschaal Comfort-B pijnschaal CPG pijnschaal J. Bibliografie b. Evaluatie (op basis van pijnschalen) is vaak eenzijdig c. Evaluatie in een sfeer van vertrouwen d. Rol van de ouders e. Pijn als vijfde vitale parameter... 11

3 B. Inleiding Nog niet zo lang geleden ging men ervan uit dat pasgeboren baby s slechts reflexmatig konden reageren en geen pijn konden ervaren. Vanaf het eind van de jaren tachtig bleek uit wetenschappelijk onderzoek dat foetussen en pasgeborenen juist gevoeliger zijn voor pijn en een lagere pijndrempel hebben dan oudere kinderen en volwassenen.(1) Nationaal project is.(3) In 1979 introduceerde de International Association for the Study of Pain (IASP) een meer gangbare en verspreide definitie van pijn. Ze definieerde pijn als Een onaangename sensorische en emotionele ervaring die in verband wordt gebracht met bestaande of dreigende weefselbeschadiging. (4) Deze definitie benadrukt dat pijn een complexe ervaring is met multipele dimensies. Het model van JD Loeser (Figuur 1), een Amerikaans neurochirurg en pijnspecialist, geeft een overzicht van een integrale benadering van pijn, het integreert de lichamelijke, psychische en sociale aspecten van pijn (holistisch model). Het model bestaat uit 4 cirkels: 2 Samen met 12 andere Belgische ziekenhuizen participeert het ZNA Middelheim/Paola aan het nationaal project. Het betreft een samenwerking tussen de Belgische Vereniging voor Kindergeneeskunde en het verzekeringscomité van het RIZIV, en loopt van september 2007 tot eind Het doel van dit project is de acute pijn bij kinderen te verminderen. Hiertoe is binnen het Paolaziekenhuis een kinderpijnteam opgericht. Het team bestaat uit een medisch en verpleegkundig coördinator, een multidisciplinaire werkgroep en pijnreferentieverpleegkundigen. De coördinatoren sturen het project aan binnen het ziekenhuis. De multidisciplinaire werkgroep komt op geregelde basis samen en omvat diverse specialismen. Elke afdeling binnen het ziekenhuis waar kinderen terecht komen, beschikt over een pijnreferentieverpleegkundige. C. Definitie en mechanisme van pijn 1. Wat is pijn? In 1968 definieerde McCaffery Pijn is wat degene die pijn heeft, zegt dat het is. En het bestaat telkens als hij zegt dat het bestaat. (2) Deze definitie toont aan dat pijn een subjectieve ervaring is zonder mogelijkheid tot objectieve meting. Dit betekent ook dat de patiënt, en niet de zorgverlener, de hoeveelheid pijn aangeeft en auto-evaluatie de meest betrouwbare bron van pijn 1. de kleinste cirkel stelt nociceptie voor, dat wil zeggen het fysiologische aspect van pijn. Pijn begint met een weefselbeschadiging of druk op weefsel in het lichaam. Hierdoor ontstaan prikkels die door zenuwen worden doorgegeven naar het ruggenmerg. Vandaar gaan prikkels door naar de hersenen. 2. Pijn moet eerst worden waargenomen, het moet als zodanig worden herkend en dat is dan ook de tweede cirkel. Deze cirkel staat voor pijngewaarwording of pijnsensatie. Voordat een pijnprikkel ervaren wordt, moet de grens (waarnemingsdrempel) tussen weefselbeschadiging en waarneming overschreden worden. De cirkel van pijngewaarwording geeft aan of een pijnprikkel daadwerkelijk tot ons bewustzijn doordringt. 3. De derde cirkel is pijnbeleving (lijden). Dit is het emotionele aspect van pijn. Het ontstaat als gevolg van een pijnervaring (onzekerheid over de oorzaak van de pijn) maar ook als reactie op andere bedreigende gebeurtenissen (bijv. angst/eenzaamheid bij een ongeluk of ziekte) Er zijn nog andere factoren te benoemen die een rol spelen bij de wijze waarop een persoon pijn beleeft en pijngedrag vertoont: Culturele factoren Persoonlijkheidsfactoren Ontwikkelingsstadium waarin de persoon verkeert Huidige psychologische toestand Eerdere ervaringen met pijn 4. De vierde cirkel omvat alle gedrag waaruit een buitenstaander kan afleiden dat er sprake is van pijn. Het betreft handelingen die de patiënt ten gevolge van de pijn uitvoert, vaak om verlichting van de pijn te krijgen. Het is de interactie tussen de pijnlijder en zijn omgeving.

4 Nociceptoren zijn sensorische receptoren die bij voorkeur gevoelig zijn aan weefselbeschadiging of een stimulus die beschadiging zou toebrengen wanneer langdurig toegediend.(5) Deze receptoren zijn de vrije uiteinden van (primair afferente) zenuwvezels die doorheen de periferie zijn verspreid (Figuur 2). Signalen van deze nociceptors worden voornamelijk getransporteerd langs twee types vezels: nietgemyeliniseerde, trage C-vezels en kleine gemyeliniseerde, snellere A-delta vezels (Figuur 4,Figuur 5). 3 Figuur 1: Het model van Loeser: De nociceptie wordt men gewaar en dit leidt tot pijnbeleving, dan volgt er een bepaald gedrag om pijn te uiten 2. Van kwetsuur tot pijn Nociceptie verwijst naar het proces waarbij informatie over weefselbeschadiging naar het centrale zenuwstelsel (CZS) wordt verstuurd. Daarnaast kan er ook pijn zijn zonder nociceptie (bvb fantoompijn) of nociceptie zonder pijn. In het algemeen kunnen we stellen dat pijn typisch vier processen inhoudt: Figuur 2 Transductie: de omzetting van een nadelige thermische, mechanische of chemische prikkel naar elektrische energie (zenuwimpulsen) door sensorische receptoren (nociceptoren). Transmissie: de transmissie van deze neurale signalen van de periferie naar het ruggenmerg en de hersenen. Perceptie: signalen die in de hogere structuren aankomen, ervaren als pijn. Modulatie: dalende inhibitiesignalen vanuit de hersenen die invloed hebben (modulatie) op de nociceptieve transmissie op niveau van het ruggenmerg. Weefselbeschadiging veroorzaakt dat cellen stuk gaan en verscheidene bijproducten en proinflammatoire stoffen (bvb prostaglandines, substantie P, bradykinine, histamine, serotonine, cytokinines) worden vrijgelaten.(6) Sommige van deze stoffen activeren nociceptors (genereren zenuwimpulsen) en prikkelen nociceptors (verhogen de gevoeligheid).(7) (Figuur 3) Langdurig activeren van nociceptors kan nociceptieve pijn veroorzaken. Perifere (nociceptor) sensibilisatie versterkt de transmissie van prikkels en draagt daardoor bij tot de centrale prikkeling en klinische pijn.(8) b. Perifeer neuropathische pijn 3. Wat gebeurt er tijden de transductie? a. Activatie van de nociceptor Niet alle pijn die in de periferie ontstaat is nociceptieve pijn. Sommige neuropathische pijn is veroorzaakt door een kwetsuur of malfunctie van het perifeer zenuwstelsel (Figuur 2).(9)

5 4 Figuur 4: De pijnbanen van nociceptor tot hersenen Figuur 3: A, weefselbeschadiging veroorzaakt vrijkomen van kalium (K + ), prostaglandines (PG) en bradykinine (BK) wat resulteert in de stimulatie van sensorisch afferente banen; B, perifere impulsen zetten zich perifeer voort waardoor er histamine (H) uit de mastcellen wordt vrijgegeven en 5-hydroxytryptamine (5HT, serotonine) uit de bloedplaatjes. De impulsen zetten zich tevens centraal voort en veroorzaken retrograde vrijlating van substantie P (SP) wat perifere reacties versterkt; C, lokale reacties stimuleren nabij gelegen axonen en verspreiden inflammatie, hyperalgesie en gevoeligheid. Andere analgetica (bvb antiepileptica, lokale anesthetica) blokkeren of moduleren kanalen en inhiberen zo de opwekking van zenuwimpulsen. c. Medicamenteuze gevolgen Sommige analgetica doelen op het inflammatoir proces dat zenuwprikkeling veroorzaakt, zoals de non-steroïdale anti-inflammatoire drugs (NSAID s). Deze inhiberen de cyclooxygenase (COX) en verminderen zo de synthese van prostaglandinen.(10) Figuur 5: Mechanoreceptoren van A via primaire afferente neuronen naar laminae II, IV, V en VI. Mechanoreceptoren van A naar laminae II en III en nociceptoren van A naar laminae I en V. Nociceptoren, mechanoreceptoren en thermoreceptoren van C naar laminae I en II.

6 4. Wat is transmissie? Zenuwimpulsen die in de periferie zijn ontstaan worden in verschillende fasen naar het ruggenmerg en de hersenen verstuurd: a. Van periferie naar ruggenmerg maar hevig gemoduleerd is. Deze inhibitoire gebeurtenissen zijn een onderdeel van een natuurlijk nociceptief modulerend systeem dat voor een evenwicht moet zorgen tussen de nociceptieve signalen. b. Van ruggenmerg naar hersenen 5 De meeste sensorische zenuwimpulsen gaan via de axonen van de primair afferente neuronen naar de dorsale hoorn (DH), of achterhoorn, van het ruggenmerg (Figuur 4, Figuur 5).(11) Aldaar zullen de primair afferente neuronen zenuwimpulsen loslaten naar neuronen van de DH door het vrijlaten van aminozuren (EAA s, excitory amino acids) (bvb glutamaat, aspartaat) en neuropeptiden (bvb substance P) thv synapsen (connecties) tussen de cellen.(12) Geactiveerde DH projectieneuronen verzenden de signalen verder naar de hersenen. DH projectieneuronen projecteren naar de hersenen in bundels (tractus ascendens). Projectieneuronen van sommige DH regionen versturen nociceptieve signalen naar de thalamus via de tractus spinothalamicus (STT) ( Figuur 4, Figuur 7).(14) Andere versturen nociceptieve informatie naar de reticulaire formatie 1, het mesencephalon en de hypothalamus via de spinoreticulaire, spinomesencephalische en de spinohypothalamische tractus ( Figuur 7).(15) Maar niet alle gebeurtenissen in de DH werken nociceptie in de hand. Spinale interneuronen zorgen voor een vrijlating van inhibitoire - aminoboterzuur [GABA]) en neuropeptiden (endogene endorfinen) die zich binden aan primair afferente neuronen en DH neuronen en zo door pre- en postsynaptische mechanismen de nociceptieve transmissie inhiberen.(13) Figuur 7 c. Medicamenteuze gevolgen Figuur 6: Afferente schadelijke signalen vanuit de periferie bereiken de DH. Na synaps met DH neuronen worden er zenuwimpulsen gegenereerd die het ruggenmerg aan dezelfde zijde verlaten via motorische en sympathische efferenten. Andere activiteit produceert signalen die opstijgen naar verschillende zones in de hersenen. De stippellijn toont de inhibitoire invloeden (bepaalde spinale interneuronen en dalende banen). DH nociceptieve transmissie wordt eveneens gemoduleerd door dalende inhibitoire input vanuit de hersenen (Figuur 6). Dwz dat nociceptief verkeer in de DH niet uitsluitend afhankelijk is van hogere regionen, Sommige analgetica inhiberen nociceptie in de DH. Zo zullen opiaten binden met opiaatreceptoren aan primair afferente en DH neuronen en zo de endogene opiaateffecten nabootsen. Daarnaast binden de opiaten ook met opiaatreceptoren in de hersenen met als gevolg het activeren van het dalend traject dat verder voor inhibitie van de transmissie van de DH nociceptie zal zorgen.(16) Verder zullen GABA-agonisten, bvb baclofen en diazepam, zich respectievelijk binden met GABA B en GABA A receptoren en zo de inhibitoire effecten van GABA nabootsen op de nociceptieve transmissie.(17) 1 De formatio reticularis, of reticulaire formatie, bestaat uit een netwerk van onderling nauw verbonden zenuwcellen. Dit netwerk ligt voor het grootste deel in de hersenstam. Ze begint in het onderste deel van het myelencephalon en strekt zich over de pons uit tot in het diencephalon. De reticulaire formatie is verantwoordelijk voor de regulatie van de activatietoestand van het zenuwstelsel, ook wel arousal genoemd.

7 5. Wat is perceptie? De perceptie van pijn is een onaangename sensorische en emotionele ervaring die in verband wordt gebracht met bestaande of dreigende weefselbeschadiging. Zowel de structuren van het corticale als van het limbische systeem worden betrokken.(18) Nociceptieve informatie van sommige DH projectieneuronen verplaatst zich via de thalamus naar de contralaterale somatosensorische cortex(12) (Figuur 7). Daar worden aangekomen prikkels somatotopisch in kaart gebracht om zo informatie over locatie, intensiteit en kwaliteit van pijn te bewaren.(14)(19) De thalamus geeft daarnaast nog andere nociceptieve input door aan het limbisch systeem. (15) Deze input komt samen met die van de spinoreticulaire tractus en de spinomesencephalische tractus om de affectieve aspecten van pijn te bemiddelen.(20) Sociale context en omgevingsfactoren beïnvloeden de perceptie van pijn, maar ook eerdere ervaringen en cultuur. Dit heeft als gevolg dat een bepaalde oorzaak van pijn (bvb heelkundige ingreep) een enorm individueel verschil kan maken in de perceptie van pijn. 6. Wat is modulatie? b. Medicamenteuze gevolgen Sommige analgetica versterken het effect van dalende inhibitoire input. Zo zijn er sommige antidepressiva die zich inlaten met de heropname van serotonine en norepinephrine thv synapsen. Daardoor verhoogt de relatieve interstitiële concentratie (beschikbaarheid)(24)(25) en de activiteit van pijnmodulerende banen.(26)(22)(27) Dus sommige, niet alle, antidepressiva kunnen worden gebruikt voor de behandeling van chronische pijn. 7. Wat is perifere sensibilisatie? Zowel proinflammatoire stoffen als intense, herhaaldelijke of langdurige schadelijke stimulatie (of beiden) kunnen nociceptoren sensibiliseren.(28)(29) Gesensibiliseerde nociceptoren vertonen een lagere drempel tot activeren en een verhoogde snelheid van afvuren.(30)(31) Maw genereren ze meer en vlottere zenuwimpulsen. Perifere (nociceptor) sensibilisatie speelt een belangrijke rol in centrale sensibilisatie en klinische vormen van pijn zoals hyperalgesie (verhoogde reactie op een pijnlijke stimulus) en allodynie (pijn veroorzaakt door een normale, onschadelijke stimulus).(32) 6 a. Dalende pijnbanen Modulatie van nociceptieve transmissie gebeurt op verschillende niveaus (perifeer, spinaal en supraspinaal). Doorheen de geschiedenis van de studie van pijn beschouwde men modulatie als de verzwakking van de DH transmissie door dalende inhibitoire input vanuit de hersenen. In 1965 werd dit uitvoerig besproken door Melzack en Wall met hun poorttheorie (op pagina 8).(21) Tegenwoordig word het pijnsysteem mbt de dalende paden voorgesteld door zowel inhibitoire als assisterende dalende pijnbanen. Verschillende regionen in de hersenen dragen bij tot de inhibitie op niveau van de dalende pijnbanen.(12) Zenuwvezels van deze pijnbanen maken inhibitoire stoffen vrij (bvb endogene endorfinen, serotonine, norepinephrine, GABA) thv synapsen met andere neuronen in de DH. Deze stoffen binden zich aan primair afferente en/of DH neuronen en inhiberen nociceptieve transmissie. Deze vorm van endogene modulatie zou kunnen bijdragen tot de grote variatie in pijnperceptie igv verschillende patiënten met gelijke kwetsuren.(20)(22)(23) 8. Wat is centrale sensibilisatie? a. Definitie en kenmerken Centrale sensibilisatie verwijst naar een toestand van verhoogde prikkelbaarheid van de spinale neuronen.(33) Weefselbeschadiging (inflammatie) en/of zenuwbeschadiging kunnen dit veroorzaken,(34) langdurige nociceptieve input vanuit de periferie is noodzakelijk om het te onderhouden.(19) Herhaaldelijke stimulatie van C-receptoren zal initieel een graduele toename in frequentie veroorzaken van het afvuren van DH neuronen, ook wel wind-up genoemd.(35) Het activeren van N-methyl D-aspartate (NMDA) receptoren speelt een cruciale rol in dit proces.(34) Het klinisch gevolg van wind-up is een progressieve toename van pijn bij een herhaalde stimulus.(36) Herhaaldelijke of langdurige input van C-receptoren, of beschadigde zenuwen, veroorzaakt een langer durende toename in sensibilisatie en reageren van DH neuronen. Het effect kan minuten tot uren langer duren dan de stimulus zelf.(37) Centrale sensibilisatie wordt geassocieerd met reductie van centrale inhibitie, spontane DH neuronenactiviteit, de toename van neuronenantwoorden die normaal alleen maar reageren op stimuli met lage intensiteit en

8 de uitbreiding van de DH neuronen receptorenoppervlakte.(34)(33) Klinisch manifesteren deze veranderingen zich als: 1) verhoogde reactie op een schadelijke stimulus (hyperalgesie), 2) een pijnlijke reactie op een onschadelijke stimulus (allodynie), 3) langdurige pijn na een korte stimulus en 4) verspreiding van pijn naar ongekwetst weefsel (gerefereerde pijn).(33) b. Klinische en medicamenteuze gevolgen Sensibilisatie is hoogstwaarschijnlijk verantwoordelijk voor de meest voorkomende continue pijn en hyperalgesie na een kwetsuur.(38) Deze gevoeligheid kan het gevolg zijn van normale schadelijke input van gekwetst en ontstoken weefsel of abnormale input van gekwetste zenuwen of ganglia. In deze gevallen heeft sensibilisatie het doel tot aanpassen. Dwz dat hyperalgesie en allodynie beschermend werken tijdens de heelfase. In het geval van chronische pijn zullen deze processen nog lang duren na het helen van de kwetsuur. Centrale sensibilisatie speelt een sleutelrol in sommige chronische pijn. Vooral in pijn veroorzaakt door zenuwbeschadiging of dysfunctie (neuropathische pijn). Dit verklaart waarom in veel gevallen neuropathische pijn de uitlokkende stimulus overtreft, zowel tijdelijk als na verloop van tijd.(19)(33) Centrale sensibilisatie verklaart ook waarom langdurig aanwezige pijn moeilijker te onderdrukken is dan acute pijn.(39) Vergeleken met nociceptieve pijn is neuropathische pijn moeilijk te behandelen met NSAID s of opiaten.(40) Antiepileptica, antidepressiva en lokale anesthesie kunnen wel een gunstig gevolg hebben.(41) 9. Wat is nociceptieve pijn? Nociceptieve pijn wordt veroorzaakt door langdurige activatie van A- en C receptoren als antwoord op schadelijke stimuli (bvb kwetsuur, ziekte of inflammatie).(42) Pijn die voortkomt vanuit de viscerale organen noemt viscerale pijn en pijn die voortkomt van weefsels als huid, spier, gewrichtskapsel en bot noemt men somatische pijn. Somatische pijn wordt verder opgesplitst in oppervlakkige (cutane) of diep somatische pijn. Het functioneren van het zenuwstelsel kent een normaal fysiologisch verloop als het gaat om nociceptieve pijn. Dit in tegenstelling tot neuropathische pijn. Meestal is er een nauw verband tussen de perceptie van pijn en de intensiteit van de stimulus en de pijn is indicatief voor de mate van de weefselschade. 10. Wat is neuropathische pijn? Neuropathische pijn wordt veroorzaakt door de verwerking van aberrante signalen in het perifere of centrale zenuwstelsel.(43) Maw is neuropathische pijn een teken van schade of stoornis van het zenuwstelsel. Veel voorkomende oorzaken van neuropathische pijn zijn trauma, inflammatie, metabolische aandoeningen (bvb diabetes), infecties (bvb herpes zoster), tumoren, toxines en primaire neurologische aandoeningen.(38) Neuropathische pijn kan algemeen onderverdeeld worden naar oorsprong, nl perifere of centrale.(43) Neuropathische pijn wordt ook wel eens pathologische pijn genoemd daar het geen nuttige rol heeft.(38) Chronische pijn ontstaat wanneer pathofysiologische veranderingen onafhankelijk zijn van de prikkel.(17) Sensibilisatie speelt een belangrijke rol in dit proces. Centrale sensibilisatie is van korte duur in de afwezigheid van een continue schadelijke prikkel, maar zenuwbeschadiging veroorzaakt veranderingen in het CZS die oneindig lang kunnen aanhouden.(19) Hieruit kunnen we besluiten dat centrale sensibilisatie verklaart waarom neuropathische pijn in veel gevallen niet evenredig is met de stimulus (bvb hyperalgesie, allodynie) of zelfs voorkomt wanneer er geen duidelijke stimulus is (bvb aanhoudende pijn, verspreide pijn). Neuropathische pijn kan continu van karakter zijn of episodisch en wordt op verschillende manieren ervaren (bvb brandend, prikkend, spasmen, koude, knijpend, tintelend, ).(44) D. Classificatie van pijn Hoewel een indeling van pijn geen diagnose is, kan het wel helpen bij de juiste aanpak en behandeling van pijn. In deze sectie bespreken we het verschil tussen acute en chronische pijn. 1. Acute pijn Ooit werd acute pijn gedefinieerd naar tijd. Tegenwoordig zien we acute pijn als een onaangename sensorische en emotionele ervaring die in verband wordt gebracht met bestaande of dreigende weefselbeschadiging. In tegenstelling tot chronische pijn zijn er relatief veel pathologieën die samengaan met acute pijn. Daarbij komt dat die pijn verdwijnt naar mate de aandoening heelt. Acute pijn is meestal nociceptief, maar kan neuropathisch zijn. Algemeen zijn de oorzaken van acute pijn trauma, chirurgische ingrepen, bevallingen, medische interventies en acute ziekte aandoeningen. Acute pijn heeft een belangrijke biologische functie, nl het waarschuwen voor het uitbreiden van schade aan weefsel. Verschillende beschermende en reflexmatige 7

9 bewegingen (bvb terugtrekken van het lidmaat, spasmen en autonome reacties) gaan hier vaak mee samen (Figuur 6). Maar de stresshormoon reactie kan ook tegengestelde psychische en emotionele effecten hebben.(45) Zelfs korte episodes van pijnlijke stimuli kunnen lijden, zenuwbaanveranderingen en chronische pijn veroorzaken.(46) Geassocieerde gedragingen (bvb abnormale houding, ondersteuning of excessief steun zoeken) zullen verder bijdragen tot de ontwikkeling van chronische pijn. Hierdoor zullen we ons moeten toespitsen op preventie en behandeling van acute pijn om complicaties te voorkomen, waaronder in het bijzonder de overgang naar chronische pijn.(42) 2. Chronische pijn Chronische pijn werd vroeger gedefinieerd als pijn die langer duurde dan 3 of 6 maanden na ontstaan van de kwetsuur of verwachte periode van heling.(47) Nieuwe definities maken een onderscheid tussen acute en chronische pijn op meer vlakken dan enkel tijd.(tabel 1) Chronische pijn wordt nu gezien als pijn die de helingperiode overstijgt en een benoemde pathologie die niet uitgesproken genoeg is om de aanwezigheid of mate van de pijn te verklaren.(48) Chronische pijn wordt ook gedefinieerd als aanhoudende pijn die slaap en normaal leven verstoort, ophoudt met het dienen als beschermende functie en in de plaats daarvan gezondheid en functionele mogelijkheden afneemt.(49) Chronische pijn heeft in vergelijking met acute pijn dus geen enkel nut. Chronische pijn kan nociceptief, neuropathisch of beiden zijn. Maar kan ook veroorzaakt zijn door een kwetsuur (bvb trauma, chirurgie), maligne oorzaken of een verscheidenheid van chronische niet levensbedreigende aandoeningen (artritis, fibromyalgie, neuropathie). In sommige gevallen kan chronische pijn ontstaan zonder aanwijsbare oorzaak. Hoewel verwonding veelal chronische pijn vooraf gaat, zijn pathogenetische en fysische factoren een belangrijke bron om chronische pijn te onderhouden.(47) Omgevingsfactoren kunnen chronische pijn ook verscherpen en onderhouden met als gevolg invaliditeit en onaangepast gedrag. 3. Pijn tgv kanker Tabel 1: eigenschappen van pijntypes Acute pijn Pijn komt overeen met mate van weefselbeschadiging en verdwijnt naarmate de heling Door activatie van nociceptoren en/of sensibilisatie van centrale neuronen Veelal geassocieerd met autonoom ZS en andere beschermende reflexen Chronische pijn Onderliggende pathologie verklaart niet steeds de aanwezigheid of ernst van de pijn Onderhouden door factoren naast de oorzaak Continu of intermittent met of zonder acute opflakkeringen Symptomen van autonoom ZS komen zelden voor Prikkelbaar, sociaal teruggetrokken, depressie en vegetatieve symptomen (bvb verstoorde slaap, eetlust, libido) Kankerpijn Sterk verband tussen weefselpathologie en graad van pijn Nood om op korte tijd aan agressieve pijnbehandeling te doen E. De poorttheorie van Melzack & Wall In 1965 presenteerden Melzack en Wall hun baanbrekende 'gate control theory'. Zij meenden weliswaar dat er inderdaad een soort pijnbaan moest bestaan, maar tegelijkertijd achtten zij de veronderstelling dat een pijnsensatie ontstaat via een directe communicatielijn van de huid naar de hersenen (de 'drukknop-draad-beltheorie') al te simpel en niet in overeenkomst met de realiteit. Het was immers duidelijk dat de heftigheid van pijnprikkels beïnvloed kan worden door allerlei externe en interne factoren. In de oorspronkelijke versie van hun eigen poorttheorie postuleerden zij dat de overdracht van pijnprikkels die binnenkomen via dunne A- en C-vezels, geblokkeerd kan worden door signalen langs grote gemyeliniseerde A- vezels (Figuur 8). Dat zijn de zenuwvezels die tastprikkels overbrengen. Dat zou verklaren waarom wrijven over een zere plek pijn onderdrukt. 8 Pijn geassocieerd met levensbedreigende ziekten zoals kanker worden ook maligne pijn of kankerpijn genoemd. Zowel pijn tgv de ziekte zelf (bvb weefselinvasie door tumor, compressie of infiltratie van zenuwen of bloedvaten, infectie, inflammatie) en/of pijnlijke diagnostische procedures of behandelingen (bvb biopsie, chirurgie, toxiciteiten door chemo- of radiotherapie) worden kankerpijn genoemd.(50)

10 benaderen: een mechanische manier die naar de anatomische, de chemische en de neurofysiologische ontwikkeling kijkt, of vanuit een meer klinisch standpunt dat naar gedrag, hemodynamiek en reactie op stimuli kijkt. 9 Figuur 8: De Melzack en Wall poorttheorie uit 1965 Een paar jaar later breidden zij deze theorie verder uit, zodat er ook rekening werd gehouden met het gegeven dat allerlei hogere centra de transmissie van pijnsignalen door de secundaire neuronen kunnen beïnvloeden. Vezels die vanaf de hersenschors, de thalamus en de hersenstam teruglopen naar het ruggenmergsniveau zouden terechtkomen in de substantia gelatinosa (Figuur 5), een uiterst complex systeem van korte neuronen aan de basis van de achterhoorn. De substantia gelatinosa zou als een soort spinaal poortsysteem (een filter) fungeren tussen het eerste (perifere) en het tweede (opstijgende) neuron. F. Pijn, nociceptie en het ontwikkelend kind Bij behandeling van pijn bij kinderen dient de preventie en niet de bestrijding het belangrijkste doel te zijn. Uit onderzoek blijkt dat kinderen in vergelijking met volwassenen veel minder pijnstillers krijgen bij eenzelfde aandoening.(51) Angst voor overdosering of complicaties leidt in de praktijk vaak tot onderdosering. De discussie over op welke leeftijd een ontwikkelend kind bewust pijn ervaart en hoe die verschilt met die van de volwassene is sterk naar voren gekomen bij zowel medici als bij het grote publiek. Op dit moment is er beperkte informatie over reacties op schadelijke stimuli tijdens foetale en neonatale ontwikkeling zodat we nog maar weinig kunnen opmaken over de ervaring van pijn of de samenlopende emoties. Veel zal afhangen van het objectief zelfbewustzijn, het besef en de ontwikkeling van het zelf 2 tijdens het foetale leven.(52)(53) Zelfs gebrek aan een reactie bij toedienen van een schadelijke stimulus mag geen bewijs zijn voor het niet ervaren van pijn.(54) Omdat het onmogelijk is een oordeel te vellen over pijnperceptie werd er voorgesteld dat de term nociceptie meer gepast is om de reacties op pijnlijke stimuli bij de pasgeborene te beoordelen.(51) De evaluatie van nociceptie kunnen we op twee manieren 1. Neuro-anatomie Vanaf de zesde zwangerschapsweek hebben de achterhoorncellen in het ruggenmerg synapsen gemaakt met de volop in ontwikkeling zijnde sensorische neuronen.(55) Deze neuronen groeien perifeer naar de ledematen en bereiken daar de huid na 11 weken, de romp na 15 weken en de overige cutane oppervlakken en mucosa na 20 weken.(56) Bij de a terme zuigeling is de densiteit van de nociceptieve zenuwuiteinden minstens zo als die van de volwassene.(57) Na 30 weken zijn de zenuwbanen die met nociceptie geassocieerd worden volledig ontwikkeld en van myeline voorzien tot op het niveau van de thalamus.(58) De foetale neocortex begint te ontwikkelen na acht weken en is volledig, voorzien door 10 9 neuronen, tegen de 20 weken.(59) De dendrietuiteinden van deze cellen worden uitgebreid opgesplitst zodat ze synaptische doelen kunnen worden voor thalamocorticale en intracorticale verbindingen.(60) Na 24 weken zwangerschap zijn de synapsen van deze thalamocorticale verbindingen functioneel.(61) Afferente zenuwen en dalende zenuwbanen zijn pas enige tijd na de geboorte voorzien van myeline.(58) Gebrek aan myeline wil niet zeggen dat er een functioneel gebrek is. Niet-gemyeliniseerde C vezels en visceraal afferente vezels van het sympathisch zenuwstelsel versturen nociceptieve impulsen op een adequate wijze. Daarnaast zullen zenuwimpulsen in het CZS wel degelijk voorkomen via niet-gemyeliniseerde zenuwen, maar aan een beperkte snelheid. 2. Neurofysiologie en chemie Ook het endocriene systeem is voldoende ontwikkeld om cortisol en catecholamines als reactie op stress (in dit geval pijn) te produceren.(62) Pasgeborenen vormen echter minder pijnonderdrukkende neurotransmitters dan oudere kinderen en volwassenen en hebben waarschijnlijk relatief meer pijnreceptoren dan volwassenen.(63) Ook is hun pijndrempel lager, waardoor pijnprikkels een sterker centraal effect hebben.(64) Jonge zuigelingen voelen dus niet alleen 2 Het is altijd mijn pijn in of op mijn lichaam dat ervaren wordt en niemand anders kan dat zo ervaren.

11 pijn, maar ze doen dat waarschijnlijk zelfs intenser dan volwassenen.(65) 3. Pijn nu, gevolgen voor later Pijnervaringen op jonge leeftijd hebben invloed op de wijze waarop pijn later wordt beleefd. Dit uit zich onder meer in een lagere pijndrempel.(66) Zo is bijvoorbeeld gebleken dat jongens die als pasgeborene zonder verdoving circumcisie hadden ondergaan, later gevoeliger bleken voor pijn door vaccinaties dan jongens bij wie de ingreep onder locale anesthesie was uitgevoerd.(67) Acht- tot tienjarige kinderen die als zuigeling op de neonatale intensive care unit (NICU) zijn verpleegd, kennen een hogere pijnscore toe aan plaatjes die situaties laten zien waarin mensen pijn lijden. De duur van de opname op de NICU is positief gecorreleerd met de hoogte van de score.(68) Medisch onverklaarbare pijnklachten bij 4- tot 5-jarigen, zoals hoofdpijn, maagpijn en pijn in de benen, blijken vaker voor te komen bij prematuur- dan bij à terme geboren kinderen.(64). Alle evaluatiemethodes, inclusief de meetinstrumenten, moeten aangepast zijn aan het soort patiënt. Waar mogelijk moet de familie betrokken worden.. Pijn zonder fysische oorzaak is mogelijk. Dit soort pijn mag niet zomaar bestempeld worden als pijn van psychische oorsprong.. Verschillende patiënten reageren verschillend (in pijnsensatie) op dezelfde pijnstimuli.. Pijntolerantie verschilt van patiënt tot patiënt en heeft te maken met cultuur, coping mechanismen en eerdere ervaringen met pijn.. Patiënten met chronische pijn kunnen gevoeliger zijn aan nieuwe stimuli dan anderen.. Onderbehandelde pijn heeft negatieve fysische en psychische gevolgen. De hulpverlener moet de patiënt die duidelijk pijn heeft stimuleren zijn pijn te benoemen en aanmoedigen de voorgestelde behandeling op te volgen.. Pijn is een onaangename sensorische en emotionele ervaring. Pijnmeting moet dan ook de fysische als de psychische aspecten bekijken. 10 G. Pijnschalen op spoed (69)(70)(71) 1. Algemene principes Pijnbehandeling wordt beschouwd als een fundamenteel recht van de patiënt. Om een goede behandeling te kunnen instellen is een objectieve evaluatie met een gevalideerde schaal een onmisbaar hulpmiddel. Het komt erop aan regelmatig de intensiteit van de pijn te evalueren bij elk kind dat pijn zou kunnen hebben, dat analgetica gekregen heeft of waarvan het gedrag (de houding) en het contact met de omgeving veranderd is. Een gevalideerde schaal is noodzakelijk om pijn vast te stelen of te bevestigen, om haar intensiteit te bepalen, de nodige analgetische middelen uit te kiezen, de doeltreffendheid van de behandeling te evalueren en om vervolgens de vereiste aanpassingen door te voeren. a. Keuze van de evaluatiemiddelen De keuze van de evaluatiemiddelen gebeurt naargelang de situatie waarin de pijn optreedt, de leeftijd van het kind, de mogelijkheid waarover het beschikt om de intensiteit van de pijn mee te delen en om het evaluatiemiddel te gebruiken. Bij kinderen veranderen zowel de perceptie als de uiting van pijn met de leeftijd. (Figuur 9) Ze zijn sterk afhankelijk van hun cognitieve ontwikkeling en van hun communicatiemogelijkheden. Tabel 2: basisprincipes van pijnmeting. Elke patiënt heeft het recht op een correcte pijnmeting en -behandeling. Pijn wordt bij elke patiënt gemeten.. Pijn is altijd subjectief. Daardoor is de patiënt zelf de enige betrouwbare bron om zijn pijn aan te geven. De professionele hulpverlener dient deze aanwijzingen te aanvaarden.. Fysiologische en gedragsmatige (objectieve) tekens van pijn (bvb tachycardie, grimassen) zijn niet sensitief, noch specifiek voor pijn. Deze observaties mogen dan ook niet de autoevaluatie vervangen of de patiënt moest niet in de mogelijkheid zijn te communiceren. Figuur 9: keuze van evaluatiemethode De verzorgenden moeten rekening houden met de verschillende manieren van pijn uiten naar leeftijd:

12 <6 maand: kinderen tonen geen anticiperende angst. Hun angst is de reflexie van de angst van de ouders. Typische uitingen van pijn zijn grimassen, ongecontroleerd slaan / stampen, terugtrekken van de pijnlijke stimulus en huilen enkele seconden na het voorval.(72) 6 tot 18 maanden: kinderen ontwikkelen angst voor pijnlijke ervaringen en trekken weg wanneer ze pijn verwachten (bvb bij het zien van een injectienaald).(73) 18 tot 25 maanden: kinderen weten pijn uit te drukken als pijn of auw. 3 tot 5 jaar: kinderen kunnen op een betrouwbare manier de pijn verduidelijken. Ze lokaliseren pijn en kunnen externe factoren als oorzaak aanduiden. Ze hebben nood om zowel kwetsuur als oorzaak te visualiseren alvorens ze te verwoorden. Hoewel ze die dingen kunnen verwoorden, zijn ze nog niet in staat om de reden tot pijn te begrijpen. Wanneer we ze het gevoel geven dat ze controle over bepaalde procedures kunnen hebben (bvb waar en wanneer het zal uitgevoerd worden), verhoogt hun tolerantie.(72)(73) 5 tot 7 jaar: kinderen begrijpen de pijn, kunnen ze aantonen (ook interne) en meewerken met eventuele noodzakelijke procedures.(72)(73) Bij kinderen waarbij de communicatie onmogelijk is (bvb gehandicapte kinderen met ernstige cognitieve stoornissen, geïntubeerde, gesedeerde en/of comateuze patiënten) is auto-evaluatie niet haalbaar en zal dus een schaal moeten gebruikt worden die op hetero-evaluatie steunt. b. Evaluatie (op basis van pijnschalen) is vaak eenzijdig Pijn is dus multidimensionaal. We onderscheiden 4 belangrijke componenten: een sensorische (fysische expressie naargelang de sterkte van de nociceptieve prikkel), een emotionele (expressie van de emotionele gevolgen), een cognitief-gedragsmatige (verschillend naargelang de persoonlijkheid, de culturele en sociale invloeden) en een gedragsmatige (het geheel van alle fysiologische reacties en van verbale of somatische expressie). c. Evaluatie in een sfeer van vertrouwen Om een betrouwbare evaluatie te bekomen, moet er een vertrouwensrelatie ontstaan tussen de onderzoeker, het kind en de familie. Erkenning van pijn bij het kind veronderstelt zowel dialoog, observatie als kalmte. Het kind zal steeds in twee tijden moeten onderzocht worden: in rust en tijdens de mobilisatie. De doelstelling is om een analgesie te bekomen waardoor de normale handelingen zo snel mogelijk kunnen hervat worden. d. Rol van de ouders Het kind wordt best onderzocht in aanwezigheid van de ouders omdat zijn noodtoestand dan veel makkelijker tot uiting komt. De houding van de ouders zal een grote invloed hebben op de manier waarop het kind op de situatie zal reageren. Voor de pijn tijdens de onderzoeken en verzorging voelt het kind zich duidelijk beter in aanwezigheid van de ouders, op voorwaarde dat dit de vlotheid van de technische prestatie niet negatief beïnvloedt. De ouders moeten de kans krijgen om aanwezig te zijn, maar ze zijn er niet toe verplicht wanneer zij dit niet wensen. Soms kunnen ouders beter pijn evalueren dan verzorgenden. e. Pijn als vijfde vitale parameter De waardebepaling van pijn zou een vijfde parameter moeten zijn op een diagram, naast de hartfrequentie, de bloeddruk, het ademhalingsritme en de temperatuur. In het verpleegdossier moet een specifieke plaats worden voorbehouden voor de pijnbehandeling. Evaluatie van pijn zou regelmatig bij alle patiënten moeten gebeuren (ten minste om de 8 uur) en na elke antalgische behandeling. Een kind met intense pijn zal elk uur geëvalueerd worden. De behandelingsdrempel (= de score vanaf dewelke op de gebruikte schaal een antalgische behandeling moet ingesteld worden) moet duidelijk bepaald worden en zou als referentie moeten dienen voor het voorschrijven van analgetica. 11 De meeste schalen voor de evaluatie van acute pijn zijn unidimensionaal. Ze volstaan om de intensiteit van de pijn te bepalen, maar de verschillende componenten kunnen vaak niet van elkaar worden onderscheiden. f. Informatie aan de kinderen en hun ouders/omgeving Vanaf de opname moeten de kinderen en hun nabije omgeving duidelijk informatie krijgen over de oorzaak van de pijn, de geplande behandeling en de potentieel pijnlijke handelingen. Dankzij deze informatie zal de angst zeker positief beïnvloed worden. Niemand kan

13 echter verzekeren dat hiermee de pijnsensatie zelf zal verminderen. Vooraleer met de evaluatie te beginnen, moeten we zorgvuldig nagaan of het kind en zijn ouders de werking van de schaal goed begrepen hebben. Indien mogelijk moet dit gebeuren vooraleer de pijn optreedt (pijn tijdens manipulaties en postoperatief). g. Sedatiescore Deze score is de noodzakelijke aanvulling van de pijnscore omdat hiermee verschijnselen van overdosering kunnen opgespoord worden (bvb na toedienen morfinederivaten). De normale nachtelijke slaap is wel moeilijker te evalueren. b. Visueel analoge schaal (VAS) De Visueel Analoge Schaal (Figuur 10) is een aspecifieke meetschaal, bestaande uit een horizontale of een verticale lijn. De meest gebruikelijke lengte van de lijn is 100 mm lang. Aan de linker of onderste kant staat de minimumscore, aan de rechter of bovenste kant staat de maximumscore. De patiënt dient loodrecht op de lijn aan te strepen in welke mate hij of zij de gevraagde sensatie beleeft. Het aantal millimeter tussen de door de patiënt aangegeven streep en de minimumscore is de score op de VAS. 12 Tabel 3: sedatiescore 0 afwezig Patiënt is spontaan wakker 1 matig Patiënt opent de ogen wanneer het hem gevraagd wordt 2 intens Patiënt opent de ogen na intensere stimulatie (na aanraken) 3 zeer intens Patiënt kan niet gewekt worden 2. Auto-evaluatieschalen op spoed a. Inleiding De globale unidimensionale auto-evaluatieschalen hebben het voordeel makkelijk te zijn in gebruik. We gebruiken bij voorkeur een evaluatiemiddel dat aanspreekt en door het kind goed kan begrepen worden. Daarbij komt dat we liefst hetzelfde middel gebruiken voor eventueel later evaluaties. Belangrijk is dat we het kind uitleggen dat het middel niet gebruikt wordt om zijn moed te testen, maar om de artsen en verpleegkundigen de kans te geven de beste behandeling toe te passen. Het weigeren zichzelf te evalueren kan soms eerder het gevolg van een gedragsstoornis omwille van de pijn zijn. We zullen dan eerst de pijn moeten verlichten vooraleer het kind zichzelf kan evalueren. Angst kan een anticiperend gedrag zijn na eerdere pijnlijke ervaringen. In bepaalde situaties gebeurt het dat kinderen pijn onderschatten door prestatiedrang, vrees voor de therapeutische sanctie (bvb prikje of in het ziekenhuis moeten blijven) of vrees om de familie te verontrusten. Figuur 10: VAS De VAS is de referentieschaal voor auto-evaluatie en is gevalideerd voor kinderen vanaf 5 jaar. Voor de leeftijd van kinderen boven de 7 jaar is het aangeraden ze te gebruiken in combinatie met een andere autoevaluatieschaal.(74) c. Gewijzigde 6-gezichtenschaal (FPS-R: Faces Pain Scale Revised) Er werd geen precieze leeftijd bepaald vanaf wanneer deze schaal bruikbaar is, maar dit blijkt mogelijk vanaf 3 jaar (gevalideerd). Voorzichtigheidshalve wacht men vaak liever tot 4 jaar en wordt ze samen met een andere auto-evaluatieschaal gebruikt. De schaal wordt aan het kind getoond met duidelijke aandacht voor de twee uitersten: het eerste gezicht heeft geen pijn en het laatste gezicht heeft heel veel pijn. (Figuur 11) Gebruik nooit woorden als gelukkig of droevig. Het is de bedoeling te meten hoe het kind zich vanbinnen voelt en niet hoe zijn gezicht eruit ziet. Wanneer de resultaten van de evaluatie niet kloppen, moeten we ze kunnen aanvaarden en verschillende schalen gebruiken en praten met het kind en de familie. Figuur 11: FPS-R

14 Er wordt aan het kind gevraagd om de persoon aan te duiden die evenveel pijn heeft als hem. Hij moet hetgeen kiezen dat hijzelf ervaart en niet met hetgeen hij aan de omgeving laat zien. Van links naar rechts komen de gezichten met de scores 0, 2, 4, 6, 8 en 10 overeen.(75) d. Numerieke schaal (NS) 3. Hetero-evaluatieschalen op spoed Hetero-evaluatie is evaluatie van pijn door iemand anders dan het kind zelf, meestal een zorgverlener of een familielid. Hetero-evaluatieschalen worden gebruikt wanneer auto-evaluatie onmogelijk is (bvb kinderen onder de 4 jaar en/of kinderen die niet communiceren). 13 Met deze schaal kan de pijn zonder hulpmiddel geëvalueerd worden. Alhoewel ze vaak gebruikt wordt, is ze voor kinderen niet gevalideerd. Aan het kind wordt gevraagd aan de pijn een score toe te kennen tussen 0 en 10 (rechtstreeks of schriftelijk). Zoals voor de VAS moet de betekenis van de lage en hoge uitersten uitgelegd worden (0 voor geen pijn en 10 voor heel veel pijn). e. Gewone verbale schaal (GVS) Zoals voor de vorige schaal is ook hier geen hulpmiddel nodig. Deze schaal wordt veel gebruikt, maar werd bij volwassenen nooit en bij kinderen maar gedeeltelijk gevalideerd. De score gaat van 0 tot 4 en voor elke uitdrukking geldt een score (Tabel 4). Tabel 4: GVS 0 Geen pijn 1 Een klein beetje pijn 2 Pijn 3 Hevige pijn 4 Zeer hevige pijn f. Behandelingsdrempel naar schaal Tabel 5: behandelingsdrempel VAS 3/10 GVS 2/4 NS 3/10 FPS-R 4/10 Tabel 6: behandeling volgens de pijnladder Pijn VAS FPS-R Analgeticum Licht Trap I Matig Trap I (+II) Hevig Trap I + II (of III) Zeer hevig > Trap I + III a. Geen betrouwbare fysiologische parameters Er werden verschillende fysiologische parameters gebruikt om pijn te evalueren (hartritme, bloeddruk, ademhalingsfrequentie, ). Geen enkele van die parameters is zeer specifiek, noch gevoelig. Er zijn daarenboven significante individuele verschillen in de fysiologische respons op pijnstimulatie en de parameters vertonen de neiging om zich mettertijd te normaliseren. Soms worden ze gecombineerd met gedragsschalen om procedurele pijn te evalueren. b. De gedragsschalen Voor kinderen bestaan er meer dan 20 verschillende gevalideerde gedragsschalen. Met de meeste schalen kunnen de verschillende pijncomponenten niet van elkaar onderscheiden worden. In het begin zijn ze niet altijd gemakkelijk te gebruiken, maar mettertijd worden ze vlug onmisbaar om beter op de pijn te letten, met een efficiëntere behandeling als gevolg. Hoe beter we de pijn leren evalueren, hoe makkelijker men ze herkent! Deze schalen steunen op observatie van het kind en bevatten meestal volgende elementen: Slaappatroon Zuigfunctie en voeding Huilpatroon en troostbaarheid Relationele eigenschappen Globale evaluatie van de spiertonus Samentrekking van de ledematen Mimiek Motoriek Antalgische houding Verbale klachten De impact van pijn op dagelijkse bezigheden, op de slaap en op de relatie met de omgeving vormt een belangrijke informatiebron. Kinderen zeggen niet altijd de waarheid over pijn. Gedragspatronen evalueren blijkt dus heel nuttig te zijn, zelfs bij kinderen die oud genoeg zijn zichzelf te evalueren. Kinderen met ernstige cognitieve stoornissen vormen een belangrijke groep die veel vaker met niet erkende of slecht behandelde pijn geconfronteerd worden.

15 c. De psychomotorische inertie De reactie op acute pijn is bifasisch. Wanneer een kind geconfronteerd wordt met een intense en aanhoudende pijn, kan het zich binnen enkele uren in een staat van psychomotorische inertie verschuilen. Bewegingen en communicatie met de omgeving worden beperkt, het kind neemt een antalgische houding aan en vertoont een getrokken gelaatsuitdrukking. Hoe jonger het kind is en hoe intenser de pijn, des te vroeger zal deze klinische toestand optreden. d. Keuze van de gedragsschaal De scores zijn voor de eerste 4 items gelijk: 0: signaal afwezig 1: signaal zwak of voorbijgaand 2: signaal middelmatig of ongeveer de helft van de tijd aanwezig 3: signaal sterk of bijna permanent aanwezig Het vijfde item is een item wat deze schaal uniek maakt en wordt als volgt gescoord: 0: normaal 1: verminderd 2: sterk verminderd 3: afwezig 14 Bij kinderen worden verschillende gevalideerde schalen gebruikt. Ze werden in een precieze context en voor een welbepaalde leeftijdscategorie gevalideerd. De schaal zal gekozen worden naargelang de situatie, de leeftijd van het kind en de ervaring van de onderzoekers. Er is geen gevalideerde schaal voor alle situaties en voor elke leeftijdscategorie. De indicaties van de verschillende schema s zijn dan ook voor uitbreiding vatbaar. Op de dienst spoedgevallen zullen we ons beperken tot het gebruik van drie verschillende schalen, nl Evendol, Comfort-B en de CPG. e. EValuation Enfant DOuLeur (EVENDOL) Deze schaal is aangepast aan de specifieke context van de spoedgevallen en bevindt zich momenteel in een valideringsstadium in Frankrijk. De score gaat van 0 tot 15 en de behandelingsdrempel is 4/15.Ze wordt intussen ook gevalideerd voor andere omstandigheden dan spoedgevallen. Deze schaal is bruikbaar van 0 tot 7 jaar, voor alle pijn, zowel acuut als aanhoudende pijn. De schaal houdt rekening met de intensiteit en de permanentie van de tekenen. De schaal omvat 5 items die elk van 0 tot 3 worden gescoord. De 5 items: Vocale of verbale uitdrukking (weent en/of huilt en/of zegt dat hij pijn heeft) Mimiek (gefronst voorhoofd en/of gefronste wenkbrauwen en/of getrokken mond) Bewegingen (onrustig en/of krampachtig en/of getrokken) Houdingen (ongewone houding en/of antalgische en/of zelf zelfbeschermende en/of onbeweeglijk) Contact met de omgeving (troostbaar en/of interesse om te spelen en/of contact met de omgeving) De schaal wordt in twee tijden gebruikt: bij opname (T1) en na antalgische behandeling (T2). De evaluatie gebeurt eerst in rust en in de best mogelijke omstandigheden op het vlak van comfort en vertrouwen in aanwezigheid van de ouders. Vervolgens wordt het kind geëvalueerd bij mobilisatie (klinisch onderzoek van de pijnlijke zones).(76) (Schaal in bijlage) f. Comfort-B (Behavior) Wordt gebruikt vanaf de geboorte tot de adolescentie (0 tot 13 jaar). Hiermee kan pijn geëvalueerd worden bij reanimatie, bij beademde, gesedeerde en/of noncommunicatieve patiënten (met uitzondering van meervoudig gehandicapte kinderen). Het betreft hier een verkorte versie van de volledige Comfortschaal die naast de 6 gescoorde items rekening houdt met de bloeddruk en de hartfrequentie. De Comfort-B is ook gevalideerd voor opsporen van overmatige sedatie. CAVE: indien een kind gecurariseerd of verlamd is, kan men aan geen enkele gedragsschaal de pijntoestand evalueren. Voor de Comfort-B gaat de score van 6 tot 30 en is de behandelingsdrempel 17/30 (13/30 bij prematuren): Overdreven sedatie: score 6 tot 10 Rustig kind, geen overdreven sedatie: 11 tot 17 Kind in overgangsfase, mogelijkerwijs pijnlijk: 17 tot 22 Kind duidelijk niet op zijn gemak, heeft pijn: 23 tot 30 In geval van twijfel is het aangewezen om alle oorzaken van ongemak op te sporen en een behandelingstest uit te voeren door een adequate pijnstillende behandeling toe te dienen.(77) (Schaal in bijlage)

16 g. CPG (Checklist Pijn Gedrag) De CPG Checklist Pijn Gedrag is een lijst met tien non-verbale uitingen van pijn. Deze uitingen worden als kenmerkend gezien voor kinderen met een diep verstandelijke handicap. Verzorgenden kunnen aan de hand van deze lijst de kinderen observeren en het gedrag scoren. De score wordt uitgedrukt in een cijfer. Scoren is eenvoudig: 1 als een uiting wordt gezien, 0 als deze niet wordt gezien. De totale score kan dus variëren van 0 tot 10. De hoogte van de score kan inzicht geven of er sprake is van pijn. De CPG is gevalideerd voor postoperatieve pijn en (sub)acute pijn in de dagelijkse praktijk of gedurende verzorgingsmomenten. De CPG wordt in combinatie gebruikt met een numerieke pijnschaal (NS). De 10-item CPG onderscheidt zich van de meeste andere pijnmeetinstrumenten voor kinderen met een diep verstandelijke handicap, omdat: de CPG slechts 10 gedragingen telt de meeste gedragingen betrekking hebben op de mimiek lichaamsbewegingen of bewegingsonrust buiten beschouwing blijven Niet alleen pijn, maar ook emoties zoals boosheid, droefheid, angst, afkeer, blijdschap, afkeer en verbazing, blijken elk gepaard te gaan met een mimiek die van andere te onderscheiden is.(78) Daarnaast blijken kinderen met een lichte tot matige verstandelijke handicap met dezelfde mimiek op pijnprikkels te reageren als kinderen zonder verstandelijke handicap.(79) Kinderen met een autistische stoornis, die niet of nauwelijks met een gedragsreactie op pijnprikkels reageren, blijken daarentegen juist met hun mimiek de pijn te communiceren.(80) Tevens is aangetoond dat onafhankelijk van de cultuur waarbinnen iemand is opgegroeid, de mimiek die gepaard gaat met pijn en bovenstaande emoties gelijk is.(78) Kortom, er zijn sterke aanwijzingen dat de expressies in reactie op pijn of primaire emoties niet aangeleerd zijn en dat deze gelijk zijn tussen mensen zonder en met een verstandelijke handicap. Het bepalen van pijn aan de hand van de mimiek, in tegenstelling tot lichaamsbewegingen, heeft als voordeel dat verschillende aspecten van pijn van elkaar onderscheiden kunnen worden. Pijn is immers niet alleen een sensorische maar ook een emotionele ervaring. (Schaal in bijlage) Tabel 7: CPG en pijn CPG NS Pijn 5 4 < 5 4 Pijnvrij 3 3 Onrust in afwezigheid van pijn 5 3 Comfortabel 3 3 H. Pijnmedicatie 1. Pijnladder volgens de WGO(81) Het concept van de analgetische ladder met 3 trappen werd reeds in de jaren 70 door de Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) naar voor gebracht. De eenvoud van de WGO-schaal leidde tot de algemene toepassing ervan op de behandeling van elke pijn. Deze schaal wordt momenteel erkend in meer dan 26 landen in de hele wereld. De aanbevelingen van de WGO pleiten voor het gebruik van specifieke geneesmiddelen in adequate doses en op regelmatige tijdstippen en kaderen in een therapeutische logica die berust op drie principes: Het pijnsymptoom evalueren door aandachtig naar de patiënt te luisteren Een therapeutisch doel vooropstellen door een realistische kijk op de situatie, waarbij men niet dadelijk het hele chronische pijnbeeld mag willen corrigeren Een beleid van pijnverlichting volgen met toepassing van een therapeutische logica, gebruik makend van een beperkt aantal analgetica, gerangschikt volgens drie opeenvolgende niveaus: Eerste niveau: Behandeling van lichte tot matige pijn. Deze pijn wordt behandeld met niet-opioïde analgetica. Paracetamol wordt aanbevolen als eerstelijns analgeticum: paracetamol wordt erkend als een efficiënt analgeticum dat in vergelijking met de andere analgetica van het eerste niveau weinig bijwerkingen veroorzaakt. Tweede niveau: Behandeling van matige tot hevige pijn. Dergelijke pijn vereist behandeling met zwakke ( lichte ) opiaten in combinatie met een niet-opioïd analgeticum van het eerste niveau. De combinatie van twee analgetica, waarvan de werkingsmechanismen elkaar aanvullen, is immers efficiënter dan dezelfde analgetica afzonderlijk te gebruiken. Derde niveau: Behandeling van hevige tot zeer hevige pijn. Dit vereist het gebruik van krachtige opioïden. De standaard voor deze groep is het opiaat morfine. 15

17 Krachtige opiaten (opgepast opiaten is geen synoniem voor opioïden 3 ) of synthetische opioïden, alleen of in combinatie met niet-opioïde analgetica van niveau 1, zijn aangewezen als alle andere behandelingen ontoereikend zijn. een extra medicatie toe te dienen, waarbij men rekening moet houden met de tijd nodig om specifieke piekconcentraties in het bloed te bereiken. Coanalgetica, medicaties die geen antinociceptieve werking hebben, maar het analgetisch effect van pijnstillers versterken, zijn soms noodzakelijk. Antidepressiva, en dan vooral de tricyclische, en centrale antihypertensiva versterken de analgesie bij neuropathische pijn. Relaxantia kunnen nuttig zijn wanneer de patiënt spiercontracturen heeft. Intraveneuze toediening van lokale anesthetica (bvb lidocaïne) geeft een aantal dagen pijnverlichting. Antihistaminica hebben een sederend en jeukverminderend effect. Anxiolytica kunnen nuttig zijn bij angstige en gespannen patiënten. Een slaapmiddel kan ervoor zorgen dat de patiënt een rustige nacht heeft Classificatie van de analgetica Net zoals met types van pijn zijn er ook verschillende classificaties om analgetica in te delen. Hieronder beschrijven we een algemene indeling waarbij we opioïden en opiaten als opiaten zullen benoemen: Figuur 12: WGO pijnladder Tot op heden is nog altijd voldoende relevantie voor het gebruik van deze pijnladder. Uit de klinische praktijk kan men nog de volgende aanbevelingen maken: 3 Bij niet-kwaadaardige chronische pijnsyndromen is het niet altijd noodzakelijk om met stap 3 van de pijnladder te beginnen. De medicaties van stap 1 zijn goede perifere en centrale pijnstillers die een goed resultaat kunnen hebben. Het is zeer belangrijk zich te realiseren dat het geven van pijnmedicatie zo nodig niet toereikend en ook niet wenselijk is. Men bereikt betere resultaten door een basismedicatie met een niet-opioïd analgeticum te associëren met narcotische analgetica op geleide van de pijnintensiteit die de patiënt ervaart. Voor het opvangen van procedurele pijn (wondverbanden, bronchoscopie) dient men Opiaten: natuurlijke stoffen zoals morfine en codeïne of semisynthetische stoffen zoals heroïne (natuurlijke stoffen met kleine chemische modificaties) Opioïden: lichaamseigen stoffen (door lichaam zelf aangemaakt) zoals endorfines of synthetische stoffen zoals methadon (volledig in de fabriek geproduceerd) Niet-opiaten: paracetamol en NSAID s, aspirine en andere ASA-derivaten inbegrepen Opiaten: opiaatagonisten 4 en agonistantagonist opiaten 5 Coanalgetica: een diverse groep van medicatie die als primair doel een andere indicatie dan pijnbehandeling hebben, maar in sommige gevallen toch een analgetisch effect vertonen. Voorkomende coanalgetica zijn anti-epileptica, tricyclische antidepressiva en locale anesthetica. 3. De analgetica a. Niet-opiaten/NSAID s i. Werking en effect Deze groep wordt op de WGO pijnladder ingedeeld op trap I (Figuur 12). De primaire werking van NSAID s is de inhibitie van het enzym cyclooxygenase (COX) waardoor de prostaglandinesynthese wordt geblokkeerd (Figuur 11).(82) Vandaar de alternatieve naam COXinhibitoren. Paracetamol vertoont voornamelijk een centraal werkingsmechanisme.(83) Alle niet-opiaten 4 Agonisten activeren de opiaatreceptoren in de hersenen en creëren daarmee het effect van een drugsdosis. 5 Agonisten-antagonisten activeren niet alleen de opiaatreceptoren, maar beperken of blokkeren tevens het effect van andere opiaten of opioïden die naast de vervangende stof worden ingenomen.

18 hebben een analgetisch, antipyretisch en antiinflammatoir effect, maar dit laatste is bij paracetamol te verwaarlozen.(84) Het analgetisch effect van NSAID s treedt snel op (minuten tot uren), maar het antiinflammatoir effect begint pas na dagen of weken.(85) Dit laatstgenoemde effect kan ook pijnstillend zijn door afname van weefselzwelling. De relatief recente ontdekking dat COX minstens twee vormen kent (COX-1 en COX-2) werpt een volledig nieuwe kijk op NSAID s. COX-1 speelt een bepalende rol in de meeste normale weefsels, maar is uitermate belangrijk voor het spijsverteringskanaal, de nieren en de bloedplaatjes. COX-1 produceert voornamelijk prostaglandines die gunstig zijn (bvb bloedtoevoer naar de gastro-intestinale mucosa en de nieren).(84) Daartegenover staat COX-2 die in de eerste plaats prostaglandines produceert die nociceptors activeren en sensibiliseren. COX-2 is in normale omstandigheden niet aanwezig, maar kan door reactie op inflammatoire stimuli geïnduceerd worden. Niet-selectieve NSAID s inhiberen COX-1 en COX-2 waardoor de therapeutische voordelen van beiden worden benut, maar ook de neveneffecten. Selectieve COX-2-inhibitoren ( Coxib generatie ) werden voorgesteld als zijnde weinig risicovol voor het spijsverteringsstelsel zonder in te boeten op het analgetische effect.(86) Ze werken zowel centraal als perifeer. Jammer genoeg bleek na verloop van tijd dat de COX-2-inhibitoren een verhoogde kans op AMI, CVA en de dood als gevolg hadden. Het risico op cardiovasculaire neveneffecten is een algemeen effect van NSAID s, dus ook van de niet-selectieve COXinhibitoren. Rofecoxib en valdecoxib werden respectievelijk in 2004 en 2005 uit de handel genomen wegens deze verhoogde risico s. Celecoxib wordt nog steeds verkocht omdat de voordelen opwegen tegenover de beschreven nadelen voor sommige patiëntengroepen. Figuur 13: werking NSAID s Onlangs werd een derde vorm van COX beschreven. Er werd aangetoond dat COX-3 inhibitie pijn bestrijdt zoals paracetamol dat centraal ook doet.(87) Paracetamol bekomt een analgetisch effect door perifere en centrale inhibitie van prostaglandines. Het is een sterke prostaglandinesynthese inhibitor in het CZS (88) en op dezelfde wijze interfereert het met spinale receptor activatie geassocieerde nociceptie. (89) Het is ook beschreven dat het analgetisch effect van paracetamol bekomen wordt door de indirecte activatie van cannabinoidreceptoren.(90) ii. Indicaties Niet-opiaten zorgen voor een pijnstillend effect in een verscheidenheid van acute en chronische pijnen (bvb trauma, postoperatief, artritis, kanker) en zijn uitzonderlijk effectief voor bepaalde types somatische pijn (spier- en gewrichtspijn, tandpijn, inflammatoire pijn).(69) Paracetamol en NSAID s, zonder gebruik van analgetica uit de volgende trappen, zorgen voor opheffing van lichte pijn. Sommige NSAID s kunnen ook gebruikt worden om bepaalde types van matige pijn te behandelen.(91) Zelfs voor hevige tot zeer hevige pijn, waarvoor opiaten worden voorgesteld, worden nietopiaten toegediend wegens hun opiaatsparend effect (ze verlagen de benodigde dosis opiaten).(69) Vermits opiaten en niet-opiaten pijn bestrijden op verschillende niveaus, zal combinatietherapie pijn beter behandelen met minder nevenwerkingen. Niet-opiaten veroorzaken geen tolerantie, fysische afhankelijkheid of verslaving.(69) De keuze voor NSAID s zal afhangen van verschillende factoren: hoe men het medicament verdraagt, de frequentie van toediening en de kostprijs. iii. Toedieningsvormen en dosering Meestal worden de niet-opiaten oraal genomen, maar andere toedieningsvormen zijn beschikbaar (bvb parenteraal, rectaal, lokaal). Verschillende samenstellingen van paracetamol en aspirine zijn zonder voorschrift te verkrijgen. Daarnaast zijn er ook nog tal van combinatiepreparaten, al dan niet met opiaten toegevoegd, verkrijgbaar (bvb niet-opiaten, cafeïne, opiaten). Aanvang, werkingsduur en toedieningfrequentie hangen af van de halfwaardetijd van het product en de specifieke samenstelling (bvb vertraagde afgifte). Vergeleken met opiaten hebben NSAID s wel een plafond. Dwz dat vanaf een bepaalde dosis de neveneffecten zullen toenemen, maar niet de pijnstillende eigenschappen. Verschillende patiënten reageren verschillend op de grote verscheidenheid in NSAID s. Wanneer het plafond van een bepaald NSAID werd bereikt zonder succes, kan het nodig zijn over te schakelen op een andere NSAID.(69) 17

19 Biobeschikbaarheid van paracetamol Te vergelijken met de intraveneuze toediening heeft paracetamol na orale toediening een biobeschikbaarheid van bijna 100%: dit betekent dat orale paracetamol bijna volledig geresorbeerd zal worden. De meest bepalende factor voor de resorptiesnelheid zal dan ook de formulering zijn van het geneesmiddel (vaste tablet, bruistablet of siroop) en de maaglediging. De snelheid van maaglediging is in het algemeen wat trager bij de jonge zuigeling (< 3 maanden) en vertoont meer uitgesproken inter-individuele variabiliteit, deels afhankelijk van het type voeding. Na rectale toediening is de biobeschikbaarheid (de hoeveelheid (%) van het geneesmiddel dat effectief opgenomen wordt in de systeemcirculatie) significant lager (50%; spreiding 24-98%) in vergelijking met de orale of de intraveneuze toediening. Dit kan gecompenseerd worden door een hogere dosis toe te dienen. Daarnaast is er de inter-individuele spreiding in resorptie (24-98%); na rectale toediening is deze spreiding zeer hoog, waardoor de voorspelbaarheid van de dosisconcentratiecurve minder exact wordt. Deze gegevens i.v.m. biobeschikbaarheid hebben ook hun klinisch belang: de lagere biobeschikbaarheid kan men compenseren door een hogere dosering bij rectale toediening wanneer men een specifieke concentratie in de systeemcirculatie nastreeft, maar de belangrijke verschillen in biobeschikbaarheid (24-98%) maken de rectale route minder geschikt voor herhaalde en langdurige toediening (> 24 à 28 uur). De voorspelbaarheid van de concentratie in de systeemcirculatie is beperkt en verhoogt het risico op toxiciteit.(92) De intraveneuze toediening van paracetamol over een tijdspanne van 60 ipv de voorgestelde 15 resulteert in een hogere plasmaconcentratie en cerebrospinaal vocht concentratie vanwege het makelijker overbruggen van de bloed-hersen barrière.(93) iv. Nevenwerkingen Bij acuut gebruik moeten we ons vooral behoeden voor allergische reacties, stollingsproblemen, nierfalen en een mogelijke negatieve impact op het helingproces van voornamelijk het botweefsel. Acuut nierfalen kan vooral verwacht worden bij patiënten reeds gekend met harten nierproblemen, patiënten die lisdiuretica nemen en diegenen die meer dan 10% bloedvolume hebben verloren. NSAID s veroorzaken een significante verlenging (± 30%) van de bloedingstijd zonder meestal de normaalwaarden te overschrijden. Dit kan dagen aanhouden igv ASA of uren igv non-asa NSAID s. In grote lijnen hebben de verschillende COX-inhibitoren gedeelde nevenwerkingen. Maar toch kan er een verschil in nevenwerkingen zijn tussen de NSAID s onderling. Zo zullen sommige non-selectieve NSAID s (bvb ibuprofen) minder risico vertonen op GI-bloedingen vergeleken met anderen (bvb ketoprofen). Meestal zullen ongewenste effecten beperkt zijn bij gebruik van lage dosissen of bij korte behandelingsduur. Daarnaast komt ook nog dat sommige ongewenste effecten kunnen vermeden worden door toediening van beschermende medicatie (bvb maagprotectie). Ibuprofen Antipyretisch, analgetisch, antiinflammatoir en opiaatsparend Tabel 8: Dosering NSAID s PO/ IR 4 10 mg/kg/d Kind > 3 maand en > 6 kg Werkingsinterval min 4x/d, max 40 mg/kg/d Werkingsduur 4-6 uur Paracetamol Opstartdosis Onderhoud Antipyretisch, analgetisch, opiaatsparend. Werkingsduur 4-6 uur PO IR IV 20 mg/kg 15 mg/kg/dosis Werkingsinterval min 4x/d, max 60 mg/kg/d mg/kg mg/kg/dosis Werkingsinterval 2-4 uur 20 mg/kg 4x/d, max 80 mg/kg/d 15 mg/kg/dosis Werkingsinterval min 4x/d, max 60 mg/kg/d Paracetamol is een geschikt alternatief wanneer de nietselectieve COX-inhibitoren best vermeden worden. Paracetamol beschadigt de GI mucosa niet, inhibeert de plaatjesaggregatie niet en zorgt voor een onderdrukking van pijn te vergelijken met aspirine.(69) De antiinflammatoire activiteit van paracetamol is daarentegen wel te verwaarlozen. Nadeel is dat acute of chronische overdosering met paracetamol lever- en niertoxiciteit kan veroorzaken (Figuur 14). Daardoor is er voorzichtigheid geboden bij patiënten met bepaalde aandoeningen (bvb malnutritie, chronisch alcoholisme, leveraandoeningen).(94) 18

20 tramadol (een opioïd dat norepinephrine en serotonine inhibeert) en codeïne die tot pijntrap II behoren. De meest voorkomende commerciële vormen van tramadol zijn Contramal (goedgekeurd vanaf 1 jaar) en Tradonal (goedgekeurd vanaf 14 jaar). 19 ii. Indicaties Opiaten worden gebruikt om matige tot ernstige pijn te behandelen wanneer non-opiaten alleen niet genoeg effect hebben. Ze worden meestal gecombineerd met non-opiaten omdat dit toelaat een lagere dosis opiaten te gebruiken (dosissparend effect). Bijna alle types pijn reageren op opiaten. Toch zal nociceptieve pijn gunstiger reageren dan neuropathische pijn, die meestal een hogere dosis opiaten nodig heeft.(96) Figuur 14: Igv therapeutische dosage wordt 90% van de paracetamol in de lever gemetaboliseerd tot sulfaat en glucuronide die daarna via de urine worden uitgescheiden. De helft van de overgebleven paracetamol wordt onveranderd via de urine uitgescheiden en de andere helft wordt door het hepatisch cytochroom P450 gemetaboliseerd tot hepatotoxisch NAPQI. Bij normale dosages is NAPQI snel omgevormd tot hepatiscg glutathion wat via de urine wordt uitgescheiden. Bij een toxische dosis (donkere pijl) zijn de sulfaat- en glucuronideroutes verzadigd waardoor een verhoogde fractie van paracetamol door P450 zal gemetaboliseerd worden. Als dan glutathion opgebruikt is, dan cumuleert NAPQI en veroorzaakt leverproblemen. b. Opiaten i. Werking en effect Opiaten binden zich aan opiaatreceptoren in het CZS en zorgen voor (95): inhibitie van de transmissie van nociceptieve input vanuit de periferie naar het ruggenmerg het activeren van de dalende inhibitoire banen die transmissie moduleren in het ruggenmerg aanpassing van de activiteit van het limbisch systeem Opiaten werken dus in op de sensorische en de affectieve aspecten van pijn. De verschillende werkingsmechanismen van opiaten (agonisten en antagonisten) op de verschillende receptoren (bvb mu, kappa, delta) maakt de onderverdeling omslachtig. Vermits agonist-antagonist opiaten niet tot de eerstelijns analgetica worden gerekend (45), beperken we ons hier tot de mu agonisten. Deze bevinden zich voornamelijk in pijntrap III op de WGO pijnladder (Figuur 12). Uitzondering hierbij zijn de zwakke mu agonisten Het grote voordeel van tramadol vergeleken met de klassieke opiaten is dat het effect op de respiratie te verwaarlozen is. Zo mogelijk geniet dit dan ook de voorkeur. (97) iii. Toedieningsvormen en dosering Er zijn verschillende toedieningroutes mogelijk igv opiaten. (bvb oraal, rectaal, parenteraal, sublinguaal, transdermaal, intrathecaal, epiduraal). Orale en transdermale toediening zijn meer aangewezen bij chronische pijn dan in de acute setting.(69) Intramusculaire toediening, met in het bijzonder de herhaaldelijke toediening, is af te raden wegens verscheidene nadelen (bvb pijn, onbetrouwbare absorptie, weefselfibrose).(69)(45) De meeste opiaten worden volgens een vast tijdsschema toegediend of zo nodig. De juiste dosis wordt bepaald na titratie. Titratie houdt in dat een kleine startdosis wordt toegediend waarna geleidelijk volgende toedieningen (lagere of hogere dosissen) worden gegeven afhankelijk van het gunstig effect op de pijn en het al dan niet aanwezig zijn van ongewenste effecten.(69) In tegenstelling tot de niet-opiaten hebben de muagonisten geen plafond.(97) Maar de meeste opiaten worden gebruikt in combinatie met niet-opiaten om zo de maximum dosis te beperken.(69) het accumuleren van toxische metabolieten van sommige opiaten (bvb mepiridine) beperkt ook het opdrijven van de dosis en van de behandelingsduur.(97) Als er met een bepaald opiaat geen gewenst effect wordt verkregen, moet een ander opiaat gebruikt worden. Om de overstap te vergemakkelijken en niet opnieuw met een lage dosis te moeten titreren, kan men gebruik maken van een equianalgetische doseerkaart (Tabel 8). Deze kaart somt opiaten op (oraal en parenteraal) en hun equivalent (in mg uitgedrukt) om hetzelfde niveau van pijnbestrijding te leveren.