PROMOTIE-ONDERZOEK KLINISCHE PROMOVENDUS

Transcriptie

1 PROMOTIE-ONDERZOEK KLINISCHE PROMOVENDUS De rol van aandachtsbias als een cognitieve kwetsbaarheidsfactor voor het onstaan en voortbestaan van angststoornissen en depressie: Onderzoek naar de specificiteit, predictieve validiteit en (on)controleerbaarheid van disfunctionele aandachtsprocessen. Projectleider en promotor: prof dr. Peter J. de Jong Promovenda: drs. Martine Ruyter Aanvang project: Werkgroep: Dr. Ernst Koster, experimenteel klinisch psycholoog, Universiteit van Gent. Dr. Sander Martens, cognitief psycholoog, NeuroImagingCentre Groningen. Dr. Claudi Bockting, psychotherapeut/onderzoeker AMC/UvA. INLEIDING Het experimenteel en klinisch onderzoek dat is geïnspireerd op de cognitieve benadering van psychopathologie heeft gedurende de afgelopen decennia een grote vlucht genomen. Dit geldt nog het sterkst op het gebied van de angst- en stemmingsstoornissen (Ingram & Price, 2001). Hierdoor is de kennis over stoornissen in de informatieverwerking bij angst en depressie sterk toegenomen. Niettemin zijn voor het cognitieve model van psychopathologie essentiële vragen ten aanzien van het ontstaan en voortduren van angst en depressie alsmede ten aanzien van de hoge comorbiditeit tussen beide stoornissen nog steeds onbeantwoord. Eén grote beperking van het beschikbare onderzoek is, dat voor een aantal van deze stoornissen in de informatieverwerking onzeker blijft in hoeverre zij gezien moeten worden als symptomen of bijproducten van angst en depressie, in plaats van als oorzaken of kwetsbaarheidfactoren. Een tweede belangrijke beperking is, dat naar de specificiteithypothese bij het ontstaan en voortduren van angst en depressie relatief weinig onderzoek is verricht. De specificiteithypothese wil zeggen dat verondersteld wordt dat angst- en stemmingsstoornissen gekenmerkt worden door stoornisspecifieke cognities. Ten derde is vooralsnog onduidelijk in welke mate disfunctionele informatieverwerking zoals selectieve aandacht moet worden gezien als een spontane reactie die in principe intentioneeel controleerbaar is of dat het een mechanisme is dat zich volledig onttrekt aan intentionele controle (cf. Hommel et al., 2002). Deze kwestie is niet alleen van groot theoretisch belang maar heeft ook belangrijke therapeutische implicaties. Onderhavig project beoogt antwoorden te genereren op deze drie centrale vragen en richt zich primair op aandachtsprocessen vanwege de centrale rol die disfunctionele aandachtsprocessen worden toegedicht in vigerende modelen van emotionele stoornissen (Williams et al., 1997). In het hiernavolgende zal eerst voor angststoornissen en daarna voor depressie concreet worden uitgewerkt hoe aandachtsbias een rol zou kunnen spelen bij het ontstaan en voortduren van de klachten. Vervolgens wordt nader stilgestaan bij de

2 mogelijke relatie tussen aandachtscontrole en aandachtsbias. In elk van de drie paragrafen is verwerkt hoe onderhavig project beoogt bij te dragen aan de beantwoording van de voornoemde essentiele vragen rond het ontstaan en voortduren van angst en depressie. Daarna worden alle vragen nog eens op een rijtje gezet en sluit het voorstel af met een paragraaf rond de voorgenomen aanpak en planning van het project. Aandachtsbias en psychopathologie 1. Aandacht en angst Cognitieve (informatieverwerkings-) modellen van angst en depressie (e.g., Williams et al., 1997) stellen dat automatische (in de zin van non-intentionele) prioritering van stoorniscongruente informatie een vitale rol speelt bij het ontstaan en voortbestaan van allerlei vormen van psychopathologie (zoals angst en depressie). In het verlengde van deze opvatting is gevonden dat angstpatiënten gekenmerkt worden door prioritering van aan dreiging gerelateerde informatie in het algemeen en van stoornisspecifieke informatie in het bijzonder (bv. voor stimuli als hartklopping voor PD; besmetting voor OCD, etc.) (voor een overzicht zie Williams et al., 1997); terwijl er aanwijzingen zijn dat een dergelijke aandachtsbias afwezig is na succesvolle behandeling (Mogg et al., 1995). Cruciaal voor de theoretische betekenis van aandachtsbias heeft recent experimenteel onderzoek ondersteuning geleverd voor een mogelijke causale rol van aandachtsbias: experimentele inductie van zo n bias leidde tot relatief sterke disstress reacties in een daaropvolgende stress taak. Omgekeerd leidde experimentele reductie van een reeds aanwezige pre-experimentele bias juist tot relatief zwakke disstress reacties (MacLeod et al., 2002). Recente studies hebben laten zien dat het belangrijk is ook de temporele componenten van aandachtsbias in ogenschouw te nemen. Zo heeft een serie van recente studies voorlopige evidentie opgeleverd voor het idee dat mensen met een specieke fobie zich kenmerken door initiele orientatie richting de dreiging die gevolgd wordt door een wegrichten van de aandacht van de dreiging (vermijding) bij langere blootstelling (Mogg & Bradley, 2006). Deze combinatie leidt tot een herhaald waarnemen van dreiging terwijl de tijd niet wordt genomen de initieel waargenomen dreiging te relativeren of te ontkrachten op basis van verdere verwerking (e.g., Derryberry & Reed, 2001). Op basis van deze bevindingen hebben Mogg en Bradley hun cognitief-motivationeel vigilantievermijdingsmodel van angststoornissen geformuleerd dat inzichtelijk maakt hoe aandachtsprocessen kunnen bijdragen aan de instandhouding van pathologische angstklachten. Het eerste doel van onderhavig project is om de houdbaarheid en reikwijdte van het vigilantie-vermijdingsmodel van angststoornissen nader te onderzoeken. Meer in het byzonder zal worden gekeken of het vigilantie-vermijdingspatroon dat Mogg en Bradley vonden bij specifieke fobieen zich ook voordoet bij mensen met andere angststoornissen en aldus of dit aandachtspatroon een algemeen kenmerk is van mensen met een angststoornis (cf. Janssen et al., 2006). Daarbij hebben studies naar het vigilantievermijdingsmodel vooralsnog gebruik gemaakt van de zogenaamde dot-probe taak. Belangrijke beperking van die taak is dat het niet toelaat te differentieren tusssen volgehouden aandacht (maintained attention) en het onvermogen om de aandacht weg te

3 richten (difficulty to disengage). Om de onderliggende processen van het vigilantievermijdings patroon nauwkeuriger in kaart te brengen zal onderhavig onderzoek gebruik maken van de zogenaamde exogeneous cueing task (ECT) die toelaat onderscheid te maken tussen 1. initial vigilance 2. difficulty to disengage 3. maintained attention (zie bv Koster et al., 2006) Tot nog toe hebben studies naar de rol van aandachtsbias bij angststoornissen zich beperkt tot quasi experimenteel onderzoek. Hierdoor blijft vooralsnog onbeslist of de bias daadwerkelijk causale invloed uitoefent op het ontstaan en voortbestaan van (angst)stoornissen. Om de causale status te onderzoeken zou je idealiter een bias induceren om te zien of een stoornis ontstaat. Los van hoe dat praktisch vorm zou moeten worden gegeven is zo n aanpak natuurlijk ethisch gezien onacceptabel. Een manier om toch meer zicht te krijgen op de klinische betekenis van zo n bias is om de predictieve validiteit van aandachtsbias vast te stellen. Het tweede doel van onderhavige studie is daarom om te toetsen of aandachtsbiases ook voorspellende waarde hebben voor het ontstaan van (comorbide) stoornissen c.q. de terugkeer van klachten na succesvolle behandeling. Als er inderdaad zo n predictieve relatie bestaat, dan is dat consistent met de veronderstelling dat dergelijke vormen van bias inderdaad kunnen worden gezien als een kwetsbaarheidskenmerk met causale invloed op het beloop. 2. Aandacht en depressie Wanneer i.p.v. aan dreiging gerelateerde stimuli, depressie-relevante woorden worden gebruikt, blijkt de aandachtsbias eveneens te differentiëren tussen mensen met en zonder depressie (McCabe & Gotlib, 1995); het blijkt echter dat niet zozeer bij depressieven de aandacht relatief sterk wordt geprioriteerd voor negatieve informatie maar dat nietdepressieve personen gekenmerkt worden door een bias voor positieve informatie (selfpositivity bias) (McCabe & Toman, (2000). De afwezigheid van een positivity bias wordt momenteel dan ook verondersteld een belangrijke diathese te zijn voor de ontwikkeling van depressie (McCabe, Gotlib, & Martin, 2000). Recente studies in disfore studenten hebben laten zien dat bij langere aanbiedingstijd, depressieven zich tevens moeilijk kunnen losmaken van depressie-relevante stimuli i.v.t. normalen (e.g., Koster et al., 2005, 2006). Dus een additioneel mechanisme zou zijn dat wanneer de aandacht eenmaal is gevangen door depressogene thema s, depressieve personen dit moeilijker weer kunnen stoppen door hun aandacht te herrichten. Net als bij studies naar angstklachten geldt ook hier weer dat de evidentie vooralsnog is beperkt tot cross- sectionele studies. Hierop voortbordurend is het derde doel van onderhavig project om vast te stellen of de afwezigheid van een positivity bias specifiek is voor depressieve stoornis of dat het tevens een kenmerk is van mensen met een angststoornis. Daarnaast of de eerdere bevindingen van Koster et al.( 2005, 2006) bij disfore studenten repliceerbaar zijn bij DSM IV gediagnosticeerde depressieve patienten. Daarnaast zal worden onderzocht in welke mate het onvermogen de aandacht weg te richt van negatief materiaal specifiek is voor depressie, of dat het zich ook voordoet bij angststoornissen. Tot slot zal worden onderzocht of de aanwezigheid van aandachtsbias (afwezigheid positivity bias en / of aanwezigheid van een difficulty to disengage van depressie-relevant materiaal) een predictieve waarde heeft voor het ontstaan en voortbestaan van (comorbide) depressieve klachten (cf. Grant & Beck, 2006).

4 3. Cognitieve controle en aandachtsbias Het is vooralsnog onduidelijk of aandachtsbias primair moet worden gezien als een spontane reactie op de aanwezigheid van stoornis-relevante informatie die in principe controleerbaar is of dat die bias zich goeddeels onttrekt aan intentionele controle. Recente studies laten evenwel zien dat de verwerking van bedreigende informatie niet volledig automatisch is maar onder invloed staat van top-down controle. Die top down controle zou er deels voor verantwoordelijk zijn dat de verwerking van bedreigende informatie voorrang krijgt (vanuit het idee better safe than sorry ) (Fox et al., 2005). Het is vooralsnog niet onderzocht of dat ook geldt voor de prioritering van aandacht voor bedreigende informatie in mensen met een angststoornis of voor depressie-relevant materiaal in depressieve patienten maar er zijn voorshands geen theoretische redenen om te vermoeden dat het hier om kwalitatief geheel andere processen zou gaan. Het zou om die reden wel eens kunnen zijn dat de disfunctionele aandachtsprocessen bij mensen met een angst- of depressieve stoornis in essentie zijn terug te voeren op een relatief zwakke cognitieve controle. Recente studies hebben met gebruikmaking van een rapid serial visual presentation paragdigma (RSVP) laten zien dat correctie identificatie van een target verslechtert wanneer (taak-irrelevante) dreig-plaatjes voorkomen in de stroom plaatjes binnen een RSVP paradigma. Kennelijk wordt de aandacht spontaan weggezogen door dreig-stimuli (ook al zijn ze taak-irrelevant) waardoor proefpersonen de kort daarop verschijnende target gaan missen en daardoor onjuist identificeren. Interessant genoeg bleken mensen die laag scoren op trekangst deze invloed te kunnen couperen als ze maar precies wisten hoe de target er uit zou zien (ze konden onder die voorwaarde kennelijk alle andere taak irrelevante informatie -ook al bestond die uit bedreigend materiaal- uit het werkgeheugen weren), terwijl het geven van dergelijke informatie m.b.t. target kenmerken geen soelaas bood voor de hoog trekangstige proefpersonen (Most et al., 2005). Hierop voortbouwend zal onderhavig project onderzoeken of mensen met angststoornissen en/of depressie zich kenmerken door een relatief gebrek aan cognitieve controle en of die afwezigheid van cognitieve controle specifiek is voor bedreigend materiaal of ook te zien is bij depressie-gerelateerde stimuli (e.g., Goeleven et al. 2006) en voorts of de verminderde cognitieve controle specifiek is voor stoornis-gerelateerd materiaal of eerder moet worden gezien als een algemeen kenmerk. In het laatste geval zou het wel eens kunnen zijn dat gebrek aan cognitieve controle een premorbide kenmerk is dat mensen kwetsbaar maakt voor het ontwikkelen van angst en /of depressie. Mochten inderdaad betekenisvolle verschillen worden gevonden qua cognitieve controle tussen mensen met en zonder stoornis dan zal een experimentele interventie worden ontwikkeld om het vermogen tot cognitieve controle te versterken (b.v. op basis van een zogenaamde n-back taak waarbij mensen leren om bepaalde informatie te inhiberen en/of juist beschikbaar te houden in het werkgeheugen; cf. Harvey et al., 2005). II Onderzoeksvragen In het hiernavolgende een korte samenvatting van de belangrijkste onderzoeksvragen die in onderhavig project zullen worden onderzocht:

5 1. Vertonen mensen met een angststoornis zich in het algemeen door initiele vigilantie voor bedreigende informatie gevolgd door disenagament en is dit patroon specifiek voor mensen met een angststoonis? 2. Kenmerken mensen met een depressieve stoornis zich door een verminderde vigilantie voor positieve stimuli en een difficulty to disengage voor depressierelevante informatie? 3. Heeft angst c.q. depressie relevante aandachtsbias een (onafhankelijke) voorspellende waarde voor het (comorbide) ontstaan, voortbestaan als mede voor de terugkeer van klachten na succesvolle behandeling? 4. Kan de aandachtsbias bij mensen met depressie en/of angststoornis worden toegeschreven aan een relatief gebrek aan cognitieve controle? En indien dat het geval is, is dat gebrek aan cognitieve controle dan domein-specifiek? III Aanpak De vragen opgevoerd onder 1 en 2 worden primair onderzocht op basis van gegevens die zijn/worden verzameld binnen een reeds lopende grootschalige naturalistische prospectieve cohort studie (NESDA) waarin 2850 personen tussen 18 en 65 jaar gedurende 8 jaar worden gevolgd met metingen tijdens basislijn en na 1, 2, 4 en 8 jaar follow up ( In dit cohort worden volwassenen gevolgd met angst en/of depressie die zich aanmelden bij eerstelijns- of tweedelijnsinstellingen voor gezondheidszorg. Ongeveer 1700 personen met huidige DSM IV diagnose van major depression, dysthymia, GAD, PD, en SP zijn geincludeerd. Daarnaast zijn 400 momenteel gezonde vrijwilligers opgenomen en een hoge risiko groep (n =750) betsaande uit personen die tijdens de basismeting net niet voldoen aan de DSM IV criteria voor stemmings- of angststoornis, eerder in hun leven wel hebben voldaan aan die criteria, en/of ouders hebben die zijn behandeld voor angst- of stemmingsstoornis. Naast allerlei indices die van belang zijn voor accurate beschrijving en diagnostiek e.d., worden alle personen tevens onderworpen aan een ECT. Deze ECT heeft de volgende kenmerken: 1. korte (500 ms) en lange (1250 ms) aanbiedingstijd om onderscheid te kunnen maken tussen initiele vigilantie en vermijding / difficulty to disengage 2. stimuli relevant voor depressie (8 positieve, 8 depressie en 10 neutrale selfdescriptors (e.g., McCabe & Gotlib, 2000) 3. stimuli relevant voor angst (10 dreigwoorden) In een ECT staan steeds twee vlakjes in het scherm. Op een van die vlakjes verschijnt voor een bepaalde tijd een woord. Op het moment dat het woord weer verdwijnt verschijnt er een dot-probe. In de helft van de gevallen verschijnt de dot achter het woord (valid trial) en in de andere helft juist in het vlakje waar het woord niet stond (invalid trial). Taak van de persoon is om de aandacht steeds expliciet te richten op het fixatiekruisje in het midden van het scherm en zo snel mogelijk te drukken op een knop wanneer ze de probe waarnemen. Initiele vigilantie wordt vastgesteld via het zogenaamde

6 cue-validity effect (RT op invalid minus RT valid trial) per stimulus categorie. Hoe groter dit getal des te sterker de initiele vigilantie. Attentional disengagement wordt berekend door RT-invalid dreig/positief/depressie-relevante trials minus RT-invalid-neutrale trials. Volgehouden aandacht (attentional engagement) door RT-invalid-neutraal minus RTinvalid-dreig/positief/negatief. De vragen opgevoerd onder 3 zullen worden onderzocht bij een subsample van de NESDA populatie die wordt behandeld op het UMCG. Meer in het byzonder zullen mensen met sociale fobie (n = 26), paniek stoornis (n = 26), major depression (n = 26) en klachtvrije controles (n =26) zowel worden onderworpen aan de bovenstaande ECT als aan een 4-tal RSVP taken volgens de procedure van Most et al., (2005) waarbij de kritische distractor steeds van een andere categorie is: algemeen bedreigend (om algemeen vermogen aandacht vast te houden ondanks dreiging vast te kunnen stellen), afkeurend gezicht (als specifieke stimulus voor sociale fobie), eerste-hulp-beelden (specifiek voor PD), verdrietig gezicht (specifiek voor MD). Deze taken zullen zowel voor als na behandeling worden afgenomen. Aldus kan worden onderzocht of het vermogen tot cognitieve controle verschilt tussen mensen met en zonder klachten, of dit relatieve onvermogen specifiek is voor bepaalde stoornissen en/of voor specifieke stimuli; in welke mate cognitieve controle de resultaten op de ECT kan verklaren; of de mate van cognitieve controle versterkt o.i.v. behandeling; of dit effect specifiek is voor stimuli die stoornis-relelvant zijn of meer in het algemeen; of de mate van cognitieve controle voorspellend is voor behandelsucces na 6 maanden follow up. Planning: Jaar 1: Inlezen en voorbereiden experiment 3 (qua methode en logistiek); start maken met dataextractie van NESDA t.b.v. studies 1 en 2 (basislijnmeting); introductie en deel methodesectie proefschrift. Jaar 2: Pilot experiment 3 in analoge groepen, analyseren, procedures desgewenst bijstellen; artikel schrijven over pilot, start maken klinische studie; vervolg data extractie NESDA (1 jaar fu). Jaar 3: Extractie en verwerking cross sectionele data experiment 3 en rapporteren; vervolg extractie NESDA ( 1-2 jaar fu) en verzamelen follow up gegevens experiment 3. Jaar 4: Laatste deel data extractie NESDA (rest 2 jaar FU); data analyse en wegschrijven artikelen; afronden in de vorm van dissertatie.

7 Literatuur Bradley, B.P., Mogg, K., Falla, S.J., & Hamilton, L.R. (1998). Attentional bias for threatening facial expressions in anxiety: manipulation of stimulus duration. Cognition and emotion, 12, Bradley, B.P., Mogg, K., & Lee, S.C. (1997). Attentional biases for negative information in induced and naturally occuring dysphoria. Behaviour Research and Therapy, 35 (10), Correll, J., Urland, G.R., & Ito, T.A. (2006). Event-related potentials and the decision to shoot: the role of threat perception and cognitive control. Journal of Experimental Social Psychology, 42, Derryberry, D., & Reed, M.A. (2002). Anxiety-related attentional biases and their regulation by attentional control. Journal of Abnormal Psychology, 111 (2), Dreisbach, G. (2006). How positive affect modulates cognitive control: the costs and benefits of reduced maintenance capability. Brain and Cognition, 60, Goeleven, E., De Raedt, R., Baert, S., & Koster, E.H.W. (2006). Deficient inhibition of emotional information in depression. Journal of Affective Disorders, 93, Grant, D.M., & Beck, J.G. (2006). Attentional biases in social anxiety and dysphoria: does comorbidity make a difference? Anxiety Disorders, 20, Harvey, P.O., Le Bastard, G., Pochon, J.B., Levy, R., Allilaire, J.F., Dubois, B., & Fossati, P. (2004). Executive functions and updating of the contents of working memory in unipolar depression. Journal of Psychiatric Research, 38, Harvey, P.O., Fossati, P., Pochon, J.B., Levy, R., LeBastard, G., Lehericy, S., Allilaire, J.F., & Dubois, B. (2005). Cognitive control and brain resources in major depression: an fmri study using the n-back task. NeuroImage, 26, Hommel, B., Ridderinkhof, K.R., Theeuwes, J. (2002). Cognitive control of attention and action: issues and trends. Psychological Research, 66, Ingram, R.E., & Price, J.M. (Eds.) (2001). Vulnerability to psychopathology. Risk across the lifespan. New York: Guilford. Jansson, B., & Lundh, L-G. (2006). The interactive role of worried mood and trait anxiety in the selective processing of subliminally presented threat words. Personality and Individual Differences, 41, Koster, E.H.W., Crombez, G., Verschuere, B., Van Damme, S., & Wiersema, J.R. (2006). Components of attentional bias to threat in high trait anxiety: facilitated engagement, impaired disengagement and attentional avoidance. Behaviour Research and Therapy, 44, Koster, E.H.W., De Raedt, R., Goeleven, E., Franck, E., & Crombez, G. (2005). Moodcongruent attentional bias in dysphoria: maintained attention to and impaired disengagement from negative information. Emotion, 5(4), Koster, E.H.W., Leyman, L., De Raedt, R., & Crombez, G. (2006). Cueing of visual attention by emotional facial expressions: the influence of individual differences in anxiety and depression. Personality and Individual Differences, 41, MacLeod, C., Rutherford, E., Campbell, L., Ebsworthy, C., & Holker, L. (2002). Selective attention and emotional vulnerability: assessing the causal basis of their association through the experimental manipulation of attentional bias. Journal of Abnormal Psychology, 111,

8 McCabe, S.B., Gotlib, I.H. (1995). Selective attention and clinical depression: performance on a deployment of attention task. Journal of Abnormal Psychology, 104, McCabe, S.B., Gotlib, I.H., Martin, R.A. (2000). Cognitive vulnerability for depression: deployment of attention as a function of history of depression and current mood state. Cognitive Therapy and Research, 24, McCabe, S.B., Toman, P.E. (2000). Stimulus exposure duration in a deployment of attention task: Effects on dysphoric, recently dysphoric, and nondysphoric individuals. Cognition and Emotion, 14, Mogg, K., & Bradley, B.P. (1998). A cognitive-motivational analysis of anxiety. Behaviour Research and Therapy, 36, Mogg, K., & Bradley, B.P. (2005). Attentional bias in generalized anxiety disorder versus depressive disorder. Cognitive Therapy and Research, 29, Mogg, K., Bradley, B.P., Miles, F., & Dixon, R. (2004). Time course of attentional bias for threat scenes: testing the vigilance-avoidance hypothesis. Cognition and Emotion, 18, Most, S.B., Chun, M.M., Widders, D.M., & Zald, D.H. (2005). Attentional rubbernecking: cognitive control and personality in emotion-induced blindness. Psychonomic Bulletin & Review, 12, Smith, S.D., Most, S.B., Newsome, L.A., & Zald, D.H. (2006). An emotion-induced attentional blink elicited by aversively conditioned stimuli. Emotion, 6, Waters, A.M., Nitz, A.B., Craske M.G., & Johnson, C. (2006). The effects of anxiety upon attention allocation to affective stimuli. Behaviour Research and Therapy, in press. Williams, J.M.G., Watts, F.N., MacLeod, C., & Mathews, A. (1997). Cognitive psychology and emotional disorders (2 nd ed.) Chichester, England: Wiley.