De rol van de aandachtsbias in sociale fobie

Transcriptie

1 De rol van de aandachtsbias in sociale fobie Marloes Bersma Studentnummer: Universiteit van Amsterdam Begeleid door: Eva de Ruiter Aantal woorden abstract: 120 Aantal woorden literatuuronderzoek:

2 Inhoudsopgave Abstract 3 De rol van de aandachtsbias in sociale fobie 4 De aard van de aandachtsbias in mensen met sociale fobie 7 Het effect van modificatie van de aandachtsbias op symptomen van sociale fobie 17 Conclusies en Discussie 24 Literatuurlijst 25 2

3 Abstract Uit onderzoek blijkt een aandachtsbias op te treden in mensen met sociale fobie, welke mogelijk een rol speelt bij de instandhouding van de stoornis. In dit literatuuroverzicht zal worden onderzocht of het gaat om verhoogde aandacht, verlaagde aandacht, of moeite met het loskoppelen van aandacht van bedreigende stimuli. Eerst zal worden onderzocht welke type aandachtsbias optreedt in mensen met sociale angst. Vervolgens zal worden onderzocht of het manipuleren van deze bias leidt tot vermindering van symptomen. Mensen met sociale angst lijken een verhoogde aandacht voor bedreigende stimuli te hebben, en aandacht hier moeilijk van los te kunnen koppelen. Dit laatste kan met training verholpen worden, wat leidt tot vermindering van symptomen. Deze kennis kan gebruikt worden om behandeling te optimaliseren. 3

4 De rol van de aandachtsbias in sociale fobie De meeste mensen zijn wel eens angstig over wat anderen van hen vinden, en er zijn veel mensen die zenuwachtig worden voor het geven van een presentatie. Voor sommige mensen kan deze angst in sociale situaties problematisch worden. Deze mensen hebben sociale fobie. Sociale fobie is een excessieve en aanhoudende angst voor een of meer sociale situaties waarin de persoon wordt blootgesteld aan vreemden of mogelijke beoordeling door anderen (American Psychiatric Association, 2000). Sociale fobie is een van de meest voorkomende stoornissen (Kessler et al., 2005). De stoornis heeft doorgaans een onafgebroken chronisch beloop, waarbij substantiële psychologische stress ervaren wordt. Tevens is sociale fobie beperkend op verschillende domeinen zoals opleiding, werk en relaties. Ten slotte wordt sociale angst geassocieerd met andere psychiatrische stoornissen zoals stemmingsstoornissen, middelenmisbruik, en een verhoogd risico op zelfmoord (Buckner, Maner & Schmidt, 2008). Het is daarom van groot belang inzicht te krijgen in de oorzaken en instandhouding van sociale fobie om zo de behandeling ervan te kunnen optimaliseren. Onderzoek naar angst- en stemmingsstoornissen suggereert dat patiënten informatie uit de omgeving anders verwerken dan gezonde mensen, en hierdoor een inschatting maken van de situatie die de ervaren angst of stemming bevestigt. Hierbij kunnen drie informatieverwerkingsprocessen worden onderscheiden. Dit zijn de aandachtsbias, de interpretatiebias, en de geheugenbias. De geheugenbias is vooral aangetoond in stemmingsstoornissen (en minder duidelijk in angststoornissen), terwijl de aandachtsbias specifiek van belang lijkt te zijn voor angststoornissen (en minder voor stemmingsstoornissen; Williams, Watts, MacLeod & Mathews, 1997, aangehaald in Fox, Russo, Bowles & Dutton, 2001). In dit review zal daarom worden ingegaan op de aandachtsbias. Met de aandachtsbias wordt bedoeld dat er een vooringenomen neiging is waarmee aandacht geschonken wordt aan 4

5 bedreigende versus niet-bedreigende stimuli (Mogg & Braddley, 1998). In een meta-analyse door Bar-Haim, Lamy, Pergamin, Kranenburg & Van IJzendoorn (2007) blijkt de aandachtsbias samen te hangen met symptomen van sociale fobie. Personen die meer sociale angst ervaren tonen een aandachtsbias. Van belang is echter dat aandacht uit verschillende onderdelen bestaat, en dat per onderdeel een ander type aandachtsbias kan optreden. Deze verschillende onderdelen van aandacht zijn door Posner en Petersen (1990) beschreven. In initiële oriëntatie wordt de aandacht door bepaalde stimuli getrokken. Vervolgens is er engagement met de stimuli. Dit houdt in dat de aandacht wordt vastgehouden door de stimulus. Tenslotte wordt wanneer gewenst de aandacht losgekoppeld van de stimulus, wat disengagement genoemd wordt. In de literatuur worden verschillende typen aandachtsbias in angststoornissen beschreven. Vigilance voor bedreigende stimuli houdt in dat er een verhoogde aandacht is voor bedreigende stimuli. Dit kan betekenen dat bedreigende stimuli sneller en vaker de aandacht trekt dan niet-bedreigende stimuli (initiële oriëntatie), of dat de aandacht langer wordt vastgehouden door bedreigende stimuli (engagement). Vermijding van bedreigende stimuli houdt in dat er een verlaagde aandacht is voor bedreigende stimuli, wat zich eveneens kan uiten in zowel initiële oriëntatie als in engagement. Ten slotte wordt er ook moeite met disengagement van bedreigende stimuli beschreven. Dit houdt in dat het meer moeite kost en langer duurt om de aandacht los te koppelen van bedreigende stimuli dan van niet-bedreigende stimuli. De belangrijkste cognitieve modellen van sociale fobie gaan er van uit dat een bias in aandacht een rol speelt bij de instandhouding van sociale fobie, maar verschillen in de voorspelling die zij doen over wat voor type aandachtsbias dit is; vigilance, vermijding, of vertraagde disengagement. Ten eerste is er het model van Clark en Wells (1995, aangehaald in Clark & McManus, 2002). Dit model stelt dat door verhoogde zelf-gerichte aandacht meer angst wordt ervaren en bedreigende stimuli wordt vermeden. Deze vermijding leidt tot een 5

6 overschatting van gevaar wat de symptomen van sociale fobie in stand houdt. Een ander model van Rapee en Heimberg (1997) voorspelt juist een versnelde detectie van bedreigende stimuli gevolgd door een vertraagde disengagement. Volgens dit model is het de verhoogde aandacht en moeite in disengagement die leidt tot een overschatting van gevaar en daarmee tot instandhouding van de symptomen van sociale fobie. In overeenstemming met het model van Rapee en Heimberg suggereert onderzoek dat sociaal angstigen een verhoogde aandacht tonen voor sociaal bedreigende stimuli (Asmundson & Stein, 1994; Maidenberg et al., 1996; Mattia, Heimberg, & Hope, 1993; Mogg & Bradley 2002; Pishyad, Harris & Menzies, 2004). Aan de andere kant is er ook onderzoek dat suggereert dat sociaal angstigen deze sociaal bedreigende stimuli vermijden (Chen, Ehlers, Clark & Mansell, 2002; Horley, Williams, Gonsalvez & Gordon, 2003; Mansell, Clark, Ehlers & Chen 1999). Deze verschillende bevinding kunnen wellicht worden verklaard door een verschillende presentatieduur van de stimuli. Mogelijk varieert het type aandachtsbias over de tijd van stimuluspresentatie. Er zijn twee modellen die een dergelijke variërende aandachtsbias beschrijven. Deze modellen komen deels overeen met de theorieën van Clark & Wells en van Rapee & Heimberg. Het vigilance-avoidance model (Mogg, Bradley en Philippot, 2004) voorspelt dat bedreigende stimuli in eerste instantie de aandacht trekt wat de angst vergroot, waarna deze vervolgens vermeden worden als strategie om de angst te verminderen. Net als in de theorie van Clark & Wells houdt vermijding de symptomen van sociale fobie in stand. Het difficulty disengaging model (Amir, Elias, Klumpp en Przeworski, 2003) stelt dat er in eerste instantie geen verschil is in het trekken van de aandacht, maar dat fobische mensen wanneer de bedreigende stimuli opgemerkt is, moeilijk hun aandacht kunnen verplaatsen. Net als in de theorie van Rapee & Heimberg is het volgens dit model dus de moeite in disengagement wat de symptomen van sociale fobie in stand houdt. 6

7 De volgende stap in onderzoek naar de aandachtsbias in sociale fobie is het achterhalen van het type aandachtsbias dat sociale fobie in stand houdt, ofwel het patroon van de aandachtbias over de tijd heen. Worden symptomen in stand gehouden door vermijding van sociaal bedreigende stimuli of door de moeite de aandacht van deze bedreigende stimuli te verplaatsen? In dit review zal daarom worden onderzocht wat de rol van de aandachtsbias is in sociale fobie. Om te bepalen wat de rol van de aandachtsbias is in sociale fobie zal eerst worden gekeken welk type aandachtsbias optreedt bij mensen met sociale fobie. Vervolgens zal worden onderzocht of het manipuleren van deze aandachtsbias de symptomen van sociale fobie doet verminderen. Wanneer dit het geval is zou dat namelijk betekenen dat de bias die wordt gevonden in mensen met sociale fobie niet (enkel) een gevolg is van sociale fobie, maar dat deze aandachtsbias daadwerkelijk een causale rol speelt in de instandhouding van de stoornis en dat manipuleren van de aandachtsbias mogelijk kan worden toegepast in behandeling. De aard van de aandachtsbias in mensen met sociale fobie Uit eerder onderzoek blijkt een bias in aandacht samen te hangen met sociale angst, en theorieën voorspellen dat deze aandachtsbias een rol speelt bij de instandhouding van sociale fobie. Welk type aandachtsbias deze rol vervult is echter nog niet duidelijk. Door vermijding van sociale situaties kan geen disconfirmatie plaatsvinden van angstige cognities. Het is goed mogelijk dat hierdoor sociale angst in stand wordt gehouden. Het is echter ook mogelijk dat juist een verhoogde aandacht voor sociaal bedreigende stimuli sociale angst in stand houdt, doordat deze verhoogde aandacht voor bedreiging leidt tot een overschatting van gevaar. Moeite in disengagement kan deze rol vervullen omdat hierdoor het belang van de bedreigende stimuli te hoog wordt ingeschat. De verschillende aandachtsbiases sluiten elkaar niet noodzakelijk uit. Het is mogelijk dat het type aandachtsbias verschilt over de tijd van 7

8 stimuluspresentatie. Om te bepalen welk van deze type aandachtsbiases daadwerkelijk een rol speelt of spelen, is onderzocht welk type aandachtsbias optreedt bij mensen met sociale fobie. Chen et al. (2002) onderzochten of mensen met sociale fobie een verhoogde of juist verlaagde aandacht hebben voor gezichten met positieve of negatieve uitdrukkingen vergeleken met neutrale objecten. Een dot-probe taak werd uitgevoerd door 20 patiënten met sociale fobie en 20 controle deelnemers. In deze taak wordt stimuli aangeboden gevolgd door een probe. Deze probe is vaak een sterretje of stip. Deelnemers reageren zo snel mogelijk op de probe door met knoppen aan te geven of deze zich links of rechts bevind. De probe verschijnt op de locatie van één van de stimuli en een verschil in reactietijd (RT) wordt gebruikt ter indicatie van de aandacht voor de ene versus de andere stimulus. Een kleinere RT betekent verhoogde aandacht en een grotere RT betekent verlaagde aandacht. In Chen et al. (2002) werd de stimuli 500 ms getoond. De stimuli-sets bestonden uit een foto van een gezicht (negatief, neutraal of posities) en een foto van een huishoudobject (neutraal). Deelnemers met sociale fobie toonden een grotere RT wanneer de probe volgde op de plek van een gezicht dan wanneer de probe volgde op de plek van een object. Het maakte hierbij niet uit of het een positief, neutraal of negatief gezicht was. Controle deelnemers toonden geen verschil in RT. Hieruit concluderen de onderzoekers dat mensen met sociale fobie zowel negatieve, neutrale als positieve sociale stimuli vermijden. Er werd echter geen onderscheidt gemaakt in presentatieduur van de stimuli. Op 500 ms werd vermijding gevonden, maar wellicht vindt op een korter of langer interval juist verhoogde aandacht plaats. Koster, Verschuere, Crombez en Van Damme (2005) vonden immers onder hoog angstige mensen afhankelijk van de presentatieduur verschillende type aandachtbiases. Na 100 ms en na 500 ms werd verhoogde aandacht voor bedreigende stimuli gevonden terwijl na 1250 ms vermijding van bedreigende stimuli werd gevonden. 8

9 Mogg et al. (2004) onderzochten aandacht over de tijd heen onder patiënten met sociale fobie. Een dot-probe taak werd uitgevoerd door 15 patiënten met sociale fobie en 15 controle deelnemers. Stimuli-sets bestonden uit een foto van een neutraal gezicht en een foto van een boos, vrolijk of nogmaals neutraal gezicht. De stimuli werd 500 of 1250 ms gepresenteerd. Na 500 ms toonden deelnemers met sociale fobie een kleinere RT wanneer de probe verscheen op de plek van emotionele gezichten dan wanneer de probe verscheen op de plek van neutrale gezichten, terwijl controle deelnemers geen verschil toonden in RT. Na 1250 ms toonden beide groepen een kleinere RT wanneer de probe verscheen op de plek van emotionele gezichten dan wanneer de probe verscheen op de plek van neutrale gezichten. De onderzoekers concluderen hieruit dat onder mensen met sociale fobie de aandachtsbias varieert over de tijd. Er kan worden geconcludeerd dat na 500 ms sprake is van verhoogde aandacht voor sociaal bedreigende stimuli, terwijl er na 1250 ms van geen enkele aandachtsbias sprake is. Dat hier na 500 ms geen vermijding werd gevonden kan wellicht worden verklaard doordat er enkel sociaal stimulus materiaal werd gebruikt. Sociale dreiging kon enkel worden vermeden door aandacht te richten op andere sociale stimuli (neutrale gezichten), terwijl eerder onderzoek aangaf dat ook positieve en neutrale sociale stimuli worden vermeden. Mogelijk is vermijding enkel mogelijk wanneer aandacht gericht kan worden op niet-sociale stimuli. Dat na 1250 ms geen aandachtsbias werd gevonden kan wellicht worden verklaard doordat reactietijd in de dot-probe taak alleen een momentopname is van aandacht. Bij een langer interval, zoals 1250 ms, zijn meerdere verschuivingen van aandacht mogelijk. Het is mogelijk dat verhoogde aandacht en vermijding conflicterende effecten hebben op de aandacht, waardoor netto geen bias zichtbaar is. Dit zou betekenen dat er een verhoogde aandacht is voor bedreigende stimuli, maar dat deze bedreigende stimuli tegelijkertijd wordt vermeden waardoor de verhoogde aandacht wordt geïnhibeerd. Om dit te onderzoeken is het van belang deze constante verschuivingen te meten, bijvoorbeeld met 9

10 oogmetingen. Schofiel, Johnson, Inhoff & Coles (2012) onderzochten door middel van oogmetingen de aandacht voor sociaal bedreigende stimuli tijdens een stimuluspresentatie van 1500 ms. Door deze onafgebroken meting van de aandacht, kan elke verschuiving worden aangetoond. De 42 deelnemende studenten werden gescoord op sociale angst. De deelnemers werden niet in groepen verdeeld. In plaats daarvan werd er gekeken naar samenhang tussen scores op sociale angst en oogbewegingen. Deelnemers voerden een dot-probe taak uit waarbij oogbeweging werd gemeten. Stimulus-sets bestonden uit een foto van een neutraal gezicht en een foto van een boos, angstig of vrolijk gezicht en werden 1500 ms aangeboden. Alle deelnemers keken in eerste instantie vaker naar emotionele gezichten dan naar neutrale gezichten. Er werd geen samenhang gevonden tussen eerste oogbewegingen en scores op sociale angst. Wel werd er een positieve correlatie gevonden tussen scores op sociale angst en kijktijd naar boze, angstige en vrolijke gezichten. Des te hoger de sociale angst was, des te langer keek de deelnemer naar de boze gezichten gedurende de 1500 ms. Dit gold voor angstige en vrolijke gezichten in de laatste 500 ms. Wanneer de probe verscheen keken alle deelnemers sneller weg van boze gezichten dan van vrolijke gezichten, maar mensen met veel sociale angst doen hier langer over dan mensen met weinig sociale angst. Hieruit concluderen de onderzoekers dat sociale angst niet samen hangt met initiële oriëntatie van aandacht, maar wel met engagement en disengagement. Mensen met veel sociale angst tonen verhoogde engagement met en vertraagde disengagement van sociaal bedreigende stimuli. In dit onderzoek lijkt er geen sprake te zijn van constante verschuivingen van aandacht. Ook met onafgebroken meting van aandacht wordt geen vermijding gevonden. Het is wel mogelijk dat vermijding niet werd gevonden doordat de overige stimuli ook sociaal was. Buckner, Maner en Schmidt (2010) onderzochten engagement met en disengagement 10

11 van sociale en niet-sociale stimuli in mensen met veel en mensen met weinig sociale angst. De 46 deelnemende studenten werden gescoord op symptomen van sociale fobie en ingedeeld in twee groepen; de hoog en de laag sociaal angstige groep. Ook hier werd aandacht onafgebroken gemeten met behulp van oogmetingen. Stimuli-sets bestonden uit één sociale stimuli (vrolijk of walgend gezicht) en drie niet-sociale stimuli (bv. gebouwen of natuur scenes) die 2000 ms werden aangeboden. Elke trial werd verdeeld in tijdsblokken van 500 ms. Engagement werd gemeten door per blok te meten hoe lang er naar de sociale stimuli werd gekeken. Deelnemers met hoge sociale angst keken langer naar walgende gezichten dan mensen met lage sociale angst, maar dit gold alleen voor de laatste 500 ms. In de eerste 1500 ms werd geen verschil gevonden tussen beide groepen. Disengagement werd gemeten door kijktijd naar bedreigende of vrolijke stimuli in T2 af te trekken van kijktijd naar bedreigende of vrolijke stimuli in T4. De deelnemers met hoge sociale angst deden er langer over om aandacht van walgende gezichten af te wenden dan deelnemers met lage sociale angst. Er werd geen verschil gevonden tussen beide groepen voor vrolijke gezichten in zowel engagement als in disengagement. De onderzoekers concluderen dat in mensen met sociale angst sprake is van verhoogde engagement met en vertraagde disengagement van sociaal bedreigende stimuli. Ook wanneer er een mogelijkheid is aandacht te richten op niet-sociale stimuli wordt er geen vermijding van sociaal bedreigende stimuli gevonden. In deze onderzoeken met oogmetingen werd aandacht echter onderzocht onder laag en hoog sociaal angstige mensen binnen de range van de normale populatie, en niet onder een klinische populatie. Wellicht is het patroon van aandacht anders onder de klinische bevolking. Het zou kunnen dat vermijding pas plaatsvindt wanneer een extreme mate van angst wordt ervaren. Doordat patiënten met sociale fobie meer sociale angst ervaren dan mensen uit de normale populatie zouden deze patiënten in dat geval wel vermijding vertonen. 11

12 Amir et al. (2003) onderzochten de aandacht voor sociaal bedreigende stimuli bij patiënten met sociale fobie. Een variatie op het Posner paradigma werd uitgevoerd door 18 patiënten met sociale fobie en 20 controle deelnemers. In deze taak trekt de verschijning van een woord de aandacht naar de linker of rechter kant van het computerscherm, gevolgd door een probe op dezelfde (valide) of op de tegenovergestelde (invalide) locatie. De RT in valide trials wordt gebruikt ter indicatie van verhoogde of verlaagde aandacht en de RT in invalide trials wordt gebruikt ter indicatie van disengagement. In Amir et al (2003) werd de stimuli 600 ms gepresenteerd. De stimuli bestond uit bedreigende, positieve of niet-sociaal neutrale woorden (zoals gegeneerd, opgetogen of vaatwasser). De patiënten met sociale fobie toonden een grotere RT op invalide bedreigende trials dan de controle deelnemers. Op invalide positieve en neutrale trials en ook op valide trials reageerden beide groepen even snel. Hieruit wordt door de onderzoekers geconcludeerd dat dat patiënten met sociale fobie meer moeite hebben aandacht af te wenden van sociaal bedreigende stimuli. Er kan echter geen verhoogde engagement met sociaal bedreigende stimuli worden geconcludeerd, gezien het gebrek aan versnelde reactie in valide trials. In een normale range werd eerder op zowel lange als korte termijn geen vermijding maar verhoogde aandacht voor en moeite in disengagement van sociaal bedreigende stimuli gevonden. Nu werd ook in een klinische populatie moeite in disengagement gevonden. In een cueing taak zoals het Posner paradigma en ook de dot-probe taak, kan een grotere RT echter ook verklaard worden door response slowing in plaats van een vertraagde disengagement. Dat wil zeggen dat er langzamer wordt gereageerd; acties worden minder snel gestart, en gaande bewegingen worden zelfs geïnhibeerd. Door dit vertraagd reageren kan een grotere reactietijd optreden die niks met aandacht te maken heeft. Mogg, Holmes, Garnes en Bradley (2008) onderzochten wat het effect is van bedreigende stimuli op response slowing en of er wanneer hiervoor wordt gecontroleerd 12

13 eenzelfde aandachtsbias wordt gevonden in spatiële cueing taken. De 51 deelnemende studenten werden gescoord op angst en verdeeld over de hoge- en lage angst groep. Deelnemers voerden twee verschillende cueing taken uit. Tijdens de centrale cueing taak werden zowel de cue als de target in het midden van het scherm aangeboden, en kan een vertraagde reactie dus niet het gevolg zijn van een aandachtsbias, maar enkel van response slowing. Met behulp van deze taak werd response slowing gemeten. Tijdens een spatiële cueing taak werd de cue in invalide trials op een tegengestelde locatie gepresenteerd als de target en kan er dus zowel een effect zijn van een aandachtsbias als van een vertraging in reageren. Tijdens deze spatiële cueing taak werd tijdens de analyse gecontroleerd voor response slowing wat in de centrale cueing taak gevonden werd. Op de centrale cueing taak toonde de hoge angst groep een grotere RT in trials met bedreigende stimuli dan in trials met neutrale stimuli, terwijl in de lage angst groep geen verschil werd gevonden tussen bedreigende en neutrale trials. Wanneer er werd gecontroleerd voor response slowing toonde de hoge angst groep een kleinere RT in bedreigende dan in neutrale valide trials, terwijl dit in de lage angst groep niet werd gevonden. In invalide trials werd in beide groepen geen verschil tussen bedreigende en neutrale trials gevonden. De onderzoekers concluderen hieruit dat er inderdaad sprake is van response slowing en dat wanneer hiervoor wordt gecontroleerd er juist wel sprake lijkt te zijn van verhoogde engagement en geen sprake lijkt te zijn van moeite met disengagement. De onderzoekers geven hierbij aan dat deze laatste conclusie afhankelijk is van de accuraatheid van de geschatte response slowing, en dat dit wellicht geen perfecte schatting is. Hieraan kan dus niet te veel waarde worden gehecht. Wel laat dit onderzoek zien dat een grotere RT in cueing taken wellicht niet met zoveel zekerheid geïnterpreteerd kan worden als verlaagde aandacht voor (in valide rials) en vertraagde disengagement (in invalide trials) van bedreigende stimuli. Hierdoor kunnen de resultaten van Amir et al (2003) in twijfel worden getrokken. 13

14 Schofield, Inhoff en Coles (2013) onderzochten het patroon van aandacht in een klinische populatie zowel aan de hand van RT als aan de hand van oogmetingen. Een dotprobe taak werd uitgevoerd door 19 patiënten met sociale fobie en 20 controle deelnemers. Stimuli-sets bestonden uit een neutraal gezicht en een boos, angstig, vrolijk, of nogmaals neutraal gezicht en werden 1500 ms gepresenteerd. Beide groepen maakten meer eerste oogbewegingen naar de emotionele gezichten dan naar de neutrale gezichten. Deelnemers met sociale fobie keken even lang naar emotionele als naar neutrale gezichten, terwijl controle deelnemers de laatste 500 ms langer naar vrolijke gezichten en minder lang naar boze of angstige gezichten keken dan naar neutrale gezichten. Geen van de deelnemers toonden een verschil in snelheid waarmee zij weg keken van boze, angstige, vrolijk of neutrale stimuli wanneer de probe verscheen, en ook de RT was in beide groepen gelijk in emotionele versus neutrale invalide trials. Hieruit wordt door de onderzoekers geconcludeerd dat er in patiënten met sociale fobie geen sprake is van een bias in initiële oriëntatie, na 1000 ms wel sprake is van een verhoogde engagement met bedreigende stimuli en verlaagde engagement met positieve stimuli, en geen sprake is van een bias in disengagement. Hierbij concluderen de onderzoekers dat deze bias in engagement het gevolg is van een voorkeur in gezonde mensen voor positieve sociale stimuli die in patiënten met sociale fobie ontbreekt. Dat hier geen bias in disengagement werd gevonden kan wellicht worden verklaard door een beperking van de dot-probe taak. Zodra de target verschijnt en de aandacht shift wordt verwacht is de emotionele stimuli al verdwenen. Er vindt dan dus geen disengagement van bepaalde stimuli plaats, maar slechts disengagement van de locatie waar de stimuli eerder was geweest. Chen, Clarke, MacLeod en Guastella (2012) onderzochten op een directe manier de initiële oriëntatie op, engagement met en disengagement van positieve, negatieve en neutrale stimuli. Een experimentele cueing taak werd uitgevoerd door 32 patiënten met sociale fobie 14

15 en 30 controle deelnemers. In de experimentele cueing taak verschijnt een cijfer (de cue), waarvan deelnemers aangeven of deze even of oneven is. Het cijfer verschijnt in het midden (centraal) of aan de linker of rechter kant (periferie) van het scherm, en trekt daarmee de aandacht naar die locatie. Wanneer vervolgens de stimuli links en rechts in het scherm verschijnt worden oogbewegingen gemeten. Na een centrale cue wordt de richting en snelheid van de eerste oogbeweging, en de kijktijd naar bepaalde stimuli gemeten. Na een perifere cue wordt gemeten hoe snel wordt weg gekeken. Hier wordt disengagement dus wel op een directe manier getest, doordat de stimuli aanwezig is wanneer een verschuiving van de aandacht wordt verwacht. In Chen et al. (2012) bestonden de stimuli-sets uit een positief en neutraal gezicht, een negatief en neutraal gezicht of een positief en negatief gezicht. Alle deelnemers keken even vaak en even snel als eerst naar positieve als naar negatieve gezichten. Controle deelnemers keken langer naar emotionele gezichten dan naar neutrale gezichten, terwijl deelnemers met sociale fobie even lang naar emotionele als naar neutrale gezichten keken. Ten slotte keken deelnemers met sociale fobie sneller weg van positieve gezichten dan van negatieve gezichten, terwijl controle deelnemers van beide gezichten even snel weg keken. Door beide groepen werd even snel weg gekeken van negatieve gezichten, maar deelnemers met sociale fobie keken sneller weg van positieve gezichten dan controle deelnemers. Hieruit concluderen de onderzoekers dat in mensen met sociale fobie geen sprake is van een afwijkende initiële oriëntatie, maar wel van een verlaagde engagement met emotionele stimuli. Deze verlaagde engagement met emotionele stimuli, concluderen de onderzoekers, is het gevolg van een voorkeur voor sociale stimuli ten opzichte van neutrale stimuli in gezonde mensen die er in mensen met sociale fobie niet is. Ook wordt geconcludeerd dat er in mensen met sociale fobie sprake is van een vertraagde disengagement van negatieve stimuli ten opzichte van positieve stimuli, vergeleken met een gezonde 15

16 populatie. Uit de besproken literatuur blijkt dat de initiële oriëntatie van aandacht geen rol speelt in sociale angst. Mensen met sociale angst lijken hun aandacht niet vaker of sneller te richten op sociaal bedreigende stimuli dan mensen zonder sociale angst. Er is minder duidelijkheid over het optreden van engagement in mensen met sociale angst. Mensen met sociale angst lijken hun aandacht langer te richten op sociaal bedreigende stimuli (Mogg et al., 2004; Schofield et al., 2012, Buckner et al., 2010; Schofield et al., 2013), maar onderzoek is hierover niet geheel eenduidig. In enkele onderzoeken werd juist gevonden dat mensen met sociale fobie hun aandacht minder lang richtten op sociaal bedreigende stimuli (Chen et al., 2002; Koster et al., 2005; Chen et al., 2010). Deze tegenstrijdige bevindingen kunnen niet verklaard worden door een verschillende presentatieduur van de stimuli, want zowel na 600 ms als na 1250 ms wordt zowel verhoogde als verlaagde engagement gevonden. Ook een onderscheid tussen een gezonde en een klinische populatie kan de tegenstrijdige bevindingen niet verklaren, want in beide populaties werd zowel verhoogde als verlaagde engagement gevonden. Er lijkt wel sprake te zijn van een vertraagde disengagement van sociaal bedreigende stimuli. Mensen met sociale angst doen er langer over om aandacht los te koppelen van negatieve stimuli dan mensen zonder sociale angst. In mensen met sociale angst is dus geen sprake van een afwijkende initiële oriëntatie, mogelijk sprake van verhoogde engagement met, en waarschijnlijk sprake van vertraagde disengagement van sociaal bedreigende. Dit komt overeen met het difficulty disengagement model van sociale fobie. In eerste instantie is er geen verschil in het trekken van aandacht, maar vervolgens wordt aandacht langer gericht op sociaal bedreigende stimuli en duurt het langer voor aandacht wordt losgekoppeld van deze bedreigende stimuli. Er is nu onderzocht welke type aandachtbiases aanwezig zijn in mensen met sociale fobie, maar dat wil nog niet zeggen dat deze bias de sociale fobie in stand houdt. Het is ook mogelijk dat de aandachtsbias (enkel) een 16

17 gevolg is van sociale fobie. Om te bepalen of de aandachtsbias sociale fobie in stand houdt en dus mogelijk kan worden toegepast in behandeling moet worden nagegaan of het manipuleren van deze aandachtsbias ook daadwerkelijk effect heeft op de symptomen van sociale fobie. Het effect van modificatie van de aandachtsbias op symptomen van sociale fobie In de vorige paragraaf is gebleken dat in mensen met sociale fobie sprake is van moeite met disengagement van sociaal bedreigende stimuli, en mogelijk ook sprake is van verhoogde engagement met sociaal bedreigende stimuli. Nu is onderzocht wat voor type aandachtsbias voorkomt in sociale fobie, is de volgende stap in het onderzoeken van de rol van de aandachtsbias in sociale fobie het achterhalen van de richting van het verband tussen deze aandachtsbias en sociale angst. Hoge sociale angst leidt wellicht tot het optreden van de aandachtsbias, maar door theorieën zoals die van Clark & Wells (1995) Rapee & Heimberg (1997) wordt juist voorspelt dat deze aandachtsbias een rol speelt in de instandhouding van sociale angst. Wanneer een dergelijke rol van de aandachtsbias wordt gevonden is dit veelbelovend voor behandeling. Om te bepalen of de aandachtsbias daadwerkelijk een causale rol speelt en kan wordt aangepast ter behandeling, is onderzocht of het trainen van disengagement van en/of verminderen van engagement met bedreigende stimuli leidt tot vermindering van symptomen van sociale fobie. Voogd, Wiers, Prins en Salemink (2014) onderzochten of een training gericht op het vermijden van negatieve stimuli en schenken van aandacht aan positieve stimuli effectief is in het manipuleren van de aandachtsbias en of dit effect heeft op de symptomen van sociale fobie. De 32 scholieren werden willekeurig verdeeld over twee condities; de aandachtsbias modificatie (ABM) conditie en de placebo-controle conditie. In de ABM conditie voerden de deelnemers tijdens twee trainingssessies een visuele zoektaak uit, waarbij in elke trial het enige vrolijke gezicht geïdentificeerd moest worden uit zestien verder negatieve gezichten. In de controle conditie voerden de deelnemers tijdens deze trainingssessies een placebo taak uit, 17

18 waarbij de enige bloem met 5 in plaats van 7 blaadjes geïdentificeerd moest worden, moest worden aangegeven of het gezicht op dezelfde locatie werd getoond als de trial ervoor, of moest worden aangegeven waar het vorige gezicht was aangeboden. Voor en na het experiment werd de aandachtsbias gemeten met een visuele zoektaak waarbij zowel positieve als negatieve gezichten geïdentificeerd moesten worden. De symptomen werden gemeten door zelfrapportage, en vervolgens werd de correlatie tussen de aandachtsbias en de symptomen berekend. Voor het experiment identificeerde beide groepen de negatieve gezichten sneller dan de vrolijke gezichten. Na het experiment waren de deelnemers uit de ABM conditie sneller in het identificeren van vrolijke gezichte dan voor het experiment, terwijl in de controle conditie geen verschil tussen meetmomenten werd gevonden. Voor negatieve gezichten werd in beide groepen geen verschil tussen meetmomenten gevonden. Scores van sociale angst verminderde aanzienlijk in de ABM conditie, terwijl deze gelijk bleven in de controle conditie. Voor beide groepen werd geen correlatie gevonden tussen de aandachtsbias en de symptomen van sociale fobie. De onderzoekers concluderen hieruit dat slechts twee sessies van aandachtstraining al effectief zijn in het veranderen van de aandachtsbias en tevens effect hebben op de symptomen van sociale fobie. Er kan echter nog niet worden vastgesteld dat het positieve effect op de symptomen een gevolg is van de verandering in de aandachtsbias, aangezien de scores op de aandachtsbias niet samenhingen met de symptomen van sociale fobie. Het is mogelijk dat dit komt door het kleine aantal deelnemers. Verder werd in dit onderzoek de aandacht gemeten in een gezonde populatie en werden de symptomen enkel gemeten door zelfrapportage, waardoor minder betrouwbare uitspraken gedaan kunnen worden over de vermindering van symptomen van sociale fobie. Schmidt, Richey en Buckner (2009) onderzochten of een training gericht op disengagement van sociaal bedreigende stimuli leidt tot vermindering van symptomen in 18

19 patiënten met sociale fobie. De 36 deelnemende patiënten met sociale fobie werden willekeurig verdeeld over twee condities; de training conditie en de controle conditie. De deelnemers voerden een aangepaste dot-probe taak uit, waarbij in 80 % van de trials een set van een neutraal en een walgend gezicht werd getoond. In de overige 20% werd een set van twee neutrale gezichten getoond om voorspelbaarheid tegen te gaan. In de training conditie volgde de probe altijd op de plek van het neutrale gezicht. In de controle conditie volgde de probe even vaak op de plek van het neutrale gezicht als op de plek van het walgende gezicht. De mate van sociale fobie werd voorafgaan, 1 week na en 4 maanden na het experiment bepaald aan de hand van zelfrapportage, een klinische interview en door na te gaan of nog steeds aan de criteria voor een diagnose werd voldaan. Deelnemers in de training conditie toonden meer afname in symptomen dan deelnemers in de controle conditie. Ook waren er in de trainingsconditie meer deelnemers die na het experiment niet meer voldeden aan de DSM(4) criteria voor sociale fobie dan in de controle conditie. Dit effect werd na 1 week en na 4 maanden nog steeds gevonden. Hieruit werd door de onderzoekers geconcludeerd dat een training in disengagement van negatieve stimuli kan leiden tot een daling van symptomen in patiënten met sociale fobie. Er werd in dit onderzoek echter niet gemeten of de aandachtsbias ook daadwerkelijk was veranderd na de training. Daardoor kan niet worden vastgesteld of de daling in symptomen het gevolg is van een verandering in de aandachtsbias, en kan tevens niet worden vastgesteld of het inderdaad gaat om disengagement van sociaal bedreigende stimuli zoals door de onderzoekers wordt gesuggereerd. Aangezien de probe verschijnt op de locatie van de neutrale stimuli, is het ook goed mogelijk dat engagement met neutrale stimuli wordt geleerd in plaats van disengagement van negatieve stimuli. Het meten van een verandering in de aandachtsbias is van belang om vast te stellen welke verandering leidt tot een vermindering van symptomen van sociale fobie. 19

20 Heeren, Lievens en Phillippot (2011) onderzochten of een vermindering van symptomen door aandachtstraining het gevolg is van training in disengagement van bedreigende stimuli, van training in engagement met niet-bedreigende stimuli, of van beiden. De 79 deelnemende patiënten met sociale fobie werden willekeurig verdeeld over vier condities, waarin verschillende varianten van de dot-probe taak werden uitgevoerd. In de disengagement conditie werd enkel een walgend gezicht getoond, gevolgd door een probe op de tegenovergestelde locatie. In de engagement conditie werd enkel een neutraal gezicht getoond, gevolgd door een probe op dezelfde locatie. In de disengagement plus engagement conditie werd zowel een walgend als een neutraal gezicht getoond, gevolgd door een probe op de locatie van het neutrale gezicht. In de controle conditie werd eveneens zowel een walgend als een neutraal gezicht getoond, maar volgde de probe even vaak op de locatie van het neutrale gezicht als op de locatie van het walgende gezicht. Voorafgaan en na de training werd vermindering van symptomen gemeten door subjectieve en gedragsmatige reacties op het geven van een presentatie. Een verschil in aandachtsbias werd gemeten door een assessment dot-probe taak. In tegenstelling tot de deelnemers uit de engagement conditie en de controle conditie toonden deelnemers uit de disengagement conditie en de disengagement plus engagement conditie een vermindering in symptomen en een versnelde reactie in trials waar de probe volgde op tegengestelde locatie van een walgend gezichten. Hieruit werd door de onderzoekers geconcludeerd dat het trainen van disengagement van bedreigende stimuli effectief is in het manipuleren van de aandachtsbias en leidt tot een vermindering van symptomen van sociale fobie, terwijl het trainen van engagement met nietbedreigende stimuli op zowel de aandachtsbias als op de symptomen van sociale fobie geen effect lijkt te hebben. Dit suggereert dat disengagement van bedreigende stimuli een belangrijke rol speelt in de instandhouding van sociale fobie, en kan worden aangepast door aandachtstraining. Er is echter nog niet gekeken naar de lange termijn effecten van de 20

21 aandachtstraining. Er is geen follow op gedaan langer dan 4 maanden na de training, wat nog relatief kort na behandeling is, aangezien terugval na deze periode goed mogelijk is. Heeren, Maurage en Philippot (2013) onderzochten in een case study de effecten van aandachtstraining op vermindering van symptomen van sociale fobie gelijk na de training, 2 maanden later, 6 maanden later, en een jaar later. De deelnemer, een 64 jarige vrouw met sociale fobie, voerde een dot-probe taak uit, waarbij de probe in 95% van de trials volgde op het neutrale gezicht. De aandachtsbias werd gemeten door een spatiële cueing taak waarbij een walgend of neutraal gezicht de aandacht naar een locatie trok, waarna zo snel mogelijk op een probe op dezelfde of tegenovergestelde locatie gereageerd moest worden. De symptomen werden gemeten door zelfrapportage, diagnose, en een gedragsmatige reactie op het geven van een presentatie. De aandachtsbias en symptomen van sociale fobie werden ook gemeten in een normatieve controle groep zonder sociale fobie, die gematched was met de deelneemster op leeftijd, sekse en educatie. Er namen 11 vrouwen deel in de controle groep. Na de training en 2 en 6 maanden later reageerde de deelneemster niet meer trager op invalide bedreigende trials dan de controle groep, wat voor de training wel zo was. Na een jaar werd de bias echter wel weer gevonden. Tijdens de 2- en 6- maand follow-ups week de score voor symptomen van sociale fobie niet af van de normatieve groep, wat voor en na de training nog wel zo was, en na een jaar ook weer werd gevonden. De onderzoekers concluderen hieruit dat het trainen van disengagement van negatieve stimuli effect heeft op de aandachtsbias en op symptomen en dat dit ten minste 6 maanden stand houdt. Na een jaar lijkt er echter terugval te zijn van zowel aandachtsbias als symptomen. Op basis van de tot dusver besproken onderzoeken lijkt het trainen van disengagement ter behandeling van sociale fobie veelbelovend. Doordat de training op een computer wordt aangeboden, zou de training mogelijk ook via het internet gevolgd kunnen worden. Dit zou behandeling goedkoper en laagdrempeliger maken dan behandeling door een 21

22 therapeut. Tot dusver is de werkzaamheid van aandachtstrainingen buiten een onderzoeksetting echter nog niet aangetoond. Het is nog niet duidelijk of een variant die wordt aangeboden over het internet überhaupt effectief is in het veranderen van de aandachtsbias. MacLeod, Soong, Rutherford en Campbell (2007) onderzochten of een aandachtstraining die wordt aangeboden over het internet kan leiden tot een verandering in de aandachtsbias. De 62 deelnemende studenten werden willekeurig verdeeld over twee condities; de dreiging vermijdende conditie en de dreiging gerichte conditie. Deelnemers voerden een aangepaste dot-probe taak uit. De probe verscheen in de vermijdende conditie in 95% van de trials op de plek van de neutrale stimuli, en in de gefocuste conditie in 95% van de trials op de plek van de bedreigende stimuli. Om bias te meten voerden de deelnemers vervolgens een assessment dot-probe taak uit. Deelnemers uit de vermijdende conditie reageerden na de training trager wanneer de probe verscheen op de locatie van de bedreigende stimuli, en deelnemers uit de gerichte conditie reageerden na de training sneller wanneer de probe verscheen op de locatie van de bedreigende stimuli. Hieruit concluderen de onderzoekers dat een aandachtstraining over het internet de aandachtsbias kan veranderen. In dit onderzoek werd echter gekeken naar angststoornissen in het algemeen en niet specifiek naar sociale fobie. Het is daarom niet zeker of een aandachtstraining over het internet ook de aandachtsbias die voorkomt in mensen met sociale fobie kan veranderen. Ook is nog niet duidelijk of de verandering in de aandachtsbias door internet-training samengaat met een daling van symptomen. Neubauer et al (2013) onderzochten of aandachtstraining over het internet leidt tot een verandering van de aandachtsbias en of dit samengaat met vermindering van symptomen in patiënten met sociale fobie. De 59 deelnemende patiënten met sociale fobie werden willekeurig verdeeld over twee condities; de training conditie en de controle conditie. In de 22

23 training conditie volgde de probe altijd op de locatie van het neutrale gezicht, in de controle conditie volgde de probe even vaak op de locatie van het neutrale gezicht als op de locatie van het walgende gezicht. Voor, na, en 4 maanden later werden de aandachtsbias en de symptomen gemeten. De aandachtsbias werd gemeten door een assessment dot-probe taak. De symptomen van sociale fobie werden gemeten door zowel zelfrapportage, diagnose en gedragsmatige reacties op het geven van een presentatie. Zowel voor verschil in bias als voor verschil in symptomen was enkel een effect van tijd. Beide groepen reageerden na het experiment iets sneller in invalide bedreigende trials dan voor het experiment, en toonden iets minder symptomen van sociale fobie. De groepen verschilden zowel voor de training, na de training, en 4 maanden later niet van elkaar in aandachtsbias of in symptomen. Hieruit concluderen de onderzoekers dat voor patiënten met sociale fobie geen effect lijkt te zijn van een aandachtstraining via het internet op de aandachtsbias en ook niet op de symptomen van sociale fobie. Hoewel het trainen van disengagement van negatieve stimuli binnen onderzoeksettingen effectief lijkt te zijn in het veranderen van de aandachtsbias en het verminderen van symptomen, is dit voor een internet-variant nog niet gevonden. Voor angststoornissen leek het manipuleren van de aandachtsbias wel mogelijk. Dat dit voor patiënten met sociale fobie niet werd gevonden komt wellicht doordat een bias geactiveerd moet worden om aangepast te kunnen worden. Patiënten zullen thuis in hun eigen omgeving geen sociale angst ervaren maar kunnen thuis bijvoorbeeld wel angst voor spinnen ervaren. Dit zou dan ook mogelijk kunnen verklaren waarom een internet-variant niet werkt en een aandachtstraining in onderzoeksetting wel. Hoewel in patiënten met sociale fobie zowel een bias in engagement als in disengagement gevonden wordt, wordt enkel een causale rol van disengagement in de instandhouding van sociale fobie ondersteund. Manipulatie van de bias in disengagement leidt immers tot vermindering van symptomen. Dit werd tot dusver niet gevonden voor de bias in 23

24 engagement met negatieve stimuli. Het trainen van disengagement van negatieve stimuli lijkt veelbelovend voor behandeling. Een internet-variant lijkt tot dusver echter nog geen effect te hebben op symptomen van sociale fobie. Dit betekend niet alleen dat voorlopig geen internetvariant ter behandeling zal worden aangeboden, maar ook dat moet worden onderzocht wat het essentiële verschil is tussen de aandachtstraining die in het laboratorium wordt aangeboden en de aandachtstraining die over het internet wordt aangeboden om te achterhalen welke aspecten van aandachtstraining cruciaal zijn voor behandeling. Conclusies en Discussie Uit dit literatuuroverzicht blijkt dat de rol van de aandachtsbias in sociale fobie afhankelijk is van naar welk aspect van aandacht wordt gekeken. Er werd geen bias gevonden voor initiële oriëntatie van aandacht bij mensen met sociale angst. Daarentegen lijkt er wel sprake te zijn van een verhoogde aandacht voor negatieve sociale stimuli, al is onderzoek hierover niet geheel eenduidig. Ook lijkt er sprake te zijn van verlaagde aandacht voor positieve sociale stimuli. Deze bevindingen duiden op een bias in engagement. Ten slotte wordt er in mensen met sociale angst een vertraagde disengagement van negatieve sociale stimuli gevonden. Behalve dat er in mensen met sociale angst sprake is van een aandachtsbias, werd er ook een causale rol van deze aandachtsbias voorspelt in de instandhouding van sociale fobie. In tegenstelling tot engagement, wordt deze causale rol van disengagement van negatieve stimuli door onderzoek ondersteund. Het trainen van disengagement blijkt de symptomen van sociale fobie te doen verminderen, en is dus veelbelovend voor het optimaliseren van behandeling van deze veel voorkomende en beperkende stoornis. Een punt van discussie is echter dat nog niet duidelijk is hoe deze aandachtstraining toegepast kan worden in behandeling. Er is wel een effect aangetoond van de aandachtstraining op de symptomen, maar de aandachtstraining is nog niet vergeleken met 24

25 andere vormen van behandeling. Wellicht kan de aandachtstraining ook worden toegevoegd aan een reeds bestaande behandeling om het effect te vergroten, maar dan moet eerst worden onderzocht hoe de aandachtstraining geïmplementeerd kan worden in de bestaande behandeling en of dit toegevoegde waarde heeft. Tevens is tot zover de effectiviteit van aandachtstraining via het internet nog niet aangetoond. Als kan worden verklaard waarom deze internet-variant niet effectief bleek en de aandachtstraining in onderzoeksetting wel, zal duidelijk worden welke aspecten van de aandachtstraining essentieel zijn om een vermindering van symptomen te bewerkstelligen. Ook wanneer hieruit blijkt dat een internet-variant niet effectief kan zijn, is het van belang om te weten welke aspecten zeker aanwezig moeten zijn in de behandeling. Dat een bias in aandacht wordt gevonden in mensen met sociale angst was al bekend, en dat deze bias een rol speelt in de instandhouding van sociale fobie was aannemelijk, maar de aard van deze aandachtbias was nog niet duidelijk. De opgedane kennis over de bias die voorkomt in mensen met sociale fobie en de mogelijkheid om deze bias aan te passen en daarmee symptomen te verminderen, kan gebruikt worden om behandeling van sociale fobie te optimaliseren. Bovendien kan deze kennis in de toekomst mogelijk zelfs gebruikt worden om sociale fobie te voorkomen, of om op een vroeg stadium te interfereren. 25

26 Literatuurlijst Amir, N., Elias, J., Klumpp, H., & Przeworski, A. (2003). Attentional bias to threat in social phobia: Facilitated processing of threat or difficulty disengaging attention from threat? Behaviour Research and Therapy,41, Amir, N., Taylor, C. T., & Donohue, M. C. (2011). Predictors of response to an attention modification program in generalized social phobia. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 79(4), Asmundson, G. J. G., & Stein, M. B. (1994). Selective processing of social threat in patients with generalized social phobia: Evaluation using a dot-probe paradigm. Journal of Anxiety Disorders, 8, Bar-Haim, Y., Lamy, D., Pergamin, L., Bakermans-Kranenburg, M. J., & van IJzendoorn, M. H. (2007). Threat-related attentional bias in anxious and nonanxious individuals: A meta- analytic study. Psychological Bulletin, 133, Buckner, J. D., Maner, J. K., & Schmidt, N. B. (2010). Difficulty disengaging attention from social threat. Cognitive Therapy Resources, 34, Carlson, M. J., & Reinke, K. S. (2008). Masked fearful faces modulate the orienting of covert spatial attention. Emotion, 8(4), Chen, Y. P., Ehlers, A., Clark, D. M., & Mansell, W. (2002). Patients with generalized social phobia direct their attention away from faces. Behaviour Research and Therapy, 40, Chen, N. T. M., Clarke, P. J. F., MacLeod, C., & Guastella, A. J. (2012). Biased attentional processing of positive stimuli in social anxiety disorder: An eye movement study. Cognitive Behaviour Therapy, 41(2), Clark, D. M., & McManus, F. (2002). Information processing in social phobia. Society of Biological Psychiatry, 51,

27 Fox, E., Russo, R.l, Bowles, R., & Dutton, K. (2001). Do threatening stimuli draw or hold viaual attention in subclinical anxiety? Journal of Experimental Psychology: General, 130(4), Heeren, A., Lievens, L., & Philippot, P. (2011). How does attention training work in social phobia: Disengagement from threat or re-engagement to non-threat? Journal of Anxiety Disorders, 25, Heeren, A., Maurage, P., & Philippot, P. (2013). A bayesian case-controls exploration of the malleability of attentional bias for threat in social phobia. International Journal of Cognitive Therapy, 6(1), Horley, K., Williams, L. M., Gonsalvez, C., & Gordon, E. (2003). Social phobics do not see eye to eye: A visual scanpath study of emotional expression processing. Journal of Anxiety Disorders, 17, Kessler, R. C., Berglund, P., Demler, O., Jin, R., Merikangas, K. R., & Walters, E. E. (2005). Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the national comorbidity survey replication. Archives of General Psychiatry, 62, Koster, E. H. W., Verschuere, B., Crombez, G., Van Damme, S. (2005). Time course of attention for threatening pictures in high and low trait anxiety. Behaviour Research and Therapy, 43, Mogg, K., & Bradley, B. P. (1998). A cognitive motivational analysis of anxiety. Behaviour Research and Therapy, 36, Mogg, K., Bradley, B. P., & Philippot, P. (2004). Selective attention to angry faces in clinical social phobia. Journal od Abnormal Psychology, 113(1), Mogg, K., Holmes, A., Garner, M., & Bradley, B. P. (2008). Effects of threat cues on attentional shifting, disengagement and response slowing in anxious individuals. Behaviour Research and Therapy, 46,