NAAR EEN BETERE AANPAK VAN ROKEN IN DE HUISARTSPRAKTIJK: EEN KWALITEITSVERBETEREND PRAKTIJKPROJECT

Transcriptie

1 NAAR EEN BETERE AANPAK VAN ROKEN IN DE HUISARTSPRAKTIJK: EEN KWALITEITSVERBETEREND PRAKTIJKPROJECT Freia Van Dalem Promotor: dr. Sara Willems Praktijkopleiders: dr. Roland Van Acker, dr. Karl Segers Academiejaar Scriptie voor het behalen van de academische graad van Master in de huisartsgeneeskunde 1

2 SAMENVATTING Context: Roken is ongezond. Wie een pak sigaretten per dag rookt, sterft gemiddeld tien jaar vroeger dan iemand die nooit heeft gerookt. Ook de levenskwaliteit van rokers ligt lager en deze relatie is dosisafhankelijk. Interventies om rokers te helpen stoppen zijn kosteneffectief en de huisarts is zeer goed geplaatst om deze interventies uit te voeren. Een voorwaarde om te komen tot een effectieve interventie is een goede registratie van de rookstatus van de patiënten. In onze groepspraktijk in Zelzate met 6 huisartsen, werkend in een forfaitair systeem, is er op dit vlak verbetering mogelijk. Onderzoeksvraag: Deze thesis zocht een antwoord op twee vragen. Kunnen we in onze praktijk komen tot een praktijkrichtlijn rond de aanpak van rookstop? In tweede instantie wilden we deze praktijkrichtlijn evalueren. Hoe verloopt het implementeren van een dergelijke richtlijn in de praktijk, en wat kan nog aan deze richtlijn worden verbeterd? Methode: Om de praktijkrichtlijn aanpak van rookstop op te stellen werd er een vergelijkende literatuurstudie verricht en werd er via overleg met de vijf andere artsen in onze groepspraktijk een consensus bereikt. Deze richtlijn werd dan uitgetest in de maanden oktober en november 2008 om de haalbaarheid ervan te evalueren. De evaluatie van die haalbaarheid is gebeurd aan de hand van interviews met de verschillende collega-artsen en een analyse van gegevens die tijdens deze periode werden verzameld. Resultaten: De richtlijn werd opgesteld zoals hierboven beschreven. We willen bij alle patiënten ouder dan 14 jaar het rookgedrag registreren en hun eventuele motivatie om te stoppen met roken. Verder wordt er, afhankelijk van de motivatie, een interventie bij de rokers afgesproken. Van de 1320 verschillende patiënten van 14 jaar of ouder die consulteerden tussen 1 oktober 2008 en 30 november 2008, werd er bij 885 patiënten een rookstatus genoteerd. Dit komt overeen met een effectiviteit van 67,0%. De praktijkrichtlijn werd door de artsen algemeen als haalbaar ervaren. Tijdens een terugbelronde drie maanden na de interventie bleek 6,6% van de rokende patiënten effectief gestopt. Conclusies: Geen van de bestaande aanbevelingen bleek rechtstreeks in onze praktijk toepasbaar. De aanbeveling van Domus Medica was volgens ons minder goed bruikbaar wegens het groot aantal te registreren indicatoren. De NHG-standaard komt het meest in de buurt, maar ook hier wordt niets gezegd over hoe deze standaard praktisch in het dossier te noteren is. Dit lijkt me een werkpunt. Algemeen kan worden gesteld dat het opstellen van de praktijkrichtlijn zeer arbeidsintensief was. Over twee maanden slaagden we er in 67,0% van de dossiers van patiënten van 14 jaar en ouder aan te vullen. De resultaten van de terugbelronde zijn zeker bemoedigend, maar laten nog geen conclusies toe. Er kan pas 6 maanden na een interventie met betrouwbaarheid vastgesteld worden wat het rookstoppercentage is. De algemene appreciatie voor dit project was groot bij onze huisartsen. Wel was zes weken na de registratieperiode de opbrengst al sterk verminderd: artsen vroegen het rookgedrag niet meer systematisch na, maar enkel wanneer er een aanleiding toe was (verhoogd cardiovasculair risico, luchtweginfectie, ). Een dergelijke praktijkrichtlijn moet dus regelmatig opgefrist worden. 2

3 INHOUDSTAFEL 1 INLEIDING Situering Roken: een belangrijke uitdaging WAAROM GEKOZEN VOOR DIT THEMA? Aanleiding vanuit de praktijk Aanleiding vanuit de literatuur ONDERZOEKSVRAAG ONTWIKKELEN VAN DE PRAKTIJKRICHTLIJN Methodiek Literatuuronderzoek Overleg binnen de praktijk Resultaten Literatuuronderzoek NHG-standaard Stoppen met roken Stoppen met roken. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering CKS: Smoking cessation Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update New Zealand Smoking Cessation Guidelines Transparantiefiche Hulpmiddelen bij rookstop Overleg in de praktijk EVALUATIE VAN DE PRAKTIJKRICHTLIJN Methodiek

4 5.2 Resultaten Nulregistratie Voortest: haalbaarheid? Efficiëntie van de registratie Prevalentie van roken in de praktijk Interview Terugbelronde INTERPRETATIES Rond het ontwikkelen van de praktijkrichtlijn Rond de evaluatie van de praktijkrichtlijn IMPLEMENTATIE BESLUIT REFERENTIES BIJLAGE

5 Dankwoord Graag maak ik hier nog even van de gelegenheid gebruik om iedereen te bedanken die me geholpen heeft bij het realiseren van deze thesis. Eerst en vooral mijn collega-artsen in de praktijk, zonder hun hulp was dit project niet mogelijk geweest. Nog een speciaal woordje van dank aan dr. Karl Segers voor het nalezen van deze scriptie en het corrigeren van enkele dt-fouten Mijn dank gaat ook uit naar alle onthaalmedewerkers. Zij haalden alle dossiers uit die ik nodig had, en klasseerden alles vervolgens weer netjes. Ook een dankjewel aan mijn promotor, dr. Sara Willems, om deze scriptie na te lezen en me bij te sturen waar nodig. 5

6 1 INLEIDING 1.1 SITUERING Ik volbracht mijn 2 jaar praktijkstage in het kader van de opleiding tot master in de huisartsgeneeskunde in de groepspraktijk vzw Geneeskunde Voor Het Volk te Zelzate. In deze praktijk zijn, naast ik als huisarts in opleiding (haio), 5 full-time huisartsen actief. De praktijk (werkzaam volgens forfaitair betalingssysteem) telt 2356 ingeschreven patiënten (aantal op 30 november 2008). Er wordt gebruik gemaakt van een Elektronisch Medisch Dossier (EMD), maar tot op heden bestaan dit EMD (Medidoc) en het papieren dossier naast mekaar. 1.2 ROKEN: EEN BELANGRIJKE UITDAGING EPIDEMIOLOGIE Uit de laatste Gezondheidsenquête (verricht in 2004 en gepubliceerd in 2006) bleek dat 28% van de Belgen in 2004 rookte. 24% van de ondervraagde personen rookte dagelijks en 10% rookte minstens 20 sigaretten per dag. In de leeftijdsgroep tussen 25 en 54 jaar rookte zelf één persoon op drie, en rookte 30% dagelijks. Onder de mannelijke bevolking konden meer rokers teruggevonden worden (32%), en ook meer dagelijkse rokers (28%) dan onder de vrouwelijke bevolking (respectievelijk 23% en 20%) en dat voor alle leeftijdsgroepen. Er werd ook een sociale gradiënt gevonden. Zowel het percentage rokers, het percentage dagelijkse rokers en het percentage zware rokers (die minstens 20 sigaretten per dag roken) is het hoogst bij de minst geschoolden. Niet alleen roken de laaggeschoolden het meest, ze zijn ook meer afhankelijk van de sigaret dan personen met een hoger diploma. Nog uit deze Gezondheidsenquête bleek dat het tabaksgebruik gemiddeld op de leeftijd van 17 jaar was begonnen, maar 10% van de huidige rokers met roken startte op de leeftijd van 14 jaar. Men stelde een beperkte daling van het aantal rokers vast in vergelijking met de Gezondheidsenqûete van Het aantal rokers daalde van 30% naar 28%, maar de auteurs vermoedden dat deze daling meer te maken heeft met een wijziging in de samenstelling van de bevolking dan met een echte verandering in de rookgewoontes 1. 6

7 1.2.2 EFFECT VAN ROKEN OP MORBIDITEIT EN MORTALITEIT In 2004 stelde het US Surgeon General Report dat er voldoende bewijs is voor het bestaan van een oorzakelijk verband tussen roken en: kanker (blaaskanker, baarmoederhalskanker, slokdarmkanker, nierkanker en kanker van de urinewegen, larynxkanker, acute myeloïde leukemie, longkanker, farynxkanker en mondkanker, pancreaskanker, maagkanker); cardiovasculaire aandoeningen (aneurysma van de abdominale aorta, atherosclerosis, CVA, coronaire ziekte); longaandoeningen (COPD, acute luchtweginfecties en longontstekingen); effecten op het voortplantingsstelsel (verminderde vruchtbaarheid bij de vrouw, vroegtijdig scheuren van de vliezen, placenta praevia, placentascheuring, vroegtijdige bevalling en mannelijke impotentie); cataract; lage botdensiteit en heupfracturen. 2 Een prospectieve cohortstudie in Helsinki gepubliceerd in 2008, met een follow-up van 26 jaar bij 1650 mannen met een gelijkaardig socio-economisch profiel toonde aan dat de deelnemers die nooit gerookt hadden, ongeveer 10 jaar langer leefden dan zware rokers (>20 sigaretten per dag) 3. Maar ook bij kleinere hoeveelheden ziet men een effect op de mortaliteit, zo vermeldt de Transparantiefiche van het Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie (BCFI). Zo ziet men bij rokers die 1 à 4 sigaretten per dag na 25 jaar reeds 50% meer mortaliteit dan bij nietrokers. De mortaliteit is lineair gecorreleerd met het aantal sigaretten 4. De hoger vermelde Finse studie onderzocht ook het effect van roken op de levenskwaliteit. Niet-rokers leven niet alleen langer, maar ook hun levenskwaliteit is beter. Ook hier vond men een dosisafhankelijke relatie tussen het aantal gerookte sigaretten per dag en de achteruitgang in de gemeten kwaliteit van leven EFFECT VAN ROOKSTOP Geen enkele andere therapie is even belangrijk als stoppen met roken om de gezondheid van rokers te verbeteren. Wie voor de leeftijd van 35 stopt, zal nauwelijks gevolgen ondervinden. Maar ook op hoge leeftijd houdt rookstop voordelen in voor de gezondheid. Onder de rokers die stoppen op hun 65 jaar, leefden mannen nog 1,4 tot 2,0 jaar langer dan rokers, en vrouwen nog 2,7 tot 3,7 jaar. Stoppen met roken heeft op lange en erg lange termijn een gunstig effect op het vermijden van kanker en aandoeningen van de luchtwegen. Op korte en erg korte termijn beïnvloedt dit het 7

8 ontstaan van hart- en vaatziektes: vijf jaar na het stoppen zijn de meeste gevolgen van roken op hart- en vaatziektes verdwenen 5. Wanneer we kijken naar de overleving van rokers, rokers die gestopt zijn en niet-rokers, dan moeten we er rekening mee houden dat (ex-)rokers er vaak andere gewoontes dan roken op nahouden die het sterfterisico ook doen toenemen, en dat bij rokers die gestopt zijn misschien een rookgebonden ziekte werd vastgesteld die hen aanzette tot stoppen. Omdat ze ziek zijn, is de sterfte dan ook hoger. 5 Het interpreteren van deze cijfers is dus niet eenvoudig KOSTENEFFECTIVITEIT VAN ROOKSTOP De methodes voor rookstop blijken zeer kosteneffectief. In vergelijking met andere gezondheidszorgtherapieën, levert zelfs een farmacologische therapie gecombineerd met een zeer intensieve psychologische ondersteuning nog steeds goede resultaten op voor de betaalde kost. Wanneer men een behandeling met nicotinevervangende middelen (NVM) of met bupropion, in combinatie met adviesverlening of psychologische ondersteuning, bestudeert blijkt de kost per gewonnen Quality Adjusted Life Year (of QALY) te variëren tussen 1200 en Alle onderzoeken zijn het erover eens dat geneesmiddelentherapieën voor rookstop hun geld waard zijn, zelfs als men zou uitgaan van de meest pessimistische schattingen. In vergelijking met andere preventieve therapieën zijn de economische evaluaties het er over eens dat rookstop erg goedkoop is ROKEN ALS VERSLAVING Nicotineafhankelijkheid of tabaksverslaving is als aandoening opgenomen in de ICD-10 en de DSM-IV. De werking van nicotine op het beloningssysteem is vergelijkbaar met die van middelen als heroïne en cocaïne. Van de fysieke afhankelijkheid ondervindt de roker vooral tijdens de eerste rookstopweek ernstige onthoudingsverschijnselen, die gemiddeld drie tot vier weken duren. De psychische afhankelijkheid van nicotine houdt echter veel langer aan. 6 De Domus Medica aanbeveling raadt artsen aan een rookverslaving te zien als een chronische ziekte (zoals hypertensie of diabetes) die een langdurige begeleiding en bewaking vereist, maar met als extra moeilijkheden de hierboven vermelde onthoudingsverschijnselen en de mogelijke comorbiditeit met angststoornissen en depressie STOPPEN MET ROKEN: EEN GLOBALE AANPAK 8

9 Medische ondersteuning bij rookstop past in een globale aanpak van de bestrijding van het tabaksgebruik. Het Kenniscentrum verwijst hiervoor naar een publicatie van de Wereld Bank uit 1999, dat een overzicht geeft van aanbevolen maatregelen om het aantal rokers terug te dringen. Op de eerste plaats staat de beïnvloeding van de prijs van tabak, in het bijzonder door het heffen van taksen. Andere effectieve maatregelen zijn publicaties over de schadelijke effecten van roken in de algemene pers, het aanbrengen van waarschuwingsetiketten op pakjes sigaretten, media campagnes tegen het roken, een verbod op tabaksreclame, rookrestricties op het werk en openbare plaatsen en de medische ondersteuning van rokers die wensen te stoppen DOELSTELLING Tegen 2015 streeft men er in het kader van de Vlaamse gezondheidsdoelstellingen naar dat het percentage rokers in de groep van 16 jaar en ouder niet hoger zou liggen dan 20%. 8 2 WAAROM GEKOZEN VOOR DIT THEMA? 2.1 AANLEIDING VANUIT DE PRAKTIJK Toen ik op zoek ging naar een geschikt onderwerp voor dit project in het kader van mijn masterproef, was het voor mij belangrijk om te kiezen voor een onderwerp dicht bij de dagelijkse praktijk. Aangezien dit project ook deels moet worden gedragen door de andere artsen, vroeg ik op de tweewekelijkse medische vergadering wat zij een goed thema zouden vinden, wat voor hen en voor de praktijk een meerwaarde zou betekenen. In de periode nam mijn opleidingspraktijk deel aan een pilootonderzoek rond fijn stof, georganiseerd door de Katholieke Universiteit Leuven. Om een verband aan te tonen tussen fijn stof en cardiovasculaire mortaliteit en morbiditeit werd gevraagd om van alle 50-plussers in de praktijk een aantal data te registreren. Naast hoe lang ze al in de streek wonen, welke medicatie ze nemen en of er relevante voorgeschiedenis is, werd er verder ook gepeild naar hun passief en actief rookgedrag. Hierbij kwam aan het licht dat deze registratie van het rookgedrag ondermaats was. Het bleek soms afwezig in het papieren dossier of niet up-to-date en in het EMD werd er amper een spoor van teruggevonden. Zoals reeds vermeld in de situering maakt de praktijk momenteel gebruik van zowel een papieren dossier als van een EMD. De software waar gebruik van wordt gemaakt is Medidoc. Beide dossiers bestaan momenteel naast mekaar. Het is de bedoeling om op termijn enkel met de elektronische 9

10 versie door te gaan en het papieren dossier te integreren in het EMD. Het registreren van het rookgedrag in het EMD vormt een eerste aanzet tot een dergelijke integratie. Toen de registratie van dit project liep, werd voor de huisbezoeken enkel het papieren dossier gebruikt. Voor consultaties in de praktijkruimte wordt overwegend het EMD gebruikt voor de registratie van het consult. Het verbeteren van de registratie van het rookgedrag en een consensus bereiken met de andere artsen rond de verdere aanpak, betekent dus een meerwaarde in het kader van eventuele verder epidemiologische onderzoeken in de praktijk, evenals voor het EMD, evenals natuurlijk voor de de patiënten. De plus van dit project is het op gang brengen van een kwaliteitsproces in de praktijk. 2.2 AANLEIDING VANUIT DE LITERATUUR In het voorgaande werd aangetoond dat roken een belangrijk gezondheidsprobleem is en dat stoppen loont. Is de huisarts echter de best geplaatste persoon om dit te doen? Welke hinderpalen ondervindt de huisarts bij deze taak en hoe kunnen we deze drempels overwinnen? Hoe kan de huisarts zijn patiënten het best aanpakken? Heeft de huisarts werkelijk een effect op het bereiken van rookstop bij zijn patiënten? De patiënt doen stoppen met roken is het beste wat de arts kan doen om diens gezondheid op korte en lange termijn te verbeteren. De huisarts kan de roker benaderen zelfs vóór hij lijdt aan een pathologie die het gevolg is van zijn rookgedrag. Idealiter stopt de roker voor zijn 35ste levensjaar, maar zelfs bij rookstop na 65 jaar zijn de voordelen reëel. 7 Tussen de huisarts en zijn patiënten ontstaat er in de loop der jaren een vertrouwensband. Dit laat de huisarts toe een op empathie steunende motivationele interventie en rookstopadvies op maat te geven. 7 Ook wees de Gezondheidsenquête uit dat 94 % van de bevolking een behandelende arts heeft en dat minstens 81% hem in het voorgaande jaar had geraadpleegd. De huisarts bereikt dus een meerderheid van alle rokers in ons land. 1 De huisarts is dus wel degelijk zeer goed geplaatst om de rol van rookstopcoach op zich te nemen. Nochtans stelt Gailly in de aanbeveling van Domus Medica vast dat minder dan de helft van de huisartsen het rookgedrag van hun patiënten bepaalt. Als belangrijkste hinderpalen vermeldt zij tijdsgebrek en het feit artsen de motivatie van hun patiënten om te stoppen met roken als laag inschatten. 7 10

11 Een Europees project, met de naam General Practitioners and the Economics of Smoking Cessation in Europe (PESCE) dat liep in 27 Europese landen waaronder België, zette alle hinderpalen op een rij. 9 Het eigen rookgedrag van de huisarts: over het algemeen geven huisartsen die roken minder vaak het advies te stoppen dan huisartsen die niet roken. Het belang bij en de houding ten opzichte van stoppen met roken: sommige huisartsen vinden het niet hun taak; anderen voelen zich er ongemakkelijk bij of schamen zich om stoppen met roken adviezen te geven; anderen vinden het niet de moeite waard en hebben de indruk dat het niet effectief is. Zorgen om de dokter-patiënt relatie: men is bezorgd dat vragen naar rookgewoontes de dokterpatiënt relatie kan schaden en eventueel tot een minder frequent bezoek aan de huisarts kan leiden. Huisartsen zijn bang schuldgevoelens, angst en afstand te creëren met name bij patiënten die ernstig ziek zijn. Daarnaast speelt ook de kwestie van het recht van de patiënt op privacy en zelfbeschikking. Aan patiënten gerelateerde factoren: huisartsen zullen sneller een stopadvies geven als de symptomen worden beschouwd als gerelateerd aan roken; huisartsen interveniëren sneller bij zware rokers dan bij lichte. Structurele factoren: huisartsen hebben de indruk dat stoppen-met-roken-interventies teveel tijd vragen. Een gebrek aan training/informatie kan worden gekoppeld aan een lage betrokkenheid. Het ontbreken van een vergoeding voor de arts wordt in diverse studies gezien als een obstakel om actiever te worden qua stopinterventies. Kennis/indrukken van stopmethoden & -behandelingen: soms hebben huisartsen geen kennis van counselingtechnieken en behandelmogelijkheden. De bereidheid om deze te gebruiken kan worden gekoppeld aan de kennis ervan en hoe effectief de behandelopties worden ervaren. Het PESCE-project formuleerde eveneens aanbevelingen om het engagement rond rookstop van de Europese huisartsen te vergroten. De eerste van deze vijftien aanbeveling luidt dat huisartsen beter opgeleid moeten worden om hun patiënten te helpen stoppen met roken. Volgens een andere aanbeveling zouden alle werknemers in de gezondheidssector die zelf roken, steun moeten krijgen om daarmee te stoppen. Ook moet men het grote publiek bewust maken van het feit dat je bij de huisarts terecht kan voor advies in verband met stoppen met roken. 11

12 Nummer zes in deze reeks aanbevelingen luidt dat alle huisartsen gegevens zouden moeten bijhouden over het rookgedrag van hun patiënten. Volgens het rapport dienen huisartsen standaard de rookstatus van al hun patiënten vast te leggen en te monitoren. Beroepsorganisaties van huisartsen, wetenschappelijke verenigingen, ziekenfondsen, zorgverzekeraars en Ministeries van Gezondheid zouden het verplicht moeten stellen om rookgegevens op te nemen in het medisch dossier van de patiënt. Het verzamelen van goede gegevens is volgens de auteurs van het PESCEproject een voorwaarde en trigger voor een grotere betrokkenheid van de arts. 9 Het belang van een goede registratie als hoeksteen van en voorwaarde voor een goede aanpak van de rokende patiënten wordt ook door Fiore et al. en Rothemich et al. benadrukt. Volgens Fiore et al. legt dit een basis om het onderwerp opnieuw aan te kaarten in een volgend contact: Tijdens de laatste consultatie hebt u me verteld dat u 20 sigaretten per dag rookte. Ze concluderen dat de systematische registratie van het rookgedrag van patiënten in belangrijke mate het aantal interventies van artsen rond rookstop verhoogt. 10 Dit was ook de conclusie van Rothemich et al. in 2008: wanneer het rookgedrag tussen de vitale tekens zoals bloeddruk, pols en temperatuur wordt opgenomen, ging men vaker in op de nood tot rookstop. 11 Wat is het effect van de interventies van de huisarts? De laatste Cochrane review die het effect van het advies van de arts op het rookstoppercentage onderzocht stelt dat een dergelijk advies een klein effect heeft op rookstop. Uitgaande van een rookstoppercentage van 2 procent na 12 maanden zónder interventie van een arts, kan het geven van een kort advies zorgen voor een verdere toename van het aantal stoppers met ongeveer 3 procent, in een populatie van bezoekers van de eerste lijn. Dit komt dus neer op een Number Needed to Treat (NNT) van 34: op 34 korte rookstopadviezen is er één extra rookstop zonder herval binnen één jaar. Het gebruik van hulpmiddelen en meer intensieve gedragstherapie zorgt voor een klein bijkomend effect. Wanneer er follow-up wordt voorzien na een kort advies bekomt men een NNT van 16. Slechts één studie onderzocht het effect van rookstopadvies op mortaliteit. Na 20 jaar follow-up kon er geen verschil in mortaliteit worden aangetoond tussen de groep die advies kreeg en de groep die geen advies kreeg 12. Slaagt men er niet in de roker te laten stoppen, maar schuift hij in het model voor gedragsverandering van Prochaska en Di Clemente wel een stadium op, moet dit volgens Gailly ook worden gezien als een succes op zich. De roker moet inderdaad al deze stadia doorlopen vooraleer hij kan stoppen met roken. Sommigen doen hier enkele jaren over. Als dit proces kan worden versneld, dan is dat een succes. 7 12

13 3 ONDERZOEKSVRAAG Deze thesis zocht een antwoord op twee vragen. Kunnen we in onze praktijk komen tot een praktijkrichtlijn rond de aanpak van rookstop? In tweede instantie wilden we deze praktijkrichtlijn evalueren. Hoe verloopt het implementeren van een dergelijke richtlijn in de praktijk, en wat kan nog aan deze richtlijn worden verbeterd? We zullen deze beide vragen gescheiden beantwoorden om de leesbaarheid te verhogen, en wijken hierdoor af van het door het ICHO voorgestelde schema. 4 ONTWIKKELEN VAN DE PRAKTIJKRICHTLIJN 4.1 METHODIEK Om te komen tot een richtlijn afgestemd op, en bruikbaar in, de eigen praktijk koos ik ervoor om verschillende aanbevelingen naast mekaar te leggen, en dan in overleg met de andere collega s te bepalen wat bij ons in de praktijk haalbaar is. Het doel was het op gang brengen van een proces rond kwaliteit in de praktijk, en te komen tot een praktijkrichtlijn LITERATUURONDERZOEK De richtlijnen waarop ik me wil baseren moeten van toepassing zijn op de eerste lijn, niet ouder zijn dan het jaar 2006 (het jaar waarin de aanbeveling van Domus Medica 7 verscheen) en een volledig pakket aan maatregelen bevatten, van registratie tot beleid. Er werd gekozen voor 2006 als vroegste publicatiedatum omdat er rond deze materie veel onderzoek wordt verricht en materiaal snel verouderd raakt. Zo werd er in december 2006 een nieuw rookstopmiddel op de markt gebracht (varenicline of Champix ). Doel is ook niet alle richtlijnen die er zijn naast mekaar te leggen, maar wel enkele richtlijnen te bekijken en op basis hiervan een op maat gemaakte richtlijn voor de eigen praktijk te construeren. Gestart werd met de Nederlandstalige NHG-standaard 13 en Aanbeveling van Domus Medica 7. Verder werden andere richtlijnen gezocht via de zoekfunctie op de site Trip Database 14 op 24 februari Er werd gezocht op guidelines met als zoektermen quit smoking en smoking cessation. Deze zoektocht leverde 151 guidelines op waarvan 71 uit Noord-Amerika, 55 uit Europa en 25 uit andere landen. Er werd dan verder titel per titel bekeken of deze richtlijnen voldeden aan de criteria hierboven vermeld. Uiteindelijk werden 5 richtlijnen over gehouden. Deze 13

14 richtlijnen werden in toto gelezen en hun standpunt over de doelgroep, indicatoren en beleid werden naast mekaar gelegd. Rond medicatie werd de Transparantiefiche Rookstop van het BCFI 4 geraadpleegd OVERLEG BINNEN DE PRAKTIJK Dit overleg vond steeds plaats op de medische vergadering in onze praktijk. Tweewekelijks is er een medische vergadering van 2 uur en een half waar patiënten/bijscholingen worden besproken. Op donderdag 12 juni 2008 stelde ik een eerste versie van de inleiding, waarom gekozen voor dit thema en de onderzoeksvraag voor aan de vijf andere collega s. Wat wil ik doen? Waarom heb ik hiervoor gekozen? Wat wil ik bereiken? De nadruk werd gelegd op de gezondheidsnadelen van roken en de voordelen van rookstop. Deze zijn wel goed gekend bij de artsen, maar het leek me nuttig om deze te expliciteren. Eigenlijk zou je kunnen zeggen dat ik hiermee ook een motivatieverhogende interventie verrichtte: namelijk het verhogen van de motivatie van mijn collega s om in mijn project te stappen. Met een powerpoint-presentatie zette ik vervolgens de verschillende aanbevelingen en richtlijnen die ik had gelezen op een rij. Dit kostte ongeveer drie kwartier. Verder kregen de artsen het literatuuroverzicht met de belangrijkste kenmerken van elke aanbeveling en richtlijn in een papieren versie. Deze zag er ongeveer uit als het literatuuroverzicht dat hierboven werd gegeven, namelijk ingedeeld naar achtergrond, doelgroep, interventie en medicamenteus en niet-medicamenteus beleid. Het doel was om deze papieren versie na te lezen en te bekijken wat zij haalbaar vonden in onze praktijk. Elke arts moest zijn visie geven op volgende punten: Wat dient de doelgroep te zijn? Welke indicatoren moeten in het dossier worden vermeld? Hoe frequent kan deze bevraging gebeuren? Hoe kunnen we deze indicatoren het best in het dossiersysteem inpassen? Welk beleid lijkt haalbaar op o Niet-medicamenteus vlak? 14

15 o Medicamenteus vlak? Hoe organiseren we follow-up? Geven we patiëntenbrieven mee? In de volgende medische vergadering werd onder mijn leiding een discussie gehouden omtrent deze punten. Dezelfde dag werd er rond deze zeven punten consensus bereikt, zodanig dat de praktijkrichtlijn kon worden gefinaliseerd voor de grote vakantie. De conclusie wordt hieronder weergegeven. Een duidelijke trend was om de belasting voor de arts zo laag mogelijk te houden (keep it small and simple). Het resultaat was dus een eerste versie van de praktijkrichtlijn. Deze werd schriftelijk aan de artsen bezorgd en werd bij andere reeds ontwikkelde praktijkrichtlijnen opgeslagen op de verschillende computers. Via een snelkoppeling op het bureaublad van de computer is deze richtlijn zo steeds vlot te raadplegen, bijvoorbeeld tijdens een consultatie. 4.2 RESULTATEN LITERATUURONDERZOEK NHG-STANDAARD STOPPEN MET ROKEN ACHTERGROND De standaard werd in 2007 gepubliceerd in Huisarts en Wetenschap. Hij werd opgesteld door het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en sluit aan bij de multidisciplinaire richtlijn tabaksverslaving die het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (Centraal BegeleidingsOrgaan) uitbracht en bouwt voort op een reeds bestaande Minimale Interventiestrategie Stoppen met roken voor de Huisartsenpraktijk DOELGROEP De standaard stelt voor om de rookstatus in kaart te brengen bij patiënten die zelf om ondersteuning vragen bij stoppen met roken en van spreekuurbezoekers bij wie stoppen met roken extra van belang is, zoals reeds onderstreept in andere NHG-standaarden: patiënten die bij de dokter komen met een aan roken gerelateerde klacht zoals hoest of benauwdheid, een aandoening zoals een hart- en vaatziekten, COPD of astma, of een verhoogd risico op hart- en vaatziekten zoals bij diabetes mellitus; 15

16 ouders van kinderen met astma en recidiverende bovensteluchtweginfecties; vrouwen die hormonale anticonceptie (gaan) gebruiken; zwangere vrouwen en hun partners; patiënten bij wie recent een aan roken gerelateerde ingrijpende diagnose is gesteld. Een stoppen-met-rokeninterventie na een ingrijpende diagnose die duidelijk gerelateerd is aan rookgedrag blijkt effectief. Wanneer rokers aan den lijve ondervinden wat de gezondheidsconsequenties zijn van hun rookgedrag, vormt dat niet zelden een reden om te stoppen. In de bijlagen wordt verder vermeld dat de huisarts het in kaart brengen van de rookstatus kan uitbreiden naar geschikte situaties en naar groepen van patiënten bij wie veel gezondheidswinst te behalen valt. In eerste instantie kan men hierbij denken aan alle nieuwe patiënten (bijvoorbeeld bij een kennismakingsgesprek of met behulp van een inschrijvingsformulier). Ook jongeren komen in aanmerking, vanwege de grote gezondheidswinst op de lange termijn die bij deze groep te behalen is. De ernst van de verslaving wordt door jongeren vaak onderschat en bovendien hebben ze een andere denkwereld dan volwassenen. Uit onderzoek is gebleken dat intensieve gedragsmatige interventies bij jongeren effectief kunnen zijn. Wel is het belangrijk om zo goed mogelijk aan te sluiten op hun denk- en leefwereld en aandacht te schenken aan de situaties waarin zij verkeren. Daarnaast kan de huisarts zich richten op patiënten uit sociaal-economische achterstandsgroepen, vanwege het grotere percentage rokers in deze groepen. Uit onderzoek waarin Nederlanders op basis van opleidingsniveau en beroep werden verdeeld in drie welstandsklassen, blijkt dat van degenen die behoren tot de hoogste welstandsklasse 21% rookt, versus 31% van degenen uit de laagste welstandsklasse. Tot slot kan de huisarts besluiten de rookstatus van alle patiënten in kaart te brengen INDICATOREN Deze standaard maakt onderscheid tussen gemotiveerde rokers, overwegers en ongemotiveerde rokers. Gemotiveerde rokers zijn rokers die op dit moment of op korte termijn willen stoppen met roken. Overwegers zijn rokers die in de toekomst wel graag zouden willen stoppen maar dat om uiteenlopende redenen voor zich uitschuiven. Ongemotiveerde rokers zijn rokers die ondanks de steun en begeleiding die wordt aangeboden niet gemotiveerd zijn te stoppen met roken. 16

17 In het dossier wordt genoteerd: roker (gemotiveerd overweger ongemotiveerd); gestopt; nooit gerookt. Er wordt niet gedefinieerd wat een roker is BELEID NIET-MEDICAMENTEUS De huisarts geeft alle rokers het advies te stoppen met roken. Dit is effectief gebleken en kost weinig tijd. Dit advies dient gebracht op een duidelijke, sterke en op de persoon afgestemde manier. Er moet met de patiënt worden besproken, ongeacht de motivatie van de roker, wat de praktijk aan ondersteuning kan bieden en men biedt zo nodig een vervolgcontact aan. Gemotiveerde rokers dienen een vervolgafspraak voor een intensieve ondersteunende interventie te krijgen (deze bestaat uit ten minste vier consulten van tien minuten in een periode van enkele maanden). Overwegers moet men in een vervolgconsult een korte motivatieverhogende interventie aanbieden. Voor patiënten die gemotiveerd zijn te stoppen met roken is er de NHG-Patiëntenbrief Stoppen met roken. Voor overwegers is er de NHG-Patiëntenbrief Overwegen van stoppen met roken. Voor de gestopte roker is er de NHG-Patiëntenbrief Volhouden van stoppen met roken. MEDICAMENTEUS Aanbevolen wordt om aan de intensieve ondersteunende interventie medicamenteuze ondersteuning toe te voegen als de patiënt meer dan tien sigaretten per dag gebruikt. Nicotinevervangende middelen (NVM), nortriptyline en bupropion zijn allen ongeveer even effectief bij stoppen met roken. Gezien de vergelijkbare effectiviteit en de geringere bijwerkingen en contra-indicaties zijn NVM de eerste keus. Nortriptyline (Nortrilen ) of bupropion (Zyban ) worden in deze standaard beschouwd als gelijkwaardig en komen in aanmerking als de patiënt daar expliciet om vraagt of als eerdere stoppogingen met NVM zijn mislukt. Het gebruik van varenicline (Champix ) wordt in deze standaard niet aanbevolen omdat ze het middel nog onvoldoende onderzocht vinden en de effecten op lange termijn nog onduidelijk zijn. 17

18 STOPPEN MET ROKEN. AANBEVELING VOOR GOEDE MEDISCHE PRAKTIJKVOERING ACHTERGROND Deze aanbeveling is beschikbaar op de website van Domus Medica en is een vertaling van de Franstalige Recommandations de Bonne Pratique: Arrêter de fumer, uitgegeven door de Société Scientifique de Médecine Générale. Ze werd in september 2006 gepubliceerd in Huisarts Nu en is de meest recente Belgische aanbeveling voor de eerste lijn. Kennistoets, patiëntenfolder, deskundigheidsbevorderingspakket (e-learning), steekkaart zijn eveneens beschikbaar via het internet DOELGROEP In de aanbeveling wordt vastgesteld dat huisartsen vaak slechts interveniëren als er ten gevolge van het roken een direct gevaar is voor complicaties De arts moet bij alle rokers interveniëren, zelfs als ze geen vragende partij zijn of alarmerende tekenen hebben. De huisarts moet proactief en systematisch te werk gaan. Bepaalde groepen verdienen, volgens de ernst van de situatie, wel specifieke aandacht: patiënten met een hoger risico op ziekten als gevolg van het roken (COPD, cardiovasculaire risicopatiënten) en zwangere vrouwen. In deze aanbeveling wordt gesproken van een roker als die minstens één sigaret per dag rookt INDICATOREN Met de vraag rookt u? wordt het rookgedrag van iedere patiënt bevraagd en daarna genoteerd in het dossier. Dit gedrag dient bij een gekende roker bij ieder contact steeds opnieuw worden geëvalueerd. De arts moet er over waken dat het repetitieve karakter van deze stap de kwaliteit van de arts-patiëntrelatie niet ondermijnt. Bij niet-rokers en ex-rokers sinds meer dan één jaar, wordt het rookgedrag ieder jaar opnieuw geëvalueerd. Volgende gegevens worden verzameld: Roker, ex-roker of niet-roker, volgens het antwoord op de twee volgende vragen: 1. Hebt u tijdens uw leven al minstens 100 sigaretten gerookt (of 30 sigaren of 30 maal pijp)? 2. Hebt u gerookt tijdens de laatste maand? Resultaat: 1 ja + 2 ja = roker; 1 ja + 2 neen = ex-roker; 1 neen + 2 neen = niet-roker; Aantal sigaretten per dag en manier van inhaleren; Leeftijd bij regelmatig roken (vanaf één sigaret per dag); Indien ex-roker: dag van de rookstop; 18

19 Vorige stoppogingen, positieve punten, motieven voor herval; Afhankelijkheid: Time To the First Cigarette of Fagerström-test (tijd tussen het ontwaken en de eerste sigaret is het beste geïsoleerde criterium om de fysieke afhankelijkheid te meten). De punten worden aangevuld in de loop van de verschillende contacten. De vraag Heb je al eens een sigaret gerookt? wordt gesteld aan kinderen ouder dan tien jaar BELEID Een belangrijke stap in de aanpak van rookstop is de evaluatie van de fase waarin de roker zich in de rookstopcyclus bevindt. De rookstopfasen verlopen volgens het model voor gedragsverandering beschreven door Prochaska en Di Clemente. Het is van belang om de interventie aan te passen aan de motivatiefase waarin de roker zich bevindt. FIGUUR 1: HET MODEL VOOR GEDRAGSVERANDERING VAN PROCHASKA EN DI CLEMENTE 16 Voor de praktische aanpak wordt hier het Strategie van de 5 A s gebruikt. Ask. En noteer in het dossier (cfr. supra). Advise to quit. Assess willingness to make a quit attempt. Situeer de roker in het model voor gedragsverandering van Prochaska en Di Clemente. Dit kan met twee vragen. Wilt u stoppen met roken? En wanneer? Wie niet wil stoppen is een tevreden roker (precontemplatiefase of precontemplation). Wie wil stoppen maar dit ziet op termijn van meer dan 6 maanden is een twijfelende roker (contemplatiefase of contemplation). Wie 19

20 wil stoppen en dit ziet op termijn tussen 1 en 6 maanden bereidt zich voor (preparatiefase of determination), wie binnen de maand wil stoppen is klaar voor een stoppoging en bevindt zich in de actiefase. Een andere methode die deze aanbeveling voorstelt om de motivatie te bepalen is de roker de gevalideerde vragenlijst te laten invullen. Deze bestaat uit 4 vragen verbonden met een puntensysteem. Elke roker scoort minimum 0 punten en maximum 20 punten. Op basis hiervan kan de motivatie van de roker dan worden bepaald. Assist in quit attempt. Rookstopplan. Cognitieve gedragstherapie. Medicatie, met NVM als eerste keus. Alternatieven zijn bupropion en nortriptyline. Varenicline was nog niet op de markt toen deze aanbeveling werd gefinaliseerd. Arrange follow-up. In de eerste week na de rookstop wordt één consultatie ingepland. Ten minste een tweede contact zal plaatsvinden in de maand volgend op de stopdatum. De arts zal tijdens het eerste stopjaar meerdere contacten voorzien. De follow-up omvat een opvolgplan, de evaluatie van de onthoudings- of hervalstatus, de evaluatie en ondersteuning van de motivatie, de opsporing van fysieke, psychologische en gedragsmatige problemen en bijsturing van de medicamenteuze behandeling. Om de motivatie te versterken kan met de patiënt gewerkt worden rond de 5 R en: welke relevance heeft roken voor deze patiënte, welke risks zijn er volgens de patiënt aan dit gedrag verbonden, welke rewards ondervindt de patiënt door het roken, wat zijn de roadblocks die stoppen in de weg staan? Dit moet regelmatig worden herhaald: repetition. De huisarts kan zijn rokende patiënt eventueel verwijzen naar een gespecialiseerd centrum, hetzij omdat de patiënt dit zelf wenst, hetzij omdat een specialistisch advies noodzakelijk is. Hiervoor wordt verwezen naar de Vlaamse Vereniging voor Respiratoire Gezondheidszorg en Tuberculosebestrijding (VRGT). De aanbeveling ziet geen heil in het geleidelijk afbouwen van het aantal sigaretten per dag: de roker zal dieper inhaleren om uit de sigaretten het maximale rendement te halen en zal nooit onder een bepaald aantal sigaretten gaan DOMUS MEDICA E-LEARNING Dit leerpakket is gebaseerd op de hierboven besproken standaard, maar bevat toch enkele nieuwigheden. Zo wordt hierin aangeraden om de bevraging van de rookstatus te starten vanaf 14 20

21 jaar. Reden hiervoor is dat uit de gezondheidsenquête van 2004 bleek dat 10% van de rokers op deze leeftijd begonnen. Verwarrend is wel dat de definitie van de verschillende fasen in het model voor gedragsverandering van Prochaska en Di Clemente verschillen. In de aanbeveling heet precontemplatie de fase waarin de roker tevreden is en geen rookstoppoging wenst te ondernemen. In het e-learning leerpakket zegt men dat precontemplatie wil zeggen dat mensen in deze fase niet van plan zijn om in de nabije toekomst (binnen de 6 maanden) te stoppen met roken. In de aanbeveling komt deze fase dus eigenlijk overeen met de contemplatiefase. Verder sluit dit pakket wel goed aan op de standaard. Achteraan is er ook een hoofdstukje over waaraan een goed EMD moet voldoen om geschikt te zijn voor het begeleiden van rookstoppers. Dit is echter theoretisch en niet toegespitst op de verschillende softwarepakketten CKS: SMOKING CESSATION ACHTERGROND Deze aanbeveling werd ontwikkeld door de Clinical Knowledge Summaries service (CKS), die zijn fondsen ontvangt van de National Health Service (NHS). Ze is specifiek bedoeld voor de Engelse eerste lijn. De NHS is het door belastingen betaalde gezondheidszorgsysteem in Groot-Brittannië. Deze aanbeveling is gebaseerd op twee aanbevelingen van het National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), namelijk Brief interventions and referral for smoking cessation in primary care and other settings uit 2006 en Smoking cessation services in primary care, pharmacies, local authorities and workplaces, particularly for manual working groups, pregnant women and hard to reach communities gepubliceerd in DOELGROEP De aanbeveling richt zich op personen die aangeven te willen stoppen met roken. Er zijn drie scenario s en de aanbeveling richt zich zo op 3 doelgroepen: volwassenen vanaf 18 jaar, zwangere en borstvoedende vrouwen en kinderen van 12 tot 17 jaar oud INDICATOREN Deze aanbeveling maakt geen specifieke melding van welke indicatoren men in het dossier dient te vermelden. In Groot-Brittannië maakt men in de eerste lijn wel gebruik van het Quality and Outcomes Framework. Een General Practitioner kan er punten verzamelen, waarvoor deze op het einde van het jaar een financiële tegemoetkoming krijgt. Men kan punten verzamelen wanneer het dossier 21

22 melding maakt van een rookstatus van minder dan 15 maanden oud voor patiënten met coronair lijden, of een cerebrovasculair accident, hypertensie, diabetes, COPD of astma in de voorgeschiedenis. Uitzondering hierop zijn de patiënten die nooit rookten, bij hen dient er slechts eenmalig een vermelding in het dossier te zijn. Extra punten zijn er ook wanneer de hoger vermelde patiëntengroepen in de laatste 15 maanden rookstopadvies kregen of werden verwezen naar gespecialiseerde diensten. Ook voor het noteren van de rookstatus bij patiënten zonder specifieke comorbiditeit ouder dan 15 jaar worden er punten toegekend. De NICE-guidance waarop deze aanbeveling deels is gebaseerd, vermeldt wel dat iedereen die rookt geadviseerd moet worden te stoppen, tenzij er uitzonderlijke omstandigheden zijn. Soms kan het ongepast zijn een patiënt te adviseren om te stoppen, bijvoorbeeld door de persoonlijke omstandigheden of door de aard van de pathologie waarmee ze zich presenteren. Patiënten die niet klaar zijn om te stoppen moeten op de mogelijkheden van begeleiding worden gewezen en moeten worden aangemoedigd in de toekomst hulp te zoeken. Wie wil stoppen wordt liefst verwezen. De rookstatus van degene die roken moet men noteren en indien mogelijk jaarlijks herzien BELEID Voor alle doelgroepen is verwijzing naar een gespecialiseerde dienst voor intensieve ondersteuning te verkiezen. Wie geen verwijzing wenst dient door de general practitioner zelf begeleid te worden en, wanneer mogelijk, medicatie te krijgen. NIET-MEDICAMENTEUS Vóór de stoppoging moet men praktisch advies geven. Men raadt aan een stopdatum vast te leggen en voor tenminste één follow-up contact twee weken na de stopdatum te zorgen. MEDICAMENTEUS Men geeft de voorkeur aan NVM. Dit is de enige medicatie die men aanraadt bij kinderen en zwangere en borstvoedende vrouwen. Bij andere patiënten kan ook bupropion of varenicline worden voorgeschreven TREATING TOBACCO USE AND DEPENDENCE: 2008 UPDATE ACHTERGROND 22

23 Deze guideline werd in 2008 gepubliceerd en is een update van de aanbeveling Treating Tobacco Use and Dependence uit Deze guideline is het resultaat van een samenwerking tussen de Amerikaanse overheid en non-profit organisaties DOELGROEP Alle patiënten maken deel uit van de doelgroep. Artsen en tandarsen zijn uniek geplaatst om een interventie uit te voeren bij patiënten die roken, maar ook verpleegkundigen, nurse practitioners en therapeuten hebben een verantwoordelijkheid. Ook verzekeraars behoren tot de doelgroep: zij dienen effectieve rookstopstrategieën terug te betalen aan hun leden INDICATOREN Uiteindelijk moet men volgens deze guideline via anamnese komen tot een van deze vier opties: 1. Patiënt rookt en wil nu een stoppoging ondernemen 2. Patiënt rookt maar wil nu geen stoppoging ondernemen 3. Ex-roker 4. Nooit gerookt Aan alle patiënten moet worden gevraagd of ze tabak gebruiken en dit zou op regelmatige basis moeten gebeuren. Hier wordt nog eens herhaald dat men door de rookstatus op te nemen tussen de andere vitale tekenen of het gebruik van andere herinneringssystemen, het aantal klinische rookstopinterventies significant kan verhogen. Het herhalen van de bevraging is niet nodig bij iemand die nooit heeft gerookt of iemand die al meerdere jaren ex-roker is BELEID NIET-MEDICAMENTEUS Dit moet gebeuren volgens het model van de 5 A s, zoals reeds voorgesteld eerder. Aan iedereen die zich aanbiedt dient gevraagd of hij/zij rookt (Ask), en rokers moet men adviseren te stoppen (Advise). De bereidheid om te stoppen moet worden ingeschat (Assess). Als de patiënt wil stoppen, moet de arts hem assisteren (Assist) bij deze poging door medicatie voor te schrijven en door hem te counselen of te verwijzen. Er moet follow-up worden voorzien om herval te voorkomen (Arrange, idealiter 4 consultaties). Als de patiënt niet wil stoppen, moet de arts een motivatieverhogende interventie toepassen en ervoor zorgen dat bij een volgend bezoek de rookverslaving weer aan bod komt. Dit zou allemaal moeten kunnen in minder dan drie minuten. 23

24 MEDICAMENTEUS Medicamenteuze behandeling moet steeds toegevoegd worden aan de niet-medicamenteuze, behalve wanneer er een contra-indicatie is of in groepen waarbij er onvoldoende evidentie voor bestaat (bijvoorbeeld zwangere of borstvoedende vrouwen, mensen die tabak kauwen, adolescenten en diegenen die minder dan 10 sigaretten per dag roken). Deze guideline stelt dat de combinatie van counseling en medicatie meer effectief is dan één van beide strategieën alleen. Er kan gebruik gemaakt worden van NVM, van bupropion en van varenicline. Nortriptyline en clonidine kunnen in tweede instantie worden gebruikt bij falen van de vorige behandelingen NEW ZEALAND SMOKING CESSATION GUIDELINES ACHTERGROND Dit document werd in augustus 2007 gepubliceerd door het Nieuw-Zeelandse Ministry of Health. Het is niet enkel bedoeld voor de eerste lijn, maar voor allen die in de gezondheidszorg werkzaam zijn DOELGROEP Werknemers in de gezondheidszorg zouden van alle patiënten hun rookstatus moeten bevragen en er voor zorgen dat alle rokers zich bewust zijn van de gezondheidsrisico s die ze lopen. In deze guideline wordt er speciale aandacht gegeven aan de aanpak bij sommige bevolkingsgroepen waar er een grote gezondheidswinst kan worden geboekt. Zo is er onder de Maori en onder de mensen die gebruik maken van de geestelijke gezondheidszorg of verslavingszorg een hoge prevalentie van roken, en valt er in deze groepen nog veel werk te verrichten INDICATOREN De rookstatus zou bij alle patiënten nagevraagd en genoteerd moeten worden. Bij patiënten die roken of recent stopten met roken zou dit regelmatig herhaald moeten worden. Idealiter wordt dit jaarlijks herhaald. Bijvoorbeeld door te vragen: Rookt u momenteel sigaretten?. Eenvoudige systemen, zoals computerherinneringen, stickers in een dossier of het opnemen van de rookstatus als een van de vitale tekenen in het patiëntendossier worden genoemd als mogelijke geheugensteuntjes voor gezondheidwerkers BELEID NIET-MEDICAMENTEUS 24

25 Deze guideline werd gestructureerd rond een nieuwe geheugensteun: ABC, die de strategie van de 5A s (cfr. supra) incorporeert en vervangt. Het moedigt gezondheidswerkers aan te vragen naar roken (to Ask), om een kort advies te geven (Brief advice) tot rookstop aan álle rokers, en om aan degene die gemotiveerd zijn om te stoppen evidence-based rookstop-ondersteuning te bieden (Cessation support). In dit systeem zijn wordt er geen gebruik meer gemaakt van de rookstopfasen volgens het model voor gedragsverandering beschreven door Prochaska en Di Clemente aangezien nieuw onderzoek het nut van dit model zou betwisten. to Ask. Cfr. supra. Brief advice. Kort advies moet aan alle rokers worden gegeven, en dit zo gepersonaliseerd mogelijk. Een geven van een kort advies hoeft slechts dertig seconden in beslag te nemen. Het dossier dient dan te vermelden dat er kort advies werd gegeven. Geschreven zelfhulpmateriaal kan een versterkende rol spelen, maar zijn effect is niet bewezen. Hoe dan ook vindt de guideline het good practice om zelfhulpmateriaal ter beschikking te stellen op maat van het individu. Deze materialen mogen echter niet de focus zijn. Cessation support: wie geen expertise of tijd heeft kan verwijzen naar rookstopdiensten zoals de Quitline. Wie wel tijd heeft en de nodige competenties bezit, dient zelf begeleiding te geven. Het meest effectief lijkt persoonlijke begeleiding verspreid over verschillende sessies (minstens vier) en het voorschrijven van medicatie. Medicatie is vooral belangrijk bij mensen die sterk nicotine-afhankelijk zijn. Dit wordt het best bepaald door de Time To First Cigarette (TTFC) te bevragen. Rokers die hun eerste sigaret opsteken binnen een half uur na het opstaan, zijn sterk nicotine-afhankelijk en zullen meer gebaat zijn met intensieve begeleiding en medicatie. Verder benadrukt de guideline dat de meerderheid van de succesvolle stoppogingen ongepland zijn en dat patiënten dus in staat moeten zijn om hulp te krijgen bij rookstop wanneer ze hier ook naar vragen. Er bestaan studies die de effectiviteit van interventies voor hervalpreventie bestuderen, maar momenteel is er geen evidentie voor hun effectiviteit. MEDICAMENTEUS Zoals hoger vermeld is bij iedereen die nicotine-afhankelijk is, medicatie aanbevolen. Dit wordt het best bepaald door de TTFC. Dit is een geschiktere parameter dan het aantal sigaretten omdat de wijze van roken kan verschillen. Een roker kan bijvoorbeeld het aantal gerookte sigaretten 25

26 verminderen maar door dieper te gaan inhaleren kan hij de hoeveelheid nicotine die in het bloed wordt opgenomen, stabiel houden. Nicotinevervangende medicatie. Number Needed To Treat (NNT) 14. De keuze voor het type preparaat hangt af van de voorkeur van de patiënt. Eventueel kunnen verschillende soorten NVM gecombineerd worden. Bij patiënten die in de twee voorgaande weken een acuut myocard infarct of een cerebrovasculair accident hadden moet een behandeling met NVM worden besproken met de behandelende arts. NVM kan worden gebruikt in de zwangerschap aangezien NVM minder nadelige effecten heeft voor de vrucht dan sigaretten. In deze guideline wordt vermeld dat er evidentie is dat NVM effectief is om mensen te helpen om af te bouwen vooraleer te stoppen en dat deze methode effectief is. Bupropion. NNT 11. Bupropion is veilig maar heeft een aantal bijwerkingen en contraindicaties. Nortriptyline. NNT 11. Nortriptyline is effectief en goedkoop. Wel moet men voorzichtig zijn bij patiënten met cardiovasculaire aandoeningen. Nortriptyline heeft potentieel ernstigere bijwerkingen dan bupropion. Voorgestelde dosis is 25 milligram per dag, op te drijven tot 75 tot 100 milligram. Varenicline. NNT 8. De gegevens rond bijwerkingen zijn nog onvolledig. Toch kan volgens deze guideline varenicline routinematig worden aangeboden als een effectieve behandeling. Acupunctuur, acupressuur, lasertherapie, elektrostimulatie, anxiolytica zoals diazepam zijn op lange termijn niet beter dan placebo. Hypnose is op lange termijn niet beter dan een andere interventie met dezelfde duur of intensiteit. Het aanbieden van incentives of wedstrijden als onderdeel van rookstopprogramma s verhoogt de langetermijn resultaten niet TRANSPARANTIEFICHE HULPMIDDELEN BIJ ROOKSTOP ACHTERGROND Deze Transparantiefiche is grotendeels gebaseerd op een rapport van het Kenniscentrum van juni Ze werd gepubliceerd in 2005 en geactualiseerd in juni DOELGROEP Hierover worden geen uitspraken gedaan INDICATOREN 26