Roken en Stoppen-met-roken in de Eerste en Tweede Lijn van de Gezondheidszorg

Transcriptie

1

2

3 Roken en Stoppen-met-roken in de Eerste en Tweede Lijn van de Gezondheidszorg Attitudes, gedrag en eigen effectiviteit van huisartsen, cardiologen en cardiologen Resultaten van een vragenlijstonderzoek Deel 3: De Cardioloog Universiteit Maastricht Care and Public Health Research Institute (CAPHRI) Capaciteitsgroep Huisartsgeneeskunde December

4 December 2003 Auteurs: Adres: D. Kotz E.J. Wagena Universiteit Maastricht Capaciteitsgroep Huisartsgeneeskunde Postbus MD Maastricht Telefoon

5 INHOUDSOPGAVE 1. Inleiding Methode Onderzoekspopulatie, opzet en gehanteerde procedure Ontwikkeling en inhoud van de vragenlijst Statistische verwerking Resultaten Respons Kenmerken van de onderzoekspopulatie Werkwijze van de cardioloog Bevorderende en belemmerende factoren voor het bespreken van (stoppen-met-)roken Attitudes ten aanzien van stoppen-met-roken en richtlijnen tot de behandeling van tabaksverslaving Discussie en conclusie

6 4

7 1. INLEIDING Het Partnership Stop met Roken is een samenwerkingsverband tussen partijen uit de publieke en de private sector die zich in het begin van 2001 hebben verenigd. Het gezamenlijk doel van het Partnership is om te werken aan het reduceren van het aantal rokers en de door het roken veroorzaakte schade. Het Partnership is met name gericht op het optimaliseren van de behandeling van tabaksverslaving door het vergroten van de beschikbaarheid, betaalbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit van ondersteuning voor stoppen met roken. Twee belangrijke doelstellingen van het Partnership zijn de ontwikkeling van evidence based nationale richtlijnen voor de behandeling van tabaksverslaving voor het Nederlandse gezondheidszorgsysteem en de implementatie van deze richtlijnen. Aangezien de richtlijnen worden ontwikkeld voor de zorgverleners in de eerste en tweede lijn heeft het Partnership in samenwerking met STIVORO het onderzoeksinstituut CAPHRI van de Universiteit Maastricht gevraagd het gedrag en de meningen van deze zorgverleners te onderzoeken. Met behulp van de onderzoeksresultaten wordt ernaar gestreefd de bruikbaarheid van de richtlijnen en de kans op implementatie te maximaliseren. In dit rapport zullen de resultaten van het onderzoek Roken en stoppen-met-roken in de eerste en tweede lijn van de gezondheidszorg worden gepresenteerd. De primaire doelstelling van deze studie was te achterhalen welke werkwijzen en interventies door cardiologen worden toegepast om rokers te ondersteunen tijdens een stoppoging. Bovendien wilden wij achterhalen welke attitudes en eigen effectiviteitsverwachtingen de cardiologen hebben ten aanzien van deze problematiek. De volgende onderzoeksvragen zullen in dit rapport worden beantwoord: 1. Wat is de mening en het gedrag van cardiologen met betrekking tot de registratie, de advisering en de begeleiding van patiënten die (willen stoppen met) roken? 2. Welke van de bestaande hulpmiddelen voor stoppen-met-roken worden door cardiologen voorgeschreven en/of aanbevolen en hoe vaak wordt dit gedaan? 3. Hoe denken cardiologen over de effectiviteit van hun advies? 4. Tegen welke problemen lopen cardiologen aan wanneer zij roken en stoppen-met-roken bij hun patiënten ter sprake brengen? 5. Wat verwachten cardiologen van richtlijnen voor de behandeling van tabaksverslaving en welke belemmeringen verwachten zij wat betreft de implementatie? 5

8 6

9 2. METHODE 2.1. Onderzoekspopulatie, opzet en gehanteerde procedure In de maanden juli tot oktober 2003 werd een vragenlijstonderzoek uitgevoerd onder alle geregistreerde cardiologen in Nederland (in totaal 601 vrouwen en mannen). De adresgegevens waren afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC). Zeven cardiologen die buiten Europa woonden werden niet bij het onderzoek betrokken. De resterende 594 cardiologen werden willekeurig toegewezen aan vier groepen van gelijke grootte. Aan deze vier groepen werden vier verschillende versies van de vragenlijst gestuurd: een lange versie met vragen over het rookgedrag van de cardioloog (vragenlijst 1A), een lange versie zonder vragen over het rookgedrag (vragenlijst 1B), een korte versie met vragen over het rookgedrag van de cardioloog (vragenlijst 1C) en een korte versie zonder vragen over het rookgedrag (vragenlijst 1D). Met behulp van de verschillende vragenlijsten wilden wij testen of de respons van de cardiologen afhangt van de lengte van de vragenlijst en/of van de inhoud. Samen met de vragenlijsten werd een gepersonifieerde brief opgestuurd alsmede een portbetaalde antwoordenvelop. Ongeveer drie weken na verzending van de vragenlijsten werd aan alle nonrespondenten een eerste herinneringsbrief gestuurd. Alle cardiologen die naar aanleiding van deze eerste herinneringsbrief niet hadden gereageerd ontvingen vijf weken later een tweede herinneringsbrief samen met een korte vragenlijst met vragen over het rookgedrag van de cardioloog (vragenlijst 1C). Vijf weken na verzending van deze tweede herinneringsbrief werd aan alle persisterende non-respondenten een derde herinneringsbrief gestuurd samen met een zeer korte vragenlijst (vragenlijst 2). Op een bijgevoegde antwoordkaart konden de cardiologen die niet deel wilden nemen aan het onderzoek hun redenen aangeven. De gevolgde stappen alsmede de (non)respons zijn weergegeven in figuur 1. 7

10 Nederlandse cardiologen n = 594 R Inleidende brief Inleidende brief Inleidende brief Inleidende brief + vragenlijst 1A + vragenlijst 1B + vragenlijst 1C + vragenlijst 1D n = 148 n = 149 n = 149 n = 148 Uitval Non-Respons Respons Uitval Non-Respons Respons Uitval Non-Respons Respons Uitval Non-Respons Respons n = 1 n =120 1A: n = 27 n = 2 n = 118 1B: n =29 n = 1 n = 116 1C: n = 32 n = 1 n = 116 1D: n = 31 Herinneringsbrief 1 n = 470 Uitval n = 2 Non-respons n = 428 Respons 1A: n = 8 1B: n = 12 1C: n = 12 1D: n = 8 Herinneringsbrief 2 + vragenlijst 1C n = 428 Uitval n = 2 Non-Respons n = 342 Respons 1C: n = 84 Herinneringsbrief 3 + vragenlijst 2 + antwoordkaart n = 342 Uitval n = 2 Non-Respons n = 295 Respons 2: n = 45 verzending reactie R randomisatie 1A: vragenlijst 1A (lange versie, plus vragen over roken) 1B: vragenlijst 1B (lange versie) 1C: vragenlijst 1C (korte versie, plus vragen over roken) 1D: vragenlijst 1D (korte versie) 2: vragenlijst 2 (zeer korte versie) Uitval: cardiologen die niet konden worden bereikt omdat zij inmiddels verhuisd waren Figuur 1. Versturing vragenlijsten en herinneringsbrieven 8

11 2.2. Ontwikkeling en inhoud van de vragenlijst De vragenlijst werd getest door vier cardiologen en vier epidemiologen en werd vervolgens aangepast. Het invullen van de definitieve vragenlijst kostte ongeveer 10 tot 15 minuten. De lange vragenlijsten (vragenlijst 1A en 1B) bestonden uit de volgende onderdelen: Deel 1 bevatte vragen over demografische kenmerken en over kenmerken van de werksituatie van de cardiologen. In deel 2 werden de cardiologen gevraagd naar hun werkwijze ten aanzien van de begeleiding van rokende patiënten. Daarnaast werd gevraagd welke van de beschikbare farmacotherapeutische en/of gedragsmatige interventies zij in de vier weken voorafgaande aan het invullen van de vragenlijst hadden voorgeschreven en/of aanbevolen om hun patiënten te helpen bij het stoppen-met-roken. In het derde deel werden vragen gesteld over de eigen effectiviteitsverwachting van de cardiologen ten aanzien van hun handelen om een roker te ondersteunen tijdens een stoppoging. De eigen effectiviteitsverwachting van de cardioloog kan een belangrijke rol spelen in diens gedrag met betrekking tot stoppen-met-roken. De inschatting dat het eigen handelen weinig effect heeft kan bijvoorbeeld leiden tot het niet of minder actief zijn in het ondersteunen van een roker tijdens een stoppoging. De eigen effectiviteitsverwachting van de cardioloog kan afhankelijk zijn van persoonlijke factoren (zoals het ontbreken van bepaalde vaardigheden), situationele factoren (zoals tijdgebrek) en kenmerken van de patiënt (bijvoorbeeld, indien de patiënt niet gemotiveerd is om te stoppen-met-roken). In het vierde deel van de vragenlijst werd aan de hand van een aantal stellingen achterhaald wat de attitudes van de cardiologen zijn ten aanzien van de begeleiding van patiënten tijdens een stoppoging en hoe zij denken over de ontwikkeling van richtlijnen voor de behandeling van tabaksverslaving. De korte vragenlijsten (1C en 1D) bevatten vragen over demografische kenmerken en enkele vragen over kenmerken van de werksituatie van de cardiologen. Verder werden een aantal vragen gesteld over de werkwijze van cardiologen ten aanzien van de begeleiding van rokende patiënten en over hun effectiviteitsverwachting ten aanzien van hun handelen om een roker te ondersteunen tijdens een stoppoging. Tenslotte werden aan de hand van een aantal stellingen de attitudes van cardiologen achterhaald ten aanzien van de begeleiding van patiënten tijdens een stoppoging en werd gevraagd hoe zijn denken over de ontwikkeling van richtlijnen voor de behandeling van tabaksverslaving. In de vragenlijsten 1B en 1D werden de cardiologen tevens vragen gesteld over hun eigen rookgedrag. 9

12 De vragenlijst 2 die in oktober aan alle persisterende non-respondenten werd gestuurd bevatte vragen over: Demografische kenmerken van de cardiologen; Hun werkwijze ten aanzien van de begeleiding van rokende patiënten; Redenen om stoppen-met-roken niet met een patiënt te bespreken; De ontwikkeling van richtlijnen; Het rookgedrag van de cardiologen Statistische verwerking Aangezien er vijf verschillende vragenlijsten binnen dit onderzoek werden gebruikt, werd het percentage cardiologen dat een bepaalde vraag had beantwoord berekend op basis van het aantal cardiologen dat de versie van de vragenlijst terug had gestuurd waarin de betreffende vraag was opgenomen. Pearsons Chi-kwadraat test werd gebruikt om het verschil in verdeling te toetsen tussen respondenten en non-respondenten over de vier groepen die de vragenlijsten 1A, 1B, 1C of 1D hadden ontvangen. 10

13 3. RESULTATEN 3.1. Respons De respons op de verschillende vragenlijsten staat weergegeven in tabel 1. Van de 594 cardiologen die werden benaderd stuurden in totaal 288 cardiologen een van de vijf versies van de vragenlijst terug (totale respons = 48%). 3 cardiologen (0.5%) stuurden een antwoordkaart terug om aan te geven niet deel te willen nemen aan het onderzoek. 9 cardiologen (1.5%) waren niet bereikbaar omdat zij inmiddels verhuisd waren. Tabel 1. Respons Versie vragenlijst Inhoud vragenlijst n (%) 1A 29 vragen + 12 vragen over roken 35 (5.9) 1B 29 vragen 41 (6.9) 1C 21 vragen + 12 vragen over roken 128 (21.5) 1D 21 vragen 39 (6.6) 2 12 vragen + 3 vragen over roken 45 (7.4) Tot 5 september 2003, de datum waarop aan alle non-respondenten een nieuwe vragenlijst (versie 1C) werd verstuurd, was de respons binnen de vier groepen cardiologen, die verschillende versies van de vragenlijst hadden ontvangen als volgt: groep 1A 24% (n = 35), groep 1B 28% (n = 41), groep 1C 30% (n = 44) en groep 1D 26% (n = 39). De respons van de cardiologen bleek niet beïnvloed te zijn door de lengte of de inhoud van de vragenlijst die zij hadden ontvangen. 11

14 3.2. Kenmerken van de onderzoekspopulatie In tabel 2 is een overzicht gegeven van de demografische kenmerken van de respondenten. De gemiddelde leeftijd bedroeg 48 jaar. Het merendeel van de respondenten was man (n = 254, 88%). Tabel 2. Demografische kenmerken van de cardiologen gemiddelde of n (sd of %*) Leeftijd, gemiddelde (sd) 48.3 (7.1) Leeftijdscategorieën, n (%) (0.7) (9.7) (24.3) (21.9) (21.5) (14.2) (6.3) >64 3 (1.0) Geslacht, n (%) man 254 (88.2) vrouw 33 (11.5) *In verband met missende waarden tellen de kolompercentages niet op tot 100%. In tabel 3 worden kenmerken van de werksituatie van de respondenten weergegeven. De meeste cardiologen werkten in een academisch ziekenhuis (n = 49, 17%) of in een perifeer ziekenhuis (n = 223, 77%). 67 cardiologen (28%) rapporteerden dat er in het ziekenhuis of de kliniek waar zij werkten een reguliere stop-roken poli aanwezig was. 71 cardiologen (29%) gaven aan dat er binnen de instelling onderzoek werd gedaan naar de C-MIS. De respondenten waren gemiddeld reeds 14 jaar als cardioloog werkzaam. Per week werkten zij gemiddeld 48 uren en hadden 65 poliklinische contacten. 12

15 Tabel 3. Kenmerken rondom de werksituatie van de cardiologen Instelling n (%) gemiddelde of n (sd of %*) Academisch ziekenhuis 49 (17.0) Perifeer ziekenhuis 223 (77.4) Revalidatiekliniek 0 0 GGD 0 0 Overige 14 (4.9) Interne stop-roken-poli binnen de instelling** n (%) aanwezig 67 (27.6) niet aanwezig 173 (71.2) Onderzoek naar C-MIS binnen de instelling** n (%) ja 71 (29.2) nee 164 (67.5) Jaren werkzaam als cardioloog** gemiddelde (sd) 13.9 (8.1) Werkuren per week** gemiddelde (sd) 47.8 (10.5) Poliklinische contacten per week gemiddelde (sd) 65.0 (41.8) *In verband met missende waarden tellen de kolompercentages niet op tot 100%. **De resultaten van deze vraag hebben betrekking op de respondenten van de vragenlijsten 1A, 1B, 1C en 1D (n = 243). In de vragenlijsten 1B en 1D waren vragen opgenomen over het eigen rookgedrag van de cardiologen. Aan de hand van de antwoorden op deze vragen konden de cardiologen ingedeeld worden in drie groepen: huidige rokers waren diegenen die dagelijks of af en toe sigaretten, shag, sigaren, cigarillo s of pijp rookten. Ex-rokers waren diegenen die in het verleden hadden gerookt en nooit-rokers diegenen die nooit hadden gerookt. In tabel 4 is de rookstatus van de cardiologen weergeven en in tabel 5 is een beschrijving gegeven van het rookgedrag van de huidige en de ex-rokers. Van de respondenten bleken 29 cardiologen te roken (14%), 49 cardiologen ooit gerookt te hebben (30%) en 90 cardiologen nooit gerookt te hebben (55%). Van de huidige rokers rookten 14 cardiologen dagelijks (48%). Van de ex-rokers hadden 26 cardiologen dagelijks gerookt (53%). In de groep huidige rokers werden voornamelijk sigaren/cigarillo s gerookt (n = 20, 69%) en door de ex-rokers voornamelijk sigaretten (n = 33, 67%). Tabel 4. Rookstatus cardiologen Rookstatus n (%*) Huidige roker** 29 (13.9) Ex-roker*** 49 (30.1) Nooit-roker*** 90 (55.2) *Omdat de percentages betrekking hebben op verschillende steekproeven tellen de kolompercentages niet op tot 100%. **De resultaten van deze vraag hebben betrekking op de respondenten van de vragenlijsten 1A, 1C en 2 (n = 208). ***De resultaten van deze vraag hebben betrekking op de respondenten van de vragenlijsten 1A en 1C (n = 163). 13

16 Tabel 5. Rookgedrag huidige rokers en ex-rokers Rookt(e) u dagelijks? n (%) gemiddelde of n Ex-rokers (n = 49) (sd of %) gemiddelde of n Huidige rokers (n = 29) (sd of %) ja 26 (53.1) 14 (48.3) nee 23 (46.9) 15 (51.7) Welke tabaksproducten rookt(e) u dagelijks?* n (%) Shag 21 (42.9) 4 (13.8) Sigaretten 33 (67.3) 11 (37.9) Pijp 12 (24.5) 6 (20.7) Sigaren/cigarillo s 23 (46.9) 20 (69.0) *Aangezien de cardiologen meerdere antwoorden konden aankruizen tellen de kolommen niet op tot respectievelijk het aantal respondenten en 100%. Mogelijk zijn rokende cardiologen minder snel geneigd een vragenlijst over stoppen-met-roken in te vullen dan niet-rokende cardiologen. Om te onderzoeken of de respons van de cardiologen selectief was werd de prevalentie huidige rokers onder de vroege respondenten vergeleken met de prevalentie huidige rokers onder de late respondenten (zie figuur 2). Vroege respondenten zijn cardiologen die gedurende een periode van twaalf weken vanaf de datum waarop zij de eerste brief hadden ontvangen de vragenlijst 1A of 1C met vragen over hun huidige rookstatus terugstuurden (n = 163). Late respondenten zijn cardiologen die ná twaalf weken de vragenlijst 2 terugstuurden (n = 45). Onder de laatstgenoemde groep lag de prevalentie rokers hoger dan in de eerstgenoemde groep (18% tegenover 13%). 20% 15% 17,8% 10% 5% 12,9% Vroege respondenten Late respondenten 0% Percentage huidige rokers Figuur 2. Percentage rokers onder vroege versus late respondenten 14

17 3.3. Werkwijze van de cardioloog In tabel 6 wordt een overzicht gegeven van het gedrag van de respondenten met betrekking tot de registratie van rokende patiënten en de advisering aan patiënten over stoppen-met-roken. 90% van de cardiologen (n = 260) gaf aan een patiënt altijd tijdens het eerste consult te vragen of hij/zij rookt en 26% (n = 76) gaf aan dit tijdens vervolgconsulten altijd te herhalen. 235 cardiologen (82%) rapporteerden tijdens elk consult de rookstatus van de patiënt in het dossier te noteren. 70% van de cardiologen (n = 199) bleek rokers tijdens het eerste consult altijd te adviseren om te stoppen met roken. Tabel 6. Registratie rookstatus en advisering patiënten Indien een patiënt voor de eerste keer bij u komt, vraagt nooit soms vaak meestal altijd (n) u dan of hij/zij rookt?* (%) 0 (0.3) (0.7) (7.6) (90.3) Vraagt u bij vervolgconsulten (opnieuw) aan de patiënt (n) of hij/zij rookt?* (%) (0.3) (13.2) (18.1) (40.3) (26.4) Noteert u in het dossier of de patiënt wel of niet rookt?* Adviseert u rokers bij het eerste consult, zonder dat zij (n) (%) 0 (2.1) (0.3) (14.9) (81.6) (n) daarom vragen, om te stoppen met roken?* (%) (0.3) (3.8) (5.6) (19.8) (69.1) Adviseert u rokers om te minderen als ze niet willen of (n) kunnen stoppen?** (%) (23.7) (31.6) (13.2) (17.1) (14.5) Als u tijdens een consult aandacht besteedt aan het rookgedrag van de patiënt, noteert u dan in het dossier van de patiënt de aspecten die besproken zijn?** (n) (%) (31.6) (28.9) (14.5) (14.5) (10.5) *In verband met missende waarden tellen de rijpercentages niet op tot 100%. **De resultaten van deze vraag hebben betrekking op de respondenten van de vragenlijsten 1A en 1B (n = 76). Aan de cardiologen werd gevraagd hoeveel rokers zij gedurende de vier weken voorafgaande aan het invullen van de vragenlijst hadden geadviseerd om te stoppen met roken. Door 259 cardiologen werd hierop antwoord gegeven. Deze groep cardiologen had gemiddeld 24 rokers (sd 30) geadviseerd om te stoppen-met-roken. De hoge spreiding werd veroorzaakt door een aantal extreme scores: de laagste score was 0, de hoogste score 250 rokers die geadviseerd werden om te stoppen met roken. In plaats van het gemiddelde kan in dit geval beter de mediaan worden gehanteerd omdat deze niet gevoelig is voor extreme scores. De mediaan is die waarde van de variabele waaronder en waarboven evenveel waarnemingen liggen. De mediaan van het aantal rokers dat geadviseerd werd om te stoppen met roken was

18 Met behulp van een lijst met gedragingen werd achterhaald wat cardiologen doen om het rookgedrag van hun patiënten aan te pakken. De resultaten zijn weergegeven in tabel 7. Het aantal cardiologen dat aangaf bepaalde taken te delegeren aan een (long)verpleegkundige of andere hulpverlener is opgenomen in de grijs gearceerde kolom. De taak die door het grootste deel van de cardiologen (n = 194, 80%) in de meeste gevallen of altijd zelf wordt uitgevoerd is het bespreken van de risico s van roken. Daarentegen wordt het vastleggen van een stopdag en het plannen van een vervolgafspraak na de stopdag door veel cardiologen nooit gedaan (n = 145, 60%, respectievelijk n = 172, 71%). Dit zijn tevens de meest genoemde taken die door de cardiologen gedelegeerd worden, samen met het bespreken van beschikbare nicotinevervangende middelen en het meegeven van voorlichtingsmateriaal. 16

19 Tabel 7. Aanpak rookgedrag van patiënten tijdens een consult Als u tijdens een consult aandacht besteedt aan het rookgedrag van de patiënt, in nooit n=243 taken soms vaak meestal altijd gedelegeerd** hoeverre gaat u dan in op de volgende aspecten? n (%*) n (%*) n (%*) n (%*) n (%*) n (%*) Achterhalen hoe gemotiveerd de patiënt is om te stoppen met roken. 22 (9.1) 58 (23.9) 40 (16.5) 73 (30.0) 38 (15.6) 10 (4.1) Achterhalen hoe verslaafd de patiënt is aan nicotine. 53 (21.8) 71 (29.2) 39 (16.0) 42 (17.3) 24 (9.9) 11 (4.5) Motiveren van de patiënt door het bespreken van de risico s van roken en de voordelen van stoppen. Motiveren van de patiënt door het bespreken van de resultaten van het klinisch onderzoek. 3 (1.2) 18 (7.4) 35 (14.4) 70 (28.8) 104 (42.8) 10 (4.1) 28 (11.5) 71 (29.2) 40 (16.5) 52 (21.4) 42 (17.3) 7 (2.9) Bespreken van eventuele eerdere stoppoging(en). 51 (21.0) 108 (44.4) 33 (13.6) 19 (7.8) 10 (4.1) 17 (7.0) Bespreken van de risico s van roken. 4 (1.6) 8 (3.3) 26 (10.7) 58 (23.9) 136 (56.0) 7 (2.9) Bespreken van het verband tussen aanwezige (luchtweg)klachten en het rookgedrag van de patiënt. Indien de patiënt wil stoppen het bespreken van de voorbereiding van de stoppoging. 43 (17.7) 13 (5.3) 45 (18.5) 45 (18.5) 70 (28.8) 59 (24.3) 7 (2.9) 80 (32.9) 38 (15.6) 32 (13.2) 21 (8.6) 25 (10.3) Indien de patiënt wil stoppen het, in overleg met de patiënt, vastleggen van een stopdag. 145 (59.7) 39 (16.0) 13 (5.6) 8 (3.3) 7 (2.9) 29 (11.9) Het plannen van een vervolgafspraak na de stopdag. 172 (70.8) 22 (9.1) 6 (2.5) 3 (1.2) 8 (3.3) 27 (11.1) Bespreken van de beschikbare nicotinevervangende middelen. 43 (17.7) 110 (45.3) 38 (15.6) 14 (5.8) 7 (2.9) 27 (11.1) Bespreken van het gebruik van bupropion (Zyban ). 71 (29.2) 110 (45.3) 22 (9.1) 9 (3.7) 4 (1.6) 24 (9.9) Bespreken van het gebruik van nortriptyline (Nortrilen ). 176 (72.4) 38 (15.6) 3 (1.2) 2 (0.8) 1 (0.4) 21 (8.6) Meegeven van voorlichtingsmateriaal betreffende stoppen-met-roken. 47 (19.3) 68 (28.0) 54 (22.2) 32 (13.2) 11 (4.5) 28 (11.5) Een vervolgafspraak plannen indien de roker nog niet wil stoppen, om het stoppen-metroken alsnog ter sprake te brengen. Vastleggen indien de patiënt voorlopig nog niet wil stoppen met roken, zodat u in de toekomst daarop kunt terugkomen. Adviseert u rokers tijdens vervolgconsulten, zonder dat zij daarom vragen, te stoppen met roken? 155 (63.8) 45 (18.5) 9 (3.7) 4 (1.6) 2 (0.8) 25 (10.3) 83 (34.2) 57 (23.5) 25 (10.3) 30 (12.3) 27 (11.1) 17 (7.0) 3 (1.2) 14 (5.8) 69 (28.4) 77 (31.7) 76 (31.3) n.v.t. De resultaten in deze tabel hebben betrekking op de respondenten van de vragenlijsten 1A, 1B, 1C en 1D (n = 243). *In verband met missende waarden tellen de rijpercentages niet op tot 100%. **In de grijs gearceerde kolom staat aangegeven hoeveel cardiologen aangaven de betreffende taak te delegeren aan een long(verpleegkundige) of andere hulpverlener. 17

20 In tabel 8 is weergegeven hoeveel respondenten farmacotherapeutische hulpmiddelen voor stoppen-met-roken gedurende de vier weken voorafgaande aan het invullen van de vragenlijst hadden voorgeschreven en/of aanbevolen en hoe vaak zij dit hadden gedaan. Bupropion werd door de cardiologen het meest voorgeschreven (n = 24, 32%). Daarnaast werd door 15 cardiologen (20%) het gebruik van nicotinepleisters aanbevolen en door 10 cardiologen (13%) het gebruik van nicotinekauwgom. De genoemde hulpmiddelen werden door de meeste cardiologen niet vaker dan twee keer in de voorafgaande vier weken voorgeschreven en/of aanbevolen. Het gebruik van overige farmacotherapeutische hulpmiddelen werd helemaal niet aanbevolen. Een enkele cardioloog had de combinatie van nicotinepleister met nicotinekauwgom of met bupropion aanbevolen. Tabel 8. Frequentie voorschrijven/aanbevelen van farmacotherapeutische hulpmiddelen Farmacotherapeutisch hulpmiddel voorgeschreven / aanbevolen voorafgaande 4 weken ja* hoe vaak** 1-2 keer 3-5 keer >5 keer n (%) n (%) n (%) n (%) Nicotinepleister 15 (19.7) 13 (86.7) 1 (6.7) 1 (6.7) Nicotinekauwgom 10 (13.2) 8 (80.0) 2 (20.0) 0 0 Nicotinezuigtablet Nicotinesublinguaaltablet Nicotine inhaler Bupropion (Zyban ) 24 (31.6) 22 (91.7) 2 (8.3) 0 0 Nortriptyline Combinatie van farmacotherapeutische hulpmiddelen 1 (1.3) De resultaten in deze tabel hebben betrekking op de respondenten van de vragenlijsten 1A en 1B (n = 76). *Aangezien de cardiologen meerdere antwoorden konden aankruizen, tellen de kolommen niet op tot respectievelijk het aantal respondenten en 100%. **Percentages hebben betrekking op het aantal cardiologen dat voorafgaande vraag met ja heeft beantwoord. Naast farmacotherapie kunnen cardiologen ook gebruik maken van gedragsmatige interventies om rokers te ondersteunen tijdens een stoppoging. In tabel 9 is een overzicht gegeven van de mate waarin de cardiologen van deze vormen van ondersteuning gebruik maakten. 38 cardiologen (50%) hadden in de vier weken voorafgaande aan de vragenlijst zelfhulpmateriaal meegegeven aan rokers (gemiddeld 7 keer). 32 cardiologen (42%) hadden rokers doorverwezen naar de huisarts van de patiënt (gemiddeld 8 keer) en 19 (25%) naar de longverpleegkundige (gemiddeld 4 keer). De C-MIS werd door 19 cardiologen (25%) gemiddeld 4 keer toegepast. 18

21 Tabel 9. Toepassing van gedragsmatige interventies door de cardioloog Gedragsmatige methode toegepast voorafgaande 4 weken ja hoe vaak n* (%*) gemiddelde (sd) Meegeven van zelfhulpmateriaal aan rokers. 38 (50.0) 7.4 (7.5) Toepassen van (delen van) de C-MIS. 19 (25.0) 4.7 (3.9) Rokers verwijzen naar een longverpleegkundige voor hulp tijdens stoppoging. Rokers adviseren het boek Stoppen-met-roken van Allen Carr te lezen. Rokers verwijzen naar het internet voor hulp tijdens stoppoging. Rokers naar hun huisarts verwijzen voor hulp tijdens stoppoging. 19 (25.0) 4.1 (4.0) 9 (11.8) 2.0 (1.2) 9 (11.8) 5.4 (6.6) 32 (42.1) 8.3 (11.4) Rokers verwijzen naar de telefonische hulplijn van STIVORO. 4 (5.3) 10.0 (13.4) Andere methoden toepassen. 16 (21.1) n.v.t. n.v.t. De resultaten in deze tabel hebben betrekking op de respondenten van de vragenlijsten 1A en 1B (n = 76). *Aangezien de cardiologen meerdere antwoorden konden aankruizen tellen de kolommen niet op tot respectievelijk het aantal respondenten en 100%. Tenslotte werd aan de cardiologen gevraagd wat hun werkwijze is bij patiënten die niet gemotiveerd zijn om te stoppen met roken (zie tabel 10). 62% van de cardiologen (n = 47) gaf aan in dat geval stoppen-met-roken op een later tijdtip te bespreken. Tabel 10. Werkwijze bij een ongemotiveerde patiënt Indien de patiënt niet gemotiveerd is om te stoppen, wat doet u dan? n (%*) Stoppen-met-roken niet bespreken met de patiënt. 10 (13.2) Stoppen-met-roken op een later moment bespreken. 47 (61.8) Andere strategie. 19 (25.0) De resultaten in deze tabel hebben betrekking op de respondenten van de vragenlijsten 1A en 1B (n = 76). *In verband met missende waarden tellen de kolompercentages niet op tot 100%. 19

22 3.4. Bevorderende en belemmerende factoren voor het bespreken van (stoppen-met-)roken In tabel 11 is weergegeven welke redenen cardiologen hebben om stoppen-met-roken niet met patiënten te bespreken. 90 cardiologen (31%) gaven aan belemmeringen te ervaren die hen er van weerhouden om stoppen-met-roken te bespreken. Binnen deze groep werd door de meeste cardiologen tijdgebrek als belemmering genoemd (n = 67, 74%), gevolgd door een gebrek aan personele ondersteuning (n = 50, 56%). Tabel 11. Redenen om stoppen-met-roken te bespreken Zijn er voor u redenen om stoppen-met-roken niet te bespreken?* n (%) Nee 195 (67.7) Ja 90 (31.3) Zo ja, in hoeverre vormen de volgende aspecten een belemmering?** Tijdgebrek. 67 (74.4***) Onvoldoende scholing en/of vaardigheden van de cardioloog. 34 (37.8***) Gebrek aan personele ondersteuning. 50 (55.6***) De effectiviteit van bestaande ondersteuning voor stoppen-met-roken is beperkt. 34 (37.8***) *In verband met missende waarden tellen de kolompercentages niet op tot 100%. **Meerdere antwoordmogelijkheden. ***Percentage van cardiologen die voorafgaande vraag met ja had beantwoord (n = 90). In tabel 12 is weergegeven waar de kennis van cardiologen over stoppen-met-roken op is gebaseerd en welke scholingsactiviteiten zij in de voorafgaande 12 maanden hadden gevolgd. 83% van de cardiologen (n = 201) gaf aan dat hun kennis over stoppen-met-roken met name gebaseerd is op het lezen van vakliteratuur. 9 cardiologen (3%) hadden in de voorafgaande 12 maanden specifieke na- of bijscholing met betrekking tot stoppen-met-roken gevolgd. De meeste cardiologen (n = 102, 42%) waren van mening dat een bijscholing over roken een dagdeel zou moeten duren. 116 cardiologen (48%) waren van mening dat een dergelijke bijscholing door het Cardiovasculair Onderwijsinstituut (CVOI) verzorgd zou moeten worden. 20

23 Tabel 12. Kennisbronnen en scholingsactiviteiten van cardiologen ten aanzien van stoppen-met-roken Waarop is de uw kennis over stoppen-met-roken met name gebaseerd?*, ** n (%) Vakliteratuur 201 (82.7) Na- en bijscholing 86 (35.4) Andere bronnen 62 (25.5) Heeft u in de afgelopen 12 maanden specifieke na- of bijscholing gevolgd met betrekking tot stoppen-met-roken?*** Nee 272 (94.4) Ja 9 (3.1) Hoe lang zou volgens u een bijscholing over roken moeten duren?* 1 uur 67 (27.6) 1 dagdeel (3 uur) 102 (42.0) 1 dag 9 (3.7) anders 50 (20.6) Wie moet volgens u deze bijscholing verzorgen?*, ** NVVC 84 (34.6) CVOI 116 (47.7) STIVORO 38 (15.6) Anders 37 (15.2) *De resultaten van deze vraag hebben betrekking op de respondenten van de vragenlijsten 1A, 1B, 1C en 1D (n = 243). **Aangezien de cardiologen meerdere antwoorden konden aankruizen, tellen de kolommen niet op tot respectievelijk het aantal respondenten en 100%. ***De resultaten van deze vraag hebben betrekking op alle respondenten (n = 288) 3.5. Attitudes ten aanzien van stoppen-met-roken en richtlijnen met betrekking tot de behandeling van tabaksverslaving Op grond van een aantal vragen werd achterhaald hoe cardiologen denken over richtlijnen met betrekking tot de behandeling van nicotineverslaving. Van de 243 cardiologen die vragenlijst 1A, 1B, 1C of 1D hadden ingevuld vonden 184 cardiologen (76%) het zinvol om dergelijke richtlijnen te ontwikkelen. 46 cardiologen (19%) gaven aan dit niet zinvol te vinden. In alle versies van de vragenlijst werden aan de cardiologen aanbevelingen voorgelegd en werden zij gevraagd aan te geven welke aanbevelingen in de nationale richtlijnen zouden moeten worden opgenomen. Tabel 13 geeft een overzicht van het aantal cardiologen dat het eens was met de verschillende aanbevelingen. De meeste cardiologen waren van mening dat alle rokers geadviseerd zouden moeten worden te stoppen met roken (n = 261, 91%). 60% van de cardiologen (n = 173) was van mening dat tijdens elk consult de rookstatus van de patiënt achterhaald dient te worden. 38% van de cardiologen (n = 108) vond dat elke roker die wil stoppen met roken begeleid dient te worden tijdens een stoppoging. 85 cardiologen (30%) waren het eens met de aanbeveling dat er een 21

24 stopdatum met de patiënt afgesproken dient te worden indien hij/zij wil stoppen met roken en 75 cardiologen (26%) vonden dat er ook een vervolgafspraak zou moeten worden gemaakt. Tabel 13. Aanbevelingen voor de ontwikkeling van richtlijnen met betrekking tot nicotineverslaving Welke aanbevelingen zouden volgens u in de richtlijnen opgenomen moeten worden? n* (%*) Aan alle rokers dient geadviseerd te worden om te stoppen met roken. 261 (90.6) Tijdens elk consult dient de rookstatus van de patiënt achterhaald te worden. 173 (60.1) Met elke patiënt die aangeeft te willen stoppen met roken dienen de verschillende hulpmiddelen en methoden doorgesproken te worden. Patiënten die niet willen stoppen met roken dienen in de toekomst hierover aangesproken te worden. 152 (52.8) 138 (47.9) Elke roker dient bij elke gelegenheid geadviseerd te worden om te stoppen met roken. 126 (43.8) Tijdens elk consult dient bepaald te worden hoe gemotiveerd de patiënt is om te stoppen met roken. 92 (31.9) Elke roker die wil stoppen dient begeleid te worden tijdens de stoppoging. 108 (37.5) Een roker dient geadviseerd te worden om te minderen indien hij/zij niet wil of kan stoppen. 100 (34.7) De longverpleegkundige dient een belangrijke rol te spelen in het begeleiden van patiënten tijdens een stoppoging. 89 (30.9) Indien de patiënt wil stoppen met roken, dient er een stopdatum afgesproken te worden. 85 (29.5) Met patiënten die een stopdag hebben gepland dient een vervolg afspraak te worden gemaakt. 75 (26.0) Aan elke patiënt die aangeeft te willen stoppen-met-roken dient farmacotherapie aangeboden te worden (bijvoorbeeld nicotinepleisters of Zyban TM ), mits er geen contra-indicaties zijn. 59 (20.5) Tijdens elk consult dient bepaald te worden hoe verslaafd de patiënt is aan nicotine. 41 (14.2) *Aangezien de cardiologen meerdere antwoorden konden aankruizen, tellen de kolommen niet op tot respectievelijk het aantal respondenten en 100%. Tot slot werd achterhaald wat de attitudes van cardiologen zijn ten aanzien van de begeleiding van patiënten tijdens een stoppoging. De resultaten zijn weergegeven in tabel cardiologen (94%) vonden advies geven over stoppen-met-roken belangrijk. Een groot deel van de cardiologen was van mening niet voldoende in staat te zijn patiënten te begeleiden tijdens een stoppoging (n = 203, 84%) en denkt niet de benodigde vaardigheden te bezitten om patiënten actief te ondersteunen tijdens een stoppoging (n = 174, 72%). 129 cardiologen (53%) waren van mening dat hulp geven aan patiënten tijdens het stoppen-met-roken in eerste instantie een taak van de huisarts is. 22

25 Tabel 14. Attitudes ten aanzien van het begeleiden van patiënten tijdens een stoppoging Bent u het eens met de volgende stellingen? nee ja n (%*) n (%*) Advies geven over stoppen-met-roken is voor mij als arts belangrijk. 10 (4.1) 229 (94.2) De patiënt die wil stoppen met roken dient geadviseerd te worden om ineens geheel te stoppen. 34 (14.0) 203 (83.5) Als de patiënt niet wil stoppen probeer ik hem/haar te overtuigen. 37 (15.2) 199 (81.9) Het stoppen-met-roken advies dat ik geef zal patiënten ertoe aanzetten te stoppen met roken. Hulp geven aan patiënten tijdens het stoppen-met-roken is in eerste instantie een taak van de huisarts. Mijn patiënten helpen bij het stoppen-met-roken is voor mij een interessante uitdaging. Het geven van stoppen-met-roken advies is minder belangrijk dan de andere dingen die ik voor mijn patiënten doe. Ik acht mijzelf in staat om mijn patiënten te ondersteunen tijdens een stoppoging. Ik heb de benodigde vaardigheden om mijn patiënten actief te ondersteunen tijdens een stoppoging. Mijn patiënten helpen bij het stoppen-met-roken is het belangrijkste wat ik voor hun gezondheid kan doen. De patiënt die wil stoppen met roken dient geadviseerd te worden om het roken af te bouwen (gedurende een bepaalde periode minderen, waarna definitief gestopt wordt). 59 (24.3) 170 (70.0) 105 (43.2) 129 (53.1) 140 (57.6) 97 (39.9) 148 (60.9) 87 (35.8) 168 (69.1) 69 (28.4) 174 (71.6) 60 (24.7) 189 (77.8) 48 (19.8) 197 (81.1) 39 (16.0) Ik ben in staat patiënten voldoende te begeleiden tijdens een stoppoging. 203 (83.5) 35 (14.4) Het geven van stoppen-met-roken advies heeft voor mij geen prioriteit. Ik bespreek stoppen-met-roken alleen als de patiënt het zelf ter sprake brengt. Stoppen-met-roken advies waar de patiënt niet om vraagt verstoort de arts-patiënt relatie. 213 (87.7) 25 (10.3) 229 (94.2) 9 (3.7) 230 (94.7) 8 (3.3) De resultaten van deze tabel hebben betrekking op de respondenten van de vragenlijsten 1A, 1B, 1C en 1D (n = 243). *In verband met missende waarden tellen de rijpercentages niet op tot 100%. 23

26 24

27 4. DISCUSSIE EN CONCLUSIE In 2003 is in opdracht van het Partnership Stop met Roken en STIVORO door het onderzoeksinstituut CAPHRI van de Universiteit Maastricht een vragenlijstonderzoek uitgevoerd onder alle Nederlandse cardiologen. Doel van het onderzoek was te achterhalen welke werkwijzen en interventies cardiologen toepassen ter behandeling van nicotineverslaving en wat de attitudes en eigen effectiviteitsverwachtingen van de cardiologen zijn ten aanzien van deze problematiek. De behaalde respons van 48% is laag, met name indien rekening wordt gehouden met het feit dat in totaal vier brieven (waarvan drie samen met een vragenlijst) aan de cardiologen werden gestuurd. Het verschil in omvang en inhoud tussen de vragenlijsten 1A tot en met 1D had geen invloed op de respons. De prevalentie huidige rokers onder de respondenten was 14% en was dus veel lager dan het landelijk gemiddelde van 32% (in 2002) waardoor het lijkt dat relatief minder cardiologen roken. Het kan echter niet worden uitgesloten dat onze bevinding vertekent is door selectieve respons. Het is mogelijk dat rokende cardiologen minder geneigd zijn een vragenlijst over stoppen-metroken in te vullen. Deze aanname word gesteund door de hogere prevalentie rokers onder de late respondenten (18% tegenover 13% onder de vroege respondenten). Dit zou betekenen dat de gevonden prevalentie rokers onder de cardiologen een onderschatting is. De overige bevindingen van deze studie zullen bediscussieerd worden aan de hand van de vijf onderzoeksvragen. Ad 1) Wat is de mening en het gedrag van cardiologen met betrekking tot de registratie, de advisering en de begeleiding van patiënten die (willen stoppen met) roken? De cardiologen die gereageerd hebben op de vragenlijst besteden vanaf het eerste consult veel aandacht aan het rookgedrag van hun patiënten. De meeste cardiologen vragen of de patiënt rookt en registreren de rookstatus. Het (ongevraagd) adviseren van de patiënt om te stoppen met roken vindt 94% van de cardiologen belangrijk. Ruim tweederde bespreekt stoppen-met-roken op een later moment wanneer de patiënt niet gemotiveerd is om te stoppen. Het advies dat de cardiologen geven betreft vooral het bespreken van de risico s van roken en het verband tussen roken en aanwezige (luchtweg)klachten. Cardiologen zijn minder actief in het ondersteunen van een patiënt tijdens een stoppoging: de helft van de cardiologen bespreekt nooit of soms de voorbereiding van de stoppoging en 60% van de cardiologen legt nooit een stopdag met de patiënt vast. Deze taken worden veelal overgedragen aan andere hulpverleners. Dit geldt ook 25

28 voor het bespreken van de beschikbare (nicotinevervangende) hulpmiddelen voor stoppen-metroken: ongeveer tweederde van de cardiologen (63%) bespreekt dit nooit of soms. Ad 2) Welke van de bestaande hulpmiddelen voor stoppen-met-roken worden door cardiologen voorgeschreven en/of aanbevolen en hoe vaak wordt dit gedaan? Cardiologen schrijven over het algemeen weinig farmacotherapeutische middelen voor stoppenmet-roken voor. Van de beschikbare farmacotherapeutische middelen wordt bupropion het meest voorgeschreven. In vergelijking met farmacotherapie worden gedragsmatige interventies door meer cardiologen en vaker toegepast (vooral het meegeven van zelfhulpmateriaal). Voor actieve ondersteuning tijdens een stoppoging verwijzen veel cardiologen patiënten door. Cardiologen adviseerden gemiddeld 24 rokers gedurende de voorafgaande vier weken om te stoppen met roken. Hiervan uitgaande zou 42% van de cardiologen elke derde roker doorverwijzen naar de huisarts van de patiënt. 25% van de cardiologen zou elke zesde roker doorverwijzen naar een longverpleegkundige voor hulp tijdens een stoppoging. Een kwart van de cardiologen heeft gedurende de vier weken voorafgaande aan de vragenlijst de C-MIS (Minimale Interventiestrategie stoppen-met-roken voor de cardiologieafdeling) toegepast. De meerderheid van de cardiologen past dus de C-MIS (die ondermeer bestaat uit het afspreken van een stopdatum en het aanbieden van een follow-up consult) zelden toe. Ad 3) Hoe denken cardiologen over de effectiviteit van hun advies? Nagenoeg alle cardiologen (94%) vinden het geven van advies over stoppen-met-roken belangrijk. 90% adviseert rokers meestal of altijd om te stoppen zonder dat de patiënt daarom vraagt. De meeste cardiologen (84%) zeggen echter niet in staat te zijn patiënten voldoende te begeleiden tijdens een stoppoging en bijna driekwart (72%) is van mening niet de benodigde vaardigheden te bezitten om patiënten actief te ondersteunen tijdens een stoppoging. Tijdgebrek is de meest genoemde reden waarom cardiologen stoppen-met-roken niet met een patiënt bespreken. Een andere verklaring ervoor dat cardiologen zeggen niet in staat te zijn patiënten te begeleiden tijdens een stoppoging zou kunnen zijn dat cardiologen te weinig kennis en vaardigheden bezitten op dat gebied. Slechts 3% van de cardiologen heeft gedurende de 12 maanden voorafgaande aan het invullen van de vragenlijst na- of bijscholing gevolgd over stoppen-met-roken. 26

29 Ad 4) Tegen welke problemen lopen cardiologen aan wanneer zij roken en stoppen-metroken bij hun patiënten ter sprake brengen? Tweederde van de cardiologen (68%) heeft geen redenen om stoppen-met-roken niet met de patiënt te bespreken. Dat betekent dat cardiologen zich over het algemeen niet gehinderd voelen om de risico s van roken te bespreken en rokers te adviseren om te stoppen met roken. Mogelijk ervaren cardiologen echter wel belemmeringen ten aanzien van de begeleiding van rokers tijdens een stoppoging aangezien weinig cardiologen een stopdag en een vervolgafspraak met de patiënt vastleggen en zelden het gebruik van nicotinevervangende middelen met de patiënt bespreken. Een dergelijke belemmering zou een gebrek aan tijd kunnen zijn. Ad 5) Wat verwachten cardiologen van richtlijnen voor de behandeling van tabaksverslaving en welke belemmeringen verwachten zij wat betreft de implementatie? Onder de cardiologen heerst draagvlak voor de implementatie van de richtlijn voor de behandeling van tabaksverslaving: 76% van de cardiologen vinden de ontwikkeling van de richtlijn zinvol. Wat de inhoud van de richtlijn betreft vindt de meerderheid van de cardiologen dat alle rokers geadviseerd zouden moeten worden om te stoppen met roken (91%), dat patiënten ineens geheel zouden moeten stoppen (84%) en dat tijdens elk consult de rookstatus van de patiënt achterhaald zou moeten worden (60%). Slechts 38% van de cardiologen vindt dat elke patiënt begeleid dient te worden tijdens een stoppoging. Schijnbaar heerst de mening dat rokers zonder ondersteuning kunnen stoppen met roken. 38% van de cardiologen vindt dat de longverpleegkundige een belangrijke rol zou moeten spelen in het begeleiden van patiënten tijdens een stoppoging. Dit is relatief weinig in vergelijking met Nederlandse longartsen, waarvan 87% vindt dat de longverpleegkundige een belangrijkere rol zou moeten spelen. 1 Meer dan de helft van de cardiologen is van mening dat dit in eerste instantie een taak van de huisarts is. 1 Kotz, D., & Wagena, E. J. (2003). Roken en stoppen-met-roken in de eerste en tweede lijn van de gezondheidszorg. Attitudes, gedrag en eigen effectiviteit van huisartsen, longartsen en cardiologen. Deel 2: de longarts. Maastricht: Universiteit Maastricht. 27

30 Conclusie Het rookgedrag van de patiënt wordt door cardiologen als een belangrijk probleem gezien. Over het algemeen adviseren cardiologen rokers om te stoppen met roken en registreren zijn het rookgedrag van hun patiënten. Wanneer zij het met de patiënt over roken hebben leggen zij een relatie tussen eventuele gezondheidsklachten van de patiënt en diens rookgedrag. Cardiologen komen ook bij een patiënt die ongemotiveerd is om te stoppen op het thema roken terug en proberen hem/haar te overtuigen te stoppen. Cardiologen zijn minder actief in het vastleggen van een stopdag, het maken van een vervolgafspraak en het bespreken van nicotinevervangende middelen. Zij vinden de begeleiding van patiënten tijdens een stoppoging vooral een taak van de huisarts. Aanbevelingen voor de bruikbaarheid en de implementatie van de richtlijn Er bestaat draagvlak voor de ontwikkeling van de richtlijn wat de kans op implementatie vergroot. Men kan niet verwachten dat cardiologen een meer actieve rol gaan spelen in de begeleiding van rokers tijdens een stoppoging. Zij zien dit in eerste instantie niet als een taak voor de cardioloog. In de richtlijn zou duidelijk gedefinieerd moeten worden hoe verschillende doelgroepen patiënten het meest effectief benaderd kunnen worden (bijvoorbeeld: welke patiënt dient welk advies te krijgen?). Darnaast dient duidelijk omschreven te zijn welk gedrag van de cardioloog verwacht wordt indien hij/zij een patiënt heeft die ondersteuning nodig heeft tijdens een stoppoging. Wat het laatste betreft moet onder andere informatie beschikbaar zijn naar wie de cardioloog een roker kan doorverwijzen. 28

31

32