Anesthesie en de oftalmologische patiënt. Dr. E. Van Gerven

Transcriptie

1 Anesthesie en de oftalmologische patiënt Dr. E. Van Gerven

2 Klik om de stijl te bewerken Intraocculaire druk (IOD) Oculocardiale reflex Intraoculaire gasexpansie Oftalmologische medicatie AA LRA IV sedatie

3 A.Intraocculaire druk (IOD) fysiologie Normale oogdruk mmhg Oogbol is een sferische structuur met rigiede wand. IOD afhankelijk van: 1. CVD 2. ABP 3. PaCO2 4. PaO2

4 Variabele Effect Centraal veneuze druk - Verhoogd - Verlaagd Arteriële BD - Verhoogd - Verlaagd PaCO2 - Verhoogd - Verlaagd PaO2 - Verhoogd 0 - Verlaagd

5 IOD fysiologie IOD zorgt voor evenwicht in het oog Verstoren van dat evenwicht kan serieuze complicaties veroorzaken met zelfs permanente visusvermindering. IOD CVD PaCO2/PaO2 ABP

6 IOD fysiologie OPEN OOG: IOD~Patm: elke variabele factor die nl een stijging vd oogdruk veroorzaakt gaat nu zorgen voor een daling vh oogvolume doordat het glasvocht gedraineerd wordt. serieuze complicatie

7 IOD effect van anesthetica Drug Effect VA Lachgas Barbituraten Benzo s Ketamine? Opiaten Depol SR Niet depol SR 0/

8 IOD effect van succinylcholine Stijging van druk met 5-10 mmhg na 5-10 Zorgt voor verlengde contractuur vd extraoculaire musculatuur Mechanisme: van aanwezigheid van multipele NM juncties op de extraoculaire spieren Gevolgen: - Vals meting van IOD met onnodige chirurgie - Oogextrusie via open wonde - Vals strabisme gevoel

9 B.Oculocardiale reflex Wat? Cardiale arhythmieen Hoe? Tractie op extraoculaire spieren door directe druk op oogbal Mechanisme? Combinatie trigeminus-vagus effect Populatie? Meest vatbaar pediatrische pten voor strabisme chirurgie Preventie: - Anticholinerge medicatie toedienen voor chirurgie (cave oudere pten of pten met coronair lijden): profylactisch - Diepere anesthesie/retrobulbair block (cave RBB op zich kan reflex veroorzaken)

10 Oculocardiale reflex Behandeling: - Lossen van de spier door chirurg - Checken anesthesie/ventilatie/oxygenatie - Toedienen atropine IV 0.02mg/kg - Toedienen glycopyrrolate 0.01 mg/kg - Bij herhaling, spier infiltreren met LA - Bij herhaalde stimulatie kan het zijn dat de spier moe wordt en niet meer reageert bij tractie

11 C.Intraoculair gasexpansie Wanneer?: Einde ingreep injectie lucht Waar? Achterste kamer Welke? Vitrectomie Doel? Laat toe om een loshangende retina correct te laten helen AA met lachgas geeft expansie van luchtbel en dus verhoging van IOD Lachgas 15 voor inspuiten van lucht afzetten Luchtbel wordt over de volgende 5 dagen geabsorbeerd

12 D.Systeemeffecten van oftalmologische medicatie 1 druppel 10%= 5 mg medicatie Vnl ouderen en kinderen zeer gevoelig Topicaal leidt tot systemische absorptie met een reductie van plasmacholinesterase activiteit! Verlengd effect van Succinylcholine en Mivacron oogdruppels Hypertensie, TC, ventriculaire arythmiëen oogdruppels Verminderde oogvochtproductie met dalen IOD, BC, hypotensie en brochospasmen (zeldzaam)

13 E.Algemene anesthesie Premedicatie: i.f.v. leeftijd, VG, operatie Inductie: - Over het algemeen afhankelijk vd VG - Open oogtrauma: niet hoesten, gebruik van nondepolariserend SR, cave rapid sequence induction! Monitoring: - Luchtweg toegang bemoeilijkt dus SAT en CO2 close monitoring - ECG (detectie bradycardie)

14 E.Algemene anesthesie Monitoring: - Patiënt mag absoluut niet bewegen(dieper anesthesie in vergelijking met hun pijnprikkel) - Frequent hypotensie bij oudere patiënten R/ IV vochtbolus, efedrine IV, curariseren en anesthesie lichter brengen!!!!!!!!!! - Peroperatief reeds inspelen op PONV

15 E.Algemene anesthesie Extubatie: - Hoestreflex verminderen evtl. met lidocaïne 1.5 mg/kg toe te dienen - Diepe extubatie valt te overwegen. Cave aspiratie - Pijnschema op punt stellen

16 E. Algemene Anesthesie PONV Gebruik van opiaten a minima Onderhoud met propofol Geen lachgas Goede hydratatie Evtl. maagsonde om maagdistentie te verhelpen PONV profylaxis Oculair block

17 F.Regionale Anesthesie Retrobulbair block Peribulbair block

18 Retrobulbair block techniek

19 Retrobulbair block techniek A: During administration of a retrobulbar block, the patient looks supranasally as a needle is advanced 1.5 cm along the inferotemporal wall of the orbit. B: The needle is then redirected upward and nasally toward the apex of the orbit and advanced until its tip penetrates the muscle cone

20 Retrobulbair block complicaties Retrobulbaire bloeding 2% Perforatie oogbol N. opticus atrofie Oculocardiale reflex Acuut neurogeen longoedeem Convulsies N trigeminus block Ademhalingsstilstand

21 Retrobulbair block complicaties Injectie LA in de a. oftalmica met rechtstreekse opname thv hersenen en convulsies tot gevolg Injectie LA in N opticus met opname in CSV leidend tot apnoe

22 Retrobulbair block contraindicaties Bloedingsafwijkingen Extreem myoop Open oogtrauma

23 Peribulbair block techniek

24 Peribulbair block voor- en nadeel Minder kans op penetratie of injectie thv zenuwen en bloedvaten Tragere onset, grotere kans op ecchymosen Minder pijnlijke injectie LA buiten de spieren dus hogere dosis mogelijk 6-10 ml

25 N facialis block Makkelijk inbrengen van oogsperder Oogleden knipperen niet meer

26 Topicale anesthesie Voor glaucoom en voorste kamer chirurgie Korte ingrepen Wat? - Tetracaine 0.5% - Proparacaine 0.5% - Lidocaine 4% - Bupivacaine 0.75%

27 G.IV sedatie Sedatie met propofol/benzo/opiaat voor plaatsen van block! Cave AH stilstand Cave moeilijke luchtwegtoegang Cave PONV

28 Werkpunten 1. IOD behouden 2. Succinylcholine 3. Spiertractie 4. Lucht 5. Topicaal aangebrachte druppels 6. Anesthesie voor een open oogtrauma 7. Retrobulbair block en complicaties 8. Monitoring patiënten

29 OEFENING

30 ORL chirurgie en anesthesie Dr. E. Van Gerven

31 Indeling 1.Endoscopische ingrepen 2.Neus en sinus chirurgie 3.Hoofd- en nek tumorchirurgie 4.Maxillofaciale chirurgie 5.Ooroperaties 6.Adenotonsillectomie

32 1.Endoscopie wat? Directe laryngoscopie Microlaryngoscopie Oesofagoscopie Bronchoscopie Al dan niet diagnostisch of operatief

33 1.Endoscopie a.preoperatieve evaluatie: - Heesheid - Stridor - Hemoptysis - Vreemd lichaam aspiratie - Tracheatenose - Stembanddysfunctie - Dus voldoende aandacht voor potentiële luchtwegproblemen

34 1.Endoscopie a.preoperatieve evaluatie: : In samenspraak met chirurg. Secure airway Sedatieve is niet altijd aangewezen bij een BL obstructie.

35 1.Endoscopie b.intraoperatief Voldoende spierrelaxatie voor goede access Voldoende oxygenatie en ventilatie tijdens LW manipulatie Cardiovasculaire stabiliteit voor een wisselende chirurgische stimulus

36 1.Endoscopie c. Spierrelaxantia Continu infuus van Succinylcholine: maar opgepast voor Faze 2 block bij langere procedures Intermittente bolussen kan verlengde curarisatie geven Best MIVACRON of NIMBEX gebruiken in drip of in bolus.

37 1.Endoscopie d.ventilatie en oxygenatie Intubatie met kleinere tube voordeel ETT: - protectie tegen aspiratie, - VA toedienen, - CO2 monitoring Intermittent apnoe via tube of masker(aspiratie, hypercapnie, hypoventilatie) Jet ventilatie: betere visualisatie voor chirurg maar niet echt fantastisch voor langere procedures

38 1.Endoscopie e. Jet ventilatie Beademing /minuut Actieve insufflatie/passieve uitademing Cave barotrauma s door air trapping Goed nakijken of de thorax niet opgeblazen wordt IV anesthetica toedienen

39 1.Endoscopie f. Cardiovasculair - Frequent fluctuatie van BD en hartritme - VG van roken en alcoholabusus met cardiovasculaire belasting Chirurgie is heel fluctuerend, soms extreme stimulatie gevolgd door periodes waar weinig gebeurd - Kortwerkende anesthesieproducten

40 1.Endoscopie g.laserchirurgie afspraken Voordeel: zeer precies, onmiddellijke hemostase, weinig oedeem of pijn postop. Nadeel: tracheale verbranding Vermijden door gecoated tube te gebruiken en zuurstof levels naar 21% te brengen voor lasering Natte compressen thv LW inbrengen Laserchirurgie in tijd beperken

41 1.Endoscopie g.laserchirurgie afspraken Nadeel coated tubes: *Geen cuff *Dikkere tube *Nt goedgekeurd door volksgezondheid *Mogelijke reflectie van laser op ander weefsel *Bescherming hangt af van type folie *Lijm kan in brand schieten *Mucosa beschadiging Geen enkele tube 100% veilig voor lasering

42 1.Endoscopie g.laserchirurgie afspraken Luchtweg brand protocol: Ventilatie stop, tube verwijderen Zuurstof stop Gooi tube in water Maskerventilatie en reintubatie Bronchoscopie plannen om schade op te mete, Rx thorax uitvoeren, art. bloedgas nemen Eventueel bronchiale lavage en steroïden toedienen

43 2.Neus en sinuschirurgie a.preoperatief Mogelijks moeilijke maskerventilatie door preop neusobstructie, daarbij komen eventueel andere obstakels zoals obesitas of maxillofaciale afwijkingen Neuspoliepen zijn dikwijls geassocieerd met allergische constituties (astma, aspirine, NSAIDS) Neus is rijk bevloeid dus ook preoperatieve assesment van stollingsproblemen of medicatieinname Frequent MUCO patienten

44 2.Neus en sinuschirurgie b.intraoperatief Bezenuwing nasaal septum en laterale wand: N ethmoidalis ant. en N sphenopalatum Perfect locaal te verdoven met compressen L.A. en submucosale injecties. Evtl. toevoegen Adrenaline of cocaïne AA: bij incompleet of onvold. block en bij dyscomfort - Intubatie met voorgevormde tubes - Patiënt geïnstalleerd met armen naast zich - Ogen dichtplakken

45 2.Neus en sinuschirurgie c.intraoperatief bloedverlies - Infiltreren met cocaïnedruppels of adrenaline kompressen - Lichte anti-trendelenburg - Gecontroleerde hypotensie - Keelpack

46 3.Hoofd en nekcarcinoma s Laryngectomie Glossectomie Pharyngectomie Parotidectomie Hemimandibulectiomie Halsklierevidement Soms voorafgegaan door tracheo of nadien een vrije flap

47 3.Hoofd en nekcarcinoma s a.preoperatief Frequent alcoliekers en rokers LW managment moeilijk of door de tumor zelf of door preop. radiotherapie SEVO inductie of wakkere fiber, noodtracheo Evtl. op voorhand tracheostomie aanleggen onder locale anesthesie

48 3.Hoofd en nekcarcinoma s B.Intraoperatief Enerzijds veel bloedverlies Anderzijds cardiovasculair belaste pten Arteriële voor een bloedgas, opvolgen Hb (cave bij radialisflap!) 2 perifeer dikke lijnen Blaassonde DVC als nodig evtl in lies plaatsen of cavafix! Bloedverwarmer en bair hugger om hypothermie tegen te gaan

49 3.Hoofd en nekcarcinoma s b.intraoperatief aanleggen tracheo Chirurgie in hoofd-hals gebied gaat dikwijls samen een tracheo. Patient wordt hiervoor geventileerd met 100% zuurstof, tube wordt teruggetrokken en de beademing gaat tijdje slechter gaan door enorm lek! Er wordt een canule geplaatst en na controle wordt de ETT verwijderd.

50 3.Hoofd en nekcarcinoma s c.onderhoud anesthesie Voor dissectie van hals en identificatie zenuwstructuren vraagt de chirurg dikwijls reversie van spierrelaxantia of gebruik kortwerkend SR Gecontroleerde hypotensie Cave voor cerebrale perfusie indien de carotis of jugulaire vene gecompromiteerd zijn! Anti-trendelenburg positie geeft meer kans op luchtembolen Na aanleggen flap bloeddruk strikt controleren. Geen vasoconstrictieve/vasodilaterende medicatie gebruiken

51 3.Hoofd en nekcarcinoma s c.intraoperatief bloedtransfusie Bloedverlies kan veel zijn Transfusie ifv VG, chirurgie, aanleggen van flap(hct niet te hoog)

52 3.Hoofd en nekcarcinoma s c.intraoperatief cardiovasculair Manipulatie van de sinus carotis of het gglion stellaticum kan BC, aritmie, asystolie, bloeddrukvariabiliteit geven. Beter als de sheat geinfiltreerd wordt met L.A. Billaterale nekdissectie kan postoperative hypertensie geven en/of verlies van hypoxische stimulatie van ademhalingsstelsel door de denervatie van de sinus carotis

53 4.Maxilloofaciale reconstructies a.preoperatief: evaluatie van de luchtweg: - Mondopening - Juiste masker - Retrognatie - Nekmobiliteit - Grote tong - Tand toestand

54 4.Maxillofaciale reconstructies - Bij twijfel: fiber oraal/nasaal, tracheostomie op voorhand - Cave bij Lefort fracturen opgepast bij nasale tubes voor schedelfracturen of cerebrospinaal lek

55

56

57

58

59

60 4.Maxilloofaciale reconstructies b.intraoperatief Bloedverlies beperken door: - anti-trendelenburg - Gecontroleerde hypotensie - Locale infiltratie met een epinefrine oplossing 2 periferen lijnen Arteriele lijn indien nodig Keelpack Chirurg opereert in gebied van LW. Opgepast voor tube kicking, disconnectie, perforatie LW door chirurgisch instrument CO2 meting

61 4.Maxilloofaciale reconstructies c.postoperatief Mogelijks postop. LW oedeem Opgepast met extubatie Indien patient intermaxillaire fixatie heeft moet er een tangetje aan zijn bed hangen

62 5.Oor chirurgie a.lachgas Lachgas veroorzaak een distentie van caviteiten Een overdruk in het middenoor kan vlot gedraineerd worden via de buis van Eustachius. Maar bij patienten met chronische oorproblemen kan deze buis wel een geobstrueerd zijn Trommelvlies scheur Gehoorverlies

63 5.Oor chirurgie Tympanoplastie en lachgas - Initieel is het middenoor open en is de druk daar gelijk aan de atmosferische druk. - Na het plaatsen van de ent, is het middenoor gesloten en is er dus drukopbouw - Bij gebruik van lachgas voor de AA gaat dit gas in deze ruimte diffunderen en veroorzaakt verplaatsing van de ent. - Als lachgas gestopt wordt na plaatsen ent krijg je een onderdruk in het middenoor met eveneens verplaatsing van de ent - Geen lachgas gebruiken of reeds stoppen voor plaatsen ent

64 5.Oor chirurgie b.hemostase Microchirurgie waar enige vorm van bloedverlies het zicht danig belemmerd Minimale anti-trendelenburg Infiltratie met L.A.met adrenaline Gecontroleerde hypotensie Om hoesten met bloeding te vermijden is diepe extubatie te overwegen

65 5.Oorchirurgie c.n. Facialis Ter identificatie van de N. Facialis is het raadzaam kortwerkende curares te gebruiken zodat de chirurg op zoek kan gaan mbv stimulatie

66 5.Oorchirurgie d. PONV Middenoorchirurgie kan: - Duizeligheid veroorzaken - Nausea en braken R/ PONV profylaxis

67 6. Adenotonsillectomie a.indicaties: Recidiverende tonsillitis Obstructieve pathologie Peritonsillair abces Retropharyngeaal abces

68 6. Adenotonsillectomie b. Preoperatief Meestal kids Obstructieve luchtweg Neusademhaling Dikwijls in daghospitaal

69 6. Adenotonsillectomie c.peroperatief Sevo-inductie (kinderen) Intraveneuse lijn na inductie PROP/Fent/al dan niet curares ETT volgens leeftijd Altijd goed zien dat de tube niet afgeklemd wordt door mondsperder

70 6. Adenotonsillectomie d.postoperatief: PONV ++++ Frequent veel bloed in de maag Reinterventie voor bloeding 0.6% Gemaskeerde hypovolemie

71 6. Adenotonsillectomie e. Postoperatieve bloeding Patient= niet nuchter crush inductie Maagsonde steken Cave hypovolemie f.ontslag Kind goed monitoren maar dikwijls dagchirurgie Volwassenen one night stay

72 7. Trommelvliesbuisjes Dikwijls kinderen Recidiverende otitis Maskeranesthesie Al dan niet perifeer infuus

73 Oefening

74

75

76

77