INHOUDSOPGAVE VERSLAG RAAD VAN TOEZICHT... 1 VERSLAG RAAD VAN BESTUUR... 6 VERSLAG BESTUUR MEDISCHE STAF...

Transcriptie

1 Algemeen Jaarverslag 2009

2 INHOUDSOPGAVE VERSLAG RAAD VAN TOEZICHT... 1 VERSLAG RAAD VAN BESTUUR... 6 VERSLAG BESTUUR MEDISCHE STAF UITGANGSPUNTEN VAN VERSLAGLEGGING PROFIEL VAN DE ORGANISATIE HISTORIE ALGEMENE IDENTIFICATIEGEGEVENS STRUCTUUR VAN HET CONCERN Besturingsmodel en organisatorische structuur Organisatorische en juridische structuur Medezeggenschapstructuur Toelatingen van de Reinier de Graaf Groep KERNGEGEVENS Kernactiviteiten en nadere typering Cliënten, capaciteit, productie, personeel en opbrengsten Werkgebieden KETENZORG, BELANGHEBBENDEN EN SAMENWERKINGSRELATIES Huisartsen en andere zorgverleners Zorgverzekeraars Overheid Collega-ziekenhuizen Samenwerkingsrelaties BESTUUR, TOEZICHT EN BEDRIJFSVOERING BESTUUR EN TOEZICHT Zorgbrede Governance Code Raad van Bestuur BEDRIJFSVOERING Planning en control Administratieve Organisatie en Interne Controle (AO en IC) Risicomanagement ICT in de zorg ADVIESORGANEN Ondernemingsraad Patiëntenraad (PAR) Verpleegkundige Advies Raad (VAR) Overige commissies BELEID, INSPANNINGEN EN PRESTATIES MEERJARENBELEID Beleidsdoelstellingen ALGEMEEN BELEID EN RESULTATEN ALGEMEEN KWALITEITSBELEID Kwaliteitsmanagementsysteem Patiëntveiligheid Lean Six Sigma KWALITEITSBELEID TEN AANZIEN VAN PATIËNTEN EN CLIËNTEN Kwaliteit van zorg Kwaliteitsindicatoren KLACHTEN EN CLAIMS De afdeling klachtenopvang De onafhankelijke klachtencommissie TOEGANKELIJKHEID KWALITEIT TEN AANZIEN VAN MEDEWERKERS Personeelsbeleid Werving en selectie... 61

3 Reinier de Graaf Groep Medewerkerstevredenheidsonderzoek Plannen Personeelsbeleid Opleidingen Ziekteverzuim en reïntegratie Kwaliteit van werk SAMENLEVING Milieu en organisatie Veiligheid Mens en maatschappij FINANCIEEL BELEID Algemeen Financiële ontwikkeling JAARREKENING GECONSOLIDEERDE JAARREKENING Geconsolideerde balans per 31 december 2009 (na resultaatsbestemming) Geconsolideerde resultatenrekening over Geconsolideerd kasstroomoverzicht Grondslagen van waardering en resultaatbepaling Toelichting op de geconsolideerde balans Geconsolideerd mutatieoverzicht immateriële vaste activa Geconsolideerd mutatieoverzicht materiële vaste activa Specificatie projecten Overzicht langlopende schulden ultimo Toelichting op de geconsolideerde resultatenrekening Enkelvoudige balans per 31 december 2009 (na resultaatsbestemming) Enkelvoudige resultatenrekening over Enkelvoudig kasstroomoverzicht Grondslagen van waardering en resultaatbepaling Toelichting op de enkelvoudige balans Enkelvoudig mutatieoverzicht immateriële vaste activa Enkelvoudig mutatieoverzicht materiële vaste activa Specificatie ultimo boekjaar onderhanden projecten en gereedgekomen projecten Overzicht langlopende schulden ultimo Toelichting op de enkelvoudige resultatenrekening OVERIGE GEGEVENS Vaststelling en goedkeuring jaarrekening Resultaatsbestemming Ondertekening door bestuurders en toezichthouders ACCOUNTANTSVERKLARING BIJLAGEN BIJ DE JAARREKENING Overzicht 2009/ Overzicht 2009/ Realisatie productieafspraken BIJLAGE I GOVERNANCE CODE BIJLAGE II SAMENSTELLING MEDISCHE STAF BIJLAGE III SAMENSTELLING MT BIJLAGE IV PUBLICATIELIJST

4

5 Reinier de Graaf Groep Verslag Raad van Toezicht Het Jaardocument 2009 geeft inzicht in de activiteiten en gerealiseerde doelstellingen in het afgelopen jaar en de daarmee gemoeide middelen van de Reinier de Graaf Groep. Het jaarverslag van zorginstellingen is te beschouwen als een primaire bestuursverantwoordelijkheid. De Raad van Toezicht heeft tot taak toezicht te houden op het gevoerde beleid van de Raad van Bestuur. Om deze reden doet de Raad van Toezicht verslag van het toezicht op de strategie, het beleid en de algemene gang van zaken van de Reinier de Graaf Groep. In het jaar 2009 ging speciale aandacht uit naar de ontwikkelingen rond de nieuwbouwplannen. Governance Code De Reinier de Graaf Groep past de Zorgbrede Governance Code van de brancheorganisatie Zorg toe of legt uit, indien van toepassing, waar en waarom hiervan afgeweken wordt. Verderop in dit jaarverslag wordt deze Governance Code uitgebreid besproken. In 2009 is ook al gesproken over het implementeren van de klokkenluidersregeling. Dit om te anticiperen op de nieuwe versie van de Zorgbrede Governance Code die in 2010 van kracht wordt. Profielschets voor de Raad en algemene werkwijze De samenstelling en het profiel van de Raad van Toezicht staat op de website van het ziekenhuis ( Een reglement waarin de werkwijze van de Raad van Toezicht is vastgelegd, ligt ter inzage bij het secretariaat van de Raad van Bestuur. In 2009 is er een wijzigingsvoorstel aangenomen dat betrekking heeft op de omvang van de Raad van Toezicht. Het voorstel was om het aantal leden Raad van Toezicht uit te breiden naar zes. Gestart is met het werven van nieuwe leden, tevens ter vervanging van zittende leden die het einde van hun termijn hebben bereikt. De Raad van Toezicht heeft ervoor gekozen om op het punt van de zittingstermijnen af te wijken van de Governance Code. Leden van de Raad van Toezicht kunnen maximaal drie keer voor vier jaar worden benoemd. De Raad van Toezicht kiest hiervoor vanwege het belang voor de instelling van continuïteit binnen een relatief kleine groep van toezichthouders. De overige punten van de Governance Code worden toegepast. Leden De Raad van Toezicht van de Reinier de Graaf Groep bestond voor het grootste gedeelte van het verslagjaar uit 5 leden. Naam Ervaringsgebied Hoofd/Nevenfuncties Eerste benoeming/ tot datum van aftreden Mw. drs. P.G. Boumeester (1958) CEO NS Poort Organisatieontwikkeling Vastgoed Financiele zaken Lid van de Raad van Commissarissen Delta Lloyd (Amsterdam) Lid van de Raad van Commissarissen Persgroep Nederland Lid van de Raad van Commissarissen Ordina (Utrecht) Voorzitter Raad van Toezicht IB Groep (Informatie Beheergroep, Groningen) Voorzitter Raad van Toezicht TSM (Twente School of Management, Enschede) Lid bestuur KF Hein Fonds (Utrecht) Lid van de Raad van Toezicht Veerstichting (Leiden) Lid bestuur Franz Liszt concours( Utrecht) Lid bestuur Ubbo Emmius fonds (Groningen) Coach voor interne en externe Maart 2009/ /5 Aantal bijgewoonde vergaderingen 1

6 Drs. R.H. Dupuis, huisarts (1949) Voorzitter Regionale huisartsenvereniging Voorzitter district huisartsen vereniging managers (o.a. via De Baak) Lid Utrecht Development Board Huisarts en huisartsopleider 1998/2010 Niet herbenoembaar 5/6 Lid algemeen bestuur Landelijke Huisarts Vereniging Ir. R.V. Kingma (1944), Voorzitter Zorg Besturen Delft Instruments NV voormalig vz RvB Commerciële zaken Financiële zaken Juridische zaken Fusies en overnames Inkoop Medische technologie Samenwerkingsverbanden Hoofdfunctie: Archeus consulting BV (directeur, eigenaar) Commissariaten/nevenfuncties: Art Innovation BV Bureau Zuidema Beheer BV (voorzitter) Combiservices BV (voorzitter) Demcon Holding BV Duyvis Wiener B.V. (voorzitter) Finapres Medical Systems BV Mimo-Technology BV Orthocenter NV (voorzitter) Pet-Power Holding BV Varibel BV (voorzitter) 1998/2010 Niet herbenoembaar 6/6 Ir. G.J. van Luijk (1943), Vice voorzitter Bedrijfsleven en Overheidsbestuur Vastgoed Risicomanagement Bestuurslidmaatschappen: Stichting Continuïteit ASM International NV Hoofdfunctie: Lid Regieorgaan energietransitie en Voorzitter Platform Keten efficiency Juli 2008/2012 6/6 Nevenfunctie: Voorzitter Raad van Commissarissen NV Nederlandse Gasunie J.F. van Wagtendonk (1938) Drs. D.G.H. van der Werf R.A. (1955) Bestuursfuncties Shell en PTT Algemeen management Commercie Financiele zaken Vastgoed Samenwerkingsverbanden Heerema Fabrication Group BV ( ), RvB Grontmij NV ( ), RvB Financiële zaken Juridische zaken Fiscale zaken Vastgoed Nevenfunctie: bestuursfuncties op sociaal maatschappelijk terrein Hoofdfunctie: Lid Directie Breevast BV (CFO) Nevenfuncties: Universitair (hoofd-) docent aan de postmaster opleiding Accountancy van de Erasmus Universiteit Rotterdam 1998-juli /4 Oktober 2009/2013 2/2 2

7 Reinier de Graaf Groep Mutaties Raad van Toezicht Mevrouw Boumeester is per 1 maart 2009 toegetreden tot de Raad van Toezicht. De heer J.F. van Wagtendonk is per 1 juli 2009 uit de Raad van Toezicht getreden na een actieve periode van 11 jaar als toezichthouder. De Raad dankt de heer Van Wagtendonk voor zijn langdurige en belangrijke steun aan de Reinier de Graaf Groep en zijn contributie in de periode daarvoor als toezichthouder bij het Diaconessenhuis in Voorburg. De heer Van der Werf is per 1 oktober lid geworden van de Raad van Toezicht. Het is de bedoeling dat het aantal leden van de Raad van Toezicht wordt uitgebreid tot zes. Mutaties Raad van Bestuur In het 3 e kwartaal is met wederzijdse instemming de beëindiging van het dienstverband van de heer V.J. Krul overeengekomen. Een rekruteringsproces om een opvolger voor de heer Krul te vinden is in gang gezet. Tot het benoemen van een nieuw lid van de Raad van Bestuur neemt de heer G. Littel tijdelijk de verantwoordelijkheid voor de portefeuille financiën waar. Commissies De Raad van Toezicht heeft uit haar midden twee vaste commissies ingesteld: 1. De financiële commissie Deze heeft tot taak de werkzaamheden en besluiten van de Raad van Toezicht met betrekking tot financiële zaken voor te bereiden. De commissie beoordeelt de financiële managementsrapportages en houdt toezicht op de financiële informatieverschaffing van de Reinier de Graaf Groep. Er is vijfmaal vergaderd met de Raad van Bestuur, de manager FB&B en driemaal met de externe accountant. Aandacht is besteed aan de jaarrekening en het jaarverslag 2008 en de daarop betrekking hebbende rapportage en managementletter van de externe accountant. Verder werd onder meer aandacht geschonken aan de volgende onderwerpen: het risicomanagement, het Laboratorium Berg en Bosch en de begroting Een belangrijk punt van attentie was ook de tijdigheid en kwaliteit van de managementinformatie. Leden financiële commissie in 2009: De heer Van Wagtendonk De heer Van Luijk In de loop van 2009 is de samenstelling gewijzigd, ultimo 2009 bestond de financiële commissie uit de volgende leden: De heer Kingma De heer Van der Werf 2. De remuneratiecommissie Deze heeft tot taak het voeren van de beoordelings- en/of functioneringsgesprekken met de Raad van Bestuur en besluiten voor honoreringen en remuneratiewijzigingen voor te bereiden. Dit verslagjaar heeft de commissie twee maal vergaderd en ook verschillende meerdere functioneringsgesprekken gehouden. Voor actuele honorering en remuneratie wordt verwezen naar het financiële jaarverslag. Leden remuneratiecommissie per ultimo 2009: De heer Kingma De heer Van Luijk 3. In het verslagjaar zijn er tevens twee nieuwe commissies ingesteld, namelijk: a) Onroerend Goed Commissie. Deze commissie heeft tot taak om het ontwikkelingstraject van de nieuwbouw vanuit de Raad van Toezicht te volgen op hoofdlijnen en zich inhoudelijk te laten informeren over de bepalende stappen in dit project, zoals opstelling en goedkeuring plan van eisen, voorlopig ontwerp, contractuele verplichtingen en financiering met het doel de besluiten van de Raad van Toezicht met betrekking tot het nieuwbouwproject voor te bereiden. Leden Onroerend Goed Commissie zijn: Mevrouw Boumeester De heer Van Luijk De heer Van der Werf b) Commissie Kwaliteit en Ethiek Deze Commissie heeft tot taak om vanuit de Raad van Toezicht het aanspreekpunt te zijn van de Raad van Bestuur over zaken die op instellingsniveau spelen op het gebied van Medische kwaliteit en Ethiek. 3

8 Deze Commissie bestaat momenteel uit: De heer Dupuis Aantal vergaderingen en relevante onderwerpen In 2009 heeft de Raad van Toezicht 6 maal vergaderd. De voorzitter en de vice-voorzitter van de Raad van Toezicht hebben jaarlijks een voortgangsgesprek met ieder lid van de Raad van Bestuur. Hierin komen naast het functioneren ook de arbeidsvoorwaarden aan de orde. Bij de samenstelling van de agenda streeft de Raad van Toezicht naar een goede balans tussen de toezichthoudende verantwoordelijkheid en haar rol als klankbord en adviseur van de Raad van Bestuur. Naast de reguliere jaarlijkse onderlinge vergadering - deels zonder de Raad van Bestuur - onder andere gericht op evaluatie van het functioneren van de Raad zelf, een controle op de onafhankelijkheid van de individuele leden en het functioneren van de Raad van Bestuur, zijn onder andere de volgende onderwerpen meer specifiek behandeld: Integrale risicoanalyse ICT-ontwikkelingen Strategische samenwerkingsverbanden Ontwikkeling van de nieuwbouwplannen Financiën: claims met betrekking tot eerdere, niet uitgevoerde vastgoedplannen Vaststellen jaarverslag en de jaarrekening 2008 Begroting Herbenoeming van de accountant Voortgangsrapportages: Maand- en kwartaalrapportages 2009 Mutaties: Raad van Toezicht Raad van Bestuur Governance issues: Organisatiestructuur Samenstelling portefeuilles Raad van Bestuur Cliëntenraad, BMS, OR Laboratorium Berg en Bosch. Honorering Raad van Toezicht en Raad van Bestuur De Raad van Toezicht past het door de Nederlandse Vereniging van Toezichthouders in de Zorg (NVTZ) aanbevolen honorering en remuneratiebeleid toe. De beleidsaanbeveling maakt voor de Raad van Bestuur onderscheid tussen contracten van bepaalde en onbepaalde tijd. De Raad van Toezicht is, in het kader van de continuïteit, geen voorstander van contracten voor bepaalde tijd voor de Raad van Bestuur. In de loop van 2009 is er overeenstemming bereikt over de ontwikkeling van één systematiek, de beloningscode bestuurders in de zorg (BBZ), die door alle betrokkenen in de zorg wordt ondersteund. De Raad van Toezicht laat zich sindsdien leiden door de BBZ en past deze toe op de bestuurders. In juni 2009 heeft de NVTZ het advies: Honorering van Raden van Toezicht van Zorginstellingen gepubliceerd, dat met ingang van 1 januari 2010 wordt toegepast op de leden van de Raad van Toezicht. Voor actuele honorering en remuneratie wordt verwezen naar het financiële jaarverslag. Informatievoorziening Naast de statutair voorgeschreven informatievoorziening ontvangen de leden van de Raad van Toezicht maandelijks de rapportage over de financiële- en bedrijfsontwikkelingen van de Raad van Bestuur. In deze rapportage worden de relevante en recente ontwikkelingen per organisatieonderdeel beschreven. Periodiek ontvangen zij ook landelijke en regionale berichten met betrekking tot de sector en over de gezondheidszorg in het algemeen, alsmede een uitgave van het ziekenhuis waarin berichtgeving over het ziekenhuis staat vermeld. Voorts ontvangen zij de uitgebreidere informatie via de kwartaalrapportages en de benodigde stukken over specifieke onderwerpen naar aanleiding van 1 vastgesteld in de Raad van Toezicht vergadering in januari

9 Reinier de Graaf Groep de agenda van de vergaderingen. Er vindt ook regelmatig overleg plaats tussen de voorzitter van de Raad van Bestuur en de voorzitter van de Raad van Toezicht. Overleg met de adviesorganen, contacten in de sector en met de minister De Raad van Toezicht heeft ook via andere kanalen kennis genomen van de ontwikkelingen in het ziekenhuis en de sector. Zo woont een delegatie van de Raad van Toezicht, met roulerende samenstelling, jaarlijks een overleg van de Raad van Bestuur met de adviesorganen bij. In dit overleg is gesproken over een aantal ontwikkelingen in de Reinier de Graaf Groep, waaronder de nieuwbouw, de kwaliteitsindicatoren, de financiële situatie van het ziekenhuis en de productieontwikkeling. Er zijn frequente contacten met en deelname aan NVTZ-bijeenkomsten. In samenkomsten geïnitieerd door of met de Minister wordt eveneens geparticipeerd. Risico s Op verzoek van de Raad van Toezicht is er door de Raad van Bestuur een risicoanalyse opgesteld, waarin op hoofdlijnen alle bedrijfsrisico s worden opgesomd en de beheersmaatregelen worden aangegeven. De grootste risico s liggen op het terrein van vastgoed: de staat van de gebouwen en de financiering van de nieuwbouw. Deze zorgen worden gedeeld door de Raad van Toezicht. Door ingevoerde stelselwijzigingen en overgangsregelingen zijn er grote onduidelijkheden ontstaan, die problemen kunnen gaan opleveren bij de financiering van de nieuwbouw. Maatregelen zijn genomen om de gesignaleerde risico s te beheersen. Verantwoording toezicht De maatschappelijke functie van het ziekenhuis wordt door de Raad van Toezicht gemonitord door onder andere de activiteiten van het ziekenhuis op het vlak van transmurale activiteiten, samenwerkingsverbanden, de nieuwbouw, de relatie met de gemeente en andere belanghebbenden te volgen. Tevens worden relevante performance-indicatoren gevolgd in vergelijking met andere instellingen over onder meer kwaliteit en klanttevredenheid. De Raad van Toezicht interpreteert de bedrijfsrisico s aan de hand van de verkregen informatie, eigen inzichten over maatschappelijke en financiële ontwikkelingen en via de rapportages van de financiële commissie. Door de maand- en kwartaalrapportages krijgt de Raad van Toezicht inzicht in de bedrijfsmatige en financiële status (het in-control zijn) van de organisatie. Speciale aandacht heeft de Raad van Toezicht voor de kostenontwikkeling in verhouding tot de groei in inkomsten en het percentage van het eigen vermogen ten opzichte van het totale vermogen van de Stichting. Tot slot De Raad van Toezicht spreekt zijn waardering uit voor de Raad van Bestuur, de medisch specialisten en alle medewerkers van de Reinier de Graaf Groep. De Raad van Toezicht wenst iedere medewerker van de Reinier de Graaf Groep veel wijsheid en werkplezier om van de Reinier de Graaf Groep een nog klantvriendelijker en efficiënter ziekenhuis te maken. Namens de Raad van Toezicht, Ir. R.V. Kingma, voorzitter 5

10 Verslag Raad van Bestuur Het jaar 2009 was voor de Reinier de Graaf Groep een zeer dynamisch jaar. Vooral de ontwikkelingen rond de nieuwbouw hielden ons erg bezig. Wij konden weer meer patiënten behandelen dan vorig jaar. Het aantal opnames steeg ten opzichte van 2008 met 7,2 procent, de dagbehandelingen met 5,8 procent en het aantal eerste polikliniekbezoeken met 2,0 procent. De ligduur daalde met 5,4 procent, passend bij het beleid om de ligduur verder te verkorten. We hebben 2009 af kunnen sluiten met een goed positief resultaat. Financieel De Reinier de Graaf Groep heeft beleid ingezet voor het behoud en versterken van een gezonde financiële positie. Dit is in het belang van de continuïteit van de zorgverlening, maar ook voor onze nieuwbouwplannen. Verbeteren van de financiële positie gebeurt in vijf trajecten. Zo wordt de doelmatigheid op projectmatige basis continu verbeterd door het werken met kwaliteitssysteem Lean Six Sigma. Verder is in 2009 met externe ondersteuning de inkoopfunctie versterkt. Voor een verdere professionalisering is de inkoopfunctie eind 2009 overgeheveld naar Zorgservice XL, een samenwerkingsverband van drie ziekenhuizen. De productmix is in 2009 voor alle maatschappen doorgelicht op toegevoegde waarde voor de missie van de Reinier de Graaf Groep en het financieel resultaat. Hiermee zijn in 2009 rationele keuzes gemaakt in het uitbreiden of beperken van het zorgaanbod. Er wordt een Elektronisch Patiëntendossier ingevoerd waarmee veel doelmatiger gewerkt kan worden. Tot slot is in 2009 de invoering van Resultaat Verantwoordelijke Eenheden (RVE s) afgerond. Met de invoering van RVE s kunnen wij de patiëntgerichtheid verbeteren en tevens het financiële resultaat verhogen. Medio 2009 is een extern onderzoek gedaan naar de mogelijkheden tot verbetering van de financiële organisatie en processen. Een aantal verbeteringen was al in gang gezet. Inmiddels is er een beperkte reorganisatie op de financiële afdeling uitgevoerd en is de formatie op enkele plaatsen kwalitatief en kwantitatief versterkt. Ook is een start gemaakt met het in kaart brengen en verbeteren van de financiële processen. De verbeteringen zullen in 2010 worden afgerond. Er is afgelopen jaar grote onzekerheid geweest over de vorm en inhoud van de financieringssystematiek van de ziekenhuiszorg. Zo bestaat er grote onduidelijkheid over de voortzetting van marktwerking in de zorg en het aandeel vrij onderhandelbare Diagnose Behandel Combinaties (DBC s). Nog grotere onduidelijk bestaat er over een overgangsregeling voor het in 2008 afgeschafte bouwregime. Snelle duidelijkheid is voor de Reinier de Graaf Groep noodzakelijk om de geplande nieuwbouw, die in 2008 vanwege de onduidelijkheid tijdelijk gestaakt is, te kunnen voortzetten. Van alle topklinische ziekenhuizen in Nederland behoort de Reinier de Graaf Groep tot de ziekenhuizen met de laagste kosten per patiënteneenheid. Dit betekent dat ons ziekenhuis erg doelmatig werkt, wat tot uitdrukking komt in het positieve financiële resultaat. Nadat de productiviteit in 2008 gestegen is van 307 naar 313 patiënteneenheden per fte, blijft de productiviteit in 2009 ten opzichte van 2008 gelijk. Het resultaat over het boekjaar 2009 bedraagt 4,7 miljoen. Dit resultaat is positief beïnvloed door de aanpassing van de afschrijvingstermijn op betaalde goodwill ( 2,2 miljoen) en een correctie op het wettelijk budget van 2008 ( 1 miljoen). Hiermee resteert een resultaat van 1,5 uit normale bedrijfsvoering. Kwaliteit en Veiligheid Ons ziekenhuis heeft een uitstekende landelijke reputatie op het gebied van kwaliteit en veiligheid. Dit vertaalt zich ook in goede scores in de diverse landelijke kwaliteitsonderzoeken. Wij namen in 2009 weer deel aan het onderzoek van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en scoorden gemiddeld een 7,7 voor patiënttevredenheid. In 2008 scoorden wij met een gemiddelde van 7,8 vergelijkbaar. De mammapoli scoorde een 8,1 bij een landelijk gemiddelde van 7,8. Elseviers enquête was landelijk onderwerp van discussie vanwege de validiteit. In de AD Ziekenhuis Top 100 daalden we in 2009 van een 15e plaats naar een 36e plaats. ICT telt erg zwaar in de het AD onderzoek en hierop zijn wij ons fors aan het investeren. 6

11 Reinier de Graaf Groep Al sinds 2005 wordt in ons ziekenhuis de Hospital Standardised Mortality Rate (HSMR) gemeten. Dit is de ziekenhuissterfte, gecorrigeerd voor de ernst van de aandoening van de patiënten. Er is nog veel discussie over de betrouwbaarheid en de zeggingskracht van de HSMR. In 2008 bedroeg onze HSMR 88% bij een gemiddelde dat op 100% ligt. Dit betekent dat de sterfte lager is dan verwacht op basis van de patiëntkenmerken. De HSMR over 2009 is 83%. Dit percentage is nog niet gecorrigeerd naar de landelijke cijfers. De score is goed, maar zoals gezegd; de waarde is beperkt. Betrouwbaarder is de score over drie jaren. De HSMR van ons ziekenhuis over 2006 tot en met 2008 bedroeg 93%. Ook dit is een goede score. Veel belangrijker is onze Real Time Monitoring van de ziekenhuissterfte waarmee wij bij gesignaleerde afwijkingen kunnen kijken naar de oorzaken. Vervolgens worden verbetervoorstellen geformuleerd. Hiermee beogen wij onnodige ziekenhuissterfte steeds verder terug te dringen. Als voorloper op het publiceren van de HSMR willen de ziekenhuizen in dit jaar de zogenaamde ruwe sterftecijfers over 2009 publiceren. In 2009 hebben er binnen de Reinier de Graaf Groep 535 sterfgevallen plaatsgevonden. Het ruwe sterftepercentage voor 2009, dit is niet gecorrigeerd voor de ernst van de aandoening zoals de HSMR, bedraagt voor ons ziekenhuis 1,9 bij een landelijk gemiddelde (2008) van 2,2 en een spreiding van 1,4 tot 3,6 procent. Ook dit is een goede score. In 2008 is een Plan van Aanpak opgesteld waarin staat aangegeven hoe wij ons de komende jaren gaan versterken op kwaliteit, innovatie en veiligheid. De activiteiten op deze terreinen zijn gebundeld in één afdeling waarvoor in 2008 ook een nieuwe manager is aangetrokken met veel expertise op het gebied van procesverbetering. De kernactiviteiten uit het Plan van Aanpak die het afgelopen jaar in gang zijn gezet betreffen het opzetten van een kwaliteit- en veiligheidsmanagementsysteem, het introduceren van Lean Six Sigma als verbetersystematiek en het verbeteren van de veiligheid op een aantal concrete gebieden. Voor het opzetten van het kwaliteitssysteem is gestart met het inventariseren van de hoofdprocessen binnen de Reinier de Graaf Groep en het beschrijven en verbeteren hiervan. Ook zal het documentbeheersysteem verbeterd worden, evenals het gebruik en vastleggen van protocollen. Er wordt een systeem van interne audits opgezet en het streven is om in oktober 2011 een externe audit te laten uitvoeren door Nederlands Instituut voor Accreditatie van Ziekenhuizen (NIAZ). Het veiligheidssysteem zal geïntegreerd worden beoordeeld door NIAZ. Een belangrijk onderdeel van ons kwaliteitssysteem vormt het werken met Zorgpaden. Met Lean Six Sigma willen wij het verbeteren van de zorg en de bedrijfsvoering vormgeven in ons ziekenhuis. De eerste groep van 20 medewerkers is getraind in het najaar van Zij hebben 15 verbeterprojecten uitgevoerd in het kader van hun training. De onderwerpen waren onder andere het stroomlijnen van de ontslagprocedure op de Cardiologie, een beter opname- en ontslagbeleid op de Orthopedie, betere registratie op de Verloskunde, het stroomlijnen van de acute hartzorg, de invoering van een liesbreukstraat en het verbeteren van de diabeteszorg. Tot eind 2009 zijn in totaal 41 medewerkers getraind als projectleider. Deze zogenoemde Green Belts zijn in totaal 42 Lean Six Sigma-projecten gestart. De projecten dragen steeds bij aan het verbeteren van de kwaliteit, maar leveren ook allemaal forse financiële besparingen op. De stand van zaken rond de invoering van het Veiligheidsmanagementsysteem (VMS) is eind 2009 in kaart gebracht met de VMS zelfevaluatietool. Veiligheidsmanagement in ons ziekenhuis kent vier pijlers. De eerste pijler is het Veilig Incident Melden (VIM). In februari 2009 is de VIM-pilot op vier afdelingen afgerond. In 2010 zullen op alle afdelingen VIM-teams geformeerd en getraind zijn. De tweede pijler is het creëren van een veilige cultuur. Gekoppeld aan het veilig melden is op 14 afdelingen de cultuurenquête COMPaZ gehouden. De resultaten geven richting aan verbeteracties. De derde pijler gaat over de rol van beleid en organisatie als ondersteuning van de veiligheid. In 2009 is het OK-risicobeheersplan opgezet om integraal de veiligheid op de OK s te waarborgen. De vierde en laatste pijler gaat over het concreet verbeteren van de veiligheid. Dit wordt voor een belangrijk deel gedaan met Lean Six Sigma-projecten. Verbeteren gebeurt ook op 10 thema s zoals die door de Inspectie voor de Gezondheidszorg zijn benoemd. De resultaten van deze thema s staan vermeld in dit Jaarverslag. Organisatie In 2008 is de organisatiestructuur geëvalueerd met ondersteuning van ZorgConsult. Op basis van de uitkomsten van deze evaluatie, en in samenspraak met management en medische staf, is een nieuwe 7

12 structuur ontwikkeld. Deze structuur is in 2009 ingevoerd. De zorgorganisatie bestaat in deze nieuwe structuur uit vijf zorgcentra. Een centrum is opgebouwd uit verschillende Resultaat Verantwoordelijke Eenheden (RVE s). Het doel van de RVE-structuur is meer focus op de wensen en de behoeften van de patiënt. Er wordt niet meer gestuurd op het budget maar op het financiële resultaat. De ruimte om te ondernemen en te investeren neemt dus toe voor een RVE. Ondersteund door businesscases kunnen snel aanpassingen aan het zorgaanbod plaatsvinden. Medio 2009 zijn voor alle centra nieuwe centrummanagers aangetrokken. De medische staf heeft haar interne structuur ook aangepast door te gaan werken met een zogenoemde stafraad, die bestaat uit de vertegenwoordigers van de vakgroepen. In 2010 zal de structuurwijziging worden afgerond door enkele bijstellingen aan de overlegstructuur en de besluitvorming. In het najaar van 2009 zijn beleidsdagen gehouden met het Management Team en het Bestuur van de Medische Staf. Er is onder andere gesproken over de herpositionering van ons ziekenhuis in de zorgmarkt en er is uitgebreid gesproken over de hoofdlijnen van het strategisch beleid voor de komende jaren. Ook zijn de vakgroephoofden betrokken bij de beleidsvorming. In het voorjaar van 2010 zal het beleidsplan en het positioneringtraject afgerond worden. Tevens is tijdens de beleidsdagen geconstateerd dat een aantal zaken, in het bijzonder rond besluitvorming, nog niet helder zijn afgebakend. Ook hiervoor zal in het voorjaar 2010 een ontwerp gemaakt worden. Personeel Onze medewerkers bepalen in hoge mate de kwaliteit van onze zorgverlening. Om nog beter in staat te zijn het juiste personeel te werven en te behouden is de werkwijze van afdeling P&O verbeterd. Er wordt vanaf 2009 gewerkt met drie gespecialiseerde teams: het Servicecentrum, het Carrièrebureau en P&O Advies. Met de komst van het Carrièrebureau is de werving sterk geïnnoveerd. Zo is er gestart met de wervingscampagne: Reinier kan niet zonder jou. In 2009 hebben zich 2931 sollicitanten aangemeld, 319 externe sollicitanten zijn aangenomen en 54 interne medewerkers zijn doorgestroomd. Hiermee zijn onder andere 31 moeilijk vervulbare vacatures ingevuld. Begin 2009 is het Medewerkertevredenheidsonderzoek (MTO) uitgezet binnen ons ziekenhuis in samenwerking met een gespecialiseerd bureau. De resultaten zijn in het najaar gepresenteerd en er is een werkgroep MTO opgezet om concrete verbeteringen in te voeren. Als basis voor het opleiden van onze medewerkers en leidinggevenden wordt sinds 2008 gewerkt in drie richtingen. Allereerste werken wij voor leiderschapsontwikkeling met trainingen die gebaseerd zijn op de ideeën van Stephan Covey 2. De trainingen worden verzorgd door Remco Claassen. Voor het verbeteren van de klantgerichtheid werken wij met het gedachtegoed van Fred Lee zoals dat is weergeven in zijn boek If Disney ran your Hospital. In maart 2009 heeft Fred Lee onder andere Delft bezocht en voor enkele honderden medewerkers van ons ziekenhuis twee zeer goed ontvangen presentaties gegeven. Daarnaast is er een in-house training ontwikkeld die toegankelijk is voor alle medewerkers. Tot slot werken wij met de principes van Lean Six Sigma om de kwaliteit en de bedrijfsvoering te optimaliseren. Ook in deze methode zijn in 2008 de eerste medewerkers opgeleid door prof. Ronald van der Does van de Universiteit van Amsterdam. Het ziekteverzuim is gestegen van 4,7% in 2008 naar 5,3% in De verzuimduur vertoonde eveneens en stijging; van 12,2 naar 14 dagen. Ook in vergelijking met overige STZ-ziekenhuizen is dit een ongunstige ontwikkeling. Er is daarom een Plan van Aanpak gemaakt om het verzuim op alle relevante onderdelen in 2010 weer terug te dringen. ICT In mei 2008 ontstond na een externe stroomstoring een keten aan problemen met ons ICT-netwerk die negen dagen duurde. Door dit incident werd duidelijk dat onze ICT-infrastructuur verouderd was en sterk verbeterd moest worden. Hierop is in juni het project Infra 2008 gestart en is een interim manager I&A aangetrokken. Het project Infra 2008 is in het 2e kwartaal van 2009 opgeleverd. Vervolgens is in 2009 vooral gewerkt aan het bouwen van een nieuw ICT-fundament. Er is een ICTstuurgroep opgericht om sturing te geven aan het ontwikkelen en implementeren van het ICT-beleid. Zo zijn er beleidsuitgangspunten voor de infrastructuur opgesteld en is er een printerbeleid en een applicatiebeleid opgesteld. In opdracht van de ICT-stuurgroep is er een ICT-masterplan met visie en 2 Covey is de oprichter van de 'Covey Leadership Center', een organisatie die is gespecialiseerd in het geven van leiderschapstrainingen met als doel de productiviteit binnen de organisatie te verbeteren. 8

13 Reinier de Graaf Groep meerjaren ICT-strategie opgesteld. Het masterplan bestaat uit vier onderdelen. Ten eerste is dit het ICT 2010 programma. Binnen dit programma vindt een migratie plaats van het datacenter, de servers, de storage, de werkplekken, de applicaties en de printers. Ten tweede is een EPD-programma opgezet dat tot doel heeft het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) en Elektronisch Verpleegkundig Dossier (EVD) van Chipsoft te implementeren. Na uitgebreide voorbereidingen in 2009 is de implementatie begin 2010 gestart. Ook wordt een groot deel van de papieren dossiers gescand en digitaal beschikbaar gesteld. Er is ten derde in 2009 een reorganisatie van de ICT-afdeling voorbereid. Tenslotte zijn de voorbereidingen getroffen om webdiensten aan te gaan bieden aan doelgroepen binnen en buiten ons ziekenhuis. De implementatie van NEN 7510 vindt plaats binnen het ICT en EPD-project. Zorgverlening In 2009 is het aantal patiënten dat wij behandeld hebben bovengemiddeld gestegen. Dit kon gerealiseerd worden binnen de beschikbare fysieke capaciteiten door het steeds verbeteren van de zorgprocessen, en met name door de vele projecten die de ligduur verkorten. Centrum Vrouw en Kind Het aantal bevallingen liet een lichte stijging zien. Er zijn gesprekken gestart om binnen ons ziekenhuis een eerstelijns geboortecentrum te krijgen. Er is gestart met het integreren van de kinderafdeling en de neonatologie. In 2010 zal een begin gemaakt worden met een intensieve samenwerking binnen het centrum Vrouw en Kind tussen de afdeling kindergeneeskunde/ neonatologie en de verlos- en kraamafdeling. Sinds 2003 vindt er in de Reinier de Graaf Groep in samenwerking met het Leids Universitair Medisch Centrum onderzoek en behandeling plaats op het gebied van fertiliteitspreservatie. Hiermee wordt beoogd om bij jonge vrouwen, die een oncologische behandeling ondergaan, de vruchtbaarheid te behouden. Dit kan in de vorm van het invriezen van eierstokweefsel, embryo s of eicellen voorafgaand aan de chemotherapie of radiotherapie. Vanuit de Reinier de Graaf Groep is in 2009 het Nederlands Netwerk Fertiliteitspreservatie (NNF) opgericht, waarbij uniforme behandeling en informatievoorziening voor desbetreffende patiëntenpopulatie in Nederland gegarandeerd en onderzoek gestimuleerd wordt. Centrum DUKOP Binnen de afdeling urologie is in 2009 gestart met een Green Light Laser, een hypermoderne en patiëntvriendelijke techniek voor de operatieve behandeling van patiënten met een vergrote prostaat. De KNO-artsen en de oogartsen hebben hun spreekuren in Naaldwijk uitgebreid. De oogartsen hebben een Macula poli met onder meer de behandeling Maculadegeneratie met Avastin opgestart. Met de Zorggroep Eerstelijn zijn afspraken gemaakt voor fundusscreening bij diabetespatiënten. De Reinier de Graaf Groep is marktleider op het gebied van directe borstreconstructies bij borstkanker. In 2010 zal deze multidisciplinaire samenwerking tussen chirurgen en plastisch chirurgen verder worden uitgebreid. Centrum Orthopedie Chirurgie De chirurgen hebben in 2009 een liesbreukstraat opgezet die tot een kwaliteitsverbetering en productiestijging heeft geleid. Er is een polikliniek voor meniscusproblemen opgezet, waardoor de wachttijd en doorlooptijd sterk zijn teruggebracht. Er zijn projecten gedaan voor ligduurverkorting bij patiënten met een collumfractuur en patiënten die voor totale heup- of knieprothese zijn opgenomen. Er is in samenwerking met de Zorggroep Eerstelijn een voetenscreening opgezet voor diabetespatiënten. Centrum Interne Geneeskunde en Radiotherapie De vakgroep interne geneeskunde heeft een internist ouderenzorg aangetrokken in Hiermee zijn plannen ontwikkeld voor een dagbehandeling en speciale polikliniek voor ouderen. Deze functies zullen in 2010 operationeel zijn. De beddencapaciteit ten behoeve van Maag-, Darm- en Leverpatiënten is uitgebreid. In 2010 willen wij ook de scopie capaciteit uitbreiden, gelet op de fors toegenomen vraag. De afdeling radiotherapie is in 2009 een samenwerking gestart met het Leids Universitair Medisch Centrum. In 2010 zal deze samenwerking worden geformaliseerd. Centrum cardiologie, longgeneeskunde, neurologie en revalidatie geneeskunde Voor patiënten met een acuut coronair syndroom is een nazorg polikliniek gestart in De hoestpoli van de Longgeneeskunde die in 2008 is gestart is in 2009 uitgegroeid tot een volwaardige 9

14 polikliniek. Er is een multidisciplinaire samenwerking met de vakgroep KNO en logopedie. In november 2009 kreeg de vakgroep neurologie na visitatie de B-opleiding toegewezen. Centrum OK, IC, SEH In 2009 zijn de vier OK s van het H-gebouw gerenoveerd. De laatste twee OK s werden opgeleverd in Het was een complex project dat veel inventiviteit van medewerkers en artsen vergde. De kwaliteit van de zorg is hiermee verder verbeterd. De afdeling spoedeisende hulp heeft gewerkt aan het versnellen van de doorlooptijden. Het triagesysteem is verbeterd. Een mooi resultaat is dat de afdeling spoedeisende hulp het aantal klachten in de laatste zes maanden van 2009 met 40 procent heeft teruggebracht. Van eind 2008 tot begin 2009 heeft er op de intensive care een familietevredenheidsonderzoek plaatsgevonden, dat een score liet zien van 8,1 bij patiënten die kort, en 8,6 bij patiënten die lang verbleven. Het personeel van de afdeling intensive care is getraind in de principes van Team Resource Management, afkomstig uit de luchtvaart. De resultaten, een veiligere zorg, zullen in 2010 zichtbaar moeten zijn. Medisch Ondersteunend Bedrijf In 2008 is de Laboratoriumpraktijk Berg en Bosch overgenomen. De integratie van de activiteiten is in 2009 helemaal afgerond. Door de overname heeft het medisch laboratorium toegang gekregen tot de markt voor eerstelijnsdiagnostiek in heel Nederland. Mede door deze acquisitie zien de medische laboratoria hun productie, dankzij de inzet van de medewerkers, ook in 2009 weer fors stijgen. In 2009 is ter verbetering van de service binnen het Medisch Ondersteunend Bedrijf de bedrijfstijd verlengd. De doorlooptijd van het histologisch onderzoek is versneld, waardoor de helft van de aanvragen binnen 12 uur zijn voorzien van een uitslag. Voor de poortspecialismen is het sinds 2009 mogelijk elektronisch onderzoeken aan te vragen. De medische laboratoria en de afdeling pathologie ontvingen in 2009 het CCKL-certificaat. De klinische fysica kreeg in 2009 de opleidingsbevoegdheid. Verder ontving deze afdeling het ISO certificaat. Dienstverlening In 2009 kwamen wij, nadat we in het jaar ervoor al problemen hadden geconstateerd, negatief in het nieuws door de kwaliteit van de schoonmaak. Het probleem is voortvarend opgepakt door de medewerkers en het nieuwe management. Een groot en succesvol project voor het Facilitair Bedrijf was de invoering in 2008 van het Assist-concept op alle verpleegafdelingen. In 2009 is de invoering afgerond en merken wij dat patiënten en familie erg enthousiast zijn over dit dienstverleningsconcept. Er is in 2009 hard gewerkt aan het afronden van de voorbereidingen voor het project Pharmafilter. In samenwerking met een ontwikkelingsbedrijf, waterschappen en Ministeries is gewerkt aan de ontwikkeling van disposable po s, servies en bestek. De doelstellingen voor ons ziekenhuis zijn een snellere logistiek en het leveren van een bijdrage aan schoner milieu door zuiver afvalwater. Begin 2010 is gestart met de bouw van de installatie die nodig is voor dit uiterst innovatieve project. Er is in 2008 gestart met het opzetten van samenwerking met inkoop en logistiek inclusief een centraal magazijn. Hiertoe is een de gezamenlijke inkoop en logistiek afdeling met twee andere ziekenhuizen opgezet. Deze organisatie, genaamd Zorgservice XL, is volledig operationeel. De financiële voordelen tekenen zich begin 2010 al af. Veel energie is in 2009 gestoken in het voorbereiden en uitvoeren van renovatieprojecten om de veertig jaar oude gebouwen functioneel en veilig te houden. Dit vergt veel inzet en verloopt tot op heden succesvol. Ook voor 2010 zullen veel aanpassingen aan de gebouwen plaats moeten vinden. In 2009 is ook het opzetten van een professionele Bedrijfshulpverlening (BHV) organisatie afgerond. Om de klantvriendelijkheid en de uitstraling van het ziekenhuis te verbeteren is een grootscheepse vervanging van het sanitair uitgevoerd. Nieuwbouw Sinds 2001 is ons ziekenhuis bezig met het voorbereiden van nieuwbouw op locatie Delft. In januari 2008 heeft de overheid het bouwregime afgeschaft en vanaf die datum moesten ziekenhuizen hun nieuwbouw financieren uit een toeslag op de DBC s. Over de exacte uitwerking van deze regelgeving en de financiële gevolgen bestaat landelijk, en dus ook voor ons ziekenhuis, begin 2010 nog steeds onduidelijkheid. Medio 2008 heeft de Raad van Bestuur een onderzoek door TNO laten uitvoeren naar de financiële haalbaarheid van de geplande vergunningplichtige nieuwbouw, gegeven het nieuwe 10

15 Reinier de Graaf Groep financieringssysteem. Het onderzoek van TNO wees uit dat de geplande nieuwbouw onder de nieuwe regelgeving niet haalbaar was. De situatie rond de huidige gebouwen van ons ziekenhuis is behoorlijk knellend. De gebouwen zijn bijna 40 jaar oud en de geplande midtermrenovatie is destijds op verzoek van VWS, met zicht op de toegezegde nieuwbouw, slechts summier doorgevoerd. Onderzoek, wederom door TNO in 2008 uitgevoerd, wijst uit dat wij voor minimaal 20 miljoen dienen te renoveren om nog een aantal jaren goed te kunnen werken. Eind 2008 is gestart met het ontwikkelen van plannen voor een doorstart van de nieuwbouw. De eisen die marktwerking en outputfinanciering aan kwaliteit, veiligheid en doelmatigheid van de zorg stellen zijn verwerkt in het Programma van Eisen en het Structuurplan zoals die in 2009 gereed zijn gekomen. Snelheid is vereist omdat wij de renovatiekosten voor de huidige gebouwen zo laag mogelijk willen houden. Dit kan alleen als nieuwbouw snel wordt gerealiseerd. Er is een businesscase opgesteld die in 2010 aan de banken zal worden voorgelegd. Door de verandering in de regelgeving en de gevolgen daarvan heeft ons ziekenhuis echter forse schade geleden. Hierover zijn in 2009 gesprekken gevoerd met VWS en de NZa. Het vertrouwen lijkt gerechtvaardigd dat hiervoor in 2010 een oplossing komt. Er is veel gebeurd in Een grote reorganisatie, de doorstart van de nieuwbouw, de hoge productie en de vele kwaliteitsprojecten hebben veel gevraagd van ons allen. De Raad van Bestuur dankt daarom alle medewerkers, specialisten en vrijwilligers van ons ziekenhuis voor hun grote inzet en inventiviteit in het afgelopen jaar. Raad van Bestuur dr. J. van den Heuvel, voorzitter 11

16 Verslag Bestuur Medische Staf De Vereniging Medische Staf (VMS) telde op 31 december (buiten)gewone leden en wordt vertegenwoordigd door het Bestuur Medische Staf (BMS). In bijlage II treft u een overzicht aan van de leden Medische Staf van de Reinier de Graaf Groep. Het bestuur houdt zich bezig met beleidsvorming die direct of indirect te maken heeft met medisch specialistische zorg. In nauwe samenwerking met onder andere de Raad van Bestuur draagt de Vereniging bij aan kwalitatief hoogwaardige zorgverlening in de Reinier de Graaf Groep. Kenmerkend in 2009 was de wijziging van de organisatiestructuur, het instellen van de Stafraad, het faciliteren van vakgroepen, de implementatie van het Individueel Functioneren Medisch Specialisten (IFMS) en de nieuwbouw. Er was wekelijks overleg met de Raad van Bestuur. Op deze wijze kon snel afstemming plaatsvinden over onderwerpen die gericht waren op de vormgeving van de bedrijfsvoering en de continuïteit van de medische zorgverlening. Ook was het hierdoor mogelijk flexibel in te spelen op in- en externe ontwikkelingen, zoals wet- en regelgeving, marktwerking en kwaliteitseisen. De verandering van de rol van de medisch specialist staat hierbij centraal en het Bestuur Medische Staf zag hierin een rol weggelegd. Het creëren van draagvlak onder de medisch specialisten en het betrekken van de Medische Staf bij nieuwe ontwikkelingen kreeg vorm in de Stafraad. Veel onderwerpen werden ter informatie, ter meningsvorming en ter besluitvorming aangeboden. Het initiatief om een gezamenlijke visie en missie te formuleren kwam naar voren. Dit zal in 2010 concreet worden gemaakt. Samenstelling bestuur Vereniging Medische Staf Carina Hilders, voorzitter Stephan Vehmeijer, vice-voorzitter Christine Segeren, secretaris Casper Smit, penningmeester Leo Smeets, lid Elly Babijn, beleidsmedewerker Ditty de Keizer, secretaresse Doelstellingen Vereniging Medische Staf De VMS heeft twee hoofddoelen: Het onder gemeenschappelijke verantwoordelijkheid bevorderen van optimale medische zorg voor de patiënt Het behartigen van de belangen van haar leden. Tot de taken voortvloeiend uit de doelstellingen van de VMS behoren: Het onderhouden van goede communicatie met de Raad van Bestuur, de Raad van Toezicht, het personeel van het ziekenhuis, de eerstelijnsgezondheidszorg en (para)medici van andere instellingen Het onder collectieve verantwoordelijkheid dienen van advies aan de Raad van Bestuur en het bevorderen van de juiste uitvoering van het vastgestelde beleid door een goede samenwerking tussen de leden van de Staf, de Raad van Bestuur en personen en instanties in en buiten het ziekenhuis Het bevorderen van wetenschappelijk onderzoek, innovatie, opleiding en onderwijs Het bevorderen van zowel de ontwikkeling als toepassing van medische registratie en verslaglegging Het ontwikkelen van een medisch beleidsplan, ingepast in de totale organisatie van het ziekenhuis, dat gericht is op bedrijfseconomische en organisatorische implementatie. In de huidige gezondheidszorgstructuur zal dit aanleiding zijn tot het bevorderen van de integratie van de medisch specialist in de ziekenhuisorganisatie en het verantwoordelijk zijn voor een goede kwaliteit van het medisch handelen. Hiertoe heeft het Bestuur Medische Staf zich de volgende punten ten doel gesteld: a) Transparante en tijdige informatievoorziening van haar leden 12

17 Reinier de Graaf Groep b) Effectieve positionering van de Medische Staf, Stafbestuur, Stafraad en vakgroepvoorzitters c) Professionalisering van de medisch specialist d) Het dirigeren van kwaliteitsbeleid. Toelichting doelstellingen Bestuur Medisch Staf a) Het BMS vindt het belangrijk dat duidelijk is welke keuzes zij maakt en waarom die worden gemaakt. Daarom is tijdens de Stafraadvergadering een transparante besluitvormingsstructuur geïntroduceerd. Leden worden op verschillende momenten en manieren bij inhoudelijke vraagstukken betrokken. Actuele informatie wordt per mail verspreid en is tevens digitaal toegankelijk. b) Het BMS gaf in maart 2009 positief advies over het wijzigen van de organisatiestructuur van de Reinier de Graaf Groep. Doel van deze organisatieverandering was te komen tot een meer slagvaardige organisatie waarin medische zorg van hoge kwaliteit wordt geleverd en de medische inbreng geborgd is. Door met kleinere eenheden te werken die meer autonomie krijgen, is het mogelijk om flexibel en snel in te spelen op in- en externe ontwikkelingen. Na de zomer traden zes centrummanagers in dienst en werd de nieuwe organisatiestructuur operationeel. In het najaar vond een bijeenkomst met vakgroephoofden plaats, begeleid door externe adviseurs, om de dilemma s van het ziekenhuis in kaart te brengen. De belangrijkste dilemma s werden tijdens de beleidsdagen verder uitgewerkt, waarbij het BMS ook aanwezig was. In 2010 krijgen de Resultaat Verantwoordelijke Eenheden (RVE s) verder gestalte. De leiding van de RVE is in handen van een medisch specialist uit de desbetreffende vakgroep en de centrummanager ondersteunt hem of haar bij de bedrijfsvoering. In april ging de Stafraad van start, waardoor slagvaardige besluitvorming door gemandateerde stafraadvertegenwoordigers mogelijk werd over onderwerpen die het collectieve belang van de leden betreffen. c) Zes vakgroepen startten met het Individueel Functioneren Medisch Specialisten (IFMS). Deze methodiek bestaat uit het opstellen van een vakgroepprofiel en intervisie. Naast zelfreflectie is de meerwaarde van de methodiek dat overeenstemming tussen specialisten tot stand komt. In 2010 volgen de overige vakgroepen. Het leiderschapsprogramma werd afgerond. Hierin werden handvatten op de harde (structuur en kritieke taken) en zachte as (competenties en cultuur) aangereikt om als leider te kunnen werken. Een aanzet werd gegeven om een gezamenlijke visie te ontwikkelen. Met dit initiatief werd verbinding tot stand gebracht tussen de deelnemers, de Stafleden en ziekenhuisorganisatie. Een aantal Stafleden nam deel aan de training de essentie van leiderschap van Remco Claassen. In 2010 krijgt dit een vervolg. In maart gaf Fred Lee de lezing 'If Disney ran your hospital', die door stafleden werd bezocht. Voorbereidingen werden getroffen om een beleidsnotitie te schrijven waarin staat welke mogelijkheden geboden kunnen worden ter preventie, signalering en begeleiding van problemen van een Staflid of stafleden en bij wie een individu of een vakgroep/maatschap hiervoor terecht kan. De inhoud zal zich richten op het bevorderen van communicatie, faciliteren van vakgroepen en het zorgen voor een verbindende rol tussen de Stafleden. De notitie zal in 2010 afgerond worden. d) Het BMS heeft als ultieme doel om de Reinier de Graaf Groep het beste ziekenhuis van Nederland te laten worden. Daarvoor zetten we ons op de kaart als innovatief en kwalitatief uitstekend ziekenhuis. Kwaliteitsonderwerpen waaraan het BMS waarde hecht en waarvoor portefeuillehouders binnen het BMS werden aangesteld zijn: hoofdbehandelaarschap, indicatoren van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), Veiligheids Management Systeem (VMS) en stichting Topklinische Ziekenhuizen (STZ). De werkgroep hoofdbehandelaarschap maakte een leidraad verantwoordelijkheidsverdeling, die in 2010 ter besluitvorming wordt voorgelegd aan de Stafraad. Regulier overleg met de (specialist)manager kwaliteit vond plaats over onderwerpen zoals Veiligheids Management Systeem, Veilig Incident Melden, complicatieregistratie, Real Time Monitoring, Hospital Standardized Mortality Ratio (HSMR) en Nederlands Instituut Accreditatie Zorg (NIAZ). Hoofdthema s Instellen stafraad Individueel Functioneren Medisch Specialisten (IFMS) Leiderschapsprogramma medisch specialisten Kwaliteit Faciliteren vakgroepen DBC/DOT (DBC s op weg naar Transparantie) 13

18 EPD (Elektronisch Patiënten Dossier) en EVS (Elektronisch Voorschrijf Systeem) Hoofdbehandelaarschap Nieuwbouw Eerste lijn. Naast bovengenoemde doelstellingen waren in 2009 belangrijke ontwikkelingen waarbij de Vereniging Medische Staf direct was betrokken: De deelname van het BMS aan de beleidsdagen (Reinier-aan-Zee). Hier kon invulling plaatsvinden aan de organisatie van de Medische Staf in relatie tot de nieuwe organisatiestructuur Voorzitter BMS als toehoorder bij het overleg met Management Team (MT). Adviezen en besluiten Het BMS is gevraagd advies uit te brengen c.q. te besluiten over onder andere de volgende onderwerpen: Uitbreiding en vervanging verschillende vakgroepen Voorstel organisatiewijziging Reinier de Graaf Groep Lid Raad van Toezicht EVS Naar 1 EPD in Reinier de Graaf Groep Vereniging inkoop en logistiek met Haga en SFG Locatie nieuwbouw. Overlegstructuur Het Bestuur Medisch Staf overlegt tweemaal per week. Eens per maand vindt een stafraadvergadering plaats, met tweemaal per jaar een plenaire stafvergadering. Een keer per week vindt overleg plaats met de Raad van Bestuur. Hierbij worden onderwerpen besproken zoals organisatiestructuur, nieuwbouw, problemen binnen vakgroepen, kwaliteitsbeleid, EPD en EVS, relatie Eerste-Tweede Lijn en externe ontwikkelingen. Het BMS heeft reguliere overlegstructuren met het Bestuur van de Vereniging Medische Staf in dienstverband, de specialist manager kwaliteit en de manager kwaliteit, de Ondernemingsraad en de Verpleegkundige Adviesraad. Bij alle ontwikkelingen en activiteiten die in 2009 vanuit de Vereniging Medische Staf hebben plaatsgevonden is de inzet en betrokkenheid van de specialisten van groot belang geweest. Tevens biedt de goede samenwerking met de Raad van Bestuur een goede basis om ons als ziekenhuis van de toekomst neer te zetten. Hierbij is het proces naar een collectieve ambitie ingezet. Met vertrouwen en enthousiasme hebben wij een bewogen 2009 afgerond, waarvan de resultaten de komende jaren zich zullen verbinden op weg naar een nieuw ziekenhuis! dr. C.G.J.M. Hilders Bestuur Medische Staf, voorzitter 14

19 Reinier de Graaf Groep 1 Uitgangspunten van verslaglegging In dit document legt onze organisatie verantwoording af over het beleid, de activiteiten prestaties in het jaar Bij het opstellen van het jaardocument 2009 is de structuur gevolgd van het Jaardocument Maatschappelijke Verantwoording, zoals aangereikt door het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), met daarbij enkele aanvullende onderwerpen die door de Reinier de Graaf Groep van belang worden geacht. De verslagen van de Raad van Toezicht, de Raad van Bestuur en het Bestuur Medische Staf komen als eerste aan bod. In hoofdstuk twee wordt verslag gedaan van het profiel van de Reinier de Graaf Groep. Hierin wordt de organisatie- en juridische structuur weergegeven alsmede de kerngegevens van het ziekenhuis. Het hoofdstuk Bestuur, Toezicht en Bedrijfsvoering (hoofdstuk drie) beschrijft onder andere de bedrijfsvoering en de medezeggenschapstructuur. Hoofdstuk vier geeft een beeld van het algemene- en meerjarenbeleid van de Reinier de Graaf Groep en gaat specifiek in op het kwaliteitsbeleid. In hoofdstuk vijf komen de financiële prestaties aan de orde, weergegeven in de jaarrekening Het gehele verslag wordt afgesloten met een aantal bijlagen over personalia, governance code en een lijst met publicaties. Onlosmakelijk onderdeel van het Jaardocument is DigiMV. Met deze webapplicatie worden via een digitale vragenlijst kern- en productiegegevens uitgevraagd. De DigiMV en het tekstuele deel van het Jaardocument worden jaarlijks geregistreerd bij het CIBG en zijn in te zien via De prestaties van alle ziekenhuizen worden gemeten en transparant gemaakt door de kwaliteitsindicatoren. Deze kwaliteitsindicatoren zijn meetbare aspecten van de zorg die een aanwijzing geven over onder andere de kwaliteit, veiligheid en doelmatigheid van de zorg. De Reinier de Graaf Groep registreert en publiceert de kwaliteitsindicatoren zoals voorgeschreven door de IGZ. Deze zijn te raadplegen via en worden niet herhaald in dit Jaardocument. Het Jaardocument is goedgekeurd door de Raad van Toezicht van de Reinier de Graaf Groep op 28 mei De accountantsverklaring is opgenomen bij de jaarrekening. 15

20 2 Profiel van de organisatie De Reinier de Graaf Groep is een samenwerkingsverband tussen het Reinier de Graaf Gasthuis in Delft, het Diaconessenhuis in Voorburg, gezondheidcentrum De Reef in Den Haag-Ypenburg en Behandelcentrum Westland in Naaldwijk. Het is een topklinisch ziekenhuis dat topklinische en topreferente zorg levert. Het zorgaanbod hangt samen met de omvang van de patiëntenstroom, de subspecialisaties van de Stafleden, de specialistische vervolgopleidingen en het wetenschappelijk onderzoek dat binnen het ziekenhuis plaatsvindt. 2.1 Historie Reinier de Graaf is het oudste, nog bestaande ziekenhuis van Nederland. In een oorkonde van paus Innocentius IV van 11 oktober 1252 wordt voor het eerst het gasthuis van Delft genoemd. Dit is één van de rechtsvoorgangers van het huidige Reinier de Graaf Gasthuis. In de beginperiode stond het Delftse gasthuis aan de oostzijde van de Koornmarkt. Omstreeks 1400 werd aan het Noordeinde het Sint Jorisgasthuis gesticht. De instelling aan de Koornmarkt werd daarna het Oude Gasthuis. Later kwam er een dependance bij aan de Verwersdijk: het Nieuwe Gasthuis. In 1654 werd er een nieuw gasthuis gebouwd ten oosten van Delft, buiten de stadswallen. Onder de naam Oude en Nieuwe Gasthuis bestond deze instelling als gemeentelijk ziekenhuis tot ver in de twintigste eeuw. Inmiddels was er echter al heel wat veranderd in de Delftse ziekenzorg onder invloed van de verzuiling. In de negentiende eeuw werd aan de Oude Delft de grondslag gelegd voor het katholieke Sint-Hippolytus ziekenhuis, dat zich geleidelijk naar achteren uitbreidde tot aan de Phoenixstraat. Iets verderop aan de Oude Delft, op de hoek met het Bagijnhof, werd in 1899 het protestantse Bethel ziekenhuis gesticht. Het Oude en Nieuwe Gasthuis verhuisde in 1968 naar de Westlandseweg, en het Hippolytus Gasthuis (in 1970) en het Bethelziekenhuis (in 1972) pleegden elk apart nieuwbouw aan de Reinier de Graafweg. Met de fusie van Bethel en Hippolyt in 1982 kwam er tevens een eind aan de zelfstandigheid van het Oude en Nieuwe Gasthuis. De ziekenhuisfunctie werd geconcentreerd in de twee gebouwen aan de Reinier de Graafweg (het huidige H- en B-gebouw). Het pand aan de Westlandseweg werd afgestoten. Al medio 1990 werden door het Diaconessenhuis Voorburg (DHV) en de Reinier de Graaf Groep de wederzijdse voordelen van een samenwerking of fusie onderkend. Op 18 januari 1995 hebben de directies van de Reinier de Graaf Groep en het Diaconessenhuis Voorburg een gezamenlijke verklaring ondertekend om te komen tot een organisatorische integratie van beide gezondheidszorginstellingen. Dit heeft geleid tot een juridisch verankerde integratie door de fusie op 25 oktober Sindsdien maakt het Diaconessenhuis Voorburg onderdeel uit van de Reinier de Graaf Groep. Het Behandelcentrum in het Westland is gebouwd in Deze buitenpolikliniek opende haar deuren op 1 februari Westlanders kunnen hier terecht voor vrijwel alle medische specialismen. Ook kunnen er röntgenfoto s gemaakt worden, zijn er ecg- en echofaciliteiten en is er een behandelkamer voor poliklinische ingrepen. Het gebouw huisvest ook de huisartsenpost, GGZ-Delfland en een afdeling Medische Trainingstherapie van Zorgkring Westland. 2.2 Algemene identificatiegegevens Naam Verslagleggend Rechtspersoon Stichting Reinier de Graaf Groep Adres Reinier de Graafweg 3-11 Postcode 2600 GA Plaats Delft Telefoonnummer Identificatienummer Nza Identificatienummer Kamer van Koophandel Internet adres info@rdgg.nl 16