Verzekeringsvoorstel MOTORRIJTUIGEN Proposition d assurance HABITATION + R.C. VIE PRIVEE FAMILIALE

Transcriptie

1 Verzekeringsvoorstel MOTORRIJTUIGEN Proposition d assurance HABITATION + R.C. VIE PRIVEE FAMILIALE Nr. bemiddelaar Referte Nieuwe zaak Bijkomend voertuig Naam Samenhangende contracten nr. nr. Tel. Fax Bijvoegsel aan het contract Motief van het Bijvoegsel Nr. vloot FSMA Ref. makelaar Verzekeringsnemer en gewoonlijke bestuurder Verzekeringsnemer Gewoonlijke bestuurder FAX PRODUCTIE AUTO 02/ De verzekeringsnemer is v/d gewoonlijke bestuurder? ja neen (in te vullen indien v/d verzekeringsnemer) Nr. cliënt (indien gekend) andere contract n Mevr. - Mej. - Mr. - NV - PVBA -... Naam Voornaam Postcode, Gemeente, Land Geboorteplaats en -datum Geboorteland Beroep of activiteit Telefoon - fax adress Nationaliteit Bankrekeningnummer Nationaal Rijksregisternr of Bedrijfsnummer Onderworpen aan de BTW 100 % gedeeltel. neen (echtgeno(o)t(e), kind, samenwonende, bediende,...) Relatie tot de verzekeringsnemer Type van rijbewijs (X = leervergunning) A B C D E F X A B C D E F X Datum van uitreiking Hebben zij 1 of meer ongevallen gehad ja (gelieve te ver- neen ja (gelieve te ver- neen de laatste 5 jaren? duidelijken op pag. 2) duidelijken op pag. 2) Aantal volledigejaren zonder schades in fout Werd hun recht als bestuurder afgenomen? ja neen ja neen Hebben zij een lichamelijke gebrek of ziekte ja (gelieve te ver- neen ja (gelieve te ver- neen die hun rijgeschiktheid kan verminderen? duidelijken op pag. 2) duidelijken op pag. 2) Waren zij reeds vroeger verzekerd voor een motorrijtuig? ja neen ja neen Zo ja, - naam v/d Maatsch. (indien mogelijk FSMA-code) FSMA FSMA - contractnummer - deze verzekering - werd geschorst? ja neen ja neen - werd beëindigd? ja neen ja neen - zo ja, door wie? (indien het contract werd beëindigd door de Maatschappij of bij gemeen akkoord, gelieve te verduidelijken op pag. 2) Werden bijzondere maatregelen getroffen na schadegeval? ja (gelieve te ver- neen ja (gelieve te ver- neen In de loop van de laatste drie jaar duidelijken op pag. 2) duidelijken op pag. 2) 1) In hoeveel schadegevallen waren zij betrokken als «aansprakelijke of zonder derden»? (geen diefstal of glasbreuk) Bij benadering, de totale kost van deze schadegevallen? EUR EUR REFG Generali Belgium NV - Maatschappelijk Kapitaal ,00 EUR - BTW - KBO-nr. (BE) RPR Brussel - Louizalaan, Brussel - servicedesk@generali.be - Tel.: Fax: Eventuele klachten kan men melden via volgend adres: beheer.klachten@generali.be. Verzekeringsonderneming toegelaten onder codenr. NBB (Nationale Bank van België) 0145 (KB van 04/07/ BS van 14/07/1979) Bedrijf dat deel uitmaakt van de Generali Groep, ingeschreven in het Italiaanse register van de verzekeringsgroepen onder het nummer 026. GE /2015

2 2) In hoeveel schadegevallen waren zij betrokken als «niet aansprakelijke»? 3) Van hoeveel diefstallen of pogingen tot diefstal waren zij het slachtoffer? Zijn er andere regelmatige bestuurders ja neen Zo ja, naam en voornaam 1)... 2)... Geboortedatum Relatie tot de verzekeringsnemer (echtgeno(o)t(e), kind, samenwonende,...) Afleveringsdatum van het rijbewijs Voertuig (Toerisme en zaken - tweewielers) (andere voertuigen : zie laatste bladzijde) Gebruik privaat beroeps Aard voertuig toerisme en zaken gemengd voertuig met sportkenmerken 4X4 old-timer bromfiets cabrio motorhome motorfiets Kenmerken van het voertuig PVG-nummer Type Aantal plaatsen Datum eerste inverkeersstelling Vermogen Kw cc pk* Gewicht kg* (*motorfietsen) Brandstof benzine diesel LPG elektriciteit Algemene informatie Jaarlijkse vervaldag Indien de waarborg schade aan het rijtuig wordt gevraagd Aanvraag tot inschrijving werd overgemaakt aan het DIV, EUR (zonder BTW), op Belasting op inverkeersstelling EUR (indien moet worden medeverzekerd) Gelieve na te gaan of de voertuig voorzien is (of voorzien zal worden) van een antidiefstalsysteem conform aan de normen Groene kaart van de maatschappij moet worden overgemaakt aan het DIV moet worden overgemaakt aan verzekeringsnemer Attest in bijlage ja neen werd overgemaakt aan verzekeringsnemer Het origineel systeem werd vervolledigd met Geldig van tot (omschrijf) Groene kaart nr. - Premiesplitsing jaarlijks Maandelijks (Easy Pay Plan) zesmaandelijks driemaandelijks Europees domicilieringsmandaat ja neen Gelieve een europees domicilieringsmandaat online in te vullen op Opzegbrief Financiering/Leasing Naam van het organisme BA Werkgever Naam van de werkgever werd reeds overgemaakt door de bemiddelaar of verzekeringsnemer moet worden opgemaakt is bijgevoegd het voertuig maakt het voorwerp uit van een financiering/leasing de aansprakelijkheid van de werkgever moet worden gewaarborgd Aanhangwagen 1 «vanaf 750kg» Aard bagage aanhangwagen caravan MTM, t boot aanhangwagen Aanhangwagen 2 «vanaf 750kg» Aard bagage aanhangwagen caravan MTM, t boot aanhangwagen

3 ... Verduidelijkingen Gevraagde waarborgen Burgerrechtelijke Graad (Bij overname, gelieve het attest bij te voegen) Generali Assistance Bijstand Depannage Schade aan het rijtuig Volledige Omnium Graad Formule 1 Formule 2 Formule + Aanvangsdatum dekking Vrijstelling SS SS en diefstal 2,5% max. 750 Voertuig Tourisme en Zaken 3% max % max Camionette / Vrachtwagen 3% 6% 9% 12% Omnium Partielle Formule 1 Formule 2 Vrijstelling Diefstal 3 % 6 % 9% FAX PRODUCTION AUTO 02/ Glasbreuk (alleen voertuigen toerisme en zaken) Rechtsbijstand EUROPAEA Europaea Roadmaster opgenomen in het BA contract in een afzonderlijk contract Europaea Roadcruiser (altijd opgenomen in het BA contract) - Bijkomend voertuig : samenhangend met het contract Europaea Roadmaster nr Individuele Verkeer Bestuurder verzekering Basiskapitalen Verdubbelde kapitalen Drievoudige kapitalen Verzekerd kapitaal bij overlijden ,00 EUR ,00 EUR ,00 EUR Verzekerd kapitaal bij blijvende invaliditeit (225 %) ,00 EUR ,00 EUR ,00 EUR Dagvergoeding bij hospitalisatie 15,00 EUR 30,00 EUR 45,00 EUR Verzekerde bedragen voor behandelingskosten 1.500,00 EUR 3.000,00 EUR 4.500,00 EUR BIJKOMENDE WAARBORGEN : kleding/bagage 1.735,25 EUR - repatriëring 743,68 EUR - veeartskosten 247,89 EUR (onveranderlijke bedragen) Alleen voor voertuigen waarvan de MTM > 3,5 t, speciale voertuigen en dergelijke... Brand, diefstal Brand, diefstal en glasbreuk Brand, diefstal, glasbreuk en SS Splitsingskosten zesmaandelijks driemaandelijks (minimum per gesplitste premie = 61,97 EUR exl. taksen) Contract- of bijvoegselkosten TOTAAL EUR

4 Belangrijke informatie La communication ainsi que l envoi des documents contractuels et précontractuels peuvent se faire en français, à la demande du client. De Wet van 8 december 1992 m.b.t. de verwerking van de persoonsgegevens is van toepassing op de verwerking van de hierbij verzamelde persoonsgegevens. Wanneer een dergelijke verwerking noodzakelijk is, geeft ondergetekende hierbij de toelating om medische persoonsgegevens buiten de verantwoordelijkheid van een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg te verwerken. De verwerking gebeurt door en onder de verantwoordelijkheid van Generali Belgium NV, Louizalaan 149, 1050 Brussel (en door Europ Assistance NV, Triomflaan 172, 1160 Brussel en Informex NV, Genevastraat 4, 1140 Brussel) en uitsluitend voor volgende doeleinden: evaluatie van het verzekerde risico, klantenbeheer, uitgifte en beheer van verzekeringscontracten, het beheer van schadegevallen, opmaken van statistieken, toezicht op de portefeuille, voorkomen en opsporen van misbruik en verzekeringsfraude, direct marketing en promotie. De medische en financiële gegevens kunnen worden doorgegeven aan de moedermaatschappij en haar Trust Companies voor voornoemde doeleinden en de persoonsgegevens kunnen overgemaakt worden aan de dienst bestanden van ESV Datassur, de Meeûssquare 29, 1000 Brussel of een her- of medeverzekeraar, verzekeringstussenpersoon, expert of raadgever die handelt binnen de voornoemde doeleinden. De ondergetekende heeft recht op toegang en verbetering van (onjuiste) gegevens evenals het recht zich kosteloos te verzetten tegen de verwerking van persoonsgegevens voor doeleinden van direct marketing. De aanvraag zal gericht dienen te worden aan de cel Privacy van Generali Belgium. Volgens de MiFID-regelgeving, zijn de samenvattingen van het beleid, omtrent vergoedingen en het beheer van belangenconflicten van Generali Belgium, beschikbaar op de website van de vennootschap De volledige versie, inclusief iedere aanvullende informatie omtrent dit beleid kunnen, op aanvraag van de klant, bekomen worden. Verzekeringsvoorstel Daar de voorgaande verklaringen de basis van de verzekeringsovereenkomst vormen, bevestig ik dat ze oprecht en waarachtig zijn, ook al zouden ze niet eigenhandig geschreven zijn. Dit verzekeringsvoorstel verbindt noch de kandidaat-verzekeringsnemer noch de maatschappij tot het sluiten van de verzekeringsovereenkomst. Indien binnen dertig dagen na de ontvangst van het volledig ingevuld en ondertekend verzekeringsvoorstel de maatschappij aan de kandidaat-verzekeringsnemer geen verzekeringsaanbod heeft ter kennis gebracht of de verzekering afhankelijk heeft gesteld van een aanvraag tot onderzoek of de verzekering heeft geweigerd, verbindt zij zich tot het sluiten van de verzekeringsovereenkomst op straffe van schadevergoeding. De ondertekening van dit verzekeringsvoorstel laat de dekking van de waarborgen geen aanvang nemen. De aanvaarding en tarifering van een risico hangen voornamelijk af van volgende factoren: het vermogen van het voertuig - de ouderdom van het voertuig - het merk en het type brandstof - de leeftijd van de gewoonlijke bestuurder - de schadestatistiek Voor meer informatie kan u terecht bij uw makelaar of op onze website De maatschappij behoudt zich het recht voor om het voorstel te verwerpen, eenzijdig het contract te beëindigen en / of de tegoeden van de klant te bevriezen en / of geen schadeloosstelling uit te betalen indien de verzekeringnemer, of de personen die ermee verbonden zijn: opgenomen zijn op de lijst van internationale sancties opgesteld om het fenomeen van terrorisme te voorkomen, of onderworpen zijn aan beperkende maatregelen, uitgegeven door een staat of een internationale organisatie, of indien de schade zich voordoet in een land onderworpen aan internationale sancties. Elke klacht in verband met dit document kan door de verzekeringnemer aan de Maatschappij worden voorgelegd: Schriftelijk aan Generali Belgium Dienst Beheer Klachten Louizalaan 149, 1050 Brussel Per mail: beheer.klachten@generali.be Per fax: 02 / Per telefoon: 02 / De informatie met betrekking tot de procedure over de behandeling van de klachten is beschikbaar op de website in de rubriek Contact \ Uw mening telt voor ons. In overeenstemming met de van kracht zijnde wetgeving verbindt de Maatschappij zich ertoe beroep te doen op een procedure van buitengerechtelijke consumentengeschillenbeslechting. Deze is volledig gratis voor de verzekeringnemer. Indien de verzekeringnemer bijgevolg van mening is dat hij geen adequate oplossing heeft gekregen, kan hij zich wenden tot de Ombudsman van de Verzekeringen, gekwalificeerde entiteit, op het huidige adres de Meeûssquare 35 te 1000 Brussel (info@ombudsman.as, onverminderd de mogelijkheid om een rechtsvordering in te stellen. Alle geschillen over onderhavige overeenkomst worden uitsluitend door Belgische rechtbanken beslecht. Waarschuwing Iedere oplichting of poging tot oplichting die tegen de verzekeringsonderneming gericht is, brengt niet alleen de opzegging van de verzekeringsovereenkomst mee, maar wordt ook strafrechtelijk vervolgd op grond van artikel 496 van het Strafwetboek. De betrokkene zal bovendien opgenomen worden in het bestand van het economisch samenwerkingsverband Datassur. Krachtens de wet op de bescherming van de persoonlijke levenssfeer zal hij daarover ingelicht worden en heeft hij in voorkomend geval het recht om de hem betreffende gegevens te laten corrigeren. Opgemaakt te..., op... De verzekeringsnemer, De Bemiddelaar, De verzekeraar kan aan de vorige verzekeraar(s) van de kandidaat-verzekeringsnemer een kopie vragen van het schade-attest als bedoeld in artikel 1 quater van de modelovereenkomst inzake BA-motorrijtuigenverzekering, ingevoegd door het koninklijk besluit van 16 januari Ook kan hij het attest dat hij bij het einde van de overeenkomst aflevert, bezorgen aan de nieuwe verzekeraar tot wie de verzekeringsnemer zich wendt, indien die verzekeraar daarom verzoekt. Aan de hand van de attesten die hij ontvangt, kan de verzekeraar de door de verzekeringsnemer verstrekte gegevens aanvullen en controleren met het oog op de beoordeling van het te verzekeren risico.

5 Andere voertuigen dan toerisme en zaken (Toerisme en zaken - tweewielers : zie tweede bladzijde) Commerciële platen handelaarsplaat proefrittenplaat maximum te verzekeren vermogen Kw onbeperkt Bezoldigd personenvervoer Taxi Groot huurrijtuig Ziekenwagen Lijkwagen Voertuigen bestemd voor het vervoer van zaken waarvan de MTM < 3,5 T. Beroepsactiviteit groep 1 groep 2 Vervoer van gevaarlijke producten ja neen Zo ja, identificatienummer... Voertuigen bestemd voor het vervoer van zaken waarvan MTM > 3,5 T. Beroepsactiviteit Is het voertuig onderworpen aan de reglementering betreffende het Euro-vignet? ja neen Vrachtwagen Vervoer van gevaarlijke producten ja neen Trekker Zo ja, identificatienummer... Aanhangwagen/oplegger Tractor Speciale voertuigen Landbouwsector Motorploeg Landbouwtractor voor eigen rekening andermans rekening Landbouwwerktuig Jeep en bedrijfsvoertuig voor de landbouw Industriële sector Industrieel werktuig met inschrijvingsplaat zonder inschrijvingsplaat Werfvoertuig Takelwagen Handelssector Kermisvoertuig Ambulante winkel Marktwagen Openbare sector Brandweerwagen Voertuig voor het ophalen van huisvuil Kenmerken van het voertuig PVG-nummer Type MTM, t Aantal plaatsen Onderstelnummer Datum eerste inverkeersstelling Vermogen Kw cc Brandstof benzine diesel LPG elektriciteit, EUR (indien de waarborg schade aan het rijtuig wordt gevraagd) Aanhangwagen 1 Aanhangwagen 2 Aard MTM, t, t Onderstelnummer,, aard