Blijven stoute jongens stout?

Transcriptie

1 Blijven stoute jongens stout? Taxatie van het recidiverisico in de tbs De tbs bestaat binnenkort tachtig jaar. De sector heeft verhoudingsgewijs altijd ruim in het geld gezeten, maar dat is niet besteed aan wetenschappelijk onderzoek. Het eerste empirische proefschrift dateert van 1997, het volgende liet nog zeven jaar op zich wachten. Nu is men de achterstand aan het inhalen. Een overheersend thema is risicotaxatie: het inschatten van de kans dat een patiënt opnieuw een (gewelddadig) delict gaat plegen. In dit artikel wordt dit onderzoek kritisch onder de loep genomen. wetenschap Sylvia Lammers Tot voor kort was het in de tbs de gewoonte het recidiverisico van een patiënt klinisch in te schatten. Een clinicus taxeerde de mogelijke gevaarlijkheid van een patiënt op basis van zijn kennis en ervaring in combinatie met zijn of haar beeld van de patiënt. Philipse (2005) en zijn collega Verhagen kwamen in de eerste helft van de jaren negentig lang voordat dit onderwerp in Nederland op de agenda stond op de gedachte dat dit beoordelingsproces te objectiveren moest zijn. Ze vroegen aan twaalf behandelaars uit vier tbs-klinieken met welke factoren zij rekening hielden bij een risicotaxatie en stelden op basis daarvan een lijst samen met 47 dynamische, in principe veranderbare kenmerken (ciddri). Voorbeelden van items in deze lijst zijn: Gebrek aan empathie voor het slachtoffer, Speelt mensen tegen elkaar uit, Heeft weinig controle over impulsen, Ondersteunend sociaal netwerk en Volhardt in weerstand tegen behandeling. Het laatste item van de lijst is het eindoordeel van de clinicus over het delictrisico van de patiënt. In de jaren negentig was nog niet zo aan de orde of het risico op geweld in de toekomst ook werkelijk valide voorspeld kon worden aan de hand deze lijst, de factoren die gevonden waren met exploratieve factoranalyse of het klinisch eindoordeel. Er heerste een rotsvast vertrouwen binnen de tbs dat clinici het vermogen hadden risico s adequaat in te schatten. Voor zover studies uit de vs hier bekend waren waaruit bleek dat het helemaal niet zo best gesteld was met het klinisch oordeel bijvoorbeeld de fameuze Baxstromstudie (Cocozza & Steadman, 1976) werd gedacht dat dat niet zou gelden voor onze tbs-clinici. Zíj immers kenden de patiënten om wie het ging door en door tot voor kort werden zij ook niet voor niets bewoners genoemd. Rond het jaar 2000 was het tij in dit opzicht gekeerd. Philipse kon in 2004 een mooie prospectieve studie uitvoeren door de feitelijk begane recidive te achterhalen van de indertijd met de ciddri beoordeelde tbs-patiënten. De uitkomst was opmerkelijk. Noch de lijst als geheel, noch de subschalen, noch het klinisch oordeel van de behandelaar voorspelden het recidiverisico beter dan toeval. Dit impliceerde niets minder dan dat de adviezen van de klinieken over verlenging van de tbs altijd op drijfzand gebaseerd waren geweest. Dit resultaat was potentieel heel wat ondermijnender voor het tbs-systeem dan de incidenten die zoveel stof hebben doen opwaaien. Maar deze materie was kennelijk wat te ingewikkeld voor de media. Philipse zelf benadrukte vooral de bevinding dat behandelbare persoonskenmerken niet voorspellend zijn voor recidive. Het meten van dergelijke kenmerken in het kader van risicotaxatie was volgens deze onderzoeker dan ook een doodlopende weg. Ook dat was trouwens een ondermijnende conclusie, vanwege de implicatie dat de tbs-behandeling niets uithaalt. Risicotaxatie met de HCR-20 wetenschap De conclusie van Philipse over de (on)mogelijkheden van risicotaxatie kwam al snel in de schaduw te staan van de geheel andere bevindingen van De Vogel (2005). De Vogel 194 De Psycholoog

2 had in de Van der Hoevenkliniek onderzoek gedaan met de Nederlandse vertalingen van de hcr-20 en de svr-20, in Canada ontwikkelde risicotaxatie-instrumenten. Ze bevatten ieder twintig items waarvan op basis van onderzoek of klinische ervaring wordt aangenomen dat ze recidive van delinquenten voorspellen. De hcr-20 bestaat uit tien historische, statische items (h-schaal: bijvoorbeeld Eerder gewelddadig gedrag, Persoonlijkheidsstoornissen ) vijf klinische items (c-schaal: bijvoorbeeld Impulsiviteit, Reageert niet op behandeling ) en vijf op de toekomst gerichte risicohanteringsitems, (r-schaal: bijvoorbeeld Blootstelling aan destabiliserende invloeden, Beschikbaarheid van persoonlijke steun ). Een item krijgt een score van 2 wanneer de eigenschap of het gedrag duidelijk aanwezig is, 1 wanneer dit minder duidelijk of gedeeltelijk aanwezig is, en 0 als dit niet aanwezig is. De maximale score op de hcr-20 is dus 40. De svr-20 is specifiek ontwikkeld voor seksuele delinquenten en valt ook in drie delen uiteen, namelijk Sociale aanpassing (bijvoorbeeld Seksuele deviatie, Eerdere niet-seksuele delicten ), Seksuele delicten ( Gebruik van wapens, Escalatie in frequentie of ernst ), en twee items over Toekomstplannen. Na het scoren van de items bepaalt de beoordelaar of er sprake is van een hoog, matig, of laag risico op recidive. Deze methode van risicotaxatie wordt het gestructureerd klinisch oordeel genoemd. Vooral over de hcr-20 is nogal wat onderzoek geweest in Noord-Amerika en Canada en ik beperk mij bij de bespreking van de resultaten van De Vogel tot deze lijst. Uit eerder onderzoek kwam naar voren dat deze een goede interbeoordelaarsbetrouwbaarheid en een redelijke predictieve validiteit heeft. Met betrekking tot de dynamische items, de c- en r-schaal, waren de resultaten van De Vogel met de hcr-20 compleet tegengesteld aan die van Philipse. In de door haar uitgevoerde retrospectieve studies en één prospectieve studie naar gewelddadigheden in de kliniek, waren de recidivevoorspellende waarden (voor mannelijke patiënten) van de c- en r-schalen redelijk goed en ongeveer even groot als die van de Historische schaal. Dit gold ook voor het gestructureerde klinische eindoordeel (in termen van laag, matig en hoog ) dat werd gegeven op basis van de scores. Dit was een opvallend resultaat, gezien de teneur in het buitenlands onderzoek dat historische factoren de meeste voorspellende waarde bezitten, of om het in de woorden van Philipse te zeggen: Stoute jongens blijven stout. Het verschil is des te opvallender omdat de ciddri van Philipse veel items bevat die ook in de hcr-20 voorkomen, maar die dus in het onderzoek van Philipse geen voorspellende waarde hebben. De combinatie van de twee proefschriften maakt echter helder waar het bij het inschatten van het risico van recidive kennelijk om gaat. Voor de scoring van de hcr-20 is een uitgebreide handleiding aanwezig. De scoring dient plaats te vinden door minstens twee getrainde deskundigen die alle informatie lezen die over een patiënt beschikbaar is. Vervolgens dienen zij in een consensusgesprek tot overeenstemming te komen over de scores en het klinisch eindoordeel. Door deze werkwijze vindt er niet alleen een intercollegiale toetsing plaats met betrekking tot de patiënt in kwestie, maar in feite ook een continue intervisie over het uitvoeren van risicotaxaties. Al deze elementen zijn bij de ciddri afwezig. Met deze laatste is men dan ook in minuten klaar. De procedure van De Vogel neemt uren in beslag. Die zijn kennelijk dus nodig om tot een redelijk valide oordeel te komen. De werkwijze van de scoring door meerdere beoordelaars gevolgd door een consensusgesprek, is overigens in de Van Der Hoevenkliniek ontwikkeld, en komt in de handleiding van de hcr-20 zelf niet voor. Het is vermoedelijk aan deze uitgebreidere procedure te danken dat de auc s 1 van De Vogel hoger zijn dan tot dan toe gebruikelijk in het risicotaxatieonderzoek in het buitenland. Zij heeft dus niet alleen uitstekend we too - onderzoek gedaan, maar een nieuwe internationale kwaliteitsstandaard gesteld voor de methode voor het verrichten van risicotaxaties. Niet alle tbs-klinieken houden zich daar echter ook aan. Dit alles neemt overigens niet weg dat het nog de vraag is of de door haar onderzochte hcr-20 wel het ideale risicotaxatie-instrument is. Daar kom ik nog op terug. Riscotaxatie met de HKT-30 In de tijd dat De Vogel haar onderzoek uitvoerde, waren er ook andere initiatieven gaande op het gebied van risicotaxatie. Een groep van onderzoekers met vertegenwoordigers uit alle tbs-klinieken was in 2002 aan de slag gegaan om een specifiek risicotaxatie-instrument voor de tbs te ontwerpen. Het resultaat hiervan was de hkt-30. Dit instrument heeft eenzelfde indeling als de hcr-20 (historisch, klinisch, toekomst), maar bevat tien items meer. Voornamelijk het aantal klinische items is uitgebreid (van vijf naar dertien) met als doel een betere inschatting mogelijk te maken van veranderingen tijdens de behandeling die consequenties kunnen hebben voor het recidiverisico. Een ander verschil is dat de hkt-30-items genuanceerder gescoord kunnen worden, namelijk in vijf niveaus in plaats van in drie. Het Expertisecentrum Forensische Psychiatrie (efp; Hildebrand, Hesper, Spreen & Nijman, 2005) heeft in 2005 een vergelijkende quasi-prospectieve studie verricht naar de hcr-20, de hkt-30 en de hieronder nog te bespreken pcl-r (Hare, 1991; Psychopathy Checklist-revised: een methode voor het meten van psychopathie ). Twee beoordelaars scoorden deze drie instrumenten op basis van de dossierinformatie bij een redelijk aselecte steekproef van 156 mannelijke geweldsdelinquenten, van wie de terbeschikkingstelling tussen 1992 en 2001 was beëindigd. Daarna werden de recidivegegevens opgevraagd. Tot verrassing van sommige onderzoekers kwam de hkt-30 hier over de gehele linie wat beter uit naar voren dan de hcr-20. Dit gold zowel voor de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid als voor de recidivevoorspelling, en zowel voor de scores van de historische, klinische en toekomstsubschalen, als voor de totaalscores. De individuele items laten daarbij een interessant beeld zien. Het grootste deel van de klinische De Psycholoog 195

3 Items met significante AUC Historische schaal Risicohantering/toekomst HCR onttrekking toezicht.66 psychopathie.63 jonge leeftijd HKT psychopathie.68 schending voorwaarden.67 justitiële voorgeschiedenis.64 werkt niet mee aan behandeling.63 geringe kans van slagen plannen.70 overeenstemming over voorwaarden.67 stresserende omstandigheden.66 sociale steun en netwerk.65 materiële indicatoren.62 dagbesteding Klinische schaal.63 negatieve opvattingen.71 vijandigheid.69 impulsiviteit.66 verantwoordelijkheid nemen voor delict.64 sociale vaardigheden.64 zelfredzaamheid.63 empathie.63 attitude t.o.v. behandeling.62 copingvaardigheden Tabel 1. Items met significante AUC-waarde uit de HCR-20 en de HKT-30. Data afkomstig uit Hildebrand, Hesper, Spreen & Nijman (2005) en toekomstitems van de hkt-30 (dertien van de negentien) had een significante recidivevoorspellende waarde, bij de hcr-20 waren dat er drie van de tien (zie Tabel 1). Voorspellend voor recidive waren volgens een univariate analyse onder andere Vijandigheid, Impulsiviteit en Overeenstemming over voorwaarden bij ontslag uit de tbs, Verantwoordelijkheid nemen voor het delict, Sociale vaardigheden, Zelfredzaamheid, Empathie, Attitude ten opzichte van behandeling en Copingvaardigheden. Er is echter geen multivariate analyse gedaan. Wat betreft de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid leert een vergelijking van ongeveer overeenkomstige items in beide instrumenten dat codering in vijf antwoordmogelijkheden een hogere betrouwbaarheid oplevert dan codering in drie antwoordmogelijkheden (Tabel 2; dertien items van de hkt-30 zijn beter, vier van de hcr-20). Ook bevat de hkt-30 vijf items met een uitstekende betrouwbaarheid, de hcr-20 maar één. Daarentegen heeft de hcr-20 géén item Factor 1 (affectief interpersoonlijk) Factor 2 (antisociale en impulsieve levensstijl ) Recidive Niet/zwak positief positief Gendreau, Goggin & Smith, 2002; Walters, 2003 Sociale klasse/opleidingsniveau Niet Positief Hare 1991; Hare et al., 1990 Neuroticisme Negatief Positief Hicks & Patrick, 2006 Suïciderisico Niet Positief Verona, Patrick & Joiner, 2001 Intelligentie Positief Negatief Salekin, Neumann, Leistico & Zalot, Impulsiviteit/ontremming Niet Positief Fowles & Dindo, 2006 Cluster b persoonlijkheidsstoornissen Niet Positief Verona & Vitale, 2006 Externaliserende stoornissen in de kindertijd Niet Positief Fowles & Dindo, 2006 Alcohol en drugs misbruik Niet Positief Taylor & Lang, 2006 Serotonineniveau Niet Negatief Dolan & Anderson, 2003 Disfunctioneren van amygdala en dorsale hippocampus Positief Niet Laakso et al., 2001 Tabel 2. Correlaties van de twee factoren van de PCL-r 196 De Psycholoog

4 met een te lage betrouwbaarheid, de hkt-30 heeft er drie. In de vierde kolom van Tabel 2 staan de gegevens uit een recent onderzoek naar de hkt-30 in fpc Oldenkotte (Groot Rouwen, 2006). In dit onderzoek bleek geen enkel item een onvoldoende betrouwbaarheid te hebben (niet alle items zijn in Tabel 2 vermeld). Het tweede onderzoek waar de hkt-30 redelijk goed uit naar voren komt, is het onderzoek naar de voorspelling van onttrekking en ontvluchting tijdens verlof, en daarmee samenhangende recidive, dat is uitgevoerd in het kader van het Tweede Kameronderzoek naar de tbs-sector (zie www. epf.nl). Negen van de dertien klinische items van de hkt- 30 leverden tezamen auc s op van respectievelijk.82,.88 en.87. Intussen loopt bij het efp ook nog eenzelfde onderzoek als dat van 2005, maar dan voor seksueel delinquenten. Een oordeel over de hkt-30 moet daarom nog worden opgeschort, maar al met al lijken de dynamische items het goed te doen, en is de hkt-30 een beloftevol instrument. Niet alleen presteert het iets beter vergeleken met de tot nu toe in Nederland vaker gebruikte hcr-20, maar ook biedt de hkt-30 ruimte voor verbetering, wat voor een vaststaande vertaalde checklist als de hcr-20 niet geldt. Risicotaxatie met de PCL-r In de risicotaxaties die de tbs-klinieken dienen aan te leveren bij een verlofaanvraag voor een patiënt, vormt de psychopathiescore van de patiënt of een omschrijving daarvan een verplicht onderdeel. Psychopathie wordt vastgesteld met de pcl-r (Psychopathy Checklist revised (Hare, 1991), een lijst van twintig items die wordt beschouwd als het state of the art instrument voor dit doel. De pcl-r is strikt genomen geen risicotaxatie-instrument hij diagnosticeert een bepaald soort persoonlijkheid maar omdat de totaalscore een redelijk krachtige voorspeller van recidive van delinquenten bleek te zijn, is dit in de praktijk het doel waarvoor hij wordt gebruikt, en ook de voornaamste reden waarom hij bij onderzoekers in de belangstelling staat. De historie van het concept psychopathie gaat terug tot de negentiende eeuw met auteurs als Pinel, Lombroso en Koch. Cleckley formuleerde in The mask of sanity in 1941 het eerste moderne begrip van psychopathie als een primair affectieve stoornis en geen morele. Op het oog zijn psychopaten gezonde en vaak charmante mensen, maar ze worden volgens Cleckley gekenmerkt door affectieve en relationele armoede, egocentriciteit, gebrek aan spijt en schaamte en onbetrouwbaarheid. Het begrip psychopathie stond eerst gelijk aan dat van de antisociale persoonlijkheidsstoornis maar het is in de loop van de tijd hiervan gedifferentieerd. De criteria voor de antisociale persoonlijkheidsstoornis zijn in de opeenvolgende versies van de dsm steeds meer gereduceerd tot uitingen van antisociaal gedrag, zoals herhaalde criminaliteit, prikkelbaarheid en agressiviteit, onverantwoordelijk gedrag en dergelijke. Critici, onder wie met name Hare (Hare, Hart & Harpur, 1991) verdedigden het standpunt dat ook persoonlijkheidstrekken onderdeel dienden te zijn van de definitie van de antisociale persoonlijkheid, zoals affectloosheid, instrumenteel gebruik van anderen, pathologisch liegen, en een opgeblazen zelfbeeld. De door Hare ontworpen pcl, later pcl-r, bevatte daarom zowel criteria voor antisociaal gedrag als criteria voor antisociale persoonlijkheidskenmerken. Deze twee soorten criteria kwamen ook naar voren uit factoranalyses. Factor 1 werd omschreven als het egoïstisch, ongevoelig en zonder wroeging gebruik maken van anderen. Factor 2 werd benoemd als chronisch instabiele en antisociale levensstijl. Factor 1 komt dicht in de buurt van de opvattingen van Cleckley over psychopathie, en wordt veelal primaire psychopathie genoemd. De acht items meten kenmerken met betrekking tot affectieve processen zoals gebrek aan empathie en gebrek aan wroeging of schuldgevoel en interpersoonlijke stijl zoals oppervlakkige charme, pathologisch liegen en manipulatief gedrag. Factor 2 weerspiegelt sociale deviantie en bevat 9 items, waaronder gedragsproblemen in de jeugd, jeugdcriminaliteit, impulsiviteit, een parasiterende levensstijl en schending van voorwaarden bij eerder opgelegde straffen. Daarnaast bleven er drie losse items over, namelijk promiscuïteit, veelsoortige criminaliteit en veel kortdurende partnerrelaties. De twee factoren zijn matig gecorreleerd (.48; Hare et al., 1990; bij Hildebrand (2004, p. 62), die in een Nederlandse populatie iets afwijkende factoren vond, was de correlatie.25). 2 De items worden op dezelfde wijze gescoord als de hcr-20: 0, 1, of 2,. De maximale score op de pcl-r is dus 40. In de vs wordt een totaalscore van 30 of hoger als criterium gebruikt voor de diagnose psychopathie. In Europa wordt doorgaans een totaalscore van 26 aangehouden, omdat psychopathie zich hier bij een lagere score zou manifesteren (Cooke, Michie, Hart & Clark, 2005). In Nederland heeft Hildebrand (2004) in zijn proefschrift verslag gedaan van een aantal gedegen studies naar de pcl-r. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de schaal als geheel bleek uitstekend, net als in buitenlands onderzoek. Factoranalyses leverden een structuur die ongeveer overeenkwam met de twee factoren van Hare. De pcl-r score voorspelde in een prospectieve studie institutioneel wangedrag en separaties. Schokkend, als men zich realiseert dat buitengewoon gevaarlijke personen tot in het recente verleden gewoon werden vrijgelaten, is Hildebrands bevinding dat het recidiverisico van seksueel delinquenten met een hoge pcl-r-score in combinatie met seksuele deviantie tegen de honderd procent loopt (Hildebrand, De Ruiter & De Vogel, 2003). Enige buitenlandse studies leveren hetzelfde resultaat op (onder andere Rice & Harris, 1997; Seto, 2005). Psychopathie gemeten met behulp van de pcl-r, lijkt dus een uitermate nuttig begrip in de forensische psychiatrie. Ook internationaal wordt er al jaren veel onderzoek naar gedaan. Een search op Psyclit bijvoorbeeld, levert bijna 2600 artikelen op. Daarnaast zijn er verschillende boeken verschenen, gewijd aan psychopathie. De Psycholoog 197

5 De diagnose psychopathie Toch is zowel het begrip psychopathie als de checklist om deze te meten bepaald niet onomstreden en onproblematisch. Sterker nog: een kritische blik op het onderzoek naar psychopathie en de pcl-r leidt eerder tot de conclusie dat het hier gaat om een theoretisch onheldere, voor de patiënt schadelijke en voor de risicotaxatie overbodige diagnose. Op de eerste plaats is het feitelijk niet zo dat psychopathie gewelddadige recidive voorspelt. Voorspellend is namelijk niet op de eerste plaats de pcl-r totaalscore, en ook niet de score op Factor 1, de primaire psychopathie met de typisch psychopathische persoonlijkheidskenmerken, maar de score op Factor 2, de chronisch instabiele levensstijl. Dit is onder meer te zien in het werk van Hildebrand (2004). In zijn prospectieve studie naar institutioneel wangedrag is de correlatie van Factor 2 (.47) veel hoger dan die van Factor 1 (.22), en ook hoger dan die van de totaalscore (.44). Hetzelfde is het geval bij de auc s in de hierboven beschreven vergelijkende studie van het efp (resp.77,.62, en.71). Blijkens een ander hoofdstuk van het proefschrift is het niet bijwonen van werk en onderwijsactiviteiten in de kliniek significant gecorreleerd met de factor Chronisch instabiele levensstijl van de pcl-r, niet met Factor 1. Hoewel de auteur in sommige tabellen wel gegevens vermeldt omtrent factorverschillen, laat hij een problematisering hiervan achterwege en zijn ze in de samenvatting van de dissertatie weggelaten. Ook de meta-analyses van het onderzoek naar de pcl-r van Gendreau, Goggin & Smith (2002) en Walters (2003) komen niet aan de orde. Deze laten zien dat de bevinding van Hildebrand niet toevallig is: het feit dat de totaalscore van de pcl-r gewelddadige recidive voorspelt, is alleen het resultaat van de predictieve kracht van de factor Chronisch instabiele levensstijl (Factor 2). Dus de primaire psychopathie die doorgaans als de kern van psychopathie wordt beschouwd, is nu juist niet datgene dat hernieuwd gewelddadig gedrag voorspelt. 3 Auc s van afzonderlijke items (door Hildebrand niet vermeld) zijn in dit opzicht onthullend, zoals blijkt uit recent onderzoek van het efp dat hierboven reeds genoemd werd. In dit efp-onderzoek zien we wederom dat alleen Factor 2 van de pcl-r significant voorspelt. Van de individuele items zijn typische criminaliteitsitems als schending van voorwaarden bij eerder opgelegde straffen en veelsoortige criminaliteit de beste voorspellers. Dat het bij de twee pcl-r-factoren om wezenlijk verschillende constructen gaat, komt ook naar voren uit onderzoek naar de correlatiepatronen van beide factoren. Tabel 3 laat zien dat verschillende variabelen, zoals neuroticisme en intelligentie, tegengesteld correleren met de twee pcl-rfactoren, en dat een aantal andere variabelen, zoals opleidingsniveau en sociale klasse, alcohol en drugsmisbruik, en externaliserende stoornissen alleen met de tweede factor correleert. Veelzeggend zijn ook de resultaten van neurobiologisch onderzoek. Factor 2 hangt samen met serotonerge disfuncties, Factor 1 niet (Dolan & Anderson, 2003). Gereduceerde serotonerge neurotransmissie is ook een kenmerk van personen met een impulsieve en agressieve persoonlijkheid (Douzenis, Tsirka, Vassilopoulou & Christodoulou, 2004). Daarentegen hangen alleen Factor- 1-scores samen met disfuncties in hersengebieden die verantwoordelijk worden gehouden voor emotioneel disfunctioneren, zoals de amygdala en de dorsale hippocampus (Laakso et al., 2001). Dit emotioneel disfunctioneren wordt, zoals hierboven opgemerkt, door veel auteurs beschouwd als de cruciale component van psychopathie. De theorievorming over het ontstaan van psychopathie (bijvoorbeeld Blair et al., 2006) heeft dan ook vooral betrekking op deze component. Het zal uit het voorgaande duidelijk zijn dat theorieën die emotionele deficiëntie verklaren, daarmee nog geen verklaring vormen voor het ontstaan van recidiverend antisociaal en gewelddadig gedrag. Het zou kunnen dat de slechte predictieve waarde van de persoonlijkheidsfactor van de pcl-r het gevolg is van een gebrek aan validiteit van de methode waarmee deze wordt gemeten, namelijk met een klinisch interview. Het gaat daarbij om twee zaken, de theorie achter de scoring en de invloed van impression management. Wat betreft het eerste: verschillende items van Factor 1 zijn niet alleen moeilijk te scoren, zoals blijkt uit hun betrekkelijk lage interbeoordelaarsbetrouwbaarheid (Hildebrand 2005, p. 59) maar de scoring is ook niet theoretisch onderbouwd. Zo zijn interpersoonlijke kenmerken als Gladde prater/oppervlakkige charme, Opgeblazen zelfbeeld en Pathologisch liegen in de praktijk zelden uitge- Arbeidsverleden Middelengebruik Psychische stoornissen Psychopathie Problemen kindertijd Jonge leeftijd 1ste geweld/ gedragsproblemen <12 jaar Persoonlijkheidsstoornissen Eerdere onttrekkingen/ Schending voorwaarden Probleeminzicht Psychotische symptomen Impulsiviteit Destabiliserende factoren/ Stresserende omstandigheden Sociale steun Werkt niet mee/ Attitude t.o.v. behandeling HCR-20 HKT-30 HKT-30 HKT Tabel 3. Vergelijking van de interbeoordelaarbetrouwbaarheid (ICC) van gelijksoortige items van de HCR-20 en de HKT-30. De data uit de tweede en derde kolom zijn afkomstig uit Hildebrand, Hesper, Spreen & Nijman, 2005; de data uit de laatste kolom zijn gegevens van FPC Oldenkotte (Groot Rouwen, 2006). 198 De Psycholoog

6 sproken aanwezig. Bij het item Pathologisch liegen wordt in de in Nederland gegeven pcl-r-training geleerd om voor een 1 te kiezen als betrokkene wel geregeld liegt, maar niet liegt om het liegen. Toch is helemaal niet zeker dat een mindere variant van pathologisch liegen geregeld liegen is. Ook kan het goed zijn dat het zich aangenaam presenteren en redelijk van de tongriem gesneden zijn, wat dient te leiden tot een score van 1 op Gladde prater/oppervlakkige charme, niet een mindere variant van dit kenmerk representeert, maar iets kwalitatief anders. Dit geldt echter niet voor de door Edens (2004) geconstateerde gevoeligheid van juist Factor 1 voor sociale wenselijkheid. De instructie om zich beter voor te doen dan men is, gaf in deze studie lagere scores op Factor 2, maar juist hogere scores op Factor 1. Dat de ijver van een patiënt om een goede indruk te maken juist leidt tot hogere scores op de interpersoonlijke items, is ook mijn ervaring uit de praktijk van de risicotaxatie. Het zou beter zijn als deze items werden gescoord als ze überhaupt moeten worden gescoord door mensen die dagelijks omgaan met de patiënt. Consequenties voor theorie en praktijk Hoewel het de moeite waard is de hierboven genoemde zaken uit te zoeken, is het niet waarschijnlijk dat dit de stand van zaken met betrekking tot de pcl-r-factoren fundamenteel verandert. De consequenties hiervan zijn voor zowel theorie als praktijk groot. In theoretisch opzicht werpt zich de vraag op wat psychopathie nu eigenlijk is. Is iemand die kil en gewetenloos anderen uitbuit maar binnen de grenzen van de wet blijft, een psychopaat? Of is dat juist iemand die zich al van jongs af aan antisociaal gedraagt? Hoewel de meeste auteurs het eerste standpunt verdedigen, zich aansluitend bij het werk van Cleckley, zijn sommigen een ander standpunt toegedaan. Quinsey, Rice, Harris en Cormier stellen in hun recente boek Violent offenders. Appraising and managing risk (2006) dat de antisociale kenmerken het belangrijkst zijn. Volgens hen kan het meten van antisociaal gedrag in de kindertijd en adolescentie met de cats (Child and Adolescent Taxon Scale) de pcl-r vervangen en levert deze auc s van.80 en meer op, als er voldoende valide informatie over de delinquent beschikbaar is. Hare stelt echter, vooral in zijn latere werk dat de twee factoren, persoonlijkheidskenmerken enerzijds en antisociaal gedrag anderzijds, beide wezenlijke componenten van het psychopathieconstruct zijn en onlosmakelijk met elkaar verbonden, (Hare & Neuman, 2006, p. 74). Dit wordt ter discussie gesteld door Cooke, Michie, Hart en Clarke (2004). Zij onderzochten verschillende modellen met behulp van structural equation modeling. Het model waarin items omtrent antisociaal gedrag als primair behorend tot het concept psychopathie waren opgenomen, was inferieur aan het model waarin deze items als niet primair behorend tot het concept psychopathie waren opgenomen. Zij concluderen: Het toevoegen van gedragsmatige items verminderde de zuiverheid van de meting van psychopathie (p. 350; vertaling SL). Zij citeren Blackburn (1988) volgens wie de bijdrage van persoonlijkheidskenmerken aan antisociaal gedrag een empirische vraag is die alleen beantwoord kan worden als de twee onafhankelijk van elkaar gemeten worden, en vervolgen: Met het gebruik van onafhankelijke maten vermijdt men de tautologie waarin sociale deviantie in het verleden wordt gebruikt om een psychische stoornis te definiëren die op haar beurt wordt gebruikt om sociale deviantie in de toekomst te voorspellen (p. 350; vertaling SL). Het pleidooi om persoonlijkheidskenmerken en antisociaal gedrag niet te combineren in één (pcl-r-) score, maar deze systematisch uit elkaar te houden, lijkt internationaal langzamerhand enige voet aan de grond te krijgen. Hieraan worden echter meestal geen werkelijke conclusies verbonden over het begrip psychopathie en de pcl-r. Een reden hiervoor is, naar ik vermoed, dat er nationaal en internationaal een stevige lobby bestaat voor de pcl-r. Bekende onderzoekers hebben hun wetenschappelijke naam en faam aan dit construct verbonden. Het is voor hen van belang vast te houden aan de opvatting dat psychopathie gewelddadige recidive voorspelt. Indien men het construct zou inperken tot de typisch psychopathische persoonlijkheidskenmerken die weinig zeggen over de kans op recidive, dan zou de belangstelling voor dit construct sterk verflauwen. Voor anderen geldt misschien dat men gesteld is op het begrip psychopathie omdat het zo gemakkelijk is en zo duidelijk lijkt, en heldere normen verschaft of iemand wel of niet psychopaat en dus gevaarlijk is. Of het is wellicht moeilijk afscheid nemen van de intuïtie dat een kille moordenaar gevaarlijker is dan een die wel blijk geeft van gevoelens, ook al spreken de wetenschappelijke gegevens dat tegen. Ook kan een rol spelen dat het psychopathie-interview, waarin een delinquent wordt uitgenodigd te vertellen over zijn leven, zijn relaties, zijn delicten, hoe hij denkt over zichzelf, over zijn slachtoffer, of hij zijn straf terecht vindt enzovoort, veel mooier is en bij antisociale patiënten veel meer materiaal oplevert dan de interviews (zoals de scid-ii, en de sidp-iv) waarmee dsm-iv-persoonlijkheidsstoornissen worden vastgesteld. In dit laatste soort interviews is het de bedoeling dat de respondenten rechtstreeks toegeven dat ze sociaal ongewenste eigenschappen bezitten. In de praktijk van de forensische psychiatrie is het etiket psychopathie zonder meer schadelijk en stigmatiserend voor de patiënt. Op de eerste plaats kan deze diagnose, als zij al tijdens de rechtsgang wordt gesteld, de rechter er eerder toe brengen een verdachte schuldig te achten, zoals Rassin (2005) beschrijft. Daarnaast wordt psychopathie als een levenslange diagnose beschouwd. De patiënt neemt deze dus zijn leven lang mee in zijn dossier, en geldt daardoor doorgaans als gevaarlijk en onbehandelbaar. Deze conclusies zijn op geen enkele wijze wetenschappelijk onderbouwd. Op de eerste plaats is het nooit bewezen dat psychopathie levenslang aanwezig en onbehandelbaar is (D Silva, Duggan & McCarthy, 2004). Daarnaast is vooral van belang dat de pcl-r-totaalscore niet aangeeft wat het De Psycholoog 199

7 aandeel van de beide factoren is. Het zou goed kunnen dat de patiënt ofwel alleen een hoge score heeft op Factor 2, dus niet voldoet aan datgene wat door de meesten als de kern van psychopathie wordt gezien, ofwel alleen een hoge score op Factor 1, en dus geen verhoogd delictrisico heeft. Beide mogelijkheden kunnen zich vooral voordoen bij patiënten die een relatief lage score hebben, tussen de 25 en de 30, maar die, zoals we zagen, wel als psychopaat gelden. Uit het onderzoek van Hildebrand valt op te maken dat het daarbij om een grote groep gaat, ongeveer 40% van de patiënten met de diagnose psychopathie. Discussie en conclusie Er zijn in dit artikel twee vormen van risicotaxatie van forensisch psychiatrische patiënten aan de orde gesteld. De eerste is de puur klinische inschatting, beschreven in de eerste paragraaf. Zowel het werk van Philipse als dat van De Vogel maakt duidelijk dat deze tot voor kort in Nederland gangbare methode minder valide is dan de tweede methode, die van de gestructureerde klinische inschatting. Deze laatste werkwijze geldt in Nederland momenteel als state of the art. Ook in het buitenland is er vrijwel algemeen consensus over dat de gestructureerde aanpak aan de hand van een checklist, beter werkt dan het zuiver klinische oordeel (Rice, 1997; Grove et al., 2000). In de Angelsaksische landen wordt vaak een zogenaamde actuariële checklist gebruikt. Deze wijze van inschatting is afkomstig uit het verzekeringswezen. De risico s van verschillende groepen worden objectief bepaald op basis van de empirische gegevens die bekend zijn over een aantal kenmerken. Er is in deze benadering geen ruimte voor het klinisch oordeel. In de vs en Canada zijn al vanaf de jaren tachtig verschillende van dit soort lijsten ontwikkeld, bijvoorbeeld de Static-99 voor seksueel delinquenten en de hierboven genoemde cats. Een nadeel van deze lijsten is dat ze gebaseerd zijn op vaststaande kenmerken, wat impliceert dat de mate van delictgevaarlijkheid van een persoon hiermee voor eens en voor altijd is vastgesteld (deze kan hoogstens nog toenemen). Niet erg praktisch dus voor patiënten van wie je wilt weten of hun delictgevaarlijkheid verandert tijdens een behandeling. Voor dit laatste is het daarom noodzakelijk dynamische, veranderbare items toe te voegen zoals dit het geval is in de hcr-20 en vooral in de hkt-30. Betekent dit dat de huidige gestructureerd klinische methode de ideale werkwijze is? Dit is maar de vraag. Het gebruik van dynamische items in dit soort schalen lijkt beloftevol. Ze voorspellen in redelijke mate de recidive van een patiënt. De term dynamisch is echter misleidend. We weten nog niet of deze kenmerken wel echt dynamisch zijn, dus beïnvloedbaar. Dat wordt pas duidelijk als kan worden aangetoond dat er feitelijk veranderingen in plaatsvinden, en vervolgens moeten deze veranderingen ook nog samenhangen met verschuivingen in recidivegevaarlijkheid. Als dynamische factoren niet blijken te verbeteren, kan dit betekenen dat de behandeling tekortschiet of dat het eigenlijk gaat om structurele factoren in een ander jasje. Een tweede probleem heeft betrekking op de wijze van gebruik van deze instrumenten. In de gestructureerd klinische methode geeft, zoals gezegd, het klinisch eindoordeel van degenen die de risicotaxatie uitvoeren de doorslag voor de uiteindelijke conclusie van een laag, matig of hoog risico op recidive. Voor de scoring van de afzonderlijke items bestaat een handleiding. Voor het vellen van het eindoordeel zijn echter slechts zeer globale aanwijzingen voorhanden (zie bijvoorbeeld Hildebrand & De Ruiter, 2005). De behandelaar of onderzoeker moet verder afgaan op zijn eigen meer of minder grondige kennis over en ervaring met risicotaxatie. Het is schimmig op basis waarvan en hoe het eindoordeel tot stand komt. Een betere werkwijze zou mijns inziens zijn, als er eerst met behulp van een actuariële lijst een basisrisiconiveau wordt vastgesteld. Het zou goed zijn om hierin ook meer objectieve neurobiologische en neuropsychologische maten voor variabelen als bijvoorbeeld impulsiviteit in te bouwen. Na inschatting van het basisniveau kan er onderbouwd een nuancering plaatsvinden. 4 Dan gaat het bijvoorbeeld om inschatting van de vorderingen die iemand maakt in de behandeling, hoe iemand met verslavende middelen omgaat, hoe resocialisatiepogingen verlopen, hoe het gesteld is met iemands coping, kortom de (empirisch relevant blijkende) items van de bestaande checklists. Voorlopig zouden de h- schaal van de hkt-30 of hcr-20, danwel (alleen) Factor 2 van de pcl-r als basisrisicoinschatting kunnen dienen. Empirische normen voor de Nederlandse situatie zullen ontwikkeld moeten worden. Op de langere duur zal het beter zijn tot een classificatieboom te komen die weging van items en onderscheid tussen groepen mogelijk maakt. Dat de ontwikkeling hiervan niet eenvoudig is, mag duidelijk zijn. Mw dr. S.M.M. Lammers is als hoofd van de afdeling Onderzoek, Zorgontwikkeling en Opleidingen verbonden aan fpc Oldenkotte, postbus AA Rekken. <sylvia.lammers@dji.minjus.nl>. Noten 1. Auc: area under the curve. Voor iedere cut-off score wordt het percentage hits (juist positieven) op de y-as wordt afgezet tegen het percentage valse alarmen (vals positieven) op de x-as. Het gebied onder de curve wordt gebruikt als een maat voor de predictieve validiteit. De waarde varieert van.50 (voorspelling niet beter dan kans) tot 1.00 (perfecte voorspelling), voor negatieve voorspelling varieert de waarde tussen.50 en.00 (zie Philipse, 2005, p. 30). Vanaf.80 wordt de auc als een redelijk goede voorspelling beschouwd. 2. In 2001 voerden Cooke en Michie confirmerende analyses uit op het tweefactorenmodel, en kwamen tot een indeling in drie factoren, waarbij de eerste factor uiteenviel in een affectieve en een interpersoonlijke factor, en de items over criminaliteit opmerkelijk genoeg uit het model verdwenen. Volgens Hare (2003) horen deze laatste items er echter wel bij en vormen zij een vierde factor. Zowel het drie- als het vierfactorenmodel zijn differentaties van het tweefactorenmodel. Het meeste onderzoek waarin een onderscheid wordt gemaakt in factoren, gaat uit van de twee oorspronkelijke factoren van Hare. 3. Alleen voor seksueel delinquenten geldt dit mogelijk niet helemaal. In de studie van Hildebrand wordt niet-seksuele recidive vooral voorspeld door Factor 2, maar seksuele recidive door beide factoren in gelijke mate, zij het niet bijzonder sterk (uuc s van.66 tot.68). De enige andere studie waarin onderscheid naar factoren wordt gemaakt is die van Olver & Wong (2006). Zij vonden net als Hildebrand dat beide factoren van de pcl-r seksuele recidive voorspelden, echter in zeer zwakke mate. Niet-seksueel 200 De Psycholoog

8 geweld werd door de pcl-r veel beter voorspeld. Dit laatste constateren ook Hanson en Morton-Bourgon in hun meta-analyse van De fotres (Forensisches Operationalisiertes Therapie-Risiko-Evaluations-System; Urbaniok, 2003), een instrument dat in Duitsland in ontwikkeling is, werkt op deze wijze. Literatuur Blackburn, R. (1988). On moral judgements and personality disorders. The myth of psychopathic personality revisited. British Journal of Psychiatry, 153, Blair, R.J.R., Peschardt, K.S., Budhani, S., Mitchell, D.G.V. & Pine, D.S. (2006). The development of psychopathy. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 47, Cocozza, J.J. & Steadman, H.J. (1976). The failure of psychiatric prediction of dangerousness. Clear and convincing evidence. Rutgers Law Review, 29, Cooke, D.J., Michie, C., Hart, S.D. & Clark, D. (2005). Assessing psychopathy in the uk. Concerns about cross-cultural generalisability. British Journal of Psychiatry, 186, Cooke, D.J. & Michie, C. (2001). Refining the construct of psychopathy. Towards a hierarchical model. Psychological Assessment, 13, Cooke, D.J., Michie, C., Hart, S.D. & Clark, D.A. (2004). Reconstructing psychopathy. Clarifying the significance of antisocial behavior in the diagnosis of psychopathic personality disorder. Journal of Personality Disorders, 18, D Silva, K., Duggan, C. & McCarthy, L. (2004). Does treatment really make psychopaths worse? A review of the evidence. Journal of Personality Disorders, 18, Dolan, M. & Anderson, I.M. (2002). Executive and memory function and its relationship to trait impulsivity and aggression in personality disordered offenders. Journal of Forensic Psychiatry, 13, Douzenis, A.,Tsirka, Z., Vassilopoulou, C. & Christodoulou, G.N. (2004). The role of serotonin in neurobiology of aggression. Psychiatriki, 15, Edens, J.F. (2004). Effect of response distortion on the assessment of divergent facets of psychopathy. Assessment, 11, Fowles, D.C. & Dindo, L. (2006). A dual-deficit model of psychopathy. In C.J. Patrick (Ed.), Handbook of psychopathy (p ). New York: The Guilford Press. Gendreau, P., Goggin, C. & Smith, P. (2002). Is the pcl-r really the unparalleled measure of offender risk? A lesson in knowledge cumulation. Criminal Justice and Behavior, 29, Grove, W.M., Zald, D.H., Lebow, B.S., Snitz, B.E. & Nelson, C. (2000). Clinical versus mechanical prediction: A meta-analysis. Psychological Assessment, 12, Groot Rouwen, A. (2006). Veranderen dynamische risicofactoren tijdens tbs? Het risicotaxatie-instrument, Historisch-Klinisch-Toekomst-30 (hkt-30). Master These Universiteit van Amsterdam/Oldenkotte. Hanson, R.K. & Morton-Bourgon, K. (2004). Predictors of sexual recidivism: an updated meta-analysis (User report ) Ottawa: Public Safety and Emergency Preparedness, Canada. Hare, R.D., Harpur, T.J., Hakstian, A.R., Forth, A. et al. (1990). The revised Psychopathy Checklist. Reliability and factor structure. Psychological Assessment, 2, Hare, R.D. (1991). The Hare Psychopathy Checklist-Revised. Toronto, on: Multi-Health Systems. Hare, R.D. (2003). The Hare Psychopathy Checklist-Revised (2nd ed.). Toronto, on: Multi-Health Systems. Hare, R.D., Hart, S.D. & Harpur, T.J. (1991). Psychopathy and the dsm-iv criteria for antisocial personality disorder. Journal of Abnormal Psychology, 100, Hare, R.D. & Neumann, C.S. (2006). The pcl-r assessment of psychopathy. Development, structural properties, and new directions. In C.J. Patrick (Ed.), Handbook of psychopathy. New York: The Guilford Press. Hicks, B.M. & Patrick, C.J. (2006). Psychopathy and negative emotionality. Analyses of suppressor effects reveal distinct relations with emotional distress, fearfulness, and angerhostility. Journal of Abnormal Psychology, 115, Hildebrand, M. (2004). Psychopathy in the treatment of forensic psychiatric patients. Assessment, prevalence, predictive validity and clinical implications. Academisch proefschrift, Universiteit van Amsterdam. Hildebrand, M., Ruiter, C. de & Vogel, V. de (2003). Recidive van verkrachters en aanranders na tbs. De relatie met psychopathie en seksuele deviantie. De Psycholoog, 38, Hildebrand, M. & Ruiter, C. de (2005). Over criminele behoeften en het belang van gestructureerde risicotaxatie. In C. de Ruiter & M. Hildebrand (red.), Behandelingsstrategieën bij forensisch psychiatrische patiënten (p. 3-22). Houten: Bohn, Stafleu en van Loghum. Hildebrand, M., Hesper, B.L., Spreen, M. & Nijman (2005). De waarde van gestructureerde risicotaxatie en van de diagnose psychopathie. Expertisecentrum Forensische Psychiatrie. Actuele kennis 1. Laakso, M.P., Vaurio, O., Koivisto, E., Savolainen, L., Eronen, M., Aronen, H.J., Hakola, P., Repo, E., Soininen, H. & Tjihonen, J. (2001). Psychopathy and the posterior hippocampus. Behavioural Brain Research, 118, Olver, M.E. & Wong, S.C.P. (2006). Psychopathy, sexual deviance and recidivism among sex offenders. Sexual Abuse: A Journal of Research and Treatment, 18, Philipse, M. (2005). Predicting criminal recidivism. Empirical studies and clinical practice in forensic psychiatry. Academisch proefschrift, Radboud Universiteit Nijmegen. Quinsey, V.L., Harris, G.T., Rice, M.E. & Cormier, C.A. (2006). Violent offenders. Appraising and managing risk. Washington, dc: American Psychological Association. Rassin, E. (2005). Oneigenlijke beïnvloeding, onmogelijke onderzoeksopdrachten, ontkennende verdachten en onscherpe diagnosen. De Psycholoog, 40, Rice, M.E. (1997). Violent offender research and implications for the criminal justice system. American Psychologist, 52, Rice, M.E. & Harris, G.T. (1997). Cross validation and extension of the Violence risk appraisal Guide for child molesters and rapists. Law and Human Behavior, 21, Salekin, R.T., Neumann, C.S., Leistico, A.R. & Zalot, A.A.(2004). Psychopathy in youth and intelligence. An investigation of Cleckley s hypothesis. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 33, Seto, M.C. (2005). Is more better? Combining actuarial risk scales to predict recidivism among adult sex offenders. Psychological Assessment, 17, Taylor, J. & Lang, A.R. (2006) Psychopathy and substance use disorders. In C.J. Patrick (Ed.), Handbook of psychopathy (p ). New York: The Guilford Press. Urbaniok, F. (2003). Der Therapie-Risiko-Evaluations-Test (tret). Ansatzpunkte eines neuen Prognoseinstruments. Kriminalistik, aktualisierter Nachdruck, 57, Verona, E., Patrick, C.J. & Joiner, T.E. (2001) Psychopathy, antisocial personality, and suicide risk. Journal of Abnormal Psychology, 110, Vogel, V. de (2005). Structured Risk Assessment of (Sexual) Violence in Forensic Clinical Practice. The hcr-20 and scr-20 in Dutch Forensic Psychiatric Patients. Academisch proefschrift, Universiteit van Amsterdam. Walters, G.D. (2003). Predicting institutional adjustment and recidivism with the psychopathy checklist factor scores. A meta-analysis. Law and Human Behavior, 27, Will naughty boys stay naughty? Risk assessment in Dutch tbs (Treatment on behalf of the State) S.M.M. Lammers Research in the Netherlands on risk assessment of forensic psychiatric patients is reviewed. Structured clinical judgment on the basis of a checklist, the Dutch hkt-30 or the Anglo-Saxon hcr-20, predicts recidivism better than unstructured clinical judgment. Both instruments include, besides static historical items, dynamic items about changeable features in the behavior of the patient. Although dynamic scales predict violence as well as the historical scale, it is not proven that changes in dynamic items have prognostic value. The assessment of psychopathy, although popular, is deemed unnecessary for risk assessment. The diagnosis is damaging for the patient, and psychopathy is not a theoretically clear construct. Recommendations for the practice of risk assessment are given. summary De Psycholoog 201