de waarde van gestructureerde risicotaxatie en van de diagnose psychopathie

Transcriptie

1 de waarde van gestructureerde risicotaxatie en van de diagnose psychopathie EEN ONDERZOEK NAAR DE BETROUWBAARHEID EN PREDICTIEVE VALIDITEIT VAN DE HCR-20, HKT-30 EN PCL-R M. Hildebrand B.L. Hesper M. Spreen H.L.I. Nijman ACTUELE KENNIS 1

2 Expertisecentrum Forensische Psychiatrie (efp) ontwerp Ramona Dales, Lijn 1 Haarlem druk Spinhex & Industrie, Amsterdam isbn nur 740

3 INHOUD VOORWOORD 7 WOORD VAN DANK 9 SAMENVATTING 11 SUMMARY 17 INLEIDING 23 Belang van het onderzoek 24 Ontwikkelingen in risicotaxatie 25 Predictieve validiteit van de HCR-20, HKT-30 en PCL-R bij mannelijke forensische patiënten: de wetenschappelijke stand van zaken 28 Onderzoeksvraag 32 METHODEN VAN ONDERZOEK 33 Instrumenten 34 Onderzoekspopulatie 38 Karakteristieken onderzoeksgroep 42 Procedure 44 Statistische analyse 45 RESULTATEN 47 Recidive 48 Beschrijvende statistiek 48 Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid 48 Interne consistentie 54 Risicobeoordelingen (gestructureerd klinisch oordeel) 55 Predictieve validiteit HCR-20, HKT-30 en PCL-R 57 Risicobeoordeling en recidive 63 Survival analyses 65 Exploratieve analyses 67

4 DISCUSSIE 71 Recidive 72 Psychometrische eigenschappen van de HCR-20, HKT-30 en PCL-R 73 Predictieve validiteit 75 Beperkingen onderzoek 77 Conclusies 78 Aanbevelingen 79 LITERATUUR 81 BIJLAGE 1 Afkortingen 87 BIJLAGE 2 Samenstelling begeleidingscommissie 88 BIJLAGE 3 Overzicht Tabellen en Figuren 89 BIJLAGE 4 HCR-20, HKT-30 en PCL-R overlevingsfuncties voor algemene recidive 92 OVER DE AUTEURS 95

5

6

7 VOORWOORD 7 VOORWOORD Voor u ligt het eerste rapport Landelijke validering van risicotaxatie-instrumenten in de forensische psychiatrie. In dit onderzoek staan de meest gebruikte instrumenten om het risico op toekomstig gewelddadig gedrag bij gestoorde delinquenten te bepalen, centraal. De pretentie van meetinstrumenten betekent dat men moet bepalen of de ontwikkelde standaarden voldoen aan de gestelde eisen. Daarom worden zij nu voor de Nederlandse populatie van tbs-gestelden geijkt. Eerder onderzoek beperkte zich tot één of enkele klinieken. Het unieke van dit rapport is dat het gaat om landelijk onderzoek, waaraan door de overgrote meerderheid van de Nederlandse forensisch psychiatrische instellingen is meegewerkt, bijvoorbeeld door data ter beschikking te stellen, of door mee te werken aan de scoring van dossiers. Het belang van gestructureerde risicotaxatie bij mensen die ooit onder invloed van een geestesstoornis een (ernstig) delict pleegden, vindt steeds bredere erkenning. Risicotaxatie is allereerst nodig om nieuwe delicten te voorkomen. Dit doel ligt ten grondslag aan de hele inrichting van ons tbs-stelsel, en staat daarom voorop. Andere belangrijke effecten die mede door risicotaxatie bereikt kunnen worden, zijn: Het bieden van aanwijzingen voor aspecten waar de behandeling, die immers ten doel heeft het gedrag van de patiënten veilig te maken, zich vooral op moet richten; Het verbeteren van de consistentie en transparantie van de besluitvorming over individuen die met verlof gaan of uitstromen uit de tbs; Gestructureerde risicotaxatie verbetert de communicatie over risico s; op welke risico s moet men bij deze patiënt bedacht zijn, welke factoren lenen zich voor een op de persoon toegesneden risicomanagement, en hoe ziet dat eruit bij dít type verlof en in relatie tot déze risico s? Gestructureerde risicotaxatie beschermt de rechten van de onderzochten; zij worden binnengehouden of gaan met begeleid of onbegeleid verlof op zakelijke gronden, die van belang zijn voor de algemene veiligheid, in plaats van afhankelijk te zijn van de willekeur van personen. De onderzoeksgroep is een representatieve steekproef van alle tbs-gestelden die in de jaren 1992 tot 2002 zijn teruggekeerd in de maatschappij. In deze periode werd niet op grote schaal gebruik gemaakt van gestructureerde risicotaxatie. Pas na de invoering van het Vernieuwd verlofbeleidskader in mei 2004 zijn deze instrumenten verplicht gesteld bij het aanvragen van verlof en voorafgaand aan uitstroom uit de tbs. Voor de opzet en uitkomsten van dit onderzoek is verder belangrijk dat in de eerste uitstroomjaren ( ) bij instroom sprake was

8 8 VOORWOORD van selectieve toewijzing van patiënten aan klinieken 1 op grond van diagnostische aspecten en vanwege specialistische kennis bij diverse klinieken. Ná 1998 werd de aselecte toewijzing ingevoerd, waardoor patiënten met verschillende stoornissen gelijk verdeeld worden over de klinieken. Voor de onderzoekspopulatie betekent het ontbreken van aselecte toewijzing dat uitstroom uit een enkele kliniek nooit representatief kan zijn voor de uitstroom uit het geheel. 2 Het is dan ook noodzakelijk extra aandacht te besteden aan het trekken van een landelijke steekproef bij validering van meetinstrumenten, hetgeen hier uiteraard is gebeurd. Hoewel uit het onderzoek blijkt dat de onderzochte instrumenten adequaat voorspellen, blijft het zaak aan verbetering te werken. Het huidige project biedt aanknopingspunten om verfijningen en verbeteringen toe te passen. Dit rapport moet dan ook gezien worden als een (belangrijke) stap op de weg naar voortdurende verbetering. In de nabije toekomst zullen de zwakkere elementen uit de schalen nauwgezet geanalyseerd worden en zullen daarvoor alternatieven worden ontwikkeld en getoetst. Het is van groot belang dat de sector zich als geheel aan dit proces committeert, en dat de klinieken daarin eensgezind samenwerken over de grenzen van hun instellingen heen. Mw. dr. Joan Meyer Directeur Expertisecentrum Forensische Psychiatrie Utrecht, november De selectie en toewijzing werd uitgevoerd door het toenmalige Meijers Instituut, dat daarna werd opgeheven. 2 Aangezien de instroom in één kliniek per definitie niet representatief is voor het geheel.

9 WOORD VAN DANK 9 WOORD VAN DANK De huidige multicentre studie naar de waarde van gestructureerde risicotaxatie en van de diagnose psychopathie voor het voorspellen van toekomstig gewelddadig gedrag van ex-ter beschikking gestelden is de eerste studie in de tbs-sector, waarin verschillende (risicotaxatie) instrumenten, bij dezelfde populatie, afkomstig uit meerdere klinieken, op hun merites worden beoordeeld. De studie is uitgevoerd in acht forensisch psychiatrische instellingen. In totaal werkten 36 beoordelaars mee aan het onderzoek. Wij zijn de directies van deelnemende klinieken erkentelijk voor het beschikbaar stellen van beoordelaars en/of dossiers voor het onderzoek. Onze dank gaat verder uit naar de medewerkers van de Centrale Justitiële Documentatiedienst (cjd) in Almelo voor het leveren van de recidivegegevens, alsmede naar Bouke Wartna, programmaleider wodc-recidivemonitor, voor het advies inzake de recidivegegevens van enkele patiënten. Wij danken de voorzitter en de leden van de begeleidingscommissie (zie Bijlage 2) voor het kritisch volgen van het onderzoek en voor hun deskundig commentaar. Andere collega s die eerdere versies van dit rapport van commentaar hebben voorzien zijn wij eveneens erkentelijk voor hun bijdrage. De auteurs

10

11 SAMENVATTING 11 SAMENVATTING In het Nederlandse rechtssysteem kan de strafrechter een dader, bij wie tijdens het plegen van een delict een gebrekkige ontwikkeling of geestelijke stoornis bestond, de strafrechtelijke maatregel terbeschikkingstelling (tbs) opleggen. Door toepassing van de tbs kan de maatschappij, zolang dat nodig is, worden beschermd tegen gevaarlijke, geestelijk gestoorde delinquenten. De tbs duurt in principe zolang er sprake is van gevaarlijkheid (recidivegevaar) bij de tbs-gestelde. Het inschatten of voorspellen van het recidivegevaar is van cruciaal belang, omdat de tbs-maatregel met name een beveiligingsmaatregel ter bescherming van de maatschappij is. Een verkeerde inschatting kan leiden tot het in vrijheid stellen van patiënten die vervolgens opnieuw een delict plegen of tot het te lang vasthouden van patiënten die niet langer gevaarlijk zijn. Tot voor kort werd het inschatten van toekomstig delinquent gedrag in de Nederlandse forensisch psychiatrische instellingen (tbs-klinieken) veelal op basis van een klinische indruk verricht. Onderzoek ook in Nederland laat zien dat empirisch gestructureerde risicotaxatie betrouwbaarder is en een meerwaarde heeft voor een goede inschatting van de kans op recidive (ten opzichte van het ongestructureerde klinische oordeel). Inmiddels wordt daarom in de tbs-sector op grote schaal gewerkt met gestructureerde risicotaxatie-instrumenten, zowel voor het beoordelen van het risico op toekomstig gewelddadig gedrag de Historical Clinical Risk Management-20 (hcr-20) en de hkt-30 (Historisch Klinisch Toekomst-30) als voor het beoordelen van het risico op toekomstig seksueel gedrag de Sexual Violence Risk-20 (svr-20). In de huidige praktijk geven sommige tbs-klinieken de voorkeur aan Nederlandstalige bewerkingen van Noord-Amerikaanse instrumenten (zoals de hcr-20); de validiteit van deze instrumenten is empirisch bepaald. Gebruik van instrumenten die in andere landen worden toegepast vergemakkelijkt bovendien internationaal vergelijkend onderzoek. Andere instellingen prefereren de hkt-30, een risicotaxatieinstrument dat optimaal is aangepast aan de eigen context. De hkt-30 bevat 10 items meer dan beide andere instrumenten; met name worden meer factoren meegewogen die door de behandeling beïnvloedbaar zijn, zogenaamde dynamische risicofactoren. De waarde van de hkt-30 voor het beoordelen van het risico op toekomstig gewelddadig gedrag was tot op heden nog niet onderzocht in een steekproef van voormalig ter beschikking gestelden. DOELSTELLING ONDERZOEK De doelstelling van het huidige onderzoek is te bepalen of de twee risicotaxatieinstrumenten voor gewelddadig gedrag die in de Nederlandse tbs-klinieken gebruikt

12 12 SAMENVATTING worden de hcr-20 en de hkt-30 geschikt zijn voor het beoordelen van het risico op toekomstig gewelddadig gedrag (recidive) bij voormalig ter beschikking gestelden. Hierbij gaat het om mensen die een gewelddadig, niet seksueel, delict hebben begaan, en die vervolgens (al dan niet na eerst een gevangenisstraf te hebben uitgezeten) in de tbs-klinieken zijn behandeld. Voor deze groep is daarnaast nagegaan wat de voorspellende waarde is van de diagnose psychopathie, zoals vastgesteld middels de Psychopathy Checklist-Revised (pcl-r). Een belangrijke vraag is of het ene instrument beter voorspelt dan het andere. Ook komt de vraag aan de orde in hoeverre de instrumenten voor verbetering vatbaar zijn, en zo ja, waar die verbetering dan vooral in gezocht moet worden. ONDERZOEKSGROEP De onderzoeksgroep, afkomstig uit acht tbs-klinieken, bestond uit 156 mannelijke patiënten, die tussen 1 januari 1992 en 31 december 2001 uit de instelling waren ontslagen (opnamedatum tussen september 1973 en juli 1999). De gemiddelde behandelduur bedroeg 86 maanden (7.2 jaar), variërend van zes maanden tot ruim 13.5 jaar. PROCEDURE Het gaat om een retrospectief onderzoek. Op basis van de dossiers van de voormalige patiënten bestaande uit processen-verbaal, Pro Justitia rapportage(s), een geschreven voorgeschiedenis, behandelplannen en -evaluaties en verlengingsadviezen werden de hcr-20, hkt-30 en pcl-r gescoord. Elk dossier werd door twee onafhankelijke beoordelaars gescoord; één beoordelaar scoorde de hcr-20 (en de pcl-r), de andere de hkt-30 (en de pcl-r). Bovendien werden voor 40 dossiers zowel de hcr-20 als de hkt-30 dubbel gescoord, teneinde de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van deze instrumenten te bepalen. De voorspellingen op basis van de risicotaxatie-instrumenten (hcr-20 en hkt-30, en ook van de pcl-r) werden vervolgens vergeleken met de daadwerkelijke recidive van de onderzochte personen. Recidivegegevens werden opgevraagd bij het Justitieel Documentatieregister van het Ministerie van Justitie te Almelo. Gewelddadige recidive is gedefinieerd als een nieuwe veroordeling voor een gewelddadig delict (bijvoorbeeld mishandeling, doodslag, diefstal met geweld), zoals omschreven in het Wetboek van Strafrecht. Algemene recidive verwijst naar alle veroordelingen die iemand heeft gekregen na beëindiging van de tbs-maatregel, dus ook vermogensdelicten, drugsdelicten, verkeersmisdrijven, etcetera. De gemiddelde follow up periode bedroeg 86 maanden (7.2 jaar), variërend van 31 maanden tot 12.5 jaar.

13 SAMENVATTING 13 BELANGRIJKSTE RESULTATEN Aan het einde van de follow up periode waren 35 van de 153 (23%) (ex-)ter beschikking gestelden opnieuw veroordeeld voor een gewelddadig, niet seksueel, delict. Daarnaast was in twee gevallen sprake van seksuele recidive. Het recidivepercentage voor gewelddadige recidive met inbegrip van seksuele recidive is daarmee 24% (n = 37). Het recidivepercentage voor algemene recidive (alle veroordelingen, dus niet alleen die voor gewelddadige delicten) bedroeg 41% (n = 62). Betrouwbaarheid van de instrumenten Tabel A geeft de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de instrumenten weer. TABEL A INTERBEOORDELAARSBETROUWBAARHEID HCR-20, HKT-30 EN PCL-R HCR-20 HKT-30 PCL-R Totale schaal.67 Totale schaal.77 Totaalscore.77 Risicobeoordeling.71 Risicobeoordeling.62 Factor 1.71 Historische items.76 Historische indicatoren.87 Factor 2.73 Klinische items.61 Klinische indicatoren.68 Risicohanterings items.56 Toekomst indicatoren.65 hcr-20 De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de hcr-20 bleek redelijk goed, met een icc (intraclass correlation coefficient) van.67 voor de totaalscore en.71 voor de risicobeoordeling (het gestructureerd klinisch oordeel in termen van laag, matig, hoog risico). Voor de subschaal Historische items was de icc.76, wat duidt op een uitstekende overeenstemming tussen beoordelaars, terwijl de icc s van de subschalen van de Klinische en Risicohanterings items met respectievelijk.61 en.56 duidelijk lager lagen. hkt-30 De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de hkt-30 was uitstekend voor zowel de totaalscore als de subschaal Historische indicatoren (icc s respectievelijk.77 en.87). Van de Klinische en Toekomst subschalen, alsmede van de risicobeoordeling, was de betrouwbaarheid redelijk tot goed (icc s respectievelijk.68,.65 en.62). Wel bleken enkele afzonderlijke items van de hkt-30 een te lage interbeoordelaarsbetrouwbaarheid te hebben. pcl-r De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de pcl-r totaalscore is uitstekend (icc =.77), die van Factor 1 en 2 goed (icc =.71 respectievelijk.73). De overeenstemming over de categoriale diagnose psychopathie (Cohen s κ) bedroeg.64. Voorspellende waarde instrumenten (predictieve validiteit) De voorspellende waarde van de hcr-20, hkt-30 en pcl-r werd onderzocht met

14 14 SAMENVATTING Receiver Operating Characteristics (roc) analyses. De roc analyse leidt tot een roc curve, waarbij de Area under the Curve (auc) de maat voor de voorspellende waarde van het instrument is. De auc-waarde geeft de kans aan dat een willekeurig gekozen recidivist een score boven iedere cut off waarde van het onderzochte instrument behaalt en een willekeurig gekozen niet-recidivist een score beneden deze cut off waarden. Een auc waarde van.50 betekent dat de kans hierop gelijk is aan toeval, terwijl een auc van 1.0 een perfecte voorspelling betekent. In Tabel b worden de auc-waarden, met bijbehorend 95% betrouwbaarheidsinterval, van de hcr-20, hkt-30 en pcl-r weergegeven voor gewelddadige recidive. TABEL B PREDICTIEVE VALIDITEIT VAN (SUBSCHALEN VAN) DE HCR-20 (N = 152), HKT-30 (N =152) EN PCL-R (N =149; N =140 VOOR 2E EDITIE) VOOR GEWELDDADIGE RECIDIVE GEWELDDADIGE RECIDIVE INSTRUMENT AUC SE 95% BI HCR-20 Totaalscore.67** Risico-inschatting.64** Historische items.71*** Klinische items.62* Risicohanterings items.62* HKT-30 Totaalscore.72*** Risico-inschatting.73*** Historische indicatoren.67** Klinische indicatoren.69*** Toekomst indicatoren.68** PCL-R Totaalscore.72*** Factor 1 (1e ed.) Factor 2 (1e ed.).77*** Interpersoonlijk (2e ed.) Affectief (2e ed.).62* Levensstijl (2e ed.).77*** Antisociaal (2e ed.).74*** NOOT 1e ed. = 1e editie pcl-r (1991). 2e ed. = 2e editie pcl-r (2003). auc = Area under the curve. Hieraan is de waarde van de voorspelling af te lezen. se = Standard error. Gewelddadige recidive is inclusief veroordelingen voor brandstichting (n = 2), seksuele (n = 2) en levensdelicten (n = 3). *p <.05 **p <.01 ***p <.001 (tweezijdig)

15 SAMENVATTING 15 Voorspellende waarde hcr-20 Wat betreft het voorspellen van gewelddadige recidive na beëindiging van de terbeschikkingstelling bleken de hcr-20 totaalscore en de Historische subschaal het redelijk te doen, met auc waarden van respectievelijk.67 (p <.01) en.71 (p <.001). De predictieve validiteit van de Klinische en Risicohanterings subschalen van de hcr-20 (beiden auc s van.62, p <.05), alsmede die van de eindbeoordeling in termen van laag, matig of hoog risico (het gestructureerd klinisch oordeel; auc =.64, p <.01) bleven hierbij echter achter. Zestien procent (n = 8) van de laag risico patiënten (zoals beoordeeld aan de hand van de hcr-20) werd opnieuw veroordeeld voor een gewelddadig delict versus 13% (n = 5) van de matig risico en 38% (n = 24) van de hoog risico patiënten. Dit verschil is significant [χ 2 (1, 153) = 10.8, p <.01]. Voorspellende waarde hkt-30 Evenals voor de hcr-20 het geval was, werden voor de hkt-30 totaalscore, alsmede voor de afzonderlijke subschaalscores van de hkt-30 en de gestructureerd klinische eindbeoordeling in termen van laag, matig en hoog risico, significante auc waarden gevonden. De voorspellende waarde van de hkt-30 totaalscore en de eindbeoordeling voor gewelddadige recidive zijn redelijk goed te noemen (auc s respectievelijk.72 en.73), die van de subschalen redelijk (auc Historische schaal =.67, Klinische schaal =.69 en Toekomst schaal =.68). Vijf procent (n = 2) van de laag risico patiënten, zoals vastgesteld middels de hkt-30, werd opnieuw veroordeeld voor een gewelddadig delict versus 20% (n = 11) van de matig risico en 43% (n = 24) van de hoog risico patiënten. Dit verschil is significant [χ 2 (1, 153) = 19.6, p <.001]. Voorspellende waarde pcl-r Voor de pcl-r totaalscore werd eveneens een redelijk goede predictieve validiteit voor gewelddadige recidive gevonden (auc =.72, p <.001. Deze bleek met name gebaseerd te zijn op de Factor 2 (Antisociale levensstijl) score (auc =.77, p <.001). Factor 1 (Agressief narcisme) was geen significante voorspeller van gewelddadige recidive. Tweeënveertig procent (n = 15) van de psychopathische delinquenten (pcl-r score 26) werd opnieuw veroordeeld voor een gewelddadig delict versus 19% (n = 22) van de niet-psychopaten [χ 2 (1, 153) = 7.8, p <.01]. Het recidivepercentage voor algemene recidive van psychopathische patiënten is eveneens significant hoger dan dat van de niet-psychopaten [61% versus 34%, χ 2 (1, 153) = 8.3, p <.01]. De kans dat patiënten met een pcl-r score van 26 of meer opnieuw worden veroordeeld voor een nieuw

16 16 SAMENVATTING gewelddadig delict lijkt ongeveer drie keer zo groot in vergelijking met laagscoorders [95% betrouwbaarheidsinterval (bi) = ]. De kans op een nieuwe veroordeling voor een gewelddadig delict bij een pcl-r score 30 is bijna zes keer zo groot in vergelijking met een score < 30 (95% bi = ). Vergelijking AUC waarden HCR-20 en HKT-30 Statistische vergelijking van auc waarden van de (schalen van de) hcr-20 met overeenkomstige schalen van de hkt-30 leverde geen significante verschillen tussen beide instrumenten op. Wél was een trend waarneembaar ten faveure van de risicoinschatting gebaseerd op de hkt-30 (auc =.73), in vergelijking met de risicoinschatting op basis van de hcr-20 (auc =.64), χ 2 (1, 153) = 3.4, p =.066. Verder blijkt dat Factor 2 (auc =.77) van de pcl-r gewelddadige recidive significant beter voorspelt dan de hcr-20 eindbeoordeling [χ 2 (1, 151) = 7.6, p <.01] of de hcr-20 totaalscore [χ 2 (1, 151) = 4.6, p <.05]. CONCLUSIES De resultaten onderstrepen het belang van gestructureerde risicotaxatie voor het beoordelen van toekomstig gewelddadig gedrag in de forensische klinische praktijk in Nederland. De belangrijkste resultaten zijn: 1] De hcr-20, hkt-30 en de pcl-r zijn betrouwbaar en consistent te scoren; 2] De voorspellende waarde van (subschalen van) de hkt-30 is beter is dan die van de hcr-20. De verschillen zijn echter onvoldoende robuust om op empirische gronden te concluderen dat het gebruik van de hkt-30 de voorkeur verdient boven gebruik van de hcr-20. Er werden geen significante verschillen gevonden in de auc waarden van de vergelijkbare subschalen van de hcr-20 en hkt-30 en evenmin in de auc waarden van de hcr-20 en hkt-30 totaalscores en risicobeoordelingen; 3] Gewelddadige recidive werd het beste voorspeld door Factor 2 van de pcl-r, de pcl-r totaalscore voorspelde evengoed als de beste voorspellers van de hkt-30 de totaalscore en de risico-inschatting waarmee de waarde van de pcl-r voor de forensische psychiatrie (nogmaals) wordt onderstreept. 4] Ook meer veranderbare items (zoals gemeten met de Klinische- en Toekomstschalen van de hkt-30) voorspelden tot op zekere hoogte recidiverisico s; deze dynamische items kunnen daarom valide aanknopingspunten bieden voor het vormgeven van de behandeling.

17 SUMMARY 17 SUMMARY According to the Dutch Code of Criminal Law, a defendant who, at the time of the alleged crime, suffered from a mental defect or disorder may receive what is called a disposal to be involuntarily admitted to a forensic psychiatric hospital on behalf of the state (maatregel van terbeschikkingstelling, tbs-order). The legitimacy of the tbs-order lies in the right for society to protect itself against unacceptable risks of (severe) criminal behaviour. Theoretically, a tbs-order is of indefinite duration. Initially imposed for two years, it may be extended for a one- or two-year period, according to the court s re-evaluation of whether the patient s recidivism risk is still too high. Termination of the tbs-order with acceptable risk for society was, until recently, guided by the unstructured clinical judgment approach, exclusively based on the professional expertise of the clinicians. Nowadays, as a general policy, Dutch forensic psychiatric institutions perform structured risk assessments of tbs-patients and base their judgement on these structured methods. The question which instrument is best suited for the prediction of violent behavior and should therefore be used in the hospitals as a general procedure, has yet to be answered. Some prefer the use of Dutch adaptations of North-American risk assessment instruments, such as the Historical Clinical Risk Management-20 (hcr-20). As numerous international studies show, the psychometric properties of the hcr-20 are excellent. Others prefer the use of the hkt-30 (Historical Clinical Future-30), a risk assessment tool that was developed in the Netherlands, based on several national and international instruments. Compared to the hcr-20, the hkt-30 contains more dynamic factors variables that are susceptible to change during treatment. However, the predictive validity of the hkt-30 has still to be proven. AIM OF THE STUDY The main goal of the current research was to investigate whether the hcr-20 and hkt-30 lead to accurate predictions of future violence after discharge of male mentally disordered offenders in the Netherlands. Also, the predictive validity of psychopathy, according to the Psychopathy Checklist-Revised (pcl-r), is examined. An important question is whether one risk assessment instrument predicts more accurately than the other. And finally, the question is posed whether these instruments can be improved, and if so, in what regard or concerning which aspects improvement must be sought.

18 18 SUMMARY SAMPLE The sample consisted of 156 male forensic psychiatric patients, who were involuntarily admitted between September 1973 and July 1999 to one of eight forensic psychiatric hospitals, and were discharged between January 1, 1992 and December 31, The mean treatment duration was 86 months (7.2 years), varying from six months to 13.5 years. PROCEDURE The study had a retrospective design. The study variables (hcr-20, hkt-30, and pcl-r) were coded from institutional files. In general, these files were extensive and contained police records, psychiatric and psychological evaluations, a written criminal history, family background data, treatment plans and treatment evaluations, and the hospital s (bi-) annual advice to the court about the need for prolongation of the tbs-order. All files were reviewed by two independent raters; one rater coded the hcr-20 (and pcl-r), the other rater coded the hkt-30 (and pcl-r), without knowledge of recidivism data. In order to establish interrater reliability, two raters (in different compositions out of the total group of 36 raters) independently rated 40 cases that were randomly selected from the 156 cases. Recidivism data were retrieved from the Judicial Documentation register of the Dutch Ministery of Justice. Violent recidivism was defined as a new conviction by the court for a violent offense in accordance with Dutch criminal law. We also explored general recidivism: new convictions for all offenses, including property offenses, drugrelated offenses, traffic offenses, etcetera. The mean follow up period was 86 months (7.2 years), varying from 31 months to 12.5 years. MAIN RESULTS By the end of the follow up period, according to the Judicial registration system, 35 of 153 violent offenders (23%; recidivism data from three patients were missing) were reconvicted for a violent, nonsexual, offense; two patients were reconvicted for a sexual offense. Therefore, the recidivism rate for violent (including sexual) offenses is 24% (n = 37). A total of 62 patients (41%) was reconvicted for a general offense.

19 SUMMARY 19 RELIABILITY HCR-20, HKT-30, AND PCL-R Table a shows the interrater reliability of the instruments. TABLE A INTERRATER RELIABILITY HCR-20, HKT-30 AND PCL-R HCR-20 HKT-30 PCL-R Total scale.67 Total scale.77 Total score.77 Risk judgement.71 Risk judgement.62 Factor 1.71 Historical items.76 Historical items.87 Factor 2.73 Clinical items.61 Clinical items.68 Risk management items.56 Future items.65 hcr-20 Overall, the interrater reliability of the hcr-20 was fair to good, with a single measure Intraclass Correlation Coefficient (icc) for the hcr-20 total score of.67,.71 for the final risk judgement and.76 for the Historical subscale. The Clinical and the Risk management scales revealed moderate interrater reliability (iccs.61 and.56, respectively). hkt-30 The interrater reliability of the hkt-30 total score and Historical scale were excellent (iccs.77 and.87, respectively). The Clinical and Future scales revealed fair to good interrater reliability (iccs.68 and.65, respectively), as did the final risk judgement (icc =.62). Some individual items, however, had poor interrater reliabilities. pcl-r The interrater reliability of the pcl-r total score was excellent (icc =.77), for Factor 1 en 2 good interrater reliabilities were obtained (icc =.71 and.73, respectively). Comparison of pcl-r categorical diagnoses (pcl-r 26) among the raters showed fair agreement (Cohen s κ =.64). Predictive validity HCR-20, HKT-30, and PCL-R The predictive validity was established with Receiver Operating Characteristics (roc) analyses. The roc analyses result in a plot of the true positive rate against the false positive rate for every possible cut off score of the instrument. The Area Under the Curve (auc) can be interpreted as the probability that a randomly selected recidivist would score higher on the instrument than a randomly selected nonrecidivist. An auc of.50 represents chance prediction, and an auc of 1.0 perfect prediction. Table B shows the auc values, with 95% confidence intervals, of the hcr-20, hkt-30, and pcl-r for violent recidivism.

20 20 SUMMARY TABLE B PREDICTIVE VALIDITY OF (SUBSCALES OF) THE HCR-20 (N =152), HKT-30 (N =152) AND PCL-R (N =149; N =140 FOR THE SECOND EDITION) FOR VIOLENT RECIDIVISM VIOLENT RECIDIVISM INSTRUMENT AUC SE 95% BI HCR-20 Total score.67** Final risk judgement.64** Historical scale.71*** Clinical scale.62* Risk management scale.62* HKT-30 Total score.72*** Final risk judgement.73*** Historical indicators.67** Clinical indicators.69*** Future indicators.68** PCL-R Total score.72*** Factor 1 (1st ed.) Factor 2 (1st ed.).77*** Interpersonal (2nd ed.) Affective (2nd ed.).62* Lifestyle (2nd ed.).77*** Antisocial (2nd ed.).74*** NOTE hcr-20 = Historical Clinical Risk Management-20. hkt-30 = Historical Clinical Future-30. pcl-r = Psychopathy Checklist-Revised. 1st ed. = 1st edition of the pcl-r (1991). 2nd ed. = 2nd edition of the pcl-r (2003). auc = Area under the curve. se = Standard error. Violent recidivism = including arson (n = 2), sexual (n = 2) and homicide offenses (n = 3). *p <.05 **p <.01 ***p <.001 (two tailed) Predictive validity hcr-20 All auc values for the hcr-20 subscales, total score, and final risk judgement were significant. The auc s demonstrating the strenght of the relationship of the hcr-20 total score (auc =.67, p <.01) and Historical scale (auc =.71, p <.001) are moderate. We found modest predictive validity of the Clinical en Risk management scales (both aucs.62, p <.05), as well as of the final risk judgement (auc =.64, p <.01).

21 SUMMARY 21 Sixteen percent (n = 8) of the patients considered low risk, according to the hcr-20, were reconvited for a violent crime versus 13% (n = 5) of the moderate risk and 38% (n = 24) of the high risk patients. The difference is significant, χ 2 (1, 153) = 10.8, p <.01. Predictive validity hkt-30 As for the hcr-20, auc values for the hkt-30 subscales, the total score, and the final risk judgement were significant. The predictive validity of the hkt-30 total score and final risk judgement were moderate to good (aucs.72 and.73, respectively). Moderate predictive validity was found for all hkt-30 subscales (aucs.67,.69, and.68, respectively). Five percent (n = 2) of the hkt-30 low risk patients were reconvicted for a violent crime versus 20% (n = 11) of the moderate risk, and 43% (n = 24) of the high risk patients. The difference is significant, χ 2 (1, 153) = 19.6, p <.001. Predictive validity pcl-r The aucs demonstrating the strenght of the relationship of the pcl-r with violent recidivism in this sample were moderate to good (auc =.72 for total score, p <.001; auc =.77 for Factor 2, p <.001), except for the association betweeen Factor 1 and violent recidivism. Forty-two percent (n = 15) of the psychopathic offenders (pcl-r score 26) were reconvicted for a violent offense versus 19% (n = 22) of the non-psychopaths [χ 2 (1, 153) = 7.8, p <.01]. Psychopahic offenders also recidivated significantly more often with a general offense than non-psychopathic offenders [61% versus 34%, χ 2 (1, 153) = 8.3, p <.01]. Offenders with pcl-r scores 26 were three times more likely to be reconvicted for a violent offense [95% confidence interval (ci) = ]. Offenders with pcl-r scores 30 were almost six times more likely to be reconvicted for a violent offense (95% ci = ). Comparison of HCR-20 and HKT-30 AUC values Statististical comparison of auc values of (scales of) the hcr-20 and the hkt-30 revealed no significant differences between the instruments. However, a trend was found indicating that the final risk judgement based on the hkt-30 (auc =.73) was more accurate in predicting violent recidivism than the final risk judgement based on the hcr-20 (auc =.64), χ 2 (1, 153) = 3.4, p =.066. Factor 2 (auc =.77) of the pcl-r predicted significantly better than the hcr-20 final risk judgement [χ 2 (1, 151) = 7.6, p <.01] or the hcr-20 total score [χ 2 (1, 151) = 4.6, p <.05].

22 22 SUMMARY CONCLUSIONS The results provide empirical support for the method of structured risk assessment of risk of violence in forensic clinical practice in the Netherlands. The main results are: 1] The hcr-20, hkt-30, and pcl-r can be coded reliably and consistently; 2] The scales of the hkt-30 are more accurate in predicting violent recidivism than the hcr-20, albeit not significantly; 3] pcl-r Factor 2 (Antisocial lifestyle) yielded the highest predictive accuracy. The pcl-r total score was as good a predictor of violent recidivism as the hkt-30 total score and final risk judgement, providing further support for the use of the pcl-r in forensic psychiatry; 4] Individual dynamic risk factors (especially hkt-30 Clinical and Future items) also demonstrated fair to good predictive accuracy, indicating that these items may provide guidelines for risk reducing treatment.

23 INLEIDING

24 24 INLEIDING De terbeschikkingstelling (tbs) met dwangverpleging is in ons sanctiestelsel een strafrechtelijke maatregel ter beveiliging van de maatschappij, die de rechter oplegt aan delinquenten die een ernstig misdrijf hebben gepleegd het betreft delicten waarop tenminste vier jaar gevangenisstraf staat 3 en bij wie tijdens het plegen van het delict sprake was van een gebrekkige ontwikkeling of ziekelijke stoornis van de geestvermogens. Zij zijn daardoor niet of (sterk) verminderd toerekeningsvatbaar verklaard. Bovendien dient er (vanwege de stoornis) volgens deskundigen een groot gevaar voor recidive te bestaan. De tbs dient ter beveiliging van de maatschappij. De veiligheid wordt nagestreefd door gedwongen opname in een tbs-inrichting en het bieden van behandeling gericht op het verminderen van delictgevaar. De tbs-maatregel wordt pas beëindigd indien de rechter vindt dat het risico op herhaling van het delict tot een aanvaardbaar risico is teruggebracht. Zolang dat niet het geval is, kan de tbs steeds met één of twee jaar verlengd worden. Het voorkomen van recidive is de belangrijkste doelstelling van de tbs. Een effectieve en efficiënte tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel is derhalve van groot belang. Een betrouwbare en valide risicotaxatie (risk assessment) is daarvoor een eerste vereiste. Een accurate risicotaxatie voorafgaand aan, bijvoorbeeld, een (proef)verlof of bij verlengingsadviezen van ter beschikking gestelden is essentieel en kan mogelijk recidiverend gewelddadig gedrag helpen voorkomen en zodoende bijdragen aan de maatschappelijke veiligheid. BELANG VAN HET ONDERZOEK In de Nederlandse forensisch psychiatrische instellingen wordt in toenemende mate gewerkt met gestructureerde klinische risicotaxatie. Sinds 1 januari 2003 zijn met alle tbs-instellingen afspraken gemaakt over de fase(n) waarin toepassing van een risicotaxtie-instrument bijdraagt aan de beslissing over het eventueel aan een tbs-gestelde te verlenen verlof. In het Vernieuwde verlofbeleidskader TBS (Werkgroep verlof en veiligheidsbeleid tbs, 2004) staat voorgeschreven, dat in een verlofaanvraag de inschatting van het risico voor gewelddadig gedrag dient te worden vastgesteld met behulp van een risicotaxatie-instrument. Over de vraag welk(e) risicotaxatie-instrument(en) in aanmerking komen voor 3 Behoudens enkele met name genoemde uitzonderingen in art. 37a lid 1 Sr, bijvoorbeeld insubordinatie (art. 395) en dood of letsel door schuld (art. 175 lid 2 Wegen Verkeerswet)

25 INLEIDING 25 gebruik in de forensisch psychiatrische instellingen in Nederland lopen de meningen echter uiteen. Een aantal klinieken geeft de voorkeur aan Nederlandstalige bewerkingen van Noord-Amerikaanse risicotaxatie instrumenten, zoals de Historical Clinical Risk Management-20 (hcr-20; Webster, Douglas, Eaves, & Hart, 1997; Nederlandse bewerking: Philipse, de Ruiter, Hildebrand, & Bouman, 2000) voor gewelddadige delinquenten, omdat voor deze instrumenten empirische evidentie bestaat en gebruik ervan internationaal vergelijkend onderzoek mogelijk maakt. Daarnaast is van verschillende kanten gesuggereerd dat het wellicht te prefereren is een risicotaxatie-instrumentarium te ontwikkelen dat optimaal is aangepast aan de eigen context (Werkgroep Pilotstudy Risicotaxatie Forensische Psychiatrie, 2002), waarbij dynamische factoren door de behandeling beïnvloedbare kenmerken van betrokkene een relatief grote rol zouden moeten spelen. Voorbeelden van dergelijke instrumenten zijn de Forensisch Psychiatrische Profielen (fp40; Brand & Van Emmerik, 2001) en de door het Comité Instrumentarium Forensische Psychiatrie (cifp) ontworpen hkt-30 (cifp, 2000), waarin, in vergelijking met eerder genoemde Noord-Amerikaanse instrumenten, relatief meer aandacht wordt besteed aan dynamische risicofactoren. De gedachte is dat de hkt-30 een zekere meerwaarde heeft ten opzichte van de Noord-Amerikaanse instrumenten, omdat dynamische factoren daarin een meer prominente plaats innemen. Tot op heden is er echter geen onderzoek verricht naar de waarde van de hkt-30 voor het voorspellen van toekomstig (seksueel) gewelddadig gedrag van (ex)ter beschikking gestelden. Vooralsnog is onbekend in hoeverre hoge scores en/of het gestructureerd klinisch oordeel op de hkt-30 gerelateerd zijn aan (seksueel) gewelddadige recidive, of aan andere vormen van crimineel gedrag bij deze populatie. Logischerwijs is ook onbekend of er verschillen bestaan tussen de hcr-20 en hkt-30 wat betreft het voorspellen van gewelddadige recidive na beëindiging van de terbeschikkingstelling (gewelddadige recidive). ONTWIKKELINGEN IN RISICOTAXATIE Nog niet zo lang geleden werd in de meeste Nederlandse forensisch psychiatrische instellingen toekomstig gewelddadig gedrag ingeschat volgens het zogenaamde ongestructureerd klinisch oordeel. Bij de ongestructureerde klinische inschatting van het risico (de klinische blik ) worden de risico s op basis van een subjectieve inschatting door de behandelaars bepaald. Kenmerkend voor deze benadering is dat er geen beperkingen zijn opgelegd aan de beoordelaars wat betreft de wijze waarop zij een beslissing nemen (Grove & Meehl, 1996). Bovendien zijn zij volledig vrij in de wijze waarop zij hun informatie verzamelen en gebruiken; de aard en het

26 26 INLEIDING aantal van de risicofactoren ligt niet vast en is niet gestandaardiseerd. Deze traditionele klinische inschatting doet een sterk beroep op de autoriteit en werkervaring van de deskundige (de Ruiter, 2002). Uit onderzoek weten wij inmiddels dat aan deze ongestructureerde inschatting een aantal nadelen kleven, zoals lage betrouwbaarheid en validiteit (Monahan, 1981). Daarom is het van belang om meer gestructureerde instrumenten te ontwikkelen. Op basis van het onderzoek dat de laatste 20 jaar is verricht naar risicofactoren voor gewelddadig gedrag zijn er een tweetal typen risicotaxatie-instrumenten ontwikkeld: (1) actuariële instrumenten en (2) instrumenten volgens het gestructureerde klinisch oordeel (structured professional judgement). Beide typen instrumenten worden hieronder toegelicht. Actuariële risicotaxatie Bij de actuariële benadering wordt de inschatting van het delictgevaar gebaseerd op factoren waarvan in wetenschappelijk onderzoek is aangetoond dat ze verband houden met delictgedrag. De actuariële benadering is voornamelijk gebaseerd op historische factoren. Beoordelaars maken op grond van de hun ter beschikking staande informatie volgens vaststaande en expliciete regels een uiteindelijke beoordeling over het ingeschatte risico. Zowel de aard van de risicofactoren als hun scoring is gestandaardiseerd; de eindconclusie van de taxatie wordt vastgesteld middels een vastliggend algoritme. Vergelijkend onderzoek heeft aangetoond dat de actuariële risicotaxatie betere resultaten geeft dan het voorspellen van risico op grond van een ongestructureerde klinische inschatting (bijvoorbeeld Mossman, 1994). Een belangrijk voordeel is dat met de actuariële benadering de consistentie en nauwkeurigheid van de risicotaxatie verbeterd is, waardoor de conclusie voor de hand ligt, dat de gesystematiseerde aanpak van de actuariële benadering de voorkeur verdient boven een zuiver klinische benadering. Aan het gebruik van actuariële instrumenten kleven echter ook een aantal nadelen: 1] Zij bevatten slechts een beperkt aantal factoren; 2] Actuariële instrumenten zijn vooral gericht op historische (statische) factoren, zoals demografische kenmerken en criminele voorgeschiedenis. Daardoor hebben zij slechts een beperkt praktisch nut, omdat zij nauwelijks geschikt zijn om behandeldoeleinden te identificeren, veranderingen te meten of een voorspelling te doen wanneer iemand in de toekomst zal recidiveren (onder andere Grubin, 1997).

27 INLEIDING 27 Gestructureerde klinische risicotaxatie Zowel op de ongestructureerde klinische inschatting als op de zuiver actuariële benadering zijn de nodige op- en aanmerkingen te maken. De vraag rijst op welke manier dan het risico van toekomstig (seksueel) gewelddadig gedrag vastgesteld dient te worden? Een alternatief is het maken van een gestructureerde klinische inschatting: risicotaxatie uitgevoerd volgens expliciete richtlijnen die gebaseerd zijn op uitkomsten van wetenschappelijk onderzoek. De laatste jaren wordt door deskundigen het gebruik van dergelijke gestandaardiseerde instrumenten zoals de Historical Clinical Risk Management-20 (hcr-20; Webster, Douglas, Eaves, & Hart, 1997; Nederlandse bewerking: Philipse, de Ruiter, Hildebrand, & Bouman, 2000) voor gewelddadige delinquenten en de Sexual Violence Risk-20 (Boer, Hart, Kropp, & Webster, 1997; Nederlandse versie: Hildebrand, de Ruiter, & van Beek, 2001) voor seksuele delinquenten sterk aanbevolen om de betrouwbaarheid en de predictieve validiteit van de taxatie te verbeteren en te vergroten (Borum, 1996; Douglas, Cox, & Webster, 1999). Deze instrumenten bevatten de belangrijkste statische (historische) en dynamische 4 (in principe veranderbare) risicofactoren voor het betreffende delictgedrag, waarvan empirisch is aangetoond dat zij delictgedrag voorspellen. Bij het gestructureerd klinisch oordeel wordt de risicotaxatie op een gestandaardiseerde wijze uitgevoerd door een deskundige met behulp van een checklist met vastgestelde risico-items. Kenmerkend voor deze methode is dat de deskundige niet alleen de items scoort en bij elkaar optelt om tot een conclusie over het risico te komen, maar daarnaast zijn/haar kennis en ervaring gebruikt om de items te interpreteren, te integreren, te combineren en te wegen. Het eindoordeel over het risico van toekomstig geweld wordt door de deskundige ingeschat als laag, matig of hoog. Door het scoren van de checklist krijgt de deskundige meer inzicht in de risicofactoren van de patiënt en kan op basis daarvan behandelingsstrategieën opstellen, gericht op het verminderen van recidiverisico. Uit wetenschappelijk onderzoek is vast komen te staan dat deze risicotaxatie-instrumenten betrouwbaar zijn te scoren door getrainde beoordelaars, zelfs op basis van alléén dossierinformatie (bijvoorbeeld Douglas, Ogloff, Nicholls, & Grant, 1999) en dat zij een goede voorspellende waarde bezitten (Strand, Belfrage, Fransson, & Levander, 1999). 4 Voorbeelden van dynamische risicofactoren die (eventueel) door behandeling te beïnvloeden zijn, zijn: impulsiviteit, de mate van ziekte-inzicht, egocentriciteit.

28 28 INLEIDING PREDICTIEVE VALIDITEIT VAN DE HCR-20, HKT-30 EN PCL-R BIJ MANNELIJKE, FORENSISCHE PATIËNTEN: DE WETENSCHAPPELIJKE STAND VAN ZAKEN 5 Wat leert het recente Nederlandse empirische onderzoek ons over de predictieve validiteit van de hcr-20, hkt-30 en pcl-r bij mannelijke forensisch psychiatrische patiënten? De hcr-20 De Vogel, De Ruiter, Hildebrand, Bos, en Van de Ven (2004) onderzochten in een (retrospectief) onderzoek de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid en predictieve validiteit van de hcr-20 en de pcl-r. Op basis van alle beschikbare dossierinformatie werden de hcr-20 en de pcl-r van 120 patiënten, die tussen 1993 en 1999 waren vertrokken uit de Dr. Henri van der Hoeven Kliniek, gecodeerd. De patiënten werden, afhankelijk van de wijze van uitstroom uit de kliniek, verdeeld in vier groepen: 1] Transmuraal. Beëindiging door de rechter van de tbs-maatregel conform het advies van de kliniek nadat de patiënt de transmurale (resocialisatie) fase heeft doorlopen; 2] Conform. Beëindiging van de maatregel conform het advies van de kliniek, zonder voorafgaande transmurale fase; 3] Contrair. Beëindiging tegen het advies van de kliniek, mogelijk terwijl de patiënt zich in de transmurale fase bevond; 4] Herselectie. De patiënt is ter herselectie aangeboden en overgeplaatst naar een andere forensische behandelkliniek. In het aan de rechter uitgebrachte verlengingsadvies geeft de kliniek haar verwachting betreffende het recidiverisico weer. De Vogel e.a. vatten de bovenbeschreven wijzen van uitstroom op als een ongestructureerd klinisch oordeel, waarbij een beëindiging Transmuraal werd gezien als het meest optimistisch, en Herselectie als het minst optimistisch ten aanzien van het recidiverisico. De bevindingen laten zien dat de predictieve validiteit voor gewelddadige delicten voor zowel de hcr-20 als de pcl-r totaalscore goed is. Gewelddadige delicten werden significant beter voorspeld met de hcr-20 dan met het ongestructeerd klinisch oordeel (zie Tabel 1). De hcr-20 blijkt tevens gewelddadig gedrag (incidenten) bij intramuraal verblijvende tbs-patiënten goed te voorspellen (de Vogel & de Ruiter, in druk). 5 Deze bevindingen zijn eerder besproken in M. Hildebrand en C. de Ruiter (2005). Over criminele behoeften en het belang van gestructureerde risicotaxatie. In C. de Ruiter en M. Hildebrand (Red.), Behandelingsstrategieën bij forensisch psychiatrische patiënten (pp. 3 22). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.

29 INLEIDING 29 TABEL 1 PREDICTIEVE VALIDITEIT HCR-20 EN PCL-R (N =119) Bron: De Vogel, De Ruiter, Hildebrand, Bos, en Van de Ven (2004) GEWELDDADIGE RECIDIVE ALGEMENE RECIDIVE AUC SE R AUC SE R HCR-20 Totaalscore.82***.04.52**.70***.05.35** Historische items totaal (h).80***.04.47**.70***.05.34** Klinische items totaal (c).77***.04.46**.67**.05.30** Risicohanterings items totaal (r).79***.04.47**.67**.05.30** Gestructureerd klinisch oordeel.79***.04.51**.66**.05.30** (risicobeoordeling) Ongestructureerd klinisch oordeel.68**.05.32**.63*.05.22* PCL-R Totaalscore.75***.05.43**.68**.05.43** pcl-r 26.65**.06.34** * Factor 1 (1e ed.).63**.05.23*.63*.05.20* Factor 2 (1e ed.).79***.04.47**.70***.05.33** Interpersoonlijke factor (2e ed.) Affectieve factor (2e ed.).67**.05.29**.62*.05.22* Levensstijl factor (2e ed.).77***.05.45**.71***.05.36** Antisociale factor (2e ed.).77***.04.45**.66**.05.28** NOOT hcr-20 = Historical Clinical Risk Management-20. pcl-r = Psychopathy Checklist-Revised. auc = Area Under the Curve. Gewelddadige recidive = inclusief seksuele en levensdelicten. 1e ed. = 1e editie pcl-r (1991). 2e ed. = 2e editie pcl-r (2003). *p <.05 ** p <.01 ***p <.001 (tweezijdig) In een steekproef van 69 forensisch psychiatrische patiënten (64 mannen, 5 vrouwen), afkomstig uit de Forensisch Psychiatrische Kliniek van de ggz Eindhoven, fcp Oldenkotte, of de Pompestichting onderzochten Philipse, Van Erven, en Peters (2002) retrospectief de predictieve validiteit van de hcr-20. Alle patiënten waren in de jaren vertrokken uit de genoemde instellingen, waarbij vertrek door de auteurs werd gedefinieerd als ontslag uit de kliniek óf start van proefverlof. In Tabel 2 zijn de auc waarden weergegeven voor de subgroep (n = 45) die gedurende de hele duur van de follow-up periode (M = 4.3 jaren; min. = 1.75, max. = 5.75 jaren) vrij en at risk in de samenleving waren én niet recidiveerden met een seksueel delict. De bevindingen laten zien dat de predictieve

30 30 INLEIDING validiteit van de hcr-20 voor gewelddadige delicten voor zowel de hcr-20 totaalscore, evenals voor de totaalscore op de Historische items (de h-schaal) en het gestructureerde klinische oordeel goed is. De dynamische schalen (de c-schaal en de r-schaal) hebben in deze studie geen enkele voorspellende waarde. TABEL 2 PREDICTIEVE VALIDITEIT HCR-20 (N =45) Bron: Enigszins aangepast overgenomen uit Philipse, Van Erven, en Peters (2002) ERNSTIGE GEWELDDADIGE RECIDIVE (N= 6) AUC HCR-20 Totaalscore.78* Historische items totaal (h-schaal).89** Klinische items totaal (c-schaal).67 Risicohanterings items totaal (r-schaal).64 Gestructureerd klinisch oordeel (risicobeoordeling).82* Ongestructureerd klinisch oordeel.76* NOOT auc = Area Under the Curve. Ernstige gewelddadige recidive = exclusief seksuele recidive, inclusief fysieke bedreigingen. *p <.05 ** p <.01 De hkt-30 Zoals eerder vermeld is er tot op heden geen onderzoek verricht naar de waarde van de hkt-30 voor het voorspellen van toekomstig (seksueel) gewelddadig gedrag van (ex) ter beschikking gestelden en is vooralsnog onbekend in hoeverre hoge scores en/of het gestructureerd klinisch oordeel op de hkt-30 gerelateerd zijn aan (seksueel) gewelddadige recidive, of aan andere vormen van crimineel gedrag bij deze populatie. Een onderzoek naar de voorspellende waarde van de hkt-30 bij 123 personen over wie in de jaren Pro Justitia is gerapporteerd (Canton, 2004) liet zien dat de predictieve validiteit van de somscore van de hkt-30 (auc =.71) voor ernstige recidive (levensdelicten, zedendelicten, brandstichting, diefstal met geweld, zware mishandeling) vergelijkbaar is met het klinisch oordeel van de rapporteur (auc =.70).

31 INLEIDING 31 De pcl-r De predictieve validiteit van de pcl-r is redelijk (zie Tabel 3), zo kan worden geconstateerd op basis van onderzoek verricht door Hildebrand, De Ruiter, en De Vogel (2003, 2004). De auteurs onderzochten de relatie tussen (pcl-r) psychopathie en (seksuele) recidive in een groep van 94 verkrachters/aanranders die tussen 1975 en 1996 was opgenomen in de Dr. Henri van der Hoeven Kliniek, in Utrecht. Alle delinquenten werden retrospectief gevolgd vanaf de datum van ontslag (definitief vertrek uit de kliniek), dan wel overplaatsing naar een andere kliniek, tot een nieuwe veroordeling of tot de einddatum van het onderzoek (gemiddelde follow up periode = 11.8 jaar). Voor de pcl-r totaalscore, alsmede voor Factor 2, werden significante roc auc 6 waarden (auc.65) gevonden voor vier onderzochte recidivecategorieën: gewelddadige niet-seksuele recidive, seksuele recidive, gewelddadige recidive, en enige recidive. Voor Factor 1 werd een redelijke predictieve validiteit gevonden voor wat betreft seksuele en enige recidive. Factor 1 bleek echter geen significante voorspeller te zijn van veroordelingen voor (niet-seksuele) gewelddadige delicten. Tabel 3 geeft de auc waarden, met bijbehorend 95% betrouwbaarheidsinterval (bi), weer. TABEL 3 PREDICTIEVE VALIDITEIT PCL-R (N =94) Bron: Hildebrand, De Ruiter, en De Vogel (2003) RECIDIVE CATEGORIE GEWELDDADIG GEWELDDADIG SEKSUEEL NIET-SEKSUEEL (+ SEKSUEEL) ALGEMEEN (n = 32) (n = 44) (n = 52) (n = 69) PCL-R AUC 95% BI AUC 95% BI AUC 95% BI AUC 95% BI Totaalscore.68** * ** ** Factor 1.67** ** Factor 2.65* ** ** ** NOOT pcl-r = Psychopathy Checklist-Revised. auc = Area Under the Curve. 95% bi = 95% betrouwbaarheidsinterval. * p <.05 ** p <.01 6 roc auc betekent: Receiver Operating Characteristic Analysis Area Under the Curve. De auc is een veelgebruikte maat voor predictieve validiteit (Mossman, 1994).