Persoonsgegevens. Voorletters en Achternaam. Thuiswonend/Alleenstaand/Samenwonend/Gehuwd/Gescheiden

Transcriptie

1 HealthAffair Marianellastraat NL AMSTERDAM T: E: W: IBAN: NL54 INGB KvK Amsterdam: BTW: B01 NNG: NIBIG: Anamnese Formulier Persoonsgegevens Voorletters en Achternaam man/vrouw Roepnaam Geboortedatum Geboorteplaats Straat Postcode Woonplaats Telefoonnummer Mobiele nummer adres BSN-nummer Burgerlijke Staat Thuiswonend/Alleenstaand/Samenwonend/Gehuwd/Gescheiden Beroep Vrijetijdsbesteding

2 Lengte Haarkleur Huisarts Gewicht Oogkleur Telefoonnummer Klachten Sinds Sinds ` Sinds Zijn er omstandigheden die uw klachten verslechteren Zijn er omstandigheden die uw klachten verbeteren Levensbeschrijving In het kort uw levensverhaal, hoe is m.b.t. u de zwangerschap en uw geboorte verlopen, uw jeugd, sterfgevallen, bijzondere en / of indringende gebeurtenissen, echtscheidingen etc

3 In het kort uw ziektegeschiedenis, ziekenhuisopname, operaties, ongevallen, aandoeningen, doorgemaakte kinderziektes (jaartal vermelden) etc Afkomst Vader Erfelijke factoren Heeft uw vader bijzondere ziektes (gehad) Komen er in zijn familie bijzondere ziektes voor Afkomst Moeder Heeft uw moeder bijzondere ziektes (gehad) Komen er in haar familie bijzondere ziektes voor Heeft/Hebben uw kind(eren) bijzondere ziektes (gehad

4 Medicijngebruik Welke medicijnen of supplementen gebruikt u (naam en voor welke klacht) Reguliere Alternatieve Welke medicijnen of supplementen heeft u in het verleden gebruikt (naam en voor welke klacht) Reguliere Alternatieve Voeding ja/nee, zo ja welke Allergieën Medicatie ja/nee, zo ja welke Inhalatieallergenen ja/nee, zo ja welke

5 Voeding Ik verdraag geen Vlees Rauwkost Anders Ik heb een sterke behoefte aan Zout Zuur Anders Vette Voeding Scherpe Kruiden Zoet Bitter Vaccinaties DKTP HepB Pneu HPV HIB BMR MenC Overige vaccinaties (vakantie, beroep) Heeft u klachten gekregen na vaccinaties Zo ja, welke Omschrijving van uzelf (doorstrepen wat niet van toepassing is) Geïnteresseerd/neutraal/ongeïnteresseerd in voor u belangrijke zaken Humoristisch/neutraal/serieus Vastbesloten/twijfelachtig Onbezorgd/bezorgd/overbezorgd/tobberig Optimistisch/neutraal/pessimistisch Gevoelens van stress/spanning/prikkelbaar Uitgeput/moe/lusteloos/wat sneller uitgeput dan vroeger Reactie op verdriet Reactie op boosheid Reactie op alleen zijn

6 Hoeveel drinkt u per dag glazen per dag Cafeïne/Theïne nodig om wakker te blijven ja/nee Zo ja, welke Gebruikt u light producten of andere kunstmatige zoetstoffen ja/nee Zo ja, welke Alcoholgebruik ja/nee, zo ja glazen per week/dag Roken ja/nee, zo ja sigaretten/sigaren per week/dag Drugsgebruik ja/nee, zo ja per week/dag Inslaap/doorslaap problemen ja/nee, zo ja meestal wakker om uur Droomherinnering ja/nee, zo ja, onderwerp snel koud ja/nee, zo ja, specifieke plaatsen Snel warm ja/nee, zo ja, specifieke plaatsen Snel zweten ja/nee, zo ja, specifieke plaatsen Zweetgeur ja/nee, zo ja specifieke geur Angsten Gezondheid Ouderdom Kritiek Donker Financiën Dood Alleen zijn Spoken/Geesten

7 Fobieën Zo ja, welke Anders Omschrijving van uw klachten (huidige klachten= X / klachten uit het verleden= V) Spieren en Skelet Botklachten Botbreuken Botontkalking Wervelkolomproblemen Rugklachten (hoog) Rugklachten (laag) Spierpijn Spierscheuringen Zwakke spieren Stijfheid bij het op gang komen Gezwollen gewrichten Pijnlijke gewrichten Stijve gewrichten Moeite met lopen Nekklachten M.S. R.S.I. Hernia Armklachten Beenklachten Gevoelig voor weersveranderingen Hart en Bloedvaten Hartklachten Hartaanval Onregelmatige Hartslag Te snelle hartslag Te hoge bloeddruk Duizeligheid bij het opstaan Hartkloppingen Aderverkalking Pijn op de borst Spataderen Te lage bloeddruk Bloedarmoede

8 Longen Longklachten Bronchitis Hoesten Benauwdheid Bloed ophoesten Hooikoorts Tuberculose Ademhalingsklachten Astma Heesheid Longontsteking Slijm ophoesten Longemfyseem Hardnekkig hoesten Keel, Neus en Oren Oorklachten Oorgeruis Bijholteontsteking Verstopte neus Bloedneus Keelpijn Oorontsteking Neusklachten Vaak verkouden Loopneus Hooikoorts Angina Maag-Darm kanaal Kapotte lippen Tandvleesontsteking Bloedend tandvlees Moeilijk praten Slechte adem Tandprothese Opgeblazen gevoel Pijnlijk tandvlees Aften Pijnlijke mond Gebitsklachten Amandelen geknipt Amalgaam vullingen Windergheid

9 Gasvorming Opboeren Moeite met kauwen Opbraken van voedsel Bloedbraken Diarree Slijm in ontlasting Aambeien Leverklachten Prikkelbare darmsyndroom Onvoldoende darmlediging Borrelen in buik Buikpijn Zuurbranden Moeite met slikken Galbraken Obstipatie Constipatie Bloed in ontlasting Geelzucht Galblaasklachten Leverontsteking Alvleesklierontsteking Galstenen Frequentie ontlasting keer per week Structuur ontlasting hard/brijig/dun Nieren en Blaas: Blaasproblemen Pijnlijk plassen Weinig urine/plassen Blaasontsteking Veel urine / plassen Moeite met plassen s Nachts veel plassen Afwijkende kleur Urine Incontinentie Nierbekkenontsteking Druppelen Nierstenen Frequentie Urine keer per week/per dag

10 Venerische ziekten Chlamydia Gonorroe Herpes Syfillis H.I.V. / AIDS Anders Huid, Haar en Nagels Huidirritatie Psoriasis Steenpuisten Vette huid Pukkeltjes Acne Herpes Snel blauwe plekken Broze nagels Nagelbijten Kloven Eczeem Netelroos Droge huid Blaasjes Puistjes Mee-eters Jeuk Haaruitval Kalknagels Wratten Eelt Zenuwstelsel Beven/trillen Krampen Verlamming Hoofdpijn Spiertrekkingen Verdoofd gevoel Gevoelsverlies Wazig gezichtsveld Flauwvallen Epileptische aanvallen

11 Zenuwpijnen Depressies Suïcidaal Overspannen Geheugenverlies Rusteloze benen Verlies van smaak Verlies van gehoor Verlies van zicht Overgevoelig voor licht Duizeligheid Waas voor ogen Duizelig alleen bij liggen Verwardheid Zenuwinzinking Burn-out Angststoornis Vergeetachtigheid Slechte concentratie Verlies van reuk Verlies van spierkracht Overgevoelig voor geur Overgevoelig voor geluid Draaiduizelig Sterretjes zien Duizelig alleen bij opstaan Paranormale verschijnselen Heldervoelend Helderziend Contact met overledenen Helderhorend Helderwetend Alleen voor de vrouw Op welke leeftijd had u de eerste menstruatie Op welke leeftijd had u de laatste menstruatie (menopauze) jaar jaar Menstruatie pijnlijk Bloed met stolsels Gebruik anti conceptie pil Vaginale schimmelinfecties Pijnlijke borsten Veel bloedverlies Weinig bloedverlies Spiraaltje Vaginale afscheiding Knobbeltjes borsten

12 Borstprotheses Onregelmatige menstruatie Tussentijds bloedverlies Gebrek aan libido Operaties baarmoeder Opvliegers PMS Overmatig libido Anders Bent u zwanger geweest kind 1 ja/nee m/v geboortedatum klachten zwangerschap zo ja, welke miskraam, zo ja met welke termijn abortus, zo ja met welke termijn problemen tijdens geboorte zo ja, welke kind 2 m/v geboortedatum klachten zwangerschap zo ja, welke miskraam, zo ja met welke termijn abortus, zo ja met welke termijn problemen tijdens geboorte zo ja, welke kind 3 m/v geboortedatum klachten zwangerschap zo ja, welke miskraam, zo ja met welke termijn

13 abortus, zo ja met welke termijn problemen tijdens geboorte zo ja, welke Indien u meerdere zwangerschappen heeft gehad kunt u deze op de achterzijde van dit formulier opschrijven. Alleen voor de man Druppelend urineren Prostaatklachten Knobbels op testikels Brandend gevoel aan penis Gebrek aan libido Moeite met plassen Pijnlijke testikels Gezwollen testikels Erectie problemen Overmatig libido Anders Afsluiting Heeft u speciale, onverklaarbare gevoeligheden of merkwaardige verschijnselen, of wellicht andere zaken waarvan u meent dat ze belangrijk zijn Als u het gevoel hebt nog niet alles opgeschreven te hebben, maar u weet niet precies wat u vergeet, maakt u zich dan geen zorgen. De vragenlijst wordt op de eerste afspraak samen met u door genomen.

14 HealthAffair Marianellastraat NL AMSTERDAM T: E: W: IBAN: NL54 INGB KvK Amsterdam: BTW: B01 NNG: NIBIG: Behandelingsovereenkomst Ondergetekenden, Naam uit Naam uit verklaren hierbij de volgende behandeling te zijn overeengekomen: De behandelingsovereenkomst wordt door beide partijen ondertekend en brengt voor beide partijen rechten en verplichtingen met zich mee, waarop zij aangesproken kunnen worden. Met de ondertekening van deze overeenkomst verklaren ondergetekenden kennis te hebben genomen van en in te stemmen met de bepalingen waaronder de uitvoering van de overeenkomst zal plaatsvinden (zie Bepalingen betreffende de behandelingsovereenkomst). Op deze overeenkomst is het Nederlands Recht van toepassing. Aldus naar waarheid ingevuld. Plaats Datum Handtekening Therapeut Handtekening Cliënt

15 Onderstaande pagina s a.u.b. niet retourneren! Het anamneseformulier en de behandelingsovereenkomst zie ik graag 7 dagen voor het eerste consult zo uitgebreid mogelijk ingevuld retour. Tijdens het intakegesprek neem ik, samen met u het anamneseformulier uitgebreid door. De SKB bloedtest hoort standaard bij de behandelprocedure, in een later stadium kan blijken dat DNA-, microbioom- een faeces-, vaginale flora- haaronderzoek en/of exorfinen analyse noodzakelijk is. Tijdens de vervolgafspraak bespreek ik met u de uitslagen van desbetreffende onderzoeken en test ik het onderbewustzijn met de biosensor of d.m.v. spiertesten. Dit om de voor u juiste behandelwijze te kunnen bepalen en medicatie en dosering zo accuraat mogelijk te kunnen voorschrijven. Ook kunnen op deze manier allergieën, onderdrukte emoties of gebeurtenissen opgespoord worden. Behandelingsduur Chronische klachten ontstaan niet in enkele maanden. Er gaat lange tijd overheen. Bij sommige ziektes is de basis zelfs al in de prille jeugd of genen gelegd (miasma). Natuurlijke geneeswijzen bestaan uit het bij de wortel aanpakken van de oorzaak van de ziekte, het daar te corrigeren en vervolgens een gezonde levensstijl opbouwen, zodat het lichaam het zelfgenezend vermogen kan aanspreken. Het is daarom van belang, dat u beseft dat het genezingsproces de nodige tijd in beslag zal nemen. Belangrijk is dat u de aangegeven therapie en de adviezen die daarbij horen, voor zover mogelijk, opvolgt en dus het nodige ervoor doet of laat. Belangrijk Indien u reeds onder behandeling bent van huisarts of specialist is het van belang dat u daar onder behandeling blijft. Ik verzoek u vriendelijk, om alle reguliere en/of alternatieve medicatie/supplementen die u (regelmatig) gebruikt, naar ieder consult mee te nemen. Het is niet voldoende om alleen de bijsluiters mee te nemen! Soms worden klachten veroorzaakt door bijwerkingen of combinaties van medicijnen/supplementen. Ik adviseer niet op het gebied van reguliere medicijnen, dit is de verantwoordelijkheid van uw behandeld arts. Wel kan het zo zijn, dat middels het testen een aanwijzing word gevonden dat een bepaald middel minder goed wordt verdragen. Bij verandering in gebruik van reguliere medicijnen dient u altijd vooraf overleg te plegen met de voorschrijvende arts.

16 Bepalingen betreffende de behandelingsovereenkomst De therapeut is gehouden te handelen conform de NIBIG regelgeving. Op de behandelingsovereenkomst zal globaal worden weergegeven welke klachten de cliënt/patiënt/hulpvrager heeft, wat de wijze van behandeling zal zijn eventueel en met welke (bezoek)frequentie de behandeling zal plaatsvinden. Relevante wijzigingen hierin zullen steeds worden vastgelegd. De cliënt verplicht zich middels het intake- en anamneseformulier relevante informatie aan de therapeut te verstrekken. De cliënt heeft het recht tot inzage in het eigen dossier. De cliënt verplicht zich een afspraak tijdig (minimaal 2 werkdagen van tevoren) af te zeggen, daarna kan de consultprijs in rekening worden gebracht, afhankelijk van de reden van afmelding. De therapeut verplicht zich informatie betreffende de behandeling te verstrekken aan de cliënt in alle fasen van de behandeling. De therapeut zal geheimhouding betrachten ten aanzien van door de cliënt t.b.v. het dossier verstrekte gegevens (m.u.v. de gegevens waaromtrent de cliënt/patiënt heeft verklaard dat hij/zij geen bezwaar maakt tegen het gebruik voor statistische doeleinden). De therapeut mag zonder toestemming van de cliënt geen bepaalde (be-) handelingen verrichten. De therapeut verplicht zich de cliënt correct door te verwijzen naar een collega- therapeut of een arts, indien zijn behandeling niet geëigend en/of toereikend is. De therapeut is verplicht een beroepsaansprakelijkheidsverzekering te hebben. Beëindiging van de behandeling kan te allen tijde met wederzijds goedvinden geschieden. Indien de cliënt voortzetting van de overeenkomst niet langer op prijs stelt of nodig acht, kan hij deze eenzijdig beëindigen. Indien de cliënt tegen het advies in van de therapeut de overeenkomst beëindigt, zal de cliënt op verzoek van de therapeut een verklaring ondertekenen waarin hij te kennen geeft dat hij tegen het advies van de therapeut in, voor eigen risico, het onderzoek of de behandeling voortijdig heeft beëindigd. De therapeut kan de overeenkomst slechts eenzijdig onder vermelding van argumenten beëindigen, indien redelijkerwijs niet van hem kan worden gevergd dat hij de overeenkomst voortzet. De therapeut zal in een dergelijke situatie hulp en adviezen blijven verlenen, totdat de cliënt een overeenkomst met een andere hulpverlener heeft kunnen sluiten. Betalingswijze van de behandelingen is per consult. Of te wel contant, per pin of te wel op het bankrekeningnummer, binnen de gestelde betalingstermijn. Onderzoeken worden enkel na betaling uitgevoerd. De therapeut is bij het NIBIG geregistreerd en via het Solidariteitsfonds Wkkgz als verbindende schakel via Quasir aangesloten bij de Geschilleninstantie Stichting Zorggeschil.

17 Door registratie heeft de therapeut een klachtenfunctionaris en kan de cliënt in geval van een klacht over de behandeling zich wenden tot Indien de klacht leidt tot een geschil, neemt een geschillencommissie van Stichting Zorggeschil de zaak in behandeling. De cliënt kan een geschil hier in gang zetten: