Intake, Alg voorwaarden, behandelovereenkomst

Transcriptie

1 Intake, Alg voorwaarden, behandelovereenkomst Intake formulier screening voettraining Onlangs heeft u bij ons een afspraak gemaakt. Om te voorkomen dat er medische redenen zijn waarom uw podotherapeut u niet mag behandelen verzoeken wij u dit formulier in te vullen. Naam Adres Woonplaats. Geboortedatum. Man/Vrouw. Telefoonnummer Huisarts. Komen uw klachten door een ongeluk/ valpartij? Kunt u de voet/ been belasten? Heeft u al langer (onverklaarbare) koorts? Bent u afgelopen maand meer dan 5 kg afgevallen? Gebruikt u een langere tijd corticosteroïden (ontstekingsremmers)? Heeft u constant pijn die niet afneemt in rust of bij een andere houding? Heeft u een vorm van kanker, of dit in het verleden gehad? Voelt u zich al langere tijd beroerd? Heeft u pijn gedurende de nacht? Heeft u uitgebreide uitvalsverschijnselen of een verdoofd gevoel? Toevoegingen bij D.M. of R.A. Zijn er bij u tekenen van een ontsteking (roodheid, zwelling, warmte)? Heeft u tekenen en symptomen van een Charcotvoet? Ik geef de behandelaar toestemming om mijn huisarts in te lichten

2 Opmerkingen of aanvulling op uw klachten: Voet-Specialist Robin Captijn

3 1. VERZEKERINGSGEGEVENS EN LEGITIMATIE PLICHT De patiënt moet zelf weten voor welk bedrag of behandelaantal hij/zij verzekerd is. Alle mogelijk eerder in hetzelfde kalenderjaar gegeven behandelingen tellen mee. Bij vragen over de vergoeding kan de voetspecialist helaas de patiënt niet verder helpen. (Zelf navragen verzekering) Het aantal verrichte behandelingen bij Voet-specialist Robin Captijn wordt bijgehouden. De verantwoordelijkheid echter ligt bij de patiënt. 2. GEEN AANVULLENDE VERZEKERING? Als je geen aanvullende verzekering hebt, worden de voet specialistische behandelingen niet vergoed. In sommige gevallen wordt er ook niet vergoed vanuit de aanvullende verzekering. De patiënt moet dit Zelf vooraf navragen bij de verzekering. Verrichte behandelingen worden aan de patiënt gefactureerd. Dit geldt ook als er behandelingen plaatsvinden en het maximaal verzekerde bedrag of behandelaantal is bereikt. Als er voet specialistische hulp of advies nodig is, zal er een behandelovereenkomst worden afgesloten. Mocht de behandelend voetspecialist niet de kennis en kunde hebben om aan de vraag van de patiënt te voldoen, zal hij de patiënt bijstaan in het vinden van passende zorg. 4. VERPLICHTINGEN VAN DE BEHANDELAAR De voetspecialist behandelt volgens de voorschriften, richtlijnen en protocollen van de beroepsgroep BATC. Alle informatie, welke voortkomt uit de behandelingen, wordt vastgelegd in een beveiligd dossier. Dit zijn de volgende gegevens Voorn(a)m(en), Tussenvoegsels, Achternaam Adres/Postcode/Woonplaats/Land Geboortedatum/geslacht Tel Afdrukken van uw voeten

4 De behandelaar heeft een geheimhoudingsplicht. Er kan dossierinformatie worden uitgewisseld met andere (zorg)partijen indien de patiënt hier schriftelijk toestemming voor heeft gegeven. De voetspecialist is verplicht de patiënt te informeren over het onderzoek, de daaruit voortkomende behandeling, de behandelduur en diens fysieke conditie. 5. OOK BIJ ANDERE VOETSPECIALIST/OEFENTHERAPEUT IN BEHANDELING? Dit geldt ook voor twee voet specialistische behandelingen gegeven op één dag. Je wordt verzocht dit bij aanvang van de behandeling te melden. Mocht de verzekeraar niet, of slechts gedeeltelijk, tot vergoeding overgaan dan is de patiënt verantwoordelijk voor het voldoen van de betaling. 6. VERHINDERING AFSPRAAK Als men niet op de afspraak kan komen, moet men dit minimaal 24 uur van tevoren aangeven. Afspraken, die niet of te laat zijn geannuleerd, worden in rekening gebracht. Afspraken worden bij voorkeur opgeslagen in de online agenda. 7. CONTACT MET VOETSPECIALIST Voet-specialist Robin Captijn streeft ernaar het telefoonverkeer tijdens behandeling tot een minimum te beperken. Heb je vragen over een afspraak, wil je advies over je klachten, of zijn er andere zaken, maak dit het liefst kenbaar per . Heb je geen internet of heeft je vraag spoedt, neem dan telefonisch contact op. Je kunt altijd een voic bericht inspreken. Je wordt dan uiterlijk binnen 45 minuten teruggebeld.

5 8. BATC BEHANDELOVEREENKOMST De BATC Natuurgeneeskundig Therapeut is gehouden te handelen conform de BATCregelgeving. De cliënt/patiënt verplicht zich middels het intake en anamneseformulier relevante informatie aan de BATC Natuurgeneeskundig Therapeut te verstrekken. De cliënt/patiënt heeft het recht tot inzage in het eigen dossier. De BATC Natuurgeneeskundig Therapeut verplicht zich informatie betreffende de behandeling te verstrekken aan de cliënt/patiënt in alle fasen van de behandeling. De BATC Natuurgeneeskundig Therapeut zal geheimhouding betrachten ten aanzien van de door de cliënt/patiënt t.b.v. het dossier verstrekte gegevens. Bij visitatie van de praktijk wordt wel inzage gegeven op de inhoud van het dossier ter controle of alle gegevens goed opgenomen zijn, de personalia zijn dan afgeplakt of onherkenbaar gemaakt naar devestituur. De BATC Natuurgeneeskundig Therapeut mag zonder toestemming van de cliënt/patiënt geen bepaalde (be)handelingen verrichten. De BATC Natuurgeneeskundig Therapeut verplicht zich een actuele tarievenlijst zichtbaar in de praktijk te plaatsen. De BATC Natuurgeneeskundig Therapeut verplicht zich de cliënt/patiënt correct door te verwijzen naar een collega-therapeut of een arts, indien zijn behandeling niet geëigend en/of toereikend is. De BATC Natuurgeneeskundig Therapeut is verplicht een beroepsaansprakelijkheidsverzekering te hebben. 1. Beëindiging van de behandeling kan te allen tijde met wederzijds goedvinden geschieden. 2. Indien de hulpvrager voortzetting van de overeenkomst niet langer op prijs stelt of nodig acht, kan hij eenzijdig beëindigen. 3. Indien de hulpvrager tegen het advies in van de BATC Natuurgeneeskundig 4. Therapeut de overeenkomst beëindigt, zal de hulpvrager op verzoek van de BATC Natuurgeneeskundig Therapeut een verklaring ondertekenen waarin hij te kennen geeft dat hij tegen het advies van de BATC Natuurgeneeskundig Therapeut in, voor eigen risico, het onderzoek of de behandeling voortijdig heeft beëindigd.

6 De BATC Natuurgeneeskundig Therapeut kan de overeenkomst slechts onder vermelding van argumenten beëindigen, indien redelijkerwijs niet van hem kan worden gevergd dat hij de overeenkomst voortzet. De BATC Natuurgeneeskundig Therapeut zal in een dergelijke situatie hulp en adviezen blijven verlenen, totdat de hulpvrager een overeenkomst met een andere hulpverlener heeft kunnen sluiten. Voor eventuele klachten over de behandeling kan de cliënt/patiënt zich wenden tot de beroepsorganisatie van de therapeut en/of tot het onafhankelijk klachtenbureau. Verklaren hierbij de volgende behandeling en bekend te zijn met algemene voorwaarde te zijn overeengekomen: Natuurgeneeskundig consult gebaseerd op de 5 natuurgerichte principes (hieronder vallen alle therapievormen die in de praktijk aangeboden worden). De behandelovereenkomst wordt door beide partijen ondertekend en brengt voor beide partijen rechten en verplichtingen met zich mee, waarop zij aangesproken kunnen worden. Met ondertekening van deze overeenkomst verklaren ondergetekenden kennis te hebben genomen van en in te stemmen met de bepalingen waaronder de uitvoering van de overeenkomst zal plaats vinden. Op deze overeenkomst is het Nederlands Recht van toepassing. Aldus naar waarheid ingevuld: d.d. Cliënt/Patiënt, Natuurgeneeskundig therapeut..