Wilt u deze vragenlijst zorgvuldig invullen. Zodoende kan ik mij goed verdiepen in uw klacht, hetgeen de therapie ten goede komt. Datum:.../.../20...

Transcriptie

1 Wilt u deze vragenlijst zorgvuldig invullen. Zodoende kan ik mij goed verdiepen in uw klacht, hetgeen de therapie ten goede komt. Datum:.../.../20... Persoonlijke gegevens Achternaam :...m/v Voorletters :...Roepnaam:... Adres :... Postcode/woonplaats :... Geboortedatum :... Telefoon (privé) :... Telefoon (werk) :... adres :... Burgerlijke staat : gehuwd/samenwonend/weduwe/weduwnaar/alleenstaand Gescheiden sinds :.../.../... Lengte :...Gewicht:... Beroep :... Hobby's :... Sport :... Huisarts :...gevestigd te:... Tandarts :...gevestigd te:... Verzekerd bij :...ZF/Part. Gevestigd te... Heeft u kinderen? Zo ja hoeveel:...leeftijd(en):... U bent gekomen via :... Huisdieren :... Amalgaamvullingen :... Bent u nu onder behandeling van een arts/specialist? In het verleden? Toelichting :... Eerdere alternatieve geneeswijzen:... Zo ja, wie, waar, wanneer en voor welke klacht(en):. Alleen in te vullen als u een vrouw bent Meisjesnaam :... Hoeveel zwangerschappen heeft u gehad? :... Hoe is uw zwangerschap en geboorte verlopen? (normaal, tang of zuignapverlossing) Hoeveel miskramen? :... Heeft u een borstprothese?: ja/nee Algemeen Wat is uw belangrijkste klacht?

2 Bent u bekend met nog meer klachten? Wanneer zijn de klachten begonnen? Ziektegeschiedenis (operatie's/ongevallen/opnamen/aandoeningen).wanneer? Gebruikt u medicijnen? (zo ja, welke/waarvoor/dosering? Ook gebruik van anticonceptie, antibiotica en homeopathie vermelden van nu en verleden.) Bent u allergisch voor (bepaalde) medicijnen? Komen in uw familie erfelijke ziekten of aandoeningen voor? Zo ja welke? Wat betekent dit voor u? Bent u gevaccineerd? Zo ja, wanneer en welke vaccinaties? Zijn er omstandigheden die u klacht(en) positief of negatief be nvloeden? Zijn er weersomstandigheden die invloed op u hebben? Gebruikt u drugs? Zo ja welke en hoe vaak en hoe lang? Rookt u? Ja/nee. Zo ja, hoeveel en hoe lang al? Voeding en Voedingspatroon Beschrijf uw eetpatroon. (ontbijt, lunch, diner en tussendoor)

3 Wat is uw favoriete voedsel/drank? Is er voedsel/drank waar u niet tegen kunt? Bent u allergisch voor bepaalde voeding? Hoeveel glazen water drinkt u per dag? Plast u geregeld? Eet u suiker/koemelkproducten/vlees? Zo ja, hoeveel? (dagelijks of x per week) Drinkt u koffie/thee/melk/alcohol? Zo ja, hoeveel? (dagelijks of. x per week) Wanneer drinkt u koffie? Gebruikt u aanvullende vitaminen en of mineralen? Zo ja, welke? Eet u fastfood? (nooit/soms/enkele keer/vaak/ heel vaak) Eet u onbespoten groenten en fruit? Energie Welke zaken of activiteiten in uw leven kosten u veel energie? Zijn er momenten op de dag waarop u honger heeft/u zich niet goed voelt/u minder energie heeft? Beschrijf uw slaappatroon Voelt u zich 's morgens als u opstaat uitgerust c.q. fit?

4 Zijn er momenten en/of omstandigheden dat u zich prettig voelt? Zo ja, waar en wanneer? Idem, dat u zich niet prettig voelt? Bevindt zich in de buurt van uw woning c.q. werk zendmasten, hoogspanningsdraden of transformatorhuisjes? Heeft u littekens op uw lichaam? Zo ja, waar en hoe lang al? Gebruikt u een magnetron? Ja/nee Verandert uw klacht na/tijdens vakantie of na een verhuizing? Fysiek Bent u ergens allergisch voor? Zo ja, waarvoor? Sinds wanneer? Heeft u wel eens last van uw buik/darmen? Hoe is uw stoelgang? Hoeveel keer per.? Beschrijf uw menstruatiecycles. Heeft u wel eens problemen met uw huid? Zo ja, waar en wanneer? Heeft u wel eens last van uw nek/rug? Zo ja, waar en wanneer? Hoe vaak? Heeft u wel een last va uw spieren c.q. gewichten? Zo ja, waar, wanneer? Hoe vaak? Transpireert u? Zo ja, in welke gedeelten van het lichaam? Wanneer?

5 Klachten, Ziekten en Symptomen Geef aan welke van onderstaande klachten bij u van toepassing zijn. (huidige klacht = X, klachten uit verleden = V) Algemeen Abcessen Aids Alcoholverslaving Allergie n Staar Zelfmoordpoging Hypoglycaemie Waterpokken Goedaardig gezwel Depressies Difterie Pijn op de borst Drugsverslaving Oogklachten Oververmoeidheid Black-outs Struma Duizeligheid/flauwvallen Aambeien Galbulten Slapeloosheid Geelzucht Lupus Grote operaties Mazelen Bijziendheid Pfeiffer Bof nachtblindheid Doof gevoel/tintelingen Roodvonk Zweren Problemen met zien Weinig zin in sex Geen zin in sex Schildklieraandoeningen Vermoeide ogen Brandende ogen Oogontsteking Spieren/Skelet Botklachten Lage rugpijn Pijn tussen schouders Nekklachten Armklachten Beenklachten Gezwollen gewrichten Spierpijn Stijve gewrichten Botbreuken Zwakke spieren Pijnlijke gewrichten Moeite met lopen Botontkalking Spierscheuringen Rugklachten Hernia Wervelproblemen M.S. Reuma Reumatoïde artritis Hart & Bloedvaten & Luchtwegen Hartklachten Slijm op hoesten Ademhalingsklachten Bloed ophoesten Longklachten Te snelle hartslag Spataderen Astma Aderverkalking Bronchitis Bloedarmoede Longemfyseem Hooikoorts Hoge bloedruk Lage bloeddruk Longontsteking Hartaanval Onregelmatige hartslag K.N.O. Oorontsteking Oorklachten Oorgeruis Gehoorverlies Gehoorproblemen Afscheiding uit oor Neusklachten Bloedneus Hardnekkige hoest Sinusitis Loopneus Verstopte neus Pijnlijk tandvlees Gebitsklachten Bloedend tandvlees Pijnlijke mond Keelpijn Heesheid Moeilijk praten Aften Tandvleesontsteking Uro-Genitaal Systeem Blaasproblemen Gonorroe Veel urine/plassen Pijnlijk plassen Nierstenen s s' Nachts veel plassen Weinig urine/plassen Syfilis Afwijkende kleur urine Moeite met plassen Voor vrouwen P.M.S. Baarmoeder verwijderd Vaginale afscheiding Vaginale bloedingen Opvliegers Knobbeltjes in borst Pijn in de borsten Chlamydia Gebruik spiraaltje Vaginale schimmelinfectie Gebruik anticonceptiepil Onregelmatige menstruatie Wanner laatste PAP test (uitstrijkje)...

6 Maag-darm stelsel Opgeblazen gevoel Winderigheid Overmatige eetlust Gasvorming Geen honger Moeite met slikken Moeite met kauwen Extreme dorst Geelzucht Bloed braken Braken van voedsel Galbraken Buikpijn Constipatie Zwarte ontlasting Diarree Bloed in ontlasting Aambeien Leverklachten Galblaasklachten Gewrichtsklachten Candida Onvoldoende darmlediging Gastritis Ziekte van Crohn Diverticulose Dikke darmontsteking Leverontsteking Leverziekten Sterke behoefte aan zout Sterke behoefte aan zoet Sterke behoefte aan gekruid voedsel Zenuwstelsel Beven/trillen Verdoofd gevoel Krampen Gevoelsverlies Verlamming Wazig gezichtsveld Duizeligheid Flauwvallen Hoofdpijn Spiertrekken Ischias Depressies Epileptische aanvallen Verwardheid Geheugenverlies Zenuwpijnen Polio Vergeetachtigheid Zenuwinzinking Rusteloze benen 's nachts Mannen Druppelend urineren Prostaatklachten Pijnlijke testikels Knobbels op testikels Gezwollen testikels Moeite met plassen Gebrek aan energie Brandend gevoel aan penis Huid & Haar & Nagels Huidirritatie Eczeem Snel blauwe plekken Broze nagels Nagelbijten Haaruitval Acné Herpes Psoriasis Kalknagels Jeuk Overmatig zweten Persoonlijke beleving Hoe zou u uzelf omschrijven? Hoe is uw stemming over het algemeen? Zijn er zaken die uw stemming beïnvloeden? Beschrijf dit. Welke belangrijke gebeurtenissen hebben veel invloed gehad in uw leven? Wanneer heeft dat plaats gevonden? Wat heeft dat met u gedaan?

7 Hoe kijkt u tegen het leven aan? Beschrijf dit. Zijn er dingen waar u bang voor bent? Zo ja, wat dan? Zijn er dingen die een negatieve invloed op u hebben? Zo ja, welke? Indien er klachten verdwijnen wat zou er dan voor u veranderen en wat zou u doen? Zijn er uitdagingen in uw leven waaraan u wilt werken? Zo ja, welke? Droomt u? Zo ja, kunt u die dromen omschrijven? Tenslotte Wat is uw motief geweest om te kiezen voor deze behandelwijze? Bent u bereid om zich in te zetten om van uw klachten af te komen (en een vitaler mens te worden)? Ja/Nee Ook als dit inhoudt dat u bepaalde leefpatronen dient te wijzigen? Ja/Nee Zijn er dingen die naar uw mening van invloed zijn geweest op uw klachten, maar die nog niet genoemd zijn? Met vriendelijke groet, Francis Bekkers Schregardus Na het invullen van de vragenlijst kunt u deze lijst samen met een pasfoto digitaal retoursturen per . Wilt u het liever per post retourneren dan kunt u het postadres per aanvragen, dit laatste i.v.m. Privacy redenen. (praktijk.eg@hotmail.com )

8 Algemene Voorwaarden De onderzoeksmethoden en therapie n in deze praktijk worden door de regulieren geneeskunde als niet geaccepteerde wetenschappelijke onderbouwde geneeswijzen beschouwd. Ik verwacht dat u bewust en actief aan uw eigen genezingsproces meewerkt. Bij verhindering van de afspraak dient u dit 2 werkdagen van te voren te annuleren. Dit kan per telefoon ; Of per ; praktijk.eg@hotmail.com Betaling moet binnen 30 dagen na factuur datum zijn voldaan. Blijft betaling binnen de genoemde termijn uit, dan volgt hierop een betalingsherinnering. Als de betaling alsnog uit blijft dan worden hiervoor administratie kosten in rekening gebracht.