Celsymbiose Academie

Transcriptie

1 Anamnese Vul de vragenlijst nauwkeurig in en breng hem bij uw eerste consult mee. In de voorbeelden, is het voldoende deze aan te kruisen indien dit correct is, anders antwoordt u in uw eigen woorden. Neem voldoende tijd om deze vragenlijst in te vullen. Voornaam Achternaam Straat Huisnummer Postcode Woonplaats Telefoon Mobiel Fax Geboortedatum Geboorteplaats Geboortetijdstip Lichaamsgewicht Beroep 1

2 Klachten Heeft u klachten, bijvoorbeeld, huiduitslag, allergieën etcetera? Zo ja, welke en sinds wanneer heeft u deze klachten? Begin bij de klacht die voor u het meest belemmerend is. 1. sinds: 2. sinds: 3. sinds: 4. sinds: 5. sinds: 6. sinds: 7. sinds: 8. sinds: Bent u al ergens onder behandeling voor deze klachten? Bent u als ergens onder behandeling geweest voor deze klachten? Hoeveel artsen, ziekenhuizen, klinieken heeft u hiervoor al bezocht? Hoe was het resultaat van deze behandelingen? Zeer goed Goed Matig Slecht Zeer slecht Wat was er of gebeurde er onmiddellijk voorafgaand aan het optreden van uw huidige klachten? Een ziekte Verdriet Rouw Schrik Een Huiduitslag Anders: Welke medicijnen / voedingssupplementen neemt u op dit moment? Wat verwacht u van onze behandeling? 2

3 Ziekte Historie Chronologische ziektegeschiedenis: Vul alle voorgaande ziektes en s in, die je hebt meegemaakt. Welke infectieziektes heeft u gehad? Mazelen Bof Rode hond Kinkhoest Waterpokken Roodvonk Tetanus Polio Malaria Salmonella Dysenterie Syfilis Gonorroe Chlamydia Tuberculose Tropenziekten Ziekte van Pfeiffer Werden deze ziektes of andere ziektes al met antibiotica behandeld? Zo ja, met welke antibiotica werd u behandeld? Heeft u littekens? Heeft u vaak last van verkoudheden? Welke medicijnen gebruikt u? Inclusief supplementen en homeopatische middelen! Welke ziektes komen in u familie voor? Kanker Tuberculose Psychische ziek Geslachtziekten Epilepsie Hart- en vaatziekten Hartinfarct Beroerte Astma Diabetes Reuma Nier/Galstenen Multipele Sklerose Jicht Allergieën Psoriasis Eczeem Andere: Inentingen/vaccinaties Welke inentingen heeft u gehad? Tuberculose/BCG Rode hond Polio Cholera Difterie Gele koorts Tetetanus Hepatitis HIB Pokken Kinkhoest Griep Mazelen Andere: Bof Heeft u reacties gehad op de inentingen? Koorts Kramp Onrust Slapeloosheid Gedragsverandering 3

4 Emotionele Bent u gevoelig voor warmte? Vermijdt u een enge ruimte/lift? Bent u gevoelig voor aanraken? Benauwt het dragen van een gesloten kraag u? Benauwt het dragen van een strakke riem u? Vermijdt u van enge ruimte/(lift)? Kunt u zich goed concentreren? Bent u moe en uitgeput? Bent u prikkelbaar? Bent u angstig? Hebt u een conflict? Hebt u last van schuldgevoel? Sport u regelmatig? Voeding Hoeveel liter drinkt u per dag? Wat drinkt u? Welke voedingsmiddelen eet u? melkproducten zoet olie witte meelproducten koek/gebak eieren suiker noten fruit groenten vis vlees granen kaas graanproducten Welke voedingsmiddelen kun u moeilijk laten staan? Transpireert u snel? Transpireert u s nachts? Welk lichaamsdeel: koud zweet warm zweet Heeft u het snel koud? koude handen koude voeten Hoe belastbaar en krachtig voelt u zich? zeer belastbaar matig niet Hoe is de relatie met uw ouders? zeer goed goed matig slecht Heeft u een partner? Er is een verlangen naar zoet zuur pikant bitter zout scherp vlees eieren fruit nicotine alcohol Er is een afkeer van zoet zuur pikant bitter zout scherp vlees eieren fruit nicotine alcohol Hoe is de relatie met uw partner? zeer goed goed matig slecht Heeft u een voedingsmiddelen allergie? Zo ja, voor welke voedingsmiddelen? Bent u gelukkig? Volgt u bepaalde dieetvoorschriften? Zo ja, welke: Kreeg u borstvoeding? Is uw geboorte normaal verlopen? Bent u bereid uw voedingspatroon met onze hulp te verbeteren? 4

5 Woning Hoofd Geopatische belastbaarheid en elektrosmog? Is uw slaapkamer en werkkamer daarop onderzocht? Hoe is u woning? zendmast in de buurt hoogspanning, elektrische bovenleiding van treinen in de buurt rivieren, beken in de buurt overlast van schimmels antiek/ houtbeschermingsmiddelen tapijten magnetron Hoe is u slaapkamer ingericht? snoerloze telefoon/internet elektrische apparaten standby waterbed ingebouwde elektrische motor televisie Hoe slaapt u? slapeloosheid vaak wakker worden, om de hoeveel uur: s nachts plassen. Hoe vaak: moeizaam kunnen inslapen onrustige benen nachtzweet hete voeten levendige dromen Slaaphouding buik rug links rechts zittend knielend in elkaar gerold/ foetushouding Heeft u last van hoofd? vaak soms nooit voorhoofd-ogen-slaap gebieden achterhoofdgebied s morgens s avonds halfzijdig links rechts dubbelzijdig verspringend van links naar rechts Waardoor krijgt u hoofd? Wat verbetert: Wat verslechtert: Haar haaruitval algemeen lokaal sinds wanneer: Ogen conjuctivitis/ bindvliesontsteking andere klachten brildragend sinds: contactlenzen Oren links rechts tweezijdig slechthorend middenoorontstekingen oorruis oordruk Tanden/Kiezen tandartsbezoek 1xp/jr tandvleesklachten klachten bij het doorkomen van verstandskiezen wortelkanaalbehandeling Gevoelige tanden: warm koud Werden bij u amalgaamvullingen verwijderd? Tandvulmateriaal: amalgaam goud titaan kunststof keramiek palladium Neus hooikoorts allergie van: belemmerde neusademhaling verstopte neus Afscheiding: waterig slijmachtig etterig groenig frequente sinusitis Keelamandelen frequent keelontsteking als kind momenteel Schildklier te snel werkend te traag werkend vergroot 5

6 Borst. Buik. Rug Armen. Benen. Rug. Huid Borst klachten Hart klachten steken drukgevoel infarct beklemd gevoel ritmestoringen Longen bronchitis regelmatig hoesten ademnood Lever ontstekingen hepatitis Gal stenen kolieken druk in bovenbuik vet onverdraagzaam Maag vol gevoel gastritis geen eetlust voedingsallergie Rug spit ischias scoliose (kromming) Nieren/Blaas nierstenen ontstekingen frequent Urine veel weinig vaak niet kunnen ophouden ruikt naar: Darm infecties aambeien blindedarm winderigheid ruikt naar: Ontlasting dagelijks elke 2 dagen onregelmatig ruikt naar: neiging tot verstopping neiging tot diarree Kenmerken ontlasting licht van kleur donker van kleur vies ruikend hard keutels zacht vettig kan ontlasting niet ophouden kan ontlasting niet helemaal kwijtraken Armen verwondingen tenniselleboog prikkelbaar koude handen Benen spataderen verwondingen koude voeten prikkelbaar doof gevoel Gynaecologisch/Urologisch Gynaecologisch Afscheiding licht geen sterk wit geel kleurt de was? ovariële ontsteking curettage miskramen geboortes/hoeveel: abortus tumoren cysten myomen geslachtsziekten Rug beweeglijkheid gespannen overbelast reuma Huid/Nagels brandwonden littekens zweren jeuken van huid wratten schimmels ingegroeide nagel nagelbedontsteking allergie van: Menstruatie Wanneer was de eerste menstruatie? Menstrueert u nog? Wanneer de laatste? Bloedingen zijn licht donker stolsels bruin regelmatig onregelmatig Prostaat vergroot ontstekingen klachten bij plassen geslachtsziekten Sexualiteit verminderd versterkt onbevredigend tijdens het vrijen Door deze vragenlijst te ondertekenen verklaar ik geen bezwaar te hebben, om mijn anamnese inclusief eventuele laboratoriumresultaten te gebruiken, als documentatie voor therapeuten en voor wetenschappelijke onderzoeken. Een en ander zal anoniem gebeuren. Datum Handtekening 6