Professioneel gedrag in de opleiding geneeskunde*

Transcriptie

1 onderwijs Professioneel gedrag in de opleiding geneeskunde* Walther N.K.A. van Mook, Scheltus J. van Luijk en Cees P.M. van der Vleuten Het beoordelen van professioneel gedrag krijgt toenemend belangstelling bij de artsopleiding en de vervolgopleidingen. Het doel is onprofessioneel gedrag te voorkomen en positieve aspecten in professioneel gedrag te verbeteren door zelfreflectie en het geven van feedback. Bespreking van het professionele gedrag moet vroeg in het curriculum beginnen en dient regelmatig herhaald te worden, bij voorkeur door meerdere beoordelaars in meerdere onderwijssituaties; beoordeling moet een longitudinaal karakter te hebben. De begeleidingsmaatregelen en gemaakte afspraken moet men goed vastleggen. Als bijsturing van onprofessioneel gedrag geen effect heeft, dan dient men de student te adviseren te stoppen met de studie geneeskunde, het consilium abeundi. De Wet op het Hoger Onderwijs en Wetenschappelijk Onderzoek (WHW) biedt geen mogelijkheden om een student na het eerste studiejaar de toegang tot onderwijs, tentamens en examens te weigeren. De nieuwe Wet op Hoger Onderwijs en Onderzoek (WHOO), die nog niet is aangenomen, biedt die mogelijkheid wél. *Dit artikel is deels eerder gepubliceerd in het Tijdschrift voor Medisch Onderwijs (2007;26:174-83). Met toestemming zijn delen hiervan overgenomen of aangepast. Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht. Afd. Intensive Care en Interne Geneeskunde: drs. W.N.K.A. van Mook, internist-intensivist (tevens: voorzitter commissie Professioneel Gedrag). Universiteit Maastricht, Faculteit der Geneeskunde, Capaciteitsgroep Onderwijsontwikkeling en Onderwijsresearch: prof.dr. C.P.M. van der Vleuten, psycholoog en onderwijskundige. VU Medisch Centrum, Instituut voor Onderwijs en Opleiden, Amsterdam. Dr. S.J. van Luijk, arts en onderwijskundige (tevens: voorzitter werkgroep Professioneel Gedrag Nederlandse Vereniging voor Medisch Onderwijs). Contactpersoon: drs. W.N.K.A. van Mook De ideale arts bezit ruime medische kennis, goede technisch vaardigheden, is daarnaast integer, verantwoordelijk, respectvol en empathisch ten opzichte van patiënten. Het liefst is hij of zij ook nog een prettige collega om mee samen te werken. Helaas wordt niet iedereen geboren met deze kwaliteiten, maar zijn ze misschien aan te leren? Binnen het medisch onderwijs heeft men steeds meer belangstelling voor professioneel gedrag en professionaliteit. 1 Dat komt deels door de hogere eisen die collega s, patiënten en hun organisaties aan artsen stellen en door de noodzaak tot certificering, kwaliteitsverbetering en bewaking van patiëntveiligheid. 2 Volgens de literatuur is er een verband tussen disciplinaire maatregelen tegen artsen en onprofessioneel gedrag tijdens hun opleiding. 3 Dat rechtvaardigt het beoordelen van professioneel gedrag. De opleidingsinstituten dragen dus verantwoordelijkheid voor het bewaken van de kwaliteiten van studenten die afstuderen. 2 In dit artikel gaan wij in op het aanleren van professioneel gedrag, de beoordeling en de begeleiding ervan, alsmede de implicaties van een beoordeling van het gedrag als onvoldoende. Definitie Het rapport van de projectgroep Consilium Abeundi definieert professioneel gedrag als observeerbaar gedrag (in woord, gedrag en uiterlijk) waarin normen en waarden van de beroepsuitoefening zichtbaar zijn. 4 In het gedrag onderscheidt men 3 dimensies: omgaan met taken en werk, omgaan met anderen en omgaan met het eigen functioneren ; daarbinnen worden subdimensies onderscheiden (tabel). Het concept professioneel gedrag heeft dus betrekking NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A542 1

2 TABEL Kenmerken van professioneel gedrag van artsen Onderwijs en toetsing van professioneel gedrag omgaan met werk toont verantwoordelijkheid laat disfunctioneel gedrag niet zomaar passeren werkt met standaarden past wetenschappelijke kennis in dagelijkse praktijk toe toont leiderschap is zeer vaardig neemt deel aan (bij)scholing toont duidelijke en hoge morele normen en waarden streeft naar verbetering van kwaliteit onderwerpt zich aan externe toetsing biedt deskundige hulp omgaan met anderen algemeen is communicatief vaardig is niet arrogant stelt onprofessioneel gedrag aan de kaak is altruïstisch, empathisch en integer; toont compassie en respect bepaalt eigen grenzen houdt professionele afstand is dienstbaar aan de gemeenschap omgang met patiënten kan onderhandelen stelt patiëntenbelang boven eigenbelang is gevoelig voor behoeften van patiënt, staat open voor patiënt omgang met staf en collega s is geschikt om in een team te werken voelt zich verplicht samen te werken met anderen in de gezondheidszorg kan adequaat omgaan met disfunctionerende collega s staat open voor de behoeften van de samenleving stimuleert collega s tot optimale werkprestaties voelt zich verantwoordelijk voor collega s kan goed omgaan met de beperkingen van anderen, en ook actief (therapeutisch) interveniëren omgaan met zichzelf is toegewijd aan het principe van externe beoordeling is open over eigen gedrag, probeert zaken transparant te houden is stabiel, bescheiden en tolerant op observeerbare gedragsaspecten. 2 Bij professionaliteit gaat het om abstracte aspecten zoals altruïsme, integriteit, verantwoordelijkheid en respect, 2 en bij het begrip attitude om de normen en waarden die een persoon hanteert; dit is dus eveneens iets anders dan professioneel gedrag. Naast de richtlijnen van het Consilium Abeundi zijn eindtermen voor professioneel gedrag opgenomen in het Raamplan 2001; 5 ook stellen de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG) en de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) eisen aan het professioneel gedrag. Het onderwijs in professioneel gedrag heeft formele en informele aspecten. Met bewustmaking van professioneel gedrag (het waarom, waar en hoe) kan men al vroeg in het curriculum beginnen, bijvoorbeeld met een college, 1,6 of het houden van een wittejassenceremonie, waarbij studenten na ontvangst van hun witte jassen een zelfgeschreven belofte uitspreken die vergelijkbaar is met de eed van Hippocrates. De noodzakelijke vaardigheden, zoals communicatievaardigheden, feedback geven en ontvangen en reflectie, moet men studenten aanleren. 6-8 Men kan de zelfbewustwording stimuleren door studenten aan te zetten tot zelfreflectie. Dat kan door incidenten te bespreken die met professioneel gedrag te maken hebben, zoals gepubliceerde tuchtzaken, meegemaakte moeilijke situaties of onverwachte resultaten van het eigen handelen. 7 Ook onderwijs in ethiek en humanitaire zaken kan bijdragen aan de ontwikkeling van professioneel gedrag. 9 Dit soort elementen kan men, afhankelijk van het onderwijsaanbod en de onderwijsvorm, op verschillende momenten in het curriculum inbouwen. Tot slot dient professioneel gedrag beoordeeld te worden. 10 Door al vroeg in het curriculum systematische feedback te geven kan men proberen negatieve punten in positieve zin om te buigen en positieve aspecten te bekrachtigen. Een dergelijke formatieve beoordeling vervult voor alle studenten een rol. Bij voorkeur geeft men feedback mondeling én schriftelijk. Dit voorkomt onduidelijkheden bij het vaststellen van een eindoordeel over het professioneel gedrag. Het summatief, dat wil zeggen kwalificerend middels voldoende-onvoldoende, gebruiken van resultaten wat betreft professioneel gedrag, wordt ook wel ingezet om disfunctionerende studenten te identificeren, met mogelijke consequenties voor de studievoortgang. Dit gebeurt bij een niet te verwaarlozen minderheid van de studenten, maar wordt soms overbelicht in de media. 11 Informele vorming Professioneel gedrag krijgt dus aandacht tijdens formele onderwijsmomenten, maar het wordt daarnaast ook informeel gevormd door ervaringen met docenten, artsen, overige personeelsleden en patiënten. In dit informele of verborgen curriculum wordt professioneel gedrag overgenomen van rolmodellen, 12 die zich niet altijd bewust zijn van hun functie. 13 Het boek The House of God van Samuel Shem (pseudoniem voor de psychiater Stephen J. Bergman) beschrijft dit verborgen curriculum en de factoren die het aanleren van professioneel gedrag belemmeren. 14 Datgene wat vroeg in het formele curriculum bewust werd geleerd, strookt niet altijd met hetgeen 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A542

3 de student onbewust oppikt in het verborgen curriculum. Vooral in de latere opleidingsjaren speelt het verborgen curriculum een prominente rol. 15 Implementatie Om onderwijs in professioneel gedrag en de beoordeling van dat gedrag in praktijk te kunnen brengen, moet aan diverse voorwaarden worden voldaan. Ten eerste moeten docenten over voldoende achtergrondkennis en vaardigheden beschikken. 16 Ten tweede dient men professioneel gedrag herkenbaar te presenteren als belangrijk onderdeel van het curriculum. 17 Voorbeelden hiervan zijn het geven van trainingen, het aanbieden van schriftelijke informatie over professioneel gedrag bij onderwijsblokken en het inroosteren van al dan niet verplichte momenten in het cursusrooster om professioneel gedrag te bespreken. Ten derde dienen ook studenten informatie te krijgen over professioneel gedrag en moeten zij weten welk doel de bespreking en beoordeling daarvan dienen. Men kan bijvoorbeeld achtergrondinformatie in (elektronische) cursusbeschrijvingen opnemen en aan het begin van een serie groepsbijeenkomsten professioneel gedrag bespreken aan de hand van videofragmenten. Tot slot dienen er voldoende gestructureerde beoordelingssituaties geselecteerd te worden. Niet tijdens iedere onderwijsactiviteit zullen alle facetten van professioneel gedrag naar voren komen. Kleinschalige activiteiten, waarin jaargenoten en docenten bij meerdere gelegenheden zien hoe de student zich gedraagt, zijn het geschiktst om professioneel gedrag te beoordelen. Behalve groepsbijeenkomsten zijn ook practica, zoals op de snijzaal, vaardigheidstrainingen of stages hiervoor geschikt. bespreken door te putten uit praktijksituaties; 1,2 verpleegkundigen, patiënten, coassistenten of artsen in opleiding tot specialist en supervisoren kunnen het gedrag beoordelen. Methoden Toetsmethoden zoals peer assessment, simulatiepatiënten, korte klinische beoordelingen, stationsexamens, incidentele meldingen en portfolio s vormen een aanvulling op de beoordelingen in het groepsonderwijs. Peer assessment is het feedback geven op elkaars functioneren. 18 Als dit wordt gedaan voor en door iedereen in iemands omgeving (onder anderen patiënten), in aanvulling op het zelfoordeel, dan noemt men dit 360-gradenfeedback. 19 Een stationsexamen bestaat uit een reeks opdrachten die elk in een aparte ruimte ( station ) worden uitgevoerd. De opdrachten hebben betrekking op verschillende casussen, competenties, vaardigheden en kenniselementen. De overeenkomst tussen deze beoordelingsmethoden is de nadruk op feedback aan de student en het feit dat deze leidt tot nieuwe leerdoelen. Alle methoden hebben vooren nadelen. Om de betrouwbaarheid en de validiteit te optimaliseren is het nodig de beoordeling van professioneel gedrag frequent en vanaf een vroege fase in de opleiding te laten verrichten, door meerdere beoordelaars in verschillende contexten, eventueel met meerdere beoordelingsmethoden. In uitzonderlijke gevallen kan het nodig zijn onprofessioneel gedrag te melden bij de verantwoordelijke instantie bij de betreffende faculteit, bijvoorbeeld als de lichamelijke of psychische integriteit van een collega, docent of patiënt ernstig wordt geschaad. Wie beoordelen professioneel gedrag? Tijdens groepsbijeenkomsten beoordelen idealiter geschoolde stafleden het professionele gedrag. Voor een zorgvuldige evaluatie gebruikt men vaak (semi-)gestructureerde beoordelingslijsten, die zijn aangepast aan het type onderwijs en die ruimte laten voor kwalitatieve oordelen. Vaak zijn deze formulieren gebaseerd op de indeling van het Consilium Abeundi: omgaan met taken, omgaan met anderen en omgaan met werk (figuur). 1,4 Hoewel professioneel gedrag observeerbaar is, wil dat niet zeggen dat het eenvoudig te beoordelen is en dat de beoordeling automatisch voldoet aan criteria van betrouwbaarheid en validiteit. De zachte competenties, zoals empathie, zijn bijvoorbeeld lastig in een checklist te vatten. De coschappen en de vervolgopleidingen worden daarnaast gekenmerkt door contacten met een grotere diversiteit aan mensen en variëteit aan klinische problemen. In deze klinische fase kan men professioneel gedrag Wat gebeurt er bij een onvoldoende beoordeling? Het verschilt per faculteit hoe men het bespreken en beoordelen van professioneel gedrag praktisch invult en hoe men dit afhandelt bij incidentele meldingen of als het oordeel onvoldoende luidt. Zo kan men de afhandeling hiervan aan de examencommissie overlaten of hiervoor een commissie professioneel gedrag instellen. Een onvoldoende kan bijvoorbeeld resulteren in (terug)verwijzing naar mentor, studieadviseur of studentpsycholoog. 1 In het kader van dossiervorming wordt correspondentie hierover onder de aandacht van de examencommissie gebracht. Bij de meeste studenten kan men het gedrag na bespreking en begeleiding ombuigen in adequaat gedrag. Wanneer geen verbetering optreedt, worden de studiepunten verbonden aan professioneel gedrag, niet toegekend. Meldingen van ernstige incidenten kunnen leiden tot onmiddellijke sancties. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A542 3

4 Bespreken en beoordelen professioneel gedrag in de onderwijsgroep jaar 1-3 Curriculumjaar 2008/ 2009 Faculteit der Geneeskunde, Universiteit Maastricht ID nummer:... Naam student: Blok Alleen bij EINDOORDEEL: Handtekening (voor gezien) student:... Naam tutor:... Omgaan met werk* Tussentijds Oordeel Eindoordeel Aandachtspunten voor student voorbereiding taken volledigheid van uitvoeren taken voorbespreken van taken inzet in de groep terugrapportage anderszins... Omgaan met anderen* Aandachtspunten voor student samenwerken luisteren gespreksleiderschap samenvatten anderszins... Eigen functioneren* Aandachtspunten voor student omgaan met feedback geven van / vragen om feedback reflectie op eigen functioneren omgaan met afspraken op tijd komen / niet verschijnen anderszins... Groep Handtekening tutor: TUSSENTIJDS OORDEEL: onvoldoende voldoende geen oordeel, student te vaak afwezig om oordeel te kunnen geven Verdient aandacht: de bij de toelichting genoemde punten verdienen aandacht en/of verandering is wenselijk Tevreden: student functioneert adequaat binnen de gegeven omstandigheden *Toelichting op de genoemde punten wordt op de achterzijde van het formulier gegeven EINDOORDEEL: onvoldoende voldoende geen oordeel, student te vaak afwezig om oordeel te kunnen geven Onvoldoende: beneden het te verwachten gemiddelde niveau van de onderwijsgroep, er kunnen duidelijke punten ter verbetering worden aangegeven Voldoende: op het gemiddelde te verwachten niveau van de onderwijsgroep, functioneert naar behoren maar er zijn nog punten ter verbetering Geen oordeel: student zo vaak afwezig bij onderwijsactiviteit dat er geen oordeel gegeven kan worden Tutor: Student: 1e exemplaar bij eindoordeel ONVOLDOENDE of GEEN OORDEEL opsturen naar jaar 1 een exemplaar verplicht opnemen in PORTFOLIO jaar 2 bewaren voor eigen administratie FIGUUR Voorbeeld van een semi-gestructureerd formulier voor de beoordeling van professioneel gedrag van studenten geneeskunde. Mochten de problemen persisteren, dan kan de faculteit de student adviseren de studie niet voort te zetten, het zogenaamde consilium abeundi. Dit advies hoeft de student niet op te volgen. Hij of zij kan gehoor geven aan het advies door het accepteren van een vrij doctoraal of het veranderen van studierichting. 4 De huidige Wet op het Hoger onderwijs en Wetenschappelijk onderzoek (WHW) staat universiteiten en faculteiten niet toe studenten uit de opleiding te verwijderen, het judicium abeundi. 2,20 De enige juridische mogelijkheid daartoe, mits het college van bestuur van de universiteit deze mogelijkheid heeft ingesteld, is een negatief bindend studieadvies vóór het einde van het eerste jaar. Sancties Een grote meerderheid van de studenten (81%) is vóór een koppeling tussen professioneel gedrag en een bindend studieadvies. 21 Op termijn zal de nieuwe Wet op het Hoger Onderwijs en Onderzoek de mogelijkheid van het judicium abeundi wel bieden als sanctie voor studenten die structureel gedrag vertonen dat niet in overeenstemming is met de normen en waarden van de toekomstige beroepsuitoefening ( wetophethogeronderwijsenonderzoek.pdf). 22 Dit is bijvoorbeeld gedrag dat aanleiding zou zijn voor een zaak bij het tuchtcollege, indien het tuchtrecht van toepassing zou zijn op het handelen van de geneeskundestudent. Wanneer slechts sprake is van ordeverstoringen, kan dit tot maximaal 1 jaar verwijdering uit het onderwijs leiden. Permanente verwijdering is dus een zwaar instrument dat in verhouding moet staan tot de zwaarte van de overlast. Het Studentenplatform van de KNMG merkt op dat de student zich na verwijdering vervolgens bij een andere faculteit kan inschrijven, aangezien het bindend studieadvies geen landelijke werking zal krijgen. 21 Faculteiten zouden hierover dus zo snel mogelijk afspraken moeten maken NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A542

5 Coschappen Soms wordt onprofessioneel gedrag zichtbaar of onderkend tijdens de coschappen. Op dit moment is de decaan niet bevoegd een student die dit betreft de toegang tot de faculteit te ontzeggen. 4 Wel kan de raad van bestuur van een opleidingsziekenhuis bij ongeschiktheid van een student het afdelingshoofd opdragen deze student slechts onder voorwaarden toe te laten. Tevens is het de examencommissie toegestaan de raad van bestuur of afdelingshoofd in te lichten over persisterend onprofessioneel gedrag van de student, om zo optimale begeleiding te garanderen. Als de raad van bestuur zich beroept op patiëntenbelangen en de student de toegang weigert, is het voor de examencommissie onmogelijk nieuwe coschappen te plannen. Daarmee wordt het voor de student in feite onmogelijk om af te studeren. 4 Conclusie Professioneel gedrag vormt een essentieel onderdeel van de opleiding geneeskunde. Het onderwijs in professioneel gedrag is volop in ontwikkeling. De formatieve kant van de beoordeling van professioneel gedrag is belangrijk bij alle studenten, de summatieve bij een minderheid van hen. Slechts een enkeling houdt bij herhaling onvoldoendes voor professioneel gedrag. Dat zou moeten leiden tot verwijdering uit het onderwijs, maar dit judicium abeundi is formeel pas mogelijk als de toekomstige Wet op het Hoger Onderwijs en Onderzoek (WHOO) is aangenomen. Het merendeel van de studenten en docenten kijkt reikhalzend uit naar dat moment. Beoordeling professioneel gedrag: voorbeeld van een procedure Bij de faculteit der geneeskunde van de Universiteit Maastricht verloopt de beoordeling van professioneel gedrag in de praktijk als volgt. Een commissie Professioneel Gedrag is verantwoordelijk voor de afhandeling van de beoordelingen in jaar 1 tot en met 3, de examencommissie in de overige jaren. Er is geen bindend studieadvies ingesteld voor jaar 1. De commissie Professioneel Gedrag ontvangt 20 tot 25 meldingen van een onvoldoende voor professioneel gedrag, gegeven tijdens reguliere groepsbijeenkomsten (de zogenaamde onderwijsgroepen), en 3 tot 5 incidentele meldingen per studiejaar in ieder academisch jaar. Samen resulteert dit per studiejaar in gemiddeld 5 nieuwe verwijzingen naar de studieadviseurs en 3 tot 5 onvoldoende eindejaarsbeoordelingen; dit is bij elkaar ongeveer 1% van het totaal aantal studenten Geneeskunde in Maastricht. Een groot deel van de studenten met een herhaaldelijke onvoldoende voor professioneel gedrag is al bekend bij de studieadviseurs wegens andere problemen, zoals onvoldoendes voor kennis- en vaardigheidstoetsen. De commissie Professioneel Gedrag streeft naar uitbreiding van haar verantwoordelijkheid naar de masterfase. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 24 juni 2009 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A542 > Meer op Leerpunten Literatuur 1 Van Mook WN, van Luijk SJ, Fey-Schoenmakers MJ, Gulikers MT, Schuwirth LW, van der Vleuten CP. Bespreking en beoordeling van professioneel gedrag aan de Faculteit Geneeskunde te Maastricht. Tijdschrift voor Medisch Onderwijs. 2007;26: Van Mook WN, van Luijk SJ, Oudhuis GJ, Gulikers MT, Schuwirth LW, van der Vleuten CP. Professioneel gedrag in de opleiding geneeskunde. Tijdschrift voor Medisch Onderwijs. 2007;26: Papadakis MA, Teherani A, Banach MA, Knettler TR, Rattner SL, Stern DT, et al. Disciplinary action by medical boards and prior behavior in medical school. N Engl J Med. 2005;353: Professioneel gedrag: onderwijs, toetsing, begeleiding en regelgeving. Eindrapportage en bijlage. Utrecht: Projectteam Consilium Abeundi; Metz JC, Verbeek-Weel AM, Huisjes HJ. Raamplan 2001 Artsopleiding. Bijgestelde eindtermen van de artsopleiding. Nijmegen: Mediagroep; Davis D. Continuing professional development: a focus on professionalism. In: Cruess RL, Cruess, SR, Steinert Y, editors. Teaching medical professionalism. New York: Cambridge University Press; Boenink AD. Teaching and learning reflection on medical professionalism [proefschrift]. Enschede: Gildeprint Drukkerijen; Brailovsky C, Charlin B, Beausoleil S, Cote S, van der Vleuten C. Measurement of clinical reflective capacity early in training as a predictor of clinical reasoning performance at the end of residency: an experimental study on the script concordance test. Med Educ. 2001;35: Papadakis MA, Loeser H, Healy K. Early detection and evaluation of professionalism deficiencies in medical students: one school s approach. Acad Med. 2001;76: Cohen JJ. Professionalism in medical education, an American perspective: from evidence to accountability. Med Educ. 2006;40: Croon M. Verwijder asociale medisch student. NRC Handelsblad 2008;39:1. 12 Stern DT. In search of the informal curriculum: when and where professional values are taught. Acad Med. 1998;73:S Wright SM, Kern DE, Kolodner K, Howard DM, Brancati FL. Attributes of excellent attending-physician role models. N Engl J Med. 1998;339: NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A542 5

6 14 Wear D. The house of God: another look. Acad Med. 2002;77: Spaendonck K, Timmermans L, Thoben A, Postma C. Professioneel gedrag: begripsbepaling, onderwijs en toetsing. Nijmegen: Onderwijs Instituut UMC St Radboud; Steinert Y, Cruess S, Cruess R, Snell L. Faculty development for teaching and evaluating professionalism: from programme design to curriculum change. Med Educ. 2005;39: Wear D, Castellani B. The development of professionalism: curriculum matters. Acad Med. 2000;75: Ramsey W, Owen C. Is there a role for peer review in performance appraisal of medical students? Med Educ. 2006;40: Hesketh EA, Anderson F, Bagnall GM, Driver CP, Johnston DA, Marshall D, et al. Using a 360 degrees diagnostic screening tool to provide an evidence trail of junior doctor performance throughout their first postgraduate year. Med Teach. 2005;27: Wet op het hoger onderwijs en wetenschappelijk onderzoek. Staatsblad 1992; 953. (wetten.overheid.nl/zoeken, alleen Wetten aanvinken en zoeken op Wet op het hoger onderwijs en wetenschappelijk onderzoek in de titel) 21 Rynja S, Cents R, Morsink M. Tabee lomperikken en horken. Med Contact. 2006;62: Tweede Kamer der Staten-Generaal. Vaststelling van een nieuwe regeling voor het hoger onderwijs en het onderzoek (Wet op het hoger onderwijs en onderzoek). Memorie van toelichting , nr. 3. Den Haag: Sdu; NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A542