M.K.G. REGISTRATIE EN CODERING INTERVISIE 2004

Transcriptie

1 , Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu Directoraat-generaal Organisatie gezondheidszorgvoorzieningen Bestuursdirectie Gezondheidszorgbeleid M.K.G. REGISTRATIE EN CODERING INTERVISIE 2004 IN SAMENWERKING MET : E. BAERT UNIVERSITAIR ZIEKENHUIS GENT L. HUNNINCK UNIVERSITAIRE ZIEKENHUIZEN - K.U.LEUVEN R. SAENEN UNIVERSITAIR ZIEKENHUIS ANTWERPEN B. VAN BRUWAENE AKADEMISCH ZIEKENHUIS VUB B. BASSLEER CHUL SART TILMAN C. BEGUIN CLINIQUES UNIVERSITAIRES SAINT-LUC - UCL P. GILLET CHUL SART TILMAN A. LE MAIRE HÔPITAL ERASME ULB S. REGOUT CLINIQUES UNIVERSITAIRES SAINT-LUC - UCL 1

2 INHOUD Inhoud 2 Voorwoord 4 I. Het begrip nevendiagnose 5 1. Algemene richtlijnen voor nevendiagnosen 5 2. Anamnese gegevens 5 3. Abnormale bevindingen 5 4. Klinische bevindingen 6 II. Infectieziekten 8 1. Bacteremia 8 2. Septicemia 8 3. Septische shock 10 III. Respiratoire aandoeningen Respiratoire insufficiëntie ARDS ( «Adult respiratory distress syndrome NEC») Code 496 : «Chronic airway obstruction, NEC» Asphyxie / Hypoxemie Code V46.1 «Dependence on respirator» 17 IV. Hartvaatstelsel Hartdecompensatie Hypertensive cardiopathie Cardiomyopathie Code «Sequelae of myocardial infarction» 23 Code 412 «Old myocardial infarction» 22 V. Shock 23 VI. Leverinsufficiëntie Acute leverinsufficiëntie Chronische leverinsufficiëntie Leverinsufficiëntie NOS Leverencefalopathie 25 VII. Nierinsufficiëntie Acute nierinsufficiëntie Chronische nierinsufficiëntie Nierinsufficiëntie NOS Hypertensieve nefropathie 28 VIII. Aandoeningen van bloed en bloedvormende organen Anemie Trombocytopenie Leucopenie Leucocytose 32 IX. Diversen Code V15.2 : «Personal history of Surgery to major organs» 33 Code V15.1 : «Surgery to heart and great vessels» Code : «Unspecified protein-caloriemalnutrition» Code 722.8x : «Postlaminectomy Syndrome» Code : «Difficulty in walking» 38 Code : «Abnormality of gait» Code : «Total hip replacement» 38 Code : «Partial hip replacement» 37 Bronnen Handbook (Handbook Coding, with answers van Faye Brown), 1998 Merck (vertaling van Merck Manual of diagnosis ), Edition du Centenaire, 3 e édition,

3 Harrison (Harrison s «Principles of Internal Medicine»),

4 VOORWOORD De audits, die sinds 1997 regelmatig in de ziekenhuizen uitgevoerd werden, alsook de macroscopische analyse van de M.K.G. databank tonen aan dat er nog vrij veel verschillen in de codering overblijven. Deze zijn deels te wijten aan een onnauwkeurige definitie van de belangrijke diagnosen. Volgende grafiek geeft, voor het geheel van de medische instellingen, anoniem in abscis aangeduid, de distributie van de diagnose «acute respiratoire insufficiëntie» (code ) in functie van het geheel van de registraties van ieder ziekenhuis weer, om van zelfsprekend vergelijkbare zaken met elkaar te vergelijken. Deze distributie blijft echter nog duidelijk te onregelmatig en te breed. Distributie van de verhouding in de diagnosen acute respiratoire insufficiëntie Verhouding Gemiddeld 7% 6% Verhouding diagnosen 5% 4% 3% 2% 1% 0% Het veralgemeend gebruik van de Minimale Klinische Gegevens (M.K.G.) dient daarom binnen het vrij strikte kader van een continüe vorming beschouwd te worden. Deze moet de gelegenheid bieden aan al de belanghebbenden, in alle medische instellingen van het land, in fase te blijven. De cursussen voor gevorderden georganiseerd door de verschillende universiteiten op initiatief van de FOD, poogden dit jaar die onderwerpen te verduidelijken die geregeld voor interpretatieproblemen vatbaar waren voor de Inspecteur-Geneesheren. De codering moet permanent geëvalueerd worden om, geleidelijk aan, een echte gemeenschappelijke taal te ontwikkelen. Dit is de enige manier om een betrouwbare databank te ontwikkelen en te handhaven. In het kader van een registratie in ICD-9-CM codes wordt men permanent geconfronteerd met verschillen in klinische beginselen tussen de verschillende scholen en de noodzaak een zo uniform mogelijke codering te verkrijgen. Het wordt dan onontbeerlijk voortdurend de reële klinische betekenis van elke code te preciseren om de individuele interpretaties die aanleiding geven tot de vastgestelde grote verschillen te verminderen. 4

5 I. Het begrip nevendiagnose 1. Algemene richtlijnen voor nevendiagnosen «Nevendiagnosen» worden gedefiniëerd als bijkomende aandoeningen, die een impact hebben op de zorgverstrekking binnen een ziekenhuisverblijf, door het vereisen van : klinische evaluatie ; of therapeutische behandeling ; of diagnostische onderzoeken of ingrepen ; of verlenging van de verblijfsduur ; of meer verpleegkundige verzorging en/of bewaking. Nevendiagnosen worden gedefiniëerd als «alle aandoeningen die bij opname naast de hoofddiagnose aanwezig zijn of zich tijdens het verblijf ontwikkelen en die een impact hebben op de patiëntenzorg binnen dat verblijf. Diagnosen van een vroeger verblijf, die geen verband houden met het huidig ziekenhuisverblijf gelden NIET als nevendiagnosen». Het coderen van nevendiagnosen is van belang omdat deze bepalend zijn voor de zwaarte van het verblijf van de patiënt in een ziekenhuis(dienst). Wanneer noch de Alfabetische Index noch de Classificatie in de ICD-9-CM richtlijnen voorzien, gelden volgende regels voor de registratie van nevendiagnosen. Het vermelden van de nevendiagnosen in het medisch dossier is de verantwoordelijkheid van de arts. 2. Anamnese gegevens Sommige artsen vermelden in het hospitalisatieverslag behandelde aandoeningen of diagnosen en statuspost procedures van een vorig verblijf die geen impact hebben op het huidig verblijf. Deze aandoeningen worden niet geregistreerd. Voorbeeld : Een patiënt wordt opgenomen met een acuut myocardinfarct en de behandelende arts vermeldt bij ontslag in de anamnesegegevens een status post cholecystectomie en een vroegere opname voor een pneumonie. Enkel het myocardinfarct wordt geregistreerd aangezien de andere diagnosen irrelevant zijn binnen het huidig verblijf. Meestal gaat het om actieve pathologieën en niet om inactieve antecedenten. Nochtans kunnen bepaalde anamnesegegevens (history codes V10-V19) geregistreerd worden als nevendiagnose wanneer dit antecedent of deze familiale voorgeschiedenis een impact hebben op de huidige zorgverstrekking of de behandeling beïnvloeden. Voorbeeld : Een anamnese met een in het verleden behandeld carcinoma, bijvoorbeeld, is meestal belangrijk voor de verklaring van een aantal onderzoeken die werden verricht of waarom een patiënt werd opgenomen voor followup onderzoek, of waarom een patiënt wordt geëvalueerd op basis van een significante familiale anamnese. 3. Abnormale bevindingen Abnormale bevindingen, zoals labo-, RX-, anatomopathologie- en andere diagnostische uitslagen (codes uit de categorieën ) worden NIET gecodeerd tenzij de behandelende arts geen gerelateerde diagnose heeft gesteld en deze abnormale bevinding als klinisch relevant beschouwt door ze in de diagnosestelling weer te geven. Wanneer de bevindingen duidelijk buiten de normale marge liggen en de arts andere diagnostische onderzoeken heeft aangevraagd of een behandeling heeft ingesteld zonder vermelding van een geassocieerde diagnose, dan moet aan de behandelende arts gevraagd worden of er een diagnose moet toegevoegd worden of dat de abnormale bevinding mag geregistreerd worden. 5

6 De codeerder mag zelf nooit een diagnosecode toekennen louter op basis van een abnormale labouitslag. Een diagnose registreren op basis van een labo-waarde of een abnormale diagnostische bevinding leidt tot mogelijke foutieve registraties. Een waarde die hoger of lager is dan de normale waarde wijst niet noodzakelijk op een aandoening of stoornis. Er zijn vele factoren die de waarde van een resultaat kunnen beïnvloeden, zoals de wijze waarop een staal wordt genomen, de recipiënt waarin het staal wordt opgevangen, de manier waarop het staal naar het labo wordt gebracht, de ijking van de meettoestellen en de toestand van de patiënt. Zo kan een patiënt door dehydratatie een hoger hemoglobine-gehalte vertonen te wijten aan verhoogde viscositeit van het bloed. Voorbeelden : 1. Een hypokaliëmie behandeld met intraveneus of oraal kalium is klinisch significant en moet bevraagd worden bij de behandelende geneesheer indien er geen gerelateerde diagnose werd weergegeven. 2. Een hematocriet van 28%, zelfs indien asymptomatisch en niet behandeld, wordt verder geëvalueerd met seriële hematocrietbepalingen. Aangezien de waarde sterk afwijkt van de normale waarde en er een verdere opvolging gebeurt, moet men bij de behandelende arts navragen of er een geassocieerde diagnose moet vermeld worden. 3. In afwezigheid van een cardiaal probleem, is een geïsoleerde elektrocardiografisch vastgestelde bundeltakblok veelal niet klinisch significant, terwijl een Mobitz II blok belangrijke implicaties kan hebben op de patiëntenzorg en dan ook moet nagevraagd worden bij de behandelende arts. Toevallige bevindingen op een RX worden niet geregistreerd, tenzij er een verdere evaluatie of behandeling plaatsvond. 4. Een routine preoperatieve RX-thorax bij een oudere patiënt toont een wervelindeuking. De patiënt is asymptomatisch en er wordt geen verdere evaluatie of behandeling uitgevoerd. Dit is een frequent voorkomende bevinding bij oudere patiënten en is klinisch irrelevant binnen het huidig verblijf. 5. Bij een patiënt opgenomen voor een TURP voor een adenocarcinoom van de prostaat, merkt men toevallig op de preoperatieve RX longcalcificaties, die mogelijks een overblijfsel zijn van een vroeger doorgemaakte tuberculose. Deze worden NIET geregistreerd als nevendiagnose. 6. Toevallige bevindingen op een RX, zoals bijvoorbeeld een asymptomatische hernia diafragmatica (553.3), een fecaloom (560.39) of een divertikel (562.10) worden NIET geregistreerd, tenzij er een verdere evaluatie of behandeling plaatsvond. Codes uit de sectie , «Nonspecific abnormal findings», mogen enkel geregistreerd worden, wanneer de arts geen diagnose heeft kunnen stellen op basis van de abnormale bevinding, maar deze voldoende klinisch relevant beschouwt om het in de finale diagnosestelling weer te geven. 7. De arts vermeldt een verhoogde sedimentatie in het medisch dossier. Ondanks verdere evaluatie heeft hij geen definitieve diagnose kunnen stellen in de loop van het verblijf en beschouwt de abnormale bevinding als een klinisch significant probleem. Code Elevated sedimentation rate» moet geregistreerd worden. 8. Wanneer een abnormale pap smeer van de cervix, code 795.0, vermeld staat in de finale diagnosestelling, moet deze geregistreerd worden. 4. Klinische bevindingen De klinische informatie in deze brochure, wordt aangeboden als achtergrond-informatie, om de codeerders een aantal ziekteprocessen te helpen begrijpen. Deze informatie is bedoeld voor de codeerder om een mogelijk gebrek aan eenduidigheid in de medische terminologie op te sporen, waar bijkomende vragen aan de arts noodzakelijk kunnen zijn om een juiste code te kunnen toekennen. Deze klinische informatie en criteria zijn dus NIET bedoeld om de codeerrichtlijnen en de noodzaak van specifieke informatie van de arts, voor een correcte en specifieke codering te vervangen. 6

7 De codeerder mag zelf NOOIT een diagnosecode toekennen louter op basis van klinische bevindingen vermeld in het medisch dossier. Enkel de behandelende arts kan een aandoening diagnosticeren en heeft de vrijheid in medische taal en terminologie-gebruik. Het is aan de codeerder om na te gaan of de medische terminologie en definities, die door de artsen intern worden gehanteerd, conform de codeerrichtlijnen zijn. De klinische bevindingen in het medisch dossier kunnen daarbij een leidraad zijn, maar mogen de codeerrrichtlijnen en de noodzaak van specifieke informatie van de arts, voor een correcte en specifieke codering NIET vervangen. Voorbeelden : UROSEPSIS De term «urosepsis» kan gebruikt worden in de betekenis van : 1. een uitgebreide sepsis (septicemie) of 2. een lokale urineweginfectie. Indien er geen verdere informatie in het medisch dossier beschikbaar is, is volgens de ICD-9-CM Alfabetische Index de code voor urosepsis, code «Urinary tract infection». De codeerder moet nagaan of de medische term urosepsis, die door de arts interne gebruikt wordt, conform de codeeradviezen is. Het is de behandelende arts die moet stellen of het gaat om een urosepsis in de betekenis van : 1 een uitgebreide sepsis (septicemie), code of 2 een lokale urineweginfectie, zonder bijkomende bevindingen, code BACTERIEMIE SEPTICEMIE SEPTISCHE SHOCK RESPIRATOIRE INSUFFICIENTIE HARTDECOMPENSATIE CRONISCHE NIERINSUFFICIENTIE LEVERINSUFFICIËNTIE COPD CVA 7

8 II. Infectieziekten 1. Bacteremia De diagnose «BACTERIËMIE» (code 790.7) verwijst naar de aanwezigheid van bacteriën in het bloed, na een trauma of mineure infectie. Deze aandoening is gewoonlijk van voorbijgaande aard en lost zich meestal op door de werking van het eigen immuunsysteem van het lichaam. Bacteriëmie duidt op een labo-bevinding (positieve hemocultuur), «SEPTICEMIE» duidt op een acute pathologie. Bacteriëmie evolueert enkel naar septicemie bij een zwaarder infectieus proces of bij een verzwakt immuunsysteem. De codeerder moet een bacteriëmie dus duidelijk onderscheiden van een septicemie en de behandelende arts contacteren indien de diagnose niet duidelijk gedifferentieerd is. ICD-9-CM CLASSIFICATIE In de ICD-9-CM Classificatie werd onder code «Bacteremia» een instructie toegevoegd, die de codeerder zegt een aanvullende code te gebruiken om de bacterie aan te geven (041) en een exclusie voor septicemia (038) Bacteremia Excludes : septicemia (038) Use additional code, if desired, to identify organism (041) In de Alfabetische Index zijn er ook wijzigingen aangebracht onder de hoofdterm Bacteremia en de codeerder wordt verwezen naar Septicemia wanneer een patiënt een bacteriëmie met sepsis heeft. 2. Septicemia Bacteremia with sepsis - see Septicemia Septicemie is een systemische infectie veroorzaakt door de verspreiding van pathogene micro-organismen of van hun toxinen in het bloed. Septicemie wordt gekenmerkt door koorts of hypothermie, malaise, hyperventilatie en uitputting. Tachypnoe, tachycardie en verminderde orgaanperfusie, zich bijvoorbeeld uitend door mentale deterioratie, oligurie en hypotensie komen ook vaak voor. Septicemie is een ernstige aandoening die kan leiden tot nierinsufficiëntie, vasculaire collaps, diffuus intravasculair stollingssyndroom en zelfs tot overlijden van de patiënt. Soms worden micro-organismen getransfereerd naar ander weefsel, waar ze een nieuwe infectiehaard veroorzaken en leiden tot aandoeningen zoals arteritis, meningitis en pyelonefritis. Deze manifestaties moeten als nevendiagnose geregistreerd worden. ICD-9-CM CLASSIFICATIE Bacteriële septicemieën worden geclassificeerd onder de categorie 038, met een vierde en vijfde digit om de bacterie te specificeren. Bij een Stafylokokken septicemie geeft het vijfde digit weer of de infectie veroorzaakt werd door een Stafylokokkus aureus (038.11) of een andere Stafylokok (038.19). Andere septicemieën, veroorzaakt door een niet-bacterieel organisme worden gecodeerd als een infectie door dat organisme, zoals : Septicemie door Candida albicans : «Disseminated (systemic) candidiasis» Aangezien candidiasis een mycotische infectie is, geclassificeerd onder de categorieën , wordt er GEEN CODE uit de bacteriële categorieën gebruikt. Herpetische septicemie : «Herpetic septicemia» 8

9 Postoperatieve sepsis of sepsis door infusie, injectie, transfusie of vaccinatie wordt geclassificeerd onder de categorieën Complications of surgical and medical care, not elsewhere classified», met een aanvullende code om het type septicemie te specificeren. Sepsis bij abortus, ectopische zwangerschap of molaire zwangerschap wordt gecodeerd met een code uit de categorieën uit Hoofdstuk 11 «Complications of pregnancy, childbirth and the puerperium» Indien de sepsis ontstaat tijdens de arbeid wordt code 659.3x Generalized infection during labor» geregistreerd Indien de sepsis zich ontwikkelt tijdens de postpartum periode, wordt code 670.0x «Major puerperal infection» geregistreerd. Niet elke sepsis wordt geclassificeerd als septicemie. Een onduidelijke diagnose-omschrijving die refereert naar een lokalisatie-specifieke of orgaan-specifieke sepsis, zoals urosepsis», vereist bijkomende verduidelijking om een correcte code te kunnen toekennen. In de ICD-9-CM slaat de term «urosepsis» op pyurie of bacteriën in de urine (niet in het bloed) en wordt gecodeerd onder code Urinary tract infection, site not specified». De term urosepsis wordt echter door artsen ook gebruikt in die gevallen waar de aandoening geëvolueerd is tot een septicemie, waarbij de gelokaliseerde urineweg-infectie in de bloedbaan is gekomen en dus een algemene sepsis geworden is. In die gevallen moet de septicemie gecodeerd worden. Ook al geeft de Alfabetische Index als code voor urosepsis, code «Urinary tract infection», dit kan al dan niet overeenstemmen met wat de arts met deze diagnose bedoelde. Indien in het medisch dossier gegevens aanwezig zijn die mogelijks wijzen op een septicemie (cf. Klinisch beeld van septicemie), dan moet de codeerder navraag doen bij de arts of het gaat om een urosepsis in de betekenis van : 1. een uitgebreide sepsis (septicemie), code of 2. een lokale urineweginfectie, zonder bijkomende bevindingen, code Een negatieve hemocultuur sluit de diagnose van septicemie niet uit! Zelfs indien de patiënt klinische symptomen van septicemie vertoont kan de hemocultuur negatief zijn. Dit kan te wijten zijn het moeilijk kweken van bepaalde micro-organismen in een cultuur, het effect van groeiinhiberende factoren in het bloed, of het opstarten van specifieke antibioticatherapie, nog vóór er bloedstalen genomen zijn. Anderzijds mag de diagnose van septicemie niet aangenomen worden, enkel op basis van een positieve hemocultuur. Septicemie mag enkel gecodeerd worden indien de diagnose door de behandelende arts werd gesteld. KLINISCHE CRITERIA Een septicemie uit zich meestal door verschillende klinische tekens en symtomen, waaronder : Koorts : > 38 C of Hypothermie : < 36 C ; Tachycardie: Hartritme = 90/min ; Tachypnee : Ademhalingsritme > 20/min ; PaCO 2 < 32 mmhg ; Witte bloedcellen : > cellen/mm 3 of < cellen/mm 3 of > 10% immature vormen ; Orgaanperfusie : Mentale deterioratie ; Oligurie ; Hypotensie. In de beginfaze van de sepsis en afhankelijk van een aantal factoren van de gastheer (o.a. leeftijdsgrenzen, onderliggende pathologie) kunnen de klinische tekens zeer subtiel zijn, wat de diagnosestelling vaak bemoeilijkt. 9

10 Codeerders mogen echter nooit enkel op basis van klinische tekens een code voor septicemie registreren. Deze code moet gebaseerd zijn op de diagnose gesteld door de behandelende arts en gedocumenteerd in het medisch dossier. Ref. : AHA Coding Clinic 2000, second quarter. 3. Septische shock De diagnose «septische shock» (code ) is voornamelijk gebaseerd op de voorgeschiedenis en klinische bevindingen bij de patiënt. Septische shock is een zeer zware aandoening met een hoog mortaliteitsrisico. Septische shock is vaak een component van septicemie, maar niet altijd. In die gevallen waar het gaat om een septicemie of algemene sepsis met septische shock, moet de septicemie eerst gecodeerd worden met de septische shock als nevendiagnose. KLINISCHE CRITERIA Septische shock (of «Sepsis syndrome») wordt gekenmerkt door hypotensie, ondanks voldoende vocht toediening, en onvoldoende orgaan doorbloeding, wat zich kan uiten in o.a., metabole acidose, oligurie en mentale deterioratie. De shock wordt vooral veroorzaakt door pooling van het bloed in de haarvaatjes. De pooling wordt veroorzaakt door dysfunctie van cellen en weefsels, beschadigd door de circulerende bacteriële toxinen. Inadequate bloedvoorziening van hersenen, nieren, longen of hart kan leiden tot nierinsufficiëntie, respiratoire insufficiëntie, coma en/of hartdecompensatie (MOF of Multi-Orgaan Falen). Zware sepsis gaat gepaard met orgaan dysfunctie, hypoperfusie of hypotensie. Hypoperfusie/orgaan dysfunctie kan o.a. lactaat acidose, oligurie, en/of acute mentale alteratie inhouden. Het klinisch beeld van septische shock wordt meestal gekenmerkt door : Hypoxemie : PaO 2 < 75 mmhg ; Verhoogd Lactaat : > 5 meq/l ; Oligurie : < 30 ml/uur ; Mentale alteratie ; Disseminated intravasculaire coagulopathie (DIC) ; Trombocytopenie tot < T/µl (nl T/µl). Ref. : AHA Coding Clinic 2000, second quarter. 10

11 III. Respiratoire aandoeningen 1. Respiratoire insufficiëntie Respiratoire insufficiëntie ( «Respiratory failure») «Respiratoir falen», waarvoor in het Nederlands ook vaak de term «Respiratoire insufficiëntie» gebruikt wordt, maar dan in de betekenis van «Respiratory failure» en niet van «Respiratory Insufficiency», is een levensbedreigende aandoening die zich kan voordoen in associatie met chronische longaandoeningen of onderliggende niet-respiratoire aandoeningen. Respiratoire insufficiëntie kan veroorzaakt worden door zowel acute als chronische aandoeningen die een luchtweg obstructie, parenchymale infiltratie of pulmonair oedeem veroorzaken. Deze diagnose wordt grotendeels gesteld op basis van arteriële bloedgaswaarden, die individueel kunnen verschillen, afhankelijk van verschillende factoren. De codeerder mag nooit de diagnose van respiratoire insufficiëntie voorwenden zonder dat de arts deze diagnose heeft gesteld. Respiratoire insufficiëntie wordt geklasseerd als : acuut : , chronisch : of gecombineerd acuut en chronisch : na ingreep of trauma : KEUZE VAN DE HOOFDDIAGNOSE Of respiratoire insufficiëntie als hoofddiagnose wordt geregistreerd, hangt voornamelijk af van de onderliggende aandoening : A. Onderliggende RESPIRATOIRE aandoening Wanneer respiratoire insufficiëntie, te wijten aan een onderliggende respiratoire aandoening, de reden voor hospitalisatie is, dan wordt de respiratoire insufficiëntie als hoofddiagnose geregistreerd met de onderliggende respiratoire aandoening als nevendiagnose. Wanneer de insufficiëntie zich ontwikkelt na opname, wordt deze als nevendiagnose geregistreerd. Voorbeeld : Een patiënt wordt opgenomen in acute respiratoire insufficiëntie door acute exacerbatie van een chronische obstructieve bronchitis. Hoofddiagnose : «Respiratory failure» Nevendiagnose : «Obstructive chronic bronchitis, with acute exacerbation» B. Onderliggende NIET-RESPIRATOIRE aandoening 1. Wanneer een patiënt wordt opgenomen in respiratoire insufficiëntie ten gevolge van een acute nietrespiratoire aandoening, dan wordt de acute aandoening als hoofddiagnose geregistreerd en de respiratoire insufficiëntie als nevendiagnose. Voorbeelden : Voorbeeld 1 : Een patiënt werd binnengebracht via Spoed met acute pijn op de borst en kortademigheid en werd geïntubeerd. Er werd een acuut subendocardiaal myocardinfarct gediagnosticeerd, gecompliceerd met respiratoire insufficiëntie. Hoofddiagnose : «Acute subendocardial infarction» Nevendiagnose : «Respiratory failure» In dit voorbeeld is het acuut myocardinfarct de reden voor hospitalisatie en wordt als hoofddiagnose geregistreerd, ook al ontstond de respiratoire insufficiëntie reeds vóór de opname en vereiste deze onmiddellijke behandeling. 11

12 Voorbeeld 2 : Een patiënt met een acute cerebrale trombose was bij aankomst in het ziekenhuis in respiratoire falen. De patiënt werd mechanisch geventileerd en naar IZ gebracht voor verdere behandeling van de respiratoire insufficiëntie en behandeling van de cerebrovasculaire trombose. Hoofddiagnose : «Cerebral thrombosis» Nevendiagnose : «Respiratory failure» In dit voorbeeld was de cerebrale trombose de reden voor hospitalisatie. Ook al waren er intensieve zorgen vereist voor de respiratoire insufficiëntie, was deze niet de aandoening die aanleiding heeft gegeven tot hospitalisatie, maar eerder een complicatie ervan. Voorbeeld 3 : Een patiënt had reeds 1 week vóór opname progressieve spierzwakte en respiratoire moeilijkheden. Er werd een acute respiratoire insufficiëntie en een acute idiopathische polyneuritis (Guillain-Barré syndroom) gediagnosticeerd. Hoofddiagnose : «Acute infective polyneuritis» Nevendiagnose : «Respiratory failure» De acute polyneuritis (Guillain-Barré syndroom) is de aandoening die aanleiding heeft gegeven tot hospitalisatie en wordt dus als hoofddiagnose geregistreerd. 2. Wanneer een patiënt opgenomen wordt in respiratoire insufficiëntie ten gevolge van een acute exacerbatie van een chronische niet-respiratoire aandoening, wordt deze acute aandoening als hoofddiagnose geregistreerd. Voorbeeld : Patiënt met gecompenseerde congestieve hartinsufficiëntie ontwikkelde paroxysmale nachtelijke dyspneu, orthopneu, enkeloedeem leidend naar toenemende respiratoire distress. Bij opname op Spoed bevond hij zich in cardiopulmonair oedeem en respiratoire insufficiëntie. Hij werd geïntubeerd en opgenomen voor verdere behandeling van de congestieve hartdecompensatie. Hoofddiagnose : «Congestive heart failure» Nevendiagnose : «Acute respiratory failure» In dit voorbeeld is de congestieve hartdecompensatie acuut geworden en de reden voor onmiddelijke hospitalisatie. De geassocieerde respiratoire insufficiëntie was een bijkomende complicerende factor, maar niet de aandoening die aanleiding heeft gegeven tot hospitalisatie. Deze wordt dus niet als hoofddiagnose geregistreerd. 3. Wanneer een patiënt opgenomen wordt in respiratoire insufficiëntie te wijten aan een chronische nietrespiratoire aandoening, dan wordt de respiratoire insufficiëntie als hoofddiagnose geregistreerd. Voorbeeld : Een patiënt met progressieve myasthenia gravis, die ambulant werd opgevolgd, werd opgenomen in respiratoire insufficiëntie. Zowel de respiratoire insufficiëntie als de myasthenia gravis werden behandeld. Hoofddiagnose : «Acute respiratory failure» Nevendiagnose : «Myastenia gravis» Dit voorbeeld illustreert een situatie waarin een patiënt ambulant wordt opgevolgd voor een chronische niet-respiratoire aandoening (myasthenia gravis), maar de aandoening die aanleiding gaf tot hospitalisatie was de respiratoire insufficiëntie. KLINISCHE CRITERIA Respiratoire insufficiëntie ( «Acute respiratory failure») is een aandoening gekenmerkt door een inadequate uitwisseling van O 2 en CO 2 door de longen. De diagnose van respiratoire insufficiëntie wordt meestal gesteld bij een daling van de arteriële PaO 2 onder 60 mmhg en een stijging van de PaCO 2 boven 50 mmhg. 12

13 PaO 2 < 60 mmhg en/of PaCO 2 > 50 mmhg Voor bepaalde types van patiënten, in het bijzonder COPD-patiënten, moeten de bloedgaswaarden geïnterpreteerd worden in het licht van hun basale waarden (chronische aandoening) vooraleer de diagnose respiratoire insufficiëntie kan gesteld worden. Patienten met COPD hebben chronisch een verlaagde PaO 2 en een verhoogde PaCO 2 ; de diagnose respiratoire insufficiëntie moet bij deze patiënten gebaseerd worden op de wijzigingen t.o.v. de individuele basistoestand en niet eenvoudigweg op de PaO 2 en/of PaCO 2 bloedgaswaarden zoals hierboven aangegeven. Een COPD-patiënt kan een PaO 2 waarde hebben van 50 mmhg en een quasi normale arteriële ph door renale compensatie van de hypercapnie. De diagnose van respiratoire insufficiëntie bij deze patiënt kan dus niet enkel gebaseerd worden op een PaCO 2 waarde van 50mmHg. Anderzijds kan bij een chronische PaO 2 van 50 mmhg een acute daling van 50 mmhg naar 40 mmhg wel een indicatie zijn voor respiratoire insufficiëntie. Een acute daling van de PaO 2- waarde van 10 tot 15 mmhg geeft meestal een acute respiratoire insufficiëntie aan. Acute daling PaO 2 van mmhg en PaO 2 < 60 mmhg In sommige gevallen van respiratoire insufficiëntie is er een mechanische ventilatie vereist. De noodzaak voor mechanische ventilatie bij een patient met een PaO 2 < 50 mmhg en/of PaCO 2 > 50 mmhg (of een COPD-patiënt met een afwijking t.o.v. zijn gewoonlijke bloedgaswaarden) bevestigt de diagnose respiratoire insufficiëntie. Respiratoire insufficiëntie kan echter ook behandeld worden zonder mechanische ventilatie. De afwezigheid van mechanische ventilatie sluit de diagnose van respiratoire insufficiëntie dus niet uit. Afwezigheid van mechanische ventilatie sluit de diagnose van respiratoire insufficiëntie niet uit De arteriële ph-waarden kunnen eveneens gebruikt worden voor de diagnosestelling van respiratoire insufficiëntie. Een arteriële ph lager dan 7,31 is eveneens een indicator voor acute respiratoire insufficiëntie. Bij chronische respiratoire insufficiëntie (PaO 2 = 60 mmhg) zal de ph normaal zijn door renale correctie. Arteriële ph < 7,31 Arteriële ph = normaal i.g.v. renale compensatie bij COPD Ref. : AHA Coding Clinic, 1998, third quarter, p. 7 Ref. : AHA Coding Clinic, 1990, second quarter, p

14 «Acute respiratory failure» Acute daling PaO 2 van mmhg en PaO 2 < 60 mmhg en/of PaCO 2 > 50 mmhg Arteriële ph < 7, «Chronic respiratory failure» PaO 2 < 60 mmhg PaCO 2 > 50 mmhg Arteriële ph kan normaal zijn «Acute and chronic respiratory failure» Een acute daling van PaO 2 van mmhg bij een chronische respiratoire Insufficiëntie (PaO 2 < 60 mmhg; PaCO 2 > 50 mmhg) (Een acute exacerbatie bij chronische respiratoire insufficiëntie) 2. ARDS ( «Adult respiratory distress syndrome NEC») «Adult respiratory distress syndrome» (ARDS) is een acute klinisch-pathologische toestand gekenmerkt door zware dyspnee, diffuse infiltrerende longletsels en hypoxemie, met bij klinisch onderzoek tachypnee en tachycardie. Bij de behandeling moet de vochtbalans op peil gehouden worden, wordt er zuurstof toegediend en wordt de onderliggende aandoening behandeld. ARDS is kan zich voordoen na shock, chirurgie of trauma. Wanneer ARDS optreedt tengevolge van een infectie, moet het oorzakelijk mechanisme als nevendiagnose geregistreerd worden. ARDS na shock, trauma of chirurgie : «Pulmonary insufficiency following trauma and surgery» ARDS door andere onderliggende aandoening : «Pulmonary insufficienty, not elsewhere classified» ARDS wordt soms omschreven als respiratoire insufficiëntie ten gevolge van shock of trauma, die zich voordoet in voordien normale longen. In tegenstelling met respiratoire insufficiëntie ( «Respiratory failure») houdt deze pulmonaire insufficiëntie NIET in dat het ademhalingsstelsel niet meer in staat is om een adequate O 2 toediening te voorzien en/of voldoende CO 2 te verwijderen om respiratoir falen te voorkomen zoals hierboven beschreven. Andere gebruikte terminologie is «shocklong», «witte long», «postperfusie long», «traumatic wet lung» «Adult Respiratory Distress Syndrome, NEC» PaO 2 / FiO 2 < 200 Bilaterale longinfiltraten op RX Pulmonary arterial wedge pressure (PAWP) < 18 mmhg (via Swan Ganz). «Pulmonary insufficiëncy» (518.82) is inherent aan alle chronische longaandoeningen (COPD), inclusief chronische obstructieve bronchitis (491.2x), emfyseem (492.x), chronisch obstructief astma (493.2x). Gezien pulmonaire insufficiëntie integraal deel uitmaakt van gelijk welke COPD-code mag code niet meer als nevendiagnose geregistreerd worden 14

15 3. 2. Code 496 «Chronic airway obstruction, NEC» Code 496 is een zeer vage code en staat voor «Chronic airway obstruction, not elsewhere classified (NEC)». De code 496 omvat «chronische niet-specifieke longaandoening», «chronische obstructieve longaandoening» en «chronische obstructieve longaandoening (COPD) NOS», van ongekende oorsrong of niet gespecificeerd. De term COPD wordt echter door de artsen vaak gebruikt voor chronische luchtweg obstructie ten gevolge van : Chronische bronchitis, al dan niet met vermelding van emfyseem : code 491.2x «Obstructive chronic bronchitis» (blue bloater) Emfyseem : code «Other emphysema» (pink puffer) Asthma : code «Chronic obstructive asthma» Aangezien de artsen de term COPD vaak gebruiken voor chronische obstructieve bronchitis (astma en emfyseem) zou code 496 bijna NIET mogen voorkomen in de registraties. De codeerder moet nagaan of de medische terminologie en definities, die door de artsen intern worden gehanteerd, conform de codeerrichtlijnen zijn. ICD-9-CM CLASSIFICATIE 496 «Chronic airway obstruction, not elsewhere classified» Note : This code is not to be used with any code from categories Chronic : nonspecific lung disease obstructive lung disease obstructive pulmonary disease [COPD] NOS NOOT : Excludes : Chronic obstructive lung disease [COPD] specified (as) (with) allergic alveolitis asthma bronchiectasis bronchitis with emphysema emphysema Abnormale longfunctietesten die een obstructief/restrictief beeld weergeven, zonder onderliggende diagnosestelling, worden gecodeerd met code «Nonspecific abnormal results of pulmonary function studies» [Findings, abnormal, without diagnosis (examination) (laboratory test); function study NEC; pulmonary] en NIET met een code uit de categorieën

16 4. Asphyxie / Hypoxemie DEFINITIE ASFYXIE Verstikkingsgevaar door het ophouden van de ademhalingsfunctie. Bijvoorbeeld tengevolge van passagebelemmering in keel of luchtwegen (ingeslikte voorwerpen, membranen bij difterie, stembandverlamming, verdrinking), maar ook van beschadiging van longweefsel of stoornissen in hersenen of ruggenmerg HYPOXEMIE Zuurstoftekort in het bloed ICD-9-CM CLASSIFICATIE Code «Asphyxia», is een symptoomcode. Men moet dus bij het gebruik van deze code de algemene richtlijnen volgen voor de registratie van symtomen. Algemeen kan men stellen dat SYMPTOMEN NIET gecodeerd worden wanneer een GERELATEERDE DIAGNOSE werd gesteld. De symptoomcode «Asphyxia» staat geclassificeerd onder de categorie 799 «Other ill-defined and unknown causes of morbidity and mortality» en mag dus niet gebruikt worden indien de onderliggende aandoening van de asfyxie of hypoxemie gekend is. Deze code mag dus zeker niet gebruikt worden in het kader van repiratoire aandoeningen, zoals respiratoire insufficiëntie, COPD, Code kan bijvoorbeeld gebruikt worden op de afdeling Spoed indien de onderliggende oorzaak niet gekend is. Lichte hypoxemie zit vervat in de acute exacerbatie van COPD (491.21) en mag niet als nevendiagnose geregistreerd worden. Zware hypoxemie zit vervat in de code voor respiratoire insufficiëntie (518.81) die dan (volgens de hierboven beschreven criteria) kan gecodeerd worden bij COPD met respiratoire insufficiëntie. NOOT : Abusief gebruik van code als nevendiagnose, ter verhoging van de «Severity», zal door de inspecteurs van de opgevolgd worden. Ref. : ICD-9-CM Codeerhandboek 2003, p. xvii «Het begrip Nevendiagnose» en p. 8-4 «Symptomen als nevendiagnose» 16

17 5. Code V46.1 «Dependence on respirator» Codes uit de categorieën V40-V49 classificeren bepaalde problemen die de patiëntenzorg kunnen beïnvloeden, zoals de aanwezigheid van een cardiale pacemaker (V45.0), een aortocoronaire bypass (V45.81), een tracheostomie (V44.0) of colostomie (V44.3), een respirator (V46.1). De termen «respirator» en «ventilator» worden vaak door mekaar gebruikt maar betekenen eigenlijk hetzelfde. Het betreft hier een mechanische ventilatie (zie «ijzeren long») waarbij er weliswaar steeds een tracheale intubatie of tracheostomie zal aanwezig zijn. Met afhankelijkheid wordt bedoeld dat de patiënt reeds beademd werd met een respirator / ventilator vóór opname in het ziekenhuis. Tijdens de opname, waarbij de patiënt afhankelijk werd van de respirator, wordt geen V-code geregistreerd. Zo wordt deze V46.1-code bijvoorbeeld niet gebruikt voor coma-patiënten die gedurende een langere periode op IZ mechanisch worden geventileerd. Men kan de ventilatie wel als procedure coderen. In geval van transfer van patiënten onder beademing, van het ene ziekenhuis naar het andere, wordt ook geen V46.1-code geregistreerd : de chronische afhankelijkheid is hier nog niet aangetoond. Bij heropname van een patiënt met een respirator mag men wel code V46.1 gebruiken. «Afhankelijk» omvat een permanent karakter. Aldus gebruikt men deze V46.1-code niet voor de toestellen die gebruikt worden bij slaap-apnoe. Volgende beademingen vallen niet onder code V46.1 «Dependence on respirator» maar wel onder V46.8 «Dependence on other enabling machines» : Bi-PAP «Bilevel Positive Airway Pressure» : The use of Bi-PAP machines is often called non-invasive face mask ventilation. This is because the trachea is not intubated so there is less trauma to the airway and more importantly there is a lower incidence of nosocomial infections. C-PAP «Continuous Positive Airway Pressure» : Continuous means that the pressure delivered to the patient is the same for any given breath. There are also more types of masks available and this has improved patient comfort and compliance. 17

18 IV. Hartvaatstelsel 1. Hartdecompensatie «Hartfalen» (waarvoor in het Nederlands ook de termen «hartinsufficiëntie» of «hartdecompensatie» worden gebruikt) is een ernstige aantasting van de hartfunctie waarbij de hoeveelheid bloed die het hart per minuut rondpompt onvoldoende is om in de normale behoefte van het lichaam, zuurstof en voedingsstoffen te voorzien. Dit vertaalt zich in een verlaagde cardiale output met pulmonaire en/of algemene congestie. Voorafgaande oorzaken van hartfalen zijn aritmie, longembool, infecties, anemie, thyreotoxicose, myocarditis, endocarditis, hypertensie en myocardinfarct. Alle codes voor hartfalen omvatten elk geassocieerd longoedeem. Er mag dus geen aanvullende code geregistreerd worden. Een diagnose van acuut longoedeem zonder onderliggende hartaandoening wordt geclassificeerd onder de respiratoire aandoeningen. ICD-9-CM CLASSIFICATIE «Congestive heart failure» Congestive heart disease Right heart failure (secondary to left heart failure) [Failure, congestive (compensated) (decompensated) 428.0] [Failure, heart (acute) ; compensated (see also failure heart congestive 428.0] [Failure, heart (acute) ; decompensated (see also failure heart congestive 428.0] [Failure, heart (acute) ; right (secondary to left heart failure) 428.0] [Failure, heart (acute), combined left-right sided 428.0] [Failure, heart (acute) ; with; acute pulmonary edema; with congestion 428.0] [Insufficiency, cardiac (see also Insufficiency myocardial) 428.0] [Insufficiency ; myocardial 428.0] [Decompensation ; cardiac ; failure - see Failure, heart, congestive 428.0] «Left heart failure» Acute edema of lung Acute pulmonary edema Cardiac asthma Left ventricular failure with heart disease NOS or with heart failure [Failure, heart (acute) ; left (ventricular) 428.1] [Failure, heart (acute) ; with; acute pulmonary edema 428.1] [Failure; ventricular ; left 428.1] «Heart failure, unspecified» NOOT : Cardiac failure NOS Heart failure NOS Myocardial failure NOS Weak heart [Failure; heart (acute) 428.9] [Fatigue; myocardium (see also Failure heart) 428.9] In de ICD-9-CM wordt «Decompensation, cardiac» zonder vermelding van «failure» en zonder verdere informatie, gecodeerd met code «Heart disease, unspecified» Heart disease, unspecified Heart disease (organic) NOS Morbus cordis NOS 18

19 [Decompensation ; cardiac (acute)(chronic) 429.9] [Decompensation ; heart 429.9] [Decompensation ; myocardial (acute)(chronic) 429.9] [Decompensation ; heart 429.9] [Dysfunction ; diastolic 429.9] [Dysfunction ; ventricular 429.9] [Disease(d) ; heart; (organic) cryptogenic 429.9] RECHTER - EN LINKER - HARTFALEN Linker hartdecompensatie (code «Left heart failure») verschilt klinisch van rechter hartdecompenstie (code «Right heart failure (secondary to left heart failure») «Left heart failure» Linker hartdecompensatie wordt veroorzaakt door het feit dat het linker hart onvoldoende bloed kan wegpompen waardoor het vocht zich opstapelt t.h.v. de longen. Hierdoor ontstaan symptomen zoals dyspnee, orthopnee, broncho-spasmen gaande tot acuut longoedeem. Code includeert alle geassocieerde aandoeningen zoals dyspnee, orthopnee, bronchospasmen en acuut longoedeem. Er wordt hiervoor geen bijkomende code geregistreerd «Congestive heart failure» «Congestive heart diseas» «Right heart failure (secondary to left heart failure)» Rechter hartdecompensatie volgt meestal na een linker hartdecompensatie en wordt geclassificeerd onder code «Congestive heart failure». Deze code includeert elke linker hartdecompensatie aanwezig (niet-essentiële modificator). Code en kunnen dus niet samen voorkomen tijdens éénzelfde verblijfsregistratie. Enkel code wordt geregistreerd «Heart failure, unspecified» Code «Heart failure, unspecified» is een zeer vage code en moet vermeden worden. Het is aangewezen in het medisch dossier na te gaan of er geen meer specifieke code kan geregistreerd worden. Code 428.x «Congestive heart failure» omvat alle geassocieerde symptomen en aandoeningen zoals dyspnee, orthopnee, bronchospasmen en acuut longoedeem en deze moeten dus niet meer apart gecodeerd worden. 2. Hypertensive cardiopathie. 402.x1 «Hypertensive heart disease, with congestive heart failure» Hartfalen wordt gecodeerd met een code uit de categorie 402 «Hypertensive heart disease», wanneer deze veroorzaakt wordt door hypertensie. Het causaal verband («ten gevolge van hypertensie» of «hypertensief») moet expliciet vermeld zijn. Het vijfde cijfer 1 geeft weer dat er vemelding is van congestieve hartdecompensatie Voorbeelden Congestieve hartdecompensatie t.g.v. hypertensie : «Hypertensive heart disease, unspecified, with congestive heart failure» Hypertensieve hartaandoening met congestieve hartdecompensatie : «Hypertensive heart disease, unspecified, with congestive heart failure» Wanneer het causaal verband tussen beide aandoeningen niet vermeld staat, worden twee aparte codes gebruikt. Congestieve hartdecompensatie en hypertensie «Congestive heart failure» «Essential hypertension, unspecified» 19

20 3. Cardiomyopathie Cardiomyopathie (425.x) vertoont een klinisch beeld van een gedilateerd hart, slappe hartspieren en normale coronaire arterieën. Courante vormen van cardiomyopathy zijn deze te wijten aan langdurig alcohol-misbruik (425.5) en deze omschreven als congestief, constrictief, hypertrofisch en obstructief, welke geclassificeerd worden onder code «Other primary cardiomyopathies». Code 425.5, en/of kunnen niet samen voorkomen. Binnen éénzelfde verblijfsregistratie wordt enkel de meest significante code uit de categorie 425 geregistreerd. Congestieve cardiomyopathie De symptomen van congestieve cardiomyopathie (425.4 «Other primary cardiomyopathies») zijn in essentie dezelfde als die van congestief hartfalen (428.x «Congestive heart failure») en een congestieve cardiomyopathie gaat ook vaak gepaard met congestief hartfalen. Gezien de behandeling meestal wordt gericht op de congestieve hartdecompensatie wordt het hartfalen (428.0 of 428.1) als hoofddiagnose geregistreerd met de cardiomyopathie (425.4) als nevendiagnose. Ischemische cardiomyopathie De term ischemische cardiomyopathie wordt soms gebruikt om een aandoening weer te geven waarbij een ischemische hartaandoening diffuse fibrose of multipele infarcten veroorzaakt. Dit is geen echte cardiomyopathie en wordt gecodeerd met code «Other specified forms of chronic ischemic heart disease», wanneer er geen verdere informatie beschikbaar is. Congestieve cardiomyopathie wordt gecodeerd met code bij normale coronairen. Indien men spreekt van cardiomyopathie van ischemische oorsprong, moet code «Other specified forms of chronic ischemic heart disease» gecodeerd worden : Congestieve hartdecompensatie bij een ischemische cardiomyopathie : Hoofddiagnose : «Congestive heart failure» Nevendiagnose : «Chronic ischemic heart disease» Congestieve hartdecompensatie bij een primaire cardiomyopathie : Hoofddiagnose : «Congestive heart failure» Nevendiagnose : «Other primary cardiomyopathies» Een gewone cardiomegalie vastgesteld op Rx Thorax mag in geen geval als (congestieve) hartdecompensatie of cardiomyopathie geregistreerd worden. KLINISCHE CRITERIA Vaak zal hartdecompensatie optreden als de ventriculaire ejectiefractie (% van het bloedvolume in de ventrikel dat weggepompt wordt per hartslag) beneden de 45% daalt. Dit criterium op zich is niet absoluut en is ook niet altijd aanwezig. De New York Heart Association onderscheidt 4 stadia of graden van hartdecompensatie : Stadium I : asymptomatisch Stadium II : symptomen bij inspanning (bv trap opgaan) Stadium III : symptomen bij gewone dagdagelijkse activiteiten Stadium IV : symptomatologie bij rust Naast de objectieve criteria (ventriculaire ejectiefractie beneden de 45%) moet ook een symptomatologische context en specifieke behandeling vermeld staan in het dossier om een hartdecompensatie te kunnen registreren. 20

21 Volgens de Framinghamcriteria spreekt men van Hartdecompensatie als tenminste 1 hoofdcriterium en 2 bijcriteria aanwezig zijn : Hoofdcriteria : 1. cardiomegalie 2. orthopnee 3. reutels op de long 4. opgezette halsvenen (rechts) 5. S 3 gallop 6. verhoogde veneuze druk (> 16 cm H 2 O) (rechts) 7. positieve hepatojugulaire reflux (rechts) Bijcriteria : 1. tachycardie (> 120/min) 2. nachtelijke hoest 3. dyspnee bij inspanning 4. hepatomegalie (rechts) 5. pleurauitstorting (rechts) 6. vitale capaciteit verminderd tot? van normaal Hartdecompensatie patiënten worden behandeld met vasodilaterende middelen (bv. ACE inhibitoren), zoutbeperking, diuretica en/of digitalis. Code 428.x «Congestive heart failure» omvat de bovenstaande symptomen en deze moeten dus niet meer apart gecodeerd worden. Een gewone cardiomegalie vastgesteld op Rx Thorax mag in geen geval als hartdecompensatie geregistreerd worden. 21

22 4. Code «Sequelae of myocardial infarction» Code 412 «Old myocardial infarction» Indien in het medisch dossier in de voorgeschiedenis van de patiënt een myocard infarct vermeld staat, moet men nagaan in het dossier of het gaat om een oud infarct zonder huidige symtomen (412) of om sequellen (429.7x) van een vroeger doorgemaakt infarct ( of 414.8), waarvoor verdere zorgen worden toegediend. ICD-9-CM CLASSIFICATIE Code 412 staat voor een oud infarct zonder huidige symtomen. 412 «Old myocardial infarction» «Healed myocardial infarction» «Past myocardial infarction diagnosed on ECG or other special investigation, but currently presenting no symptoms» [Infarction, myocardium, healed or old, currently presenting no symptoms 412] Deze code mag echter NIET gebruikt worden wanneer er nog een ischemische hartaandoening aanwezig is. Zoals alle andere «history»-codes, wordt code 412 alleen als nevendiagnose geregistreerd indien relevant binnen het huidig verblijf. Code 429.7x wijst op een actieve aandoening ten gevolge van een voordien ontstaan myocardinfarct, dat eveneens moet gecodeerd worden als nevendiagnose «Certain sequelae of myocardial infarction, not elsewhere classified» Use additional code to identify the associated myocardial infarction: with onset of 8 weeks or less ( ) with onset of more than 8 weeks (414.8) «Other sequelae of myocardial infarction, not elsewhere classified» «Mural thrombus (atrial) (ventricular) acquired, following myocardial infarction» [Thrombosis, mural, following myocardial infarction ] Code is een aspecieke code, bij voorkeur gebruikt men een meer specifieke code. Sequellen of restletsels van myocardinfarct (429.7x) mogen niet verward worden met «Persoonlijke voorgeschiedenis van myocardinfarct» (412). In geval van een voorgeschiedenis van myocardinfarct zonder sequellen moet code 412 «Old myocardial infarction» geregistreerd worden en NIET code 429.7x «Certain sequelae of myocardial infarction NEC». 22

23 V. Shock Shock is een ernstige aandoening met sterk gedaalde orgaan perfusie en kan ontstaan door verschillende oorzaken : Hypovolemische shock Bloeding ; Verlies van vocht en elektrolyten (brandwonden, diarree, pancreatitis, ascitis) Cardiogene shock Myopatisch (MI, cardiomyopathie) ; Mechanisch (kleplijden, massieve longembolie, pericardtamponade, pneumothorax) ; Arrytmie. Distributieve shock (daling perifere vaatweerstand) Septische shock ; Anafylactische shock ; Neurogene shock ; Acute bijnier insufficiëntie. KLINISCH BEELD Het klinisch beeld wordt gekenmerkt door : Hypotensie (syst BD < 90 mmhg) ; Snelle en zwakke pols ; Tachypnoe ; Bleekheid ; Rusteloosheid ; Perifere vasoconstrictie meestal met koude klamme extremiteiten ; I.g.v. septische shock : Vasodilatatie ; Oligurie ; Metabole acidose. Shock mag slechts gecodeerd worden indien de behandelende geneesheer het als diagnose weergeeft. 23

24 VI. Leverinsufficiëntie 1. Acute leverinsufficiëntie Acute lever insufficiëntie, waarvoor in het Nederlands ook de term lever-falen of lever-decompensatie gebruikt wordt, maar dan in de betekenis van Hepatic failure» en niet van Hepatic Insufficiency» (zie verder punt 3), is een acute, levensbedreigende aantasting van de leverfunctie en wordt gecodeerd met de code 570 Acute and subacute necrosis of live». Acute leverinsufficiëntie ontstaan bij een lever die voorafgaandelijk normaal was, bijv. tengevolge van een acute virale of toxische hepatitis of kan ook voorkomen bij patiënten met een onderliggend leverlijden, zoals een patiënt met cirrose die een sepsis doormaakt, of een alcoholishe hepatitis op een onderliggende ethylische cirrose, Deze patiënten vertonen vaak complicaties zoals verhoogde bloedingsneiging (286.9) en ascites (789.5) die als nevendiagnosen mogen geregistreerd worden naast de acute leverinsufficiëntie (570). In geval van bijkomende hersenfunctiestoornissen (leverencefalopathie) mag code als nevendiagnose geregistreerd worden. ICD-9-CM CLASSIFICATIE 570 «Acute and subacute necrosis of liver» Acute hepatic failure Acute or subacute hepatitis, not specified as infective Necrosis of liver (acute) (diffuse) (massive) (subacute) Parenchymatous degeneration of liver Yellow atrophy (liver) (acute) (subacute) [Failure, hepatic, acute 570] KLINISCHE CRITERIA Een patiënt met acute leverinsufficiëntie vertoont meestal volgende kenmerken : Bi > 3 mg % ; SGPT > 70 U/l ; Verhoging van Ammoniak (> 80 µgr/l of > 47 µmol/l). Ref. : Merck Manual 2000, Organ System Failure Tran 1990, Harrison's «Principles of Internal Medicine»