Eindverslag. MSiP Fase

Transcriptie

1 Eindverslag MSiP Fase Mei 2011 Door: A. Vermeer, GGD Zuid Limburg I. van den Elsen, Alcander A. ten Kate, Co-ACTief

2 Inhoudsopgave 1. Inleiding 2 2. Opzetten van een structurele samenwerkingsstructuur Kernteam MSiP Groot MSiP Tijdelijke werkgroepen (projecten) Buurtnetwerk Jeugdhulpverlening Buurtnetwerk Zorg 4 3. Gerealiseerde initiatieven (projecten) 3.1 Ketenzorg 3.2 Welzijn 3.3 Zorg 4. Nieuwe initiatieven 5. Evaluatie samenwerking MSiP 6. Conclusie en toekomst 2

3 1 Inleiding In dit eindverslag staat beschreven welke activiteiten er in de periode zijn uitgevoerd in de Heerlense krachtwijk MSP (Meezenbroek, Schaesbergerveld, Palemig) onder de noemer Meer Samen in Praktijk (MSiP), ter verantwoording aan de gemeente Heerlen (zie Actieplan MSiP ). In juli 2010 is er al een tussentijdse rapportage gemaakt (zie Tussentijdse rapportage juli MSiP en een opsomming van belangrijkste resultaten in de tekstbox hieronder). Deze eindrapportage bevat de informatie uit de tussentijdse rapportage, aangevuld met de informatie uit het laatste half jaar van Inmiddels heeft de gemeente Heerlen al ingestemd met een tweede projecttermijn, waarin de verankering van de afzonderlijke onderdelen centraal staat (zie Verankeringsplan MSIP fase 2 ( ) en Begroting MSiP fase 2). Tekstbox: Resultaten van MSiP MSiP gaat niet om managers, maar om de mensen die werken en wonen in MSP MSiP bestaat uit meer dan 35 zeer betrokken partners en blijft groeien! Door MSiP kennen de mensen die werken en wonen in MSP elkaars gezicht en weten ze wat ze elkaar te bieden hebben (Bron: evaluatie MSiP) MSiP biedt de mensen een podium waar zij ideeën en/of knelpunten kunnen uitwisselen. Door MSiP zijn er een aantal concrete zaken gerealiseerd Er is een tweejaarlijks overleg (Groot MSiP) dat druk bezocht wordt (min. 25 aanwezigen) Er is een website die de samenwerking faciliteert Er zijn twee wijkverpleegkundigen (Zichtbare Schakels) die extra tijd inzetten in de wijk Er is een maandelijks multidisciplinair overleg over zorgwekkende casussen De frailtylijst MSiP ondersteunt bij een brede signalering van problemen Er vonden reeds twee bijeenkomsten over zorg aan allochtone ouderen plaats in Moskee Nour MSiP is een aanzet naar geïntegreerde wijkgerichte zorg MSiP verbindt alle disciplines die op medisch en sociaal vlak opereren in de wijk (zorgverleners, woningstichting, politie, bewoners, welzijnswerk, preventiewerkers). MSiP biedt een goede basis voor een daadwerkelijk geïntegreerde wijkgerichte zorg MSiP is een uniek voorbeeld (regionaal en landelijk) van samenwerking op het gebied van welzijn, zorg, preventie en wonen in de wijk Bron: opsomming uit Tussentijdse rapportage MSiP, juli

4 2. Opzetten van een structurele samenwerkingsstructuur Een schematische weergave van de samenwerkingsstructuur is te vinden in bijlage 1. De structuur bestaat uit de volgende onderdelen: kernteam MSiP; Groot MSiP; tijdelijke werkgroepen; buurtnetwerk jeugdhulpverlening; buurtnetwerk zorg. Hieronder volgt een beschrijving van alle onderdelen. 2.1 Kernteam MSiP Het Kernteam MSiP coördineert de samenwerking en is samengesteld uit het drietal Anita Vermeer - GGD Zuid Limburg (preventie), Alice ten Kate - Co-ACTief (zorg) en Ine van den Elsen - welzijnwerkster Alcander (welzijn). Zij hebben gedurende de projectperiode de volgende taken uitgevoerd: organiseren Groot MSiP, aanjagen van nieuwe initiatieven en bewaken voortgang werkgroepen, verzorgen van projectcommunicatie (nieuwsbrief, sociale kaart, website), landelijke communicatie (gezonde wijk experiment; inspiratiedagen), organiseren van financiële borging (subsidieaanvragen schrijven, overleg zorgverzekeraar), koppelen van projecten/initiatieven Groot MSiP Alle professionals en vrijwilligers uit de wijk MSP die zich bezig houden met wonen, welzijn, zorg en preventie zijn uitgenodigd om te participeren in het Groot MSiP. Aan dit tweejaarlijkse overleg participeren nemen inmiddels meer dan 40 zorgverleners, welzijnswerkers, andere professionals en wijkbewoners deel, waaronder: GGD Zuid Limburg; Welzijnswerk Alcander; fysiotherapiepraktijk Lahaye, Schmetz en ten Kate; huisartsenpraktijk Kasteellaan; MeanderThuiszorg; eerstelijnspsycholoog; maatschappelijk werk Alcander; Steunpunt Mantelzorg; Huis voor de Zorg; Woningcorporaties; stichting wijkbeheer MSP; de wijkagenten; MEE Zuid Limburg; jongerenwerk Alcander; logopedie; Integrale Jeugdgezondheidszorg 0-19 jaar; GGZ Mondriaan en gemeente Heerlen. Dit overleg bestaat altijd uit drie onderdelen: 1) een terugkoppeling van alle lopende MSiP initiatieven vanuit het kernteam; 2) een inhoudelijk thema over een gezamenlijk gedeeld probleem; 3) een open podium waarin alle aanwezigen de mogelijkheid krijgen om kort iets mee te delen over de eigen organisatie. Inhoudelijke agendapunten waren tot op heden: ketenzorg, website, inhoudelijke casussen, zorgmijders, frailtylijst. Disciplines die onder andere gebruik maakten van het open podium waren: Alcander (ouderenadviseurs, budgetcoach, krachtwerkers, opbouwwerk), verslavingszorg Mondriaan, gemeente Heerlen (VGZ, communicatie), wijkverpleegkundigen Meander, wijkagent, woningstichtingen (voorzorg), fysiotherapeuten, etc. 4

5 2.3 Tijdelijke werkgroepen (projecten) De afgelopen periode zijn er drie werkgroepen in gang gezet die ieder een eigen thema uitwerkten: 1) werkgroep ketenzorg (digitale sociale kaart en website; kartrekker A. ten Kate) 2) werkgroep welzijn (afstemming vraag en aanbod voor ouderen; kartrekker I. van den Elsen) 3) werkgroep zorg (implementeren buurtnetwerk zorg; kartkrekker A. ten Kate:) (subsidieaanvraag Zichtbare Schakel MSiP; kartrekker A. Vermeer). Een inhoudelijke beschrijving van de projecten is terug te lezen in het volgende hoofdstuk. 2.4 Buurtnetwerk Jeugdhulpverlening Dit reeds bestaande casusoverleg gericht op jeugd is opgenomen in de samenwerkingsstructuur MSiP, zodat koppeling met overige activiteiten mogelijk gemaakt wordt. Hij wordt gecoördineert door kernteamlid I. van den Elsen (Alcander). 2.5 Buurtnetwerk Zorg Het Buurtnetwerk Zorg (BNZ) is een maandelijks wijkgericht multidisciplinair overleg waarin zorgverleners en andere disciplines bij elkaar komen om zorgwekkende casussen te bespreken. Mensen die verkeren in een kwetsbare positie en waar de zelfredzaamheid in het geding komt kunnen worden ingebracht in dit overleg. Er wordt gewerkt via vier stappen: signalering, analyse, organiseren en evalueren & inbedden. Het Buurtnetwerk Zorg heeft een aantal overlegstructuren binnen Zorg en Welzijn samengevoegd (bijlage 1). Doordat hulpverleners elkaar nu kennen maakt het bilateraal overleg aantrekkelijker en wordt zorg rond een bewoner beter op elkaar afgestemd. 5

6 3. Gerealiseerde initiatieven (projecten) (uit: Tussentijdse rapportage juli 2010) 3.1 Ketenzorg Ter ondersteuning van de samenwerking heeft de werkgroep ketenzorg zich ingezet voor de verzameling van de gegevens van betrokken organisaties in een digitale sociale kaart en het oprichten van de website Het uitwerken van een digitale sociale kaart heeft tot doel om te komen tot een virtuele vraagbaak voor professionals in de wijk. De betrokken hulpverleners kunnen op de website MSiP terecht voor informatie over betrokken organisaties en individuele hulpverleners met hun werkvelden en specialisaties. Website gebouwd en gelanceerd is een afgeschermde website waarvoor samenwerkingspartners van MSiP een login hebben gekregen. Op de website kunnen partners relevante MSiP documenten (notulen overleggen, frailtylijst, etc) ophalen, maar er worden ook nieuwtjes uitgewisseld. De sociale kaart wordt op deze website actueel gehouden zodat de partners elkaars contactgegevens (tot aan 06-nummers toe) kunnen vinden. De website is inmiddels gelanceerd en wordt beheerd door M.Y.P.C. te Heerlen. Het kernteam MSiP verzorgt de inhoudelijk redactie. 3.2 Welzijn De werkgroep welzijn had tot doel om inzicht te krijgen in problemen en behoeften van relatief gezonde ouderen in relatie tot de mogelijkheden (activiteiten) die de wijk hen biedt. Vanwege het grote aanbod in de wijk is ervoor gekozen om geen nieuw onderzoek uit te voeren, maar om gebruik te maken van bestaande informatiebronnen en onderzoeken. Onze inventarisatie leverde het volgende op: Er zijn veel verenigingen in de wijk actief, maar men is niet op de hoogte van elkaars activiteiten (onderzoek vrijwilligerscentrale) De pilot (G)oud bracht bij relatief gezonde ouderen verborgen problemen aan het licht. Het betrof dan met name problemen van psychische aard. Meerdere partners binnen het Groot MSiP brengen dit in verband met de heersende armoede in de wijk. Organisaties (ouderenadviseurs Alcander, POH huisarts ihkv (G)oud, Zonnebloem, steunpunt Mantelzorg) die regelmatig in contact hebben in de wijk hebben een aardig beeld van de behoeften van deze ouderen. Het ontbreekt echter nog aan optimale onderlinge uitwisseling van deze informatie waardoor bewoners onvoldoende op de hoogte zijn van reeds beschikbare mogelijkheden. 6

7 Er wordt gewerkt aan het realiseren van meer bewegingsaanbod in de buitenlucht voor ouderen. Informatie uitwisseling op gebied van Welzijn Samen met de partners van het groot MSiP zijn een aantal acties in gang gezet om dit te verbeteren: De activiteitenkalender van Alcander wordt ook onder de MSiP-partners verspreid. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de mogelijkheid van verspreiding via de website Informatie over minimaregelingen (Plussen en Minnen) wordt verspreid onder de MSiP-partners. De wijkverpleegkundigen gaan werken aan een geïntegreerde aanpak van psychische gezondheid en armoede. 3.3 Zorg Het doel was te komen tot een multidisciplinaire samenwerking tussen zorgverleners in de wijk rond, in eerste instantie, ouderen. Er werd geconstateerd dat zorg rond ouderen in de wijk langs elkaar en soms ook dubbelop geleverd werd. Betere afstemming in de zorg werd zeer gewenst door vele organisaties binnen het MSiP. Voor ons stond niet alleen vast dat hierbij een buurtnetwerk zorg onder leiding van een case manager onontbeerlijk zou worden, maar ook dat aan de kant van het signaleren door professionals van kwetsbaarheid in relatie tot zelfredzaamheid veel winst te behalen viel. Zichtbare Schakel invulling wens casemanager In de zomer van 2009 heeft een heel team MSiP ers (Meander, Fysiotherapeut, Huisarts, Alcander, gemeente Heerlen, GGD) zich ingezet om een aanvraag te schrijven voor een wijkverpleegkundige in het kader van het ZonMw-programma De Zichtbare Schakel (dat is toegekend voor 3 jaar). In dit programma hebben twee wijkverpleegkundigen van Meander een centrale rol in de organisatie van zorg en welzijn rondom drie kwetsbare groepen: ouderen, alleenstaanden en chronisch zieken. Concreet houdt dit in dat de wijkverpleegkundigen in januari gestart zijn met het organiseren van het Buurtnetwerk Zorg, het uitvoeren van casemanagement voor complexe gevallen, het openstellen van een inloopuurtje en het organiseren van preventieve activiteiten. 7

8 Een stuurgroep, waar naast het kernteam MSiP en de de huisartsen ook de thuiszorgorganisatie ook de woningcorporatie en de politie aan deelnemen bewaakt en geeft richting aan de ontwikkeling van het Buurtnetwerk Zorg. Frailtylijst invulling mogelijkheid tot signalering Aan de basis van de signalering ligt de Frailtylijst MSiP, een lijst, die helpt bij het in kaart brengen van de aard van de problematiek en de mate van kwetsbaarheid. Deze frailtylijst is ontwikkeld en getest door de stuurgroep van het Buurtnetwerk Zorg en wordt nu breed geïmplementeerd door de wijkverpleegkundigen. Hiervoor worden vanaf de zomer 2010 trainingen ( signalering van kwetsbaarheid ) verzorgd bij professionals (Meander, Woningstichting, Politie, eerstelijnszorgverleners, Alcander) en vrijwilligers (Zonnebloem, Stichting MSP) die veel in aanraking komen met bewoners in de wijk. Buurtnetwerk Zorg - invulling wens tot multidisciplinaire samenwerking Het Buurtnetwerk Zorg (BNZ) is een maandelijks wijkgericht multidisciplinair overleg waarin zorgverleners en andere disciplines bij elkaar komen om zorgwekkende casussen te bespreken. Mensen die verkeren in een kwetsbare positie en waar de zelfredzaamheid in het geding komt kunnen worden ingebracht in dit overleg. Er wordt gewerkt via vier stappen: signalering, analyse, organiseren en evalueren & inbedden. Het Buurtnetwerk Zorg heeft een aantal overlegstructuren binnen Zorg en Welzijn samengevoegd (bijlage 1). Doordat hulpverleners elkaar nu kennen maakt het bilateraal overleg aantrekkelijker en wordt zorg rond een bewoner beter op elkaar afgestemd. 8

9 4. Recentelijk opgestartte initiatieven (najaar 2010) In het najaar zijn drie initiatieven opgestart omdat bleek dat hier behoefte aan was en mogelijkheden zouden kunnen liggen. 4.1 Geïntegreerde aanpak psychische gezondheid en armoede Tijdens de bijeenkomst van het Groot MSiP op 14 april 2010 is door de partners van MSiP geconstateerd dat psychische gezondheid en armoedeproblematiek vaak ten grondslag liggen aan veel problemen in de wijk. Deze kunnen niet worden opgelost door individuele actoren in de wijk, maar moeten via gebundelde kracht aangepakt worden. Om deze problemen gezamenlijk aan te pakken is een sluitende (keten)aanpak vereist, waarbij welzijnsactiviteiten goed aansluiten op de preventieen zorgketen. De wijkverpleegkundige van de Zichtbare Schakel heeft in het najaar van 2010 een enquete uitgezet onder de partners van MSiP om te achterhalen om welke problematiek het precies gaat en hoevaak het voorkomt. Tevens is er onder leiding van de wijkverpleegkundige een werkgroep gestart die een oplossing zoekt voor dit probleem. Deze werkgroep is voortgezet in Zorg allochtone ouderen Het platform Allochtone Zorgvragers heeft MSiP benaderd om iets te betekenen in het bekender en vertrouwder worden van met name allochtone ouderen in MSP met het Nederlandse zorgstelsel. In oktober heeft er in moskee Nour een bijeenkomst plaatgevonden waarbij de huisarts (R. Linden); de wijkverpleegkundigen (Ellen Bosch en J. Ruijters) en de ouderenadviseur (J. Schoenmaekers) aan de 30 aanwezige mannen hebben toegelicht wat zij precies doen, hoe men ze kan benaderen en wat ze voor de mensen uit de wijk kunnen betekenen. Dit project krijgt een vervolg in 2011, waarbij wordt gekeken of er andere doelgroepen en thema s aan aangepakt kunnen worden. 4.3 Beweegtuin voor ouderen In het najaar van 2010 is er een zeer brede werkgroep gestart die zich bezig houdt met de realisatie van beweegaanbod voor ouderen in de buitenlucht. Leden van de werkgroep zijn: Alcander, Stichting wijkbeheer, Politie, gemeente Heerlen, Meander, oudere wijkbewoner, MBVO Alcander. Deze groep heeft als doel om de volgende zaken te realiseren: het plaatsen van beweegtoestellen en het organiseren van beweegprogramma s die het gebruik van de toestellen stimuleren. 9

10 5. Evaluatie samenwerking MSiP Een student van de Universiteit Maastricht heeft de samenwerking geëvalueerd. De vraagstelling was: Hoe verliep de samenwerking tussen de disciplines zorg, welzijn en preventie in de krachtwijk MSP vanaf 2009 tot eind 2010?. Er zijn 19 vragenlijsten ingevuld en er hebben 9 diepte-interviews plaatsgevonden met samenwerkingspartners binnen MSiP. De resultaten luidden als volgt: De samenwerking wordt gedomineerd door de ZORG-poot, maar ook de disciplines WELZIJN, PREVENTIE en ANDERE zijn sterk vertegenwoordigd. Er is veel onderling contact in zijn algemeenheid, de mensen kennen elkaar en zoeken gemakkelijk contact. De meerderheid van de partners vindt MSiP een goed samenwerkingsnetwerk (collaboration), met de noodzakelijke relaties (connections) waarin informatie en expertise wordt gedeeld. Mensen zien de samenwerking als een plaats gezamenlijk problemen worden gedefinieerd en waar organisaties samen actie ondernemen om een winst te behalen op het gebied van gezondheid. Dit doen zij doordat er effectiever, efficienter of structureler wordt samengewerkt. Partners participeren niet alleen ten behoeve van hun eigen organisatie, maar ook in het belang van de wijk. De meerwaarde van MSiP is dat: er korte lijnen zijn en effectieve vergaderingen; er hebben veel organisaties elkaar gevonden; er gemakkelijk verbindingen tussen verschillende organisaties gemaakt worden. het verbeteringen in de buurt mogelijk maakt de samenwerking is benaderbaar en levendig er is een kernteam dat anderen inspireert MSiP zorgt voor verbetering, voortgang en win-win situaties; MSiP motiveert mensen om iets te betekenen voor de buurt; MSiP is almaar groeiend (sneeuwbaleffect); Verbeterpunten: soms zijn organisaties niet aanwezig die wel heel erg gewenst zijn op dat moment; De ZORG discipline moet transparanter, niet alleen voor andere organisaties, maar ook naar bewoners toe; De samenwerking is geintensiveerd, maar de structuur is in de basis hetzelfde gebleven. Voor de toekomst werd aanbevolen dat er meer aandacht uit moet gaan naar structurele inbedding en dat hier tijd voor genomen moet worden. Verder zijn er aanbevelingen voor het intensiveren van verschillende contacten (met name de huisarts en de gemeente Heerlen). 10

11 6. Conclusie en toekomst Bovenstaande beschrijving van activiteiten laat zien dat er een samenwerkingsstructuur is opgezet die de samenwerking tussen eerstelijns zorgen welzijnsprofessionals en vrijwilligers verbetert. 2) Dat er inzicht is in de zorgketen en 3) dat er eacties en interventies in samenhang ontwikkeld en ingezet zijn om het welbevinden van mensen uit de wijk te verbeteren. Het is tevens gelukt om een aantal initiatieven dusdanig vorm te geven dat het structureel ingebed kan worden in reguliere werkzaamheden (activiteitenkalender, nieuwsbrief plussen en minnen, buurtnetwerk zorg). Echter het is niet mogelijk gebleken om in twee jaar tijd de gehele samenwerkingsstructuur structureel te verankeren. Om dit te realiseren heeft het kernteam bij de gemeente Heerlen financiering voor een tweede termijn aangevraagd (en goedgekeurd gekregen). Zie hiervoor het Verankeringsplan MSiP

12 Bijlage 1 samenwerkingsstructuur MSiP Voortgangsoverleg MSP St. Wijkbeheer MSP Kernteam MSiP Groot MSiP Kortelijnen overleg Redactie buurtkrant Leefbaarheid en Veiligheid Buurtteam Acute problemen Platform verengingen (freq: 2 x p.jr) Collectief Podium Projectmatig Informeren Evaluatief Projecten Thema s Samenwerking Project Ketenzorg Website Buurtnetwerk jeugdhulpverlening Zorg en welzijn Huisartsen overleggen met: 1. GGZ (6-12 x p.jr) 2. Thuiszorg 3. Fysiotherapie Bilateraal (freq: zo nodig) Project Welzijn Project Zorg Nieuw: Project Psychische gezondheid & armoede Zichtbare Schakel (wijkverpleegkundige) Buurtnetwerk Zorg (BNZ) Wijkgericht multidisciplinair casusoverleg (freq: 1 x p.mnd) wijkverpleging, huisartsen, POH, ouderenadvies, fysiotherapie, politie, woningstichtingen, maatschappelijk werk, MEE, etc Bijlage1: Schematische weergave samenwerking MSiP: Grijs: Start eind 2008 Zwart: Resultaten na 2 jaar en 12 mogelijk nieuwe projecten. Nieuw: Project allochtonen ism PAZ Nieuw: Bewegingsaanbod in buitenlucht t.b.v. ouderen Casuïstiek Onderlinge doorverwijzing Terugkoppeling