Eindrapport. Veiligheidsadviescommissie Schiphol (VACS) Veiligheidsonderzoek Schiphol 2005

Transcriptie

1 Eindrapport Veiligheidsadviescommissie Schiphol (VACS) Veiligheidsonderzoek Schiphol 2005 Arnhem, 31 augustus 2005

2 Eindrapport Veiligheidsonderzoek Schiphol 2005 Arnhem, 31 augustus 2005 Opdrachtgever : Veiligheidsadviescommissie Schiphol (VACS) Adviseurs : ir. M.J.P. Leemans drs. M.R. Poolman drs. M.C. Mussche C. Ramsay - Acona P.D. White - SH&E R.K. Chen - SH&E Ons kenmerk : R

3 Inhoudsopgave 1. Samenvatting Inleiding Aanleiding Doelstelling Onderzoeksmethodiek Context en focus van het onderzoek Inleiding Context Bevindingen op het niveau van de individuele partijen op Schiphol Inleiding Veiligheid en veiligheidsmanagement: ontwikkelingsstadia Veiligheidscultuur als 'driver' voor ontwikkeling Resumé Interfaces I: tussen partijen op Schiphol Inleiding Tweeledig beeld ten aanzien van functioneren VpS Discussie over veiligheid vooral tactisch en operationeel, niet strategisch Gezamenlijke verantwoordelijkheid vooral operationeel ingevuld Benadering van veiligheid op basis van incidenten (nog) niet van risico's Communicatie onderbelicht Leercyclus nog niet op alle plekken gesloten / optimaal benut Resumé Interfaces II: het systeem Schiphol (samenspel sector en overheid) Inleiding Beleidsuitgangspunten Zelfregulering als beleidsuitgangspunt Systeemtoezicht en/of productgericht toezicht? Relatie DGTL en IVW Rampenbestrijding als sluitstuk van de veiligheidsketen Beeld van de sector over de Nederlandse Luchtvaartautoriteiten Resumé... 37

4 7. Van aandacht voor veiligheid naar rationalisering van risico Inleiding Bewustwording en verantwoordelijkheid nemen Ontwikkeling van een gezamenlijke risicoanalysemethodiek De ontwikkeling en implementatie van gemeenschappelijke doelstellingen Voorwaarden om te komen tot effectief, gezamenlijk risicomanagement Resumé Aanbevelingen Bijlagen 1. Resultaten casestudies 2. Lijst geïnterviewden 3. Literatuurlijst 4. Afkortingenlijst

5 1. Samenvatting Voorliggende rapportage bevat de resultaten van het Veiligheidsonderzoek Schiphol dat in opdracht van de Veiligheidsadviescommissie Schiphol (VACS) is uitgevoerd. Het doel van het Veiligheidsonderzoek Schiphol is het leveren van een bijdrage aan het proces van voortdurende verbetering van de veiligheid op Schiphol. Tussen de verschillende onderdelen van de ondernemingen in het luchtvaartproces zijn aanzienlijke verschillen te constateren in de wijze waarop zij hun verantwoordelijkheid voor veiligheid invullen. De bepalende factor hierin is de veiligheidscultuur binnen een organisatie en de vertaling daarvan in een, door de top gedragen, veiligheidsmanagementsysteem. De verschillen tussen de organisaties op veiligheidsgebied bieden echter ook kansen als organisaties erin slagen om van elkaar te leren door het uitwisselen van informatie en ervaring alsmede het afstemmen van doelen en systemen. Op operationeel niveau vindt dit in het Veiligheidsplatform Schiphol plaats. Hierin wordt informatie uitgewisseld en naar gezamenlijke verbeteringen gezocht. De discussie tussen de sectorpartijen over veiligheid vindt echter in mindere mate op tactisch en strategisch niveau plaats. En ook op operationeel niveau is nog ruimte aanwezig om de onderlinge leercyclus te verbeteren. De discussie over veiligheid op Schiphol is - door het ontbreken van een gezamenlijk, gerationaliseerd en geaccepteerd begrippenkader, alsmede een gezamenlijk systeem van risicomanagement - voor een belangrijk deel een emotionele discussie, waarin het belang en de macht van de verschillende partijen uiteindelijk doorslaggevend is. Om dit te doorbreken pleiten wij voor een rationalisering van de veiligheidsdiscussie en het veiligheidsmanagement op Schiphol. De kern hiervan ligt in het achtereenvolgens inzichtelijk maken van de risico's in het luchtvaartsysteem; het afwegen van de kosten om deze risico's te beheersen tegen de kosten van incidenten en/of ongevallen én als laatste stap het ontwikkelen van gemeenschappelijke veiligheidsdoelen. R

6 De verantwoordelijkheid voor het ontwikkelen van een dergelijk risicomanagementsysteem ligt bij de sector zelf. Zij beschikt immers over de kennis van de eigen werkprocessen en hebben het meeste belang bij het identificeren van risico's daarbinnen. Omdat een deel van de veiligheidsrisico's echter betrekking heeft op de interfaces tussen organisaties én omdat de mate waarin partijen zich bewust zijn van en invulling geven aan deze ketenverantwoordelijkheid sterk verschilt, zien wij een rol voor de luchtvaartautoriteiten in dit ontwikkelingsproces weggelegd. De overheid kan de ontwikkeling van risicomanagement binnen de sector daarmee versnellen. In het samenspel tussen sector en overheid vormt zelfregulering het leidend uitgangspunt. Echter, een te snelle en generieke ontwikkeling binnen de Nederlandse Luchtvaartautoriteiten naar een meer 'afstandelijke rol' waarbij veel verantwoordelijkheid bij de sector ligt, kan voor de minder gereguleerde en/of georganiseerde delen van de sector (inclusief interfaces) ons inziens risico's op veiligheidsgebied met zich meebrengen, doordat op systeemniveau geen borging van de veiligheidsketen plaatsvindt. R

7 2. Inleiding 2.1 Aanleiding De Veiligheidsadviescommissie Schiphol (VACS) is een door de minister van Verkeer en Waterstaat (V&W) ingesteld onafhankelijk adviesorgaan. Het doel van de VACS is bij te dragen aan een voortdurende verbetering van de veiligheid van de luchtvaart op en rondom Schiphol. Een van de opdrachten van de VACS is het organiseren van een vijfjaarlijks Veiligheidsonderzoek Schiphol. Het Veiligheidsonderzoek Schiphol moet bijdragen aan een proces van voortdurende verbetering van de veiligheid op en rondom Schiphol. 2.2 Doelstelling Door de VACS is de doelstelling van het Veiligheidsonderzoek Schiphol als volgt geformuleerd: "Het doel van het Veiligheidsonderzoek is bijdragen aan een proces van voortdurende verbetering van de veiligheid op Schiphol door het identificeren van sterke en zwakke punten in het huidige beleid, processen, procedures en activiteiten die invloed hebben op de veiligheid op en rondom Schiphol. Het doel van het onderzoek is niet om Schiphol te vergelijken met bestaande veiligheidscriteria en vervolgens vast te stellen of Schiphol al dan niet veilig is" 1. Naast deze algemene doelstelling is een drietal specifieke aandachtsgebieden benoemd waar het Veiligheidsonderzoek Schiphol zich op zou moeten richten. Het betreft hier ten eerste het samenspel tussen de drie niveaus van veiligheidsmanagement: beleid, procedures en uitvoering binnen een organisatie en tussen de verschillende betrokken organisaties. Specifieke aandacht gaat uit naar het beleids- en procedureniveau. In figuur 1 is dit nader toegelicht. 1 VACS, verzoek tot offerte, Veiligheidsonderzoek Schiphol 2004/2005. R

8 Effectief veiligheidsmanagement: samenspel op alle niveaus vereist Veiligheidsmanagement vindt op een aantal niveaus plaats: beleidsmatig, procedureel en op het concrete uitvoeringsniveau. De samenhang tussen deze drie niveaus hebben wij in onderstaand model aangegeven. Window dressing Ideale situatie Visie/beleid Procedures Uitvoering Toeval Hobbyisme Ter toelichting het volgende: goed veiligheidsmanagement impliceert dat de drie niveaus van beleid, procedure en uitvoering goed op elkaar afgestemd zijn (ideale situatie). Is dit niet het geval dan kan een van de drie volgende situaties ontstaan: 1. 'Window-dressing': beleid en procedures zijn aanwezig en op elkaar afgestemd, maar de concrete uitvoering komt hiermee niet overeen. 2. Hobbyisme: er zijn procedures aanwezig en daar wordt ook op operationeel niveau naar gewerkt. Procedures en uitvoering zijn echter niet gestoeld op vastgesteld beleid en visie, zodat het risico op hobbyisme aanwezig is. 3. Toeval: er is beleid en dat wordt ook uitgevoerd. Omdat dit echter niet vastgelegd is in procedures en protocollen spreken wij van toeval. Figuur 1: Effectief veiligheidsmanagement Het tweede aandachtsgebied betreft de interfaces binnen een organisatie en tussen verschillende organisaties; in het bijzonder de manier waarop veiligheidsmanagementsystemen (VMS) zijn verbonden en op elkaar afgestemd. Alhoewel er zeer veel verschillende definities van veiligheidsmanagementsystemen bekend zijn, vormen de volgende elementen ons inziens de basis voor modern veiligheidsmanagement. R

9 Risk assessment Risk inventory Threat identification Trends & changes Safety threats Safety policy Safety objective Decision making Safety directives Safety actions Safety measures Safety level Safety recommendations statistics Safety monitoring Accidents, Incidents, Safety performance indicators Figuur 2: Het veiligheidsmanagementproces Het derde aandachtsgebied dat is benoemd betreft de rol van het Veiligheidsplatform Schiphol, gezien de potentie van dit platform om de raakvlakken tussen de organisaties aan de orde te stellen. 2.3 Onderzoeksmethodiek Teneinde inzicht te verkrijgen in bovenstaande doelstelling is een negental casestudies uitgevoerd. Door de VACS zijn vooraf per casestudy onderzoeksvragen geformuleerd die als leidraad voor de onderzoeken zijn gebruikt. Over de negen casestudies is apart gerapporteerd. De volledige onderzoeksrapporten treft u als bijlage bij dit eindrapport aan. Concreet betreft het hier de volgende casestudies: 1. De 5de baan. 2. Externe veiligheid. 3. Grondafhandelingsproces. 4. Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL) 'Veiligheid Efficiency Milieu (VEM)-raamwerk'. 5. Safety Assessment of Foreign Aircraft (SAFA)- en Safety Assessment of National Aircraft (SANA)-inspecties. 6. Veiligheidsplatform Schiphol (VpS) en interfaces. 7. Rampenbestrijding. R

10 8. Prestatie Nederlandse Luchtvaartautoriteiten in het licht van recente interne en externe ontwikkelingen. 9. Incidentrapportage. De informatie uit de casestudies is geanalyseerd en gebruikt om inzicht te krijgen in de onderzoeksdoelstelling en de geformuleerde aandachtsgebieden. Het resultaat hiervan treft u in de volgende hoofdstukken van deze rapportage aan. De volledige casestudies treft u aan in bijlage 1. Gedurende het onderzoek zijn zowel de overheid als de sector bij het onderzoek betrokken geweest. Zo heeft een zestigtal interviews plaatsgevonden als onderdeel van de casestudies met vertegenwoordigers van gemeentelijke, provinciale en rijksoverheid alsmede de belangrijkste sectorpartijen (luchthaven, luchtvaartmaatschappijen, luchtverkeersleiding, grondafhandelaren). Een compleet overzicht van geïnterviewden treft u in de bijlage aan. Van alle interviews is een verslag gemaakt dat ter accordering is voorgelegd aan geïnterviewden. De belangrijkste conclusies en aanbevelingen per case zijn teruggekoppeld aan de betrokken partijen tijdens een expertmeeting op 20 april Het concept eindrapport is op 14 juli 2005 besproken met vertegenwoordigers van overheid en sector. Wij hebben de bijdrage van overheid en sector als zeer positief ervaren. Op een open en constructieve wijze hebben zij inbreng gehad in het Veiligheidsonderzoek Schiphol Langs deze weg willen wij eenieder dan ook bedanken voor zijn of haar bijdrage. Aan het rapport is een aantal bijlagen toegevoegd. Achtereenvolgens treft u in bijlage 1 de volledige casestudies aan, in bijlage 2 de lijst met geïnterviewden; bijlage 3 bevat een overzicht van de gebruikte literatuur en in bijlage 4 is een afkortingenlijst opgenomen. R

11 3. Context en focus van het onderzoek 3.1 Inleiding De negen casestudies hebben een veelheid aan waardevolle informatie opgeleverd over het functioneren van het veiligheidssysteem op en rondom Schiphol. Lacunes en zwakke plekken zijn - binnen de scope van het onderzoek - geïdentificeerd, maar ook is duidelijk geworden welk groot belang de sector hecht aan veiligheid. Veiligheid is echter geen gegeven, maar de uitkomst van een proces waarin een groot aantal internationale en nationale partijen een rol speelt. De discussie over veiligheid op Schiphol speelt zich in dit complexe en zeer dynamische systeem af. In dit hoofdstuk wordt enerzijds de context beschreven waarin het onderzoek is uitgevoerd en wordt anderzijds focus aangebracht door vier centrale thema's te benoemen waarlangs de onderzoeksresultaten in de volgende hoofdstukken worden gepresenteerd. 3.2 Context In hoog tempo vinden ontwikkelingen plaats in de (Nederlandse) luchtvaartsector. Deze ontwikkelingen worden voor een belangrijk deel bepaald door gewijzigde, internationale concurrentieverhoudingen in de sector alsmede door institutionele veranderingen bij de nationale en internationale luchtvaartautoriteiten en technologische ontwikkelingen. Ontwikkelingen die in dit kader relevant zijn betreffen onder andere: internationale wet- en regelgeving waar steeds meer invulling aan wordt gegeven (ICAO, EASA, ECAC, Eurocontrol, EU, GASR), waardoor de nationale beleidsvrijheid beperkt wordt; toenemende schaalvergroting, liberalisering en concurrentie in de sector. De fusies tussen KLM en Air France en de recente samenvoeging van Swiss Air en Lufthansa, het 'opengaan' van de markt voor grondafhandeling en de opkomst van 'low-cost carriers' zijn hier voorbeelden van; een reorganiserende Luchtvaartautoriteit. Zowel het Directoraat-generaal Transport en Luchtvaart (DGTL) als de Inspectie Verkeer en Waterstaat (IVW) bevinden zich in een reorganisatie. Deze reorganisaties hebben niet alleen gevolgen voor de interne organisatie, maar juist ook voor de werkwijze en aanpak van de luchtvaartveiligheid vanuit de autoriteiten alsmede voor de gewenste verhouding van de overheid met de sector. R

12 Dit mede onder invloed van kabinetsnota's als 'Hoofdlijnenakkoord Kabinet Balkenende II, mei 2003', 'Actieprogramma Andere overheid, december 2003', 'kaderstellende visie op toezicht, juni 2001' en 'Toezicht in beweging, mei 2004'; technologische en ICT-innovaties: luchtvaartprocessen worden mede onder invloed van technologische en ICT-innovaties steeds complexer en de onderlinge afhankelijkheid neemt toe. Dit stelt steeds hogere eisen aan het benodigde kennisniveau en het kennismanagement (bijhouden, ontwikkelen en delen van kennis) binnen en buiten de sector. In deze dynamische omgeving waarin een veelheid aan partijen haar werk doet, wordt de discussie over veiligheid op en rondom Schiphol gevoerd. De dynamiek in de luchtvaartsector stelt hoge eisen aan het veiligheidssysteem dat door partijen individueel en collectief wordt gehanteerd: het moet enerzijds voldoende robuust zijn om ook in economisch slechtere tijden adequaat te functioneren, anderzijds moet het voldoende flexibel zijn om zich aan te passen aan een veranderende context en nieuwe ontwikkelingen op het gebied van veiligheidsmanagement. Focus van het onderzoek De focus van het onderzoek is bepaald door de vooraf vastgestelde doelstelling en de vraagstelling in de geselecteerde casestudies. Het veiligheidssysteem op Schiphol wordt hiertoe vanuit drie invalshoeken geanalyseerd, te weten: 1. Het niveau van de individuele organisaties op Schiphol. In het kader van dit onderzoek is géén uitgebreide analyse gemaakt van de stand van zaken op veiligheidsgebied per organisatie op Schiphol, wel is een beeld ontstaan van de verschillen in de wijze waarop met veiligheid wordt omgegaan door de diverse onderdelen die gezamenlijk het luchtvaartsysteem vormen. Het volgende hoofdstuk van deze rapportage gaat hier nader op in. R

13 2. Interfaces I: tussen partijen op Schiphol. Er bestaat een grote afhankelijkheid tussen de verschillende processen op Schiphol en daarmee ook een afhankelijkheid tussen de organisaties die deze processen uitvoeren. Hoofdstuk 5 van het onderzoek focust dan ook op de interfaces tussen de partijen op Schiphol. Gezien de cruciale rol die het Veiligheidsplatform Schiphol (VpS) hierin speelt dan wel kan spelen, zal hieraan apart aandacht worden gegeven. 3. Interfaces II: systeemniveau. Onder systeemniveau verstaan wij hier het geheel van de interacties tussen de private en semi-publieke organisaties op Schiphol. Centrale vraagstelling die in hoofdstuk 6 aan de orde komt, is of het geheel van bevoegdheden, taken, verantwoordelijkheden, kennis en competenties bij de sector en overheid voldoende garanties biedt om de veiligheid op Schiphol te waarborgen dan wel te verbeteren. Het doel van het Veiligheidsonderzoek Schiphol 2005 is 'bijdragen aan een proces van voortdurende verbetering van de veiligheid op Schiphol'. Gedurende de uitvoering van het onderzoek is opgevallen dat een deel van de sector vrij passief omgaat met veiligheid. Het is een van (de vele) eisen waaraan voldaan moet worden, maar maakt nog geen volwaardig en integraal onderdeel uit van de bedrijfsvoering en speelt een ondergeschikte rol in investerings- en besluitvormingsprocessen. Wij zijn er van overtuigd dat de benadering van veiligheid vanuit een risicoperspectief kansen biedt om de veiligheid op Schiphol verder te verbeteren. Niet alleen door pro-actief te kijken waar (veiligheids)risico's kunnen optreden, maar vooral door de discussie over veiligheid te rationaliseren en deze gezamenlijk te voeren. In hoofdstuk 7 staat de rationalisering van de discussie over veiligheid alsmede de transitie naar risicomanagement centraal. Uiteraard is er in de casestudies op detailniveau meer en specifieke informatie boven water gekomen en geanalyseerd. De casestudies maken dan ook integraal onderdeel uit van én vormen de basis voor dit rapport. R

14 4. Bevindingen op het niveau van de individuele partijen op Schiphol 4.1 Inleiding In het Veiligheidsonderzoek Schiphol zijn primair de interfaces tussen de belangrijkste organisaties in het luchtvaartproces onderzocht, niet is onderzocht op welke wijze de circa 550 bedrijven op Schiphol, met hun werknemers, omgaan met veiligheid. Het gaat bij de interfaces om de volgende typen organisaties: de luchthavenexploitant; luchtvaartmaatschappijen; grondafhandelingsbedrijven; de luchtverkeersleiding. Zonder daarmee voor elk individueel bedrijf een uitspraak te kunnen doen, constateren wij dat er tussen deze organisaties aanzienlijke verschillen bestaan in de wijze waarop de verantwoordelijkheid voor veiligheid wordt ingevuld. Er is sprake van koplopers en hekkensluiters. 4.2 Veiligheid en veiligheidsmanagement: ontwikkelingsstadia Wordt gekeken naar de wijze waarop organisaties hun verantwoordelijkheid voor veiligheid invullen dan is een aantal ontwikkelingsstadia te herkennen. R

15 In onderstaande figuur zijn deze kort gekenschetst. Ontwikkelingsstadium Koplopers Gevorderden Starters Hekkensluiter Kenmerken Veiligheid is een kernwaarde van de strategische besluitvorming. Veiligheidsmanagement is een integraal onderdeel van bedrijfsvoering. Er is breed bewustzijn van de gezamenlijke verantwoordelijkheid voor veiligheid. Veiligheid speelt een rol in strategische besluitvorming. Zorg voor veiligheid is gesystematiseerd. Het veiligheidsmanagement is de verantwoordelijkheid van de lijn. Er is beginnend bewustzijn van de gezamenlijke verantwoordelijkheid voor de veiligheid. Veiligheid speelt geen rol in de strategische besluitvorming. Veiligheidsmanagement wordt op hoofdlijnen gesystematiseerd: een incidentmeldingsysteem wordt geïntroduceerd. Veiligheid wordt beschouwd als de verantwoordelijkheid van uitvoerenden en het middenkader. Implementatie en uitvoeren van risicomanagement is de verantwoordelijkheid van een staffunctionaris. Veiligheid speelt geen rol in de strategische besluitvorming. Er is geen sprake van systematisch veiligheidsmanagement. Veiligheid wordt beschouwd als de verantwoordelijkheid van uitvoerenden. Figuur 3: Ontwikkelingsstadia veiligheidsmanagement R

16 Organisaties die veiligheid beschouwen als één van de strategische kernwaarden van hun bedrijfsvoering, hebben structureel aandacht voor veiligheid. Veiligheid is onderdeel van de strategische besluitvorming over bijvoorbeeld de omzet-, en rendementsprognoses, de capaciteit van een organisatie; veiligheid speelt een belangrijke rol in de wijze waarop de organisatie wordt ingericht en veiligheid is een belangrijk element in de opleiding en training van personeel. Daarnaast zijn deze organisaties zich bewust van de gezamenlijke verantwoordelijkheid van betrokken partijen voor de veiligheid. Zij zijn bereid partners in de veiligheidsketen te ondersteunen bij het versterken van hun bijdrage in de veiligheid. Organisaties met een laag ontwikkeld veiligheidsbesef, zijn geneigd veiligheid te beschouwen als één van de vele voorwaarden waaraan de uitvoering van het werk moet voldoen. Veiligheid behoort in deze organisaties niet tot de kernwaarden. Deze organisaties zijn in de eerste plaats ingericht volgens de waarde van bedrijfseconomische efficiency op korte termijn: 'we moeten zo goedkoop mogelijk werken'. Elke besteding die moet worden gedaan ten behoeve van veiligheid wordt beschouwd als een kostenpost, niet als investering in de optimalisering van de bedrijfsvoering. In dit type organisaties wordt bezuinigd op nieuw, veiliger materiaal of op opleiding van medewerkers wanneer niet onmiddellijk blijkt dat de investering zich op korte termijn vertaald in een meer efficiënte bedrijfsvoering. Van medewerkers wordt verwacht dat zij voorkomen dat er werkelijk ongelukken gebeuren. Een risico wordt alleen onacceptabel gevonden wanneer dit direct kan leiden tot een ongeluk. Uiteraard kunnen de uiteindelijke effecten van incidenten of voorvallen verschillen per type organisatie. R

17 De verschillen in ontwikkelingsstadia op het gebied van veiligheid worden geïllustreerd in onder andere de casestudies 3 'grondafhandelingsproces' en 4 'VEM-raamwerk'. Het VEM-raamwerk is de risicoanalysemethodiek die LVNL hanteert voor wijzigingen in het ATM-systeem (air traffic managementsysteem). Het is een methodiek die op transparante wijze de afwegingen tussen veiligheid, efficiency (capaciteit) en milieu inzichtelijk maakt. Het illustreert tevens de wijze waarop LVNL veiligheid op strategisch niveau heeft geïncorporeerd. In de analyse van het gebruik en de werking van het VEM-raamwerk in deze casestudy is tevens de professionaliteit van LVNL en hun commitment aan veiligheid naar voren gekomen. Een deel van de grondafhandelingsbedrijven daarentegen beperkt zich tot voldoen aan de minimumeisen op veiligheidsgebied. Uit het rapport 'Safety First' van IVW en casestudie 3 blijkt dat als gevolg van de grote concurrentiedruk een deel van de grondafhandelingsbedrijven met ondeugdelijk materieel werkt en niet investeert in de opleiding van hun medewerkers. Overigens zijn ook binnen deze sector ondernemingen te vinden die hun verantwoordelijkheid op veiligheidsgebied adequaat invullen. Figuur 4: VEM-raamwerk en grondafhandeling 4.3 Veiligheidscultuur als 'driver' voor ontwikkeling De belangrijkste 'driver' die bepaald in welk stadium een organisatie zich bevindt is gelegen in de ontwikkeling van de veiligheidscultuur. Hier verstaan wij onder de mate van bewustwording dat veiligheid een van de kernwaarde van de onderneming is én bijdraagt aan de optimalisering van de bedrijfsvoering en daarmee aan de rentabiliteit en continuïteit van de onderneming. Een goed ontwikkelde veiligheidscultuur uit zich in onder andere het volgende: een veiligheidsmanagementsysteem dat integraal onderdeel uit maakt van de bedrijfsprocessen van de organisatie met als doel de veiligheid van de bedrijfsvoering te verbeteren; het expliciet benoemen van veiligheid als verantwoordelijkheid voor de lijnorganisatie en dit als indicator meenemen in de beoordeling van dit lijnmanagement; R

18 Het negatieve beeld dat (een deel) van het publiek heeft van de zogenaamde 'lowcost carriers' (LCC) als het om veiligheid gaat blijkt niet in alle gevallen op te gaan. Een aantal van de met name Angelsaksische LCC's beseft dat veiligheid van cruciaal belang is voor de gezondheid van hun onderneming. Enerzijds omdat elke verstoring van de bedrijfsvoering door een incident de turn around tijd in gevaar brengt en daarmee direct economische schade oplevert; anderzijds ook doordat de schade aan het imago in geval van een serieus incident of ongeval voor een LCC waarschijnlijk groter is dan voor een 'gevestigde' maatschappij. Om dit belang te onderstrepen maakt veiligheid, vertaald in termen van 'te voorkomen incidenten' als kritische prestatie indicator onderdeel uit van de beoordelingssystematiek van een van de grote LCC's op Schiphol. Figuur 5: Low cost carriers commitment van de top van de organisatie. Het hoger management moet niet alleen het belang van veiligheid actief uitdragen naar de organisatie maar dit ook meewegen in (strategische) investeringsbeslissingen en integreren in de besluitvorming op managementniveau; een gesloten leercyclus, waarin op basis van incidentrapportage en -analyse verbeterpunten worden ontworpen en geïmplementeerd; een inventarisatie en analyse van de belangrijkste risico's alsmede maatregelen om deze te beheersen; een bewustzijn van de organisatie van diens positie in de veiligheidsketen met de daarbij behorende verantwoordelijkheid voor die rol. 4.4 Resumé Tussen de verschillende onderdelen van het luchtvaartproces en de ondernemingen die dit invullen zijn aanzienlijke verschillen te constateren in de wijze waarop zij hun verantwoordelijkheid voor veiligheid invullen. De bepalende factor hierin is de veiligheidscultuur binnen een organisatie en de vertaling daarvan in een, door de top gedragen, veiligheidsmanagementsysteem. In het verbeteren van de veiligheid op Schiphol moet met deze verschillen in ontwikkeling rekening worden gehouden: de achterblijvers moeten extra worden gestimuleerd zonder dat de koplopers stilvallen. R

19 De verschillen tussen de organisaties op veiligheidsgebied bieden ook kansen als organisaties erin slagen om van elkaar te leren onder andere door het uitwisselen van informatie en ervaring. De mate waarin dit collectieve leerproces op Schiphol plaatsvindt komt in het volgende hoofdstuk aan de orde. R

20 5. Interfaces I: tussen partijen op Schiphol 5.1 Inleiding De luchtvaart is een zeer complexe sector, waarin een groot aantal verschillende partijen, een bijdrage leveren aan het luchtvaartproces. In onderstaande figuur zijn de verschillende processen op een luchthaven schematisch weergegeven. Uitgangspunt zijn de verschillende (vlucht)fasen die een vliegtuig doorloopt tussen nadering en vertrek. Departure control Arrival control Approach planning Approach control Weather data Start-up control Ground control Tower control Aerodrome control Approach Aborted take-off Climb Hold Landing Taxi-in Docking Pushback Taxi-out Take-off Go-around Groundsystems connection (dis)embarking (de/re)fuelling Groundsystems disconnection Anti- / de-icing Inspection cleaning / catering Line maintenance (off) loading baggage/cargo Heavy maintenance Security checking Towing Relocating vehicles Marking / signing / lighting runways and taxiways Design and maintenance of runways and taxiways Bird control Emergency response Figuur 6: Processen op een luchthaven. Bron: NLR-rapport NLR-CR Duidelijk wordt dat in het operationele proces verschillende partijen een rol hebben. Elk van deze partijen dient te beschikken over een veiligheidsmanagementsysteem, maar de raakvlakken met de andere schakels in het systeem dienen ook beheerst te worden om de veiligheid van het gehele proces te beheersen. R

21 Communicatie, informatie-uitwisseling en afstemming tussen de verschillende partijen spelen een cruciale rol in de borging van veiligheid. De Commercial Airplane Certification Process Study van de Federal Aviation Authority (FAA) zegt hier het volgende over: "Onderzoek van ongevallen en incidenten wijst er voortdurend op dat verstoringen van de communicatie tussen de partijen in de luchtvaartsector deze gebeurtenissen veroorzaken of er aan bijdragen". Het Veiligheidsplatform Schiphol (VpS) stelt zich tot doel de veiligheidsmanagementsystemen van de deelnemende partijen te harmoniseren. Het is daarmee - in potentie - een krachtig instrument om de interfaces tussen organisaties op het gebied van veiligheid aan de orde te stellen en waar nodig verbeteringen aan te brengen. Bij de analyse van de kwaliteit van de interfaces tussen organisaties op het gebied van veiligheid op Schiphol, alsmede het functioneren en presteren van het VpS, valt het volgende op: 1. er is een tweeledig beeld ten aanzien van het functioneren van het VpS; 2. de discussie over veiligheid is vooral tactisch en operationeel, niet strategisch; 3. de gezamenlijke verantwoordelijkheid wordt vooral operationeel ingevuld; 4. veiligheid wordt op basis van incidenten benaderd en (nog) niet van risico's; 5. de communicatie over veiligheid is beperkt; 6. de leercyclus is nog niet overal gesloten. Bovenstaande punten worden hierna verder toegelicht. Hierbij dient nogmaals te worden aangetekend dat er - ook op het gebied van de interfaces - vanuit een professionele en verantwoordelijke houding wordt gewerkt aan de beheersing van de veiligheid. Het Veiligheidsonderzoek Schiphol richt zich echter op de permanente verbetering van de veiligheidssituatie op Schiphol en focust daarmee met name op de verbeterpunten. R

22 5.2 Tweeledig beeld ten aanzien van functioneren VpS Het functioneren van het VpS kan vanuit twee invalshoeken worden benaderd: a) vanuit historisch perspectief en b) vanuit de huidige situatie. Geconstateerd wordt dat het VpS de laatste twee jaar een positieve ontwikkeling heeft doorgemaakt. Alle geïnterviewden bevestigen dit beeld en zijn tevreden over de forse verbeteringen die zijn opgetreden. Wordt het huidige functioneren echter afgezet tegen de oorspronkelijke doelstellingen (zie de beleidsverklaring IVMS in kader) dan ontstaat een kritischer beeld: het VpS is sterk in het analyseren en leren van incidenten, de vertaling daarvan naar concrete projecten en activiteiten en heeft een belangrijke netwerkfunctie. Het afstemmen van strategie, doelstellingen, beleid en systemen op veiligheidsgebied tussen de sectorpartijen vindt echter (nog) niet plaats. Ook afwegingen tussen economie, milieu en veiligheid worden niet in VpS-verband gemaakt. Beleidsverklaring IVMS Wij verplichten ons, gezamenlijk en met behoud van ieders eigen verantwoordelijkheid, tot het handhaven en waar mogelijk verbeteren van het veiligheidsniveau van het luchtvaartproces op en rond Schiphol. Dit omvat een integrale aanpak van de veiligheidszorg voor: omwonenden en passanten (externe veiligheidsrisico) passagiers (intern veiligheidsrisico) medewerkers en andere betrokkenen (beroepsgebonden veiligheidsrisico) eigendommen (schade aan materiaal) Om dit doel te bereiken zullen wij onze eigen veiligheidsmanagementsystemen nauwkeurig en gewetensvol inrichten, uitvoeren en onderling afstemmen. Wij nemen veiligheid expliciet in onze organisatie- en ondernemingsdoelstellingen op en beschouwen deze als integraal onderdeel van het bedrijfsproces. Wij dragen er zorg voor dat derden, wanneer ze aanwezig zijn op het luchthaventerrein en in onze opdracht werkzaamheden verrichten, voldoen aan de veiligheidseisen die op onszelf van toepassing zijn. Wij aanvaarden dat ter voorkoming van ongevallen en incidenten, een open, tijdige en correcte uitwisseling van gegevens noodzakelijk is, onder behoud van vertrouwelijkheid. Ongevallen en incidenten worden geanalyseerd met als doel er lering uit te trekken en maatregelen ter voorkoming van herhaling door te voeren. R

23 Wij onderschrijven het belang van betrouwbare, open en tijdige voorlichting aan het publiek met betrekking tot de veiligheid van de luchtvaart op en rond Schiphol en streven daarbij naar een goede onderlinge afstemming en effectieve samenwerking. De hieruit voortvloeiende gezamenlijke inspanning vormt het Integraal Veiligheids Managementsysteem Schiphol. Wij richten ons hierbij op de knelpunten en op de raakvlakken tussen de verschillende partijen en processen. Figuur 7: Beleidsverklaring IVMS 5.3 Discussie over veiligheid vooral tactisch en operationeel, niet strategisch Afstemming op strategisch niveau (doelstellingen; afweging veiligheid, economie en milieu) vindt niet plaats tussen de sectorbedrijven in VpSverband. Maar ook andere meer operationele mogelijkheden om tot uniformering en afstemming te komen worden nog niet volledig benut (peer reviews en het gezamenlijk optrekken bij interne audits). Ook de risicogerichte benadering staat nog in de kinderschoenen. Zo is het VEMraamwerk niet uitgebreid aan de orde geweest in het VpS, noch heeft er discussie plaatsgevonden of de VEM-systematiek ook voor anderen bruikbaar kan zijn. Casestudy 1: De vijfde baan Het ontwerp en de aanleg van de vijfde baan (de zogenaamde Polderbaan) is een complex en langdurig proces geweest, waarin verschillende actoren vanuit wisselende rollen aan tafel hebben gezeten. In de discussie tussen Amsterdam Airport Schiphol (AAS), KLM, LVNL en de overheid zijn capaciteit en geluid de belangrijkste 'drivers' geweest. Alle partijen waren en zijn overtuigd van het belang van veiligheid; de analyse van het ontwerp en de aanleg van de vijfde baan leert echter dat veiligheid volgend is geweest aan de discussie over capaciteit en geluid. Zo is in een relatief laat stadium de geplande radartoren met geavanceerde ondersteuning vanuit de hoofdtoren, 'omgebouwd' tot een bemande toren, omdat LVNL de veiligheid van startende, landende en taxiënde vliegtuigen niet kon garanderen binnen de gewenste capaciteit. Figuur 8: Casestudy 1: De vijfde baan De stuurgroep van het Veiligheidsplatform Schiphol is richtinggevend en besluitvormend en stuurt op het behalen van de doelen. De stuurgroep bestaat uit de leden van het Operationeel Schiphol Overleg (OSO) zijnde de R

24 operationeel verantwoordelijke managers, aangevuld met vertegenwoordigers van de overige airlines (SAOC) en de grondafhandelaars (SGHC). De stuurgroep komt vier tot vijf keer per jaar, gedurende één uur bijeen om relevante onderwerpen te bespreken. De betrokkenheid van het strategisch management van organisaties op Schiphol is daarmee relatief beperkt in het VpS. Door verschillende deelnemers in het VpS wordt de beperkte vergaderfrequentie en - duur van de stuurgroep belemmerend gevonden voor de voorgang van projecten die worden geïnitieerd vanuit het VpS. Positief is te noemen dat de leden van de stuurgroep gekoppeld zijn aan projecten waardoor ook het (top)management van de sectorpartijen commitment laat zien en een goede voortgang van de projecten kan waarborgen 5.4 Gezamenlijke verantwoordelijkheid vooral operationeel ingevuld Hoewel de meeste partijen op Schiphol beseffen dat zij allen een rol spelen in de waarborging van de veiligheid van Schiphol, komt dit besef niet tot uiting in een gezamenlijke invulling van die verantwoordelijkheid. De feitelijke waarborging van veiligheid wordt nog vooral als verantwoordelijkheid van individuele organisaties beschouwd die zelf moeten bepalen hoe zij die veiligheid borgen. Er zijn geen gemeenschappelijke doelen of criteria voor veiligheid. Ook deze formuleert elke organisatie individueel. In VpS-verband worden weliswaar gezamenlijke acties op touw gezet, maar ontbreekt het vooralsnog aan te behalen resultaten en doelstellingen die door de sector zelf zijn geformuleerd. Ook in discussies over kosten voor acties ten behoeve van veiligheid staan de individuele belangen van de partijen voorop. Dit wordt geïllustreerd door de verhouding tussen luchtvaartmaatschappijen en hun grondafhandelingsleveranciers, waarbij een deel van de luchtvaartmaatschappijen het grondafhandelingsbedrijf eerder afrekent op de kosten van grondafhandeling dan op de waarborging van veiligheid. Uit de analyse van de Inspectie van Verkeer en Waterstaat (IVW) in het rapport 'Safety First' blijkt dat de druk op de kosten van grondafhandeling negatieve gevolgen heeft voor de veiligheid. R

25 Geconcludeerd kan worden dat de ketenverantwoordelijkheid die partijen hebben om gezamenlijk tot een veiliger luchtvaartsysteem te komen, niet in dezelfde mate door al die partijen wordt ingevuld en beleefd. Dit belemmert de sector om tot gezamenlijke doelstellingen voor veiligheid te komen. Weliswaar vindt op operationeel niveau veel afstemming en informatieuitwisseling plaats, afstemming op tactisch en strategisch niveau vindt nauwelijks plaats. Dit wordt versterkt doordat een aantal belangrijke partijen niet zijn vertegenwoordigd in het VpS. Zo nemen twee belangrijke luchtvaartmaatschappijen (Easyjet, KLM City Hopper 2 ) niet deel aan het VpS. Alhoewel de verwachting is dat deelname van deze twee partijen niet tot een andere aanpak en/of doelstellingen zal leiden, is hun betrokkenheid wel belangrijk voor het creëren van draagvlak, het kennis nemen van de werkwijze en aanpak op veiligheidsgebied van 'nieuwe' spelers op de markt en het uiteindelijk sectorbreed bereiken van een veiliger luchtvaartsysteem. 5.5 Benadering van veiligheid op basis van incidenten (nog) niet van risico's In het VpS komen veiligheidsrisico's aan de orde die blijken uit incidentrapportage en -analyse. Op basis van deze analyses wordt vastgesteld wat aangepakt moet worden. Deze pragmatische reactie op gebleken risico's voor de veiligheid, leidt tot daadwerkelijke verbeteringen van de veiligheid op Schiphol en is daarom zeer effectief. Echter, deze werkwijze voorziet niet in de aanpak van zogenaamde 'latente' risico's als onderdeel van het totale veiligheidsmanagementsysteem. Dit zijn risico's die weliswaar in het systeem aanwezig zijn maar nog niet zijn gebleken uit incidenten. Met name in een complex systeem als het luchtvaartproces op Schiphol is het waarschijnlijk dat deze 'latente' risico's bestaan. Individuele partijen onderkennen dit reeds. LVNL heeft daarom het VEM Raamwerk ontwikkeld, een methodiek waarmee kan worden vastgesteld welke mogelijke risico's kunnen ontstaan bij een verandering in het ATM-proces. AAS maakt gebruik van 'risk engineering' via het zogenaamde 'Risico Model Luchtvaartveiligheid' om in het ontwerp van infrastructuur rekening te houden met mogelijke risico's. Ook KLM benadert haar processen steeds meer vanuit een risicogerichte optiek. 2 KLM City Hopper wordt in stuurgroep vertegenwoordigd door KLM. R

26 Fase Beschrijving 1. Risico-inventarisatie De betrokken organisatie identificeert de relevante bedrijfsprocessen voor de risico-inventarisatie. De betrokken organisatie bepaalt per bedrijfsproces de bruto risico's (risico zonder in achtneming van de bestaande beheersmaatregelen). 2. Risicoanalyse De betrokken organisatie bepaalt per risico de kans (waarschijnlijkheid) en het effect (de gevolgen) van het risico aan de hand van classificatietabellen zonder inachtneming van de bestaande beheersmaatregelen. De betrokken organisatie bepaalt aan de hand van de risicotolerantie matrix of een risico onder de categorie acceptabel, aandacht of nietacceptabel valt. De betrokken organisatie stelt van de risico's die niet onder de categorie acceptabele risico's vallen, een prioriteitenvolgorde vast door de geclassificeerde risico's te vermenigvuldigen met de wegingsfactorclassificatie. 3. Risicobeheersingsmaatregelen De betrokken organisatie bepaalt per niet-acceptabel risico of dit (voldoende) effectief wordt beheerst door maatregelen. Indien het risico niet (voldoende) effectief wordt beheerst, dan bedenkt de betrokken organisatie per risico de maatregelen, die nodig zijn om het risico te elimineren dan wel te reduceren tot een acceptabel niveau. Figuur 9: Risico Model luchtvaartveiligheid (RML), Amsterdam Airport Schiphol Nog niet alle partijen op Schiphol hebben de stap gemaakt pro-actief om te gaan met deze 'latente' risico's. De gebruikte risicoanalysemethodieken zoals die nu worden gebruikt in de aanpak van gezamenlijke veiligheidsrisico's, voorzien nog niet in een systematische analyse van mogelijke risico's in het gehele proces. 'Latente' risico's zijn daarom niet goed zichtbaar en daarom slechts beperkt te beheersen. In hoofdstuk 7 wordt nader ingegaan op deze ontwikkeling naar een meer risicogerichte benadering van veiligheid. R

27 5.6 Communicatie onderbelicht Geconstateerd kan worden dat met betrekking tot de communicatieactiviteiten de nadruk in het VpS tot nu toe heeft gelegen bij de interne communicatie over het VpS naar de sectorbedrijven toe (nieuwsbrief VpS, symposium, actie Schoon Schiphol). De communicatie en voorlichting naar het publiek en overige stakeholders (gemeenten, bedrijfsleven) toe vanuit het VpS is tot nu toe echter zeer beperkt gebleven (publicatie VpS-informatie op internetsites sectorbedrijven). Overigens communiceren partijen afzonderlijk wel met het publiek / de omgeving, maar van een gezamenlijke communicatiestrategie en -aanpak is geen sprake. Sectorbreed valt op dat de externe communicatie over veiligheid relatief beperkt is. Bovengenoemde communicatieactiviteiten per partij hebben dan ook slechts beperkt betrekking op het thema veiligheid, maar gaan bijvoorbeeld over milieu en geluid. Hierbij dient wel te worden opgemerkt dat in het maatschappelijk speelveld het thema veiligheid in vergelijking met milieu en geluid ook zeer beperkt aandacht krijgt, hetgeen echter sterk kan veranderen door het plaatsvinden van een ongeval of ernstig incident. 5.7 Leercyclus nog niet op alle plekken gesloten / optimaal benut Zoals reeds eerder is aangegeven levert het VpS een zeer belangrijke bijdrage aan het afstemmen en uitwisselen van informatie. De mogelijkheden om van elkaar te leren worden echter nog niet maximaal benut (uitwisselen kennis en informatie m.b.t. risicomanagement, peer reviews en het gezamenlijk optrekken bij interne audits). Ook op andere plekken in het luchtvaartsysteem wordt waardevolle informatie verzameld en geanalyseerd. Maar deze informatie en analyse wordt nog niet zo uitgewisseld dat het de veiligheid van het hele proces dient. Voorbeeld hiervan is de wijze waarop met de informatie uit de SAFAinspecties wordt omgegaan. Deze wordt overhandigd aan de gezagvoerder en als het categorie 2 of 3 items betreft ook toegezonden aan de luchtvaartmaatschappijen. IVW krijgt hier echter niet in alle gevallen terugkoppeling op. R

28 Alhoewel de SAFA/SANA-inspecties dus waardevolle informatie opleveren kan de effectiviteit in termen van het bevorderen van de veiligheid dus verder worden vergroot, mede door dit instrument op internationaal niveau veel gelijkluidender dan nu het geval is in te zetten. Het gebrek aan vertrouwen in de rechtsbescherming bij het melden van incidenten is desastreus voor het melden en vervolgens leren van voorvallen en heeft ons inziens de aandacht weggeleid van de inhoudelijke ontwikkeling van incidentenrapportage en -analyse. Casestudy 9: Incidentenrapportage Incidentenrapportage is een bottom-up-proces gestoeld op vertrouwen en duidelijkheid. Op dit moment is er binnen de sector weinig vertrouwen in rechtsbescherming en deze wordt als onduidelijk beschouwd. De luchtvaartsector en de luchtvaartautoriteit oordelen unaniem dat de angst voor rechtsvervolging de meldingsbereidheid doet afnemen. Deze angst is gebaseerd op het Delta-incident, maar ook op andere Europese voorvallen waarbij sprake is geweest van rechtsvervolging. De sectorpartijen blijken niet in staat hun medewerkers te beschermen tegen punitieve gevolgen. Figuur 10: Casestudy 9: Incidentenrapportage 5.8 Resumé De interfaces tussen partijen hebben de laatste jaren veel aandacht gekregen in het Veiligheidsplatform Schiphol. Op operationeel niveau vindt afstemming plaats, wordt informatie uitgewisseld en naar gezamenlijke verbeteringen gezocht. De discussie tussen de sectorpartijen over veiligheid vindt echter in mindere mate op tactisch en strategisch niveau plaats. En ook op operationeel niveau is ruimte om de onderlinge leercyclus te verbeteren. Het meer risicogericht benaderen van veiligheid op systeemniveau staat nog in de kinderschoenen. Een aantal organisaties heeft risicomanagement voor de eigen organisatie ingebed in de bedrijfsvoering, maar een belangrijk deel van organisaties besteed nog maar beperkt aandacht aan risicomanagement. R

29 6. Interfaces II: het systeem Schiphol (samenspel sector en overheid) 6.1 Inleiding In het vorige hoofdstuk stonden de interfaces tussen de partijen op Schiphol centraal. Dit hoofdstuk beschrijft het samenspel tussen de partijen op Schiphol als sector en de Nederlandse Luchtvaartautoriteiten (DGTL, IVW). Met elkaar vormen zij het (nationale) krachtenveld waarbinnen de veiligheid van Schiphol wordt vormgegeven. De sector dient er voor te zorgen dat zij veiligheid van de luchtvaart garandeert in het ontwerp, de implementatie en de uitvoering van haar processen. IVW dient er op toe te zien dat de sector dat doet op een wijze die de wet eist. DGTL is verantwoordelijk voor de wetgeving en het beleid. Bij het stellen van deze kaders maakt DGTL afwegingen tussen verschillende publieke belangen. Voor Schiphol zijn die met name het economische belang van de luchthaven, de geluidsoverlast voor omwonenden en de veiligheid van passagiers en van omwonenden. De volgende thema's komen in dit hoofdstuk aan bod: zelfregulering en de hiervoor noodzakelijke voorwaarden; invulling toezichtstaken; relatie DGTL en IVW; rampenbestrijding als sluitstuk van de veiligheidsketen. In de gevoerde gesprekken met vertegenwoordigers van de sector is de kritische houding ten opzichte van de luchtvaartautoriteiten opgevallen. Dit beeld dat de sector heeft van de luchtvaartautoriteiten, komt in het laatste deel van dit hoofdstuk aan bod. Als vertrekpunt voor de analyse van de interfaces op systeemniveau wordt gestart met een korte schets van de belangrijkste beleidsuitgangspunten die de autoriteiten hanteren voor wat betreft luchtvaartveiligheid. R

30 6.2 Beleidsuitgangspunten Specifieke uitgangspunten voor de luchtvaartautoriteiten op het gebied van de aanpak van luchtvaartveiligheid zijn opgenomen in het Programma Veiligheid Luchtvaart 2005 en betreffen, onder andere: Level playing field - Daar waar er sprake is van nationale beleidsruimte zal Nederland kiezen voor een invulling van regelgeving die overeenkomt met de normeringen in het ons direct omringende buitenland. Met andere woorden: de voorkeur van V&W gaat uit naar Europese of internationale regelgeving boven nationale. Deregulering In het kader van 'Beter Geregeld' is luchtvaart aangegeven als een van de prioritaire thema's. Er wordt zeer kritisch gekeken naar nieuwe nationale regelgeving: voor alle nieuwe wet- en regelgeving wordt een 'uitvoerings- en handhavingstoets' uitgevoerd door de IVW en wordt intern zeer nadrukkelijk de noodzaak van de wet-/ regelgeving getoetst aan de uitgangspunten van het project 'Beter Geregeld' ('Terugdringen administratieve lasten', 'Doorlichting regelgeving en deregulering'). Systeemaanpak - In toenemende mate is het moeilijk om uitsluitend via een van de traditionele onderdelen van luchtvaart (luchtwaardigheid, operatie, luchtvaartterreinen) nog wezenlijke verbeteringen te bewerkstellingen. Een systeemaanpak lijkt daarentegen wel perspectief te bieden. Over de verhouding met de sector is in de begroting V&W 2004, de volgende passage opgenomen: "De luchtvaartsector is de primair verantwoordelijke uitvoerende partij om binnen de gestelde nationale en internationale grenswaarden een veilige luchtvaart te bereiken en te behouden. De overheid stelt kaders en bindende voorschriften en ziet actief toe op de naleving daarvan. De mate waarin het geoperationaliseerde beleidsdoel gerealiseerd wordt, is daarmee niet alleen afhankelijk van de effectiviteit van de beleidsinzet vanuit de overheid op nationaal en internationaal niveau, maar met name ook van het succes van maatregelen en inspanningen zoals waar mogelijk te nemen respectievelijk te doen door de luchtvaartsector zelf". R

31 Het Ministerie van V&W hanteert daarnaast als belangrijk uitgangspunt het zogenaamde 'level playing field' dat zich o.a. laat vertalen in een voorkeur voor internationale dan wel Europese regelgeving boven nationale regelgeving. Een aanzienlijk deel van de inspanningen van DGTL (en IVW) richt zich dan ook op de inzet voor afspraken in de ICAO, JAA / EASA, ECAC en EU. Gezien het sterk internationale karakter van de luchtvaartveiligheid is participatie in en aansluiting bij Europese en mondiale initiatieven op het gebied van vliegveiligheid van groot belang. De Nederlandse wet- en regelgeving voor interne luchtvaartveiligheid is voor 90% een vertaling en implementatie van ICAO-standaarden, EU-richtlijnen en EASA, Eurocontrol en JAA gestandaardiseerde regelgeving 3. Dat het streven naar een 'level playing field' ook consequenties heeft op het tempo waarmee zaken worden gerealiseerd blijkt uit de volgende passage uit de begroting V&W 2004: "De ontwikkelingen zijn in hoge mate afhankelijk van de resultaten die in internationaal verbanden worden gerealiseerd door de samenwerkende overheden (ICAO, JAA, EU (EASA), ECAC, Eurocontrol). De voortgang die geboekt wordt met harmonisatie activiteiten en de veiligheidsagenda's is in hoge mate bepalend voor de vergroting van de luchtvaartveiligheid. De strategische veiligheidsinitiatieven die door JAA (Europa) en FAA (Federal Aviation Administration, VS) zijn genomen betreffen meerjarige inspanningen om te komen tot aanpassingen van het luchtvaartsysteem. De effectiviteit van deze zoektochten zal een langdurig effect hebben op de wereldluchtvaartveiligheid." 6.3 Zelfregulering als beleidsuitgangspunt Aansluitend bij de uitgangspunten zoals die door het kabinet zijn verwoord in o.a. de nota 'Andere overheid, ' kiezen de Nederlandse Luchtvaartautoriteiten voor een benadering van de sector waarin zelfregulering centraal staat. 3 Bron: Beleidsagenda luchtvaartveiligheid, april R