1. Inleiding. NVVK Jubileumcongres april Sessie D - Leemans 1 van 9

Transcriptie

1 Congrespaper NVVK "Managing the interfaces: het Veiligheidsonderzoek Schiphol" Auteur: ir. M.J.P. Leemans Adres: postbus 60055, 6800 JB ARNHEM 1. Inleiding Veiligheid is een van de belangrijkste kwaliteitsnormen in de luchtvaartsector. Alle partijen die onderdeel uitmaken van het luchtvaartsysteem zijn doordrongen van het feit dat een ongeluk of ernstig incident aanzienlijke schade kan veroorzaken voor de hele sector. De economische gezondheid van de luchtvaartsector staat of valt bij het waarborgen van de veiligheid. Echter, het op systeemniveau rationaliseren van de discussie over veiligheid komt nog nauwelijks voor, waardoor risico s die ontstaan in de overdrachtsmomenten tussen organisaties (de zogenaamde interfaces) niet inzichtelijk zijn en geborgd worden. Onder het systeem verstaan wij hier het samenspel tussen private en publieke partijen die ieder een eigen rol en verantwoordelijkheid hebben in de borging van veiligheid en dit in hun onderlinge interactie tot stand moeten brengen. In de benadering van veiligheid door de sector is een zekere dichotomie waarneembaar. Enerzijds onderschrijven alle partijen het cruciale belang van veiligheid voor de (economische) positie van de sector, anderzijds valt op dat: er geen gezamenlijke doelstellingen op het gebied van veiligheid door de sector worden geformuleerd; het niet duidelijk is welk niveau van veiligheid 'veilig genoeg' is, met andere woorden welk risico acceptabel is; daarmee de effectiviteit van de inspanningen op het gebied van veiligheid door de sectorpartijen niet altijd helder zijn; niet alle partijen in dezelfde mate de ketenverantwoordelijkheid voor veiligheid voelen; veiligheid op strategisch niveau binnen een deel van de sectorpartijen maar beperkt aandacht krijgt; de benadering van veiligheid bij een deel van de partijen voornamelijk reactief en volgend is en slechts in beperkte mate pro-actief en gericht op het beheersen van risico's. NVVK Jubileumcongres april Sessie D - Leemans 1 van 9

2 Vertaald naar een model voor veiligheidsmanagement levert dit het volgende beeld op, dat feitelijk zijn oorsprong kent in de Demming-cirkel en de vertaling hiervan in het kwaliteitsdenken. Pro-actief Reactief Risk assesment Risk inventory Threat identification Trends & changes threats policy objectives Decision making directives actions measures level recommendations, statistics monitoring NVVK Jubileumcongres april Sessie D - Leemans 2 van 9

3 Door het ontbreken van criteria en doelen, met andere woorden een gezamenlijk, gerationaliseerd en geaccepteerd begrippenkader, is de discussie over veiligheid op Schiphol voor een belangrijk deel dan ook een niet rationele discussie, waarin het belang en de macht van de verschillende partijen uiteindelijk doorslaggevend is. Deze tweeslachtigheid in de benadering van veiligheid kent ons inziens een aantal oorzaken. Het huidige niveau van veiligheid in de luchtvaartsector is zeer hoog. Vliegen is een van de veiligste vormen van transport. De inspanningen door de sector op dit terrein zijn dan ook als succesvol te kenmerken. Het risico bestaat echter dat hierdoor een rem komt op de ontwikkeling in het denken over veiligheid en de vertaling hiervan in het feitelijke handelen van partijen m.b.t. de verbetering van de veiligheid. Individuele partijen kunnen slechts beperkt bijdragen aan de veiligheid op gezamenlijk niveau. De onderlinge afhankelijkheid van partijen in de luchtvaartsector is groot. Slechts in gezamenlijkheid kan de veiligheid van het totale luchtvaartsysteem worden verbeterd. In vergelijking met de discussies over de milieueffecten van het vliegverkeer (geluid) wordt er in het geheel van checks and balances op het gebied van luchtvaartveiligheid weinig maatschappelijke druk uitgeoefend op de sector om verantwoording af te leggen over haar prestaties en deze te verbeteren. Inzicht in de risico's ontbreekt. Slechts een deel van de partijen heeft inzicht in de risico's van de eigen bedrijfsprocessen, heeft hier risicoanalysemethodieken voor ontwikkeld en hanteert normen en/of doelstellingen voor acceptabel risico. Dit betekent feitelijk dat een deel van de sector zich onvoldoende bewust is van de risico's in de eigen bedrijfsprocessen, laat staan de risico's die betrekking hebben op de interfaces tussen partijen. De sector staat onder economische druk. Veiligheid kost geld; elk investeringsvoorstel op het gebied van veiligheid zal, zeker in deze marktomstandigheden, kritisch worden bekeken en worden beoordeeld op de economische benefits. Als inzicht ontbreekt in de aard en de potentiële kosten van risico's (variërend van directe schade tot imagoschade) én harde veiligheidskaders ontbreken dan zal steeds kritischer worden gekeken naar investeringen in veiligheid. Om deze mechanismen te doorbreken is het nodig te komen tot een rationalisering van de veiligheidsdiscussie en het veiligheidsmanagement op Schiphol. De kern hiervan ligt in het inzichtelijk maken van de risico's in het luchtvaartsysteem; het afwegen van de kosten om deze risico's te beheersen tegen de kosten van incidenten en/of ongevallen én het ontwikkelen van gemeenschappelijke veiligheidsdoelen. Alleen op deze manier kunnen veiligheidsrisico s die op de interfaces tussen organisaties ontstaan gemanaged worden en wordt voorkomen dat risico s op andere partijen worden afgewenteld danwel tussen organisaties in blijven hangen. 2. Het Veiligheidsonderzoek Schiphol Het waarborgen van de veiligheid van het luchtverkeer op Schiphol is een zaak van vele partijen. De luchthavenexploitant (Amsterdam Airport Schiphol - AAS), de luchtverkeersleiding (LVNL), de luchtvaartmaatschappijen (met KLM als 'home carrier'), grondafhandelingsbedrijven en onderhoudsbedrijven bepalen in een dynamisch samenspel de mate van veiligheid van het vliegverkeer. De overheid (Ministerie van Verkeer en Waterstaat, Directoraat Generaal Transport en Luchtvaart) ontwikkelt - in internationale context - beleid op het gebied van luchtvaartveiligheid en de Inspectie Verkeer en Waterstaat houdt hier toezicht op. In opdracht van de Veiligheidsadviescommissie Schiphol heeft KplusV organisatieadvies het veiligheidssysteem op Schiphol onderzocht. Belangrijke invalshoek in het onderzoek betrof het samenspel tussen de drie bepalende elementen van veiligheidsmanagement: beleid, procedures en uitvoering binnen één organisatie en tussen de verschillende betrokken publieke en private organisaties (het systeem). NVVK Jubileumcongres april Sessie D - Leemans 3 van 9

4 Effectief veiligheidsmanagement: samenspel op alle niveaus vereist Veiligheidsmanagement vindt op een aantal niveaus plaats: beleidsmatig, procedureel en op het concrete uitvoeringsniveau. De samenhang tussen deze drie niveaus hebben wij in onderstaand model aangegeven. Window dressing Ideale situatie Visie/beleid Procedures Uitvoering Toeval Hobbyisme Ter toelichting het volgende: goed veiligheidsmanagement impliceert dat de drie niveaus van beleid, procedure en uitvoering op elkaar afgestemd zijn (ideale situatie). Is dit niet het geval dan kan een van de drie volgende situaties ontstaan: 1. 'Window-dressing': beleid en procedures zijn aanwezig en op elkaar afgestemd, maar de concrete uitvoering komt hiermee niet overeen. 2. Hobbyisme: er zijn procedures aanwezig en daar wordt ook op operationeel niveau naar gewerkt. Procedures en uitvoering zijn echter niet gestoeld op vastgesteld beleid en visie, zodat het risico op hobbyisme aanwezig is. 3. Toeval: er is beleid en dat wordt ook uitgevoerd. Omdat dit echter niet vastgelegd is in procedures en protocollen spreken wij van toeval. Een tweede belangrijk aandachtsgebied betrof de interfaces tussen de verschillende bij de borging van de veiligheid betrokken organisaties; in het bijzonder de manier waarop de veiligheidsmanagementsystemen (VMS) zijn verbonden en op elkaar afgestemd. Als illustratie van de wijze waarop met veiligheid in de interface tussen partijen wordt omgegaan, zijn in deze paper twee cases verder uitgewerkt. De case 'vijfde baan' illustreert de rol van veiligheid op strategisch en tactisch niveau in een complex en langdurig besluitvormingsproces over een majeure infrastructurele uitbreiding op Schiphol. De case 'grondafhandeling'' laat zien wat de gevolgen kunnen zijn van een snelle liberalisering van een economische sector. Beide cases zijn ook exemplarisch voor de verschillen in de wijze waarop met veiligheid wordt omgegaan tussen partijen op Schiphol. Deze cases maakte onderdeel uit van een negental casestudies die tijdens het onderzoek zijn uitgevoerd. Op basis van deze cases is het veiligheidssysteem op Schiphol geanalyseerd. Middels een tweetal workshops met alle betrokken partijen zijn conclusies en aanbevelingen gedeeld en verder aangescherpt. Het eindrapport is uiteindelijk door de VACS aan de staatssecretaris van Verkeer en Waterstaat aangeboden. 3. De rol van veiligheid in de besluitvorming over de vijfde baan De ingebruikname van de vijfde baan is een belangrijke verandering in de veiligheidssituatie op Schiphol geweest. Aanvankelijke randvoorwaarden voor de uitbreiding van Schiphol met een nieuwe baan waren: optimale capaciteit met minimale geluidsbelasting en maximaal haalbare veiligheid voor de laagst mogelijke kosten. NVVK Jubileumcongres april Sessie D - Leemans 4 van 9

5 Op basis van deze randvoorwaarden zijn door verschillende partijen verschillende configuraties uitgewerkt voor het banenstelsel op Schiphol. Gekozen werd uiteindelijk voor de zogenaamde 5P configuratie. Redenen hiervoor zijn: de laagste kosten in combinatie met enige capaciteitsuitbreiding, een oplossing voor de geluidsproblemen en geografische beperkingen aan de ligging van de vijfde baan. Als belangrijke determinanten voor de uiteindelijke, NVVK Jubileumcongres april Sessie D - Leemans 5 van 9

6 exacte positionering van de Polderbaan zijn genoemd de locatie van de monumentale joodse begraafplaats en de ligging van de Hoofdvaart. Veiligheid is geen expliciete factor geweest in de uiteindelijke keuze voor 5P. Wij hebben geen gestructureerde systematische risicoanalyse aangetroffen op de verschillende configuraties Opvallend is dat tijdens de feitelijke aanleg van de Polderbaan (de realisatiefase) nog een aantal substantiële wijzigingen aangebracht in het oorspronkelijke ontwerp van de baan ter verbetering van de veiligheid. Deze zijn: de aanleg van de Zuidelijke taxibaan; de plaatsing van een bemande toren bij de Polderbaan. Aanleiding voor het eerste was het standpunt van LVNL en IVW dat kruisingen van voertuigen en taxiënde vliegtuigen dwars over de Zwanenburgbaan ongewenst zouden zijn. De aanleg van de taxibaan heeft uiteindelijk vooral op aandringen van met name LVNL plaatsgevonden. Zij werd hierbij ondersteund door de Inspectie: voor hen was het kruisen absoluut geen optie. De overige partijen hebben het aandringen van LVNL op die extra mogelijkheid t.o.v. de mogelijkheden om de Zwanenburgbaan te kruisen ervaren als een neiging om 'overdreven' veilig te opereren. Oorzaak hiervan was dat er geen transparante afweging aan dit besluit ten grondslag en LVNL niet duidelijk heeft gemaakt op basis van welke inhoudelijke argumenten zij tot dit besluit zijn gekomen. Het expert judgement (of volgens anderen 'onderbuikgevoel') van enkele verkeersleiders lijkt hierin een belangrijke rol te hebben gespeeld. De Zuidelijke taxibaan had overigens deel uitgemaakt van eerdere ontwerpen. De belangrijkste reden om deze optie toen niet uit te werken was het ILS (elektronisch hulpmiddel) dat aan de Zuidelijke kop van de Zwanenburgbaan stond opgesteld. Taxiënde vliegtuigen zouden risico's kunnen opleveren voor het functioneren van dit landingshulpmiddel. Bij een latere, nadere studie bleek dit technisch toch gerealiseerd te kunnen worden zodat dat ILS normaal kon blijven functioneren. Met enige vertraging is de Zuidelijke taxibaan opgeleverd. Met het oog op de veiligheid is daarnaast in de realisatiefase van de vijfde baan een afweging gemaakt tussen: 1. de plaatsing van een tweede bemande toren die zou communiceren met de hoofdtoren; 2. de plaatsing van een radartoren met geavanceerde ondersteuning van de hoofdtoren ter compensatie van slecht zicht op de Polderbaan vanuit die hoofdtoren. Aanvankelijk werd gekozen voor optie 2. De redenen hiervoor lijken te zijn geweest het beperken van kosten van personeel en systemen en het voorkomen van complexe communicatie tussen twee bemande verkeerstorens. Deze oplossing bleek -volgens de verkeersleiders- uiteindelijk toch niet voldoende waarborgen voor de veiligheid te geven. Tijdens de aanleg van de baan is de radarpost veranderd in een tweede bemande toren: het reeds gerealiseerde deel van die radartoren moest worden verbouwd tot bemande toren. Geconcludeerd kan worden dat veiligheid een rol heeft gespeeld in de besluitvorming over de realisatie van de vijfde baan. Echter, deze rol is vooral impliciet en ad-hoc geweest. Veiligheid is in vergelijking met de aspecten capaciteit, geluid en kosten minder systematisch meegenomen als expliciet, uitgewerkt en concreet criterium. Veiligheidsdoelen en -normen zijn niet formeel vastgesteld aan het begin van het project, waardoor veiligheidsmaatregelen sterk konden veranderen afhankelijk van de discussie over kosten, capaciteit en milieu. Met name de wijze waarop ontwerpwijzigingen voor veiligheid pas in een zeer laat stadium zijn doorgevoerd, bevestigen deze conclusie. 4. Veiligheid in de grondafhandeling Grondafhandeling vormt een belangrijk onderdeel in de afhandeling van vliegtuigen op Schiphol. De grondafhandeling omvat alle handelingen omtrent de passagiers- en bagage-afhandeling, vrachtafhandeling, catering, schoonmaak van de binnenkant van het vliegtuig, lijnonderhoud, security en brandstof tankdiensten. Op dit moment zijn acht grondafhandelingsbedrijven actief op Schiphol. Drie daarvan zijn gespecialiseerd in vracht, twee in passagiers en drie van deze bedrijven handelen zowel passagiers als vracht af. De grondafhandelingssector biedt werk aan ongeveer mensen op Schiphol. NVVK Jubileumcongres april Sessie D - Leemans 6 van 9

7 De markt voor de grondafhandeling is in de afgelopen vijf jaren geliberaliseerd (EU-Richtlijn 96/97/EC). Deze openstelling van de markt heeft geleid tot een toegenomen concurrentie en druk op de veiligheid van de processen in de grondafhandeling. De veiligheid van de grondafhandeling zou in de eerste plaats moeten worden geborgd door een goed functionerend kwaliteits-, en veiligheidszorgsysteem bij de individuele grondafhandelingsbedrijven. Elk grondafhandelingsbedrijf dat wil toetreden als aanbieder op Schiphol, moet beschikken over een gecertificeerd kwaliteits-, en veiligheidszorgsysteem. Dit is een wettelijke eis. Een goed functionerend kwaliteitszorgsysteem wordt gekenmerkt door: goed opgeleide, kwaliteitsbewuste werknemers; heldere, uitvoerbare werkprocessen; een verbetercyclus bestaande uit een goed gestructureerde incidentrapportage en -analyse. Grondafhandelingsbedrijven lijken zeer verschillend om te gaan met de genoemde elementen van kwaliteitszorg en veiligheidsmanagement. Sommige grondafhandelingsbedrijven maken gebruik van een kwaliteitszorgsysteem waarin concrete normen zijn geformuleerd, heldere processen zijn beschreven, opleidingseisen zijn gesteld, verantwoordelijkheden zijn omschreven en waarin risicoanalyse een structurele rol heeft gekregen. Anderen lijken gebruik te maken van een generiek omschreven kwaliteitszorgsysteem waarin specifieke aandacht voor veiligheid geen structurele rol spelen. Vast staat dat de concurrentie op de luchtvaartmarkt nog steeds fel is. Deze concurrentie maakt het voor luchtvaartmaatschappijen en in hun verlengde, de grondafhandelaars noodzakelijk om kosten zo laag mogelijk te houden en zo efficiënt mogelijk te werken. De toenemende aandacht voor kostenreductie en efficiëntie zou negatieve gevolgen kunnen hebben voor de veiligheid van de werkprocessen en zou het zelfregulerend vermogen van de sector kunnen compromitteren. De Inspectie Verkeer en waterstaat (de toezichthouder) heeft signalen die er op duiden dat grondafhandelaars kosten besparen door te wachten met investeringen in apparatuur en de opleiding van medewerkers. IVW constateert dat grondafhandelaars regelmatig gebruik maken van verouderde en onvoldoende onderhouden apparatuur. Uit het onderzoek van de Veiligheidsadviescommissie Schiphol naar de veiligheid in de grondafhandelingssector blijkt dat het bewustzijn van de kosten en baten van veiligheid in de grondafhandelingssector moet worden verbeterd. In de bedrijfsvoering van grondafhandelingsbedrijven en hun opdrachtgevers moet investeren in veiligheid van de grondafhandeling niet langer als een kostenpost worden ervaren maar ook als een aanmerkelijke bijdrage aan de kwaliteit en de kostenefficiency van de hele sector! 5. Conclusies In essentie komt de discussie over veiligheid in de luchtvaartsector neer op de verdeling van schaarse middelen. Door deze discussie te rationaliseren en meer te focussen op risico's, kunnen schaarse middelen geïnvesteerd worden op die plekken waar het (veiligheids)rendement het hoogst is. Gezamenlijk risicomanagement levert daarmee economische benefits op, doordat de 'return on investment' in termen van veiligheidseffecten van investeringen wordt geoptimaliseerd. Het streven is te komen tot een situatie waarin partijen het eigen, excellente risicomanagement combineren met een verantwoordelijkheid voor de risico's (op de interfaces) in de keten. Gezien de onderlinge verbondenheid en afhankelijkheid van partijen op Schiphol is de veiligheid van het systeem namelijk zo sterk als de zwakste schakel in de keten. Mede naar aanleiding van het VACS-onderzoek heeft de sector overigens forse stappen gezet in een verdere versterking van het gezamenlijk veiligheidssysteem op Schiphol. Enkele voorbeelden: NVVK Jubileumcongres april Sessie D - Leemans 7 van 9

8 het Veiligheidsplatform Schiphol (een overlegstuctuur over veiligheid tussen de belangrijkste sectorpartijen op Schiphol) richt zich naast overleg en afstemming op operationeel niveau ook in toenemende mate op vraagstukken op tactisch en strategisch niveau; dit mede doordat de aansturing van het VpS vanuit de top van de Schiphol-organisatie plaatsvindt; het vraagstuk van de veiligheidscultuur als bepalende factor voor het functioneren van het veiligheidsmanagementsysteem heeft een prominentere rol gekregen op de agenda; informatie over voorvallen en incidenten wordt gezamenlijk geanalyseerd en gedeeld tussen partijen; er vindt meer informatie-uitwisseling plaats ('onderling leren') over de risicoanalyse methodieken die de verschillende partijen op schiphol gebruiken en de afstemming daartussen. NVVK Jubileumcongres april Sessie D - Leemans 8 van 9

9 Literatuur Amsterdam Airport Schiphol, Polderbaan Operationele informatie, 20 februari Billings, Charles, Incident Reporting Systems in Medicine and Experience with the Aviation Reporting System, Civil Aviation Authority, CAA Paper 2004/08 Delivering in the Context of Evironmental Restrictions, Aviation Expert and Research Review, july Directorate-General for Public and Security, July 2004, "Performing together for public safety and security an introduction" DNV, A demonstration causal model for controlled flight into terrain, DuPont Resources, Kwalitatief veiligheidsonderzoek Schiphol en omgeving 1999, 19 november Inspectie Verkeer en Waterstaat, First, Nulmeting van grondafhandeling op de luchthaven Schiphol, 12 november Inspectie Verkeer en Waterstaat, Handhavingsrapportage Schiphol 2003, 18 december International Civil Aviation Organization (ICAO), July 1999, Annex 14 to The Convention on International Civil Aviation, Volume I, "Aerodrome Design and Operations", Third Edition. International Civil Aviation Organization (ICAO), December 1991, Airport Services Manual, Document 9137, Part 7, "Airport Emergency Planning", Second Edition. KLM flight safety & quality assurance, In for, January Ministerie van Verkeer en Waterstaat, Perspectievennota Schiphol, Toekomstige Nederlandse Luchtvaart Infrastructuur (TNLI), Ministerie van Verkeer en Waterstaat, Gebruiksplan Schiphol, Ramsay, Cameron, "Protecting your Business: From Emergency Planning to Crisis Management", Journal of Hazardous Materials, 65, , Rasmussen, Jens, Risk management in a dynamic society: a modelling problem, RIVM, Ontwikkeling van het groepsrisico rond Schiphol, , J.G. Post, E.S. Kooi, J. Weijts, SH&E, Study on the quality and efficiency of ground handling services at EU Airports as a result of the implementation of Council Directive 96/67/EC, 7 October Tweede Kamer der Staten-Generaal, Eindrapport Enquête vliegramp Bijlmermeer, , nrs. 8-9, Veiligheidsadviescommissie Schiphol, Veiligheidsonderzoek Schiphol, NVVK Jubileumcongres april Sessie D - Leemans 9 van 9