Allergische rinitis en de impact

Transcriptie

1 Allergische rinitis en de impact op astma Auteur Trefwoorden G.J. Braunstahl allergisch astma, allergisch rinitis, interactie, richtlijn Samenvatting Allergische rinitis en allergisch astma zijn beiden uitingen van het atopisch syndroom en komen vaak samen voor. Wereldwijd neemt de prevalentie van beide ziekten toe. Patiënten met allergische rinitis hebben 3 keer meer kans op het ontwikkelen van astma dan gezonde mensen. De interactie tussen neus en longen noodzaakt tot een gecombineerde therapeutische benadering. Het in 2001 verschenen ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma)-document vormt een goede leidraad voor de diagnostiek en behandeling van allergische luchtwegaandoeningen. (Ned Tijdschr Allergie 2009;9:133-9) Inleiding Hoewel het concept van nasobronchiale interactie reeds meer dan 100 jaar bekend is, is er de laatste jaren een groeiende belangstelling naar deze interactie ontstaan. Behalve dat enig inzicht in de relatie tussen neus en longen leidt tot een beter begrip van de aard en de ontwikkeling van allergische luchtwegaandoeningen, heeft het verder ook therapeutische consequenties. In dit artikel zal worden ingegaan op het epidemiologisch, fysiologisch en immunopathologisch bewijs, dat in de afgelopen jaren is verzameld. Leidraad hierbij is de in 2001 verschenen ARIA-richtlijn en de in 2007 verschenen update. Het is bedoeld als een state-of-the-art-document voor specialist, huisarts en andere zorgverleners. De belangrijkste doelstellingen zijn: - De kennis over allergische rinitis verbeteren. - De invloed van allergische rinitis op astma benadrukken. - Voorzien in een evidence-based-richtlijn voor diagnostiek en behandeling. Hoewel allergische rinitis geen levensbedreigende ziekte is, heeft het wel degelijk effect op het sociaal functioneren, de schoolprestaties en het werkverzuim. Ook zijn de kosten die met allergische rinitis gepaard gaan substantieel. Implementatie van richtlijnen verbetert de conditie van patiënten met allergische rinitis en is bovendien kosteneffectief. Waar in deze richtlijn over astma gesproken wordt, gaat het met name over allergisch astma. Beroepsgebonden en niet-allergisch astma vallen buiten het bestek van deze richtlijnbespreking. Epidemiologie Allergische rinitis en astma zijn beide uitingen van het atopisch syndroom en komen vaak samen voor. 1 Wereldwijd neemt de prevalentie van beide ziekten toe, met name onder de westerse bevolking (zie Figuur 1 op pagina 134). 2 In West-Europa heeft 10-15% van de populatie astmasymptomen en 20-30% van de mensen allergische rinitis. Beide ziekten manifesteren zich meestal al op jonge leeftijd en ontstaan vaak kort na elkaar. Bijna 40% van de allergische rinitispatiënten heeft klachten van de lagere luchtwegen, terwijl meer dan 80% van de astmapatiënten neusklachten heeft. 1 Luchtwegontsteking Allergische rinitis en allergisch astma worden gekenmerkt door een gelijksoortige ontstekingsrespons, waarbij dendritische cellen, T-cellen, eosinofiele granulocyten en mestcellen een belangrijke rol spelen. 3,4 Uit diverse studies is gebleken dat in de lagere luchtwegen van niet-astmatische allergische rinitispatiënten verschijnselen van allergische ontsteking zichtbaar zijn, zoals een toename van interleukine (IL)-5 en eosinofiele granulocyten. 5, 6 Omgekeerd is allergische ontsteking aanwezig in het neusslijmvlies van allergische astmapatiënten zonder evidente rinitissymptomen. 7 VOL. 9 nr Nederlands Tijdschrift voor Allergie 133

2 Zweden astma8% rinitis 15% Canada astma13% rinitis 25% China astma5% rinitis 10% Brazilie astma10% rinitis 22% Kenia astma8% rinitis 13% Australie astma18% rinitis 25% Figuur 1. Wereldwijde prevalentie van astma en rinitis. 2 Etiologie Allergische aandoeningen, zoals allergische rinitis en astma, zijn multifactorieel bepaald. Een positieve familieanamnese voor atopische aandoeningen wordt gezien als een belangrijke risicofactor voor allergische rinitis en astma. Onderzoek onder tweelingen toont aan dat allergische rinitis en astma voor een belangrijk deel erfelijk zijn, maar dat de omgeving ook meespeelt. 8 De European Community Respiratory Health Survey (ECRHC), die begin jaren 90 werd uitgevoerd, heeft een schat aan gegevens opgeleverd over de prevalentie, risicofactoren en ziekteverloop van atopie en astma. 9 Blootstelling aan allergenen, virale luchtweginfecties, sigarettenrook en andere irriterende stoffen tijdens de vroege jeugd, zijn belangrijke voorwaarden voor het ontstaan van allergische luchtwegaandoeningen. 10 Anderzijds blijkt een reductie van de allergeenexpositie tijdens de vroege jeugd enige, maar zeker geen totale, bescherming te bieden tegen de ontwikkeling van respiratoire symptomen op latere leeftijd. 11 Verder zijn er ook aanwijzingen dat blootstelling aan endotoxines tijdens de eerste levensjaren kan beschermen tegen de ontwikkeling van allergische rinitis en astma. 12 Causaliteit Meestal ontwikkelt astma zich gelijktijdig met, of wordt astma voorafgegaan door allergische rinitis. 13 Dit suggereert dat er een oorzakelijk verband is tussen beide aandoeningen. Allergische rinitis zelf is een belangrijke risicofactor voor de ontwikkeling van astma, met name wanneer ook bronchiale hyperreactiviteit aanwezig is. 14 Patiënten met rinitis hebben 3 keer meer kans op het ontwikkelen van astma dan gezonde mensen. 13 De grootte van het geïnhaleerde molecuul speelt hierbij een belangrijke rol. 1 Kleine moleculen, zoals huisstofmijt en kattenhuidschilfers, geven een grotere kans op astma, terwijl boomen graspollen meer met bovenste luchtwegklachten zijn geassocieerd. Uit een recent verschenen metaanalyse blijkt echter dat astmaklachten bij mensen met seizoensgebonden rinitis en astma vaak als heviger worden ervaren, in vergelijking met mensen die persisterend astma hebben. 15 Functie neus De neus speelt onder meer een belangrijke rol bij het verwarmen, filteren en bevochtigen van de ingeademde lucht. Bij allergische rinitis zijn deze drie functies verstoord, hetgeen tevens invloed heeft op het functioneren van de lagere luchtwegen. Het inademen van koude lucht via de mond gaat samen met een afname van de FEV 1 in astmatische patiënten, terwijl bij neusademhaling dit effect niet wordt gezien. 16 Er blijkt een duidelijk verband te bestaan tussen de ernst van de allergische rinitissymptomen en astmaklachten. 13,15 Allergeenprovocatie in de neus van patiënten met allergische rinitis en astma, leidt tot een toename van longklachten, bronchiale ontstekingsverschijnselen en bronchiale hyperre- 134 VOL. 9 nr Nederlands Tijdschrift voor Allergie

3 Tabel 1. Veronderstelde mechanismen nasobronchiale interactie. neus- versus mondademhaling (bewijsniveau B) naso-bronchiale reflex (bewijsniveau D) aspiratie van neussecreet (bewijsniveau D) systemische ontstekingsrespons (bewijsniveau B) Indeling van literatuur naar de mate van bewijs van interventiestudies: A1) Meta-analyses, die ten minste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van de afzonderlijke onderzoeken consistent zijn; A2) Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie; B) Gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang, of ander vergelijkend onderzoek (niet gerandomiseerd, cohort-studies, patiënt-controlestudies); C) Niet-vergelijkend onderzoek; D) Mening van deskundigen. activiteit. 17,18 Ook andere neusaandoeningen, zoals neuspoliepen en chronische sinusitis, kunnen het beloop van astma negatief beïnvloeden. 19 Interactiemechanismen Verschillende mechanismen worden verantwoordelijk geacht voor de interactie tussen neus en longen, zoals mondademhaling (reeds boven genoemd), aspiratie, neurale reflex en een systemische allergische reactie (zie Tabel 1). Aspiratie Diverse studies tonen aan dat er weliswaar een duidelijke relatie is tussen postnasal drip en hoestklachten, maar dat er geen aanwijzingen zijn voor een direct contact tussen neussecreet en bronchiale mucosa. 20 Studies waarbij een radioactief gelabeld allergeen werd ingebracht in de neus of sinus maxillaris laten geen verhoogde opname zien in de longen, maar wel in de tractus digestivus. 18,21 Verondersteld wordt dat prikkeling van de pharyngo-laryngeale receptoren verantwoordelijk is voor de hoestklachten bij postnasal drip. Aspiratie lijkt vooral een rol te spelen bij patiënten met een verminderd bewustzijn en een niet functionerende hoestreflex. 21 Onder normale omstandigheden lijkt het geen rol van betekenis te spelen. Neurale reflex Een naso-bronchiaal reflexmechanisme is een andere mogelijkheid voor de interactie tussen longen en neus. Dit is een snelwerkend mechanisme, in vergelijking tot systemische of intraluminale verspreiding van mediatoren, en is beschreven als verklaring voor de reacties die optreden na blootstelling van de neus aan koude lucht. Mechanische of chemische stimulatie van receptoren in de neus, larynx of trachea kunnen niezen, hoesten of bronchospasme veroorzaken, met als doel het binnendringen van potentieel schadelijke stoffen te voorkomen. 22 Andere auteurs tonen echter aan dat dit bronchospastische effect veroorzaakt wordt door mondademhaling en niet voorkomt bij neusademhaling. 16 Neusprovocatie met metacholine en allergeen bij patiënten met astma en rinitis leidde weliswaar tot een afname in luchtwegweerstand en een toename van de bronchiale hyperreactiviteit na enige uren. Een directe bronchiale respons kon echter niet worden aangetoond. 18 Systemische circulatie Studies in patiënten en dieren met allergische rinitis, astma en andere atopische ziekten laten consequent een stijging zien van inflammatoire cellen in de bloedbaan na allergeenexpositie. 23 Absorptie van inflammatoire producten van mestcellen en T- lymfocyten in de systemische circulatie, leidt tot het vrijkomen van eosinofiele granulocyten en voorlopercellen (CD34 ) vanuit het beenmerg in de circulatie. 23 Deze systemische allergische respons resulteert in verhoogde expressie van adhesiemoleculen, gevolgd door een influx van eosinofiele en basofiele granulocyten vanuit de bloedbaan in het luchtwegslijmvlies. 17 De mate van allergische ontsteking in het neusslijmvlies is geassocieerd met de functie van neus en longen bij patiënten met allergische rinitis en astma. 24 Een allergische reactie beperkt zich dus niet tot de plek waar de allergeenexpositie heeft plaats gevonden, maar strekt zich uit tot de bloedbaan en de gehele luchtwegen. Diagnostiek Bij de diagnostische work-up van patiënten met respiratoire allergie hoort een uitgebreide anamnese, lichamelijk onderzoek en onderzoek naar allergie. Met de combinatie van deze gegevens zal de arts in de meeste gevallen in staat zijn de diagnoses allergische rinitis en/of astma te stellen, het type te omschrijven, en de ernst van de aandoening in VOL. 9 nr Nederlands Tijdschrift voor Allergie 135

4 Tabel 2. Classificatie van allergische rinitis volgens ARIA. intermitterend persisterend mild matig-ernstig < 4 dagen per week of < 4 weken per jaar > 4 dagen per week of > 4 weken per jaar geen van de volgende symptomen aanwezig: slaaponderbreking beperking van dagelijkse activiteiten invloed op werk of school andere zeer storende symptomen één van de volgende symptomen aanwezig: slaaponderbreking beperking van dagelijkse activiteiten invloed op werk of school andere zeer storende symptomen te schatten. Met name de diagnose allergische rinitis wordt echter nog wel eens gemist, aangezien veel patiënten hun neusklachten niet als ziekte beschouwen. Klassieke symptomen allergische rinitis en/of astma Allergische rinitis wordt gekenmerkt door het optreden van neusverstopping, niezen, een loopneus, jeuk en oogklachten, vaak tijdens of na contact met specifieke omgevingsprikkels. 25,26 Chronische klachten, zoals snurken, slaapproblemen en hoesten kunnen ook een aanwijzing zijn voor allergische rinitis. Verder kunnen post nasal drip, hoofdpijn en reukverlies voorkomen, met name wanneer ook sinusitis aanwezig is. 27,28 Bovenstaande klachten, in combinatie met een bijpassende positieve RAST of huidtest zijn voldoende onderbouwing voor de diagnose allergische rinitis. Obstructieve luchtwegaandoeningen zoals astma worden gekenmerkt door symptomen van dyspneu, piepende ademhaling en hoest. Karakteristiek voor astma is dat deze symptomen variabel zijn, erger worden gedurende de nacht en vroege ochtend, en uitgelokt worden door aspecifieke prikkels zoals inspanning, koude lucht, scherpe luchtjes en sigarettenrook. 29 Andere gegevens die op astma kunnen wijzen zijn een positieve familie-anamnese voor atopische aandoeningen, verergering van de klachten na contact met allergenen of klein-moleculaire chemicaliën, of verergering van de klachten na inname van aspirine of b-blokkers. Classificatie allergische rinitis en astma Vroeger waren allergische rinitis en astma onderverdeeld op basis van tijdstip van blootstelling in seizoensgebonden en perenniaal (gedurende het gehele jaar). Aangezien er een grote overlap is tussen seizoensgebonden en perenniale rinitis, is deze indeling in de praktijk niet erg bruikbaar. In het ARIA-document wordt derhalve de indeling intermitterende versus persisterende allergische rinitis aanbevolen (zie Tabel 2), analoog aan de indeling van astma volgens de GINA-richtlijnen. 27,29 De ernst van de allergische rinitis kan vervolgens worden geclassificeerd als mild of matig-ernstig. Therapie rinitis Behandeling van allergische rinitis bij patiënten met gelijktijdige astmaklachten reduceert de kans op een ernstige astma-exacerbatie of ziekenhuisopname aanzienlijk. 30 De behandeling van allergische rinitis omvat allergeenbeperkende maatregelen, lokale en systemische medicatie (zie Figuur 2), immunotherapie en patiënteneducatie. 27 In geval van een eveneens aanwezige chronische sinusitis kan chirurgische interventie uitkomst bieden. Allergeen vermijden Vermindering van de allergeenexpositie tijdens de vroege jeugd biedt enige, maar zeker geen totale bescherming tegen de ontwikkeling van respiratoire symptomen op latere leeftijd. Alle huidige richtlijnen bevelen aan om allergeenexpositie zoveel mogelijk te beperken, met behulp van matrashoezen, aanpassingen in vloerbedekking en beluchting. 27 Hoewel studies aangetoond hebben dat deze maatregelen inderdaad leiden tot een significante afname van de concentratie huisstofmijt, lijkt echter het klinische effect vooralsnog beperkt. Intranasale therapie Rinitismedicatie wordt meestal intranasaal of oraal toegediend. Intranasale toediening heeft als voor- 136 VOL. 9 nr Nederlands Tijdschrift voor Allergie

5 anti-histaminica nasale chromonen nasale steroïden specifieke immunotherapie leukotrieenantagonist anti-ige Mild intermitterend Matig/ernstig intermitterend Mild persisterend deel dat het sneller werkt en dat een hogere lokale dosering kan worden gegeven, zonder ongewenste systemische bijwerkingen. Nasale inhalatiesteroïden verbeteren de doorgankelijkheid van de neus. Daarnaast hebben ze aantoonbaar een gunstig effect op astmaklachten en bronchiale hyperreactiviteit. 31 Nasale toediening van inhalatiesteroïden zou zelfs een grotere afname van de bronchiale hyperreactiviteit laten zien dan orale toediening. 32 Behandeling met nasale steroïden vermindert het aantal astma-exacerbaties en leidt tot een betere controle van astma. 30 Matig/ernstig persisterend (astma aanwezig) geselecteerde patiënten Figuur 2. Behandelschema allergische rinitis (ARIA-richtlijn). Systemische therapie De betrokkenheid van de bloedbaan bij de interactie tussen neus en longen pleit sterk voor een systemische behandeling van allergische luchtwegaandoeningen. Leukotrieenantagonisten en antihistamica zijn orale middelen die momenteel ter beschikking staan voor de behandeling van allergische rinitis en astma. Leukotrieenantagonisten zijn zeker van nut bij de behandeling van astma. Over de toegevoegde waarde bij de behandeling van allergische rinitis verschillen de meningen. Vooralsnog lijken leukotrieenantagonisten meer geschikt als additionele therapie naast inhalatiesteroïden dan als monotherapie. 33 Antihistaminica zijn een eerste keus middel bij de behandeling van intermitterende allergische rinitis. Bij de behandeling van allergisch astma lijkt hun nut beperkt. De nieuwste generatie antihistaminica lijkt wellicht ook enig effect op lagere luchtwegklachten te hebben. 34 Immunotherapie Immunotherapie lijkt een goede optie bij allergische patiënten met een gevoeligheid voor een beperkt aantal allergenen. Het is de enige behandeling, die op lange termijn het verloop van allergische luchtwegaandoeningen wezenlijk kan veranderen. Een 3-jarige behandeling van kinderen met allergische rinitis liet eveneens een belangrijk preventief effect zien van immunotherapie op het ontstaan van astma. 35 Conclusies en aanbevelingen. 1. Genetische predispositie en omgevingsfactoren, met name blootstelling aan allergenen, virusinfecties en irriterende stoffen, spelen een belangrijke rol bij het ontstaan van allergische luchtwegaandoeningen (niveau 1). 2. Patiënten met allergische rinitis hebben een grotere kans op het ontwikkelen van astma, dan gezonde individuen (niveau 2). 3. Om de diagnose allergische rinitis te kunnen stellen volstaat een typische anamnese van optreden van neusklachten na contact met een allergene stimulus en een positieve allergietest voor het desbetreffende allergeen (niveau 4). 4. De diagnose allergisch astma kan worden gesteld bij een typische anamnese van longklachten na contact met een allergene stimulus, een positieve allergietest voor het desbetreffende allergeen gecombineerd met een variabele luchtwegobstructie en/of een verhoogde bronchiale hyperreactiviteit (niveau 4). 5. Behandeling van allergische rinitis (met name nasale steroïden) vermindert het aantal astmaexacerbaties en leidt tot een betere controle van astma (niveau 2). Niveau en formulering van conclusies en aanbevelingen: Niveau 1) ondersteund door ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde studies van niveau A1 of A2, of een meta-analyse (A1); niveau 2) ondersteund door ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B; niveau 3) niet ondersteund door voldoende onderzoek van niveau A of B; niveau 4) advies op grond van de mening van experts of van niveau C-literatuur. VOL. 9 nr Nederlands Tijdschrift voor Allergie 137

6 Aanwijzingen voor de praktijk 1. Neus en bronchi kunnen worden beschouwd als een geïntegreerd geheel. 2. Allergische rinitis en allergisch astma zijn verschillende manifestaties van hetzelfde onderliggende syndroom. 3. Wees bij allergische rinitis alert op astmaklachten en vice versa. 4. Vergeet bij de behandeling van astma de neus niet. Conclusie Allergische rinitis en astma vormen een belangrijk gezondheidsprobleem onder de Westerse bevolking. Allergische aandoeningen komen vaak tot ontwikkeling in de vroege jeugd of puberteit. Genetische en omgevingsfactoren zijn van invloed op het manifest worden van allergie. Allergische rinitis is een belangrijke risicofactor bij het ontstaan van astma. Er zijn meerdere mechanismen die de relatie tussen onderste en bovenste luchtwegen zouden kunnen verklaren, zoals verminderde filterfunctie van de neus, aspiratie van neussecreet, naso-bronchiale reflex of transport van ontstekingsmediatoren via de bloedbaan. Therapeutische interventie van allergische rinitis bij aanwezigheid van astma is van groot belang om een betere controle te verkrijgen van de pulmonale situatie. Referenties 1. Linneberg A, Henrik Nielsen N, Frolund L, Madsen F, Dirksen A, Jorgensen T. The link between allergic rhinitis and allergic asthma: a prospective population-based study. The Copenhagen Allergy Study. Allergy 2002;57: Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and atopic eczema: ISAAC. The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Steering Committee. Lancet 1998;351: Howarth PH. The cellular basis for allergic rinitis. Allergy 1995;50(23 Suppl): Bousquet J, Chanez P, Campbell AM, Vignola AM, Godard P. Cellular inflammation in asthma. Clin Exp Allergy 1995;25(Suppl 2): Chakir J, Laviolette M, Turcotte H, Boutet M, Boulet LP. Cytokine expression in the lower airways of nonasthmatic subjects with allergic rhinitis: Influence of natural allergen exposure. J Allergy Clin Immunol 2000;106: Braunstahl GJ, Fokkens WJ, Overbeek SE, KleinJan A, Hoogsteden HC, Prins JB. Mucosal and systemic inflammatory changes in allergic rhinitis and asthma: a comparison between upper and lower airways. Clin Exp Allergy. 2003;33: Gaga M, Lambrou P, Papageorgiou N, Koulouris NG, Kosmas E, Fragakis S, et al. Eosinophils are a feature of upper and lower airway pathology in non-atopic asthma, irrespective of the presence of rhinitis. Clin Exp Allergy 2000;30: Laitinen T, Rasanen M, Kaprio J, Koskenvuo M, Laitinen LA. Importance of genetic factors in adolescent asthma: a population-based twin-family study. Am J Respir Crit Care Med 1998;157: Janson C, Anto J, Burney P, Chinn S, de Marco R, Heinrich J, et al. The European Community Respiratory Health Survey: what are the main results so far? European Community Respiratory Health Survey II. Eur Respir J 2001;18: Platts-Mills TA, Rakes G, Heymann PW. The relevance of allergen exposure to the development of asthma in childhood. J Allergy Clin Immunol 2000;105:S Custovic A, Simpson BM, Simpson A, Kissen P, Woodcock A. Effect of environmental manipulation in pregnancy and early life on respiratory symptoms and atopy during first year of life: a randomised trial. Lancet 2001;358: Riedler J, Braun-Fahrlander C, Eder W, Schreuer M, Waser M, Maisch S, et al. Exposure to farming in early life and development of asthma and allergy: a cross- sectional survey. Lancet 2001;358: Guerra S, Sherrill DL, Martinez FD, Barbee RA. Rhinitis as an independent risk factor for adult-onset asthma. J Allergy Clin Immunol 2002;109: Braman SS, Barrows AA, DeCotiis BA, Settipane GA, Corrao WM. Airway hyperresponsiveness in allergic rinitis. A risk factor for asthma. Chest 1987;91: VOL. 9 nr Nederlands Tijdschrift voor Allergie

7 15. Bousquet J, Boushey HA, Busse WW, Canonica GW, Durham SR, Irvin CG, et al. Characteristics of patients with seasonal allergic rhinitis and concomitant asthma. Clin Exp Allergy 2004;34: McLane ML, Nelson JA, Lenner KA, Hejal R, Kotaru C, Skowronski M, et al. Integrated response of the upper and lower respiratory tract of asthmatic subjects to frigid air. J Appl Physiol 2000;88: Braunstahl GJ, Overbeek SE, Kleinjan A, Prins JB, Hoogsteden HC, Fokkens WJ. Nasal allergen provocation induces adhesion molecule expression and tissue eosinophilia in upper and lower airways. J Allergy Clin Immunol 2001;107: Corren J, Adinoff AD, Irvin CG. Changes in bronchial responsiveness following nasal provocation with allergen. J Allergy Clin Immunol. 1992;89: Braunstahl GJ, Fokkens W. Nasal involvement in allergic asthma. Allergy 2003;58: Bucca C, Rolla G, Brussino L, De Rose V, Bugiani M. Are asthma-like symptoms due to bronchial or extrathoracic airway dysfunction? Lancet 1995;346: Bardin PG, Van Heerden BB, Joubert JR. Absence of pulmonary aspiration of sinus contents in patients with asthma and sinusitis. J Allergy Clin Immunol 1990;86: Undem BJ, McAlexander M, Hunter DD. Neurobiology of the upper and lower airways. Allergy 1999;54(Suppl 57): Denburg JA, Inman MD, Wood L, Ellis R, Sehmi R, Dahlback M, et al. Bone marrow progenitors in allergic airways diseases: studies in canine and human models. Int Arch Allergy Immunol 1997;113: Ciprandi G, Cirillo I, Vizzaccaro A, Milanese M, Tosca MA. Airway function and nasal inflammation in seasonal allergic rinitis and asthma. Clin Exp Allergy 2004;34: Scadding G, Drake-Lee A, Durham S, Howarth P, Jones N, MacMillan D, et al. Rhinitis management guidelines: British Society for Allergy and Clinical Immunology Van Cauwenberge P, Bachert C, Passalacqua G, Bousquet J, Canonica GW, Durham SR, et al. Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis. European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy 2000;55: Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001;108(5 Suppl):S Hellings PW, Fokkens WJ. Allergic rhinitis and its impact on otorhinolaryngology. Allergy 2006 Jun;61: Global Initiative for Asthma. Pocket guide for asthma management and prevention. NIH Publication: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute.; 1998 November. Report No.: No B. 30. Crystal-Peters J, Neslusan C, Crown WH, Torres A. Treating allergic rhinitis in patients with comorbid asthma: the risk of asthma-related hospitalizations and emergency department visits. J Allergy Clin Immunol 2002;109: Corren J, Adinoff AD, Buchmeier AD, Irvin CG. Nasal beclomethasone prevents the seasonal increase in bronchial responsiveness in patients with allergic rhinitis and asthma. J Allergy Clin Immunol 1992;90: Aubier M, Levy J, Clerici C, Neukirch F, Herman D. Different effects of nasal and bronchial glucocorticosteroid administration on bronchial hyperresponsiveness in patients with allergic rinitis. Am Rev Respir Dis 1992;146: Borish L. The role of leukotrienes in upper and lower airway inflammation and the i mplications for treatment. Ann Allergy Asthma Immunol 2002;88(4 Suppl 1): Baena-Cagnani CE. Desloratadine activity in concurrent seasonal allergic rinitis and asthma. Allergy 2001;56(Suppl 65): Rak S, Heinrich C, Jacobsen L, Scheynius A, Venge P. A double-blinded, comparative study of the effects of short preseason specific immunotherapy and topical steroids in patients with allergic rhinoconjunctivitis and asthma. J Allergy Clin Immunol 2001;108: Ontvangen 15 januari 2009, geaccepteerd 7 mei Correspondentieadres Dhr. dr. G.J.B. Braunstahl, longarts St. Franciscus Gasthuis Kleiweg 500 Postbus BA Rotterdam Tel.: adres: g.braunstahl@sfg.nl Belangenconflict en financiële ondersteuning: de auteur heeft honoraria ontvangen voor deelname aan landelijke adviesraden van de firma s Novartis en MSD. VOL. 9 nr Nederlands Tijdschrift voor Allergie 139