Marktwerking in de gezondheidszorg

Transcriptie

1 Marktwerking in de gezondheidszorg O scar van Heffen en Toon Kerkhoff Dr. O. van Heffen is universitair hoofddocent, veronden aan het Center for Higher Education Policy Studies van de Universiteit Twente en is coördinator van de Nederlandse Onderzoeksschool voor de Bestuurskunde. Prof.dr. T. Kerkhoff is als hoogleraar ouw en werking van de gezondheidszorg veronden aan de Faculteit Bestuurskunde van de Universiteit Twente. Adres: Universiteit Twente Centru Onderzoek Gezondheidszorg (coc) Postus ae Enschede t (053) E-ail: a.h..kerkhoff@sk.utwente.nl Saenvatting Dit artikel analyseert de verandering van aanodnaar vraagfinanciering in het zogenaade aw zcopartient van de Nederlandse gezondheidszorg. De conclusie van deze analyse luidt als volgt: De ontwikkelingen in Nederland laten zien dat grote institutionele veranderingen onder epaalde voorwaarden ogelijk zijn. Middels een strategie van graduele en sequentiële ipleentatie kunnen institutionele eperkingen en ook proleen et inforatieverwerking worden overwonnen. Daaree is niet gezegd dat het overwinnen van dergelijke ostakels etekent, dat een institutionele hervoring tot de gewenste effecten leidt. De herschikking van de Nederlandse gezondheidszorg heeft op het nationale niveau de positie van de overheid versterkt. Daarnaast lijkt de oouw van het AWBZ-arrangeent te leiden tot een arkt voor edische diensten en producten, waarop de aanieders doinant zijn, en een arkt voor niet-edische zorgdiensten en -producten et voordelen voor de vragers. Vooral op de edische arkt zorgt het institutionele principe van acrodoelatigheid voor een eperking van het aanod en daaree voor een zwakkere positie van de vragers Inleiding Meer dan een kwart eeuw is de structuur van de Nederlandse gezondheidszorg reeds het onderwerp van politieke en pulieke deatten. In de jaren zeventig opteerde het centrulinkse kainet- Den Uyl voor een door de staat eheerste, centraal aangestuurde gezondheidszorg, in de jaren tachtig wilden de centrurechtse kainetten-luers 1 en ii de gezondheidszorg op asis van arktwerking opnieuw inrichten en in het egin van de jaren negentig kwa het centrulinkse kainet-luers in et een op het eerste gezicht paradoxale engvor van staatsinterventie en arktoriëntatie. Geen van deze grand designs heeft de eindstreep gehaald. Nadat in 1994 Els Borst het inisterschap van volksgezondheid op zich had genoen, werd het rustig aan het front van de stelselherzieningen. De nieuwe inister leek - wellicht gedwongen door de politieke situatie van dat oent - wars van lauwdrukkenj. Behoedzaa sleutelend aan onderdelen van het stelsel, trachtte zij de gezondheidszorg eer arktgericht te aken. In haar tweede periode als inister heeft Borst, ondersteund door haar staatssecretaris Vliegent 153

2 hart, evenwel veel van haar schroo laten varen. Er volgde een stroo van eleidsvoorstellen die structuur en financiering op een volledig nieuwe leest oeten schoeien. Zo is het onder eer de edoeling dat het eerste copartient van de gezondheidszorg dat wordt gedekt door de Algeene Wet Bijzondere Ziekenkosten (awz), innen een aantal jaren wordt ogeouwd. Wat volgens de inister nu een star en klantonvriendelijk stelsel et aanodfinanciering is, oet in de toekost tot een flexiel systee et vraagfinanciering worden, waarin arktwerking ervoor zorgt dat het aanod op de vraag wordt toegesneden. In deze ijdrage stellen wij de vraag welke eleeringen de ovangrijke institutionele herschikking in de weg staan, welke gevolgen die kunnen heen voor de praktische ipleentatie van de inisteriële plannen, en wat ijgevolg het eindresultaat zal zijn. Voor een goed egrip geven wij in paragraaf 2 eerst in vogelvlucht een aantal algeene achtergronden van het Nederlandse gezondheidszorgeleid van de laatste veertig jaar. Paragraaf 3 schetst de oude en toekostige awzregeling. In paragraaf 4 wordt ingegaan op ogelijke eleeringen voor de voorgenoen en ten dele al geïpleenteerde veranderingen. Paragraaf 5 evat een tentatieve evaluatie van de ogelijke effecten. In paragraaf 6 worden ten slotte enkele conclusies getrokken. 2 De Nederlandse gezondheidszorg en de kost van het arktdenken De opouw van het zorgstelsel Na de Tweede Wereldoorlog egon het stelsel van voorzieningen in de Nederlandse gezondheidszorg zowel in kwantitatieve zin (ovang van de zorg) als kwalitatieve zin (edisch-technische vereteringen) flink te groeien. Deze ontwikkeling werd niet in de laatste plaats ogelijk geaakt doordat er eer financiële ruite werd geaakt voor gezondheidszorg. Nog tijdens de ezetting (1942) verscheen het Ziekenfondsenesluit dat, op zijn kortst saengevat, ehelsde dat alle werkneers onder een epaalde loongrens verplicht verzekerd werden tegen ziektekosten. In 1966 werd het esluit van de ezetter goeddeels ongewijzigd ogezet in de Ziekenfondswet. Een jaar later kwa de Algeene Wet Bijzondere Ziektekosten (awz) tot stand. Deze wet voorzag in de ekostiging van e dische ehandelingen die onverzekeraar werdei geacht, zoals ijvooreeld langdurige opnae n (psychiatrisch) ziekenhuis en verpleeghuis. Heti vooral de awz geweest die sterk heeft ijgedraga aan de groei van het voorzieningenstelsel en 4 daaruit voortvloeiende kosten. Van elang is dat in deze periode vrijwel ieda een was ingenoen et ontwikkelingen die ervoo zorgden, dat zo veel ogelijk ensen zo snel o gelijk konden gaan profiteren van de nieuwe vit dingen en ogelijkheden (chirurgie, geneesid delen enz.) Ook het feit dat niet alleen de uitvoe ring, aar ook de planning van de zorg grotendeel in handen van het particulier initiatief lag, kon al lerwegen goedkeuring wegdragen. Leest en d< Volksgezondheidsnota 1966, die inister Veld kap en staatssecretaris Bartels in 1966 uitrad ten, dan ontstaat de indruk dat ook de overheid zid et deze gang van zaken kon verenigen. De rationalisering van het zorgstelsel en de noodzaak van ezuinigingen Pas aan het eind van de jaren zestig egonnen hie en daar kritische geluiden op te klinken. De enore groei van de gezondheidszorgvoorzieningen deed vooral in overheidskringen de vrees opkoen, da: het stelsel op den duur niet eer etaalaar zou zijn In 1953 edroegen de kosten van de gezondheidszorg 3,3% van het n p, in 1963 was dat 4,5% gewor den (Centraalureau voor de Statistiek 1974,342). Veel weerklank vonden deze zorgelijke geluidei evenwel niet: de gezondheidszorg groeide gestaag door. Pas aan het egin van de jaren zeventig groeide de aandacht voor de negatieve aspecten van de ontwikkelingen in de gezondheidszorg. De kostei waren iniddels gestegen tot 5,4% van het np in 1968 en 6,5% in Bovendien ontstond het eeld dat het stelsel een zekere gelijkenis et een lappendeken vertoonde, aar dan wel et veel overlap en nog eer gaten. Mede ten gevolge van de verzuiling waren op soige plaatsen erg veel gezondheidsinstellingen gevestigd, terwijl deze op andere plaatsen geheel ontraken. Daarnaast werden vooral in progressieve kringen vraagtekens geplaatst ij het als ondeocratisch eschouwde eheer en estuur van de voorzieningen. Dat de overheid niet tot concrete aatregelen kwa, zal zeker te aken heen gehad et de

3 Oscar van Hejjen en Toon Kerkhojj Marktwerking in de gezondheidszorg vrees voor anifeste verschillen van ening. Waarschijnlijk heeft ook het ontreken van een urgente financiële noodzaak een rol gespeeld. Zeker is wel, dat de overheid pas tot daden overging nadat Nederland vanaf 1973, evenals de andere westerse landen, te aken kreeg et een aantal ernstige verstoringen van de econoie, die saenhingen et twee (wereldwijde) oliecrisissen. De negatieve spiraal waarin de econoie elandde, aakte een eheersing van de kosten in de gezondheidszorg dringend noodzakelijk. In deze nieuwe situatie groeide ook het draagvlak voor een deocratisering van de gezondheidszorg. Deze werd vooral van sociaal-deocratische zijde epleit en hield in concreto onder eer in, dat de overheid eer ogelijkheden tot inenging en sturing in de zorg zou oeten krijgen. Het streven naar eer overheidsinvloed strookte et de aakaarheidgedachte, die inhield dat rationele overheidsplanning tot een optiale afsteing van het aanod zou leiden. Geheel in deze lijn trachtte het links-confessionele kainet-den Uyl in de persoon van de christen-deocratische staatssecretaris van Volksgezondheid Hendriks, tot een centrale planning van de gezondheidszorg te koen. De structuur van de zorg zou zodanig oeten worden hervord dat witte vlekken verdwenen en duele voorzieningen niet eer zouden voorkoen. Daartoe diende het stelsel van de hulpverlening te worden geregionaliseerd en ovendien te worden geëchelonneerd: het stelsel zou veel eenvoudige voorzieningen voor sipele aandoeningen oeten evatten en weinig dure, specialistische voorzieningen voor de oeilijke gevallen die inder vaak voorkoen (Van Heffen en Kerkhoff 1997, 47). Voor de ekostiging van zijn stelsel wilde Hendriks een verplichte volksverzekering in het leven roepen die in de plaats diende te koen van de estaande wirwar van frnancieringsvoren. De plannen van Hendriks stuitten op sterke weerstand in het veld van de gezondheidszorg, waar de eeste actoren de ening waren toegedaan dat de overheidsrol niet verder diende te gaan dan ewaking van kwaliteit en toegankelijkheid (Werner 1997, 69). De overheid liet zich evenwel niet afschrikken door het verzet. Beheersing van het aanod zou totstandkoen via de wet ziekenhuisvoorzieningen (wzv). De prijseheersing zou plaatsvinden via de Wet ziekenhuistarieven (wzt) en de Wet tarieven gezondheidszorg (wtg). De toegankelijkheid van het zorgcircuit zou ten slotte worden geregeld via de Ziekenfondswet (zfw) en de reeds eerder genoede awz (Van Heffen en Kerkhoff Ï9 9 9,191). Kroon op het werk zou de Wet Voorzieningen gezondheidszorg (wvg) oeten worden, welke laatste gecoineerd zou worden et de Kaderwet specifiek welzijn tot de Wet Gezondheidszorg en Maatschappelijke dienstverlening (w g ). De plannen van Hendriks leven niet zonder gevolgen voor de structuur en het functioneren van het zorgsystee. De wildgroei van grotere en kleinere, zuilsgewijze gescheiden instellingen van geestelijke volksgezondheid werd gerationaliseerd iddels een systee van regionale instellingen. Ook de indeling van de zorg in eerste- en tweedelijnsvoorzieningen werd in het stelsel van voorzieningen geïntegreerd. Niet in de laatste plaats kan ook gewezen worden op de inrichting van Centrale Posten Aulancevervoer en eer in het algeeen op de organisatie van het aulancewezen. Op andere punten had Hendriks inder succes: het plan tot een volksverzekering sneuvelde al snel en van het streven naar een centrale aansturing van de zorg kwa uiteindelijk ook niet alles terecht (Veder-Sit 1997). De Wet Voorzieningen Gezondheidszorg (wvg), die in een integrale planning voorzag, werd in 1982 nog wel door het parleent aangenoen, aar kort daarna als 'te ureaucratisch en te centralistisch weer ingetrokken. Het nieuw aangetreden confessioneel-lierale kainet Luers 1 zag niets in allesovattende regelingen vanwege de overheid en opteerde voor de overdracht van epaalde overheidstaken naar de arkt (privatisering), verzelfstandiging van delen van de overheidsorganisatie (verzelfstandiging), verindering van de ovang van het overheidspersoneel en vereenvoudiging van de wettelijke regels (deregulering). Daarnaast werden door het kainet Luers 1 harde ezuinigingen in de gezondheidszorg doorgevoerd. Van de voorziene tien iljard aan ezuinigingen tussen 1983 en 1986 werd ongeveer 96% gerealiseerd (Van der Reijden 1997, 35). Opkost van het arktdenken en een nieuwe poging tot stelselwijziging Het ontwerpen van een nieuw eleid et etrekking tot de structuur van de gezondheidszorg werd

4 opdragen aan een coissie onder voorzitter van de captain of industry Wisse Dekker, topan ij Philips. Deze coissie stelde een plan voor dat stoelde op een aantal arkteconoische uitgangspunten. Allereerst zouden de zorgverzekeraars oeten gaan strijden o de gunst van de klant (concurrentie). In dat kader paste het opheffen van knellende regelingen en epalingen die de zorgverzekeraars ervan zouden kunnen weerhouden de zorgleveranciers (de hulpverleners) tot concurrerende prestaties aan te zetten. Zo zouden de zorgverzekeraars worden ontheven van hun plicht o artsen als edewerker te accepteren. In dit denken past ook het afschaffen van een groot aantal op corporatistische leest geschoeide adviescolleges. Ook de oude sociaal-deocratische gedachte o het eleid inzake de gezondheidszorg op regionaal niveau eer vor te geven, paste niet in het plan-dekker. Ten aanzien van de financiering van de zorg koos de coissie voor de invoering van een asisverzekering voor iedere Nederlander. O de tegenstellingen tussen de ziekenfondsverzekering en de particuliere verzekeringen te verkleinen, werd een deel van de preies inkoensafhankelijk geaakt en een deel noinaal. De eer luxueuze voorzieningen, die uiten het asispakket vielen, wilde de coissie onderrengen in een aanvullingspakket. De preies daarvan zouden niet tot de collectieve lasten ehoren. Als grand design voor de gezondheidszorg is ook het plan-dekker islukt. De toenalige staatssecretaris van Volksgezondheid Dees (1997, 41-42) noet een aantal factoren waaraan deze islukking valt toe te schrijven: - De perceptie van urgers en parleentariërs die zeggen We heen een fantastische gezondheidszorg in Nederland, waaro oet je nu alles over hoop halen. - Tijdens de hoorzittingen in de Trèveszaal over het plan-dekker leek, dat elke groepering en organisatie uit de gezondheidszorg ja zei, aar dat achter elk ja een its kwa. Met al die itsen ij elkaar opgeteld was het eigenlijk nee. Het krachtenveld in de gezondheidszorg is divers en er zijn veel tegengestelde elangen. - De opvattingen innen het kainet. De doelstellingen van het plan voor de gezondheidszorg werden door het kainet onderschreven, aar de financiële inpasaarheid was een prolee. Daarij ging het o veronderstelde inkoens effecten en de angst voor een stijging van de col lectieve lastendruk. Het islukken van de derde stelselwijziging Vanaf 1990 onderna het confessioneel-socialis tisch kainet-luers in opnieuw pogingen oi structuur van de gezondheidszorg op een ander leest te schroeien. De sociaal-deocratische staats secretaris van Volksgezondheid Sions hield vas aan de introductie van de arktwerking, at oarde daarnaast ook de door Dekker afgew zen decentralisering langs territoriale lijn. Meté regionalisering eoogde hij de ontwikkeling vat regiovisies door de provincies en de vier grot steden, die zich daarij zouden oeten laten leidei door een vanuit het pulieke elang gewensti inrichting van het regionale zorgaanod. Kern van de nieuwe voorstellen was een vei plichte asisverzekering die zou rusten op een so ciale (solidariteit en toegankelijkheid) en een 1» drijfsatige pijler (arktwerking). De verzekerinj zou voor 15% worden gefinancierd uit eigen t talingen en noinale preies en voor 85% dot inspanningen van de elastingdienst. De gelde: zouden in een centrale kas worden gestort, waarui de ziekenfondsen een geudgetteerd edrag pe jaar zouden ontvangen, dat op asis van overigen nog goeddeels uit te werken richtlijnen zou wordet toegekend. In feite ehelsden de plannen van Si ons een verdere uitreiding van de invloed vandt centrale overheid, doordat wijzigingen in het vet strekkingenpakket van de asisverzekering alleet door iddel van zware voorhangprocedures 0 het Binnenhof konden worden doorgevoerd. Ooi de plannen van Sions zijn nooit uitgevoerd. Dt staatssecretaris riep in het veld van de gezondheids zorg het spookeeld op van een edilzuchtige ei antiedische overheid. Ook de politieke partijei waren o uiteenlopende redenen weinig ingeno en et de voorgestelde structuurwijziging. Met het aantreden van het kainet Kok 1 in 199; verstoden de discussies over de structuur van dt gezondheidszorg voorlopig. Het was naelijk in dt kainetsforatie niet ogelijk geleken o over eensteing over een nieuwe ordening te ereiken. In het regeerakkoord werd zelfs vastgelegd dat de coalitiepartners het recht hadden de eigen voorkeur te realiseren. Mede daaro oet het zijn ge

5 Oscar van Heffen en Toon Kerkhof Marktwerking in de gezondheidszorg weest, dat inister Borst van gezondheidszorg koos voor een increentele aanpak. De recent verschenen Zorgnota 2000 (vws 1999) aakt duidelijk dat Borst deze voorzichtige strategieheeft laten varen. Uit de nota koen de contourenvan een nieuw zorgstelsel naar voren dat et etrekking tot de hervoring van het verzekeringsstelsel, de hoogte en de aard van de preies en de saenstelling van de verzekeringspakketten veel iscussie oproept. De kern van het plan is regionalesaenwerking onder de regie van de zorgverzekeraars. Verder valt op dat het Rijk iddels concurrentie een efficiënt en kwalitatief hoogstaand zorgaanod wil scheppen. 'Last ut not least houdt het plan in dat de verhouding tussen overheid en partijen in het veld oet veranderen: de overheid oet terugtreden. Tegelijkertijd dient het gezondheidszorgaanod wel in lijn te zijn et artikel 22 van de Grondwet lat zegt, dat iedere urger recht heeft op een kwalitatief goede, geografisch ereikare en financieel toegankelijke gezondheidszorg. Uit deze forulering zou en kunnen afleiden dat de overheid een slag o de ar houdt. Hetzelfde valt af te leiden uit uitspraken van de directeur-generaal volksgezondheid in een vraaggesprek in Medisch Contact. De overheid oet gloale lijnen uitzetten en forele laders aangeven terwijl ze, waar nodig, uiteraard ookkeuzes oet aken (Ankoné 1999). 3 De institutionele herschikking van het eerste copartient Eenzeer elangrijk eleent in de nieuwe voorneens etreft de oouw van de Algeene Wet Bijzondere Ziekenkosten. De AWBZ-verzekering etreft het zogenaade eerste copartient van het Nederlandse zorgstelsel, waarin de langdurige zorg wordt geregeld. Het tweede copartient heeft etrekking op kortdurende zorg die wordt gedekt door de verplichte ziekenfondsregeling o f door particuliere zorgverzekeringen. Het derde copartient ovat zorg die uiten het eerste en tweede copartient valt. De consuent kan zich hiervoor ijverzekeren. Ter epaling van de gedachten: tussen 1994 en 1998 edroegen de kosten van de AWBZtussen de 40% en 50% van de totale kosten vande Nederlandse gezondheidszorg oftewel tussende 20,3 en 28,4 iljard gulden. Zoals al is gezegd, was de awz oorspronkelijk edoeld als verzekering voor niet of nauwelijks verzekerare risico s. Dit uitgangspunt, dat tot uitdrukking kot in het adjectief Bijzondere, is in de jaren tachtig verlaten: ook hulpverlening door het Kruiswerk en de r ia g g s werd toen onder de awz geracht. Iniddels is het verstrekkingenpakket aanzienlijk verder uitgereid uiten het oorspronkelijke doelgeied. Het ovat: - Verlijf in een ziekenhuis langer dan 365 dagen. Verlijf in een ziekenhuis nadat de indicatie voor opneing in een verpleeghuis is gesteld, is ook voor rekening van de awz. - Verlijf in het verpleeghuis in verand et een lichaelijke of psychogeriatrische aandoening. Ook dagehandeling in het verpleeghuis valt onder de awz. - Revalidatie in een of eer instellingen voor revalidatie. - Verlijf in een verzorgingshuis. - Hulp te verlenen door een thuiszorginstelling. De hulp estaat uit verzorging, verpleging egeleiding of voorlichting in verand et ziekte, herstel, invaliditeit of ouderdo gedurende axiaal drie uren per dag. - Intensieve thuiszorg. Deze is edoeld voor ernstig zieke en terinale patiënten en kot op de axiale drie uur thuiszorg per dag. - Hulp van huishoudelijke of egeleidende aard in verand et ziekte, herstel, invaliditeit, ouderdo, overlijden of een psychosociaal prolee dat leidt of dreigt te leiden tot het disfunctioneren van de verzorging van het huishouden van de verzekerde danwel van de leefeenheid waartoe de verzekerde ehoort. - Bruikleen van verpleegartikelen en advisering over dieet, voeding en eetgewoonten. - Hulp van een vrijgevestigde psychiater, poliklinische psychiatrische ehandeling, hulp door een riagg en ekostiging van opneing in een psychiatrisch ziekenhuis. - Begeleiding, voorlichting en andere zorg tijdens zwangerschap en gedurende de eerste levensjaren van het kind. - Inenting van kinderen volgens het Rijksvaccinatieprograa, het pk u/ c h t onderzoek ( hielprik ) en de screening op Hepatitis-B ij zwangere vrouwen

6 - Maatschappelijke dienstverlening aan personen et een verstandelijke handicap en/of aan het gezin waartoe deze ehoren. De AWBZ zou in de huidige vor te veel weg heen van een arrangeent et aanodfinanciering, waarin de patiënt/verzekerde zich dient aan te passen aan de eschikare dienstverlening. In plaats daarvan oet een regeling koen die veel eer rekening houdt et de wensen van de cliënt en die stoelt op vraagfinanciering. Dit herschikkingsproces is oenteel in volle gang en een elangrijk deel van de oude AWBZ-arrangeenten zijn nog in tact. Ter wille van een systeatische vergelijking eschrijven wij in deze paragraaf de oude situatie voor de herschikking en de nieuwe situatie die naar alle waarschijnlijkheid het resultaat van dit proces zal zijn. De AWBZ voor het proces van herschikking De oude awz is op de volgende principes geaseerd: - toegankelijk voor iedere ingezetene (geografisch en financieel); - solidariteit tussen ar en rijk; - gelijke ehandeling; - acrodoelatigheid. Tot nu toe werd op nationaal niveau epaald wat het udget was voor de verschillende gezondheidsregio s, welke instellingen of personen AWBZ-zorg ochten verlenen (toelating), welke zorg verzekerd was en welke prijzen deze zorg had. Dit alles o de doelatigheid op nationaal of acroniveau te garanderen. De inister van Volksgezondheid liet zich hierij door een aantal adviescoissies en uitvoeringsorganen ij staan. De Nationale Raad voor de Volksgezondheid gaf advies over de hoofdlijnen van het eleid. Het College voor Ziekenhuisvoorzieningen, waarin vertegenwoordigers van aanieders, financiers, lokale en provinciale overheden, artsen en de Stichting van de Areid zitting hadden, adviseerde over de ouw van nieuwe zorginstellingen, de efficiency van het zorgsystee en regionale gezondheidszorgplannen. Daarnaast had het College uitvoerende taken et etrekking tot het verlenen van ouwvergunningen. De Ziekenfondsraad adviseerde over de saenstelling van de AWBZ-verzekering, had een aantal uitvoerende taken et etrekking tot financiële en technische aspecten van de verzekering en hield toezicht op de uitvoering op regionaal niveau. De raad was saengesteld uit vertegenwoordigers van werkgeversorganisaties, vakonden, ziekenfondsen en zorgverzekeraars, zorgaanieders en de overheid. Ten slotte werd de inister ij gestaan door het Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg (cotg), dat naast zes kroonleden estond uit personen die op voordracht van werkgeversorganisaties, vakonden, zorgaanieders, ziekenfondsen en zorgverzekeraars waren enoed, aar daaree geen zakelijke anden ochten onderhouden. De voornaaste taak van dit orgaan etrof het foruleren van richtlijnen voor de prijzen van edische en niet-edische diensten en producten. Bovendien hield het cotg toezicht op de prijsafspraken die op regionaal niveau werden geaakt tussen zorgaanieders en zorgverzekeraars. Binnen dit top-down vastgestelde raawerk, waarin dus werd (wordt) epaald wie tegen welke prijzen welke zorg ocht verlenen, dienden de partijen op het regionale niveau te onderhandelen over het eschikare zorgaanod in hun regio. Zorgaanieders en het zogenaade zorgkantoor (gelieerd aan de doinante regionale zorgverzekeraar) sloten jaarlijks contracten over de productie en distriutie van de zorg. Het cotg hield daarij toezicht op de prijsaspecten van de overeenkosten en de Ziekenfondsraad op de verzekeringstechnische aspecten. Van elang is verder nog, dat het zorgkantoor een contracteerverplichting had. Dat etekent dat het zorgkantoor et elke op nationaal niveau erkende zorgaanieder in zijn regio een contract oest sluiten, indien de aanieder daaro vroeg. Binnen het ovengeschetste systee kwa de patiënt of zo en wil de zorgvrager pas laat in eeld, in ieder geval nadat het regionale aanod al was vastgelegd. De gang van zaken rond de (potentiële) patiënt was de volgende. Nadat een indicatiecoissie de zorgehoefte en het zorgkantoor de legitiiteit van de clai hadden vastgesteld, kon een patiënt aanspraak aken op epaalde zorg. Als deze zorg niet aanwezig was, werd gezocht naar second est -oplossingen of werd de patiënt op een 158 wachtlijst geplaatst. De AWBZ-regeling trachtte op deze wijze een toegankelijke en kwalitatief hoogstaande zorg te scheppen, die ovendien etaalaar was. De praktijk was evenwel sos anders dan deze eleids &

7 theorie veronderstelde. De acroudgettering leiddevoortdurend tot een aanod dat relatief krap was, of in ieder geval kleiner dan de vraag. Verwezenkan hier worden naar de alsaar groeiende wachtlijsten, voor een elangrijk deel van de edische en niet-edische dienstverlening. Met andere woorden: de toegankelijkheid van het AWBZ-arrangeent stond onder druk. Ook ij de kwaliteit van ie zorg kan en vraagtekens plaatsen. De oude AWBZevorderde een seller s arket waarin etrekkelijk weinig rekening werd gehouden et de wensen van de patiënten. Overigens hadden de aanieders ook weinig ruite o aan afwijkende wensen tegeoet te koen; aard en ovang van edische diensten was strak geregleenteerd. De AWBZ na het herschikkingsproces De aanpassing van de awz is erop gericht de ovengenoede deficiënties te overwinnen en de ureaucratische ropslop te verinderen (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport 1999). Daartoe is de overheid van plan het inflexiele aanodarrangeent o te ouwen tot een vraaggefinancierde regeling waarin de wensen van de cliënt voorop staan. Kort saengevat gaat het nieuwe ABwz-arrangeent er als volgt uit zien.1 Op nationaal niveau wordt (nog steeds) epaald wat de udgetten zijn, welke instellingen en personen zorg ogen verlenenen welke zorg tegen welke prijzen verzekerd is. Ophet regionale niveau zal toch eer ruite ontstaan voor zelfstandige eslissingen, doordat de erkenning van instellingen en personen wordt eperkt tot de edische dienstverlening. Verder wordt niet eer zoals onder de oude regeling tot op kt niveau van producten en diensten epaald welkezorg ag worden verleend. Onder het nieuwe kwind zullen redere functies worden aangegeven, die in principe iddels verschillende soorten diensten en producten ogen worden ingevuld. Ook is en van plan eer ruite toe te staan voor regionale onderhandelingen over de prijzen. Al deze flexiiliseringen zijn er op gericht de arktwerking in het AWBZ-copartient te stiuleren. Een eleidslijn die in dezelfde richting zou oeten werken, etreft de herziening van de adviesstructuur. In de deels al gerealiseerde nieuwe situatie laat de inister van Volksgezondheid zich nogsteeds ij staan door adviescoissies en uitvoeringsorganen. Naar saenstelling, taken en evoegdheden zijn sinds 1997 flink gewijzigd, dit in het kader van de invoering van de Herzieningswet adviesstelsels. De Raad voor de Volksgezondheid (rvz), de opvolger van de Nationale Raad voor de Volksgezondheid, geeft advies over de hoofdlijnen van eleid, aar wordt niet gedoineerd door elangengroepen. De Raad wordt gevord door negen onafhankelijke leden die door de overheid worden enoed. De opvolger van het College voor Ziekenhuisvoorzieningen, het College voor de Bouw van Ziekenhuisvoorzieningen (cz) heeft zowel een andere saenstelling als andere taken. Het nieuwe College, geleid door negen kroonleden, is een zuiver uitvoeringsorgaan zonder adviserende evoegdheid. De taken van de vroegere ziekenfondsraad zijn verdeeld over het College voor Zorgverzekeringen (cvz) en het College Toezicht Uitvoeringsorganisatie zorgverzekeringen (cru). De estuurlijke en adviserende verantwoordelijkheden van de Ziekenfondsraad zijn in handen van het cvz en de toezichthoudende (uitvoerende) taken in handen van het cru. Beide organen worden eenst door kroonleden (respectievelijk negen en vijf) en niet eer door vertegenwoordigers van organisaties uit het veld. Ten slotte is het College Tarieven Gezondheidszorg (ctg) in de plaats gekoen van het Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg. Het ctg is een zuiver uitvoeringsorgaan, estuurd door negen kroonleden op wier enoeing de elangengroepen uit de zorg in ieder geval foreel geen invloed kunnen uitoefenen. De precieze consequenties van deze veranderingen zijn niet geakkelijk te duiden. Enerzijds stelt de overheid dat ze haar greep op de partijen in de regio s wil verinderen, aar anderzijds geeft ze vertegenwoordigers van deze partijen inder ogelijkheden o het eleid te eïnvloeden.2 Met dat laatste relativeert ze het eeld van een terugtredende overheid en tast ze zelfs de corporatistische wortels van de Nederlandse gezondheidszorg aan. In de praktijk zou het voortaan zo oeten gaan, dat zorgaanieders en zorgkantoren niet eer vooraf een contract et etrekking tot de te leveren zorg afsluiten. Evenin is het zorgkantoor eer verplicht een contract te sluiten et erkende zorgaanieders. In de naije toekost wordt de awzregeling, zoals dat sinds een aantal jaren in verschillende experienten al het geval is, als volgt

8 uitgevoerd. De indicatiecoissie stelt de zorgehoefte vast en het zorgkantoor epaalt of de patiënt in kwestie een legitiee aanspraak heeft. Als de aanspraak in orde is evonden, kan de patiënt vragen o een zogenaad persoonsgeonden udget (pg) of een persoonsvolgend udget (pv). Een pg houdt in dat een patiënt een udget krijgt dat hij kan geruiken voor het inkopen van de noodzakelijke zorg. Daartoe dient hij te onderhandelen et een zorgaanieder. In het geval van een pv eheert het zorgkantoor het udget en voert de onderhandelingen et de aanieders. Wel is het zo dat het udget de patiënt volgt als deze geruik gaat aken van de diensten van een andere aanieder. Het idee is dat op deze anier de aanieder eer rekening oet gaan houden et de wensen van de vrager en dat hij eer zorg op aat zal gaan leveren. Voorts zal gelden dat het zorgkantoor verantwoordelijk is voor het regionale udget. O het zorgkantoor te prikkelen doelatig et dit udget o te gaan, denkt en erover het zorgkantoor innen epaalde grenzen financiële risico s te laten lopen. Indien het kantoor innen het udget lijft, ag het (een deel van) het overschot ehouden. Ten slotte houdt het ctg toezicht op de financiële consequenties van de afspraken op regionaal niveau en het cvz ekijkt de gang van zaken in de regio s tegen de achtergrond van de AWBZ-regeling. Wat precieze uitspraken over de uitkosten van de eleidswijzigingen extra oeilijk aakt, is dat een elangrijk deel van de plannen nog oet worden uitgevoerd. Tussen 1999 en 2004 is en voorneens - onder eer - de volgende veranderingen te ipleenteren: - Een functionalisering van de AWBZ-zorg in plaats van een precieze oschrijving van producten en diensten. - Regelingen die aatwerk in de edische en niet-edische dienstverlening evorderen. - Aanpassing van de toelatingsprocedure van zorgaanieders (erkenning). - Aanpassing van de wettelijke positie en de taken van het zorgkantoor. - Graduele introductie van een regionaal planningssystee. - Graduele introductie van het nieuwe udgetteringssystee. - Afschaffing van de wettelijke verplichting o erkende zorgaanieders een contract te geven en volledige ipleentatie van het nieuwe udgetteringssystee (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport 1999, ). 4 Ostakels voor institutionele veranderingen In zijn studie Disantling the welfare state (1994) onderzoekt Pierson het eleid van Thatcher en Reagan, dat respectievelijk was gericht op de af- of zo en wil oouw van het Britse en Aerikaanse systee van sociale zekerheid. De auteur concludeert dat dit eleid vooral niet is geslaagd vanwege drie eleerende factoren: - lock-in effects; - the locking aility of interest groups; en - the capacity to process inforation. In het navolgende gaan wij na in hoeverre deze factoren ook in de oouw van de Nederlandse gezondheidszorg een rol kunnen spelen. Lock-in -effecten doen zich voor als voorafgaand eleid o f estaande institutionele arrangeenten toekostige ogelijkheden voor eleidsvoering of institutionele verandering eperken of onogelijk aken. In het geval van de awz kan hierij worden gedacht aan het feit, dat de oude aanodfinanciering een grote invloed heeft op de anier van werken door de instellingen. Ziekenhuizen, verpleeghuizen en instellingen voor thuiszorg zijn gewend te werken et vaststaande jaarlijkse udgetten, die doorgaans slechts increenteel worden aangepast. Bovendien liggen de edische en niet-edische diensten die zij verlenen, grotendeels vast. Onder de oude AWBZ-regeling zijn de financiële risico s voor zorgaanieders klein. Alleen ernstige overschrijdingen van de instellingsudgetten kunnen voor grote proleen zorgen. De aanieders kunnen iers op een udget rekenen waarvan de ovang in of eer ekend is, aangezien het zorgkantoor verplicht is o een contract te sluiten et elke erkende aanieder. De nieuwe regeling aakt een einde aan deze gedwongen winkelnering doordat de contracteerplicht vervalt. Deze wijziging zou tot grote proleen kunnen leiden, indien deze van het ene op het andere oent zou worden doorgevoerd. Wisselende inkosten ten gevolge van een veranderende vraag kunnen financiële oeilijkheden veroorzaken en wellicht zelfs het faillisseent van zorgaanieders tot gevolg heen. Bovendien kunnen ern 160 & 2001 *28*3

9 stige arktiperfecties, veroorzaakt door onervarencliënten, (tijdelijk) inflexiele producenten en ogelijke prijsrekers, een negatief effect heen opde kwantiteit en de kwaliteit van de zorg. Voor Je nationale overheid zijn dergelijke calaiteiten alleen al niet acceptael vanwege de grondwettelijkeplicht o een toegankelijke en kwalitatief hoogstaande gezondheidszorg te evorderen. Mede daarois esloten de regeling stapje voor stapje in tevoeren. Deze graduele oouw geeft alle partijenin de zorg, vooral de aanieders, de tijd o zich ioor te ereiden op een eer arktgeoriënteerde uitvoering van de awz en zal naar verwachting ernstige onevenwichtigheden voorkoen. Indien Jeze verwachting ewaarheid wordt, worden lockin -effecten dus voorkoen iddels een strategie rangraduele en sequentiële ipleentatie. De tweede factor die volgens Pierson een arrièrekan voren tegen institutionele en eleidsveranderingen, is de ostructieacht van elangengroependie profiteren van het voortestaan van de estaande situatie. Daar staat tegenover dat er ook elangengroepen zullen zijn die van een verandering zullen profiteren en die de overheid derhalve steunen. In het geval van de oouw van de awz kan worden gewezen op de zorgkantoren (en de daarian gelieerde zorgverzekeraars), wier positie op het regionale niveau sterker wordt, en de patiënten of terzekerden, die, sos verenigd in een patiëntenorganisatie, eer invloed kunnen krijgen op de geleverde zorg. Hoe deze herschikking van elangengroeperingen precies zal uitpakken, valt oeilijk te»oorspellen. Meer duidelijkheid lijkt er te zijn op het nationaleniveau, al zijn ook daar de ontwikkelingen nog niet volledig uitgekristalliseerd. De (forele) invloed van de klassieke elangengroepen op de voring van het gezondheidszorgeleid en het toezicht op de uitvoering is aanzienlijk ingeperkt door Je nieuwe adviesstructuur. Het lijkt gerechtvaardigdo te stellen, dat de hervoring van de ad-»iesraden en de uitvoeringsorganen een duidelijke afraak van het corporatistische systee etekent - of zo en wil van het Nederlandse polderodel. Destaat heeft de regie vast in handen genoen en schept een raawerk waarinnen de partijen in de zorg weliswaar eer vrijheid heen, aar ook inder invloed kunnen uitoefenen op de vor en Je ontwikkeling van dat raawerk. Deze herschikking wijst erop dat de veelgehoorde opvatting over een terugtredende overheid die eer ruite geeft aan aatschappelijke actoren, genuanceerd dient te worden. Met etrekking tot soige zaken kan innen het veld van de zorg zelfs een tegengestelde tendens worden ontwaard. Een vooreeld: tussen 1960 en 1982 stelde een door het veld ingesteld, privaatrechtelijk orgaan de prijzen in de gezondheidszorg vast. De overheid had alleen een adviserende rol. Tussen 1982 en Ï997 werd deze taak uitgeoefend door het cotg, een uitvoerend en adviesorgaan dat opereerde op asis van puliek recht en wiens leden in saenspraak et de elangengroepen werden enoed. Tegenwoordig worden de prijzen vastgesteld door een door kroonleden estuurd uitvoeringsorgaan dat werkt aan de hand van inisteriële richtlijnen. De elangengroepen heen hierij nog slechts een adviserende functie. Piersons derde ostakel heeft etrekking op het verogen o inforatie te verwerken. De coplexiteit van eleidsproleen en eleidseslissingen kan leiden tot een kwalitatieve en/of kwantitatieve inforation overload. Ten gevolge hiervan zijn eleidsakers vaak et handen en voeten geonden aan het estaande eleid en de daaree saenhangende institutionele raawerken. De keuze voor een strategie van graduele en sequentiële aanpassing van het AWBZ-arrangeent kan worden eschouwd als een vor van decopositie van het eleidsprolee, waaree de coplexiteit wordt verinderd. Deze decopositie aakt het in principe ogelijk o op een verantwoorde wijze et de inforatie o te gaan en de coplexe veranderingen op een rationele anier door te voeren. Of dat in werkelijkheid gaat lukken, valt nog te ezien. Wie zijn oor te luisteren legt ij (huis)artsen, verpleegkundigen en andere hulpverleners, houdt zijn hart vast. Zelfs enig zorgverzekeraar lijkt niet te weten wat er nu precies te geeuren staat en wat de rol van fonds en zorgkantoor precies zal zijn. Vooralsnog lijkt het erop dat de overheid eer zal oeten doen o Piersons derde ostakel te ozeilen. 5 Leidt de institutionele herschikking van de awz tot de edoelde effecten? Het verijden van arrières voor verandering etekent nog niet, dat het nieuwe institutionele arrangeent of eleid het gewenste effect zal heen S 1 6 1

10 De output van de eleidsinspanningen kan anders zijn dan de initiatiefneers oorspronkelijk edoelden. En zelfs als dat niet het geval is, kan de edoelde output een andere eleidsoutcoe heen dan ex ante werd verwacht. In het onderhavige geval eperken we ons tot de vraag of een geoderniseerde AWBZ tot eter toegeruste verzekerden/patiënten en eer op aat geleverde zorg zal leiden. Volgens ons zal de werking van de nieuwe regeling sterk worden eïnvloed door een institutioneel principe dat zowel aan het oude als het nieuwe AWBZ-arrangeent ten grondslag ligt, naelijk acrodoelatigheid en dan et nae de acroudgettering. Alhoewel de huidige vorgeving van het principe van acrodoelatigheid ter discussie staat, is het onwaarschijnlijk dat de regionale partijen in de zorg niet op een of andere wijze aan een epaald uitgavenniveau zullen worden geonden.3 De consequentie daarvan is dat de relatieve schaarste op de zorgarkt zal lijven estaan. Dat heeft op zijn eurt tot gevolg dat de onderhandelingspositie van zorgkantoor en zorgvragers wordt verzwakt. Deze partijen zullen iers nauwelijks of geen alternatieven tot hun eschikking heen. De udgettaire dwanguis houdt dus een aaniedersarkt in stand, waarop de producenten kunnen lijven eschikken over een achtig wapen waaree zij hun positie axiaal kunnen uituiten, naelijk de wachtlijsten. Waarschijnlijk zal de doinantie van de aanieders zich vooral voordoen op de arkt voor edische dienstverlening en inder o f zelfs niet op de arkt voor niet-edische dienstverlening. Dit verschil wordt ede veroorzaakt door verschillen in toelating van edische en niet-edische zorgproducenten. Aanieders van geprofessionaliseerde edische dienstverlening zullen niet zo aar de arkt kunnen etreden. Voor hen lijven toelatingsprocedures gelden, die waarschijnlijk wel enigszins worden versoepeld. Daarentegen wordt op terijn de arkt voor inder geprofessionaliseerde, niet-edische dienstverlening vrijgegeven. Bovendien speelt nog ee dat het üerhaupt niet geakkelijk zal zijn de arkt voor edische dienstverlening te etreden, vanwege de hoge initiële investeringen, hetgeen zeker geldt voor een aantal deelarkten waar et zeer kostare apparatuur wordt gewerkt. Deze financiële arrière lijkt op de niet-edische arkt van inder elang. Uit deze overwegingen kan de conclusie worden getrokken, dat er twee verschillende arkten innen het AWBZ-arrangeent zullen ontstaan: een oligarchische aaniedersarkt voor professionele edische dienstverlening gedoineerd door de aanieders en een vrijere arkt voor sei-professionele niet-edische dienstverlening waar copetitie tussen aanieders de positie van de vragers versterkt. Naast het vasthouden aan het principe van acrodoelatigheid (acroudgettering) of een andere ethodiek die tot eperking van het aanod leidt, kan ook het voorneen o het zorgkantoor innen epaalde grenzen financiële risico s te laten lopen en winst te laten aken tot onverwachte en ongewenste effecten leiden. Een van de leidende gedachten van de nieuwe AWBZ-regeling is, dat het zorgkantoor de elangen van een verzekerde vertegenwoordigt als deze heeft gekozen voor een persoonsvolgend udget. Met andere woorden: in de voorgestelde regeling wordt aangenoen dat het zorgkantoor als vertegenwoordiger of als ondersteuner van de vrager, aat heeft ij een optiale afsteing tussen vraag en aanod. Tegelijkertijd wordt verwacht dat het zorgkantoor doelatig et het udget ogaat. Als eloning voor doelatig gedrag ag het kantoor een deel van het eventuele overschot ehouden. Het is niet ondenkaar dat deze prikkel ertoe leidt dat zorgkantoor en zorgaanieders het volgende gezaenlijke elang ontwikkelen: het regionale udget wordt niet volledig esteed (lees: het zorgkantoor aakt winst) en het aanod lijft ij het oude of wordt slechts in eperkte ate aangepast. De vrager, die doorgaans toch al niet goed over de kwaliteit van het aanod kan oordelen, is dan het kind van de rekening. De vaak geringe copetentie van patiënten o als vrager te functioneren, is in haar algeeenheid een factor die eleerend kan werken voor arktwerking op de edische arkt. Dat heeft te aken et het feit dat de geiddelde vrager (patiënt of consuent) te weinig inforatie heeft o het aanod te eoordelen. De patiënt kan niet eoordelen of een epaalde ehandeling noodzakelijk is en al heleaal niet of een duurdere de voorkeur oven een goedkopere verdient. Bovendien zal in een elangrijk aantal gevallen het spoedeisende karakter van de gevraagde dienstverlening het eoordelingsverogen vertroeelen. 162 & 2 o o i 28 3

11 6 Conclusie De huidige gang van zaken rond de hervoring van de aw z lijkt erop te wijzen, dat elangrijke institutionele herschikkingen onder epaalde condities ogelijk zijn. Een graduele en sequentiële ipleentatie kan lock-in -effecten, ostructie en proleen et inforatieverwerking in eginsel linnen de perken houden. Een dergelijke strategie oet dan echter wel et zorg worden uitgevoerd. Bovendien vereist ze dat decopositie van proleen en arrangeenten ogelijk is, hetgeen natuurlijk niet altijd het geval zal zijn. Voorts kan en zich afvragen of het zo verstandig is geweest ode (lokkade)acht van elangengroepen zo sterk terug te dringen via de aanpassing van de advies- en uitvoeringsorganen op het nationale niveau. Het uitenspel zetten van ogelijke opponenten leidt tot niets, als deze genoeg acht overhouden o veranderingen te negeren en gewoon opde oude voet verder te gaan. Het feit dat de nationale overheid na de herziening van de a w z de zeer elangrijke hulpron geld vast in handen houdt, doet daar niet alles aan af. Het is dus aar de vraag o f de overheid haar eleidsplannen volledig zal kunnen invoeren en uitvoeren. Nog kwestieuzer is de vraag of de oorspronkelijke doelstellingen van de herschikking van het AWBZ-arrangeent zullen worden ereikt. Te vrezen valt dat de regeling zal leiden tot het ontstaan van twee deelarkten: één voor niet-edische dienstverlening en één voor edische dienstverlening. De eerste deelarkt zal nog het eeste overeenkoen et de edoelingen van de aanpassing, naelijk: een flexiel systee et vraagfinanciering, waarin arktwerking ervoor zorgt dat het aanod op de vraag wordt toegesneden. Op de tweede deelarkt zal dat veel inder het geval zijn, odat de toetreding tot die arkt oeilijk is, waardoor de copetitie wordt eperkt. Van elang daarij is ook dat een groot aantal zorgaanieders de afgelopen jaren is gefuseerd, waardoor op regionaal niveau eerder sprake is van een oligopolie dan van vrije ededinging. Bovendien wordt de positie van de aanieders nog verder versterkt door (de restanten van) het institutionele principe van acrodoelatigheid. Marktwerking in de a w z vraagt op zijn inst o opruiing van deze anoalie. Noten 1 De onderstaande schets is geaseerd op de volgende eleidsdocuenten: College Tarieven Gezondheidszorg 2000; Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport 1999, 2000; Sociale Verzekeringsank 1998; Tweede Kaer der Staten-Generaal, : , no. 2; en , no. 166; , a ; , ; : ; ; Of de elangengroepen inder ogelijkheden heen o het gezondheidszorgeleid te eïnvloeden is niet onostreden. Volgens Van der Grinten (2001) zijn de elangengroepen sipelweg op zoek gegaan naar andere plekken waar zij gelegitieerd kunnen lijven eepraten over de inrichting ïan de gezondheidszorg. Hij trekt de conclusie dat zij daarin zijn geslaagd, aar erkt tegelijkertijd op dat de afspraken tussen overheid en veld et etrekking tot de centrale eleidsthea s in de zorg in vergelijking et vroeger concreter zijn (eer op prestaties en uitkosten gericht), tijdelijker van aard zijn en eer worden gedoineerd door de overheid. 3 Het is de vraag of het principe van acro-doelatigheid na introductie van p g s en p v s kan worden gehandhaafd. Wachtlijsten ten gevolge van udgeteperkingen worden waarschijnlijk door de rechter ontoelaataar geacht. Toekenning van een udget voor zorg dat niet kan worden uitgegeven, is juridisch niet aanvaardaar. Vandaar dat wordt onderzocht of de kosten van de a w z langs andere wegen kunnen worden eheerst. Ten tijde dat dit artikel is geschreven, waren de uitkosten van deze onderzoekingen nog niet eschikaar

12 Literatuur Ankoné, A., 1999, Hard werken aan een nieuw stelsel. Medisch Contact, 54 (39) Centraalureau voor de Statistiek, 1974, Copendiu gezondheidsstatistiek Nederland, 's Gravenhage, Staatsuitgeverij. College Tarieven Gezondheidszorg, 2000, Wat is het ctg. Dees, D.J.D., 1997, Teruglik op de periode In: J.C. Gerritsen en C.P. van Linschoten (red.), Gezondheidszorgeleid: Evaluatie en toekostperspectief. Assen: Van Gorcu, Grinten, T.E.D. van der, 200r, Maatschappelijk iddenveld in de gezondheidszorg: Partners in eleid en onderneers voor de pulieke zaak. Bestuurskunde r: Heffen, O. van en A.H.M. Kerkhoff, 1997, Beleidsvoering in de Algeene Gezondheidszorg. Assen: Van Gorcu. Heffen, O. van en A.H.M. Kerkhoff, 1999, Gezondheidszorg: Van lauwdrukken naar increenteel sleutelen. In: W. Troel en R. van der Veen, De herverdeelde saenleving. Asterda: Asterda University Press, r85-2r5- Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 1999, Zicht op zorg: Plan van aanpak odernisering awz. Den Haag. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2000, Brief van staatssecretaris Vliegenthart over persoonsgeonden udget, Den Haag, 9 aart Pierson, P., 1994, Disantling the Welfare State: Reagan, Thatcher and the Politics of Retrenchent. Caridge. Reijden, J.P. van der, 1997, Teruglik op de periode ; In: J.C. Gerritsen en C.P. van Linschoten (red.), Gezondheidszorgeleid: Evaluatie en toekostperspectief. Assen: Van Gorcu, Sociale Verzekeringsank, 1998, Op zoek naar een hulpverlener, no. 29t955. Tweede Kaer der Staten-Generaal, , Speelruini en verantwoordelijkheid: Notitie over de wtg, , no.2. Tweede Kaer der Staten-Generaal, Marktwerking 199} 2000, deregulering en wetgevingskwaliteit: Modernisering A and , no Tweede Kaer der Staten-Generaal, , Wijzig van de Ziekenfondswet en enige andere wetten in verand ell instelling van een onafhankelijk College van toezicht op de zor[ verzekeringen, , a. Tweede Kaer der Staten-Generaal, , Wijzig van de Ziekenfondswet en enige andere wetten in verand eti instelling van een onafhankelijk College van toezicht op de zoij verzekeringen, Advies van de Raad van State, ,. Tweede Kaer der Staten-Generaal, , Interdep teentaai eleidsonderzoek: Marktconcentraties in de zorg, 2; 226. Tweede Kaer der Staten-Generaal, , Persoonsp onden udgetten, Tweede Kaer der Staten-Generaal, , Zorgnot 2000,26 8 o t. Tweede Kaer der Staten-Generaal, , Planninge. indicatie AWBZ-voorzieningen, 27 r8o. Veder-Sit, E 1997, Teruglik op de periode In: J.C. Gerritsen en C.P. van Linschoten (red.), Gezondheü zorgeleid: Evaluatie en toekostperspectief. Assen: Van Gor cu, Werner, F.J.M., 1997, Een voortreffelijke gezondheidszorg Dankzij of ondanks het eleid. In: J.C. Gerritsen en C.P. va Linschoten (red.), Gezondheidszorgeleid: Evaluatie en ta kostperspectief. Assen: Van Gorcu,