Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering"

Transcriptie

1 Aanvraagforulier Ziektekostenverzekering Wilt u alléén aanvullende verzekeringen afsluiten, gebruik dan het Aanvraagforulier Aanvullende Ziektekostenverzekering Polisnuer Naa verzekeringsadviseur Relatienuer verzekeringsadviseur Collectief contractnuer (indien bekend) S.v.p. alle vragen volledig beantwoorden. Een streep geldt niet als antwoord. Invullen in blokletters s.v.p. ASR Ziektekosten verzekeringen N.V. ASR Aanvullende Ziektekostenverzekeringen N.V. Postbus 2791, 3500 GT Utrecht Telefoon (010) Fax (010) Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Deze worden door ASR Verzekeringen verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van deze verzekeringsovereenkost en het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, et inbegrip van de voorkoing en bestrijding van fraude en het plegen van regres. 1 Gegevens werkgever/vereniging (indien van toepassing) Naa werkgever/vereniging Hebt u reeds een Verzuiverzekering en/of WIA/WGA - verzekering bij ASR Verzekeringen gesloten of aangevraagd, geef dan hier het contractsnuer van deze verzekeringen aan: 2 Gegevens verzekeringneer Naa en voorletters v Adres Postcode/Woonplaats (geen post- of bedrijfsadres) Correspondentieadres (indien afwijkend) Nationaliteit Nederlandse anders, naelijk Geboortedatu Sofinuer/BSN-nuer Telefoonnuer Bent u AWBZ gerechtigd in Nederland ja nee (nee contact op et uw verzekeringsadviseur) Bent u zelfstandig onderneer en hebt u reeds een Arbeidsongeschiktheidsverzekering Individueel voor zelfstandig onderneers bij ASR Verzekeringen gesloten of aangevraagd, geef dan hier het polisnuer van de Arbeidsongeschiktheidsverzekering Individueel aan Ingangs-/wijzigingsdatu Deze datu oet aansluiten op de beëindigingdatu van de oude verzekering op overeenkoen et de datu waarop de verzekeringsplicht van de zorgverzekering is ontstaan. De verzekering wordt aangevraagd voor 1 jaar doorlopend en wordt zonder tijdige opzegging stilzwijgend verlengd voor eenzelfde periode. 3A Te verzekeren personen Naa en voorletters Afwijkend adres Nationaliteit M/V Geboortedatu Sofinuer / BSN-nuer Verzekerde 1 (verzekeringneer) Verzekerde 2 Verzekerde 3 Verzekerde 4 Verzekerde 5 Verzekerde (10-09) v Van de te verzekeren personen die niet de Nederlandse nationaliteit hebben, ontvangen wij graag een kopie van het vreedelingendocuent. Personen et een nationaliteit van een land binnen de Europese Unie kunnen volstaan et een kopie van het paspoort of de Europese identiteitskaart. 1/7

2 3B Toetsing verzekeringsplicht Staat u of de (te eeverzekeren) gezinslid ingeschreven in de Nederlandse bevolkingsregister? ja nee, van toepassing op verzekerde nr.: Heeft u of de (te eeverzekeren) gezinslid loon uit arbeid in Nederland of winst van een Nederlandse onderneing? ja nee, van toepassing op verzekerde nr.: Heeft u of de (te eeverzekeren) gezinslid loon uit arbeid uit het buitenland of winst van een buitenlandse onderneing? ja nee, van toepassing op verzekerde nr.: 3C Gegevens huidige ziektekostenverzekeraar Verzekerde 1 Huidige ziektekostenverzekeraar Polis-/registratienuer Is/wordt beëindigd per* Reden beëindiging Verzekerde 2 Gelijk aan verzekerde 1 Gelijk aan verzekerde 1 Gelijk aan verzekerde 1 Gelijk aan verzekerde 1 Verzekerde 3 Gelijk aan verzekerde 1 Gelijk aan verzekerde 1 Gelijk aan verzekerde 1 Gelijk aan verzekerde 1 Verzekerde 4 Gelijk aan verzekerde 1 Gelijk aan verzekerde 1 Gelijk aan verzekerde 1 Gelijk aan verzekerde 1 Verzekerde 5 Gelijk aan verzekerde 1 Gelijk aan verzekerde 1 Gelijk aan verzekerde 1 Gelijk aan verzekerde 1 Verzekerde 6 Gelijk aan verzekerde 1 Gelijk aan verzekerde 1 Gelijk aan verzekerde 1 Gelijk aan verzekerde 1 * U dient voor alle te verzekeren personen kopieën van het royeentsaanhangsel van de vorige ziektekostenverzekering ee te sturen et het aanvraagforulier. 3D Opzeggen huidige ziektekostenverzekering Geeft u ASR Verzekeringen toesteing voor het opzeggen van de huidige ziektekostenverzekering? basisverzekering aanvullende ziektekostenverzekering beide nee 4 Preiebetaling Hoe wenst u de preie te voldoen per jaar per halfjaar per kwartaal per aand Wilt u de preie autoatisch laten afschrijven ja nee Zo ja, dan verklaart u zich akkoord et de geldende bepalingen en voorschriften en dat u kennis heeft genoen van de regeling betreffende incasso-opdrachten. Een achtiging voor een autoatische incasso kunt u op elk oent herroepen. De afschrijvingen kunnen steeds binnen 56 dagen ongedaan geaakt worden. Door ondertekening van dit aanvraagforulier achtigt u ASR Verzekeringen o periodiek de verschuldigde preie (inclusief kosten) van uw rekening af te schrijven. (post)bankrekeningnuer voor preie-incasso Ten nae van Te (post)bankrekeningnuer voor uitbetaling declaraties Ten nae van Te 2/7

3 5 Gewenste dekking Aandachtspunten: - Kinderen tot 18 jaar hebben géén eigen risico op hun Ziektekostenverzekering Flexibel of Mix - Kinderen tot 18 jaar zijn gratis eeverzekerd op de eest uitgebreide aanvullende verzekering van u of uw eventuele partner; - Voor orthodontie geldt een wachttijd van één jaar. Dit geldt als u een nieuwe of andere aanvullende verzekering afsluit (zowel nieuwe als bestaande verzekerden). - Sluit u de Tandartskostenverzekering optiaal dan vragen wij u aan het eind van dit aanvraagforulier een beperkt aantal vragen over uw gebitstoestand te beantwoorden. Voor de overige verzekeringen hoeft u geen gezondheidsvragen te beantwoorden - De Tandartskostenverzekering, Ziekenhuisverzekering cofort en de Serviceodule onderneer kunnen alleen worden afgesloten door verzekerden vanaf respectievelijk 22 jaar en 18 jaar Ziektekosten- Eigen risico* Aanvullende Tandartskosten- Ziekenhuis- Serviceverzekering Ziektekostenverzekering verzekering verzekering odule cofort onderneer*** Verzekerde 1 Mix E 165 E 465 Aanvulling instap basis Ja Ja E 365 E 665 Aanvulling uitgebreid optiaal Aanvulling optiaal Verzekerde 2** Mix E 165 E 465 Aanvulling instap basis Ja Ja E 365 E 665 Aanvulling uitgebreid optiaal Aanvulling optiaal Verzekerde 3** Mix E 165 E 465 Aanvulling instap basis Ja Ja E 365 E 665 Aanvulling uitgebreid optiaal Aanvulling optiaal Verzekerde 4** Mix E 165 E 465 Aanvulling instap basis Ja Ja E 365 E 665 Aanvulling uitgebreid optiaal Aanvulling optiaal Verzekerde 5** Mix E 165 E 465 Aanvulling instap basis Ja Ja E 365 E 665 Aanvulling uitgebreid optiaal Aanvulling optiaal Verzekerde 6** Mix E 165 E 465 Aanvulling instap basis Ja Ja E 365 E 665 Aanvulling uitgebreid optiaal Aanvulling optiaal * Waarvan verplicht eigen risico E 165 ** Indien verzekerde een kind is et een leeftijd van jonger dan 18 jaar dan hoeft alleen de dekking van de Ziektekostenverzekering te worden ingevuld. Voor hen geldt géén eigen risico en tevens zijn kinderen tot 18 jaar gratis eeverzekerd op basis van de eest uitgebreide aanvullende verzekering van u of uw eventuele partner. *** Alleen individueel af te sluiten indien u zelfstandig onderneer bent en alleen in cobinatie et een Ziektekostenverzekering Mix of Flexibel. 3/7

4 6 Overige ededelingen Werd aan u ooit een verzekering van welke aard dan ook geweigerd of opgezegd of werden er beperkende bepalingen of preieverhogingen voorgesteld? Ja Nee Zo ja, door welke aatschappij(en), wanneer en waaro? Hebt u nog iets ee te delen (et betrekking tot het te verzekeren risico of uzelf of een andere belanghebbende) dat voor ASR Verzekeringen voor de beoordeling van deze aanvraag van belang zou kunnen zijn?* Ja Nee Zo ja, welke *desgewenst kunt u deze inforatie vertrouwelijk aan de directie toezenden. 7 Slotverklaring en ondertekening Ondergetekende verklaart: - dat alle vragen naar waarheid en volledig zijn beantwoord; - dat het he/ haar bekend is dat bij onjuiste en/ of onvolledige beantwoording of verzwijging ASR Verzekeringen zich op ongeldigheid van de overeenkost kan beroepen en schadevergoeding kan weigeren; - akkoord te gaan et de bij deze verzekering behorende polisvoorwaarden, die na acceptatie van de verzekering zullen worden uitgereikt, aar nu al kunnen worden opgevraagd; - feiten en ostandigheden et betrekking tot het te verzekeren risico van he/ haar of een andere belanghebbende die zich voordoen of bekend worden in de periode tussen het invullen van dit aanvraagforulier (inclusief bijbehorende gezondheidsverklaring) en de ingangsdatu van de verzekering direct aan ASR Verzekeringen ee te delen. (Toelichting: deze aanvullende gegevens zullen deel uitaken van de reeds gedane verklaringen op het aanvraagforulier en de gezondheidsverklaring op basis waarvan ASR Verzekeringen het risico beoordeelt.) Plaats Datu Handtekening verzekeringneer Handtekening verzekerde Relatienuer Handtekening verzekeringsadviseur U kunt dit forulier in een ongefrankeerde envelop retourneren naar: ASR Verzekeringen t.a.v. Ziektekosten Acceptatie, R Antwoordnuer XB Utrecht 8 Klachtenregeling Klachten over onze producten en diensten kunnen in eerste instantie worden voorgelegd aan uw verzekeringsadviseur. Deze zoekt naar een passende oplossing, zo nodig in overleg et ASR Verzekeringen. Indien het overleg et uw verzekeringsadviseur en/of direct betrokkenen van ASR Verzekeringen geen oplossing biedt, dan kunt u een klacht indienen bij: ASR Verzekeringen Klachtenservice Postbus HB Utrecht Wij verzoeken u hierbij uw naa, adres en polisnuer te verelden. Meer inforatie is terug te vinden op onze website: 4/7

5 9 Klachteninstanties Indien binnen zes weken een klacht niet naar tevredenheid wordt opgelost, of er wordt geotiveerd aangegeven dat de oorspronkelijke beslissing gehandhaafd blijft, kunt u zich wenden tot: Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen Postbus AG Zeist Telefoonnuer (030) Voor eer inforatie kunt u kijken op de website : De Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ) werkt onafhankelijk en onpartijdig. Het doel is het helpen oplossen van probleen tussen verzekerden en de zorgverzekeraars. Als de zaak beiddelbaar lijkt, dan wordt de klacht eerst door de Obudsan Zorgverzekeringen in behandeling genoen. Is de beiddeling niet succesvol of is de zaak bij binnenkost al niet beiddelbaar, dan wordt de klacht behandeld door de Geschillencoissie. De Geschillencoissie brengt een bindend advies uit aan de zorgverzekeraar en aan u. De Geschillencoissie kan een bindend advies uitbrengen voor zowel de basisverzekering als de aanvullende ziektekostenverzekeringen. Wanneer u geen gebruik wilt aken van de genoede klachtenbehandelingsogelijkheden, of ontevreden bent over de behandeling of de uitkost, kunt u het geschil voorleggen aan de bevoegde rechter, ook al heeft de Geschillencoissie een bindend advies uitgebracht. Indien de Geschillencoissie een bindend advies heeft uitgebracht, dan zal de rechter alleen procedureel naar de klacht kijken. 10 Registratie bij toezichthouder AFM ASR Basis Ziektekostenverzekeringen NV (kvk ) en ASR Aanvullende Ziektekostenverzekeringen NV (kvk ), gevestigd aan de Stadsring 15 te Aersfoort, staan onder toezicht van de Autoriteit Financiële Markten (AFM) en zijn geregistreerd onder de AFM-nuers en ASR Verzekeringen is aanbieder van producten en diensten op het gebied van schade- en levensverzekeringen. 11 Toelichting bij de gezondheidsverklaring Lees deze toelichting zorgvuldig en heleaal Is u iets niet duidelijk? Nee contact op et ASR Verzekeringen. Medische gegevens noodzakelijk voor uw verzekering O te kunnen beoordelen of u een aanvullende (tandartskosten)verzekering kunt afsluiten, en zo ja tegen welke voorwaarden, is het nodig dat u naast uw aanvraagforulier ook edische gegevens verstrekt. De benodigde edische gegevens oet u invullen op de gezondheidsverklaring. De geneeskundig adviseur van ASR Verzekeringen geeft aan de hand van uw antwoorden in de gezondheidsverklaring en eventuele aanvullende gevraagde gegevens een advies aan ASR Verzekeringen. Afhankelijk van uw gezondheid, kan de geneeskundig adviseur ASR Verzekeringen adviseren een hogere preie dan noraal te vragen en/of aanvullende voorwaarden te stellen. Hij kan zelfs heleaal afwijzend adviseren. Medische gegevens vertrouwelijk Uw edische gegevens worden, saen et eventuele andere edische stukken in een afzonderlijk archief in een edisch dossier bewaard. Medische gegevens zijn vertrouwelijk en worden ook als zodanig behandeld. Dat wil zeggen dat ze in principe alleen voor de geneeskundig adviseur toegankelijk zijn. In bepaalde gevallen kan het nodig zijn o uw edische gegevens ook voor te leggen aan de geneeskundig adviseur van een herverzekeringsaatschappij. In wet- en regelgeving is vastgelegd wat wel en niet ag et edische gegevens van een verzekerde. Die bepalingen zijn uitgewerkt in onder andere de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen en het hierbij behorende Addendu Zorgverzekeraars en in het Protocol Verzekeringskeuringen. Daaraan oeten verzekeraars en geneeskundig adviseurs zich houden. Zowel de gedragscode als het protocol zijn op te vragen bij het Verbond van Verzekeraars, telefoon (070) of via de website: Als uw gezondheidstoestand verandert: elden tot definitieve acceptatie Er zit eestal enige tijd tussen het oent waarop u de gezondheidsverklaring invult en het oent waarop ASR Verzekeringen laat weten uw aanvraag te accepteren/ weigeren. In die periode kan uw gezondheid veranderen (verbeteren of verslechteren). U oet die verandering doorgeven aan de geneeskundig adviseur van ASR Verzekeringen. Daarvoor zijn twee redenen. De eerste is dat de verandering van uw gezondheid van invloed kan zijn op de beoordeling van uw aanvraag. Is uw gezondheid verslechterd, dan oet de geneeskundig adviseur daaree rekening houden bij zijn advies aan ASR Verzekeringen. De tweede reden o een verandering in uw gezondheid te elden is isschien nog wel belangrijker: geeft u dit niet door, dan is er sprake van verzwijging. U loopt dan de kans dat u geen uitkering krijgt als het erop aan kot. U hebt dan voor niets preie betaald. Zodra ASR Verzekeringen u heeft laten weten dat u definitief bent geaccepteerd, vervalt uw plicht o veranderingen in uw gezondheidstoestand te elden. Definitieve acceptatie blijkt uit een polis, een acceptatiebewijs of definitieve dekkingsbevestiging die u wordt toegestuurd. Advies geneeskundig adviseur en bezwaar U hebt het recht als eerste te horen hoe het advies van de geneeskundig adviseur luidt. U oet dat wel vooraf schriftelijk vragen. Dat doet u door bij de gezondheidsverklaring een briefje ee te sturen aan de geneeskundig adviseur waarin u aangeeft dat u het advies als eerste wilt ontvangen. U kunt de geneeskundig adviseur vervolgens verzoeken ASR Verzekeringen niet op de hoogte te brengen van zijn advies. Bijvoorbeeld als er in staat dat er een hogere preie oet en/of strengere voorwaarden oeten worden vastgesteld. Het zal duidelijk zijn dat in dat geval geen verzekering ogelijk is. Anders gezegd: zonder advies geen verzekering. Stuurt u de (ingevulde en ondertekende) gezondheidsverklaring in, dan gaat ASR Verzekeringen ervan uit dat u geen bezwaar aakt tegen de verwerking van de door u ingevulde gegevens. Hebt u daar echter wel bezwaar tegen, dan oet u de gezondheidsverklaring niet insturen. Maar ook in dat geval geldt weer: geen gegevens geen verzekering. 5/7

6 12 Gezondheidsverklaring Tandartskostenverzekering optiaal Waaro dit forulier Bij een aanvraag van een aanvullende (tandartskosten)verzekering ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit forulier uw edische gegevens in. Vervolgens adviseert de geneeskundig adviseur aan ASR Verzekeringen of, en op welke voorwaarden de verzekering kan worden geaccepteerd. Lees vóór het invullen de Toelichting bij de gezondheidsverklaring. Invullen van de vragen Het is zeer belangrijk dat u alle vragen juist en volledig beantwoordt. Hebt u daarvoor eer ruite nodig? Vervolg dan op een apart vel. Geef duidelijk aan bij welke vragen de bijlage hoort. Vereld al uw klachten, ook als u denkt dat deze niet belangrijk zijn of als u geen arts hebt bezocht. Wanneer u deze gezondheidsverklaring niet juist of onvolledig invult, is er sprake van verzwijging. Dit kan betekenen dat de verzekering opzegbaar is en dat ASR Verzekeringen een verzoek o een uitkering weigert. Als uw gezondheidstoestand verandert Als uw gezondheidstoestand verandert na het invullen van dit forulier, aar vóórdat de verzekering tot stand kot, dan oet u dit direct aan ASR Verzekeringen doorgeven. Definitieve acceptatie blijkt uit een definitieve acceptatiebevestiging van ASR Verzekeringen of uit een polis of acceptatieblad dat u wordt toegestuurd. Lees verder de Toelichting bij de gezondheidsverklaring onder het kopje Als uw gezondheidstoestand verandert. De volgende vragen hebben betrekking op alle verzekerden die de Tandartskostenverzekering optiaal wensen af te sluiten. Voor de overige verzekeringen hoeft u geen gezondheidsverklaring in te vullen Zijn alle te verzekeren personen de laatste twee jaar iniaal één aal per jaar voor behandeling of controle naar de tandarts geweest ja nee Zo nee, wie niet 12.2 Heeft één van de te verzekeren personen regelatig last van bloedend tandvlees ja nee Zo ja, wie 12.3 Heeft één van de te verzekeren personen oenteel een paradontologische (tandvlees) behandeling ja nee Zo ja, wie 12.4 Is er bij één van de te verzekeren personen binnen één jaar een paradontologische (tandvlees) behandeling te verwachten ja nee Zo ja, wie 12.5 Zijn alle getrokken of ontbrekende tanden en/of kiezen langer dan twee jaar geleden vervangen door iddel van kronen, bruggen, prothese, frae of iplantaten ja nee Zo ja, bij wie 12.6 Indien één van de te verzekeren personen een prothese of een frae heeft, is er een voorneen o deze binnen één jaar te laten vervangen door kronen, bruggen of iplantaten ja nee Zo ja, bij wie 12.7 Verwacht één van de te verzekeren personen binnen één jaar een behandeling et kronen, bruggen of iplantaten ja nee Zo ja, bij wie 6/7

7 13 Ondertekening Ondergetekende verklaart dat hij/ zij kennis heeft genoen van de bij dit forulier behorende Toelichting op de gezondheidsverklaring, dat de antwoorden op bovenstaande vragen en de eventueel bijgevoegde bijlage(n) door he/ haar zijn gegeven en naar waarheid en volledig zijn vereld, dat hij/ zij zich ervan bewust is dat een onjuistheid of onvolledigheid in deze gezondheidsverklaring kan leiden tot verval van de rechten uit de overeenkost en dat hij/ zij geen bezwaar heeft tegen het gebruik van edische gegevens voor de acceptatie van de et het bijbehorende aanvraagforulier aangevraagde verzekering(en). Plaats Datu Handtekening verzekerde 1 (verzekeringneer) Handtekeningen van verzekerden vanaf 22 jaar Handtekening verzekerde 2 Handtekening verzekerde 3 Handtekening verzekerde 4 Handtekening verzekerde 5 Handtekening verzekerde 6 Handtekening verzekeringsadviseur Bijlage(n) Indien over deze aanvraag reeds is gecorrespondeerd of telefonisch contact heeft plaatsgevonden, gaarne hieronder referenties verelden: Brief d.d. Gesprek op U kunt dit forulier in een ongefrankeerde envelop retourneren naar: ASR Verzekeringen t.a.v. Ziektekosten Acceptatie, R Antwoordnuer XB Utrecht ref. ref. U kunt dit forulier ook rechtstreeks inzenden aan de geneeskundig adviseur van ASR Verzekeringen onder verelding van het woord vertrouwelijk op de envelop. 7/7

Aanvraag-/wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering Collectief

Aanvraag-/wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering Collectief Aanvraag-/wijzigingsforulier Ziektekostenverzekering Collectief Polisnuer Relatienuer Collectief contractnuer (indien bekend) Naa tussenpersoon Deze aanvraag betreft een nieuwe verzekering wijziging verzekering

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering Collectief

Aanvraag-/wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering Collectief Aanvraag-/wijzigingsforulier Ziektekostenverzekering Collectief Polisnuer Collectief contractnuer (indien bekend) Naa tussenpersoon Relatienuer tussenpersoon Deze aanvraag betreft een nieuwe verzekering

Nadere informatie

Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering

Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden

Nadere informatie

Aanvraag/wijziging Basisverzekering Individueel

Aanvraag/wijziging Basisverzekering Individueel De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag/wijziging Basisverzekering Individueel Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden

Nadere informatie

Aanvraag/wijziging Basisverzekering Collectief

Aanvraag/wijziging Basisverzekering Collectief De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag/wijziging Basisverzekering Collectief Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden

Nadere informatie

Aanvraagformulier Basisverzekering

Aanvraagformulier Basisverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Basisverzekering Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden persoonsgegevens

Nadere informatie

Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering

Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden

Nadere informatie

Aanvraagformulier Tandartsverzekering (zonder Basisverzekering)

Aanvraagformulier Tandartsverzekering (zonder Basisverzekering) De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Tandartsverzekering (zonder Basisverzekering) Gegevensverwerking Bij

Nadere informatie

Aanvraagformulier Tandartsverzekering (zonder Basisverzekering)

Aanvraagformulier Tandartsverzekering (zonder Basisverzekering) De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Tandartsverzekering (zonder Basisverzekering) Waarvoor is dit formulier?

Nadere informatie

Aanvraag/wijziging Basisverzekering Collectief

Aanvraag/wijziging Basisverzekering Collectief De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag/wijziging Basisverzekering Collectief Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden

Nadere informatie

Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering

Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden

Nadere informatie

Wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering

Wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Gegevensverwerking Wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering Bij deze wijziging worden

Nadere informatie

Aanvraagformulier Zorgverzekering

Aanvraagformulier Zorgverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Zorgverzekering Waarvoor is dit formulier? Met dit formulier kunt u

Nadere informatie

Wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering

Wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Gegevensverwerking Wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering Bij deze wijziging worden

Nadere informatie

Aanvraagformulier Zorgverzekering

Aanvraagformulier Zorgverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Zorgverzekering Waarvoor is dit formulier? Waar stuurt u het formulier

Nadere informatie

Aanvraagformulier Zorgverzekering

Aanvraagformulier Zorgverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Zorgverzekering Waarvoor is dit formulier? Waar stuurt u het formulier

Nadere informatie

Aanvraagformulier Tandartskosten

Aanvraagformulier Tandartskosten Aanvraagformulier Tandartskosten Tandartskostenverzekering Vergoeding TKV Totaal Vergoed wordt 75% van alle medisch noodzakelijke behandelingen en/of verrichtingen, uitgevoerd door een tandarts (uitgaande

Nadere informatie

ONDERDEEL Zorgverzekeringen. Nummer:

ONDERDEEL Zorgverzekeringen. Nummer: Delta Lloyd ZorgGarantverzekering Individueel ONDERDEEL Zorgverzekeringen ASSURANTIEADVISEUR Naam: Nummer: BELANGRIJK Dit formulier kunt u uitsluitend gebruiken als u woonachtig bent in Nederland. Het

Nadere informatie

Aanvraag Uitvaartverzekering

Aanvraag Uitvaartverzekering Aanvraag Uitvaartverzekering Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Adres Postcode Woonplaats Verzekeringnemer 1 Verzekerde 1 Premiebetaler (aankruisen wat van toepassing is) Achternaam Voorletter(s) Man Vrouw

Nadere informatie

EURO-TRUST Insurance en ONVZ omarmen Chinese gemeenschap EURO-TRUST Insurance 和 ONVZ 医 疗 保 险 公 司 张 开 双 臂 热 诚 地 欢 迎 华 人 社 群

EURO-TRUST Insurance en ONVZ omarmen Chinese gemeenschap EURO-TRUST Insurance 和 ONVZ 医 疗 保 险 公 司 张 开 双 臂 热 诚 地 欢 迎 华 人 社 群 EURO-TRUST Insurance en ONVZ omarmen Chinese gemeenschap EURO-TRUST Insurance 和 ONVZ 医 疗 保 险 公 司 张 开 双 臂 热 诚 地 欢 迎 华 人 社 群 Aanvraagformulier 2012 - ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 申 请 表 格 2012 - ONVZ 自 由 选 择

Nadere informatie

Aanvraagformulier SPD / De Amersfoortse

Aanvraagformulier SPD / De Amersfoortse 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer 1170 Kantoornaam De Financiële Dienstverleners Telefoonnummer 040-2073100 Collectiviteitsnummer C9102 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s)

Nadere informatie

Aanvraag Tandartskostenverzekering

Aanvraag Tandartskostenverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag Tandartskostenverzekering Verzekeringnemer Naam bedrijf: (indien collectief verzekerd)

Nadere informatie

M/V. VGZ Jong Pakket. Basis Tand (5) Luxe Tand (5)

M/V. VGZ Jong Pakket. Basis Tand (5) Luxe Tand (5) Basisverzekering Stichting Collectieve Ziektekostenverzekeringen bij de ministeries van Veiligheid en Justitie, Buitenlandse Zaken en Volksgezondheid, Welzijn en Sport Aanvraag- en wijzigingsformulier

Nadere informatie

Aanvraag- en wijzigingsformulier collectieve zorgverzekering Welzijn

Aanvraag- en wijzigingsformulier collectieve zorgverzekering Welzijn Basisverzekering Beperkte Aanvullende Verzekering (BAV) Basis Plus Extra Plus Luxe Plus Aanvraag- en wijzigingsformulier collectieve zorgverzekering Welzijn Nieuwe aanvraag Wijziging bestaande verzekering

Nadere informatie

Aanvraag/wijzigingsformulier

Aanvraag/wijzigingsformulier Aanvraag/wijzigingsformulier Collectieve zorgverzekering Kinderopvang De verzekeringnemer kan een zorgverzekering voor zichzelf en voor zijn gezinsleden aanvragen. De verzekeringnemer ondertekent het formulier

Nadere informatie

Bij welke verzekeraar waren de te verzekeren personen verzekerd? Datum einde vorige verzekering? Reden beëindiging?

Bij welke verzekeraar waren de te verzekeren personen verzekerd? Datum einde vorige verzekering? Reden beëindiging? Verzekeringsadviseur Naam Nummer 1. Verzekeringnemer (zie toelichting) Voorletters en achternaam Man Vrouw Straatnaam en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoon overdag Telefoon avond E-mail adres Ik

Nadere informatie

Verzekeringsadviseur. Naam: Man Vrouw. Adres: Tel.werk : Postcode/Woonplaats: Tel.privé :

Verzekeringsadviseur. Naam: Man Vrouw. Adres: Tel.werk : Postcode/Woonplaats: Tel.privé : Verzekeringsadviseur : 1. Gegevens verzekeringnemer Naam: Man Vrouw Adres: Tel.werk : Postcode/Woonplaats: Tel.privé : E-mail: Tel.mobiel : 2. Gegevens over de betalingen Incasso door: Verzekeringsadviseur

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis aanvraag

De Goudse Zorg Polis aanvraag De Goudse Zorg Polis aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5265(dec2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg Polis aanvraag Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: Aevitae

Nadere informatie

Naam en relatienummer verzekeringsadviseur: E-mail: Tel.mobiel:

Naam en relatienummer verzekeringsadviseur: E-mail: Tel.mobiel: Naam en relatienummer verzekeringsadviseur: 1. Gegevens verzekeringnemer Naam: Adres: Postcode/Woonplaats: Beroep : Tel.werk : Tel.privé: E-mail: Tel.mobiel: 2. Gegevens over de betalingen Incasso door:

Nadere informatie

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(okt2009)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg

Nadere informatie

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(nov2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg

Nadere informatie

Verzekeringsadviseur - Brandax Geld en Verzekeren - TP 31731. Voorletters en achternaam O Man O Vrouw. Straatnaam en huisnummer. Postcode woonplaats

Verzekeringsadviseur - Brandax Geld en Verzekeren - TP 31731. Voorletters en achternaam O Man O Vrouw. Straatnaam en huisnummer. Postcode woonplaats 1. Verzekeringnemer (zie toelichting) Voorletters en achternaam O Man O Vrouw Straatnaam en huisnummer Postcode woonplaats Telefoon overdag Telefoon avond E-mail adres Ik geef ONVZ toestemming om mijn

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis aanvraag

De Goudse Zorg Polis aanvraag De Goudse Zorg Polis aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5265(okt2012)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg Polis aanvraag Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: Aevitae

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING

AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING Avéro Achmea Postbus 1717 3800 BS Amersfoort Nederland www.averoachmea.nl Vul alle vragen op dit formulier in. Als u voor antwoorden verwijst of antwoorden doorhaalt,

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering

Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Aanmeldingsformulier en Toelichting U heeft als verzekerde van VGZ recht op verzekerde prestaties, als u zich daadwerkelijk bij VGZ heeft aangemeld en bent ingeschreven. Eventuele gezinsleden kunnen ook

Nadere informatie

Arbeidsongeschiktheidsverzekering Aanvraagformulier - Oversluiting

Arbeidsongeschiktheidsverzekering Aanvraagformulier - Oversluiting Aanvraagformulier - Oversluiting Toelichting voor tussenpersoon 1. Wilt u controleren of de verzekeringnemer tijdig de lopende verzekering(en) bij de huidige verzekeraar opzegt. Hiervoor is een opzegbrief

Nadere informatie

Naam: Man Vrouw. Adres: Tel.werk : Postcode/Woonplaats: Tel.privé : Betaaltermijn: Maand Kwartaal Halfjaar Jaar

Naam: Man Vrouw. Adres: Tel.werk : Postcode/Woonplaats: Tel.privé : Betaaltermijn: Maand Kwartaal Halfjaar Jaar Collectiviteit : 7071 ING Personeel 1. Gegevens verzekeringnemer Naam: Man Vrouw Adres: Tel.werk : Postcode/Woonplaats: Tel.privé : E-mail: Datum indiensttreding : Tel.mobiel : Personeelsnummer : 2. Gegevens

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule

De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5254(nov2008)a adresgegevens intermediair

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Collectief via werkgever

Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Collectief via werkgever Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Collectief via werkgever Toelichting U heeft als verzekerde van VGZ recht op verzekerde prestaties, als u zich daadwerkelijk bij VGZ

Nadere informatie

Aanvraag Uitvaartverzekering

Aanvraag Uitvaartverzekering Aanvraag Uitvaartverzekering Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Adres Postcode Woonplaats Verzekeringnemer 1 Verzekerde 1 Premiebetaler 1 (aankruisen wat van toepassing is) Achternaam Voorletter(s) Man

Nadere informatie

Aanvraagformulier SPD / VGZ

Aanvraagformulier SPD / VGZ 1. Gegevens tussenpersoon Naam: DFD De Financiële Dienstverleners Tussenpersoonsnummer: 1170 Collectiviteitsnummer: C9100 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer Postcode

Nadere informatie

Achternaam Voorletters M V Geboortedatum Burgerservicenummer Nationaliteit (sofi-nummer) 1. 2. 3. 4. 5.

Achternaam Voorletters M V Geboortedatum Burgerservicenummer Nationaliteit (sofi-nummer) 1. 2. 3. 4. 5. U kunt ook een verzekering bij ons aanvragen via de website: www.onvz.nl U weet dan direct of uw aanvraag akkoord is of dat wij nog informatie nodig hebben. Verzekeringsadviseur Collectiviteit Naam Van

Nadere informatie

Aanvraagformulier zorgverzekering

Aanvraagformulier zorgverzekering Aanvraagformulier zorgverzekering Meeùs voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen De zorgverzekering wordt in volmacht uitgevoerd door ons zusterbedrijf IAK Verzekeringen.

Nadere informatie

Intergroep 和 ONVZ 医 疗 保 险 公 司 张 开 双 臂 热 诚 地 欢 迎 华 人 社 群 Intergroep en ONVZ omarmen Chinese gemeenschap

Intergroep 和 ONVZ 医 疗 保 险 公 司 张 开 双 臂 热 诚 地 欢 迎 华 人 社 群 Intergroep en ONVZ omarmen Chinese gemeenschap Intergroep 和 ONVZ 医 疗 保 险 公 司 张 开 双 臂 热 诚 地 欢 迎 华 人 社 群 Intergroep en ONVZ omarmen Chinese gemeenschap Aanvraagformulier 2012 - ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 申 请 表 格 2012 - ONVZ 自 由 选 择 医 疗 方 案 Graag in het

Nadere informatie

Aanvraagformulier Avéro Achmea

Aanvraagformulier Avéro Achmea Aanvraagformulier Avéro Achmea 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer

Nadere informatie

Aanvraagformulier zorgverzekering

Aanvraagformulier zorgverzekering Aanvraagformulier zorgverzekering Zorgverzekeraar VGZ voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen Op de IAK Zorgverzekering en de aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen

Nadere informatie

Aanvraagformulier zorgverzekering

Aanvraagformulier zorgverzekering Aanvraagformulier zorgverzekering Zorgverzekeraar VGZ voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen Op de IAK Zorgverzekering en de aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen

Nadere informatie

Verkorte gezondheidsverklaring

Verkorte gezondheidsverklaring Verkorte gezondheidsverklaring Polisnummer Levensverzekering Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levensverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op

Nadere informatie

Overlijdensrisicoverzekering Aanvraag

Overlijdensrisicoverzekering Aanvraag Overlijdensrisicoverzekering Aanvraag Gegevens tussenpersoon Tussenpersoon Tussenpersoonnummer 2 Persoonsgegevens Verzekeringnemer Verzekerde Premiebetaler Achternaam Voorletter(s) BSN Beroep De tussenpersoon

Nadere informatie

Verricht één van de mee te verzekeren personen werkzaamheden voor een Nederlandse werkgever uitsluitend in het buitenland?

Verricht één van de mee te verzekeren personen werkzaamheden voor een Nederlandse werkgever uitsluitend in het buitenland? De Goudse Zorg Polis wijzigingsformulier Gebruik dit formulier alleen voor het wijzigen van uw De Goudse Zorg Polis. Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: De Goudse Zorg Polis, Postbus 2561, 6401

Nadere informatie

Aanvraagformulier ONVZ Vrije Keuze Zorgplan Collectief MKB 2010

Aanvraagformulier ONVZ Vrije Keuze Zorgplan Collectief MKB 2010 Verzekeringsadviseur Collectiviteit Naam JC Johanknegt Naam MKB C Johanknegt (VA) Nummer 12602 Nummer 4753 1. Verzekeringnemer (zie toelichting) Voorletters en achternaam Man Vrouw Straatnaam en huisnummer

Nadere informatie

Interpolis ZorgActief Zorgverzekering

Interpolis ZorgActief Zorgverzekering Interpolis ZorgActief Zorgverzekering Aanvraag 2014 Internet U kunt uw aanvraag ook via internet aan ons doorgeven. Kijkt u hiervoor op www.rabobank.nl. Uw aanvraag wordt dan sneller verwerkt. Individueel

Nadere informatie

Aanvraagformulier Avéro Achmea

Aanvraagformulier Avéro Achmea 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Geboortedatum

Nadere informatie

Aanvraagformulier VGZ

Aanvraagformulier VGZ Aanvraagformulier VGZ 1. Gegevens tussenpersoon DFD De Financiële Dienstverleners Tussenpersoonsnummer: 1170 Collectiviteitsnummer: C9102 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres

Nadere informatie

Interpolis ZorgActief Zorgverzekering

Interpolis ZorgActief Zorgverzekering Interpolis ZorgActief Zorgverzekering Aanvraag 2015 Internet U kunt uw aanvraag ook via internet aan ons doorgeven. Kijkt u hiervoor op www.rabobank.nl. Uw aanvraag wordt dan sneller verwerkt. Verzekeringnemer

Nadere informatie

1 Verzekeringnemer. 2 Persoonsgegevens

1 Verzekeringnemer. 2 Persoonsgegevens Aanvraagformulier Buitenlandverzekering Buitenland Met dit formulier kunt u voor uzelf (en/ of voor uw gezinsleden) de IAK Buitenlandverzekering aanvragen. Met de IAK Buitenlandverzekering hebt u (en hebben

Nadere informatie

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2015

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2015 ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2015 U staat op het punt uw basisverzekering of een van de aanvullende verzekeringen aan te vragen. U wilt onze tandartsverzekering of het. Wat u ook kiest, u bent bij ons in

Nadere informatie

Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering 2015

Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering 2015 Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering 2015 U staat op het punt een of een van onze aanvullende verzekeringen aan te vragen. Of u wilt onze Tandartsverzekering of het VvAA privé zorgpakket. Wat u ook kiest,

Nadere informatie

Uitvaartverzekering (in geld)

Uitvaartverzekering (in geld) Klaverblad Verzekeringen Aanvraagformulier Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Uitvaartverzekering (in geld) Vergunningnummer AFM: 12000418

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER NVM Makelaarspolis

AANVRAAGFORMULIER NVM Makelaarspolis AANVRAAGFORMULIER NVM Makelaarspolis Algemene gegevens Naam bedrijf Rechtsvorm Postadres Postcode/woonplaats Telefoonnummer - NVM lidmaatschapnummer E-mailadres Website Bankrekeningnummer KvK inschrijvingsnummer

Nadere informatie

voorletters : telefoonnummer overdag : naam : telefoonnummer s avonds : Adres : geboortedatum : postcode : polisnummer : (ziektekostenverzekering)

voorletters : telefoonnummer overdag : naam : telefoonnummer s avonds : Adres : geboortedatum : postcode : polisnummer : (ziektekostenverzekering) VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE OPTIEK DOSSIERNUMMER: (wordt door De Geschillencoissie ingevuld) Wij verzoeken u dit forulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen. *Aanvinken wat van toepassing

Nadere informatie

Florine Persoonlijke Zorgverzekering met het ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2016

Florine Persoonlijke Zorgverzekering met het ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2016 Florine Persoonlijke Zorgverzekering met het ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2016 U staat op het punt uw basisverzekering of een van de aanvullende verzekeringen aan te vragen. U wilt onze tandartsverzekering

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier Aanvullende Ziektekostenverzekering

Aanvraag-/wijzigingsformulier Aanvullende Ziektekostenverzekering Aanvraag-/wijzigingsformulier Aanvullende Ziektekostenverzekering Dit formulier alléén invullen indien u géén Ziektekostenverzekering Flexibel of Mix wenst af te sluiten. Wilt u wel een Ziektekostenverzekering

Nadere informatie

Aanvraagformulier A tot Z

Aanvraagformulier A tot Z 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletters Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Geboortedatum

Nadere informatie

Eén polis (gezinspolis) Elk een afzonderlijke polis

Eén polis (gezinspolis) Elk een afzonderlijke polis Klaverblad Verzekeringen Uitvaartverzekering (in geld) Aanvraagformulier Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Incassant-ID: NL61ZZZ271179210000

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING BETER VOOR NU

AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING BETER VOOR NU Avéro Achmea Van Asch van Wijckstraat 55 www.averoachmea.nl 3811 LP Amersfoort Nederland AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING BETER VOOR NU Vul dit formulier helemaal in met blauwe of zwarte pen in blokletters.

Nadere informatie

Rechtsbijstandverzekering

Rechtsbijstandverzekering Rechtsbijstandverzekering Het kan hoog oplopen Een uit de hand gelopen ruzie met de buren. Een conflict met uw werkgever. Een leverancier die zijn beloftes niet waar kan maken. Een huisbaas die het niet

Nadere informatie

Aanvraagformulier (Beroeps) Aansprakelijkheidsverzekering ZZP-er

Aanvraagformulier (Beroeps) Aansprakelijkheidsverzekering ZZP-er Aanvraagformulier (Beroeps) Aansprakelijkheidsverzekering ZZP-er 1. Algemene Gegevens 1.1 Naam van de onderneming 1.2 Adres 1.3 E-mailadres 1.4 Website www. 1.5 Rechtsvorm 1.6 Datum van vestiging 1.7 KvK

Nadere informatie

Aanvraagformulier zorgverzekering

Aanvraagformulier zorgverzekering Aanvraagformulier zorgverzekering Avéro Achmea voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen Op de IAK Zorgverzekering en de aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen

Nadere informatie

Schadeaangifte arbeidsongeschiktheid Ondernemers/DGA en werknemers

Schadeaangifte arbeidsongeschiktheid Ondernemers/DGA en werknemers Schadeaangifte arbeidsongeschiktheid Ondernemers/DGA en werknemers Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Polisnummer Soort verzekering Lees voor het invullen van het formulier de invulinstructie: de verzekeringnemer

Nadere informatie

Aanmelding arbeidsongeschiktheidsverzekering via de werkgever

Aanmelding arbeidsongeschiktheidsverzekering via de werkgever Aanmelding arbeidsongeschiktheidsverzekering via de werkgever 0 Lees eerst het dienstverleningsdocument en vul de Kennis- en ervaringstoets in voordat u dit formulier invult. Terugsturen naar: Loyalis

Nadere informatie

Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering Zorgverzekering Basis Internationaal 2016

Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering Zorgverzekering Basis Internationaal 2016 Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering Zorgverzekering Basis Internationaal 2016 U staat op het punt een of een van onze internationale aanvullende verzekeringen aan te vragen. U wilt onze tandartsverzekering

Nadere informatie

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2011

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2011 ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2011 U staat op het punt een keuze te maken voor onze basisverzekering of een van de aanvullende verzekeringen. U wilt onze tandartsverzekering of het. Wat u ook kiest, u bent

Nadere informatie

Toetsingsformulier verzekeringsplicht (Zvw)

Toetsingsformulier verzekeringsplicht (Zvw) Toetsingsformulier verzekeringsplicht (Zvw) Je dient dit formulier in te vullen als je (tijdelijk) in het buitenland verblijft en/ of werkt en een zorgverzekering bij ik! verzekeringen hebt afgesloten

Nadere informatie

Aanvraagformulier Aanvullende verzekering (zonder Basisverzekering)

Aanvraagformulier Aanvullende verzekering (zonder Basisverzekering) De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Aanvullende verzekering (zonder Basisverzekering) Gegevensverwerking

Nadere informatie

Acceptatievragen. Bestuurders- en commissarissenaansprakelijkheidsverzekering. Basis

Acceptatievragen. Bestuurders- en commissarissenaansprakelijkheidsverzekering. Basis Acceptatievragen Bestuurders- en commissarissenaansprakelijkheidsverzekering Basis Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht

Nadere informatie

ZelfstandigVerzekerd aanvraag

ZelfstandigVerzekerd aanvraag ZelfstandigVerzekerd aanvraag intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) ZelfstandigVerzekerd aanvraag  1. aanvraag betreft (Er moet altijd een gezondheidsverklaring ingevuld

Nadere informatie

Combinatie-aanvraagformulier ZZP

Combinatie-aanvraagformulier ZZP Combinatie-aanvraagformulier ZZP - Construction All Risks (CAR)/Montageverzekering en/of - Bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering Construction All Risks (CAR)/Montageverzekering Rubriek 1 75.000,00 op het

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING BETER VOOR NU

AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING BETER VOOR NU Avéro Achmea 3811 LP Amersfoort www.averoachmea.nl Van Asch van Wijckstraat 55 Nederland AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING BETER VOOR NU Vul dit formulier helemaal in met blauwe of zwarte pen in blokletters.

Nadere informatie

1. Is verzekeringnemer statutair gevestigd in Nederland? ja nee. 2. Is verzekeringnemer een vereniging van eigenaars? ja nee

1. Is verzekeringnemer statutair gevestigd in Nederland? ja nee. 2. Is verzekeringnemer een vereniging van eigenaars? ja nee Aanvraagformulier Online VVE Verzekering Dit aanvraagformulier dient als basis van de verzekering en is derhalve een geïntegreerd bestanddeel van de verzekeringsovereenkomst. Op de polis zijn de voorwaarden

Nadere informatie

kunt u vinden op www.iak.nl/zorg of aanvragen via de klantenservice +31 (0)40 261 18 88. ingangsdatum en vorige verzekeraar

kunt u vinden op www.iak.nl/zorg of aanvragen via de klantenservice +31 (0)40 261 18 88. ingangsdatum en vorige verzekeraar Zorgverzekeraar VGZ IAK ZORGVERZEKERINGEN AANVRAAGFORMULIER Met dit formulier kunt u voor uzelf (en/of voor uw gezinsleden) de wettelijke basisverzekering aanvragen. Op de IAK Zorgverzekeringen zijn de

Nadere informatie

Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering Zorgverzekering Basis Internationaal 2015

Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering Zorgverzekering Basis Internationaal 2015 Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering Zorgverzekering Basis Internationaal 2015 U staat op het punt een of een van onze internationale aanvullende verzekeringen aan te vragen. U wilt onze tandartsverzekering

Nadere informatie

Aanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie

Aanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie Aanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie BELANGRIJKE INFORMATIE! Wij adviseren u onderstaande informatie te lezen alvorens u het aanvraagformulier invult. Waarom eerst deze uitvoerige

Nadere informatie

keuze verzekerde 2 Basisverzekering Geen basisverzekering keuze verzekerde 3 Basisverzekering Geen basisverzekering keuze verzekerde 4

keuze verzekerde 2 Basisverzekering Geen basisverzekering keuze verzekerde 3 Basisverzekering Geen basisverzekering keuze verzekerde 4 Zonder olledige inforatie kunnen wij niet oor u aan de slag U wilt een erzekering afsluiten oor uzelf en oor eentuele gezinsleden. Wij hebben de oorletters, de naa en het an iedereen nodig. Alle personen

Nadere informatie

b. geboortedatum en geslacht man vrouw g. telefoon- en faxnummer t f

b. geboortedatum en geslacht man vrouw g. telefoon- en faxnummer t f AVAZ Aanmelding AVAZ pagina 01 06 1. Gegevens verzekeringnemer a. volledige naam en voorletters b. geboortedatum en geslacht man vrouw c. burgerservicenummer d. hoofdberoep e. adres f. postcode en plaats

Nadere informatie

Acceptatievragen. Basis Bestuurders- en Toezichthoudersaansprakelijkheidsverzekering. verenigingen, stichtingen en coöperaties

Acceptatievragen. Basis Bestuurders- en Toezichthoudersaansprakelijkheidsverzekering. verenigingen, stichtingen en coöperaties Acceptatievragen Basis Bestuurders- en Toezichthoudersaansprakelijkheidsverzekering voor verenigingen, stichtingen en coöperaties Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als

Nadere informatie

PNO Ziektekosten verzekeringen 2011

PNO Ziektekosten verzekeringen 2011 PNO Ziektekosten verzekeringen 2011 U staat op het punt een keuze te maken voor onze basis - verzekering of een van de aanvullende zorgpakketten of onze tandartsverzekering. Wat u ook kiest, u bent bij

Nadere informatie

Overlijdensrisicoverzekering Aanvraag

Overlijdensrisicoverzekering Aanvraag Overlijdensrisicoverzekering Aanvraag Gegevens financieel adviseur Financieel adviseur Tussenpersoonnummer 2 Persoonsgegevens Verzekeringnemer Verzekerde Premiebetaler Achternaam Voorletter(s) BSN Beroep

Nadere informatie

Polisaanvraag Loyalis Top nabestaanden lijfrente

Polisaanvraag Loyalis Top nabestaanden lijfrente Je leeft, je verandert. Loyalis verandert met je mee. Polisaanvraag Loyalis Top nabestaanden lijfrente 90.0368.14 december 2014 Loyalis Leven N.V. is gevestigd te Heerlen en ingeschreven in het handelsregister

Nadere informatie

Rechtsbijstandverzekering

Rechtsbijstandverzekering Rechtsbijstandverzekering Het kan hoog oplopen Een uit de hand gelopen ruzie met de buren. Een conflict met uw werkgever. Een leverancier die zijn beloftes niet waar kan maken. Een huisbaas die het niet

Nadere informatie