Aanvraag-/wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering Collectief

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Aanvraag-/wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering Collectief"

Transcriptie

1 Aanvraag-/wijzigingsforulier Ziektekostenverzekering Collectief Polisnuer Relatienuer Collectief contractnuer (indien bekend) Naa tussenpersoon Deze aanvraag betreft een nieuwe verzekering wijziging verzekering royeent verzekering Fortis Basis Ziektekostenverzekeringen N.V. Fortis Aanvullende Ziektekostenverzekeringen N.V. Postbus 2791, 3500 GT Utrecht Telefoon (010) Fax (010) S.v.p. alle vragen volledig beantwoorden. Een streep geldt niet als antwoord. Invullen in blokletters s.v.p. Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Deze worden door Fortis ASR verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van deze verzekeringsovereenkost en het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, et inbegrip van de voorkoing en bestrijding van fraude en het plegen van regres. 1 Gegevens werkgever/vereniging Naa werkgever/vereniging Hebt u reeds een Ziekengeldverzekering en/of WIA/WGAverzekering bij Fortis ASR gesloten of aangevraagd, geef dan hier het (de) contractnuer(s) van de Ziekengelden/of WIA/WGA-verzekering(en) aan: 2 Gegevens verzekeringneer Naa en voorletters v Adres Postcode/Woonplaats (geen post- of bedrijfadres) Correspondentieadres (indien afwijkend) Nationaliteit Nederlandse anders, naelijk Geboortedatu Sofinuer/BSN-nuer Telefoonnuer Verzekeringsplichtig in Nederland Ja Nee (nee contact op et uw verzekeringsadviseur) Ingangs-/wijzigingsdatu De verzekering wordt aangevraagd voor 1 jaar doorlopend en wordt zonder tijdige opzegging stilzwijgend verlengd voor eenzelfde periode. 3 Te verzekeren personen Naa en voorletters Afwijkend adres M/V Geboortedatu Sofinuer / BSN-nuer Verzekerde 1 (verzekeringneer) Verzekerde 2 Verzekerde 3 Verzekerde 4 Verzekerde 5 Verzekerde (11-07) /7

2 4 Gegevens vorige ziektekostenverzekeraar Verzekerde 1 Huidige ziektekostenverzekeraar Polis-/registratienuer Is/wordt beëindigd per* Reden beëindiging Verzekerde 2 Gelijk aan verzekerde Gelijk aan verzekerde 1 Gelijk aan verzekerde 1 Gelijk aan verzekerde 1 Verzekerde 3 Gelijk aan verzekerde Gelijk aan verzekerde 1 Gelijk aan verzekerde 1 Gelijk aan verzekerde 1 Verzekerde 4 Gelijk aan verzekerde Gelijk aan verzekerde 1 Gelijk aan verzekerde 1 Gelijk aan verzekerde 1 Verzekerde 5 Gelijk aan verzekerde Gelijk aan verzekerde 1 Gelijk aan verzekerde 1 Gelijk aan verzekerde 1 Verzekerde 6 Gelijk aan verzekerde Gelijk aan verzekerde 1 Gelijk aan verzekerde 1 Gelijk aan verzekerde 1 * U dient voor alle te verzekeren personen kopieën van het royeentsaanhangsel van de vorige ziektekostenverzekering ee te sturen et het aanvraagforulier 5 Gewenste dekking Aandachtspunten: - Kinderen tot 18 jaar hebben géén eigen risico op hun Ziektekostenverzekering Flexibel of Mix - Kinderen tot 18 jaar zijn gratis eeverzekerd op basis van de eest uitgebreide aanvullende verzekering van u of uw eventuele partner. - Sluit u de Tandartskostenverzekering optiaal dan vragen wij u aan het eind van dit aanvraagforulier een beperkt aantal vragen over uw gebitstoestand te beantwoorden. Voor de overige verzekeringen hoeft u geen gezondheidsvragen te beantwoorden - De Tandartskostenverzekering en Ziekenhuisverzekering cofort kunnen alleen worden afgesloten door verzekerden vanaf respectievelijk 22 jaar en 18 jaar Ziektekosten- Eigen risico* Aanvullende Tandartskosten- Ziekenhuisverzekering Ziektekostenverzekering verzekering verzekering cofort Verzekerde 1 Mix E 150 E 450 Aanvulling instap basis Ja E 350 E 650 Aanvulling uitgebreid optiaal Verzekerde 2** Mix E 150 E 450 Aanvulling instap basis Ja E 350 E 650 Aanvulling uitgebreid optiaal Verzekerde 3** Mix E 150 E 450 Aanvulling instap basis Ja E 350 E 650 Aanvulling uitgebreid optiaal Verzekerde 4** Mix E 150 E 450 Aanvulling instap basis Ja E 350 E 650 Aanvulling uitgebreid optiaal Verzekerde 5** Mix E 150 E 450 Aanvulling instap basis Ja E 350 E 650 Aanvulling uitgebreid optiaal Verzekerde 6** Mix E 150 E 450 Aanvulling instap basis Ja E 350 E 650 Aanvulling uitgebreid optiaal * Waarvan verplicht eigen risico E 150. ** Indien verzekerde een kind is et een leeftijd van jonger dan 18 jaar dan hoeft alleen de dekking van de Ziektekostenverzekering te worden ingevuld. Voor hen geldt géén eigen risico en tevens zijn kinderen tot 18 jaar gratis eeverzekerd op basis van eest uitgebreide aanvullende verzekering van u of uw eventuele partner. 2/7

3 6 Wijziging Alleen in te vullen bij een wijziging van een reeds afgesloten verzekering. Meeverzekering van Naa en voorletters v Geboortedatu Sofinuer/BSN-nuer Gewenste dekking (zie vraag 5 voor de keuzeogelijkheden) Eigen risico Ziektekostenverzekering Flexibel of Mix E 150 E 250 E 350 E 450 E 550 E 650 Wijzigingsdatu Afvoeren van Naa Geboortedatu Reden afvoer Wijzigingsdatu Wijziging Eigen risico Ziektekostenverzekering Flexibel of Mix E 150 E 250 E 350 E 450 E 550 E 650 Gewenste dekking (zie vraag 5 voor de keuzeogelijkheden) Andere wijzigingen Wijzigingsdatu 7 Overige ededelingen Werd aan u ooit een verzekering van welke aard dan ook geweigerd of opgezegd of werden er beperkende bepalingen of preieverhogingen voorgesteld? Ja Nee Zo ja, door welke aatschappij(en), wanneer en waaro? Hebt u feiten te elden over een strafrechtelijk verleden die binnen de afgelopen acht jaar zijn voorgevallen?* Ja Nee Zo ja, welke Hebt u nog iets ee te delen (et betrekking tot het te verzekeren risico of uzelf of een andere belanghebbende) dat voor Fortis ASR Verzekeringen voor de beoordeling van deze aanvraag van belang zou kunnen zijn?* Ja Nee Zo ja, welke *desgewenst kunt u deze inforatie vertrouwelijk aan de directie toezenden. 8 Preiebetaling Hoe wenst u de preie te voldoen per jaar per halfjaar per kwartaal per aand Wilt u de preie autoatisch laten afschrijven ja nee Zo ja, dan verklaart u zich akkoord et de geldende bepalingen en voorschriften en dat u kennis heeft genoen van de regeling betreffende incasso-opdrachten. Een achtiging voor een autoatische incasso kunt u op elk oent herroepen. De afschrijvingen kunnen steeds binnen 30 dagen ongedaan geaakt worden. Door ondertekening van dit aanvraagforulier achtigt u Fortis ASR Verzekeringen o periodiek de verschuldigde preie (inclusief kosten) van uw rekening af te schrijven. (post)bankrekeningnuer voor preie-incasso Ten nae van Te (post)bankrekeningnuer voor uitbetaling declaraties Ten nae van Te 3/7

4 9 Slotverklaring en ondertekening Ondergetekende verklaart: - dat alle vragen naar waarheid en volledig zijn beantwoord; - dat het he/ haar bekend is dat bij onjuiste en/ of onvolledige beantwoording of verzwijging Fortis ASR zich op ongeldigheid van de overeenkost kan beroepen en schadevergoeding kan weigeren; - akkoord te gaan et de bij deze verzekering behorende polisvoorwaarden, die na acceptatie van de verzekering zullen worden uitgereikt, aar nu al kunnen worden opgevraagd; - feiten en ostandigheden et betrekking tot het te verzekeren risico van he/ haar of een andere belanghebbende die zich voordoen of bekend worden in de periode tussen het invullen van dit aanvraagforulier (inclusief bijbehorende gezondheidsverklaring) en de ingangsdatu van de verzekering direct aan Fortis ASR ee te delen. (Toelichting: deze aanvullende gegevens zullen deel uitaken van de reeds gedane verklaringen op het aanvraagforulier en de gezondheidsverklaring op basis waarvan Fortis ASR het risico beoordeelt.) Plaats Datu Handtekening verzekeringneer Handtekening verzekerde Relatienuer Handtekening tussenpersoon U kunt dit forulier in een ongefrankeerde envelop retourneren naar: Fortis ASR t.a.v. Ziektekosten Acceptatie, R Antwoordnuer XB Utrecht 10 Klachtenregeling Klachten over onze producten en diensten kunnen in eerste instantie worden voorgelegd aan uw assurantieadviseur. Deze zoekt naar een passende oplossing, zo nodig in overleg et Fortis ASR. Indien het overleg et uw assurantieadviseur en/of direct betrokkenen van Fortis ASR geen oplossing biedt, dan kunt u een schriftelijke klacht indienen bij Fortis ASR. Deze klacht richt u aan Fortis ASR Klachtenservice, U02. B5.07, Postbus 2072, 3500 HB Utrecht, onder verelding van naa, adres en polisnuer. Voor eer inforatie: 11 Klachteninstanties Als een klacht niet naar tevredenheid wordt opgelost, dan kan deze worden voorgelegd aan: - Geschillencoissie Zorgverzekeringen, Postbus 291, 3700 AG Zeist, voor klachten over de basisverzekering. Voor eer inforatie: - Obudsan Zorgverzekeringen, Postbus 291, 3700 AG Zeist, voor al uw klachten over aanvullende ziektekostenverzekeringen. Wanneer u geen gebruik wilt aken van de genoede klachtbehandelingsogelijkheden of ontevreden bent over de uitkost hiervan, dan kunt u uw zaak voorleggen aan een bevoegde rechter. 12 Registratie bij toezichthouder AFM Fortis Basis Ziektekostenverzekeringen NV (kvk ) en Fortis Aanvullende Ziektekostenverzekeringen NV (kvk ), gevestigd aan de Stadsring 15 te Aersfoort, staan onder toezicht van de Autoriteit Financiële Markten (AFM) en zijn geregistreerd onder de AFM-nuers en Fortis ASR is aanbieder van producten en diensten op het gebied van schade- en levensverzekeringen. 4/7

5 13 Toelichting bij de gezondheidsverklaring Lees deze toelichting zorgvuldig en heleaal Is u iets niet duidelijk? Nee contact op et Fortis ASR. Medische gegevens noodzakelijk voor uw verzekering O te kunnen beoordelen of u een aanvullende (tandartskosten)verzekering kunt afsluiten, en zo ja tegen welke voorwaarden, is het nodig dat u naast uw aanvraagforulier ook edische gegevens verstrekt. De benodigde edische gegevens oet u invullen op de gezondheidsverklaring. De geneeskundig adviseur van Fortis ASR geeft aan de hand van uw antwoorden in de gezondheidsverklaring en eventuele aanvullende gevraagde gegevens een advies aan Fortis ASR. Afhankelijk van uw gezondheid, kan de geneeskundig adviseur Fortis ASR adviseren een hogere preie dan noraal te vragen en/of aanvullende voorwaarden te stellen. Hij kan zelfs heleaal afwijzend adviseren. Medische gegevens vertrouwelijk Uw edische gegevens worden, saen et eventuele andere edische stukken in een afzonderlijk archief in een edisch dossier bewaard. Medische gegevens zijn vertrouwelijk en worden ook als zodanig behandeld. Dat wil zeggen dat ze in principe alleen voor de geneeskundig adviseur toegankelijk zijn. In bepaalde gevallen kan het nodig zijn o uw edische gegevens ook voor te leggen aan de geneeskundig adviseur van een herverzekeringsaatschappij. In wet- en regelgeving is vastgelegd wat wel en niet ag et edische gegevens van een verzekerde. Die bepalingen zijn uitgewerkt in onder andere de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen en het hierbij behorende Addendu Zorgverzekeraars en in het Protocol Verzekeringskeuringen. Daaraan oeten verzekeraars en geneeskundig adviseurs zich houden. Zowel de gedragscode als het protocol zijn op te vragen bij het Verbond van Verzekeraars, telefoon (070) of via de website: Als uw gezondheidstoestand verandert: elden tot definitieve acceptatie Er zit eestal enige tijd tussen het oent waarop u de gezondheidsverklaring invult en het oent waarop Fortis ASR laat weten uw aanvraag te accepteren/ weigeren. In die periode kan uw gezondheid veranderen (verbeteren of verslechteren). U oet die verandering doorgeven aan de geneeskundig adviseur van Fortis ASR. Daarvoor zijn twee redenen. De eerste is dat de verandering van uw gezondheid van invloed kan zijn op de beoordeling van uw aanvraag. Is uw gezondheid verslechterd, dan oet de geneeskundig adviseur daaree rekening houden bij zijn advies aan Fortis ASR. De tweede reden o een verandering in uw gezondheid te elden is isschien nog wel belangrijker: geeft u dit niet door, dan is er sprake van verzwijging. U loopt dan de kans dat u geen uitkering krijgt als het erop aan kot. U hebt dan voor niets preie betaald. Zodra Fortis ASR u heeft laten weten dat u definitief bent geaccepteerd, vervalt uw plicht o veranderingen in uw gezondheidstoestand te elden. Definitieve acceptatie blijkt uit een polis, een acceptatiebewijs of definitieve dekkingsbevestiging die u wordt toegestuurd. Advies geneeskundig adviseur en bezwaar U hebt het recht als eerste te horen hoe het advies van de geneeskundig adviseur luidt. U oet dat wel vooraf schriftelijk vragen. Dat doet u door bij de gezondheidsverklaring een briefje ee te sturen aan de geneeskundig adviseur waarin u aangeeft dat u het advies als eerste wilt ontvangen. U kunt de geneeskundig adviseur vervolgens verzoeken Fortis ASR niet op de hoogte te brengen van zijn advies. Bijvoorbeeld als er in staat dat er een hogere preie oet en/of strengere voorwaarden oeten worden vastgesteld. Het zal duidelijk zijn dat in dat geval geen verzekering ogelijk is. Anders gezegd: zonder advies geen verzekering. Stuurt u de (ingevulde en ondertekende) gezondheidsverklaring in, dan gaat Fortis ASR ervan uit dat u geen bezwaar aakt tegen de verwerking van de door u ingevulde gegevens. Hebt u daar echter wel bezwaar tegen, dan oet u de gezondheidsverklaring niet insturen. Maar ook in dat geval geldt weer: geen gegevens geen verzekering. 14 Gezondheidsverklaring Waaro dit forulier? Bij een aanvraag van een aanvullende (tandartskosten)verzekering ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit forulier uw edische gegevens in. Vervolgens adviseert de geneeskundig adviseur aan Fortis ASR of, en op welke voorwaarden de verzekering kan worden geaccepteerd. Lees vóór het invullen de Toelichting bij de gezondheidsverklaring. Invullen van de vragen Het is zeer belangrijk dat u alle vragen juist en volledig beantwoordt. Hebt u daarvoor eer ruite nodig? Vervolg dan op een apart vel. Geef duidelijk aan bij welke vragen de bijlage hoort. Vereld al uw klachten, ook als u denkt dat deze niet belangrijk zijn of als u geen arts hebt bezocht. Wanneer u deze gezondheidsverklaring niet juist of onvolledig invult, is er sprake van verzwijging. Dit kan betekenen dat de verzekering opzegbaar is en dat Fortis ASR een verzoek o een uitkering weigert. Als uw gezondheidstoestand verandert Als uw gezondheidstoestand verandert na het invullen van dit forulier, aar vóórdat de verzekering totstandkot, dan oet u dit direct aan Fortis ASR doorgeven. Definitieve acceptatie blijkt uit een definitieve acceptatiebevestiging van Fortis ASR of uit een polis of acceptatieblad dat u wordt toegestuurd. Lees verder de Toelichting bij de gezondheidsverklaring onder het kopje Als uw gezondheidstoestand verandert. 5/7

6 15 Gezondheidsverklaring Tandartskostenverzekering optiaal Deze gezondheidsverklaring hoeft alléén te worden ingevuld als de Tandartskostenverzekering optiaal wordt aangevraagd. Voor de overige verzekeringen hoeft u géén gezondheidsverklaring in te vullen. 15. Zijn alle te verzekeren personen de laatste 2 jaar iniaal 1 aal per jaar voor behandeling of controle naar de tandarts geweest ja nee Zo nee, wie niet 15.2 Heeft één van de te verzekeren personen probleenof klachten aan zijn of haar gebit ja nee Zo ja, wie Welke klachten 15.3 Is één van de te verzekeren personen oenteel onder parodontologische behandeling ja nee Zo ja, wie 15.4 Is voor één van de te verzekeren personen een parodontologische behandeling te verwachten ja nee Zo ja, voor wie 15.5 Is bij één van de te verzekeren personen te verwachten dat behandeling et kronen, bruggen of iplantaten noodzakelijk is ja nee Zo ja, bij wie Wanneer en welke gebitseleenten 15.6 Ontbreken er bij één van de te verzekeren personen tanden of kiezen waarvoor geen vervanging is (.u.v. verstandskiezen) ja nee Zo ja, bij wie O welke gebitseleenten gaat het 15.7 Bestaat bij één van de te verzekeren personen het voorneen tanden of kiezen te laten vervangen ja nee Zo ja, bij wie Wanneer en welke gebitseleenten Op welke wijze worden deze vervangen kroon frae brug iplantaat 6/7

7 16 Ondertekening Ondergetekende verklaart dat hij/ zij kennis heeft genoen van de bij dit forulier behorende Toelichting op de gezondheidsverklaring, dat de antwoorden op bovenstaande vragen en de eventueel bijgevoegde bijlage(n) door he/ haar zijn gegeven en naar waarheid en volledig zijn vereld, dat hij/ zij zich ervan bewust is dat een onjuistheid of onvolledigheid in deze gezondheidsverklaring kan leiden tot verval van de rechten uit de overeenkost en dat hij/ zij geen bezwaar heeft tegen het gebruik van edische gegevens voor de acceptatie van de et het bijbehorende aanvraagforulier aangevraagde verzekering(en). Plaats Datu Handtekening verzekerde 1 (verzekeringneer) Handtekeningen van verzekerden vanaf 18 jaar Handtekening verzekerde 2 Handtekening verzekerde 3 Handtekening verzekerde 4 Handtekening verzekerde 5 Handtekening verzekerde 6 Handtekening tussenpersoon Bijlage(n) Indien over deze aanvraag reeds is gecorrespondeerd of telefonisch contact heeft plaatsgevonden, gaarne hieronder referenties verelden: Brief d.d. Gesprek op ref. ref. U kunt dit forulier in een ongefrankeerde envelop retourneren naar: Fortis ASR t.a.v. Ziektekosten Acceptatie, R Antwoordnuer XB Utrecht U kunt dit forulier ook rechtstreeks inzenden aan de geneeskundig adviseur van Fortis ASR onder verelding van het woord vertrouwelijk op de envelop. 7/7

Aanvraag-/wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering Collectief

Aanvraag-/wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering Collectief Aanvraag-/wijzigingsforulier Ziektekostenverzekering Collectief Polisnuer Collectief contractnuer (indien bekend) Naa tussenpersoon Relatienuer tussenpersoon Deze aanvraag betreft een nieuwe verzekering

Nadere informatie

Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering

Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering Aanvraagforulier Ziektekostenverzekering Wilt u alléén aanvullende verzekeringen afsluiten, gebruik dan het Aanvraagforulier Aanvullende Ziektekostenverzekering Polisnuer Naa verzekeringsadviseur Relatienuer

Nadere informatie

Aanvraag/wijziging Basisverzekering Individueel

Aanvraag/wijziging Basisverzekering Individueel De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag/wijziging Basisverzekering Individueel Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden

Nadere informatie

Aanvraag/wijziging Basisverzekering Collectief

Aanvraag/wijziging Basisverzekering Collectief De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag/wijziging Basisverzekering Collectief Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden

Nadere informatie

Aanvraagformulier Basisverzekering

Aanvraagformulier Basisverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Basisverzekering Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden persoonsgegevens

Nadere informatie

Aanvraag/wijziging Basisverzekering Collectief

Aanvraag/wijziging Basisverzekering Collectief De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag/wijziging Basisverzekering Collectief Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden

Nadere informatie

Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering

Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden

Nadere informatie

Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering

Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden

Nadere informatie

Aanvraagformulier Tandartsverzekering (zonder Basisverzekering)

Aanvraagformulier Tandartsverzekering (zonder Basisverzekering) De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Tandartsverzekering (zonder Basisverzekering) Gegevensverwerking Bij

Nadere informatie

Aanvraagformulier Tandartsverzekering (zonder Basisverzekering)

Aanvraagformulier Tandartsverzekering (zonder Basisverzekering) De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Tandartsverzekering (zonder Basisverzekering) Waarvoor is dit formulier?

Nadere informatie

Wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering

Wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Gegevensverwerking Wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering Bij deze wijziging worden

Nadere informatie

Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering

Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden

Nadere informatie

Wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering

Wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Gegevensverwerking Wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering Bij deze wijziging worden

Nadere informatie

Aanvraagformulier Zorgverzekering

Aanvraagformulier Zorgverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Zorgverzekering Waarvoor is dit formulier? Met dit formulier kunt u

Nadere informatie

Aanvraagformulier Zorgverzekering

Aanvraagformulier Zorgverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Zorgverzekering Waarvoor is dit formulier? Waar stuurt u het formulier

Nadere informatie

Aanvraagformulier Zorgverzekering

Aanvraagformulier Zorgverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Zorgverzekering Waarvoor is dit formulier? Waar stuurt u het formulier

Nadere informatie

Aanvraagformulier Tandartskosten

Aanvraagformulier Tandartskosten Aanvraagformulier Tandartskosten Tandartskostenverzekering Vergoeding TKV Totaal Vergoed wordt 75% van alle medisch noodzakelijke behandelingen en/of verrichtingen, uitgevoerd door een tandarts (uitgaande

Nadere informatie

Aanvraag Uitvaartverzekering

Aanvraag Uitvaartverzekering Aanvraag Uitvaartverzekering Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Adres Postcode Woonplaats Verzekeringnemer 1 Verzekerde 1 Premiebetaler (aankruisen wat van toepassing is) Achternaam Voorletter(s) Man Vrouw

Nadere informatie

EURO-TRUST Insurance en ONVZ omarmen Chinese gemeenschap EURO-TRUST Insurance 和 ONVZ 医 疗 保 险 公 司 张 开 双 臂 热 诚 地 欢 迎 华 人 社 群

EURO-TRUST Insurance en ONVZ omarmen Chinese gemeenschap EURO-TRUST Insurance 和 ONVZ 医 疗 保 险 公 司 张 开 双 臂 热 诚 地 欢 迎 华 人 社 群 EURO-TRUST Insurance en ONVZ omarmen Chinese gemeenschap EURO-TRUST Insurance 和 ONVZ 医 疗 保 险 公 司 张 开 双 臂 热 诚 地 欢 迎 华 人 社 群 Aanvraagformulier 2012 - ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 申 请 表 格 2012 - ONVZ 自 由 选 择

Nadere informatie

Aanvraagformulier SPD / De Amersfoortse

Aanvraagformulier SPD / De Amersfoortse 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer 1170 Kantoornaam De Financiële Dienstverleners Telefoonnummer 040-2073100 Collectiviteitsnummer C9102 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s)

Nadere informatie

Aanvraag Tandartskostenverzekering

Aanvraag Tandartskostenverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag Tandartskostenverzekering Verzekeringnemer Naam bedrijf: (indien collectief verzekerd)

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis aanvraag

De Goudse Zorg Polis aanvraag De Goudse Zorg Polis aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5265(okt2012)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg Polis aanvraag Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: Aevitae

Nadere informatie

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(okt2009)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg

Nadere informatie

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(nov2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg

Nadere informatie

ONDERDEEL Zorgverzekeringen. Nummer:

ONDERDEEL Zorgverzekeringen. Nummer: Delta Lloyd ZorgGarantverzekering Individueel ONDERDEEL Zorgverzekeringen ASSURANTIEADVISEUR Naam: Nummer: BELANGRIJK Dit formulier kunt u uitsluitend gebruiken als u woonachtig bent in Nederland. Het

Nadere informatie

Bij welke verzekeraar waren de te verzekeren personen verzekerd? Datum einde vorige verzekering? Reden beëindiging?

Bij welke verzekeraar waren de te verzekeren personen verzekerd? Datum einde vorige verzekering? Reden beëindiging? Verzekeringsadviseur Naam Nummer 1. Verzekeringnemer (zie toelichting) Voorletters en achternaam Man Vrouw Straatnaam en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoon overdag Telefoon avond E-mail adres Ik

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule

De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5254(nov2008)a adresgegevens intermediair

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis aanvraag

De Goudse Zorg Polis aanvraag De Goudse Zorg Polis aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5265(dec2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg Polis aanvraag Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: Aevitae

Nadere informatie

Verzekeringsadviseur - Brandax Geld en Verzekeren - TP 31731. Voorletters en achternaam O Man O Vrouw. Straatnaam en huisnummer. Postcode woonplaats

Verzekeringsadviseur - Brandax Geld en Verzekeren - TP 31731. Voorletters en achternaam O Man O Vrouw. Straatnaam en huisnummer. Postcode woonplaats 1. Verzekeringnemer (zie toelichting) Voorletters en achternaam O Man O Vrouw Straatnaam en huisnummer Postcode woonplaats Telefoon overdag Telefoon avond E-mail adres Ik geef ONVZ toestemming om mijn

Nadere informatie

Aanvraagformulier SPD / VGZ

Aanvraagformulier SPD / VGZ 1. Gegevens tussenpersoon Naam: DFD De Financiële Dienstverleners Tussenpersoonsnummer: 1170 Collectiviteitsnummer: C9100 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer Postcode

Nadere informatie

Arbeidsongeschiktheidsverzekering Aanvraagformulier - Oversluiting

Arbeidsongeschiktheidsverzekering Aanvraagformulier - Oversluiting Aanvraagformulier - Oversluiting Toelichting voor tussenpersoon 1. Wilt u controleren of de verzekeringnemer tijdig de lopende verzekering(en) bij de huidige verzekeraar opzegt. Hiervoor is een opzegbrief

Nadere informatie

Aanvraag Uitvaartverzekering

Aanvraag Uitvaartverzekering Aanvraag Uitvaartverzekering Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Adres Postcode Woonplaats Verzekeringnemer 1 Verzekerde 1 Premiebetaler 1 (aankruisen wat van toepassing is) Achternaam Voorletter(s) Man

Nadere informatie

M/V. VGZ Jong Pakket. Basis Tand (5) Luxe Tand (5)

M/V. VGZ Jong Pakket. Basis Tand (5) Luxe Tand (5) Basisverzekering Stichting Collectieve Ziektekostenverzekeringen bij de ministeries van Veiligheid en Justitie, Buitenlandse Zaken en Volksgezondheid, Welzijn en Sport Aanvraag- en wijzigingsformulier

Nadere informatie

Aanvraag- en wijzigingsformulier collectieve zorgverzekering Welzijn

Aanvraag- en wijzigingsformulier collectieve zorgverzekering Welzijn Basisverzekering Beperkte Aanvullende Verzekering (BAV) Basis Plus Extra Plus Luxe Plus Aanvraag- en wijzigingsformulier collectieve zorgverzekering Welzijn Nieuwe aanvraag Wijziging bestaande verzekering

Nadere informatie

Aanvraagformulier Avéro Achmea

Aanvraagformulier Avéro Achmea 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Geboortedatum

Nadere informatie

Verricht één van de mee te verzekeren personen werkzaamheden voor een Nederlandse werkgever uitsluitend in het buitenland?

Verricht één van de mee te verzekeren personen werkzaamheden voor een Nederlandse werkgever uitsluitend in het buitenland? De Goudse Zorg Polis wijzigingsformulier Gebruik dit formulier alleen voor het wijzigen van uw De Goudse Zorg Polis. Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: De Goudse Zorg Polis, Postbus 2561, 6401

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER NVM Makelaarspolis

AANVRAAGFORMULIER NVM Makelaarspolis AANVRAAGFORMULIER NVM Makelaarspolis Algemene gegevens Naam bedrijf Rechtsvorm Postadres Postcode/woonplaats Telefoonnummer - NVM lidmaatschapnummer E-mailadres Website Bankrekeningnummer KvK inschrijvingsnummer

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering

Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Aanmeldingsformulier en Toelichting U heeft als verzekerde van VGZ recht op verzekerde prestaties, als u zich daadwerkelijk bij VGZ heeft aangemeld en bent ingeschreven. Eventuele gezinsleden kunnen ook

Nadere informatie

Aanvraag/wijzigingsformulier

Aanvraag/wijzigingsformulier Aanvraag/wijzigingsformulier Collectieve zorgverzekering Kinderopvang De verzekeringnemer kan een zorgverzekering voor zichzelf en voor zijn gezinsleden aanvragen. De verzekeringnemer ondertekent het formulier

Nadere informatie

Naam en relatienummer verzekeringsadviseur: E-mail: Tel.mobiel:

Naam en relatienummer verzekeringsadviseur: E-mail: Tel.mobiel: Naam en relatienummer verzekeringsadviseur: 1. Gegevens verzekeringnemer Naam: Adres: Postcode/Woonplaats: Beroep : Tel.werk : Tel.privé: E-mail: Tel.mobiel: 2. Gegevens over de betalingen Incasso door:

Nadere informatie

Verkorte gezondheidsverklaring

Verkorte gezondheidsverklaring Verkorte gezondheidsverklaring Polisnummer Levensverzekering Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levensverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op

Nadere informatie

Aanvraagformulier Avéro Achmea

Aanvraagformulier Avéro Achmea Aanvraagformulier Avéro Achmea 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer

Nadere informatie

Aanvraagformulier zorgverzekering

Aanvraagformulier zorgverzekering Aanvraagformulier zorgverzekering Zorgverzekeraar VGZ voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen Op de IAK Zorgverzekering en de aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen

Nadere informatie

Aanvraagformulier zorgverzekering

Aanvraagformulier zorgverzekering Aanvraagformulier zorgverzekering Zorgverzekeraar VGZ voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen Op de IAK Zorgverzekering en de aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen

Nadere informatie

Verzekeringsadviseur. Naam: Man Vrouw. Adres: Tel.werk : Postcode/Woonplaats: Tel.privé :

Verzekeringsadviseur. Naam: Man Vrouw. Adres: Tel.werk : Postcode/Woonplaats: Tel.privé : Verzekeringsadviseur : 1. Gegevens verzekeringnemer Naam: Man Vrouw Adres: Tel.werk : Postcode/Woonplaats: Tel.privé : E-mail: Tel.mobiel : 2. Gegevens over de betalingen Incasso door: Verzekeringsadviseur

Nadere informatie

Aanvraagformulier VGZ

Aanvraagformulier VGZ Aanvraagformulier VGZ 1. Gegevens tussenpersoon DFD De Financiële Dienstverleners Tussenpersoonsnummer: 1170 Collectiviteitsnummer: C9102 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres

Nadere informatie

Uitvaartverzekering (in geld)

Uitvaartverzekering (in geld) Klaverblad Verzekeringen Aanvraagformulier Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Uitvaartverzekering (in geld) Vergunningnummer AFM: 12000418

Nadere informatie

Aanvraagformulier zorgverzekering

Aanvraagformulier zorgverzekering Aanvraagformulier zorgverzekering Meeùs voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen De zorgverzekering wordt in volmacht uitgevoerd door ons zusterbedrijf IAK Verzekeringen.

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING

AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING Avéro Achmea Postbus 1717 3800 BS Amersfoort Nederland www.averoachmea.nl Vul alle vragen op dit formulier in. Als u voor antwoorden verwijst of antwoorden doorhaalt,

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier Aanvullende Ziektekostenverzekering

Aanvraag-/wijzigingsformulier Aanvullende Ziektekostenverzekering Aanvraag-/wijzigingsformulier Aanvullende Ziektekostenverzekering Dit formulier alléén invullen indien u géén Ziektekostenverzekering Flexibel of Mix wenst af te sluiten. Wilt u wel een Ziektekostenverzekering

Nadere informatie

Eén polis (gezinspolis) Elk een afzonderlijke polis

Eén polis (gezinspolis) Elk een afzonderlijke polis Klaverblad Verzekeringen Uitvaartverzekering (in geld) Aanvraagformulier Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Incassant-ID: NL61ZZZ271179210000

Nadere informatie

Naam: Man Vrouw. Adres: Tel.werk : Postcode/Woonplaats: Tel.privé : Betaaltermijn: Maand Kwartaal Halfjaar Jaar

Naam: Man Vrouw. Adres: Tel.werk : Postcode/Woonplaats: Tel.privé : Betaaltermijn: Maand Kwartaal Halfjaar Jaar Collectiviteit : 7071 ING Personeel 1. Gegevens verzekeringnemer Naam: Man Vrouw Adres: Tel.werk : Postcode/Woonplaats: Tel.privé : E-mail: Datum indiensttreding : Tel.mobiel : Personeelsnummer : 2. Gegevens

Nadere informatie

Aanvraagformulier A tot Z

Aanvraagformulier A tot Z 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletters Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Geboortedatum

Nadere informatie

Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering 2015

Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering 2015 Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering 2015 U staat op het punt een of een van onze aanvullende verzekeringen aan te vragen. Of u wilt onze Tandartsverzekering of het VvAA privé zorgpakket. Wat u ook kiest,

Nadere informatie

Achternaam Voorletters M V Geboortedatum Burgerservicenummer Nationaliteit (sofi-nummer) 1. 2. 3. 4. 5.

Achternaam Voorletters M V Geboortedatum Burgerservicenummer Nationaliteit (sofi-nummer) 1. 2. 3. 4. 5. U kunt ook een verzekering bij ons aanvragen via de website: www.onvz.nl U weet dan direct of uw aanvraag akkoord is of dat wij nog informatie nodig hebben. Verzekeringsadviseur Collectiviteit Naam Van

Nadere informatie

Florine Persoonlijke Zorgverzekering met het ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2016

Florine Persoonlijke Zorgverzekering met het ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2016 Florine Persoonlijke Zorgverzekering met het ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2016 U staat op het punt uw basisverzekering of een van de aanvullende verzekeringen aan te vragen. U wilt onze tandartsverzekering

Nadere informatie

Aanvraagformulier (Beroeps) Aansprakelijkheidsverzekering ZZP-er

Aanvraagformulier (Beroeps) Aansprakelijkheidsverzekering ZZP-er Aanvraagformulier (Beroeps) Aansprakelijkheidsverzekering ZZP-er 1. Algemene Gegevens 1.1 Naam van de onderneming 1.2 Adres 1.3 E-mailadres 1.4 Website www. 1.5 Rechtsvorm 1.6 Datum van vestiging 1.7 KvK

Nadere informatie

1 Verzekeringnemer. 2 Persoonsgegevens

1 Verzekeringnemer. 2 Persoonsgegevens Aanvraagformulier Buitenlandverzekering Buitenland Met dit formulier kunt u voor uzelf (en/ of voor uw gezinsleden) de IAK Buitenlandverzekering aanvragen. Met de IAK Buitenlandverzekering hebt u (en hebben

Nadere informatie

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2015

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2015 ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2015 U staat op het punt uw basisverzekering of een van de aanvullende verzekeringen aan te vragen. U wilt onze tandartsverzekering of het. Wat u ook kiest, u bent bij ons in

Nadere informatie

Aanvraagformulier ONVZ Vrije Keuze Zorgplan Collectief MKB 2010

Aanvraagformulier ONVZ Vrije Keuze Zorgplan Collectief MKB 2010 Verzekeringsadviseur Collectiviteit Naam JC Johanknegt Naam MKB C Johanknegt (VA) Nummer 12602 Nummer 4753 1. Verzekeringnemer (zie toelichting) Voorletters en achternaam Man Vrouw Straatnaam en huisnummer

Nadere informatie

Overlijdensrisicoverzekering Aanvraag

Overlijdensrisicoverzekering Aanvraag Overlijdensrisicoverzekering Aanvraag Gegevens tussenpersoon Tussenpersoon Tussenpersoonnummer 2 Persoonsgegevens Verzekeringnemer Verzekerde Premiebetaler Achternaam Voorletter(s) BSN Beroep De tussenpersoon

Nadere informatie

Intergroep 和 ONVZ 医 疗 保 险 公 司 张 开 双 臂 热 诚 地 欢 迎 华 人 社 群 Intergroep en ONVZ omarmen Chinese gemeenschap

Intergroep 和 ONVZ 医 疗 保 险 公 司 张 开 双 臂 热 诚 地 欢 迎 华 人 社 群 Intergroep en ONVZ omarmen Chinese gemeenschap Intergroep 和 ONVZ 医 疗 保 险 公 司 张 开 双 臂 热 诚 地 欢 迎 华 人 社 群 Intergroep en ONVZ omarmen Chinese gemeenschap Aanvraagformulier 2012 - ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 申 请 表 格 2012 - ONVZ 自 由 选 择 医 疗 方 案 Graag in het

Nadere informatie

Rechtsbijstandverzekering

Rechtsbijstandverzekering Rechtsbijstandverzekering Het kan hoog oplopen Een uit de hand gelopen ruzie met de buren. Een conflict met uw werkgever. Een leverancier die zijn beloftes niet waar kan maken. Een huisbaas die het niet

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Collectief via werkgever

Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Collectief via werkgever Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Collectief via werkgever Toelichting U heeft als verzekerde van VGZ recht op verzekerde prestaties, als u zich daadwerkelijk bij VGZ

Nadere informatie

Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering Zorgverzekering Basis Internationaal 2016

Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering Zorgverzekering Basis Internationaal 2016 Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering Zorgverzekering Basis Internationaal 2016 U staat op het punt een of een van onze internationale aanvullende verzekeringen aan te vragen. U wilt onze tandartsverzekering

Nadere informatie

Aanvraagformulier MotorZekerPakket

Aanvraagformulier MotorZekerPakket Aanvraagformulier MotorZekerPakket Tussenpersoon: Van Eyk Hypotheken & Verzekeringen 2582 MSH Persoonlijke gegevens: Naam: Bedrijfsnaam: Adres: Postcode /Plaats: Telefoonnummer: Geboorte datum/plaats:

Nadere informatie

kunt u vinden op www.iak.nl/zorg of aanvragen via de klantenservice +31 (0)40 261 18 88. ingangsdatum en vorige verzekeraar

kunt u vinden op www.iak.nl/zorg of aanvragen via de klantenservice +31 (0)40 261 18 88. ingangsdatum en vorige verzekeraar Zorgverzekeraar VGZ IAK ZORGVERZEKERINGEN AANVRAAGFORMULIER Met dit formulier kunt u voor uzelf (en/of voor uw gezinsleden) de wettelijke basisverzekering aanvragen. Op de IAK Zorgverzekeringen zijn de

Nadere informatie

Aanvraagformulier zorgverzekering

Aanvraagformulier zorgverzekering Aanvraagformulier zorgverzekering Avéro Achmea voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen Op de IAK Zorgverzekering en de aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Business Travel Insurance Individueel

Aanvraagformulier. Business Travel Insurance Individueel Aanvraagformulier Business Travel Insurance Individueel 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf:.... Correspondentieadres:... Postcode en plaats:... Contactpersoon:... man vrouw E-mail contactpersoon:.. Inschrijvingsnummer

Nadere informatie

Aanmelding arbeidsongeschiktheidsverzekering via de werkgever

Aanmelding arbeidsongeschiktheidsverzekering via de werkgever Aanmelding arbeidsongeschiktheidsverzekering via de werkgever 0 Lees eerst het dienstverleningsdocument en vul de Kennis- en ervaringstoets in voordat u dit formulier invult. Terugsturen naar: Loyalis

Nadere informatie

Combinatie-aanvraagformulier ZZP

Combinatie-aanvraagformulier ZZP Combinatie-aanvraagformulier ZZP - Construction All Risks (CAR)/Montageverzekering en/of - Bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering Construction All Risks (CAR)/Montageverzekering Rubriek 1 75.000,00 op het

Nadere informatie

1. Is verzekeringnemer statutair gevestigd in Nederland? ja nee. 2. Is verzekeringnemer een vereniging van eigenaars? ja nee

1. Is verzekeringnemer statutair gevestigd in Nederland? ja nee. 2. Is verzekeringnemer een vereniging van eigenaars? ja nee Aanvraagformulier Online VVE Verzekering Dit aanvraagformulier dient als basis van de verzekering en is derhalve een geïntegreerd bestanddeel van de verzekeringsovereenkomst. Op de polis zijn de voorwaarden

Nadere informatie

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon:

Nadere informatie

Aanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie

Aanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie Aanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie BELANGRIJKE INFORMATIE! Wij adviseren u onderstaande informatie te lezen alvorens u het aanvraagformulier invult. Waarom eerst deze uitvoerige

Nadere informatie

Interpolis ZorgActief Zorgverzekering

Interpolis ZorgActief Zorgverzekering Interpolis ZorgActief Zorgverzekering Aanvraag 2014 Internet U kunt uw aanvraag ook via internet aan ons doorgeven. Kijkt u hiervoor op www.rabobank.nl. Uw aanvraag wordt dan sneller verwerkt. Individueel

Nadere informatie

Schadeaangifte arbeidsongeschiktheid Ondernemers/DGA en werknemers

Schadeaangifte arbeidsongeschiktheid Ondernemers/DGA en werknemers Schadeaangifte arbeidsongeschiktheid Ondernemers/DGA en werknemers Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Polisnummer Soort verzekering Lees voor het invullen van het formulier de invulinstructie: de verzekeringnemer

Nadere informatie

Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering Zorgverzekering Basis Internationaal 2015

Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering Zorgverzekering Basis Internationaal 2015 Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering Zorgverzekering Basis Internationaal 2015 U staat op het punt een of een van onze internationale aanvullende verzekeringen aan te vragen. U wilt onze tandartsverzekering

Nadere informatie

Geboortedatum - - m v Geboortedatum - - m v Burgerservicenummer. Geboortedatum - - m v Geboortedatum - - m v

Geboortedatum - - m v Geboortedatum - - m v Burgerservicenummer. Geboortedatum - - m v Geboortedatum - - m v AEGON OverlijdensRisicoverzekering (rekenoverzicht offerte mee inzenden) Aanvraagformulier Naam verzekeringsadviseur Naam adviseur TP-nummer Telefoonnummer Gegevens verzekeringnemer Gegevens premiebetaler

Nadere informatie

Risicoverzekering aanvraag

Risicoverzekering aanvraag 001 3235(0106)a Risicoverzekering aanvraag intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) Risicoverzekering aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering mutatie polis nummer

Nadere informatie

Toetsingsformulier verzekeringsplicht (Zvw)

Toetsingsformulier verzekeringsplicht (Zvw) Toetsingsformulier verzekeringsplicht (Zvw) Je dient dit formulier in te vullen als je (tijdelijk) in het buitenland verblijft en/ of werkt en een zorgverzekering bij ik! verzekeringen hebt afgesloten

Nadere informatie

ZelfstandigVerzekerd aanvraag

ZelfstandigVerzekerd aanvraag ZelfstandigVerzekerd aanvraag intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) ZelfstandigVerzekerd aanvraag  1. aanvraag betreft (Er moet altijd een gezondheidsverklaring ingevuld

Nadere informatie

Interpolis ZorgActief Zorgverzekering

Interpolis ZorgActief Zorgverzekering Interpolis ZorgActief Zorgverzekering Aanvraag 2015 Internet U kunt uw aanvraag ook via internet aan ons doorgeven. Kijkt u hiervoor op www.rabobank.nl. Uw aanvraag wordt dan sneller verwerkt. Verzekeringnemer

Nadere informatie

Acceptatievragen. Bestuurders- en commissarissenaansprakelijkheidsverzekering. Basis

Acceptatievragen. Bestuurders- en commissarissenaansprakelijkheidsverzekering. Basis Acceptatievragen Bestuurders- en commissarissenaansprakelijkheidsverzekering Basis Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht

Nadere informatie

Pakket voor Vereniging van Eigenaren

Pakket voor Vereniging van Eigenaren Pakket voor Vereniging van Eigenaren aanvraag intermediair intermediairnummer 001 3582(0507)a adresgegevens intermediair (of stempel) Pakket voor Vereniging van Eigenaren aanvraag  1. aanvraag betreft

Nadere informatie

Expat Pakket Collectief

Expat Pakket Collectief Expat Pakket Collectief Aanvraag Voor de werkgever Wij zijn Geert Bouwmeester was pas 22 toen hij in 1924 voor zichzelf begon. Een overloop werd ingericht als kantoorruimte en de eerste polissen werden

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering

Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering 1. INTERMEDIAIR Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon: 2. VERZEKERINGNEMER

Nadere informatie

Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en commissarissen

Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en commissarissen Aanvraagformulier Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en commissarissen Dit aanvraagformulier dient als basis van de verzekering en is derhalve een geïntegreerd bestanddeel van de verzekeringsovereenkomst.

Nadere informatie

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon:

Nadere informatie

Tandheelkundig vragenformulier Slimme Keuze

Tandheelkundig vragenformulier Slimme Keuze 1. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Geslacht man vrouw E-mailadres Telefoonnummer Relatienummer 2. Gegevens van de verzekeren personen 2. Naam

Nadere informatie

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2011

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2011 ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2011 U staat op het punt een keuze te maken voor onze basisverzekering of een van de aanvullende verzekeringen. U wilt onze tandartsverzekering of het. Wat u ook kiest, u bent

Nadere informatie