Aanvraag-/wijzigingsformulier Tandartskostenverzekering
|
|
- Lieven van der Velde
- 7 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Aanvraag-/wijzigingsforulier Tandartskostenverzekering Polisnuer Naa tussenpersoon Relatienuer tussenpersoon Deze aanvraag betreft een nieuwe verzekering wijziging verzekering royeent verzekering S.v.p. alle vragen volledig beantwoorden. Een streep geldt niet als antwoord. Invullen in blokletters s.v.p. Fortis Basis Ziektekosten verzekeringen N.V. Fortis Aanvullende Ziektekostenverzekeringen N.V. Postbus 2791, 3500 GT Utrecht Telefoon (010) Fax (010) Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Deze worden door Fortis ASR verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van deze verzekeringsovereenkost en het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, et inbegrip van de voorkoing en bestrijding van fraude en het plegen van regres. 1 Gegevens verzekeringneer Naa bedrijf (indien collectief verzekerd) Naa en voorletters v Adres (geen post- of bedrijfsadres) Postcode/Woonplaats Correspondentieadres (indien afwijkend) Nationaliteit Nederlandse anders, naelijk Geboortedatu Sofinuer/BSN-nuer Telefoonnuer Verzekeringsplichtig in Nederland Ja Nee (nee contact op et uw verzekeringsadviseur) Ingangs-/wijzigingsdatu De verzekering wordt aangevraagd voor 1 jaar doorlopend en wordt zonder tijdige opzegging stilzwijgend verlengd voor eenzelfde periode. Bent u ook voor ziektekosten bij onze aatschappij Ja, onder polisnuer verzekerd Nee Nee, aar hiertoe is alsnog besloten (gebruik in dit geval het aanvraagforulier Ziektekosten individueel of Ziektekosten collectief voor uw aanvraag) 2 Te verzekeren personen en gewenste dekking Personen tot 22 jaar zijn voor tandartskosten verzekerd op de verzekering en aanvullende verzekeringen Naa en voorletters Afwijkend adres M/V Geboortedatu Sofinuer / Dekking Verzekerde 1 (verzekeringneer) BSN-nuer Verzekerde 2 Verzekerde 3 Verzekerde 4 Verzekerde 5 Verzekerde (11-08) 1/6
2 3 Gegevens vorige tandartskostenverzekeraar Huidige tandartskostenverzekeraar Polis-/registratienuer Is/wordt beëindigd per Verzekerde 1 Verzekerde 2 Gelijk aan verzekerde 1 Gelijk aan verzekerde 1 Gelijk aan verzekerde 1 Verzekerde 3 Gelijk aan verzekerde 1 Gelijk aan verzekerde 1 Gelijk aan verzekerde 1 Verzekerde 4 Gelijk aan verzekerde 1 Gelijk aan verzekerde 1 Gelijk aan verzekerde 1 Verzekerde 5 Gelijk aan verzekerde 1 Gelijk aan verzekerde 1 Gelijk aan verzekerde 1 Verzekerde 6 Gelijk aan verzekerde 1 Gelijk aan verzekerde 1 Gelijk aan verzekerde 1 Met de ondertekening van de aanvraag achtig ik Fortis ASR ijn lopende tandartskostenverzekering te laten beëindigen. 4 Wijziging Alleen in te vullen bij een wijziging van een reeds afgesloten verzekering. Meeverzekering van Naa en voorletters v Geboortedatu BSN/Sofinuer Gewenste dekking (zie vraag 2 voor de keuzeogelijkheden) Wijzigingsdatu Afvoeren van Naa Geboortedatu Reden afvoer Wijzigingsdatu Wijziging Gewenste dekking (zie vraag 2 voor de keuzeogelijkheden) Andere wijzigingen Wijzigingsdatu * Sluit u de Tandartskostenverzekering los (u heeft geen - of sluit niet gelijktijdig een - Ziektekostenverzekering Flexibel of Mix) dan vragen wij u aan het eind van dit aanvraagforulier een beperkt aantal vragen over uw gebitstoestand te beantwoorden. Heeft u reeds een Ziektekostenverzekering Flexibel of Mix gesloten, dan hoeft u deze vragen alleen te beantwoorden indien u de Tandartskostenverzekering aanvraagt. 5 Overige ededelingen Werd aan u ooit een verzekering van welke aard dan ook geweigerd of opgezegd of werden er beperkende bepalingen of preieverhogingen voorgesteld? Ja Nee Zo ja, door welke aatschappij(en), wanneer en waaro? 2/6
3 Hebt u nog iets ee te delen (et betrekking tot het te verzekeren risico of uzelf of een andere belanghebbende) dat voor Fortis ASR Verzekeringen voor de beoordeling van deze aanvraag van belang zou kunnen zijn?* Ja Nee Zo ja, welke *desgewenst kunt u deze inforatie vertrouwelijk aan de directie toezenden. 6 Preiebetaling Hoe wenst u de preie te voldoen per jaar per halfjaar per kwartaal per aand Wilt u de preie autoatisch laten afschrijven ja nee Zo ja, dan verklaart u zich akkoord et de geldende bepalingen en voorschriften en dat u kennis heeft genoen van de regeling betreffende incasso-opdrachten. Een achtiging voor een autoatische incasso kunt u op elk oent herroepen. De afschrijvingen kunnen steeds binnen 30 dagen ongedaan geaakt worden. Door ondertekening van dit aanvraagforulier achtigt u Fortis ASR Verzekeringen o periodiek de verschuldigde preie (inclusief kosten) van uw rekening af te schrijven. (post)bankrekeningnuer voor preie-incasso Ten nae van Te (post)bankrekeningnuer voor uitbetaling declaraties Ten nae van Te 7 Slotverklaring en ondertekening Ondergetekende verklaart: - dat alle vragen naar waarheid en volledig zijn beantwoord; - dat het he/ haar bekend is dat bij onjuiste en/ of onvolledige beantwoording of verzwijging Fortis ASR zich op ongeldigheid van de overeenkost kan beroepen en schadevergoeding kan weigeren; - akkoord te gaan et de bij deze verzekering behorende polisvoorwaarden, die na acceptatie van de verzekering zullen worden uitgereikt, aar nu al kunnen worden opgevraagd; - feiten en ostandigheden et betrekking tot het te verzekeren risico van he/ haar of een andere belanghebbende die zich voordoen of bekend worden in de periode tussen het invullen van dit aanvraagforulier (inclusief bijbehorende gezondheidsverklaring) en de ingangsdatu van de verzekering direct aan Fortis ASR ee te delen. (Toelichting: deze aanvullende gegevens zullen deel uitaken van de reeds gedane verklaringen op het aanvraagforulier en de gezondheidsverklaring op waarvan Fortis ASR het risico beoordeelt.) Plaats Datu Handtekening verzekeringneer Handtekening verzekerde Relatienuer Handtekening tussenpersoon U kunt dit forulier in een ongefrankeerde envelop retourneren naar: Fortis ASR t.a.v. Ziektekosten Acceptatie, R Antwoordnuer XB Utrecht 8 Klachtenregeling Klachten over onze producten en diensten kunnen in eerste instantie worden voorgelegd aan uw assurantieadviseur. Deze zoekt naar een passende oplossing, zo nodig in overleg et Fortis ASR. Indien het overleg et uw assurantieadviseur en/of direct betrokkenen van Fortis ASR geen oplossing biedt, dan kunt u een klacht indienen bij: Fortis ASR Klachtenservice Postbus HB Utrecht Wij verzoeken u hierbij uw naa, adres en polisnuer te verelden. Meer inforatie is terug te vinden op onze website: 3/6
4 9 Klachteninstanties Indien binnen zes weken een klacht niet naar tevredenheid wordt opgelost, of er wordt geotiveerd aangegeven dat de oorspronkelijke beslissing gehandhaafd blijft, kunt u zich wenden tot: Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen Postbus AG Zeist Telefoonnuer (030) Voor eer inforatie kunt u kijken op de website : De Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ) werkt onafhankelijk en onpartijdig. Het doel is het helpen oplossen van probleen tussen verzekerden en de zorgverzekeraars. Als de zaak beiddelbaar lijkt, dan wordt de klacht eerst door de Obudsan Zorgverzekeringen in behandeling genoen. Is de beiddeling niet succesvol of is de zaak bij binnenkost al niet beiddelbaar, dan wordt de klacht behandeld door de Geschillencoissie. De Geschillencoissie brengt een bindend advies uit aan de zorgverzekeraar en aan u. De Geschillencoissie kan een bindend advies uitbrengen voor zowel de verzekering als de aanvullende ziektekostenverzekeringen. Wanneer u geen gebruik wilt aken van de genoede klachtenbehandelingsogelijkheden, of ontevreden bent over de behandeling of de uitkost, kunt u het geschil voorleggen aan de bevoegde rechter, ook al heeft de Geschillencoissie een bindend advies uitgebracht. Indien de Geschillencoissie een bindend advies heeft uitgebracht, dan zal de rechter alleen procedureel naar de klacht kijken. 10 Registratie bij toezichthouder AFM Fortis Basis Ziektekostenverzekeringen NV (kvk ) en Fortis Aanvullende Ziektekostenverzekeringen NV (kvk ), gevestigd aan de Stadsring 15 te Aersfoort, staan onder toezicht van de Autoriteit Financiële Markten (AFM) en zijn geregistreerd onder de AFM-nuers en Fortis ASR is aanbieder van producten en diensten op het gebied van schade- en levensverzekeringen. 11 Toelichting bij de gezondheidsverklaring Lees deze toelichting zorgvuldig en heleaal Is u iets niet duidelijk? Nee contact op et Fortis ASR. Medische gegevens noodzakelijk voor uw verzekering O te kunnen beoordelen of u een aanvullende (tandartskosten)verzekering kunt afsluiten, en zo ja tegen welke voorwaarden, is het nodig dat u naast uw aanvraagforulier ook edische gegevens verstrekt. De benodigde edische gegevens oet u invullen op de gezondheidsverklaring. De geneeskundig adviseur van Fortis ASR geeft aan de hand van uw antwoorden in de gezondheidsverklaring en eventuele aanvullende gevraagde gegevens een advies aan Fortis ASR. Afhankelijk van uw gezondheid, kan de geneeskundig adviseur Fortis ASR adviseren een hogere preie dan noraal te vragen en/of aanvullende voorwaarden te stellen. Hij kan zelfs heleaal afwijzend adviseren. Medische gegevens vertrouwelijk Uw edische gegevens worden, saen et eventuele andere edische stukken in een afzonderlijk archief in een edisch dossier bewaard. Medische gegevens zijn vertrouwelijk en worden ook als zodanig behandeld. Dat wil zeggen dat ze in principe alleen voor de geneeskundig adviseur toegankelijk zijn. In bepaalde gevallen kan het nodig zijn o uw edische gegevens ook voor te leggen aan de geneeskundig adviseur van een herverzekeringsaatschappij. In wet- en regelgeving is vastgelegd wat wel en niet ag et edische gegevens van een verzekerde. Die bepalingen zijn uitgewerkt in onder andere de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen en het hierbij behorende Addendu Zorgverzekeraars en in het Protocol Verzekeringskeuringen. Daaraan oeten verzekeraars en geneeskundig adviseurs zich houden. Zowel de gedragscode als het protocol zijn op te vragen bij het Verbond van Verzekeraars, telefoon (070) of via de website: Als uw gezondheidstoestand verandert: elden tot definitieve acceptatie Er zit eestal enige tijd tussen het oent waarop u de gezondheidsverklaring invult en het oent waarop Fortis ASR laat weten uw aanvraag te accepteren/ weigeren. In die periode kan uw gezondheid veranderen (verbeteren of verslechteren). U oet die verandering doorgeven aan de geneeskundig adviseur van Fortis ASR. Daarvoor zijn twee redenen. De eerste is dat de verandering van uw gezondheid van invloed kan zijn op de beoordeling van uw aanvraag. Is uw gezondheid verslechterd, dan oet de geneeskundig adviseur daaree rekening houden bij zijn advies aan Fortis ASR. De tweede reden o een verandering in uw gezondheid te elden is isschien nog wel belangrijker: geeft u dit niet door, dan is er sprake van verzwijging. U loopt dan de kans dat u geen uitkering krijgt als het erop aan kot. U hebt dan voor niets preie betaald. Zodra Fortis ASR u heeft laten weten dat u definitief bent geaccepteerd, vervalt uw plicht o veranderingen in uw gezondheidstoestand te elden. Definitieve acceptatie blijkt uit een polis, een acceptatiebewijs of definitieve dekkingsbevestiging die u wordt toegestuurd. Advies geneeskundig adviseur en bezwaar U hebt het recht als eerste te horen hoe het advies van de geneeskundig adviseur luidt. U oet dat wel vooraf schriftelijk vragen. Dat doet u door bij de gezondheidsverklaring een briefje ee te sturen aan de geneeskundig adviseur waarin u aangeeft dat u het advies als eerste wilt ontvangen. U kunt de geneeskundig adviseur vervolgens verzoeken Fortis ASR niet op de hoogte te brengen van zijn advies. Bijvoorbeeld als er in staat dat er een hogere preie oet en/of strengere voorwaarden oeten worden vastgesteld. Het zal duidelijk zijn dat in dat geval geen verzekering ogelijk is. Anders gezegd: zonder advies geen verzekering. Stuurt u de (ingevulde en ondertekende) gezondheidsverklaring in, dan gaat Fortis ASR ervan uit dat u geen bezwaar aakt tegen de verwerking van de door u ingevulde gegevens. Hebt u daar echter wel bezwaar tegen, dan oet u de gezondheidsverklaring niet insturen. Maar ook in dat geval geldt weer: geen gegevens geen verzekering. 4/6
5 12 Gezondheidsverklaring Waaro dit forulier? Bij een aanvraag van een aanvullende (tandartskosten)verzekering ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit forulier uw edische gegevens in. Vervolgens adviseert de geneeskundig adviseur aan Fortis ASR of, en op welke voorwaarden de verzekering kan worden geaccepteerd. Lees vóór het invullen de Toelichting bij de gezondheidsverklaring. Invullen van de vragen Het is zeer belangrijk dat u alle vragen juist en volledig beantwoordt. Hebt u daarvoor eer ruite nodig? Vervolg dan op een apart vel. Geef duidelijk aan bij welke vragen de bijlage hoort. Vereld al uw klachten, ook als u denkt dat deze niet belangrijk zijn of als u geen arts hebt bezocht. Wanneer u deze gezondheidsverklaring niet juist of onvolledig invult, is er sprake van verzwijging. Dit kan betekenen dat de verzekering opzegbaar is en dat Fortis ASR een verzoek o een uitkering weigert. Als uw gezondheidstoestand verandert Als uw gezondheidstoestand verandert na het invullen van dit forulier, aar vóórdat de verzekering totstandkot, dan oet u dit direct aan Fortis ASR doorgeven. Definitieve acceptatie blijkt uit een definitieve acceptatiebevestiging van Fortis ASR of uit een polis of acceptatieblad dat u wordt toegestuurd. Lees verder de Toelichting bij de gezondheidsverklaring onder het kopje Als uw gezondheidstoestand verandert. 13 Gezondheidsverklaring Tandartskostenverzekering Indien u reeds een Ziektekostenverzekering Flexibel of Mix heeft afgesloten, dan hoeft u deze gezondheidsverklaring alleen in te vullen indien de Tandartskostenverzekering wordt aangevraagd. Heeft u (nog) geen Ziektekostenverzekering Flexibel of Mix gesloten, dan dient de gezondheidsverklaring in alle gevallen te worden ingevuld. De volgende vragen hebben betrekking op alle verzekerden die een Tandartskostenverzekering wensen af te sluiten Zijn alle te verzekeren personen de laatste 2 jaar iniaal 1 aal per jaar voor behandeling of controle naar de tandarts geweest ja nee Zo nee, wie niet 13.2 Heeft één van de te verzekeren personen probleenof klachten aan zijn of haar gebit ja nee Zo ja, wie Welke klachten 13.3 Is één van de te verzekeren personen oenteel onder parodontologische behandeling ja nee Zo ja, wie 13.4 Is voor één van de te verzekeren personen een parodontologische behandeling te verwachten ja nee Zo ja, voor wie 13.5 Is bij één van de te verzekeren personen te verwachten dat behandeling et kronen, bruggen of iplantaten noodzakelijk is ja nee Zo ja, bij wie Wanneer en welke gebitseleenten 13.6 Ontbreken er bij één van de te verzekeren personen tanden of kiezen waarvoor geen vervanging is (.u.v. verstandskiezen) ja nee Zo ja, bij wie O welke gebitseleenten gaat het 13.7 Bestaat bij één van de te verzekeren personen het voorneen tanden of kiezen te laten vervangen ja nee Zo ja, bij wie Wanneer en welke gebitseleenten Op welke wijze worden deze vervangen kroon frae brug iplantaat 5/6
6 14 Ondertekening Ondergetekende verklaart dat hij/ zij kennis heeft genoen van de bij dit forulier behorende Toelichting op de gezondheidsverklaring, dat de antwoorden op bovenstaande vragen en de eventueel bijgevoegde bijlage(n) door he/ haar zijn gegeven en naar waarheid en volledig zijn vereld, dat hij/ zij zich ervan bewust is dat een onjuistheid of onvolledigheid in deze gezondheidsverklaring kan leiden tot verval van de rechten uit de overeenkost en dat hij/ zij geen bezwaar heeft tegen het gebruik van edische gegevens voor de acceptatie van de et het bijbehorende aanvraagforulier aangevraagde verzekering(en). Plaats Datu Handtekening verzekerde 1 (verzekeringneer) Handtekeningen van overige verzekerden Handtekening verzekerde 2 Handtekening verzekerde 3 Handtekening verzekerde 4 Handtekening verzekerde 5 Handtekening verzekerde 6 Handtekening tussenpersoon U kunt dit forulier in een ongefrankeerde envelop retourneren naar: Fortis ASR t.a.v. Ziektekosten Acceptatie, R Antwoordnuer XB Utrecht U kunt dit forulier ook rechtstreeks inzenden aan de geneeskundig adviseur van Fortis ASR onder verelding van het woord vertrouwelijk op de envelop. 6/6
Aanvraag-/wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering Collectief
Aanvraag-/wijzigingsforulier Ziektekostenverzekering Collectief Polisnuer Relatienuer Collectief contractnuer (indien bekend) Naa tussenpersoon Deze aanvraag betreft een nieuwe verzekering wijziging verzekering
Nadere informatieAanvraag-/wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering Collectief
Aanvraag-/wijzigingsforulier Ziektekostenverzekering Collectief Polisnuer Collectief contractnuer (indien bekend) Naa tussenpersoon Relatienuer tussenpersoon Deze aanvraag betreft een nieuwe verzekering
Nadere informatieAanvraagformulier Ziektekostenverzekering
Aanvraagforulier Ziektekostenverzekering Wilt u alléén aanvullende verzekeringen afsluiten, gebruik dan het Aanvraagforulier Aanvullende Ziektekostenverzekering Polisnuer Naa verzekeringsadviseur Relatienuer
Nadere informatieAanvraag/wijziging Basisverzekering Individueel
De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag/wijziging Basisverzekering Individueel Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden
Nadere informatieAanvraag/wijziging Basisverzekering Collectief
De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag/wijziging Basisverzekering Collectief Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden
Nadere informatieAanvraagformulier Basisverzekering
De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Basisverzekering Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden persoonsgegevens
Nadere informatieAanvraagformulier Ziektekostenverzekering
De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden
Nadere informatieAanvraag/wijziging Basisverzekering Collectief
De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag/wijziging Basisverzekering Collectief Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden
Nadere informatieAanvraagformulier Tandartsverzekering (zonder Basisverzekering)
De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Tandartsverzekering (zonder Basisverzekering) Gegevensverwerking Bij
Nadere informatieAanvraagformulier Ziektekostenverzekering
De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden
Nadere informatieAanvraagformulier Tandartsverzekering (zonder Basisverzekering)
De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Tandartsverzekering (zonder Basisverzekering) Waarvoor is dit formulier?
Nadere informatieAanvraagformulier Tandartskostenverzekering
Aanvraagformulier Tandartskostenverzekering Polisnummer Relatienummer Deze aanvraag betreft een nieuwe verzekering wijziging verzekering royement verzekering S.v.p. alle vragen volledig beantwoorden. Een
Nadere informatieAanvraagformulier Ziektekostenverzekering
De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden
Nadere informatieAanvraagformulier Zorgverzekering
De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Zorgverzekering Waarvoor is dit formulier? Met dit formulier kunt u
Nadere informatieWijzigingsformulier Ziektekostenverzekering
De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Gegevensverwerking Wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering Bij deze wijziging worden
Nadere informatieWijzigingsformulier Ziektekostenverzekering
De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Gegevensverwerking Wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering Bij deze wijziging worden
Nadere informatieAanvraagformulier Zorgverzekering
De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Zorgverzekering Waarvoor is dit formulier? Waar stuurt u het formulier
Nadere informatieAanvraagformulier Zorgverzekering
De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Zorgverzekering Waarvoor is dit formulier? Waar stuurt u het formulier
Nadere informatieAanvraagformulier Tandartskosten
Aanvraagformulier Tandartskosten Tandartskostenverzekering Vergoeding TKV Totaal Vergoed wordt 75% van alle medisch noodzakelijke behandelingen en/of verrichtingen, uitgevoerd door een tandarts (uitgaande
Nadere informatieAanvraag Tandartskostenverzekering
De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag Tandartskostenverzekering Verzekeringnemer Naam bedrijf: (indien collectief verzekerd)
Nadere informatieAanvraag Uitvaartverzekering
Aanvraag Uitvaartverzekering Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Adres Postcode Woonplaats Verzekeringnemer 1 Verzekerde 1 Premiebetaler (aankruisen wat van toepassing is) Achternaam Voorletter(s) Man Vrouw
Nadere informatieEURO-TRUST Insurance en ONVZ omarmen Chinese gemeenschap EURO-TRUST Insurance 和 ONVZ 医 疗 保 险 公 司 张 开 双 臂 热 诚 地 欢 迎 华 人 社 群
EURO-TRUST Insurance en ONVZ omarmen Chinese gemeenschap EURO-TRUST Insurance 和 ONVZ 医 疗 保 险 公 司 张 开 双 臂 热 诚 地 欢 迎 华 人 社 群 Aanvraagformulier 2012 - ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 申 请 表 格 2012 - ONVZ 自 由 选 择
Nadere informatieDe Goudse Zorg Polis aanvraag
De Goudse Zorg Polis aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5265(okt2012)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg Polis aanvraag Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: Aevitae
Nadere informatiecollectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)
collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(okt2009)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg
Nadere informatiecollectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)
collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(nov2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg
Nadere informatieDe Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule
collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5254(nov2008)a adresgegevens intermediair
Nadere informatieAanvraagformulier SPD / De Amersfoortse
1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer 1170 Kantoornaam De Financiële Dienstverleners Telefoonnummer 040-2073100 Collectiviteitsnummer C9102 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s)
Nadere informatieNaam en relatienummer verzekeringsadviseur: E-mail: Tel.mobiel:
Naam en relatienummer verzekeringsadviseur: 1. Gegevens verzekeringnemer Naam: Adres: Postcode/Woonplaats: Beroep : Tel.werk : Tel.privé: E-mail: Tel.mobiel: 2. Gegevens over de betalingen Incasso door:
Nadere informatieCombinatie-aanvraagformulier ZZP
Combinatie-aanvraagformulier ZZP - Construction All Risks (CAR)/Montageverzekering en/of - Bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering Construction All Risks (CAR)/Montageverzekering Rubriek 1 75.000,00 op het
Nadere informatieONDERDEEL Zorgverzekeringen. Nummer:
Delta Lloyd ZorgGarantverzekering Individueel ONDERDEEL Zorgverzekeringen ASSURANTIEADVISEUR Naam: Nummer: BELANGRIJK Dit formulier kunt u uitsluitend gebruiken als u woonachtig bent in Nederland. Het
Nadere informatieDe Goudse Zorg Polis aanvraag
De Goudse Zorg Polis aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5265(dec2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg Polis aanvraag Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: Aevitae
Nadere informatieAanvraagformulier zorgverzekering
Aanvraagformulier zorgverzekering Zorgverzekeraar VGZ voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen Op de IAK Zorgverzekering en de aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen
Nadere informatieArbeidsongeschiktheidsverzekering Aanvraagformulier - Oversluiting
Aanvraagformulier - Oversluiting Toelichting voor tussenpersoon 1. Wilt u controleren of de verzekeringnemer tijdig de lopende verzekering(en) bij de huidige verzekeraar opzegt. Hiervoor is een opzegbrief
Nadere informatieAanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering
Aanmeldingsformulier en Toelichting U heeft als verzekerde van VGZ recht op verzekerde prestaties, als u zich daadwerkelijk bij VGZ heeft aangemeld en bent ingeschreven. Eventuele gezinsleden kunnen ook
Nadere informatieAanvraag Woonlasten AOV met WW-dekking
De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag Woonlasten AOV met WW-dekking Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden persoonsgegevens
Nadere informatieEén polis (gezinspolis) Elk een afzonderlijke polis
Klaverblad Verzekeringen Uitvaartverzekering (in geld) Aanvraagformulier Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Incassant-ID: NL61ZZZ271179210000
Nadere informatieAanvraag-/wijzigingsformulier Aanvullende Ziektekostenverzekering
Aanvraag-/wijzigingsformulier Aanvullende Ziektekostenverzekering Dit formulier alléén invullen indien u géén Ziektekostenverzekering Flexibel of Mix wenst af te sluiten. Wilt u wel een Ziektekostenverzekering
Nadere informatieAanvraagformulier zorgverzekering
Aanvraagformulier zorgverzekering Meeùs voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen De zorgverzekering wordt in volmacht uitgevoerd door ons zusterbedrijf IAK Verzekeringen.
Nadere informatieCombinatie-aanvraagformulier ZZP
Combinatie-aanvraagformulier ZZP - Construction All Risks (CAR)/Montageverzekering en/of - Bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering Construction All Risks (CAR)/Montageverzekering Rubriek 1 75.000,00 op het
Nadere informatieAanvraag Uitvaartverzekering
Aanvraag Uitvaartverzekering Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Adres Postcode Woonplaats Verzekeringnemer 1 Verzekerde 1 Premiebetaler 1 (aankruisen wat van toepassing is) Achternaam Voorletter(s) Man
Nadere informatieAanvraagformulier zorgverzekering
Aanvraagformulier zorgverzekering Zorgverzekeraar VGZ voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen Op de IAK Zorgverzekering en de aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen
Nadere informatieAanvraagformulier Avéro Achmea
1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Geboortedatum
Nadere informatieAanvraagformulier Bestuurders- en commissarissenaansprakelijkheidsverzekering
Aanvraagformulier Bestuurders- en commissarissenaansprakelijkheidsverzekering Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht
Nadere informatie1 Verzekeringnemer. 2 Te verzekeren personen
Gezondheidsverklaring zorgverzekering Avéro Achmea voor aanvullende zorgpakketten en/of -verzekeringen met medische selectie U dient dit formulier in te vullen als u hebt gekozen voor een aanvullend zorgpakket
Nadere informatieAllianz Nederland Levensverzekering N.V. Toelichting Gezondheidsverklaring
Allianz Nederland Levensverzekering N.V. Toelichting Gezondheidsverklaring 1 Algemeen Waarom een gezondheidsverklaring? Allianz vraagt informatie over uw gezondheid. U vult uw persoonlijke en medische
Nadere informatieInterpolis ZorgActief Zorgverzekering
Interpolis ZorgActief Zorgverzekering Aanvraag 2015 Internet U kunt uw aanvraag ook via internet aan ons doorgeven. Kijkt u hiervoor op www.rabobank.nl. Uw aanvraag wordt dan sneller verwerkt. Verzekeringnemer
Nadere informatieBij welke verzekeraar waren de te verzekeren personen verzekerd? Datum einde vorige verzekering? Reden beëindiging?
Verzekeringsadviseur Naam Nummer 1. Verzekeringnemer (zie toelichting) Voorletters en achternaam Man Vrouw Straatnaam en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoon overdag Telefoon avond E-mail adres Ik
Nadere informatieUitvaartverzekering (in geld)
Klaverblad Verzekeringen Aanvraagformulier Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Uitvaartverzekering (in geld) Vergunningnummer AFM: 12000418
Nadere informatieTOELICHTING GEZONDHEIDS- VERKLARING
TOELICHTING GEZONDHEIDS- VERKLARING ALGEMEEN GEZONDHEIDSVERKLARING INVULLEN Waarom een gezondheidsverklaring? Allianz vraagt informatie over uw gezondheid. U vult uw persoonlijke en medische informatie
Nadere informatieAcceptatievragen Bestuurders- en Toezichthoudersaansprakelijkheidsverzekering. VVE s
Acceptatievragen Bestuurders- en Toezichthoudersaansprakelijkheidsverzekering voor VVE s Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent
Nadere informatieVerkorte gezondheidsverklaring
Verkorte gezondheidsverklaring Polisnummer Levensverzekering Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levensverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op
Nadere informatieAanvraag- en wijzigingsformulier collectieve zorgverzekering Welzijn
Basisverzekering Beperkte Aanvullende Verzekering (BAV) Basis Plus Extra Plus Luxe Plus Aanvraag- en wijzigingsformulier collectieve zorgverzekering Welzijn Nieuwe aanvraag Wijziging bestaande verzekering
Nadere informatieAanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Collectief via werkgever
Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Collectief via werkgever Toelichting U heeft als verzekerde van VGZ recht op verzekerde prestaties, als u zich daadwerkelijk bij VGZ
Nadere informatieOverlijdensrisicoverzekering Aanvraag
Overlijdensrisicoverzekering Aanvraag Gegevens tussenpersoon Tussenpersoon Tussenpersoonnummer 2 Persoonsgegevens Verzekeringnemer Verzekerde Premiebetaler Achternaam Voorletter(s) BSN Beroep De tussenpersoon
Nadere informatieVerzekeringsadviseur - Brandax Geld en Verzekeren - TP 31731. Voorletters en achternaam O Man O Vrouw. Straatnaam en huisnummer. Postcode woonplaats
1. Verzekeringnemer (zie toelichting) Voorletters en achternaam O Man O Vrouw Straatnaam en huisnummer Postcode woonplaats Telefoon overdag Telefoon avond E-mail adres Ik geef ONVZ toestemming om mijn
Nadere informatieAanvraagformulier A tot Z
1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Geslacht
Nadere informatieRechtsbijstandverzekering
Rechtsbijstandverzekering Het kan hoog oplopen Een uit de hand gelopen ruzie met de buren. Een conflict met uw werkgever. Een leverancier die zijn beloftes niet waar kan maken. Een huisbaas die het niet
Nadere informatieAchternaam Voorletters M V Geboortedatum Burgerservicenummer Nationaliteit (sofi-nummer)
Verzekeringsadviseur Naam Nummer 1. Verzekeringnemer (zie toelichting) Voorletters en achternaam Man Vrouw Straatnaam en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoon overdag Telefoon avond E-mail adres Ik
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER NVM Makelaarspolis
AANVRAAGFORMULIER NVM Makelaarspolis Algemene gegevens Naam bedrijf Rechtsvorm Postadres Postcode/woonplaats Telefoonnummer - NVM lidmaatschapnummer E-mailadres Website Bankrekeningnummer KvK inschrijvingsnummer
Nadere informatieAanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE)
Aanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD
Nadere informatieVerzekeringsadviseur. Naam: Man Vrouw. Adres: Tel.werk : Postcode/Woonplaats: Tel.privé :
Verzekeringsadviseur : 1. Gegevens verzekeringnemer Naam: Man Vrouw Adres: Tel.werk : Postcode/Woonplaats: Tel.privé : E-mail: Tel.mobiel : 2. Gegevens over de betalingen Incasso door: Verzekeringsadviseur
Nadere informatieAanmeldingsformulier SIZ Standaardverzekering en SIZ Aanvullende Verzekering
Aanmeldingsformulier SIZ Standaardverzekering en SIZ Aanvullende Verzekering Belangrijk: Wij kunnen pas tot inschrijving overgaan als dit formulier volledig is ingevuld en door u is ondertekend. Als u
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING
AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING Avéro Achmea Postbus 1717 3800 BS Amersfoort Nederland www.averoachmea.nl Vul alle vragen op dit formulier in. Als u voor antwoorden verwijst of antwoorden doorhaalt,
Nadere informatie1 Verzekeringnemer. 2 Te verzekeren personen
Gezondheidsverklaring zorgverzekering Goed in Zorg voor aanvullende zorgpakketten en/of -verzekeringen met medische selectie U dient dit formulier in te vullen als u hebt gekozen voor een aanvullend zorgpakket
Nadere informatieAanvraagformulier Slimme Keuze
1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Geboortedatum
Nadere informatie1. Is verzekeringnemer statutair gevestigd in Nederland? ja nee. 2. Is verzekeringnemer een vereniging van eigenaars? ja nee
Aanvraagformulier Online VVE Verzekering Dit aanvraagformulier dient als basis van de verzekering en is derhalve een geïntegreerd bestanddeel van de verzekeringsovereenkomst. Op de polis zijn de voorwaarden
Nadere informatieVerricht één van de mee te verzekeren personen werkzaamheden voor een Nederlandse werkgever uitsluitend in het buitenland?
De Goudse Zorg Polis wijzigingsformulier Gebruik dit formulier alleen voor het wijzigen van uw De Goudse Zorg Polis. Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: De Goudse Zorg Polis, Postbus 2561, 6401
Nadere informatieUitvaartverzekering (in geld)
Klaverblad Verzekeringen Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Incassant-ID: NL61ZZZ271179210000 Vergunningnummer AFM: 12000418 KvK-nummer:
Nadere informatieAcceptatievragen. Bestuurders- en commissarissenaansprakelijkheidsverzekering. Basis
Acceptatievragen Bestuurders- en commissarissenaansprakelijkheidsverzekering Basis Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht
Nadere informatieToetsingsformulier verzekeringsplicht (Zvw)
Toetsingsformulier verzekeringsplicht (Zvw) Je dient dit formulier in te vullen als je (tijdelijk) in het buitenland verblijft en/ of werkt en een zorgverzekering bij ik! verzekeringen hebt afgesloten
Nadere informatieSchadeaangifte arbeidsongeschiktheid Ondernemers/DGA en werknemers
Schadeaangifte arbeidsongeschiktheid Ondernemers/DGA en werknemers Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Polisnummer Soort verzekering Lees voor het invullen van het formulier de invulinstructie: de verzekeringnemer
Nadere informatieAanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie
Aanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie BELANGRIJKE INFORMATIE! Wij adviseren u onderstaande informatie te lezen alvorens u het aanvraagformulier invult. Waarom eerst deze uitvoerige
Nadere informatie1 Gegevens verzekeringnemer. 2 Te verzekeren personen
Gezondheidsverklaring zorgverzekering Avéro Achmea voor aanvullende zorgpakketten en/ of -verzekeringen met medische selectie U dient dit formulier in te vullen als u hebt gekozen voor een aanvullend zorgpakket
Nadere informatieAanvraagformulier SPD / VGZ
1. Gegevens tussenpersoon Naam: DFD De Financiële Dienstverleners Tussenpersoonsnummer: 1170 Collectiviteitsnummer: C9100 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer Postcode
Nadere informatieM/V. VGZ Jong Pakket. Basis Tand (5) Luxe Tand (5)
Basisverzekering Stichting Collectieve Ziektekostenverzekeringen bij de ministeries van Veiligheid en Justitie, Buitenlandse Zaken en Volksgezondheid, Welzijn en Sport Aanvraag- en wijzigingsformulier
Nadere informatieAanvraagformulier Avéro Achmea
1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Geboortedatum
Nadere informatieAanvraagformulier (Beroeps) Aansprakelijkheidsverzekering ZZP-er
Aanvraagformulier (Beroeps) Aansprakelijkheidsverzekering ZZP-er 1. Algemene Gegevens 1.1 Naam van de onderneming 1.2 Adres 1.3 E-mailadres 1.4 Website www. 1.5 Rechtsvorm 1.6 Datum van vestiging 1.7 KvK
Nadere informatiekunt u vinden op www.iak.nl/zorg of aanvragen via de klantenservice +31 (0)40 261 18 88. ingangsdatum en vorige verzekeraar
Zorgverzekeraar VGZ IAK ZORGVERZEKERINGEN AANVRAAGFORMULIER Met dit formulier kunt u voor uzelf (en/of voor uw gezinsleden) de wettelijke basisverzekering aanvragen. Op de IAK Zorgverzekeringen zijn de
Nadere informatieAanvraag- /wijzigingsformulier Inboedelverzekering
Aanvraag- /wijzigingsformulier Inboedelverzekering 1. VERZEKERINGNEMER Naam: Voorletters: Adres: Postcode en plaats: Geboortedatum: man vrouw Telefoonnummer: E-mailadres: Hoe wilt u informatie over uw
Nadere informatieAanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Toezichthouders (stichtingen en verenigingen)
Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Toezichthouders (stichtingen en verenigingen) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens
Nadere informatieInterpolis ZorgActief Zorgverzekering
Interpolis ZorgActief Zorgverzekering Aanvraag 2014 Internet U kunt uw aanvraag ook via internet aan ons doorgeven. Kijkt u hiervoor op www.rabobank.nl. Uw aanvraag wordt dan sneller verwerkt. Individueel
Nadere informatie1 Verzekeringnemer. 2 Persoonsgegevens
Aanvraagformulier Buitenlandverzekering Buitenland Met dit formulier kunt u voor uzelf (en/ of voor uw gezinsleden) de IAK Buitenlandverzekering aanvragen. Met de IAK Buitenlandverzekering hebt u (en hebben
Nadere informatie1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis
Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon:
Nadere informatieAcceptatievragen. Basis Bestuurders- en Toezichthoudersaansprakelijkheidsverzekering. verenigingen, stichtingen en coöperaties
Acceptatievragen Basis Bestuurders- en Toezichthoudersaansprakelijkheidsverzekering voor verenigingen, stichtingen en coöperaties Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als
Nadere informatieAanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Commissarissen (BV/NV)
Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Commissarissen (BV/NV) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden
Nadere informatieONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2019
ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2019 U staat op het punt een basisverzekering of een van de aanvullende verzekeringen aan te vragen. Wat u ook kiest, u bent bij ons in goede handen. Welkom bij ONVZ. Zonder volledige
Nadere informatieAanvraag DAS Optimaal voor Verenigingen
Aanvraag DAS Optimaal voor Verenigingen Rechtsbijstandverzekering In te vullen door uw verzekeringsadviseur Naam kantoor:... Relatienummer:... Premie-incasso door: O verzekeringsadviseur O DAS Is een collectieve
Nadere informatieOnline Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en commissarissen
Aanvraagformulier Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en commissarissen Dit aanvraagformulier dient als basis van de verzekering en is derhalve een geïntegreerd bestanddeel van de verzekeringsovereenkomst.
Nadere informatieAanvraagformulier Avéro Achmea
Aanvraagformulier Avéro Achmea 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer
Nadere informatieAanvraag. DAS voor ZZP. Rechtsbijstandverzekering met incassobijstand
Aanvraag DAS voor ZZP Rechtsbijstandverzekering met incassobijstand In te vullen door uw verzekeringsadviseur Naam kantoor: Relatienummer DAS: Premie-incasso door: verzekeringsadviseur DAS Is een collectieve
Nadere informatieNaam: Man Vrouw. Adres: Tel.werk : Postcode/Woonplaats: Tel.privé : Betaaltermijn: Maand Kwartaal Halfjaar Jaar
Collectiviteit : 7071 ING Personeel 1. Gegevens verzekeringnemer Naam: Man Vrouw Adres: Tel.werk : Postcode/Woonplaats: Tel.privé : E-mail: Datum indiensttreding : Tel.mobiel : Personeelsnummer : 2. Gegevens
Nadere informatieAanvraagformulier (mede) verzekerde
Aanvraagformulier (mede) verzekerde Beroeps- en/of bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering Dit aanvraagformulier maakt deel uit van de beroeps- en/of bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering van: Naam verzekeringnemer
Nadere informatieAanvraagformulier. Business Travel Insurance Individueel
Aanvraagformulier Business Travel Insurance Individueel 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf:.... Correspondentieadres:... Postcode en plaats:... Contactpersoon:... man vrouw E-mail contactpersoon:.. Inschrijvingsnummer
Nadere informatieAanvraag motorrijtuigen bedrijven
Aanvraag motorrijtuigen bedrijven Tussenpersoon Ingangsdatum Tussenpersoonnummer Polisnummer 1 Aanvrager Achternaam Voorletter(s) Man Vrouw Incasso-adres Woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum Nationaliteit
Nadere informatieAanvraag Kantoorelektronica verzekering
Aanvraag Kantoorelektronica verzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren
Nadere informatieInterpolis ZorgActief
Interpolis ZorgActief Aanraag ATP Toelichting Bij dit aanraagforulier hoort een toelichting. Deze toelichting aakt het aanragen an Interpolis ZorgActief eenoudiger. Houd de toelichting bij de hand als
Nadere informatieAanvraagformulier VGZ
1. Gegevens tussenpersoon TP-nummer Naam kantoor Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletters Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Burgerservicenummer
Nadere informatieAanvraagformulier A tot Z
1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Geslacht
Nadere informatieAchternaam Voorletters M V Geboortedatum Burgerservicenummer Nationaliteit (sofi-nummer) 1. 2. 3. 4. 5.
U kunt ook een verzekering bij ons aanvragen via de website: www.onvz.nl U weet dan direct of uw aanvraag akkoord is of dat wij nog informatie nodig hebben. Verzekeringsadviseur Collectiviteit Naam Van
Nadere informatieAanvraag/wijzigingsformulier
Aanvraag/wijzigingsformulier Collectieve zorgverzekering Kinderopvang De verzekeringnemer kan een zorgverzekering voor zichzelf en voor zijn gezinsleden aanvragen. De verzekeringnemer ondertekent het formulier
Nadere informatie