Interpolis ZorgActief

Transcriptie

1 Interpolis ZorgActief Aanraag ATP Toelichting Bij dit aanraagforulier hoort een toelichting. Deze toelichting aakt het aanragen an Interpolis ZorgActief eenoudiger. Houd de toelichting bij de hand als u dit aanraagforulier inult. Vergeet u op pagina 5 niet te ondertekenen Verzekeringneer Achternaa Voorletter(s) Straatnaa en huisnr. Geboortedatu Postcode en woonplaats BSN /Sofinuer Land Geslacht an rouw Nationaliteit Telefoon prié Telefoon obiel Postadres Alleen inullen als dit afwijkt an het woonadres. straatnaa en huisnuer postcode/plaats/land Verzekerden Geef hier aan welke personen u wilt aanelden oor ZorgActief. Wilt u zelf erzekerd worden? Wilt u andere personen aanelden? Vult u dan de gegeens hieronder in. Achternaa Voorletter(s) Geboortedatu Nationaliteit Geslacht BSN/Sofinuer Deelnae collectiiteit collectiiteitsnuer naa collectiiteit In te ullen door tussenpersoon Naa Behandeld door Tussenpersoonnuer Telefoonnuer Interpolis ZorgActief is de handelsnaa an Interpolis Zorgerzekeringen N.V. (geestigd te Utrecht, KK erzekeraar an de basiserzekering) en Achea Zorgerzekeringen N.V. (geestigd te Noordwijk, KK erzekeraar an de aanullende erzekeringen). 1 an 5

2 Reden aanraag en ingangsdatu Vult u hieronder per erzekerde in wat de reden is an deze aanraag. U kunt uw huidige erzekering opzeggen tot en et 31 deceber Wij zeggen deze oor u op als u aan onderstaande oorwaarden oldoet. U hoeft dan zelf niets te doen. Door dit forulier te ondertekenen geeft u hieroor toesteing. Uw aanraag heeft een ingangsdatu an 1 nuari 2010 Uw aanraag is oor 22 deceber 2009 bij ons binnen Uw basiserzekering en eentueel aanullende erzekering lopen bij dezelfde aatschappij. naa aatschappij Nee. Zeg zelf uw erzekeringen op of contact et ons op als u wilt dat wij wel de Heeft u zelf uw erzekering al opgezegd?, per 2 an 5 zelfde aatschappij als erzekeringneer andere aatschappij Nee. Zeg zelf uw erzekeringen op of contact et ons op als u wilt dat wij wel de Heeft u zelf uw erzekering al opgezegd?, per zelfde aatschappij als erzekeringneer andere aatschappij Nee. Zeg zelf uw erzekeringen op of contact et ons op als u wilt dat wij wel de Heeft u zelf uw erzekering al opgezegd?, per zelfde aatschappij als erzekeringneer andere aatschappij Nee. Zeg zelf uw erzekeringen op of contact et ons op als u wilt dat wij wel de Heeft u zelf uw erzekering al opgezegd?, per

3 zelfde aatschappij als erzekeringneer andere aatschappij Nee. Zeg zelf uw erzekeringen op of contact et ons op als u wilt dat wij wel de Heeft u zelf uw erzekering al opgezegd?, per zelfde aatschappij als erzekeringneer andere aatschappij Nee. Zeg zelf uw erzekeringen op of contact et ons op als u wilt dat wij wel de Heeft u zelf uw erzekering al opgezegd?, per Vrijwillig eigen risico Aanullende erzekeringen Verzekerden an 18 ar en ouder hebben op de basiserzekering een wettelijk erplicht eigen risico an E165,. Kruist u hier oor de erzekerden an 18 ar en ouder het gewenst rijwillig eigen risico aan. E 165,00 + E 165,00 + E 165,00 + E 165,00 + E 165,00 + E 165,00 + E 0,00 E 100,00 E 200,00 E 300,00 E 400,00 E 500,00 Kruist u hier oor de erzekerden an 18 ar en ouder de gewenste aanulling aan. Geen ZorgActief ZorgActief ZorgActief ZorgActief aanulling 1 ster 2 sterren 3 sterren 4 sterren De olgende raag hoeft u alleen in te ullen als u kiest oor de aanulling ZorgActief et 4 sterren. Heeft de erzekerde de afgelopen 12 aanden eer dan 20 behandelingen fysiotherapie, anuele therapie of oefentherapie (Cesar/Mensendieck) gehad of erwacht de erzekerde de koende 12 aanden eer dan 20 behandelingen? 3 an 5

4 Aanullende gebitserzekeringen Toetsing erzekeringsplicht Heeft erzekerde een persoonlijk inkoen? Indien, ontangt erzekerde inkoen uit Zijn de te erzekeren personen in de afgelopen 13 aanden oor controle bij de tandarts geweest? Verzekeraar Pakketnaa Kruist u hier, oor de erzekerden anaf 18 ar, de gewenste gebitsaanulling aan. Geen gebits GebitActief GebitActief GebitActief GebitActief aanulling 1 ster 2 sterren 3 sterren 4 sterren De olgende raag hoeft u alleen in te ullen als u kiest oor de aanulling GebitActief et 2, 3 of 4 sterren. Heeft de erzekerde bij de huidige erzekeraar de eest uitgebreide tandartserzekering? Vraagt de erzekerde GebitActief et 3 of 4 sterren aan en heeft u bij uw huidige erzekeraar niet de eest uitgebreide gebitserzekering, dan kan het oorkoen dat wij u een forulier toesturen et tandheelkundige ragen. Kruist u hier oor de erzekerden an 18 ar en ouder de inkoensgegeens aan. Nederland Nederland Nederland Nederland Nederland Nederland buitenland buitenland buitenland buitenland buitenland buitenland beide beide beide beide beide beide Betaling en ergoeding Hoe wilt u uw preie betalen? Per aand ooraf ia autoatische afschrijing.* Per ar ooraf ia autoatische afschrijing. U ontangt een betalingskorting an 3,5%.* Per ar ooraf ia acceptgiro. U ontangt een betalingskorting an 3,5%. Vooraf per aand ia ijn werkgeer. Dit is alleen ogelijk als hieroer afspraken zijn geaakt et uw werkgeer. * Hierbij achtigt u Interpolis ZorgActief o de preie, het eigen risico en de eigen bijdrage autoatisch af te schrijen. Interpolis ZorgActief kan hieroor gebruik aken an een andere partij. Vult u hier altijd een rekeningnuer in. Kiest u oor autoatische incasso? Dan incasseren wij an dit rekeningnuer de preie en indien an toepassing het eigen risico, eigen bijdragen en andere orderingen. U ontangt ook eentuele ergoedingen op dit rekeningnuer. Zonder rekeningnuer kunnen wij uw aanraag niet erwerken. 4 an 5 Wat is uw rekeningnuer? bankrekeningnuer girorekeningnuer

5 Klachten en geschillen Als u niet tereden bent oer onze diensterlening, stellen we het op prijs als u ons dat laat weten. Wij aken serieus werk an uw klacht. U kunt klachten en geschillen die betrekking hebben op onze diensterlening oorleggen aan Interpolis Verzekeringen N.V. Klachtenserice Interpolis Postbus LA TILBURG Eail: klachten@interpolis.nl Interpolis zal uw klacht zo goed ogelijk behandelen. Kot u er saen et ons niet eer uit, dan kunt u uw klacht laten toetsen door de Stichting Klachten en Geschillen Zorgerzekeringen (SKGZ). De SKGZ werkt onafhankelijk en onpartijdig et als doel het helpen oplossen an probleen tussen erzekerden en hun zorgerzekeraar. De SKGZ is het oerkoepelende orgaan oor de Obudsan Zorgerzekeringen en de Geschillencoissie Zorgerzekeringen. Met ingang an 1 nuari 2008 brengt de Geschillencoissie niet alleen een bindend adies uit oor de hoofderzekering (basiserzekering) aar ook oor de aanullende erzekeringen. Stichting Klachten en Geschillen Zorgerzekeringen Postbus AG Zeist Internet: Telefoon: Fax: Eail: info@skgz.nl U kunt een eentueel geschil ook oorleggen aan de rechter. Verzwijging U bent wettelijk erplicht o de door erzekeraar gestelde ragen oor het sluiten an de oereenkost olledig en naar waarheid te beantwoorden. Indien achteraf blijkt dat u niet aan deze ededelingsplicht heeft oldaan, kan dat ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs eralt. Daarnaast heeft de erzekeraar de ogelijkheid o de erzekeringsoereenkost al dan niet et oniddellijke ingang op te zeggen (artikelen 7:928 t/ 7:930 Burgerlijk Wetboek) Verwerking (persoons)gegeens Interpolis aakt deel uit an de Achea Groep en Achea Holding N.V. is de erantwoordelijke oor de erwerking an uw persoonsgegeens. U wordt beschouwd als klant an de Groep. Bij de aanraag an een erzekering/financiële dienst ragen wij o persoonsgegeens. Deze gebruiken wij binnen de Achea Groep oor het aangaan en uitoeren an oereenkosten, o u te inforeren oer releante producten en/of diensten, oor het waarborgen an de eiligheid en integriteit an de financiële sector, oor statistische analyse, relatiebeheer en o te oldoen aan de wettelijke erplichtingen. Op het gebruik an uw persoonsgegeens is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegeens Financiële Instellingen an toepassing. Ondertekening U bent, als erzekeringneer, zelf erantwoordelijk oor de juiste beantwoording an de ragen op het aanraagforulier en de eentuele bijlage(n), ook al ult ieand anders het forulier in. Op basis an uw antwoorden bepalen wij of u recht hebt op de basiserzekering. U erklaart et de ondertekening an dit forulier dat de ragen naar beste weten, juist en oereenkostig de waarheid zijn beantwoord en dat u de aangeraagde erzekering wilt sluiten. Wanr later, na het afsluiten an de oereenkost, blijkt dat u één of eerdere ragen onjuist of onolledig hebt ingeuld, kunnen wij de oereenkost ongeldig erklaren, al dan niet et preierestitutie. Datu Handtekening erzekeringneer Versturen Stuur het olledig ingeulde en ondertekende forulier op naar: Interpolis ZorgActief, Antwoordnuer 396, 5000 WB Tilburg. Een postzegel plakken is niet nodig. 5 an 5

6

7 Interpolis ZorgActief Toelichting Verzekeringneer Verzekerden De erzekeringneer is de persoon die de erzekering oor zichzelf of de gezinsleden afsluit. U bent als erzekeringneer erantwoordelijk oor de preiebetaling. Het sofinuer is erangen door het Burger Serice Nuer (BSN). Het nuer is hetzelfde gebleen. Vergeet u niet o uw BSN/Sofinuer in te ullen. Zonder uw BSN/Sofinuer kunnen wij uw aanelding niet in behandeling neen. Wij zijn naelijk wettelijk erplicht o uw gegeens bij de Geeentelijke Basisadinistratie (GBA) te controleren. Dit doen wij aan de hand an uw BSN. Woont één an de te erzekeren personen in het buitenland? Of ontangt één an de te erzekeren personen inkoen uit het buitenland? Dan kan het oorkoen dat wij nog aanullende inforatie nodig hebben. U ontangt in dat geal an ons een ragenforulier. Woont u tijdelijk oor seizoenarbeid in Nederland? Vult u dan bij afwijkend postadres het adres an uw werkgeer in. Wanr u uw post op een ander adres dan het woonadres wilt ontangen, ul dan hier een postadres in. Deelnae collectiiteit Vul hier de naa en het nuer an de collectiiteit in waaronder u uw erzekering sluit. Reden aanraag en ingangsdatu Aanullende inforatie oer de ingangsdatu Interpolis ZorgActief U hoeft uw eigen gegeens hier niet in te ullen wanr u ook een erzekering oor uzelf wilt afsluiten. Wij gebruiken dan de gegeens die u bij raag 1 heeft ingeuld. Iedereen die onder het gezin alt, kan eeerzekerd worden. Onder gezin erstaan we twee gehuwde of duurzaa saenwonende personen en de ongehuwde eigen, stief, pleeg of adoptiekinderen tot 30 ar, waaroor aanspraak bestaat op kinderbijslag, of op uitkering uit hoofde an de Wet studiefinanciering 2000/ Wet tegeoetkoing studiekosten of op buitengewone lastenaftrek ingeolge de belastingwetgeing. O te oorkoen dat u onerzekerd of dubbel erzekerd raakt, oet u goed opletten dat de einddatu an uw oude erzekering en de ingangsdatu an uw nieuwe erzekering goed op elkaar aansluiten. Recht op de basiserzekering kan ontstaan bij geboorte/adoptie, exgeoedsbezwaarden, beëindiging an het ilitair diensterband of het ontstaan an erblijfsrecht. Onerzekerd bent u wanr u geen basiserzekering heeft, terwijl u daar wel recht op heeft. Bij het bepalen an de ingangsdatu an de Interpolis ZorgActief spelen de datu waarop de erzekeringsplicht is ontstaan, de beëindigingsdatu an uw orige erzekering en de ontangstdatu an uw coplete aanraag een rol. Na het ontstaan an het recht op de basiserzekering heeft u 4 aanden de tijd o u aan te elden. Meldt u zich na deze terijn aan dan wordt u ingeschreen per de datu dat wij uw coplete aanelding ontangen. Wij zijn dan wettelijk erplicht o u preie in rekening te brengen anaf het oent dat het recht op erzekering ontstond. U heeft oer deze periode geen recht op ergoeding an de geaakte kosten.* Wanr u, op een andere datu dan 1 nuari 2010, oerstapt an een andere aatschappij wordt u ingeschreen per beëindigingsdatu an de oude erzekering, als deze in de toekost ligt. Wanr wij uw aanelding ontangen na deze beëindigingsdatu wordt u ingeschreen per de datu dat wij uw coplete aanelding ontangen. Wij zijn dan wettelijk erplicht o u preie in rekening te brengen anaf het oent dat u bent uitgeschreen bij de orige aatschappij. U heeft oer deze periode geen recht op ergoeding an de geaakte kosten.* * In beide situaties bent u een door de oerheid erplichte toeslag an 30% oer de noinale preie erschuldigd. De periode waaroer we dit in rekening oeten brengen, is axiaal 5 ar. 1 an 2

8 Vrijwillig eigen risico Aanullende (gebits)erzekeringen Toetsing erzekeringsplicht Betaling en ergoeding In Nederland heeft iedere erzekerde an 18 ar en ouder een wettelijk erplicht eigen risico. Dit betekent dat u een deel an uw zorgkosten zelf oet betalen. Daarnaast kan en anaf 18 ar kiezen oor een rijwillig eigen risico. Het bedrag an het rijwillig eigen risico kot boenop het erplicht eigen risico an E 165,. De hoogte an uw preie is afhankelijk an de keuze an het rijwillig eigen risico. Hoe hoger het rijwillig eigen risico, hoe lager de preie. Verwacht u koend ar weinig zorgkosten te aken, dan is het een oerweging waard o een rijwillig eigen risico te neen. Personen tot 18 ar kunnen geen gebitserzekering afsluiten. De tandheelkundige ergoedingen oor personen tot 22 ar koen uit de Interpolis Basiserzekering. Personen an 18 tot 22 ar kunnen een gebitserzekering afsluiten oor de kosten die niet ergoed worden anuit de Interpolis Basiserzekering (bijoorbeeld kronen, bruggen, inlays en iplantaten). Indien u een olledige prothese draagt, is een GebitActiefaanulling oerbodig. Aan de hand an de herkost an uw inkoen, uw nationaliteit en uw woonplaats toetsen wij of u recht heeft op de basiserzekering. Vul hier het rekeningnuer in an uw betaalrekening. U kunt geen preie en/of eigen risico betalen anaf een spaarrekening. Wij hebben altijd een rekeningnuer an u nodig. Dit nuer gebruiken wij o bijoorbeeld declaraties aan u uit te betalen. U kunt besparen op de preie! Kiest u naelijk oor arbetaling, dan krijgt u 3,5% korting op de preie. Ondertekening Vergeet niet het aanraagforulier te ondertekenen! Zonder handtekening neen wij uw aanraag niet in behandeling. 2 an 2