Door Huisartsenposten ervaren succesfactoren en belemmeringen in de samenwerking met de SEH

Transcriptie

1 Door Huisartsenposten ervaren succesfactoren en belemmeringen in de samenwerking met de SEH Inleiding InEen heeft van eind 2013 tot voorjaar 2016 het project Verbetering samenhang en samenwerking van de keten acute zorg uitgevoerd. Dit project richtte zich specifiek op verbetering van de samenwerking tussen de huisartsenpost en vijf belangrijke ketenpartners: Spoedeisende hulp (SEH) Geneesmiddelenverstrekking Ambulancevoorziening Verpleeg- en verzorgingshuiszorg en thuiszorg (VVT) Acute geestelijke gezondheidszorg (GGZ). In het kader van het project heeft InEen van november 2014 tot en met februari 2015 gesprekken gevoerd met alle huisartsendienstenstructuren om in kaart te brengen hoe de samenwerking eruit ziet, welke knelpunten er liggen in de samenwerking en welke goede voorbeelden er zijn. Wat betreft de samenwerking tussen HAP en SEH was het doel tevens om een actueel cijfermatig overzicht te krijgen van de stand van zaken bij álle huisartsenposten in Nederland. In alle gesprekken is de samenwerking met de SEH dan ook uitgebreid aan de orde gekomen. De samenwerking met de overige ketenpartners is afhankelijk van regionale verschillen meer of minder uitvoerig aan bod gekomen. In een aparte rapportage hebben we de stand van zaken weergegeven in de samenwerking tussen HAP en SEH per 1 april Dit is uiteraard een momentopname: de ontwikkelingen gaan snel en in een jaar tijd zijn er op meerdere plekken al weer verdere stappen gemaakt. In de bovengenoemde rapportage worden ook de door de huisartsenposten benoemde knelpunten in de samenwerking tussen HAP en SEH weergegeven. We hebben deze onderverdeeld in vijf categorieën: Cultuurverschillen tussen HAP en SEH Vertrouwen in elkaar Huisvesting en ICT Veiligheid van patiënten en medewerkers Substitutie en financiële knelpunten Aan huisartsenposten die ervaring hadden met het al dan niet succesvol streven naar samenwerking tussen HAP en SEH is gevraagd naar succesfactoren en belemmeringen bij het aangaan van de samenwerking. Het is uiteraard niet verwonderlijk dat de belemmeringen voor een groot deel op hetzelfde vlak liggen als de eerder weergegeven knelpunten. Voor een volledig beeld hebben wij daarom de betreffende paragraaf uit de rapportage van 2015 als bijlage aan dit document toegevoegd.

2 Succesfactoren voor het bereiken van een goede samenwerking tussen HAP en SEH De genoemde succesfactoren kunnen worden samengevat tot: Onderling contact en vertrouwen Gezamenlijke uitgangspunten en heldere schriftelijke vastlegging daarvan Uitgebreide gezamenlijke voorbereiding van het proces van samenwerken Hieronder treft u een nadere invulling van deze punten aan. Onderling contact en vertrouwen In het onderling contact blijkt fysieke nabijheid een bepalend element. Een grotere fysieke afstand tussen de HAP en SEH locatie binnen het ziekenhuis maakt onderling contact moeizamer. Uitgebreide gezamenlijke voorbereiding van het proces van samenwerken blijkt het onderling vertrouwen te versterken. De relatie tussen ziekenhuismanagement en specialisten is ook van belang; hoe beter deze is, hoe beter ook het contact tussen HAP en SEH lijkt te zijn. Gezamenlijke uitgangspunten Gezamenlijke uitgangspunten en deze schriftelijk vastleggen in samenwerkingsafspraken is essentieel. Een duidelijk gemeenschappelijk doel voor de samenwerking is heel belangrijk, zo wordt genoemd. Anders blijft ieder vooral voor zichzelf werken. Uitgaan van de patiënt die aanklopt bij de spoedzorg, ervoor zorgen dat hij de beste en meest doelmatige zorg kan krijgen en het voor de patiënt zo gemakkelijk en veilig mogelijk maken; met dit voor ogen worden de beste afspraken gemaakt. En niet meteen beginnen over financiën voor de organisaties en de zorgverleners. Tijd besteden aan een gezamenlijk verkenningsproces loont, zo geven meerdere respondenten aan. Daarin is het belangrijk om oog te hebben voor elkaars bekwaamheden en eigenheden. Zowel voor huisartsen als voor triagisten van de huisartsenpost blijkt het van belang dat het karakter van eerstelijnszorg overeind kan blijven. Erkenning van de waarde van de huisartsenzorg door de ziekenhuisgeledingen levert een positieve bijdrage. Gezamenlijke intervisie en casusbesprekingen geven inzicht in elkaars denkwijze. In de te maken afspraken moet zowel het team van de HAP als het team van de SEH zich kunnen vinden. Uitgebreide gezamenlijke voorbereiding van het proces van samenwerken Investeren in de zachte kant van samenwerking draagt bij aan meer onderling vertrouwen en beter contact. Als voorbeelden worden genoemd: het creëren van momenten van ontmoeting meelopen met elkaars werk consequent proces- en uitkomstbesprekingen met elkaar houden evalueren Een vast aanspreekpunt voor mensen op de werkvloer heeft een positieve uitwerking. Een van de huisartsenposten noemde dat het aanstellen van een belangenbehartiger voor de triagisten een positieve uitwerking had in het samenwerkingstraject. 2/9

3 In het traject naar samenwerking werkt het goed als (een aantal) huisartsen van de HAP een voortrekkersrol vervullen. Belemmerende factoren Zoals we hierboven al noemden verbaast het niet dat de door de huisartsenposten genoemde belemmerende factoren bij het tot stand brengen van een goede samenwerking voor een aanzienlijk deel overeen komen met de eerder gerapporteerde knelpunten in de samenwerking tussen HAP en SEH. De door de huisartsenposten genoemde belemmeringen hebben we samengevat in de volgende thema s: Cultuurverschillen tussen HAP en SEH Spanningen over voortbestaan Macht of kracht? Gebrekkige kennis over inhoud van het werk Organisatie en personeel Bouwkundige hindernissen Financiën Cultuurverschillentussen HAP en SEH Cultuurverschillen tussen SEH en HAP worden vaak als belemmering genoemd. In de huisartsenzorg is het gebruikelijk er van uit te gaan dat de patiënt gezond is tot het tegendeel bewezen is. In het ziekenhuis is het denken veelal omgekeerd; de patiënt is ziek, tenzij door uitsluiting is bepaald dat hij gezond is. Gesteld wordt dat huisartsen meer gewend zijn om samen te werken met het ziekenhuis dan andersom. Het niet openlijk uitspreken van ervaren knelpunten maakt dat problemen kunnen groeien. In gebieden waar nog relatief veel van oudsher solistische huisartsen werken, is samenwerken met SEH geen geliefd onderwerp; bij deze huisartsen lijkt er meer wantrouwen en moeite met verandering. En voor een aantal ziekenhuizen valt het loslaten van de eerste opvang moeilijk. Spanningen over voortbestaan Op een aantal huisartsenposten die met de SEH samenwerken ervaart men de spanningen die intern in het betreffende ziekenhuis heersen. Deze gaan onder meer over het voorbestaan van het ziekenhuis of een aantal specialismen op die locatie, over het niet erkennen van de SEH-arts als poortwachter door de maatschappen in het ziekenhuis, of over de domein grens tussen SEHverpleegkundigen en medisch specialisten. Ook spanningen tussen de ziekenhuisbestuurders en de medische staf spelen een rol. Onzekerheid over het voortbestaan van het ziekenhuis of van de SEH levert al snel veel vertraging op in de uitwerking van verdergaande samenwerking tussen HAP en SEH; het ziekenhuis is dan druk met andere zaken en voor de huisartsenpost is het nog maar de vraag of verhuizing in geval van verdwijnen van de SEH verstandig is. 3/9

4 Macht of kracht? Onder de oppervlakte spelen er bij veel van de betrokken partijen ook allerlei factoren die een goede samenwerking belemmeren. Machtsfactoren winnen het nogal eens van het zoeken naar kracht in samenwerking. de ziekenhuisorganisatie: Wil je als ziekenhuis onder eigen de vlag van het ziekenhuis zelf een spoedpost inrichten, met een geïntegreerde HAP-SEH? En er spelen vraagstukken rondom erkenning van de poortwachtersfunctie van de huisarts in de spoedzorg. medisch specialisten: Ervaren of veronderstelde statusverschillen tussen verschillende specialisten, bemoeilijken de samenwerking. Huisartsgeneeskunde wordt soms een lagere status toegekend. SEH personeel heeft moeite om naar de HAP toe te komen. huisartsen; Huisartsen zijn niet altijd blij met meer werk en meer verantwoordelijkheid. Huisartsen zouden meer kracht kunnen uitstralen over wat de eerste lijn kan en moet. Als er veel aanloop is op de SEH wordt het een relatief grote klus om dit op te vangen en om te buigen. medewerkers; medewerkers die al langer in dienst zijn, zowel op HAP als op SEH, werken soms te veel op de automatische piloot en zijn niet erg veranderingsgezind. zorgverzekeraars: De zorgverzekeraar speelt een belangrijke rol in het vormgeven van substitutie tussen AHP en SEH. Het is van belang dat de zorgverzekeraar vooral op de achtergrond blijft bijsturen en faciliteren, rekening houdend met de processen tussen ziekenhuis, medische staf en personeel en huisartsenpost, huisartsen en medewerkers. Een te dwingende rol wekt weerstand en vertraging. Gebrekkige kennis over inhoud van het werk Geconstateerd werd dat goede samenwerking soms gehinderd wordt door een gebrek aan kennis bij leidinggevenden over de daadwerkelijke inhoud en bijbehorende processen van het werk. Huisartsengeneeskunde en SEH-geneeskunde verschillen van elkaar. Zonder goed inzicht daarin is het moeilijk samenwerken. Ook speelt er onderlinge begripsverwarring over triage: op de HAP gebeurt triage grotendeels telefonisch en is triage inschatting van de urgentie en bepalen van de (snelheid van) vervolgzorg. Op de SEH betekent triage veelal een inschatting van de urgentie en een eerste diagnoserichting. Mogelijk mede veroorzaakt door gebrekkige kennis over de inhoud van elkaars werk en opleiding heerst er tussen veel SEH s en huisartsenposten een inhoudelijk verschil van mening over de bekwaamheid van triagisten, die als basis een MBO-opleiding hebben met aanvullende scholing en ervaring. De huisarts is de poortwachter van de specialistische zorg; zo nodig stuurt hij mensen door naar een specialist, in spoedgevallen via de SEH. We hoorden ook de vraag wat de meerwaarde is van doorsturen naar de SEH-arts, zijnde ook generalist? Is dat zinvol? Organisatie en personeel 4/9

5 Aan de huisartsenpost is een groot aantal huisartsen verbonden, die een aantal diensten per jaar invullen. De triagisten hebben veelal maar een kleine aanstelling. Gevolg is dat er steeds een ander team op de HAP werkt. Dat maakt het met elkaar vertrouwd raken lastiger. Op een SEH is veelal meer continuïteit in zowel verpleegkundigen als in artsen. Toch werd als belemmerende factor in het aangaan van samenwerking ook genoemd dat er veel personele wisselingen in het ziekenhuis plaatsvonden, waardoor opnieuw dezelfde discussies over samenwerkingsafspraken gevoerd moesten worden en reeds gemaakte afspraken niet bekend waren. Tot slot werd genoemd dat dat in een aantal ziekenhuizen de managers niet genoeg bevoegdheden hadden om besluiten te nemen over gewenste veranderingen: bijvoorbeeld over het wijzigen van de triage-systematiek op de SEH. Een andere belemmering voor samenwerking werd gezien in het verschil in het werkgebied/regio van de huisartsenpost en het ziekenhuis. Bouwkundige hindernissen Eerder is aangegeven dat het direct naast elkaar gesitueerd zijn van HAP en SEH bevorderlijk is voor de samenwerking en het met elkaar vertrouwd raken. Fysieke afstand tussen HAP en SEH en het ontbreken van een geschikte ruimte, bijvoorbeeld koffiekamer, waar je elkaar automatisch tegenkomt, belemmert de groei van een wij-gevoel. Financiën Er zijn ook veel financiële belemmeringen genoemd voor (het aangaan van) samenwerking. De bekostiging van SEH en HAP verschilt van elkaar. De HAP wordt op basis van beschikbaarheid voor een vastgestelde bevolkingsomvang bekostigd; de SEH op basis van productie. Uit financieel oogpunt heeft het weghalen van productie bij een SEH die toch open moet zijn vanuit beschikbaarheidsoogpunt niet zo veel zin. Mogelijk bespaart dit nog wel op vervolgzorg. Financieel nadeel van substitutie komt vooral voor bij de chirurgen; voor andere specialismen is het inkomstenverlies relatief klein. Maar het grootste financiële probleem ligt bij het ziekenhuis zelf. Dat blijft zitten met kosten van beschikbaarheid; alleen de complexe patiënten blijven over. Voor de meeste huisartsenposten gaat verhuizing naar de SEH locatie in het ziekenhuis gepaard met fors hogere huisvestingslasten. Voor het extra verrichten van de triage en consulten voor zelfverwijzers kan de HAP vaak maar moeizaam extra budget te verkrijgen bij verzekeraars. Voor meer informatie over knelpunten rond substitutie en financiële knelpunten verwijzen we naar hoofdstuk 7 uit de rapportage van de onder huisartsenposten gehouden interviews naar de samenwerking met de SEH (als bijlage toegevoegd). 5/9

6 Bijlage: Hoofdstuk 7 uit de Interviewrapportage samenwerking HAP +SEH (InEen, 2015) KNELPUNTEN IN DE SAMENWERKING HAP+SEH Gevraagd is naar de knelpunten die de huisartsenposten ervaren in hun samenwerking met de SEH. De genoemde punten betreffen: Cultuurverschillen tussen huisartsenpost en SEH. Vertrouwen in elkaar. Huisvesting en ICT. Veiligheid van patiënten en medewerkers. Substitutie en financiële knelpunten. 7.1 Cultuurverschillen tussen huisartsenpost en SEH In de huisartsenzorg is het gebruikelijk ervan uit te gaan dat de patiënt gezond is tot het tegendeel is bewezen. In het ziekenhuis denkt men vaak omgekeerd: de patiënt is ziek, tenzij door uitsluiting is bepaald dat hij/zij gezond is. Dit heeft gevolgen voor hoe tegen patiënten wordt aangekeken en voor de vervolgzorg die wordt ingezet. Meerdere huisartsenposten ervaren dit paradigma-verschil als een knelpunt in de samenwerking met de SEH. Ziekenhuis en huisartsenpost hebben soms verschillende visies op en verwachtingen van samenwerking. Het ziekenhuis gaat bijvoorbeeld uit van geïntegreerde samenwerking, terwijl de huisartsenpost streeft naar seriële samenwerking. Het lijkt er op dat huisartsen al meer gewend zijn om samen te werken met het ziekenhuis dan andersom. De relatief nieuwe functie van SEHarts moet zich nog bewijzen en ervaren wordt dat de SEH-arts bezig is zich een status te verwerven, zowel naar de huisarts toe als naar de specialisten in het ziekenhuis. Cultuurverschillen tussen huisartsenpost en SEH zijn van invloed op het kunnen en durven geven van feedback over het dagelijkse werkproces. Tussen de triagisten van de huisartsenpost en de verpleegkundigen van de SEH heerst nog te veel een wij/zij-denken in plaats van een gezamenlijk wij-gevoel. De SEH heeft een vaste groep medewerkers die zich vaak volledig toeleggen op het SEH-werk; op de huisartsenpost werkt een wisselend team van huisartsen, waarnemers en triagisten. Ook onzekerheid over voortbestaan van het ziekenhuis of over bezuinigingen in het ziekenhuis geeft onrust onder het ziekenhuispersoneel en heeft daarmee invloed op de samenwerkingssfeer. 7.2 Vertrouwen Een knelpunt in de samenwerking vormt soms het gebrek aan vertrouwen in de competenties van de triagist van de huisartsenpost. Specialisten vertrouwen hen in die gevallen het triëren van zelfverwijzers niet toe wegens vermeende ondeskundigheid. De eerder op bestuurs- of directieniveau afgesproken werkwijze dat de huisartsenpost alle zelfverwijzers triëert, is bij 6/9

7 meerdere samenwerkingstrajecten wegens dit gebrek aan vertrouwen weer teruggedraaid. De artsen hebben soms ook verschil van mening over doorverwijzing en zijn niet goed op de hoogte van elkaars kunnen. Triagisten ervaren nogal eens dat SEH-verpleegkundigen twijfelen aan hun competenties, wat doorwerkt naar het mentale klimaat op de werkvloer. 7.3 Huisvesting en ICT De bouwkundige situatie hindert soms de samenwerking. Aanpassingen kunnen niet altijd snel of gemakkelijk worden gerealiseerd. Een enkele keer zitten huisartsenpost en SEH ver uit elkaar, waardoor persoonlijk onderling contact niet makkelijk is en waardoor naar patiënten toe ook geen eenduidige toegang valt vast te leggen. Als er een gezamenlijke toegang is, blijkt het soms voor de patiënt niet duidelijk of hij/zij nu bij de huisarts of in het ziekenhuis is behandeld. Daardoor heeft de patiënt soms verkeerde verwachtingen over wat al bekend is bij huisarts of in het ziekenhuis als hij/zij daar weer terugkomt. Soms begrijpt hij/zij niet waar de vervolgafspraak plaats vindt (huisarts of ziekenhuis?) en: SEH-bezoek valt onder de eigen risico regeling, de huisartsenpost niet. Als er geen afgescheiden ruimte is om face-to-face triage uit te voeren kan de privacy van de zelfverwijzer in het gedrang komen. Als het ziekenhuis in de nacht zelf geen open receptie heeft, krijgt de huisartsenpost in de nacht (ongewild) vragen die voor het ziekenhuis bestemd zijn, wat als belastend wordt ervaren. Wat de ICT betreft wordt aangegeven dat het systeem van de huisartsenpost niet communiceert met het systeem van de SEH, waardoor geen digitale overdracht mogelijk is. 7.4 Veiligheid van patiënten en medewerkers Huisartsenposten benoemen knelpunten in de veiligheid in combinatie met de aan- of afwezigheid van een SEH, zowel veiligheid voor de medewerkers als voor de patiënt. Géén SEH in het ziekenhuis: veel mensen verwachten dat elk ziekenhuis een SEH heeft. Zij komen dan in levensbedreigende spoedgevallen zelf rechtstreeks naar het ziekenhuis. Als daar echter alleen een huisartsenpost open is, moeten ze alsnog naar een open SEH elders. De patiëntveiligheid is hier in het geding. Dit speelt zeker bij ziekenhuizen waar in het verleden wel een SEH was. Als het ziekenhuis alleen een polikliniek heeft voelen medewerkers van de huisartsenpost zich in de ANW-uren tamelijk eenzaam in een groot pand op een groot terrein. Dat brengt onveiligheidsgevoelens met zich mee. Wél een SEH in het ziekenhuis: men ervaart onveiligheid als de balie-triagist op grotere afstand zit van de andere medewerkers, bijvoorbeeld omdat de SEH ertussen zit. Op een huisartsenpost met beperkte of geen baliebezetting in de nacht en waar de patiënt voor de huisartsenpost gebruik maakt van de SEH-wachtkamer, heeft de patiënt soms onvoldoende aanspreekpunt, vooral als het bij de SEH druk is. Een gezamenlijke balie van huisartsenpost en SEH vraagt om goede afspraken over wie er verantwoordelijk is voor de patiënt. In de praktijk gebeurt de overdracht naar elkaar vaak informeel en zijn er ook alleen informele afspraken. Dit kan ook kwetsbaarheid betekenen. 7.5 Substitutie en financiële knelpunten 7/9

8 In convenanten tussen minister en huisartsenorganisaties respectievelijk minister en ziekenhuizen is overeengekomen dat gewerkt wordt aan substitutie: verschuiving van zorg van tweede naar eerste lijn, ook in de acute zorg. Huisarts en huisartsenpost nemen werkzaamheden op zich die eerst de SEH deed. Denk aan de opvang van zelfverwijzers, behandeling van kleine traumatologie, diagnosticeren en behandelen van patiënten op basis van eerstelijns diagnostiek. Deze substitutie levert knelpunten op in de samenwerking tussen huisartsenpost en SEH, op het gebied van werkdruk, de inrichting van werkprocessen en financiën Werkdruk Toenemende werkdruk op de huisartsenpost, de consulten worden langer en het aantal neemt toe. Er is meer face-to-face triage nodig. Huisartsen willen niet méér uren dienst doen op de huisartsenpost. Het vormgeven van taakherschikking levert nog veel vragen op en verpleegkundig specialisten zijn schaars. SEH-verpleegkundigen zouden op de huisartsenpost kleine traumatologie kunnen behandelen, vanuit het systeem van de huisartsenpost. Het probleem is dat ziekenhuizen soms niet willen dat vanuit huisartsenpost diagnostiek wordt aangevraagd (inkomstenderving) Inrichting werkprocessen De huisartsenpost krijgt de baliefunctie voor het ziekenhuis als nevenfunctie. Langere wachttijd voor de patiënt omdat hij/zij na diagnostiek in ziekenhuis voor verdere afhandeling weer naar de huisartsenpost moet. De afspraak met de SEH om bij doorverwijzing door de huisartsenpost de gestelde urgentie over te nemen wordt niet altijd nagekomen, waardoor de patiënt langer moet wachten. Er is onzekerheid en onduidelijkheid over de verantwoordelijkheden bij het voor elkaar inspringen. Verzekeringstechnisch zijn de organisaties daar niet altijd goed op ingericht. De werkwijzen op de huisartsenpost zijn vaak niet gelijk aan de werkwijzen op de SEH, waar overdag de zelfverwijzers worden opgevangen Financiën Financiering voor het verbouwen en verhuizen van een huisartsenpost in het ziekenhuis leveren nogal eens problemen (en vertraging) op. Ziekenhuizen geven aan inkomsten te verliezen als de huisartsenpost functies gaat aanbieden die het ziekenhuis voorheen deed (in de ANW-uren). Het ziekenhuis vindt de compensatie daarvoor vaak onvoldoende. Substitutie moet leiden tot verschuiving van financiële middelen. Het ziekenhuis gaat soms andere activiteiten ontwikkelen om dat verlies te compenseren. Het kan ook zijn dat de SEH moet bezuinigen waardoor samenwerking met de huisartsenpost onder druk komt te staan. Bij ziekenhuizen treedt een productiedaling op. Het ziekenhuis wil echter geen budgetdaling omdat de beschikbaarheid gefinancierd moet blijven en de relatief intensieve complexe zorgvragen voor de SEH over blijven. Als een huisartsenpost al een vergaande vorm van samenwerking heeft bereikt, is het aantonen van (nieuwe) substitutie erg lastig. De huisartsenpost moet echter volgens de beleidsregel elk jaar bij de begroting opnieuw aangeven welke besparing de seriële samenwerking tussen huisartsenpost en SEH oplevert. Nog afgezien van het bureaucratische gehalte hiervan, is bovendien na een aantal jaren de besparing ingeboekt en kan op de SEH 8/9

9 geen kostenbesparing meer worden aangetoond. De bijbehorende financiering dreigt dan te vervallen. Sommige HDS en zijn bezorgd dat grote ziekenhuizen zelf tegen een eerstelijnstarief huisartsenzorg gaan bieden om meer regie te kunnen voeren op vervolginkomsten voor het ziekenhuis. De waarde van de huisarts als poortwachter vermindert daardoor. Gevreesd wordt dat dit ook niet in het belang van de patiënt is. Het eigen risico van de patiënt voor het gebruik maken van tweedelijnszorg hindert de mogelijkheid om in geval van grote drukte op de huisartsenpost medewerkers van de SEH te vragen even bij te springen door patiënten over te nemen. Opvang en triage van alle zelfverwijzers kan de huisartsenpost alleen doen als dat een positieve businesscase oplevert: passende financiering van extra kosten door de zorgverzekeraar, voldoende fysieke ruimte om zelfverwijzers op te vangen (ook op de lange termijn) en voldoende (kwantiteit en kwaliteit) personeel om de dienstbelasting van huisartsen niet te laten groeien. Huisartsen vinden het uurtarief te laag om hiervoor ook patiënten van de SEH over te nemen. Ook hebben ze er moeite mee dat waarnemers een hoger tarief krijgen uitbetaald dan zij zelf voor de diensten krijgen. Verder steekt het soms dat beginnende huisartsen hetzelfde uurtarief krijgen als ervaren huisartsen, terwijl hun productie per uur lager ligt. 7.6 Knelpunten: tot slot Dit hoofdstuk omvat een opsomming van knelpunten die de huisartsenposten tijdens de interviews hebben genoemd. Het zijn er bij elkaar heel veel. Dit betekent niet dat de samenwerking tussen huisartsenpost en SEH in zijn algemeenheid negatief verloopt. Een flink deel van de knelpunten kan worden opgelost en daar wordt op veel plaatsen hard aan gewerkt. InEen onderzoekt voor welke knelpunten op landelijk niveau een oplossing kan/moet worden gezocht. 9/9