De heer A Moerkamp Directeur Curatieve Zorg Ministerie van VWS

Transcriptie

1 De heer A Moerkamp Directeur Curatieve Zorg Ministerie van VWS Betreft: Reactie van het NHG op de discussienota Acute zorg 2015 Kenmerk: /AT/AC/ty Utrecht, 21 januari 2011 Geachte heer Moerkamp, Met veel belangstelling heeft het NHG de discussienota Acute zorg 2015 Goed op Tijd! Naar een klachtgerichte, efficiënte, effectieve en flexibele zorg gelezen. We maken graag gebruik van de mogelijkheid om te reageren. Onze reactie hebben we afgestemd met de LHV en de VHN, maar zij zullen zelf ook reageren. Algemeen Het NHG heeft in 2005 het Standpunt De huisartsgeneeskundige inbreng in de acute ketenzorg uitgebracht. Hierin staan, vanuit inhoudelijk huisartsgeneeskundige optiek de uitgangspunten en criteria voor huisartsgeneeskundige acute zorg beschreven. Graag verwijs ik u naar dit Standpunt dat als bijlage 2 is toegevoegd aan deze reactie. De uitgangspunten hiervan zijn nog actueel, ook al heeft er sindsdien een forse ontwikkeling plaatsgevonden van huisartsenposten (HAP s) bij de spoedeisende hulp (SEH). In eerste instantie zal aan de hand van de criteria uit het standpunt (blz. 4-6) op het discussiedocument gereflecteerd worden. Hierbij houden wij de nummering van het Standpunt aan. De afzonderlijke discussievragen beantwoorden wij in bijlage 1. Inhoudelijke criteria voor huisartsgeneeskundige acute zorg 1. Het uitgangspunt in de keten van hulpverlening bij acute gezondheidsklachten is dat de zorg wordt verleend op het juiste moment, op de juiste plaats, en door een hulpverlener met de juiste competenties. In uw doelstelling geeft u aan dat de acute zorg in 2015 kwalitatief verbeterd, doelmatiger georganiseerd en eenvoudiger toegankelijk moet zijn. Daarvoor stelt u voor om de bereikbaarheid te centraliseren, acute zorg te laten verlenen in basis eerste hulpposten die 7x24 uur geopend zijn, en de zorg te uniformeren. We betwijfelen of dat de zorg kwalitatief verbetert en doelmatiger of eenvoudiger toegankelijk maakt. Een kwalitatief goede zorg voor een eerstelijns populatie kan het beste door eerstelijns professionals worden geleverd. Door de introductie van de Nederlandse Triage Standaard (NTS) zal triage op uniforme wijze plaatsvinden. De NTS biedt niet alleen eenduidigheid in de gehele keten, maar kent ook vervolgfuncties waarbij aan de uitkomst van de triage consequenties worden verbonden t.a.v. de aard van de inzet. Over een vervolg daarop (Advanced triage of Triage + ) wordt inmiddels nagedacht. Daarbij worden per triageuitkomst adviezen gegeven t.a.v. reeds, alvorens de dokter ter plaatse is, op te starten diagnostiek. Acute zorg overdag verleend door de eigen huisarts geeft de mogelijkheid om rekening te houden met de context van de patiënt. Doelmatige zorg wordt vooral door huisartsen geleverd. De huisarts maakt 1/5

2 vanuit zijn professionele attitude een scherp onderscheid tussen benodigde zorg en onderzoek en behandelt volgens professionele richtlijnen. Eenvoudig toegankelijke zorg wordt bereikt door de zorg dicht bij de patiënt te organiseren. We zijn om deze reden geen voorstander van centra voor acute basiszorg gedurende de dagzorg, noch van inloopcentra. In de nota wordt gesuggereerd om krachtig in te zetten op taakherschikking, d.w.z. dezelfde taak door lager gekwalificeerd personeel laten uitvoeren. Dit lijkt in eerste instantie kosteneffectief maar: - daardoor stijgt het totaal aantal medewerkers in de zorg, terwijl ook geconstateerd wordt dat er geen arbeidsaanbod is; - het hoger gekwalificeerde personeel houdt toezicht en leidt op, waardoor een deel van het voordeel weer uit handen wordt gegeven. Juist de hoogst gekwalificeerde medewerker wordt minder efficiënt. Dit laatste bezwaar kan voor een deel worden opgevangen door de verantwoordelijkheden mee te laten verhuizen, zoals door BIG-registratie van meer typen gezondheidswerkers zoals triagisten. 2. De vraag van de burger vormt steeds het uitgangspunt bij de bepaling van de ernst van de situatie en daarmee de zorgbehoefte (dit is de behoefte aan zorg door de professional geformuleerd). Hierop wordt een adequaat zorgaanbod afgestemd. De toewijzing van de juiste zorgverlener en behandeling bij de juiste zorgvraag is vervolgens een aangelegenheid van de professional. Ondanks de definiëring in paragraaf 2 is niet duidelijk wat precies met acute zorg wordt bedoeld. Het is goed om hier het onderscheid te maken tussen de inschatting door de patiënt en de acute zorgindicatie, waarmee de zorg bedoeld wordt die na triage direct moet worden verleend. De opmerking dat de patiënt zelf in staat is om te beoordelen wanneer er sprake is van een acute zorgvraag is maar ten dele waar. Het klopt dat de patiënt een redelijk positief voorspellend vermogen t.a.v. de hoge urgenties vertoont, maar is te onzeker (of te assertief) t.a.v. vele laag urgente klachten. Er is behoefte aan een helder onderscheid tussen de acute zorgvraag en de noodzaak tot het verlenen van acute medische zorg. Het overgrote deel van de acute zorg is namelijk niet hoog urgent. Het organiseren van de zorg voor hoge urgenties verschilt van de lage urgenties en is mogelijk zelfs een stuk gemakkelijker. Het organiseren van de zorg voor de lage urgenties vergt in ieder geval andere oplossingen. Voor het NHG is het belangrijk dat er een onderscheid wordt gemaakt. 3. De goed functionerende zorgketen in de acute zorg dient in termen van functies te worden gedefinieerd in plaats van instanties. De volgende functies worden onderscheiden: triage (telefonisch/fysiek,) telefonisch zelfzorgadvies, eenvoudige behandeling/geruststelling, verwijzing, uitgebreide behandeling/stabiliserende handelingen en eventueel opname/overplaatsing, klinisch zorgtraject. Landelijk wordt hierbij de volgende levelindeling voorgesteld: Level 1: topvoorzieningen; Level 2: uitgebreide voorzieningen; Level 3: basisvoorzieningen. De notitie onderschrijft dit wel, maar juist in het eenduidig omschrijven van functies en tal van andere belangrijke begrippen is de nota niet altijd even helder, zoals: - triage: telefonisch of ook fysiek?; - de begrippen basiszorg en generalistische zorg lijken in de nota uitwisselbaar. In onze opvatting verzekert de patiënt zich voor basiszorg en levert de huisarts generalistische zorg. Ook de SEH-arts profileert zich overigens als een generalist; - acute zorg is vaak geen ketenzorg, terwijl het lijkt of daar wel steeds van uit wordt gegaan; - bereikbaarheid en beschikbaarheid worden niet duidelijk onderscheiden en lijken uitwisselbaar te zijn; 2/5

3 - mobiele vormen van acute zorg: er wordt geen onderscheid gemaakt tussen patiëntentransport en hulpverlenertransport. 4. De huisartsenvoorziening- tijdens kantooruren overdag de huisartsenpraktijk, tijdens de ANW-diensten de huisartsenpost- is toegankelijk voor alle hulpvragen en klachten waarvan de patiënt vindt dat die niet kunnen wachten en is verantwoordelijk voor de huisartsgeneeskundige acute zorg en de adequate verwijzing voor medisch specialistische acute zorg. Op tal van plaatsen lijkt de nota voorbij te gaan aan de rol van de huisarts als poortwachter naar de tweede lijn. Bijvoorbeeld door de introductie van: - een eigen bijdrage; - de introductie van een 0900 nummer dat waarschijnlijk ook overdag gebeld kan worden. De vraag rijst dan ook wie dit nummer bemenst en hoe een juiste afstemming wordt geborgd met de huisarts; - SOS-arts: verhoogt de service richting patiënt, maar is niet functioneel en bovendien kostenverhogend. Hoe is een juiste overdracht/samenwerking met de eigen huisarts geborgd? Hetzelfde geldt voor acute basiszorgcentra en inloopspreekuren; - het inzetten van huisartsen bij vitale spoed in dunbevolkte regio s. Dit zal de toegankelijkheid van de huisarts niet verhogen. 5. Het is niet wenselijk dat huisartsenposten tijdens kantooruren overdag worden opengesteld om dan de acute zorg voor hun rekening te nemen. Het heeft grote voordelen (context, continuïteit) dat de zorg tijdens kantooruren overdag in de eigen, vertrouwde voorziening in de buurt wordt gegeven. Zie onder Voor het overgrote deel van de hulpvragen in de ANW-diensten is geen medisch specialistisch onderzoek of acute behandeling nodig. De hulpvragen kunnen in de huisartsenzorg in de diensten of overdag worden opgevangen. Wat de huisartsenzorg betreft is het aanbod in de diensten minder groot dan overdag. Dit betekent dat in de diensten een selectie plaatsvindt; niet altijd datgene wat de burger als acuut ervaart ook als zodanig afgehandeld. Op basis van een goede triage kan gemotiveerd worden besloten op dat moment geen behandeling te geven, maar de patiënt terug te verwijzen naar het spreekuur van de eigen huisarts overdag. De noodzaak daartoe wordt in de notitie meermaals onderschreven overigens vooral vanuit het oogpunt van de urgentiegeneeskunde; noodzakelijke hulp moet snel worden geleverd. Nauwelijks vanuit het efficiëntie oogpunt. Goede triage betekent ook mensen soms duidelijk maken dat er op dat moment geen indicatie is voor het verlenen van acute medische zorg of hen na de triage helpen met een advies. Zoals u ook via de VHN heeft vernomen wordt 40% van de acute contacten gevolgd door een telefonisch advies. Dit, en het feit dat de huisarts soms niet levert wat de patiënt voor aanvang van het contact verlangde zou wel eens een reden kunnen zijn dat de patiënt soms de SEH boven de HAP verkiest. Zie verder de opmerking over triage onder Over het probleem van de zelfverwijzers zullen regionaal, afhankelijk van de plaatselijke omstandigheden, tussen huisartsenpraktijken/huisartsenposten, ziekenhuizen en regionale zorgverzekeraars afspraken moeten worden gemaakt. De wens van VWS om voor iedere SEH een HAP te situeren wordt door het NHG onderschreven. De notitie spreekt zich echter niet uit over wat onder de koppeling van SEH en HAP moet worden verstaan (fysiek, functioneel, organisatorisch, medisch inhoudelijk, administratief). 3/5

4 8. De algemene huisartsgeneeskundige uitgangspunten dienen ook bij de acute zorg in de huisartsenpraktijk/-post behouden te blijven: terughoudend, doelmatig beleid met een beperkt diagnostiek, patiëntenvertrouwen, en continuïteit van zorg. 10. In de huisartsgeneeskundige acute zorg - overdag of in de diensten - wordt de hulpvraag vanuit huisartsgeneeskundig perspectief gedefinieerd (probleemverheldering). Die huisartsgeneeskundige triage is als eerste schakel in de keten van eminent belang, omdat daarbij de patiënten worden geleid naar die zorgverlener die het best is toegerust om de benodigde zorg op een kwalitatief verantwoord niveau te verlenen of verder vast te stellen. Door te differentiëren tussen spoed en niet-spoed draagt de huisartsgeneeskundige triage bij aan een doelmatig gebruik van de acute zorg. Onnodige behandeling wordt zo voorkomen. De notitie heeft naar onze mening te weinig oog voor de professionele houding van de huisarts en toch is die van evident belang wil de huisarts zijn bijzondere positie in de zorg en de verwachtingen daaromtrent waar kunnen maken. Die in de geneeskunde unieke houding heeft veel voordelen (goedkoop, niet somatiserend, iatrogene schade vermijdend), maar natuurlijk ook nadelen (gemiste en te late diagnoses). Vooralsnog wordt er bij het maken van beleid vooral naar de financiële en organisatorische (zorg blijft breed beschikbaar) voordelen gekeken, maar nauwelijks naar de voorwaarden waaraan voldaan moet worden om die attitude te kunnen blijven waarborgen. Deze attitude wordt bedreigd, ook door een aantal standpunten uit deze notitie: - marktwerking met toenemende concurrentie (collegae, SEH, SOS); - verzwakking van de poortwachterfunctie (inloopcentra); - toegenomen weerbaarheid van de patiënt wat zich uit in consumentisme en klachtgedrag; - nauwe samenwerking met specialistische disciplines waardoor de professionele autonomie van de huisarts mogelijk onder druk komt te staan (koppeling HAP-SEH). 13. De triage dient transparant en toetsbaar te zijn. Dat geldt ook voor de deskundigheid en vaardigheid van de triage-assistente of praktijkverpleegkundige. Deze zal inzicht in en verantwoording van diens handelen moeten kunnen geven via een systeem van verslaglegging. Na de huisartsgeneeskundige triage volgt een telefonisch advies, een uitnodiging voor een consult of wordt er een visite afgesproken. 16. Iedere huisarts moet als professional hulp kunnen verlenen aan een patiënt die zich met een acute hulpvraag tot hem wendt. Hij dient daartoe kennis te hebben van acute situaties en hoe daarbij te handelen. Minimaal moet hij daarom beschikken over het elektronisch medisch dossier, dat de relevante informatie over de patiënt van de huisarts overdag te bevatten, en de kennis en vaardigheden om een acute patiënt te onderzoeken zoals momenteel gebruikelijk is binnen de keten van acute zorg. Daarnaast zal hij kennis en vaardigheden moeten hebben om levensbedreigende situaties op te vangen binnen het kader waar hij werkzaam is (de huisartsenpraktijk en de huisartsenpost). Dat kan alleen als er systematisch wordt getrieerd met een ICT ondersteund systeem waarin ook een registratiefunctie is opgenomen. De rol van ICT in de notitie blijft echter volledig onderbelicht. Zelfs de rol die het voor de overheid zo belangrijke EPD kan spelen wordt niet genoemd. 17. In de urgentiegeneeskunde is het ABCDE-concept breed geaccepteerd. Ketenpartners in de acute zorg (CPA, SEH), maar ook het EHBO-onderwijs aan leken werken ermee. Ook huisartsen dienen volgens dit concept te (gaan) werken. 19. De ANW-diensten vereisen dezelfde competenties van de huisarts als waarover hij overdag dient te beschikken. 4/5

5 20. Voor al deze criteria moet nog worden nagegaan of er behoefte is aan een aanvullende scholing binnen de beroepsgroep. Het uitgangspunt is dat de huisartsopleiding voldoende opleidt tot het verlenen van acute zorg overdag en in de ANW-diensten. Voor bijzondere functies als huisartscoördinator binnen de huisartsenpost kunnen modules van de Kaderopleidingen Huisartsgeneeskunde worden ingezet. Voor triage-assistenten werkt momenteel een werkgroep van de VHN aan een opleiding tot gecertificeerd triagist. We vinden dit nog steeds een uitstekend uitgangspunt. 18. Binnen de keten zullen mogelijkheden van diagnostiek en behandeling steeds verder toenemen naarmate aanvullend onderzoek en technische hulpmiddelen beschikbaar zijn. Huisartsen kunnen meer zorg leveren, minder en scherper verwijzen wanneer ze meer gebruik kunnen maken van de faciliteiten van het ziekenhuis, óók in de ANW-diensten: röntgen, lab, spleetlamp, ECG, etc. De apparatuur dient snel toegankelijk te zijn, want dan zal deze sneller worden gebruikt, wat onnodige verwijzingen zal voorkomen. De nota besteed hier nog weinig aandacht aan. Het is wel een voorwaarde om de zorg efficiënt en doelmatig te organiseren en een aantal extra HAP s te realiseren om een dekkend acuut zorg systeem te onderhouden. Het NHG vertrouwt er op met deze reactie een bijdrage te leveren aan de discussie over de acute zorg en we zijn uiteraard bereid een en ander in de overlegronde toe te lichten. Met vriendelijke groet, A.E. Timmermans, huisarts Bestuursvoorzitter NHG Bijlagen: Reactie van het NHG op de discussievragen in het document NHG-Standpunt De huisartsgeneeskundige inbreng in de acute ketenzorg Kopie : het bestuur LHV en VHN 5/5

6 De heer A Moerkamp Directeur Curatieve Zorg Ministerie van VWS Betreft: Reactie van het NHG op de discussienota Acute zorg 2015 Kenmerk: /AT/AC/ty Utrecht, 21 januari 2011 Geachte heer Moerkamp, Met veel belangstelling heeft het NHG de discussienota Acute zorg 2015 Goed op Tijd! Naar een klachtgerichte, efficiënte, effectieve en flexibele zorg gelezen. We maken graag gebruik van de mogelijkheid om te reageren. Onze reactie hebben we afgestemd met de LHV en de VHN, maar zij zullen zelf ook reageren. Algemeen Het NHG heeft in 2005 het Standpunt De huisartsgeneeskundige inbreng in de acute ketenzorg uitgebracht. Hierin staan, vanuit inhoudelijk huisartsgeneeskundige optiek de uitgangspunten en criteria voor huisartsgeneeskundige acute zorg beschreven. Graag verwijs ik u naar dit Standpunt dat als bijlage 2 is toegevoegd aan deze reactie. De uitgangspunten hiervan zijn nog actueel, ook al heeft er sindsdien een forse ontwikkeling plaatsgevonden van huisartsenposten (HAP s) bij de spoedeisende hulp (SEH). In eerste instantie zal aan de hand van de criteria uit het standpunt (blz. 4-6) op het discussiedocument gereflecteerd worden. Hierbij houden wij de nummering van het Standpunt aan. De afzonderlijke discussievragen beantwoorden wij in bijlage 1. Inhoudelijke criteria voor huisartsgeneeskundige acute zorg 1. Het uitgangspunt in de keten van hulpverlening bij acute gezondheidsklachten is dat de zorg wordt verleend op het juiste moment, op de juiste plaats, en door een hulpverlener met de juiste competenties. In uw doelstelling geeft u aan dat de acute zorg in 2015 kwalitatief verbeterd, doelmatiger georganiseerd en eenvoudiger toegankelijk moet zijn. Daarvoor stelt u voor om de bereikbaarheid te centraliseren, acute zorg te laten verlenen in basis eerste hulpposten die 7x24 uur geopend zijn, en de zorg te uniformeren. We betwijfelen of dat de zorg kwalitatief verbetert en doelmatiger of eenvoudiger toegankelijk maakt. Een kwalitatief goede zorg voor een eerstelijns populatie kan het beste door eerstelijns professionals worden geleverd. Door de introductie van de Nederlandse Triage Standaard (NTS) zal triage op uniforme wijze plaatsvinden. De NTS biedt niet alleen eenduidigheid in de gehele keten, maar kent ook vervolgfuncties waarbij aan de uitkomst van de triage consequenties worden verbonden t.a.v. de aard van de inzet. Over een vervolg daarop (Advanced triage of Triage + ) wordt inmiddels nagedacht. Daarbij worden per triageuitkomst adviezen gegeven t.a.v. reeds, alvorens de dokter ter plaatse is, op te starten diagnostiek. Acute zorg overdag verleend door de eigen huisarts geeft de mogelijkheid om rekening te houden met de context van de patiënt. Doelmatige zorg wordt vooral door huisartsen geleverd. De huisarts maakt 1/5

7 vanuit zijn professionele attitude een scherp onderscheid tussen benodigde zorg en onderzoek en behandelt volgens professionele richtlijnen. Eenvoudig toegankelijke zorg wordt bereikt door de zorg dicht bij de patiënt te organiseren. We zijn om deze reden geen voorstander van centra voor acute basiszorg gedurende de dagzorg, noch van inloopcentra. In de nota wordt gesuggereerd om krachtig in te zetten op taakherschikking, d.w.z. dezelfde taak door lager gekwalificeerd personeel laten uitvoeren. Dit lijkt in eerste instantie kosteneffectief maar: - daardoor stijgt het totaal aantal medewerkers in de zorg, terwijl ook geconstateerd wordt dat er geen arbeidsaanbod is; - het hoger gekwalificeerde personeel houdt toezicht en leidt op, waardoor een deel van het voordeel weer uit handen wordt gegeven. Juist de hoogst gekwalificeerde medewerker wordt minder efficiënt. Dit laatste bezwaar kan voor een deel worden opgevangen door de verantwoordelijkheden mee te laten verhuizen, zoals door BIG-registratie van meer typen gezondheidswerkers zoals triagisten. 2. De vraag van de burger vormt steeds het uitgangspunt bij de bepaling van de ernst van de situatie en daarmee de zorgbehoefte (dit is de behoefte aan zorg door de professional geformuleerd). Hierop wordt een adequaat zorgaanbod afgestemd. De toewijzing van de juiste zorgverlener en behandeling bij de juiste zorgvraag is vervolgens een aangelegenheid van de professional. Ondanks de definiëring in paragraaf 2 is niet duidelijk wat precies met acute zorg wordt bedoeld. Het is goed om hier het onderscheid te maken tussen de inschatting door de patiënt en de acute zorgindicatie, waarmee de zorg bedoeld wordt die na triage direct moet worden verleend. De opmerking dat de patiënt zelf in staat is om te beoordelen wanneer er sprake is van een acute zorgvraag is maar ten dele waar. Het klopt dat de patiënt een redelijk positief voorspellend vermogen t.a.v. de hoge urgenties vertoont, maar is te onzeker (of te assertief) t.a.v. vele laag urgente klachten. Er is behoefte aan een helder onderscheid tussen de acute zorgvraag en de noodzaak tot het verlenen van acute medische zorg. Het overgrote deel van de acute zorg is namelijk niet hoog urgent. Het organiseren van de zorg voor hoge urgenties verschilt van de lage urgenties en is mogelijk zelfs een stuk gemakkelijker. Het organiseren van de zorg voor de lage urgenties vergt in ieder geval andere oplossingen. Voor het NHG is het belangrijk dat er een onderscheid wordt gemaakt. 3. De goed functionerende zorgketen in de acute zorg dient in termen van functies te worden gedefinieerd in plaats van instanties. De volgende functies worden onderscheiden: triage (telefonisch/fysiek,) telefonisch zelfzorgadvies, eenvoudige behandeling/geruststelling, verwijzing, uitgebreide behandeling/stabiliserende handelingen en eventueel opname/overplaatsing, klinisch zorgtraject. Landelijk wordt hierbij de volgende levelindeling voorgesteld: Level 1: topvoorzieningen; Level 2: uitgebreide voorzieningen; Level 3: basisvoorzieningen. De notitie onderschrijft dit wel, maar juist in het eenduidig omschrijven van functies en tal van andere belangrijke begrippen is de nota niet altijd even helder, zoals: - triage: telefonisch of ook fysiek?; - de begrippen basiszorg en generalistische zorg lijken in de nota uitwisselbaar. In onze opvatting verzekert de patiënt zich voor basiszorg en levert de huisarts generalistische zorg. Ook de SEH-arts profileert zich overigens als een generalist; - acute zorg is vaak geen ketenzorg, terwijl het lijkt of daar wel steeds van uit wordt gegaan; - bereikbaarheid en beschikbaarheid worden niet duidelijk onderscheiden en lijken uitwisselbaar te zijn; 2/5

8 - mobiele vormen van acute zorg: er wordt geen onderscheid gemaakt tussen patiëntentransport en hulpverlenertransport. 4. De huisartsenvoorziening- tijdens kantooruren overdag de huisartsenpraktijk, tijdens de ANW-diensten de huisartsenpost- is toegankelijk voor alle hulpvragen en klachten waarvan de patiënt vindt dat die niet kunnen wachten en is verantwoordelijk voor de huisartsgeneeskundige acute zorg en de adequate verwijzing voor medisch specialistische acute zorg. Op tal van plaatsen lijkt de nota voorbij te gaan aan de rol van de huisarts als poortwachter naar de tweede lijn. Bijvoorbeeld door de introductie van: - een eigen bijdrage; - de introductie van een 0900 nummer dat waarschijnlijk ook overdag gebeld kan worden. De vraag rijst dan ook wie dit nummer bemenst en hoe een juiste afstemming wordt geborgd met de huisarts; - SOS-arts: verhoogt de service richting patiënt, maar is niet functioneel en bovendien kostenverhogend. Hoe is een juiste overdracht/samenwerking met de eigen huisarts geborgd? Hetzelfde geldt voor acute basiszorgcentra en inloopspreekuren; - het inzetten van huisartsen bij vitale spoed in dunbevolkte regio s. Dit zal de toegankelijkheid van de huisarts niet verhogen. 5. Het is niet wenselijk dat huisartsenposten tijdens kantooruren overdag worden opengesteld om dan de acute zorg voor hun rekening te nemen. Het heeft grote voordelen (context, continuïteit) dat de zorg tijdens kantooruren overdag in de eigen, vertrouwde voorziening in de buurt wordt gegeven. Zie onder Voor het overgrote deel van de hulpvragen in de ANW-diensten is geen medisch specialistisch onderzoek of acute behandeling nodig. De hulpvragen kunnen in de huisartsenzorg in de diensten of overdag worden opgevangen. Wat de huisartsenzorg betreft is het aanbod in de diensten minder groot dan overdag. Dit betekent dat in de diensten een selectie plaatsvindt; niet altijd datgene wat de burger als acuut ervaart ook als zodanig afgehandeld. Op basis van een goede triage kan gemotiveerd worden besloten op dat moment geen behandeling te geven, maar de patiënt terug te verwijzen naar het spreekuur van de eigen huisarts overdag. De noodzaak daartoe wordt in de notitie meermaals onderschreven overigens vooral vanuit het oogpunt van de urgentiegeneeskunde; noodzakelijke hulp moet snel worden geleverd. Nauwelijks vanuit het efficiëntie oogpunt. Goede triage betekent ook mensen soms duidelijk maken dat er op dat moment geen indicatie is voor het verlenen van acute medische zorg of hen na de triage helpen met een advies. Zoals u ook via de VHN heeft vernomen wordt 40% van de acute contacten gevolgd door een telefonisch advies. Dit, en het feit dat de huisarts soms niet levert wat de patiënt voor aanvang van het contact verlangde zou wel eens een reden kunnen zijn dat de patiënt soms de SEH boven de HAP verkiest. Zie verder de opmerking over triage onder Over het probleem van de zelfverwijzers zullen regionaal, afhankelijk van de plaatselijke omstandigheden, tussen huisartsenpraktijken/huisartsenposten, ziekenhuizen en regionale zorgverzekeraars afspraken moeten worden gemaakt. De wens van VWS om voor iedere SEH een HAP te situeren wordt door het NHG onderschreven. De notitie spreekt zich echter niet uit over wat onder de koppeling van SEH en HAP moet worden verstaan (fysiek, functioneel, organisatorisch, medisch inhoudelijk, administratief). 3/5

9 8. De algemene huisartsgeneeskundige uitgangspunten dienen ook bij de acute zorg in de huisartsenpraktijk/-post behouden te blijven: terughoudend, doelmatig beleid met een beperkt diagnostiek, patiëntenvertrouwen, en continuïteit van zorg. 10. In de huisartsgeneeskundige acute zorg - overdag of in de diensten - wordt de hulpvraag vanuit huisartsgeneeskundig perspectief gedefinieerd (probleemverheldering). Die huisartsgeneeskundige triage is als eerste schakel in de keten van eminent belang, omdat daarbij de patiënten worden geleid naar die zorgverlener die het best is toegerust om de benodigde zorg op een kwalitatief verantwoord niveau te verlenen of verder vast te stellen. Door te differentiëren tussen spoed en niet-spoed draagt de huisartsgeneeskundige triage bij aan een doelmatig gebruik van de acute zorg. Onnodige behandeling wordt zo voorkomen. De notitie heeft naar onze mening te weinig oog voor de professionele houding van de huisarts en toch is die van evident belang wil de huisarts zijn bijzondere positie in de zorg en de verwachtingen daaromtrent waar kunnen maken. Die in de geneeskunde unieke houding heeft veel voordelen (goedkoop, niet somatiserend, iatrogene schade vermijdend), maar natuurlijk ook nadelen (gemiste en te late diagnoses). Vooralsnog wordt er bij het maken van beleid vooral naar de financiële en organisatorische (zorg blijft breed beschikbaar) voordelen gekeken, maar nauwelijks naar de voorwaarden waaraan voldaan moet worden om die attitude te kunnen blijven waarborgen. Deze attitude wordt bedreigd, ook door een aantal standpunten uit deze notitie: - marktwerking met toenemende concurrentie (collegae, SEH, SOS); - verzwakking van de poortwachterfunctie (inloopcentra); - toegenomen weerbaarheid van de patiënt wat zich uit in consumentisme en klachtgedrag; - nauwe samenwerking met specialistische disciplines waardoor de professionele autonomie van de huisarts mogelijk onder druk komt te staan (koppeling HAP-SEH). 13. De triage dient transparant en toetsbaar te zijn. Dat geldt ook voor de deskundigheid en vaardigheid van de triage-assistente of praktijkverpleegkundige. Deze zal inzicht in en verantwoording van diens handelen moeten kunnen geven via een systeem van verslaglegging. Na de huisartsgeneeskundige triage volgt een telefonisch advies, een uitnodiging voor een consult of wordt er een visite afgesproken. 16. Iedere huisarts moet als professional hulp kunnen verlenen aan een patiënt die zich met een acute hulpvraag tot hem wendt. Hij dient daartoe kennis te hebben van acute situaties en hoe daarbij te handelen. Minimaal moet hij daarom beschikken over het elektronisch medisch dossier, dat de relevante informatie over de patiënt van de huisarts overdag te bevatten, en de kennis en vaardigheden om een acute patiënt te onderzoeken zoals momenteel gebruikelijk is binnen de keten van acute zorg. Daarnaast zal hij kennis en vaardigheden moeten hebben om levensbedreigende situaties op te vangen binnen het kader waar hij werkzaam is (de huisartsenpraktijk en de huisartsenpost). Dat kan alleen als er systematisch wordt getrieerd met een ICT ondersteund systeem waarin ook een registratiefunctie is opgenomen. De rol van ICT in de notitie blijft echter volledig onderbelicht. Zelfs de rol die het voor de overheid zo belangrijke EPD kan spelen wordt niet genoemd. 17. In de urgentiegeneeskunde is het ABCDE-concept breed geaccepteerd. Ketenpartners in de acute zorg (CPA, SEH), maar ook het EHBO-onderwijs aan leken werken ermee. Ook huisartsen dienen volgens dit concept te (gaan) werken. 19. De ANW-diensten vereisen dezelfde competenties van de huisarts als waarover hij overdag dient te beschikken. 4/5

10 20. Voor al deze criteria moet nog worden nagegaan of er behoefte is aan een aanvullende scholing binnen de beroepsgroep. Het uitgangspunt is dat de huisartsopleiding voldoende opleidt tot het verlenen van acute zorg overdag en in de ANW-diensten. Voor bijzondere functies als huisartscoördinator binnen de huisartsenpost kunnen modules van de Kaderopleidingen Huisartsgeneeskunde worden ingezet. Voor triage-assistenten werkt momenteel een werkgroep van de VHN aan een opleiding tot gecertificeerd triagist. We vinden dit nog steeds een uitstekend uitgangspunt. 18. Binnen de keten zullen mogelijkheden van diagnostiek en behandeling steeds verder toenemen naarmate aanvullend onderzoek en technische hulpmiddelen beschikbaar zijn. Huisartsen kunnen meer zorg leveren, minder en scherper verwijzen wanneer ze meer gebruik kunnen maken van de faciliteiten van het ziekenhuis, óók in de ANW-diensten: röntgen, lab, spleetlamp, ECG, etc. De apparatuur dient snel toegankelijk te zijn, want dan zal deze sneller worden gebruikt, wat onnodige verwijzingen zal voorkomen. De nota besteed hier nog weinig aandacht aan. Het is wel een voorwaarde om de zorg efficiënt en doelmatig te organiseren en een aantal extra HAP s te realiseren om een dekkend acuut zorg systeem te onderhouden. Het NHG vertrouwt er op met deze reactie een bijdrage te leveren aan de discussie over de acute zorg en we zijn uiteraard bereid een en ander in de overlegronde toe te lichten. Met vriendelijke groet, A.E. Timmermans, huisarts Bestuursvoorzitter NHG Bijlagen: Reactie van het NHG op de discussievragen in het document NHG-Standpunt De huisartsgeneeskundige inbreng in de acute ketenzorg Kopie : het bestuur LHV en VHN 5/5

11 De heer A Moerkamp Directeur Curatieve Zorg Ministerie van VWS Betreft: Reactie van het NHG op de discussienota Acute zorg 2015 Kenmerk: /AT/AC/ty Utrecht, 21 januari 2011 Geachte heer Moerkamp, Met veel belangstelling heeft het NHG de discussienota Acute zorg 2015 Goed op Tijd! Naar een klachtgerichte, efficiënte, effectieve en flexibele zorg gelezen. We maken graag gebruik van de mogelijkheid om te reageren. Onze reactie hebben we afgestemd met de LHV en de VHN, maar zij zullen zelf ook reageren. Algemeen Het NHG heeft in 2005 het Standpunt De huisartsgeneeskundige inbreng in de acute ketenzorg uitgebracht. Hierin staan, vanuit inhoudelijk huisartsgeneeskundige optiek de uitgangspunten en criteria voor huisartsgeneeskundige acute zorg beschreven. Graag verwijs ik u naar dit Standpunt dat als bijlage 2 is toegevoegd aan deze reactie. De uitgangspunten hiervan zijn nog actueel, ook al heeft er sindsdien een forse ontwikkeling plaatsgevonden van huisartsenposten (HAP s) bij de spoedeisende hulp (SEH). In eerste instantie zal aan de hand van de criteria uit het standpunt (blz. 4-6) op het discussiedocument gereflecteerd worden. Hierbij houden wij de nummering van het Standpunt aan. De afzonderlijke discussievragen beantwoorden wij in bijlage 1. Inhoudelijke criteria voor huisartsgeneeskundige acute zorg 1. Het uitgangspunt in de keten van hulpverlening bij acute gezondheidsklachten is dat de zorg wordt verleend op het juiste moment, op de juiste plaats, en door een hulpverlener met de juiste competenties. In uw doelstelling geeft u aan dat de acute zorg in 2015 kwalitatief verbeterd, doelmatiger georganiseerd en eenvoudiger toegankelijk moet zijn. Daarvoor stelt u voor om de bereikbaarheid te centraliseren, acute zorg te laten verlenen in basis eerste hulpposten die 7x24 uur geopend zijn, en de zorg te uniformeren. We betwijfelen of dat de zorg kwalitatief verbetert en doelmatiger of eenvoudiger toegankelijk maakt. Een kwalitatief goede zorg voor een eerstelijns populatie kan het beste door eerstelijns professionals worden geleverd. Door de introductie van de Nederlandse Triage Standaard (NTS) zal triage op uniforme wijze plaatsvinden. De NTS biedt niet alleen eenduidigheid in de gehele keten, maar kent ook vervolgfuncties waarbij aan de uitkomst van de triage consequenties worden verbonden t.a.v. de aard van de inzet. Over een vervolg daarop (Advanced triage of Triage + ) wordt inmiddels nagedacht. Daarbij worden per triageuitkomst adviezen gegeven t.a.v. reeds, alvorens de dokter ter plaatse is, op te starten diagnostiek. Acute zorg overdag verleend door de eigen huisarts geeft de mogelijkheid om rekening te houden met de context van de patiënt. Doelmatige zorg wordt vooral door huisartsen geleverd. De huisarts maakt 1/5

12 vanuit zijn professionele attitude een scherp onderscheid tussen benodigde zorg en onderzoek en behandelt volgens professionele richtlijnen. Eenvoudig toegankelijke zorg wordt bereikt door de zorg dicht bij de patiënt te organiseren. We zijn om deze reden geen voorstander van centra voor acute basiszorg gedurende de dagzorg, noch van inloopcentra. In de nota wordt gesuggereerd om krachtig in te zetten op taakherschikking, d.w.z. dezelfde taak door lager gekwalificeerd personeel laten uitvoeren. Dit lijkt in eerste instantie kosteneffectief maar: - daardoor stijgt het totaal aantal medewerkers in de zorg, terwijl ook geconstateerd wordt dat er geen arbeidsaanbod is; - het hoger gekwalificeerde personeel houdt toezicht en leidt op, waardoor een deel van het voordeel weer uit handen wordt gegeven. Juist de hoogst gekwalificeerde medewerker wordt minder efficiënt. Dit laatste bezwaar kan voor een deel worden opgevangen door de verantwoordelijkheden mee te laten verhuizen, zoals door BIG-registratie van meer typen gezondheidswerkers zoals triagisten. 2. De vraag van de burger vormt steeds het uitgangspunt bij de bepaling van de ernst van de situatie en daarmee de zorgbehoefte (dit is de behoefte aan zorg door de professional geformuleerd). Hierop wordt een adequaat zorgaanbod afgestemd. De toewijzing van de juiste zorgverlener en behandeling bij de juiste zorgvraag is vervolgens een aangelegenheid van de professional. Ondanks de definiëring in paragraaf 2 is niet duidelijk wat precies met acute zorg wordt bedoeld. Het is goed om hier het onderscheid te maken tussen de inschatting door de patiënt en de acute zorgindicatie, waarmee de zorg bedoeld wordt die na triage direct moet worden verleend. De opmerking dat de patiënt zelf in staat is om te beoordelen wanneer er sprake is van een acute zorgvraag is maar ten dele waar. Het klopt dat de patiënt een redelijk positief voorspellend vermogen t.a.v. de hoge urgenties vertoont, maar is te onzeker (of te assertief) t.a.v. vele laag urgente klachten. Er is behoefte aan een helder onderscheid tussen de acute zorgvraag en de noodzaak tot het verlenen van acute medische zorg. Het overgrote deel van de acute zorg is namelijk niet hoog urgent. Het organiseren van de zorg voor hoge urgenties verschilt van de lage urgenties en is mogelijk zelfs een stuk gemakkelijker. Het organiseren van de zorg voor de lage urgenties vergt in ieder geval andere oplossingen. Voor het NHG is het belangrijk dat er een onderscheid wordt gemaakt. 3. De goed functionerende zorgketen in de acute zorg dient in termen van functies te worden gedefinieerd in plaats van instanties. De volgende functies worden onderscheiden: triage (telefonisch/fysiek,) telefonisch zelfzorgadvies, eenvoudige behandeling/geruststelling, verwijzing, uitgebreide behandeling/stabiliserende handelingen en eventueel opname/overplaatsing, klinisch zorgtraject. Landelijk wordt hierbij de volgende levelindeling voorgesteld: Level 1: topvoorzieningen; Level 2: uitgebreide voorzieningen; Level 3: basisvoorzieningen. De notitie onderschrijft dit wel, maar juist in het eenduidig omschrijven van functies en tal van andere belangrijke begrippen is de nota niet altijd even helder, zoals: - triage: telefonisch of ook fysiek?; - de begrippen basiszorg en generalistische zorg lijken in de nota uitwisselbaar. In onze opvatting verzekert de patiënt zich voor basiszorg en levert de huisarts generalistische zorg. Ook de SEH-arts profileert zich overigens als een generalist; - acute zorg is vaak geen ketenzorg, terwijl het lijkt of daar wel steeds van uit wordt gegaan; - bereikbaarheid en beschikbaarheid worden niet duidelijk onderscheiden en lijken uitwisselbaar te zijn; 2/5

13 - mobiele vormen van acute zorg: er wordt geen onderscheid gemaakt tussen patiëntentransport en hulpverlenertransport. 4. De huisartsenvoorziening- tijdens kantooruren overdag de huisartsenpraktijk, tijdens de ANW-diensten de huisartsenpost- is toegankelijk voor alle hulpvragen en klachten waarvan de patiënt vindt dat die niet kunnen wachten en is verantwoordelijk voor de huisartsgeneeskundige acute zorg en de adequate verwijzing voor medisch specialistische acute zorg. Op tal van plaatsen lijkt de nota voorbij te gaan aan de rol van de huisarts als poortwachter naar de tweede lijn. Bijvoorbeeld door de introductie van: - een eigen bijdrage; - de introductie van een 0900 nummer dat waarschijnlijk ook overdag gebeld kan worden. De vraag rijst dan ook wie dit nummer bemenst en hoe een juiste afstemming wordt geborgd met de huisarts; - SOS-arts: verhoogt de service richting patiënt, maar is niet functioneel en bovendien kostenverhogend. Hoe is een juiste overdracht/samenwerking met de eigen huisarts geborgd? Hetzelfde geldt voor acute basiszorgcentra en inloopspreekuren; - het inzetten van huisartsen bij vitale spoed in dunbevolkte regio s. Dit zal de toegankelijkheid van de huisarts niet verhogen. 5. Het is niet wenselijk dat huisartsenposten tijdens kantooruren overdag worden opengesteld om dan de acute zorg voor hun rekening te nemen. Het heeft grote voordelen (context, continuïteit) dat de zorg tijdens kantooruren overdag in de eigen, vertrouwde voorziening in de buurt wordt gegeven. Zie onder Voor het overgrote deel van de hulpvragen in de ANW-diensten is geen medisch specialistisch onderzoek of acute behandeling nodig. De hulpvragen kunnen in de huisartsenzorg in de diensten of overdag worden opgevangen. Wat de huisartsenzorg betreft is het aanbod in de diensten minder groot dan overdag. Dit betekent dat in de diensten een selectie plaatsvindt; niet altijd datgene wat de burger als acuut ervaart ook als zodanig afgehandeld. Op basis van een goede triage kan gemotiveerd worden besloten op dat moment geen behandeling te geven, maar de patiënt terug te verwijzen naar het spreekuur van de eigen huisarts overdag. De noodzaak daartoe wordt in de notitie meermaals onderschreven overigens vooral vanuit het oogpunt van de urgentiegeneeskunde; noodzakelijke hulp moet snel worden geleverd. Nauwelijks vanuit het efficiëntie oogpunt. Goede triage betekent ook mensen soms duidelijk maken dat er op dat moment geen indicatie is voor het verlenen van acute medische zorg of hen na de triage helpen met een advies. Zoals u ook via de VHN heeft vernomen wordt 40% van de acute contacten gevolgd door een telefonisch advies. Dit, en het feit dat de huisarts soms niet levert wat de patiënt voor aanvang van het contact verlangde zou wel eens een reden kunnen zijn dat de patiënt soms de SEH boven de HAP verkiest. Zie verder de opmerking over triage onder Over het probleem van de zelfverwijzers zullen regionaal, afhankelijk van de plaatselijke omstandigheden, tussen huisartsenpraktijken/huisartsenposten, ziekenhuizen en regionale zorgverzekeraars afspraken moeten worden gemaakt. De wens van VWS om voor iedere SEH een HAP te situeren wordt door het NHG onderschreven. De notitie spreekt zich echter niet uit over wat onder de koppeling van SEH en HAP moet worden verstaan (fysiek, functioneel, organisatorisch, medisch inhoudelijk, administratief). 3/5

14 8. De algemene huisartsgeneeskundige uitgangspunten dienen ook bij de acute zorg in de huisartsenpraktijk/-post behouden te blijven: terughoudend, doelmatig beleid met een beperkt diagnostiek, patiëntenvertrouwen, en continuïteit van zorg. 10. In de huisartsgeneeskundige acute zorg - overdag of in de diensten - wordt de hulpvraag vanuit huisartsgeneeskundig perspectief gedefinieerd (probleemverheldering). Die huisartsgeneeskundige triage is als eerste schakel in de keten van eminent belang, omdat daarbij de patiënten worden geleid naar die zorgverlener die het best is toegerust om de benodigde zorg op een kwalitatief verantwoord niveau te verlenen of verder vast te stellen. Door te differentiëren tussen spoed en niet-spoed draagt de huisartsgeneeskundige triage bij aan een doelmatig gebruik van de acute zorg. Onnodige behandeling wordt zo voorkomen. De notitie heeft naar onze mening te weinig oog voor de professionele houding van de huisarts en toch is die van evident belang wil de huisarts zijn bijzondere positie in de zorg en de verwachtingen daaromtrent waar kunnen maken. Die in de geneeskunde unieke houding heeft veel voordelen (goedkoop, niet somatiserend, iatrogene schade vermijdend), maar natuurlijk ook nadelen (gemiste en te late diagnoses). Vooralsnog wordt er bij het maken van beleid vooral naar de financiële en organisatorische (zorg blijft breed beschikbaar) voordelen gekeken, maar nauwelijks naar de voorwaarden waaraan voldaan moet worden om die attitude te kunnen blijven waarborgen. Deze attitude wordt bedreigd, ook door een aantal standpunten uit deze notitie: - marktwerking met toenemende concurrentie (collegae, SEH, SOS); - verzwakking van de poortwachterfunctie (inloopcentra); - toegenomen weerbaarheid van de patiënt wat zich uit in consumentisme en klachtgedrag; - nauwe samenwerking met specialistische disciplines waardoor de professionele autonomie van de huisarts mogelijk onder druk komt te staan (koppeling HAP-SEH). 13. De triage dient transparant en toetsbaar te zijn. Dat geldt ook voor de deskundigheid en vaardigheid van de triage-assistente of praktijkverpleegkundige. Deze zal inzicht in en verantwoording van diens handelen moeten kunnen geven via een systeem van verslaglegging. Na de huisartsgeneeskundige triage volgt een telefonisch advies, een uitnodiging voor een consult of wordt er een visite afgesproken. 16. Iedere huisarts moet als professional hulp kunnen verlenen aan een patiënt die zich met een acute hulpvraag tot hem wendt. Hij dient daartoe kennis te hebben van acute situaties en hoe daarbij te handelen. Minimaal moet hij daarom beschikken over het elektronisch medisch dossier, dat de relevante informatie over de patiënt van de huisarts overdag te bevatten, en de kennis en vaardigheden om een acute patiënt te onderzoeken zoals momenteel gebruikelijk is binnen de keten van acute zorg. Daarnaast zal hij kennis en vaardigheden moeten hebben om levensbedreigende situaties op te vangen binnen het kader waar hij werkzaam is (de huisartsenpraktijk en de huisartsenpost). Dat kan alleen als er systematisch wordt getrieerd met een ICT ondersteund systeem waarin ook een registratiefunctie is opgenomen. De rol van ICT in de notitie blijft echter volledig onderbelicht. Zelfs de rol die het voor de overheid zo belangrijke EPD kan spelen wordt niet genoemd. 17. In de urgentiegeneeskunde is het ABCDE-concept breed geaccepteerd. Ketenpartners in de acute zorg (CPA, SEH), maar ook het EHBO-onderwijs aan leken werken ermee. Ook huisartsen dienen volgens dit concept te (gaan) werken. 19. De ANW-diensten vereisen dezelfde competenties van de huisarts als waarover hij overdag dient te beschikken. 4/5

15 20. Voor al deze criteria moet nog worden nagegaan of er behoefte is aan een aanvullende scholing binnen de beroepsgroep. Het uitgangspunt is dat de huisartsopleiding voldoende opleidt tot het verlenen van acute zorg overdag en in de ANW-diensten. Voor bijzondere functies als huisartscoördinator binnen de huisartsenpost kunnen modules van de Kaderopleidingen Huisartsgeneeskunde worden ingezet. Voor triage-assistenten werkt momenteel een werkgroep van de VHN aan een opleiding tot gecertificeerd triagist. We vinden dit nog steeds een uitstekend uitgangspunt. 18. Binnen de keten zullen mogelijkheden van diagnostiek en behandeling steeds verder toenemen naarmate aanvullend onderzoek en technische hulpmiddelen beschikbaar zijn. Huisartsen kunnen meer zorg leveren, minder en scherper verwijzen wanneer ze meer gebruik kunnen maken van de faciliteiten van het ziekenhuis, óók in de ANW-diensten: röntgen, lab, spleetlamp, ECG, etc. De apparatuur dient snel toegankelijk te zijn, want dan zal deze sneller worden gebruikt, wat onnodige verwijzingen zal voorkomen. De nota besteed hier nog weinig aandacht aan. Het is wel een voorwaarde om de zorg efficiënt en doelmatig te organiseren en een aantal extra HAP s te realiseren om een dekkend acuut zorg systeem te onderhouden. Het NHG vertrouwt er op met deze reactie een bijdrage te leveren aan de discussie over de acute zorg en we zijn uiteraard bereid een en ander in de overlegronde toe te lichten. Met vriendelijke groet, A.E. Timmermans, huisarts Bestuursvoorzitter NHG Bijlagen: Reactie van het NHG op de discussievragen in het document NHG-Standpunt De huisartsgeneeskundige inbreng in de acute ketenzorg Kopie : het bestuur LHV en VHN 5/5

16 De heer A Moerkamp Directeur Curatieve Zorg Ministerie van VWS Betreft: Reactie van het NHG op de discussienota Acute zorg 2015 Kenmerk: /AT/AC/ty Utrecht, 21 januari 2011 Geachte heer Moerkamp, Met veel belangstelling heeft het NHG de discussienota Acute zorg 2015 Goed op Tijd! Naar een klachtgerichte, efficiënte, effectieve en flexibele zorg gelezen. We maken graag gebruik van de mogelijkheid om te reageren. Onze reactie hebben we afgestemd met de LHV en de VHN, maar zij zullen zelf ook reageren. Algemeen Het NHG heeft in 2005 het Standpunt De huisartsgeneeskundige inbreng in de acute ketenzorg uitgebracht. Hierin staan, vanuit inhoudelijk huisartsgeneeskundige optiek de uitgangspunten en criteria voor huisartsgeneeskundige acute zorg beschreven. Graag verwijs ik u naar dit Standpunt dat als bijlage 2 is toegevoegd aan deze reactie. De uitgangspunten hiervan zijn nog actueel, ook al heeft er sindsdien een forse ontwikkeling plaatsgevonden van huisartsenposten (HAP s) bij de spoedeisende hulp (SEH). In eerste instantie zal aan de hand van de criteria uit het standpunt (blz. 4-6) op het discussiedocument gereflecteerd worden. Hierbij houden wij de nummering van het Standpunt aan. De afzonderlijke discussievragen beantwoorden wij in bijlage 1. Inhoudelijke criteria voor huisartsgeneeskundige acute zorg 1. Het uitgangspunt in de keten van hulpverlening bij acute gezondheidsklachten is dat de zorg wordt verleend op het juiste moment, op de juiste plaats, en door een hulpverlener met de juiste competenties. In uw doelstelling geeft u aan dat de acute zorg in 2015 kwalitatief verbeterd, doelmatiger georganiseerd en eenvoudiger toegankelijk moet zijn. Daarvoor stelt u voor om de bereikbaarheid te centraliseren, acute zorg te laten verlenen in basis eerste hulpposten die 7x24 uur geopend zijn, en de zorg te uniformeren. We betwijfelen of dat de zorg kwalitatief verbetert en doelmatiger of eenvoudiger toegankelijk maakt. Een kwalitatief goede zorg voor een eerstelijns populatie kan het beste door eerstelijns professionals worden geleverd. Door de introductie van de Nederlandse Triage Standaard (NTS) zal triage op uniforme wijze plaatsvinden. De NTS biedt niet alleen eenduidigheid in de gehele keten, maar kent ook vervolgfuncties waarbij aan de uitkomst van de triage consequenties worden verbonden t.a.v. de aard van de inzet. Over een vervolg daarop (Advanced triage of Triage + ) wordt inmiddels nagedacht. Daarbij worden per triageuitkomst adviezen gegeven t.a.v. reeds, alvorens de dokter ter plaatse is, op te starten diagnostiek. Acute zorg overdag verleend door de eigen huisarts geeft de mogelijkheid om rekening te houden met de context van de patiënt. Doelmatige zorg wordt vooral door huisartsen geleverd. De huisarts maakt 1/5

17 vanuit zijn professionele attitude een scherp onderscheid tussen benodigde zorg en onderzoek en behandelt volgens professionele richtlijnen. Eenvoudig toegankelijke zorg wordt bereikt door de zorg dicht bij de patiënt te organiseren. We zijn om deze reden geen voorstander van centra voor acute basiszorg gedurende de dagzorg, noch van inloopcentra. In de nota wordt gesuggereerd om krachtig in te zetten op taakherschikking, d.w.z. dezelfde taak door lager gekwalificeerd personeel laten uitvoeren. Dit lijkt in eerste instantie kosteneffectief maar: - daardoor stijgt het totaal aantal medewerkers in de zorg, terwijl ook geconstateerd wordt dat er geen arbeidsaanbod is; - het hoger gekwalificeerde personeel houdt toezicht en leidt op, waardoor een deel van het voordeel weer uit handen wordt gegeven. Juist de hoogst gekwalificeerde medewerker wordt minder efficiënt. Dit laatste bezwaar kan voor een deel worden opgevangen door de verantwoordelijkheden mee te laten verhuizen, zoals door BIG-registratie van meer typen gezondheidswerkers zoals triagisten. 2. De vraag van de burger vormt steeds het uitgangspunt bij de bepaling van de ernst van de situatie en daarmee de zorgbehoefte (dit is de behoefte aan zorg door de professional geformuleerd). Hierop wordt een adequaat zorgaanbod afgestemd. De toewijzing van de juiste zorgverlener en behandeling bij de juiste zorgvraag is vervolgens een aangelegenheid van de professional. Ondanks de definiëring in paragraaf 2 is niet duidelijk wat precies met acute zorg wordt bedoeld. Het is goed om hier het onderscheid te maken tussen de inschatting door de patiënt en de acute zorgindicatie, waarmee de zorg bedoeld wordt die na triage direct moet worden verleend. De opmerking dat de patiënt zelf in staat is om te beoordelen wanneer er sprake is van een acute zorgvraag is maar ten dele waar. Het klopt dat de patiënt een redelijk positief voorspellend vermogen t.a.v. de hoge urgenties vertoont, maar is te onzeker (of te assertief) t.a.v. vele laag urgente klachten. Er is behoefte aan een helder onderscheid tussen de acute zorgvraag en de noodzaak tot het verlenen van acute medische zorg. Het overgrote deel van de acute zorg is namelijk niet hoog urgent. Het organiseren van de zorg voor hoge urgenties verschilt van de lage urgenties en is mogelijk zelfs een stuk gemakkelijker. Het organiseren van de zorg voor de lage urgenties vergt in ieder geval andere oplossingen. Voor het NHG is het belangrijk dat er een onderscheid wordt gemaakt. 3. De goed functionerende zorgketen in de acute zorg dient in termen van functies te worden gedefinieerd in plaats van instanties. De volgende functies worden onderscheiden: triage (telefonisch/fysiek,) telefonisch zelfzorgadvies, eenvoudige behandeling/geruststelling, verwijzing, uitgebreide behandeling/stabiliserende handelingen en eventueel opname/overplaatsing, klinisch zorgtraject. Landelijk wordt hierbij de volgende levelindeling voorgesteld: Level 1: topvoorzieningen; Level 2: uitgebreide voorzieningen; Level 3: basisvoorzieningen. De notitie onderschrijft dit wel, maar juist in het eenduidig omschrijven van functies en tal van andere belangrijke begrippen is de nota niet altijd even helder, zoals: - triage: telefonisch of ook fysiek?; - de begrippen basiszorg en generalistische zorg lijken in de nota uitwisselbaar. In onze opvatting verzekert de patiënt zich voor basiszorg en levert de huisarts generalistische zorg. Ook de SEH-arts profileert zich overigens als een generalist; - acute zorg is vaak geen ketenzorg, terwijl het lijkt of daar wel steeds van uit wordt gegaan; - bereikbaarheid en beschikbaarheid worden niet duidelijk onderscheiden en lijken uitwisselbaar te zijn; 2/5