Astma en COPD Domus Medica vzw

Transcriptie

1 Astma en COPD Peter Dieleman Domus Medica November 2008 Domus Medica vzw Sint-Hubertusstraat 58 tel secretariaat@domusmedica.be KBC B Berchem (Antwerpen) fax website: KBC

2 Inleiding Astma en COPD zijn de meest voorkomende chronische longziekten in onze streken. Het zijn twee afzonderlijke ziektebeelden met als gemeenschappelijk kenmerk luchtwegobstructie. Bij astma is deze obstructie in principe reversibel, bij COPD irreversibel en meestal progressief. Astma en COPD zijn inflammatoire luchtwegaandoeningen maar met een verschillend inflammatoir proces. Het is belangrijk om bij patiënten met (vermoeden van) obstructief longlijden een zo precies mogelijke diagnose te stellen en de ernst van de ziekte in te schatten. Dit is immers bepalend voor de prognose en het beleid bij deze chronische aandoening. Deze tekst is een beknopte samenvatting van kernpunten inzake diagnose en beleid uit internationale richtlijnen over astma en COPD 1. Voor meer uitgebreide informatie verwijzen wij naar deze basisteksten. De state-of-the-art wordt beschreven in deze GOLD- en GINA-richtlijnen, die zo goed mogelijk de op heden gekende wetenschap beschrijven. Er blijven evenwel een aantal discussiepunten waarvoor nog onvoldoende onderbouwing voorhanden is. De waarheid van vandaag is niet meteen die van morgen. Het verdient dus aanbeveling om de wetenschappelijke discussie hieromtrent van nabij te volgen. 1 De GOLD en GINA guidelines, de Nederlandse standaarden COPD, astma bij volwassenen, astma bij kinderen en de Vlaamse Aanbeveling Stoppen met roken dienen in samenhang te worden gelezen en toegepast 2

3 ASTMA Inleiding Astma is een longaandoening die wordt gekenmerkt door aanvalsgewijs optreden van reversibele bronchusobstructie (bronchoconstrictie, mucusophoping, slijmvliesinflammatie) op basis van een verhoogde gevoeligheid van de luchtwegen. Deze bronchiale hyperreactiviteit ontstaat op allergische (IgE-gemedieerde) en niet-allergische prikkels (inspanning, rook, mist, koude, virale infecties). De incidentie van astma in de huisartspraktijk is bij volwassenen ongeveer 6 per 1000 patiënten per jaar, en daalt met de leeftijd. De prevalentie (in NL) is ongeveer 28 per In het westen lijdt ongeveer 5 tot 10 % van de volwassenen aan astma. Het sekseverschil aanwezig bij kinderen onder de 10 jaar (man/vrouw-ratio = 2) keert zich om bij volwassenen. Het pathologisch substraat bij astma is een chronisch inflammatoir proces waarbij ondermeer eosinofielen, mestcellen, lymfocyten en cytokines een hoofdrol spelen. Astma heeft een multifactoriële pathogenese. Er is een genetische ondergrond (atopie), bij 40 tot 60 % van de astmapatiënten komt astma familiaal voor. Atopie is de erfelijke aanleg om meer dan normale hoeveelheden IgE te produceren bij contact met omgevingsallergenen. Blootstelling aan dergelijke allergenen leidt tot sensibilisering van de luchtwegen en tot het effectief ontwikkelen van astma. Onder omgevingsallergenen wordt verstaan: - allergische prikkels binnenhuis (huisstofmijt, huisdieren) buitenhuis (pollen) of beroepsgebonden allergenen - niet-allergische prikkels: virale infecties, (tabaks)rook, luchtvervuiling, lichamelijke inspanning. - sommige geneesmiddelen Allergisch astma en allergische rhinitis kennen een gelijkaardig pathofysiologisch mechanisme en komen derhalve vaak in combinatie voor (60 tot 70 %). Bij patiënten ouder dan 40 jaar is het onderscheid tussen astma en COPD niet altijd goed mogelijk. Ten gevolge van roken, of ten gevolge van de chronische inflammatie ontstaan structurele veranderingen in het longweefsel, waardoor er naast de reversibele (= een verbetering van de FEV1 met minstens 12 % of minstens 200 ml na inhalatie van een betamimeticum) component ook een irreversibele component (tiffeneau kleiner dan 0,7) optreedt. Ingeval van een gemengd beeld astma-copd (voorheen door NHG ook wel astma met persisterende obstructie genoemd), is de diagnose astma bepalend voor het verdere beleid. Naast algemene maatregelen als rookstop en vermijden van passief roken, en het saneren voor allergenen (huisstofmijt en dieren), bestaat de behandeling uit patiënteducatie en medicatie. Centraal staat het bereiken van de (individuele) behandeldoelen, in eerste instantie door middel van niet-medicamenteuze maatregelen, aangevuld met medicamenteuze behandeling volgens het stappenplan. Tevens wordt aandacht gegeven aan het vermijden van uitlokkende factoren, het bevorderen van therapietrouw en het controleren van de inhalatietechniek. Behandeldoelen In het algemeen beoogt een adequate astma-behandeling - maximale symptoomcontrole, inclusief de nachtelijke dyspneu/hoest - minimaal gebruik van reliever medicatie - behoud van een normale graad van activiteit, inclusief inspanningen - minimaal aantal exacerbaties - vermijden van noodbezoek aan arts of hospitaal - zo normaal mogelijke longfunctie - minimale bijwerkingen van de medicatie De behandeldoelen worden met de individuele patiënt besproken en vastgelegd, en zijn de basis voor zelf-management. Zelfmanagement houdt in dat de patiënt in staat is om zelf verantwoordelijkheid op te nemen voor het omgaan met zijn aandoening en de behandeling ervan. Omdat astma (de 3

4 symptomen en de graad van luchtwegobstructie) varieert in de tijd is het noodzakelijk de instructies voor zelfcontrole en instructies voor het bijsturen van de behandeling nauwkeurig vast te leggen in een geïndividualiseerd actieplan: wanneer handelen, op basis van welke klachten, op basis van PEFwaarden ; welke aanpassingen mag patiënt zelf starten, wat te doen bij exacerbaties, wanneer dient de arts gecontacteerd. Voor zelfmonitoring kan gebruik gemaakt worden van zelfregistratie (dagboek), dat het optreden en de ernst van klachten noteert (voornamelijk het optreden van dyspneu, overdag en s nachts, het gebruik van reliever medicatie, eventueel de gemeten piekflowwaarden). Dergelijke zelfregistratie leert de patiënt waarop hij moet letten, en kan beschouwd worden als een middel om de patiënt te sensibiliseren tot zelfzorg. Diagnosestelling De diagnose astma kan worden vermoed bij patiënten die periodiek last hebben van kortademigheid, een piepende ademhaling (wheezing), hoestklachten, nachtelijke dyspneu/hoest, sinds meer dan drie weken. Ook snelle vermoeidheid (snel buiten adem ) en conditievermindering kan aanleiding zijn om aan astma te denken. De diagnose astma wordt gesteld op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek, en wordt ondersteund door longfunctie-onderzoek, met name het aantonen van reversibiliteit na optimale bronchusverwijding. In de differentiaal diagnose bij hoesten + dyspneu staan volgende aandoeningen: rhinosinusitis, pneumonie, gastro-oesofagale reflux, hartfalen, longembolie, angststoornis. Deze aandoeningen moeten zeker ook overwogen worden bij onvoldoende verbetering op de (astma-) behandeling. Bij de anamnese wordt aandacht besteed aan: - aard en ernst van de luchtwegklachten piepende ademhaling, hoesten, dyspneu invloed van de klachten op het dagelijks functioneren en op de nachtrust frequentie en duur van de episodes en duur van de symptoomvrije intervallen - aanwijzingen voor allergische prikkels symptomen die passen bij allergische rhinitis (neusloop, niezen, jeuk, verstoppingsgevoel optreden van klachten bij expositie aan specifieke prikkels (stof, pollen, huisdieren) - aanwijzingen voor niet-allergische prikkels klachten die aanhouden na een virale luchtweginfectie verergering van klachten bij blootstelling aan koude lucht, mist, rook, smog, geuren klachten tijdens of na lichamelijke inspanning - roken actief roken of rookverleden 2, passief roken Roken is geassocieerd met een ernstiger beloop van astma en met een verminderde werkzaamheid van ICS. - beroep en hobby schilders, kappers, bakkers, stof van steen, metaal, graan,,duivenmelkers - persoonlijke voorgeschiedenis frequente luchtweginfecties (met piepen en/of langdurig hoesten) atopie (allergische rhinitis, constitutioneel eczeem) eerdere reactie op geneesmiddelen - familiale anamnese luchtwegproblemen of atopie bij eerstegraads familieleden 2 Rookgedrag wordt uitgedrukt in aantal pakjaren, waarbij een pakjaar = 20 sigaretten per dag gedurende een jaar Of: 1 pakjaar = aantal sigaretten per dag x aantal jaren / 20 4

5 Bij het lichamelijk onderzoek wordt aandacht geschonken aan - inspectie van ademhaling, ademhalingsfrequentie, gebruik van hulpademhalingsspieren - klassieke longauscultatie (verlengd expirium, expiratoir piepen) - bloeddrukmeting en hartauscultatie Longfunctie-onderzoek Bij spirometrie worden bij normale of geforceerde ademhaling de hoeveelheid (volume) en de snelheid (flow) van de in- en uitgeademde lucht gemeten. Spirometrie valt onder het bredere begrip longfunctiemeting, waartoe ook het meten van longvolumina, luchtweerstand en diffusiecapaciteit behoort. Spirometrie heeft tot doel de diagnose van astma te stellen (en bij 40-plussers COPD uit te sluiten). Een toename van de FEV1 ten opzichte van de waarde voor bronchusverwijding met minstens 12 %, of bij een kleiner longvolume met minstens 200 ml, wijst op astma. Een Tiffeneau-ratio van minder dan 0,7 na bronchusverwijding wijst op COPD. Patiënten met COPD zijn altijd obstructief, patiënten met astma hebben tussen de aanvallen door een normale spirometrie. Bij licht verlaagde waarden, of indien er diagnostische twijfel bestaat tussen astma en COPD, wordt het onderzoek best herhaald na 3 tot 6 weken. Spirometrie is ook zinvol om het effect van de behandeling te evalueren De spirometer en de uitvoering van het spirometrisch onderzoek dienen te voldoen aan de kwaliteitseisen vermeld in de de ATS/ERS-richtlijnen 3. Voor verdere gedetailleerde informatie over de principes, het uitvoeren en het interpreteren, en het in eigen praktijk implementeren van spirometrie verwijzen we naar de cursus spirometrie Huisartsen die niet beschikken over een spirometer of indien er geen toegang is tot een longfunctielaboratorium, kunnen gebruik maken van een piekstroommeter. Piekstroommeter Bronchiale hyperreactiviteit kan ook worden aangetoond middels een piekstroommeter. Een piekstroommeter registreert de piek expiratoire flow (PEF). De PEF-waarde dient (minstens) tweemaal daags gemeten, de eerste meting s morgens (bij het opstaan = voor het gebruik van een bronchodilatator), de tweede s avonds (bij het slapengaan = na het gebruik van bronchodilatator). Telkens wordt de beste van drie meetwaarden weerhouden. Een piekstroommeter is niet optimaal voor het stellen van de diagnose astma, omwille van de relatieve onbetrouwbaarheid van de meting. De accuraatheid van de meting is immers afhankelijk van een correcte techniek. Een variabiliteit van meer dan 20 % ten opzichte van de ochtendwaarde (= nog zonder bronchodilatator) kan worden gehanteerd als een argument voor astma, met name wanneer er een klinisch vermoeden is van astma, of bij inspanningsastma, maar de spirometrie perfect normaal uitvalt. Piekflowmeting kan ook behulpzaam zijn in monitoring, waarbij de dagvariabiliteit en de persoonlijke bestwaarde als indicator kunnen gehanteerd worden. Een PEF meer dan 80 % predicted is een indicatie voor goede astma-controle Allergologisch onderzoek Bloedonderzoek op inhalatieallergenen heeft de voorkeur, maar kan desgevallend vervangen worden door huidpriktests. Men bepaalt het totaal serum IgE en de allergeenspecifieke IgE (voor huisstof, huisstofmijt, gras-, boom- en kruidpollen, honden- en katten-epitheel, schimmels). Ander onderzoek RX-thorax is slechts aangewezen indien er discrepantie is tussen de klachten en de longfunctieafwijkingen, of om andere longaandoeningen aan te tonen (longcarcinoom, TBC, pneumothorax) 5

6 Indeling van astma Figuur 1 Op basis van de ernst van de aandoening Op basis van de ernst van de klachten overdag en s nachts en de longfunctiemeting werd astma klassiek onderverdeeld in vier klassen: intermittent, mild persisterend, matig persisterend en ernstig persisterend astma. De ernst van het astma wordt dan bepaald door de kolom met de sterkste afwijking van het normale. Deze voormalige GINA-classificatie wordt enkel nog gehanteerd bij wetenschappelijk onderzoek. Zie figuur 1. 6

7 Op basis van de graad van controle Astma is een fluctuerende aandoening, met soms grote verschillen in de tijd. Het is praktijkrelevanter om een indeling te hanteren op basis van de graad van astma-controle. Op die manier wordt niet alleen de ernst van de onderliggende aandoening in rekening gebracht maar vooral de manier waarop de aandoening op de behandeling reageert. De graad van controle wordt gedefinieerd als - geen (hoogstens 2 x per week) symptomen overdag - geen beperking van dagelijkse activiteiten - geen nachtelijke symptomen - geen (minder dan 2 x per week) nood aan snelwerkende bronchodilatatoren - normaal of quasi normale longfunctie - geen exacerbaties Figuur 2 Volgens de GINA-richtlijn wordt de ernst van astma ingedeeld in drie niveau s: gecontroleerd, gedeeltelijk gecontroleerd en ongecontroleerd astma. Noteer dat aanwezigheid van één van de kenmerken voldoende is om een patiënt in een bepaalde categorie onder te verdelen. Deze indeling is ook de sleutel voor het oriënteren en aanpassen van de medicamenteuze therapie 4. Zie figuur 2 4 De NHG-standaard hanteert een opdeling in twee categorieën (optimale en niet-optimale instelling, of het wel of niet halen van de behandeldoelen), omdat dit voor de dagelijkse praktijkvoering werkzamer en hanteerbaarder is figuur 3 ter informatie 7

8 Figuur 3 Beleid bij astma Patient educatie en partnership De herwerkte richtlijnen onderstrepen het belang van een partnership met de patiënt, teneinde inzicht en zelfcontrole te bevorderen, en therapietrouw te verbeteren. Het partnership houdt in - informatie en educatie omtrent de diagnose astma, de risicofactoren, de weerslag van de aandoening op het functioneren en hoe daarmee om te gaan, het doel en de werking van geneesmiddelen (onderscheid tussen controller en reliever medicatie), instructie en controle van een correcte inhalatietechniek, het herkennen van symptomen en klachten die wijzen op verergering van astma. Geschreven GVO-materiaal (patiëntenfolders) kan ondersteunend gebruikt worden. - samen overleggen en vastleggen van behandeldoelen - promoten van zelfmanagement: aanleren hoe de graad van astma-controle op te volgen en te interpreteren, hoe en wanneer aanpassingen aan therapie aanbrengen, hoe en wanneer medische hulp inroepen - opmaken van een schriftelijk actieplan waarin alle stappen van het zelfmanagement in opgenomen zijn. Algemene maatregelen Als algemene maatregel geldt uiteraard rookstop of het vermijden van passief roken. Verder wordt blootstelling aan oorzakelijke allergenen of oorzakelijke professionele triggers zoveel mogelijk beperkt. Bij een bewezen inhalatieallergie kan getracht worden te saneren (huisstofmijt, huisdieren). De effectiviteit van deze maatregelen is echter beperkt. Jaarlijkse influenzavaccinatie hoort standaard bij elke patiënt met astma. 8

9 Medicamenteuze behandeling Bij de medicamenteuze behandeling van astma zijn drie situaties te onderscheiden: - initiële opstart van astma-behandeling - stappenplan om astma onder controle te krijgen - monitoring om astma-controle te behouden De behandeling bij astma dient continu te worden geëvalueerd en aangepast in functie van de ernst. Gebruik wordt gemaakt van controller -medicatie die dagelijks moet worden genomen, en reliever - medicatie, om acute symptomen aan te pakken. Het medicamenteus beleid volgt een stappenplan, overeenkomstig de richtlijnen van de GINA-werkgroep. Het schema bestaat uit vijf stadia, waarbij elk stadium overeenkomt met een oplopende intensiteit van therapie om astma-controle te bereiken. In elk stadium blijft een snelwerkende bronchodilatator (reliever) ter beschikking om een aanval van kortademigheid op te vangen. Bij de meeste patiënten met astma is goede controle te bereiken met ontstekingsremmers (ICS) met daarnaast eventueel (kortwerkende) betamimetica. Bij onvoldoende controle wordt de medicatie opgedreven (step-up), bij goede controle gedurende minstens drie maand kan getracht worden de medicatie weer af te bouwen (step down) tot de zo laagst mogelijke stap en dosis van controler-medicatie. 9

10 10

11 Bij een nieuw gediagnosticeerde patiënt is het eerste doel het verkrijgen van controle. Daartoe wordt het stappenplan gehanteerd met step-up volgens noodzaak. Alternatief (expert opinion) kan initieel een agressievere aanpak aangewezen zijn met hogere startdoses ICS. Controle moet hoe dan ook binnen de maand bereikt zijn. Persisterende symptomen zijn in een derde tot de helft te wijten aan het niet trouw innemen van de medicatie of het niet correct gebruik van de device. Indien patiënten alsnog klachten houden moet de diagnose astma opnieuw bekeken worden. Follow-up Bij gecontroleerd astma volstaat een follow-up op geleide van de patiënt. Bij niet gecontroleerd astma wordt de patiënt regelmatig opgevolgd, in functie van het bereiken van de afgesproken behandeldoelen, de ernst van de klachten, en het optreden van exacerbaties. Voor patiënten die de behandeldoelen hebben bereikt, en voldoende in staat zijn tot zelf-management, volstaat een controle tweemaal per jaar. Patiënten met stap-5-medicatie dienen gevolgd te worden door de longarts. De follow-up bestaat in: - evaluatie van niet-medicamenteuze adviezen (rookstop, saneren) - evaluatie van de klachten en het impact op het functioneren (zie anamnese) - het correct gebruik van de inhalatietherapie - evaluatie van bijwerkingen. Bijwerkingen hebben een negatieve invloed op de therapietrouw en op de ziekte-uitkomst. Actief vragen naar bijwerkingen hoort bij elk consult, gevolgd door aanbevelingen om deze te reduceren (dosisreductie, gebruik van voorzetkamer) - evalueren of step-down mogelijk is. Bij patiënten bij wie gedurende drie maanden de behandeldoelen bereikt zijn kan geprobeerd worden de medicatie te veminderen (step-down). De mate waarin de FEV1 daalt is een van de indicatoren voor het bereiken van de behandeldoelen. Ook de mate van toe- of afname van de reversibiliteit is een indicator voor de instelling van de aandoening. Om een betrouwbare uitspraak te kunnen doen zijn verschillende metingen noodzakelijk, minimaal drie over een periode van twee jaar. Om inzicht te krijgen in de ernst van de klachten en de graad van controle in te schatten kan gebruik gemaakt worden van korte vragenlijsten, bijvoorbeeld de astma-controle-test, een gevalideerde vragenlijst, die de patiënt voorafgaand aan het consult kan invullen. 11

12 Astma-aanval of exacerbatie Een exacerbatie is een episode van toenemende dyspneu, hoest, wheezing of een combinatie van deze De GINA-richtlijnen hanteren criteria voor de indeling in milde, matige of ernstige exacerbatie van astma. Mild en matige exacerbaties kunnen ambulant worden opgevangen. Een aanval wordt initieel gecontroleerd met snelwerkende betamimetica, in adequate dosis. Indien er onvoldoende snelle respons is (binnen de twee uur), of de respons houdt niet aan dienen orale corticoieden te worden gestart. Een ernstige astma-aanval wordt gekenmerkt door dyspneu in rust, voorovergebogen houding, niet in staat om een volle zin te spreken, agitatie of net confusie, ademhalingsritme meer dan 30 per minuut (normaal 15 tot 20), gebruik van hulpademhalingsspieren, luid wheezen, hartslag meer dan 120 per minuut, PEF kleiner dan 60 % van predicted. Indien voorhanden kan een zuurstofsaturatie de diagnose ondersteunen. Bij ernstige exacerbaties wordt hospitalisatie overwogen. 12

13 Beschikbare geneesmiddelen Voor de medicamenteuze behandeling kan gebruik gemaakt worden van volgende geneesmiddelengroepen: Bronchodilatatoren Kortwerkende luchtwegverwijders - anticholinergica (ipratropium) - beta-2-mimetica (salbutamol, terbutaline) Dit is reliever medicatie, gebuikt on demand, bij intermittent astma, en ook bij inspanningsastma. Deze producten hebben geen anti-inflammatoire werking. De bijwerkingen betreffen vooral de betamimetica (tremor, palpitaties, slapeloosheid, hoofdpijn ) Langwerkende luchtwegverwijders (LWBM) - beta-2-mimetica (salmeterol, formoterol) Deze hebben evenmin een anti-inflammatoire werking, en hebben intrinsiek dezelfde bijwerkingen als de kortwerkende betamimetica. LWBM worden altijd gebruikt in combinatie met en als aanvulling op inhalatie- corticosteroiden (zie stappenplan). - Over tiotropium (langwerkend anticholinergicum) zijn er onvoldoende gegevens beschikbaar voor gebruik bij astma Ontstekingsremmers - Inhalatiecorticosteroiden (ICS): zijn de meest werkzame middelen mbt tot symptomen, longfunctie en exacerbaties in geval van persisterend astma. Het toevoegen van LWBM als onderhoudsbehandeling is slechts geïndiceerd indien er onvoldoende effect optreedt met matige dosis ICS. Deze combinatie is ook werkzamer dan het verder ophogen van de dosis ICS. Beclomethason, budesonide en fluticason zijn even werkzame middelen bij astma. In bijlage een overzicht voor de vergelijkbare dosering van ICS Figuur 8 - ICS kunnen lokale (keelirritatie, smaakproblemen, hoesten, dysfonie, orofaryngeale candidase) en systemische (bijniersuppressie, afname van de botdichtheid, afname van de 13

14 lengtegroei, blauwe plekken, dunner worden van de huid, haarverlies, zwelling van het aangezicht, subcapsulair cataract, glaucoom) bijwerkingen veroorzaken. De mate waarin verschillende ICS bijwerkingen veroorzaken varieert, afhankelijk van de individuele farmacokinetische en farmacodynamische eigenschappen, het soort inhalator, de therapeutische dosis en de toedieningfrequentie. Deze bijwerkingen kunnen beperkt worden door mondspoelen na inhalatie, veranderen van toedieningsvorm, dosisverlaging, verminderen van toedieningfrequentie. - Leukotriënenreceptorantagonist (LTRA) LTRA worden eveneens gehanteerd als controler medicatie. Ze zijn slechts aangewezen indien er belangrijke bijwerkingen zijn van ICS en/of LWBM. Monotherapie met LTRA is minder werkzaam dan monotherapie met ICS. Dit geldt ook de combinatie ICS+LTRA ten opzichte van ICS+LWBM. - Cromoglicaat wordt niet meer geadviseerd in onderhoudsbehandeling als alternatief voor ICS, omdat de werkzaamheid lager is dan die van ICS. 14

15 Interludium 1 Inhalatie-devices Bij inhalatietherapie kan gekozen worden tussen een poederinhalator en een dosisaerosol. Bij correct gebruik zijn de diverse inhalatoren/devices even werkzaam. De keuze van het gebruikte device is afhankelijk van de hand-long-coördinatie door de patiënt en van de inspiratoire luchtstroomsterkte. Bij een droge poederinhalator is de longdepositie vooral afhankelijk van de inspiratoire stroomsterkte (als die lager is dan neemt de dosisafgifte per inhalatie af en neemt de deeltjesgrootte toe, waardoor de longdepositie afneemt). Bij een dosisaerosol is de depositie vooral afhankelijk van de hand-longcoördinatie, de inspiratoire stroomsterkte heeft geen invloed op de dosisafgifte of op de deeltjesgrootte. Bij adekwate coördinatie en voldoende inspiratoire luchtstroomsterkte wordt gekozen voor een drogepoeder inhalator of voor een dosisaerosol. Bij inadekwate coördinatie is een drogepoeder inhalator aangewezen, of een dosisaerosol met voorzetkamer, of een inademingsgestuurde dosisaerosol. Bij onvoldoende inspiratoire stroomsterkte gaat de voorkeur naar een dosisaerosol met voorzetkamer of een inademingsgestuurde dosisaerosol. Het verdient aanbeveling om wat de device betreft uniformiteit na te streven. 15

16 Interludium 2 Astma en COPD: klinische verschilpunten Astma begint vaak op jonge leeftijd, COPD vrijwel nooit. Een vermoeden van COPD bij patiënten jonger dan 45 jaar is uitzonderlijk en vraagt steeds bijkomend onderzoek. COPD begint vrijwel steeds insidieus, en kan lang evolueren zonder veel klachten. Astma begint veelal crisisgewijs en verloopt met ups en downs. Een voorgeschiedenis van roken is eerder een argument voor COPD (hoewel ook astmapatiënten kunnen roken), een voorgeschiedenis van allergie pleit eerder voor astma (hoewel COPD ook kan voorkomen bij personen met atopie). Dyspneu en piepen zijn eerder hoofdklachten bij astma, hoesten en sputumproductie eerder bij COPD. Het onderscheid tussen astma en COPD is klinisch niet steeds duidelijk. Astma en COPD: longfunctionele verschillen Bij COPD is de luchtwegobstructie chronisch aanwezig, bij astma intermittent. Bij astma is de luchtwegobstructie meestal reversibel onder invloed van farmaca, bij COPD is de luchtwegobstructie niet of slechts gedeeltelijk reversiebel. De piekstroom is meestal sterk variabel bij astma, en minder bij COPD. Bij astma is er vrijwel steeds sprake van overprikkelbare luchtwegen, bij COPD is dit minder vaak het geval. Het onderscheid tussen astma en COPD kan vaak duidelijker worden door spirometrie en testen van de reversibiliteit, maar dit onderzoek geeft niet steeds uitsluitsel. Obstructief longlijden wordt in de GOLD guidelines bij conventie gedefinieerd als een verhouding tussen de éénsecondewaarde (FEV1) en de geforceerde vitale capaciteit (FVC) kleiner dan 0.7. Reversibiliteit is aanwezig indien na toedienen van een bronchodilatator de FEV1 toeneemt met minstens 12% én 200 ml. Astma en COPD: bestaan er gemengde ziektebeelden? Er is relatief weinig gepubliceerd over dit onderwerp. Astmapatiënten die blijven roken kunnen karakteristieken van beide aandoeningen vertonen. Lang bestaand en onderbehandeld astma kan resulteren in obstructief longlijden dat weinig reversiebel is. COPD omvat verschillende entiteiten in wisselende verhouding: emfyseem, chronische bronchitis en luchtwegobstructie. De vroegere term astma met persisterende obstructie wordt momenteel vervangen door de dubbele diagnose astma en COPD. 16

17 COPD Inleiding COPD wordt gekenmerkt door luchtwegobstructie die niet volledig reversibel is en een progressief verloop kent. Ze gaat samen met een abnormale inflammatoire respons op schadelijke partikels of gassen. In de westerse wereld is roken de voornaamste etiologische factor van COPD. De incidentie van COPD in de huisartspraktijk is ongeveer 2 per 1000 patiënten per jaar. De prevalentie bedraagt ongeveer 20 per 1000 per jaar. Incidentie en prevalentie stijgen sterk met de leeftijd, COPD kent de laatste decennia een sterke toename bij vrouwen, te wijten aan het toegenomen rookgedrag. Fysiopathologisch gaat het over een chronisch ontstekingsproces in de kleinere, perifere luchtwegen. Als gevolg hiervan ontstaan bronchusobstructie, hypersecretie van mucus, verlies van elasticiteit, airtrapping en hyperinflatie (tonvormige thorax), en uiteindelijk gaswisselingsstoornissen, pulmonale hypertensie en cor pulmonale. Hyperinflatie speelt waarschijnlijk een belangrijke rol bij het gevoel van dyspneu bij COPD-patiënten. 5 De aan COPD gerelateerde comorbiditeiten (gewichtsverlies, verlies aan spiermassa, ontwikkeling van osteoporose en cardiaal lijden) dragen in belangrijke mate bij aan de ernst en de prognose van de aandoening. De belangrijkste complicatie van COPD is trouwens hartfalen. Deze comorbiditeiten dienen bijgevolg actief opgespoord en behandeld. De voormalige onderverdeling van COPD in emfyseem en chronische bronchitis wordt niet meer gehanteerd, vanwege de overlap tussen de beide aandoeningen. De relatieve bijdrage van enerzijds obstructieve bronchiolitis (chronische bronchitis) en anderzijds parenchymschade (emfyseem) verschilt van persoon tot persoon. De symptomen omvatten progressieve dyspneu vooral bij inspanning, en/of hoesten, en/of het opgeven van sputum. Het ziektebeeld toont zich onder gevarieerde klinische gedaante. Soms staat langdurig of frequent en productief hoesten op de voorgrond, soms eerder de dyspneu, soms piepend ademhalen. Een vermoedelijke diagnose van COPD moet worden bevestigd door spirometrie. Een FEV1/FVCratio < 0.7 na optimale bronchusverwijding wijst op COPD. Bij een patiënt met klachten van dyspneu, hoesten, piepende ademhaling, benauwdheid op de borst en/of sputumproductie houdt de arts behalve astma en COPD nog andere diagnosen in het achterhoofd. Deze tekst gaat bewust niet verder in op deze differentieel diagnostiek. Het is echter duidelijk dat dyspneu ook andere oorzaken kan hebben en dat elke atypische geschiedenis verder onderzoek behoeft. Stoppen met roken is de enige en cruciale interventie om de prognose van COPD gunstig te beïnvloeden. De momenteel beschikbare medicijnen hebben geen (betekenisvol) effect op de daling van FEV1 op lange termijn. Klachten worden symptomatisch behandeld met bronchusverwijders. Bij symptomatische COPD-patiënten met een FEV 1 < 50% van de voorspelde waarde, en met frequente exacerbaties kan het aantal exacerbaties worden verminderd met chronische toediening van inhalatiecorticoiden. 5 Statische hyperinflatie is het verschijnsel waarbij een COPD-patiënt onvoldoende tijd heeft om voldoende uit te ademen als gevolg van een luchtwegobstructie in de kleine luchtwegen. Bij inspanning neemt het probleem van de hyperinflatie (dynamische hyperinflatie of air-trapping) verder toe omdat de ademhalingsfrequentie omhoog moet en er minder tijd is om goed uit te ademen. De patiënt wordt benauwder en zal de inspanning beëindigen. 17

18 Behandeldoelen In de behandeling van COPD-patiënten wordt gestreefd naar het verminderen van klachten, het verbeteren van de inspanningstolerantie en het voorkomen en behandelen van exacerbaties. Verder noemen de richtlijnen: het afremmen van verdere achteruitgang van de longfunctie (FEV1), het voorkomen en behandelen van complicaties, van invaliditeit en van arbeidsongeschiktheid, en het verbeteren van de ziektegebonden kwaliteit van leven. Diagnosestelling COPD kan worden vermoed op basis van anamnestische argumenten. Typisch beeld is een patiënt ouder dan 40 jaar met klachten van dyspneu en/of productief hoesten, in combinatie met een rookhistorie van meer dan vijftien pakjaren 6. De diagnose, evenals de inschatting van de ernst, mag pas gesteld worden na longfunctioneel onderzoek. De diagnose COPD stellen op zuiver klinische gronden is een kunstfout. Anamnese en het klinisch onderzoek zijn gericht op het verhelderen van de klachten, het inschatten van de ernst, en het bepalen van de ziektelast en de kwaliteit van leven. Denk er ook aan dat de klachten en fysische tekens evengoed kunnen berusten op andere aandoeningen, zoals astma, congestief hartfalen, bronchuscarcinoom, restrictieve en interstitiële longaandoeningen. De anamnese is gericht op klachten die kunnen passen bij COPD - hoesten: productieve ochtendhoest, chronisch hoesten - piepende ademhaling - dyspneu - problemen met mucusklaring - ongewenst gewichtsverlies of spierkrachtverlies op de mate van hinder - frequentie van klachten (incidenteel, regelmatig, dagelijks), symptoomvrije intervallen - invloed van de klachten op het functioneren overdag (werk, hobby) en s nachts (slapen) - invloed op het vermogen tot lichamelijke inspanning - ziekteverzuim, relatie van de klachten met het werk, gevolg van de klachten voor het werk op risicofactoren voor COPD - roken - beroep (expositie aan stof en kleine partikels, dampen en chemicaliën) en op de psychosociale factoren: - angst (voor dyspneu) - klachten die passen bij een depressie - sociale situatie Het klinisch onderzoek omvat - de klassieke inspectie (ademhalingsfrequentie, gebruik van hulpademhalingsspieren, inspiratietoestand) - de klassieke auscultatie (verlengd expirium, expiratoir piepen, crepitaties) - bloeddrukmeting en hart frequentie - gewicht en lengte (BMI) (in verband met ongewenst gewichtverlies) Een RX thorax is pas aan de orde bij discrepantie tussen de klachten en de longfunctieafwijkingen, of om andere longaandoeningen op het spoor te komen. 6 Rookgedrag wordt uitgedrukt in aantal pakjaren, waarbij een pakjaar = 20 sigaretten per dag gedurende een jaar Of: 1 pakjaar = aantal sigaretten per dag x aantal jaren / 20 18

19 Spirometrie Bij spirometrie worden bij normale of geforceerde ademhaling de hoeveelheid (volume) en de snelheid (flow) van de in- en uitgeademde lucht gemeten. Spirometrie valt onder het bredere begrip longfunctiemeting, waartoe ook het meten van longvolumina, luchtweerstand en diffusiecapaciteit behoort. Een vermoedelijke diagnose van COPD moet altijd worden bevestigd door spirometrie. Voor het stellen van de diagnose COPD zijn twee waarden belangrijk, namelijk de FEV1 en de FVC, en hun afgeleide de Tiffeneau-index. FEV1 (forced expiratory volume in one second) of de één-seconde-waarde (ESW), is een maat voor de hoeveelheid lucht die in de eerste seconde van een krachtige uitademing wordt uitgeblazen. Deze waarde geeft aan hoe doorgankelijk de luchtwegen zijn voor uitgeademde lucht. FEV1 wordt beïnvloed door leeftijd, geslacht, lengte en ethniciteit. De FEV1 wordt ofwel uitgedrukt in liters, ofwel als percentage van de voorspelde ( predicted ) FEV1. De voorspelde waarde is gebaseerd op een vergelijking met een referentiewaarde van gezonde nietrokende personen van hetzelfde geslacht en gelijke lengte, leeftijd en afkomst. FVC (forced vital capacity) is het volume dat na een volledige inademing maximaal kan worden uitgeademd, en een maat voor de longinhoud. FEV1 gedeeld door de FVC geeft de zogeheten Tiffeneau-index. Deze ratio wordt gehanteerd als maat voor obstructie. Bij COPD maar ook bij astma is de FEV1 laag ten gevolge van het ontstekingsproces en/of ten gevolge van de bronchoconstrictie. Door FEV1 ook te meten na het toedienen van een bronchodilatator (salbutamol) kan onderscheid gemaakt worden tussen het irreversibele ontstekingsproces bij COPD en het reversibele bij astma. De mate van reversibiliteit van de FEV1 is van betekenis om vast te stellen of er sprake kan zijn van een component astma (gemengd beeld). Dat is het geval als de toename van FEV1 groter of gelijk is dan 12 % (of 200 ml) ten opzichte van de waarde vóór bronchusverwijding. De FEV1 is laag bij COPD, maar ook bij restrictieve 7 longaandoeningen (bv longfibrose) wordt een lage (en na bronchodilatatie onveranderlijke) FEV1 gemeten. Het onderscheid gebeurt op basis van de FVC (bij longrestrictie neemt de longinhoud af, bij COPD niet) en door verder doorgedreven onderzoek. Voor verdere gedetailleerde informatie over de principes, het uitvoeren en het interpreteren, en het in eigen praktijk implementeren van spirometrie verwijzen we naar de cursus spirometrie. 7 Een restrictie in de longfunctie wordt gedefinieerd als een te lage totale longcapaciteit (TLC). Tegelijkertijd zijn de andere volumes ook verminderd, vooral de VC en de FEV1. 19

20 Indeling van COPD In de GOLD guidelines wordt obstructief longlijden gedefinieerd als een Tiffeneau-index kleiner dan De ernst van het obstructief longlijden wordt aangegeven door de postbronchodilatatoire FEV1, uitgedrukt als percentage van de voorspelde waarde. Het vastleggen van de ernst van COPD is van belang omdat het consequenties heeft voor de prognose. De indeling volgens ernst wordt ook gehanteerd voor het gericht aanpassen van de behandeling. In de GOLD guidelines worden alnaargelang de ernst vier categoriën gehanteerd: mild, matig, ernstig en zeer ernstig COPD. De indeling volgens GOLD is op consensus gebaseerd en internationaal aanvaard. De overgrote meerderheid van de (Nederlandse) patiënten (82 %) bevindt zich in de categorie licht tot matig ernstig COPD, GOLD stadium I en II. Dit is de doorsnee COPD-patiënt bij de huisarts. Voormalig werd door GOLD ook nog een GOLD 0 categorie ( at risk ) voorzien. Tot deze categorie behoorden de patiënten die weliswaar roken en last hebben van chronische luchtwegklachten, maar waarbij er geen afwijkende longfunctiewaarden werden gemeten. Kritiek op het afkappunt Het afkappunt < 0.7 dat in de richtlijnen wordt gehanteerd voor het vaststellen van obstructie houdt geen rekening met de leeftijd. Doordat de referentiewaarden van de FEV1/FVC-ratio dalen met de 8 Deze index wordt uitgedrukt als een ratio, wordt best niet uitgedrukt als het percentage van de voorspelde waarde. Zeker bij oudere mensen is het % predicted geen goede maat voor de ernst van obstructie. Respiratoir gezonde ouderen zouden ten onrechte een abnormaal FEV1/FVC blijken te hebben. 9 Schermer T,Quanjer Ph. Opsporen van COPD in de huisartsenpraktijk : wie is er eigenlijk ziek? Huisarts Wet 2007; 50(8):

21 leeftijd (FEV1 is afhankelijk van leeftijd!), leidt het gebruik van een vast afkappunt tot een toenemende kans op overdiagnostiek (fout-positieven) van COPD naarmate de leeftijd stijgt, en dan vooral bij patiënten ouder dan 60 jaar. (Dit is alvast geldig voor GOLD-stadium I en II) Meerdere recente publicaties adviseren om gebruik te maken van de Lower Limit of Normal (LLN) om normaal van afwijkend te onderscheiden. De LLN heeft betrekking op de onderste 5 % van de referentiewaarden uit een gezonde populatie. Indien de gemeten Tiffeneau-waarde onder de LLN valt mag het resultaat als afwijkend worden beschouwd. De NHG-standaard houdt het vooralsnog bij het gefixeerd afkappunt, om niet af te wijken van de bestaande richtlijnen. In het laatst verschenen rapport neemt GOLD het advies om LLN te hanteren wel over 10. Beleid bij COPD Stoppen met roken is de enige en cruciale interventie om de prognose van COPD gunstig te beïnvloeden. Enkel stoppen met roken vertraagt de versnelde achteruitgang van de longfunctie. Bronchusverwijders worden bij COPD enkel gehanteerd als symptomatische behandeling, ze hebben geen invloed op de achteruitgang van de FEV1. Bij symptomatische COPD-patiënten met een FEV 1 < 50% van de voorspelde waarde, en met frequente exacerbaties kan het aantal exacerbaties worden verminderd met chronische toediening van inhalatiecorticoiden. Patiënt educatie Voorlichting en overleg met de patiënt (over de aandoening, over de gevolgen voor het dagelijks functioneren, over de risico s op bijkomende problematiek, over de mogelijkheden voor behandeling..) zijn basiselementen bij de aanpak van COPD. Het is de eerste stap tot zelf-management: de patiënt in staat stellen zelf verantwoordelijkheid op te nemen voor het omgaan met zijn aandoening en de behandeling. Motiveren tot gedragsverandering (rookstop!) en inhalatie-instructie vervolledigen de educatie. Stoppen met roken Rookstop verhoogt niet alleen de overleving, het is ook de enige zinvolle interventie om het jaarlijks verval van de ESW te verminderen. Counseling en een gedragsmatige aanpak ondersteund door medicamenteuze behandeling zijn elementen van het rookstopadvies. We verwijzen verder naar de Aanbeveling Stoppen met roken en het hieraan verbonden implementatieprogramma (via de website Domus Medica). Gezonde levensstijl en goede voeding Bewegen Regelmatige lichamelijke activiteit equivalent aan 2 uur per week (dynamische activiteiten als fietsen en wandelen) wordt aanbevolen aan alle patiënten met COPD. Bij patiënten met matig tot ernstig COPD kan een kinesitherapeut ingeschakeld worden voor ademhalingsoefeningen, het aanleren van technieken voor mucusklaring, ademspiertraining en pursed-lip-breathing. Bij patiënten met ernstig COPD (stadium III en IV) wordt een (multidisciplinair) longrevalidatieprogramma aangeboden meestal in een daartoe gespecialiseerd centrum. Training en oefenen hebben immers een positief effect op de algemene conditie, het inspanningsvermogen, de dyspneu, het zelfvertrouwen van de patiënt, en de kwaliteit van leven. Bij patiënten met cardiovasculaire comorbiditeit kan voorafgaand een inspanningsproef aangewezen zijn om het risico op complicaties te beoordelen. 10 Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, Barnes PJ,Buist SA, Calverley P, et al. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD Executive Summart. Am J Respir Crit Care Med 2007;176:

22 Voeding Dieetadviezen zijn gericht op het herstellen van de energiebalans, op het voorkomen of corrigeren van onder- en overgewicht, op het compenseren van verlies aan spiermassa. Vaccinatie Jaarlijkse influenzavaccinatie is aangewezen bij elke COPD-patiënt. Pneumococcen-vaccinatie is aangewezen bij risico-patiënten (ouder dan 65 jaar, comorbiditeit) Medicamenteuze behandeling Met kort- en langwerkende luchtwegverwijders worden klachten en exacerbaties symptomatisch behandeld. Deze middelen hebben geen effect op de achteruitgang van de longfunctie (FEV1). Men heeft de keuze tussen anticholinergica en beta-2-mimetica. Bij onvoldoende verbetering na 2 weken wordt overgeschakeld naar de andere klasse, of wordt het middel van de andere soort toegevoegd. Bij het niet behalen van de behandeldoelen (stadium GOLD II tot IV) wordt overgeschakeld naar een onderhoudsbehandeling met een langwerkende luchtwegverwijder, hetzij een anticholinergicum, hetzij een beta-2-mimeticum. Figuur 10 Inhalatiecorticoieden (ICS) hebben enkel een plaats bij patiënten met onderliggend ernstig of zeer ernstig COPD met frequente exacerbaties (>3 x per jaar), met als doel het aantal kuren orale corticoieden, het gebruik van antimicrobiële middelen en het aantal ziekenhuisopnames zoveel mogelijk te beperken. 22

23 Follow-up stabiel COPD De opvolging van patiënten met stabiel COPD gebeurt op geleide van de klachten, het inspanningsvermogen, de kwaliteit van leven, de ervaren beperkingen, het aantal exacerbaties en de FEV1. Het verdient aanbeveling niet te focussen op de longfunctie, maar vooral aandacht te besteden aan de mate van hinder en beperkingen, eventueel vastgelegd middels vragenlijsten. Het interval voor de follow-up moet dus per specifieke patiënt worden vastgelegd, en wordt mee bepaald door de individuele nood aan begeleiding en ondersteuning van de patiënt. Tijdens het consult komen aan bod: - evaluatie van de klachten en beperkingen - problemen met stoppen met roken - aandacht voor voldoende lichaamsbeweging, gezonde voeding en stabiel lichaamsgewicht - aandacht voor therapietrouw en inhalatietechniek - bijwerkingen van de gebruikte geneesmiddelen. Een spirometrie wordt (enkel) uitgevoerd indien er onduidelijkheid is over de stabiliteit. Anders dan bij astma is spirometrie niet zinvol als effectparameter van medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandeling. Als follow-up wordt daarom aanbevolen de spirometrie hoogstens één maal per jaar uit te voeren (evolutie van achteruitgang FEV1 en effect van stoppen met roken). De klachten en beperkingen die mensen met COPD van hun ziekte ondervinden, kunnen met vragenlijsten op betrouwbare manier worden gemeten. Er zijn vragenlijsten ontwikkeld om de ernst van de ziekte in te schatten, de invloed van de ziekte op symptomen en beperkingen te meten en het effect van de behandeling te evalueren.. Een veelgebruikte methode om de mate van functionele beperking door dyspneu in vijf gradaties te scoren is de Medical Research Counsel-score (MRC-score). De MRC correspondeert goed met andere kwaliteit-van-leven instrumenten bij patiënten met verschillende ernststadia van COPD. 23

24 Een andere vragenlijst is de Clinical COPD Questionnaire (CCQ) waarmee in tien vragen de ziektegerelateerde gezondheidstoestand wordt beoordeeld: symptomen, functionele status, mentale status. Hoewel het ongebruikelijk is om in de dagelijkse praktijk vragenlijsten te gebruiken, heeft het als voordeel dat symptomen en beperkingen systematisch gemeten kunnen worden. Artsen onderschatten vaak de mate van beperking en het niveau van de klachten van de patient. COPD-exacerbatie Een exacerbatie van COPD is een verslechtering van de conditie van de patiënt binnen één of enkele dagen, gekenmerkt door een toename van dyspneu en hoesten, al dan niet met het opgeven van slijmen, en dit alles meer dan de normale dag-tot-dag variabiliteit. Exacerbaties worden uitgelokt door virale of bacteriele luchtweginfecties (50 tot 70 %) en omgevingsfactoren (10 %) zoals luchtvervuiling. Allergische factoren spelen bij (zuiver) COPD geen echte rol. In 1/3 van de exacerbaties blijft de oorzaak onbekend. Bij exacerbaties zullen een aantal patiënten zelf de verantwoordelijkheid kunnen nemen om de medicatie aan te passen/op te starten, op voorwaarde dat ze in staat zijn de symptomen te herkennen en adequaat te reageren, en indien hij weet wanneer contact op te nemen met de arts als de zelf ingestelde behandeling niet aanslaat. Een geïndividualiseerd stappenplan, in het kader van zelf-management, is daarbij een noodzakelijk hulpmiddel. De aanpak in eigen beheer bestaat in het opnieuw opstarten van een bronchusverwijder, het tijdelijk verdubbelen van de dosis, of het combineren van twee soorten bronchusverwijders. Het belang van voldoende opdrijven van bronchodilatatoren, vooraleer corticoieden toe te voegen, kan niet genoeg benadrukt worden. Bij onvoldoende effect van bronchusverwijding kan een in de tijd beperkte kuur met glucocorticosteroiden aangewezen zijn: prednisolone 40 mg per dag (= Medrol 32 mg) gedurende 10 dagen. In geval van frequente exacerbaties kunnen inhalatiecorticoieden toegevoegd worden om het aantal exacerbaties trachten te verminderen. Bij onvoldoende verbetering wordt de arts geraadpleegd, die ondermeer dient uit te zoeken of er spake kan zijn van een andere oorzaak voor de verergering van de dyspneu (bv hartfalen). Een ernstige exacerbatie wordt gekenmerkt door dyspneu in rust, voorovergebogen houding, moeite om een zin in een keer uit te spreken, agitatie of net confusie, ademhalingsritme meer dan 30 per minuut (normaal 15 tot 20), gebruik van hulpademhalingsspieren, luid wheezen, hartslag meer dan 120 per minuut, PEF kleiner dan 60 % van predicted. Indien voorhanden kan een zuurstofsaturatie de diagnose ondersteunen. Bij ernstige exacerbaties wordt hospitalisatie overwogen. Overige therapie Antimicrobiële middelen zijn pas aangewezen indien er klinisch ook tekens zijn van infectie: koorts, algemeen ziek-zijn, en uiteraard onvoldoende verbetering van de ingestelde therapie binnen de vier dagen. Amoxicilline (en in geval van penicilline-allergie moxifloxacine) is het aangewezen middel, in voldoende hoge dosis (3 x 1 g per dag gedurende 8 dagen). Bij onvoldoende verbetering binnen de 48 uur wordt amoxicilline vervangen door amoxicilline-clavulaanzuur (3 x 875/125 per dag). (zie verder in Belgische gids voor anti-infectieuze behandeling Bapcoc) Voor acetylcysteine, voorheen aanbevolen als mogelijke therapie bij frekwente opstoten van COPD, zijn er onvoldoende argumenten (noch als mucolyticum noch als anti-oxydans) om dit nog steeds te propageren. Zuurstoftherapie. Chronische zuurstoftherapie is enkel aangewezen bij chronisch respiratoir falen, op geleide van de zuurstofsaturatie. Getracht moet worden de arteriële zuurstofsaturatie boven de 90 % te houden. In dergelijk stadium van COPD is begeleiding door de longarts onontbeerlijk. 24

25 Beschikbare geneesmiddelen Voor de medicamenteuze behandeling kan gebruik gemaakt worden van volgende geneesmiddelengroepen: Bronchodilatatoren Kortwerkende luchtwegverwijders - anticholinergica (ipratropium) - beta-2-mimetica (salbutamol, terbutaline) Deze producten hebben geen anti-inflammatoire werking. De bijwerkingen betreffen vooral de beta-2-mimetica (tremor, palpitaties, slapeloosheid, hoofdpijn ) Langwerkende luchtwegverwijders (LWBM) - anticholinergica (tiotropium) - beta-2-mimeticum (salmeterol, formoterol) LWBM hebben evenmin een anti-inflammatoire werking, en hebben intrinsiek dezelfde bijwerkingen als de kortwerkende betamimetica Inhalatiecorticoiden Beclometason, budesonide en fluticason zijn even werkzame middelen. In bijlage een overzicht voor de vergelijkbare dosering van ICS figuur 8 ICS kunnen lokale (keelirritatie, smaakproblemen, hoesten, dysfonie, orofaryngeale candidase) en systemische (bijniersuppressie, afname van de botdichtheid, afname van de lengtegroei, blauwe plekken, dunner worden van de huid, haarverlies, zwelling van het aangezicht, subcapsulair cataract, glaucoom) bijwerkingen veroorzaken. De mate waarin verschillende ICS bijwerkingen veroorzaken varieert, afhankelijk van de individuele farmacokinetische en farmacodynamische eigenschappen, het soort inhalator, de therapeutische dosis en de toedieningfrequentie. Deze bijwerkingen kunnen beperkt worden door mondspoelen na inhalatie, veranderen van toedieningsvorm, dosisverlaging, verminderen van toedieningfrequentie. Recente aanvullingen Recente gegevens uit de Torch en de Uplift-studie geven aanvullende informatie over het associëren van langwerkende bronchodilatoren en corticosteroïden via inhalatie bij patiënten met COPD. Ook over het mogelijk risico van ernstig bronchospasme en verhoging van de mortaliteit bij gebruik van langwerkende β2-mimetica bij Astma is informatie beschikbaar uit de Smart-studie. We verwijzen naar de bespreking in de Folia Pharmacotherapeutica. Peter Dieleman namens de wetenschappelijke adviesraad 11 November De wetenschappelijke adviesraad die ter ondersteuning van dit implementatieprogramma werd opgericht is als volgt samengesteld: Olga Van De Vloed, huisarts, Domus Medica, afdelingshoofd Kwaliteitsbevordering, Peter Dieleman, huisarts, Domus Medica, navorming en opleiding, Bea Vermeyen, huisarts, Domus Medica, handleidingen, Gabie Thijs, Domus Medica, kwaliteitscoördinator, Prof Ann De Sutter, huisarts, expert, RUG, Erik Kegels, huisarts, expert, UA, Johan Buffels, huisarts, expert, BPCRG, Prof Jan Vandevoorde, huisarts, expert, VUB, Danny Galdermans, longarts, AZ Middelheim, BVP, Prof Guy Joos, longarts, UZ Gent, Prof Walter Vinken, longarts, UZ, Brussel, Geert De Loof, huisarts, expert, BCFI 25