Incontinentie bij kwetsbare ouderen, een multidisciplinair probleem

Transcriptie

1 Incontinentie bij kwetsbare ouderen, een multidisciplinair probleem Anneke Nieuwint Anneke Nieuwint, bekkenfysiotherapeute, is werkzaam in Verpleeghuis Weidesteyn in Hoogeveen. Contact: Tijdens het Fysiocongres 2013 was een van de presentaties van de Nederlandse Vereniging van Fysiotherapie bij Bekkenproblematiek en Pré- en Postpartum Gezondheidszorg (NVFB) gewijd aan de implementatie van de multidisciplinaire richtlijn Urine-Incontinentie bij kwetsbare ouderen. De projectgroep bestaande uit Christa Vorsterman van Oijen, Marjolein Zuijdweg en Anneke Nieuwint, presenteerde tools voor de bekkenfysiotherapeut en gaf daarbij inzicht in de belemmerende en bevorderende factoren van de implementatie. Aangezien geriatriefysiotherapeuten werken met kwetsbare ouderen is kennis van deze richtlijn ook voor hen belangrijk. Anneke Nieuwint licht de richtlijn toe. Inleiding Urine-incontinentie kan negatieve lichamelijke, mentale en sociale consequenties hebben. Het heeft ook grote impact op familie en zorgverleners van de patiënt en er zijn veel kosten mee gemoeid (1). Studies laten zien dat met name bij de oudere patiënt de zorg voor urine-incontinentie onder de maat is en dat de kwaliteit van leven sterk is verlaagd door dit probleem (2). Het blijkt dat bij zorgverleners onvoldoende kennis is over het effect van de behandeling rondom urine-incontinentie bij kwetsbare ouderen (2,3). Urine-incontinentie is een veel voorkomend probleem dat met het oog op de vergrijzing in de toekomst groter zal worden. Er bestaat een relatie tussen urineincontinentie en functionele problemen als mobiliteit, spierkracht, balans en cognitie. Hierdoor ontstaat een grotere kans op vallen bij urine-incontinentie. Het verbeteren van de functionele problemen kan urine-incontinentie voorkomen of verminderen (4-7). Samenwerking moet gezocht worden tussen de bekkenfysiotherapeut en de geriatriefysiotherapeut in de aanpak van dit probleem. Prevalentie Het aantal personen met incontinentie stijgt als de leeftijd toeneemt; door de dubbele vergrijzing zal het aantal ouderen met incontinentie toenemen (8). De richtlijn Urine-incontinentie bij kwetsbare ouderen definieert kwetsbare ouderen als mensen van 65 jaar en ouder bij fysieke beperkingen, beperkte mobiliteit, problemen met evenwicht, verminderde spiersterkte, problemen met de cognitie of verminderde conditie (9). Urine-incontinentie heeft een grote impact op de kwaliteit van leven van ouderen. Daarnaast gaat incontinentiezorg gepaard met een zware fysieke belasting, een flinke tijdsbesteding voor zorgverleners en hoge kosten. Prevalentiecijfers van 2008 laten zien dat in Nederland 26,9% van de patiënten in algemeen ziekenhuizen, 75,0% van de bewoners in verpleeghuizen, 56,5% van de bewoners in verzorgingshuizen en 50,5% van mensen die thuiszorg ontvangen, in- 37

2 continent zijn voor urine (10). De meest voorkomende vormen van urine-incontinentie bij ouderen zijn stress-, urge-, gemengde en functionele incontinentie (8). De zorg bij ouderen met urineincontinentie is niet optimaal (11). Vaak hebben andere gezondheidsproblemen voorrang en soms wordt te snel gegrepen naar incontinentiemateriaal (12). Gevolgen urine-incontinentie voor ouderen Ouderen zien incontinentie zelden als het grootste probleem in hun leven. Andere problemen als eenzaamheid, pijn en het verlies van zelfstandigheid, wegen vaak zwaarder (13). Toch zijn de gevolgen op de kwaliteit van leven groot (5,9,13-15). Ouderen ervaren hulpbehoevendheid als mensonterend en voelen zich tot last. De kwetsbaarheid en de afhankelijkheid die urine-incontinentie met zich mee kan brengen kunnen zorgen voor een negatief zelfbeeld, verminderd zelfvertrouwen en een gevoel van nutteloosheid. Continentieproblemen veroorzaken gevoelens van depressie en schaamte die een vermindering van sociale contacten, inactiviteit en seksuele problematiek tot gevolg kunnen hebben (13). Afgezien van de psychische en sociale problemen die door incontinentie kunnen ontstaan, zijn er ook lichamelijke problemen. Incontinentieletsel als wonden of smetten door verweking van de huid kan pijnlijk zijn; daarnaast kan irritatie van de huid jeuk veroorzaken (16). Naast de huidproblemen kan er sprake zijn van urineweginfecties of pijn tijdens het plassen. Frequent plassen kan leiden tot uitputting (13). Uit studies blijkt dat urine-incontinentie een voorspeller is voor opname in een verzorgingshuis en voor risico op vallen (3,17). De negatieve effecten op functie-, activiteitenen participatieniveau hebben een grote impact op de kwaliteit van leven (3,18-21). Maatschappelijke gevolgen De kosten van de zorg rondom incontinentie zijn hoog en zullen door de vergrijzing stijgen. Op dit moment bedragen de kosten alleen al voor incontinentiemateriaal 160 miljoen per jaar (9). De zorg bij incontinentie is intensief en kost zorgverleners in zorgcentra veel tijd. Studies laten zien dat ongeveer een kwart van de werktijd daar direct aan wordt besteed. Gemiddeld beslaat de directe plus de indirecte zorg rondom incontinentie zelfs bijna de helft van de werktijd. Naast de aanzienlijke hoeveelheid tijd is ook de fysieke werkbelasting voor verzorgenden groot. Tilen transferwerkzaamheden zijn zwaar. Als de cliënt niet meer op tijd naar het toilet kan, is er een extra belasting: het incontinentiemateriaal moet meerdere malen per dag worden verschoond en bij lekkage moet de huid worden gereinigd en verzorgd. Niet zelden ligt er ook urine in het bed of op de grond dat opgeruimd moet worden (13). Risicofactoren Het ontstaan van urine-incontinentie is een complexe interactie van leeftijdsgerelateerde veranderingen en leefstijlfactoren. Factoren als multipariteit, rupturen en Afbeelding 1: De kosten voor incontinentiemateriaal in Nederland bedragen 160 miljoen op jaarbasis 38 fysiotherapie & ouderenzorg

3 kunstverlossingen zijn op latere leeftijd een minder hoog risico op het ontstaan van incontinentie. Leefstijlfactoren als overgewicht en verminderde lichamelijke activiteit die leiden tot verminderde mobiliteit, spelen een grotere rol (14,22,23). Daarnaast kunnen tal van factoren als comorbiditeit, problemen met visus en geheugen, obstipatie, delier, oriëntatiestoornissen, en zelfs onhandige kleding een rol spelen. Medicatie zoals diuretica, parasympathicolytica of antidepressiva kan incontinentie verergeren of uitlokken (13,23). Mobiliteit Door verslechtering van de mobiliteit zoals het moeilijk kunnen lopen, het langzamer verplaatsen en problemen met de transfers zoals het opstaan uit de stoel en het bed uit komen, kan incontinentie ontstaan. Als de afstand tot het toilet te groot wordt, kan het toilet mogelijk niet tijdig gehaald worden. Als het opstaan uit de stoel te veel moeite kost, zal een vergroting van de buikdruk ontstaan waardoor stressincontinentie versneld kan optreden. Bij urge-incontinentie zien we juist dat er niet snel genoeg gereageerd wordt of kan worden waardoor incontinentie optreedt. Ook kan de incontinentie op zich de mobiliteit verminderen doordat men bijvoorbeeld de deur niet meer uit gaat of niet wil opstaan uit de stoel uit angst urine te verliezen (8,9). Mogelijke acties die deze problemen kunnen verminderen zijn: het verbeteren van het lopen wat betreft afstand en snelheid, het vergemakkelijken van de transfers, instructies van buikdrukverlagende oefeningen, blaastraining en bekkenbodemtraining. Handfunctie De handfunctie kan aangedaan zijn bij aandoeningen als de ziekte van Parkinson, CVA, MS, reuma en andere neurologische en orthopedische aandoeningen. Hierdoor is het vaak niet mogelijk 75% van de verpleeghuisbewoners is incontinent voor urine om zelfstandig naar het toilet te gaan, omdat het aan- en uitkleden en het uitvoeren van hygiënemaatregelen problemen kunnen opleveren (8,9). Mogelijke acties hierbij kunnen zijn: het aanpassen van kleding door klittenband en elastieke sluitingen te gebruiken, het zorgen voor gemakkelijk toegankelijke toiletten, het trainen van de handfunctie en adviezen vragen aan ergotherapeuten. Cognitieve beperkingen Cognitieve beperkingen treden onder andere op bij dementie, delier en depressie. Het initiatief nemen ontbreekt vaak als gevolg van apathie. Pijnklachten, bereikbaarheid en bruikbaarheid van het toilet, en moeite met hulp vragen kunnen de toiletgang daardoor hinderen. Het aanbieden of stimuleren van de toiletgang kan dan een oplossing zijn. Het toilet is soms moeilijk te vinden door oriëntatieproblemen, verminderde visus, obstakels en/of afstand. Zorg daarom voor goede bereikbaarheid, zichtbaarheid en verlichting van toiletten. Maak gebruik van pictogrammen. Een apraxie kan zorgen voor het niet meer zelfstandig kunnen aan- en uitkleden of het niet meer in staat zijn om in de juiste volgorde te handelen. Er kan ook een hygiëneprobleem zijn door cognitief verminderd besef. Zorg voor goede begeleiding door deze kwetsbare groep ouderen te helpen bij het denken aan hygiëne (13). Comorbiditeiten Comorbiditeiten zoals CVA, de ziekte van Parkinson, diabetes, reuma, hartproblemen, prostaatklachten en obstipatie kunnen direct of indirect urine-incontinentie veroorzaken (24). Belangrijk hierbij is dat een juiste diagnose gesteld wordt van het soort incontinentie zodat een juist behandelplan opgesteld kan worden. Omgevingsfactoren Bij omgevingsfactoren kan men denken aan de toegankelijkheid van het toilet, de kleding, het niet beschikbaar zijn van zorgverleners of ondersteuning bij de toiletgang. Het aanpassen van omgevingsfactoren is soms noodzakelijk door bijvoorbeeld de af- 39

4 Afbeelding 2 en 3: Het gebruik van pictogrammen op zorgafdelingen wordt aanbevolen stand tot het toilet te verkleinen, de route naar het toilet veiliger te maken, hulpmiddelen als tillift, postoel, urinaal of catheter in te zetten en het tijdig aanbieden van toiletbezoek. Zorg hierbij voor adequate zorg en acties waardoor de nadelige gevolgen kunnen worden voorkomen en incontinentie kan worden beperkt (13). Medicatie Verschillende soorten medicatie kunnen incontinentie veroorzaken of verergeren. Hier moet een arts goed naar kijken of deze wel of niet noodzakelijk zijn (9). Aandoeningen blaas en bekkenbodem Regelmatig komen verschillende blaasaandoeningen voor bij ouderen zoals blaasontstekingen, een overactieve blaas en blaaskanker. Met name blaasontstekingen en een overactieve blaas zorgen voor frequent plassen met plotselinge, sterke aandrang en vaak nachtelijk plassen. Dit veroorzaakt een verhoging van het valrisico. Daarnaast is er een verandering van het continentiemechanisme. Als gevolg van veroudering treden verminderde blaascapaciteit, overactieve blaas, verminderde straal, verminderde urethrale sluitdruk en toenemend residu op (9). Ouder worden gaat gepaard met verlies van spiermassa (sarcopenie). Dit heeft bij ouderen invloed op hun algeheel functioneren, maar ook op het functioneren van de bekkenbodem (25). Het verlies van spiermassa is te wijten aan een vermindering van het aantal spiervezels van zowel type I als type II en een afname in omvang van de overblijvende spiercellen, waarbij type II vezels een voorkeur hebben tot atrofiëren. Dit kan het belangrijke verlies aan spierkracht en explosiviteit bij sarcopenie verklaren: het geeft een verlies van absolute kracht. Gebrek aan lichaamsbeweging is een factor die sarcopenie verergert (25). De bekkenbodem veroudert minder snel en minder intens dan overige skeletmusculatuur. De bekkenbodem bestaat voornamelijk uit type I vezels. Omdat type I vezels minder gevoelig zijn voor veroudering betekent dit dat de bekkenbodem relatief traag veroudert. De sfincters, die zorgen voor de sluitkracht, bestaan met name uit type II vezels en verouderen eerder ten opzichte van de rest van de bekkenbodemmusculatuur, met name vanaf de leeftijd van 75 jaar (26). De spieren, ligamenten en fascii van de bekkenbodem verliezen hun elasticiteit. Hierdoor worden de urinewegen minder goed gesteund, waardoor urine-incontinentie op kan treden (27). Neurologische problemen als de ziekte van Parkinson en CVA kunnen een rol spelen doordat de neurologische controle verloren gaat (24,27). Bij ouderen kunnen functionele beperkingen in mobiliteit en spierkracht het risico op matige tot ernstige klachten van urine-incontinentie vergroten (14,23,28). Bekkenfysiotherapie bij ouderen met urine-incontinentie Naast het verminderen van de risicofactoren kan ook bekkenfysiotherapie ingezet worden bij urine- 40 fysiotherapie & ouderenzorg

5 incontinentie. In verschillende reviews en in diverse richtlijnen wordt bekkenfysiotherapie aangeraden als eerste behandeloptie bij urine-incontinentie (4,5,14,29). Uit een review uit 2010 bleek dat bekkenfysiotherapie bij vrouwen met stressincontinentie een significante vermindering van klachten gaf en effectiever is bij vrouwen met urine-incontinentie dan geen behandeling (5). Het grootste effect met training van de bekkenbodemmusculatuur wordt bereikt door professionals als bekkenfysiotherapeuten. Training van de bekkenbodemmusculatuur geeft een vermindering van de hoeveelheid urineverlies; men heeft minder hinder van klachten en een verbetering van de kwaliteit van leven. Daarnaast lijkt training op de lange termijn ook effectief te zijn (30,31). De training moet volgens de literatuur minimaal zes weken duren, met minimaal 24 contracties per dag (32). Blaastraining bij urge-incontinentie en het trainen van gezond toiletgedrag is bij oudere vrouwen en mannen effectief (33-35). Bij ouderen duurt het vaak langer voordat zij hun bekkenbodemspieren vinden en leren voelen, en tot een sterkere contractie komen. Als de patiënt bij de derde behandeling nog steeds geen controle heeft over de bekkenbodem kan een combinatie van de training met elektrostimulatie of biofeedback worden overwogen. Hierbij is wel voorzichtigheid geboden. De elektroden kunnen de kwetsbare huid of intravaginaal/rectaal trainen van de bekkenbodem lijkt ook op de lange termijn effectief te zijn oppervlakteweefsel beschadigen (8). Het gebruik van elektrostimulatie voor de overactieve blaas en voor darmproblemen is bewezen effectief bij volwassenen, maar is nog niet specifiek onderzocht bij kwetsbare ouderen. Een haalbaarheidsonderzoek laat goede resultaten zien, maar deze interventie moet verder onderzocht worden (36). Bekkenfysiotherapie is vrijwel altijd mogelijk, er zijn slechts enkele contra-indicaties. Als sprake is van een onduidelijke diagnose, onvoldoende verstandelijk vermogen of ernstige neurologische afwijkingen wordt er afgezien van een behandeling door middel van bekkenfysiotherapie (9). Trainbaarheid van ouderen Literatuur toont aan dat intensieve ook omgevingsfactoren spelen een rol bij incontinentie krachttraining efficiënt is om het verlies van spiermassa te bestrijden bij oudere mensen (25,37). Hieruit blijkt dat een training van 2-3x per week met een weerstand van 70-80% van het 1 herhalingsmaximum (1RM) het beste resultaat geeft. Het blijkt dat training leidt tot een verbetering van de fysieke functie bij oudere volwassenen: het verbetert kracht en de uitvoering van eenvoudige en complexe taken. Daarnaast verbeteren vaardigheden zoals evenwicht, loopsnelheid, opstaan uit een stoel en het traplopen, en er is een positief effect op spierzwakte bij oudere mensen. De toename in spierkracht is na intensieve krachttraining bij ouderen deels te verklaren door hypertrofie van de nog bestaande vezels, maar ook door neurologische adaptaties, motorisch leren en coördinatie. Om deze toename te behouden is het noodzakelijk zeker 1x per week intensieve krachttraining te blijven uitvoeren. Het uitvoeren van dagelijkse activiteiten blijkt niet voldoende om de kracht op peil te houden (25,37). Wandelsnelheid, balans en kracht van de benen worden geassocieerd met urine-incontinentie bij ouderen. Verbetering hiervan zou de continentie kunnen optimaliseren (5-7,14). Het lijkt dus zinvol 41

6 om, mede gezien het feit dat bij kwetsbare ouderen vaak sprake is van fysieke beperkingen, beperkte mobiliteit, problemen met het evenwicht, verminderde spierkracht of verslechterde conditie, ook bij deze patiëntengroep spierversterkende oefeningen te doen, zowel voor de algehele conditie als voor de bekkenbodemspieren. Tijdens de behandeling dient er voldoende aandacht te zijn voor bijkomende factoren als visus, transfers, kleding, toiletgang/traject, toiletsituatie, etc. De behandeling bestaat dus uit het geven van leefstijladviezen, blaastraining, bekkenbodemspiertraining, toilethouding en -gedrag (5,9,13). Voorwaarden voor trainen De patiënt moet zich enigszins bewust zijn van de bekkenbodemspieren, selectief de spieren kunnen aanspannen, enigszins instrueerbaar zijn, enigszins zelfstandig kunnen trainen en gemotiveerd zijn om te oefenen om trainingseffect te bereiken (9). Tot slot In de richtlijn Urine-incontinentie bij kwetsbare ouderen wordt de relatie aangegeven tussen urine-incontinentieklachten, mobiliteitsproblemen en cognitie die een vergrote kans op vallen geven. Met name het frequent plassen en het nachtelijk plassen zijn belangrijke risicofactoren. Belangrijk is het om de risicofactoren inzichtelijk te maken, waarbij een goede anamnese en goed onderzoek van groot belang zijn. Urine-incontinentie is vaak niet de primaire hulpvraag, maar kan de problemen op het gebied van mobiliteit wel beïnvloeden. Het is van belang om dit in de anamnese goed uit te vragen, omdat veel ouderen het niet uit zichzelf melden uit schaamtegevoel of omdat ze denken dat het inherent is aan het ouder worden en er niets aan te doen is. In ieder geval dient ook nagegaan te worden hoe de geschiedenis is van de urine-incontinentie, het soort urine-incontinentie en de factoren die hierop van invloed zijn. De bekkenfysiotherapeut kan worden ingeschakeld voor gerichte training en adviezen. Literatuurlijst 1) NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence). The management of urinary incontinence in women, ) Du Moulin MFMT. Urinary incontinence in primary care. Diagnosis and interventions. Maastricht, Universitaire Pers Maastricht, ) Verkaik R, Schröder-Baars C, Crijns M, Mulder HJ. Implementatie van de richtlijn Urine-incontinentie bij kwetsbare ouderen. Tijdschrift voor Verpleegkundigen. 2012;122(3): ) Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A. 4 th International Consultation on Incontinence, Paris, th edition published in ) Goepel M, Kirschner-Hermanns R, Welz-Barth A, Steinwachs KC, Rübben H. Urinary incontinence in the elderly: part 3 of a series of articles on incontinence. Dtsch Arztebl Int. 2010;107(30): ) Vinsnes AG, Helbostad JL, Nyrønning S, Harkless GE, Granbo R, Seim A. Effect of physical training on urinary incontinence: a randomized parallel group trial in nursing homes. Clin Interv Aging. 2012;7: ) Lee AH, Hirayama F. Physical activity and urinary incontinence in older adults: a community-based study. Curr Aging Sci. 2011;5(1): ) Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A. 5 th International Consultation on Incontinence, Paris, Published in ) Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging (LEVV). Richtlijn Urineincontinentie bij kwetsbare ouderen. V&VN Beroepsvereniging van Zorgprofessionals, ) Department of Health Care and Nursing Science Universiteit Maastricht. Rapport Landelijke Prevalentiemeting zorgproblemen. Rapportage resultaten Universitaire Pers Maastricht, ) Moulin MF du, Chenault MN, Tan FE, Hamers JP, Halfens RH. Quality systems to improve care in older patients with urinary incontinence receiving home care: do they work? Qual Saf Health Care. 2010;19(5):e18. 12) Teunissen D, Bosch W van den, Weel C van, Lagro-Janssen T. Urinary incontinence in the elderly: attitudes and experiences of general practitioners. Scand J Prim Health Care. 2006;24: ) Jonker A, Houten P van. Toiletgang bij dementie. Amsterdam, Reed Business, 2011, ) Talley KM, Wyman JF, Shamliyan TA. State of the science: conservative interventions for urinary incontinence in frail community-dwelling older adults. Nurs Outlook. 2011;59(4): ) Sims J, Browning C, Lundgren- Lindquist B, Kendig H. Urinary incontinence in a community sample of older adults: prevalence and impact on quality of life. Disabil Rehabil. 2011;33(15-16): ) Halfens RJG, Nie NC van, Meijers JMM, Meesterberends E, Neyens JCL, Rondas AALM. Landelijke Prevalen- 42 fysiotherapie & ouderenzorg

7 tiemeting Zorgproblemen. Rapportage resultaten Universiteit Maastricht Department of Health Services Research Focusing on Chronic Care and Ageing, oktober ) Holroyd-Leduc JM, Straus SE. Management of urinary incontinence in women: scientific review. JAMA. 2004;291(8): ) Teunissen D, Bosch W van den, Weel C van, Lagro-Janssen T. It can always happen : the impact of urinary incontinence on elderly men and women. Scand J Prim Health Care. 2006;24: ) Dubeau CE, Simon SE, Morris JN. The effect of urinary incontinence on quality of life in older nursing home residents. J Am Geriatric Soc. 2006;54(9): ) Chiarelli PE, Mackenzie LA, Osmotherly PG. Urinary incontinence is associated with an increase in falls: a systematic review. Aust J Physiother. 2009;55(2): ) Gotoh M, Matsuawa Y, Yoshikawa Y, Funahashi Y, Kato M, Hattori R. Impact of urinary incontinence on the psychological burden of family caregivers. Neurourol Urodyn. 2009;28(6): ) Brown WJ, Miller YD. Too wet to exercise? Leaking urine as a barrier to physical activity in women. J Sci Med Sport. 2001;4(4): ) Talasz H, Jansen SC, Kofler M, Lechleitner M. High prevalence of pelvic floor muscle dysfunction in hospitalized elderly women with urinary incontinence. Int Urogynecol J. 2012;23(9): ) Wiersma TJ, Boukes FS, Geijer RMM de, Goudzwaard AN. NHG-standaarden voor de huisarts Utrecht/ Houten, Nederlands Huisartsengenootschap/Bohn Stafleu van Loghum, ) Bautmans I, Puyvelde K van, Mets T. Sarcopenia and functional decline: pathophysiology, prevention and therapy. Acta Clin Belg. 2009;64(4): ) Pontbriand Drolet S, Madill S, Tang A, Corcos J, Tannenbaum C, Dumoulin C. Pelvic floor morphology in older continent and urinary incontinent women: an MRI study. Neurourology & Urodynamics. 2010;29(6): ) Morris VC, Murray MP, Delancey JO, Ashton-Miller JA. A comparison of the effect of age on levator ani and obturator internus muscle cross-sectional areas and volumes in nulliparous women. Neurourol Urodyn. 2012;31(4) ) Jenkins KR, Fultz NH. Functional impairment as a risk factor for urinary incontinence among older Americans. Neurourol Urodyn. 2005;24(1): ) Bo K, Berghmans B, Morkved S, Kampen M van. Evidence-Based Physical Therapy for the Pelvic Floor. Elsevier, ) Sherburn M, Bird M, Carey M, Bø K, Galea MP. Incontinence improves in older women after intensive pelvic floor muscle training: an assessor-blinded randomized controlled trial. Neurourol Urodyn. 2011;30(3): ) Simard C, Tu M le. Long-term efficacy of pelvic floor muscle rehabilitation for older women with urinary incontinence. J Obstet Gynaecol Can. 2010;32(12): ) Choi H, Palmer MH, Park J. Meta-analysis of pelvic floor muscle training: randomised controlled trials in incontinent women. Nurs Res. 2007; 56(4): ) Burgio KL. Behavioral treatment of urinary incontinence, voiding dysfunction, and overactive bladder. Obstet Gynecol Clin North Am. 2009;36(3): ) Burgio KL, Goode PS, Johnson TM, Hammontree L, Ouslander JG, Markland AD. Behavioral versus drug treatment for overactive bladder in men: the male overactive bladder treatment in veterans (MOTIVE) Trial. J Am Geriatr Soc. 2011;59(12): ) Wyman JF, Burgio KL, Newman DK. Practical aspects of lifestyle modifications and behavioural interventions in the treatment of overactive bladder and urgency urinary incontinence. Int J Clin Pract. 2009;63(8): ) Booth J, Hagen S, McClurg D, Norton C, MacInnes C, Collins B. A feasibility study of transcutaneous posterior nerve stimulation for bladder and bowel dysfunction in elderly adults in residential care. J Am Med Dir Assoc. 2013;14(4): ) Liu CJ, Latham NK. Progressive resistance strength training for improving physical function in older adults. Cochrane Database of Syst Rev. 2009;8(3):CD