ABECON INFORMATIESYSTEMEN B.V. ZORG ADD-ON

Transcriptie

1 ABECON INFORMATIESYSTEMEN B.V. ZORG ADD-ON TEK TARIEVEN EN DECLARATIE ; 3 MAANDS LEVERING Abecon Informatiesystemen B.V. Maarten Tromp Toren Ringwade LM Nieuwegein Tel: Auteur: Contactpersoon Document: Mevr. I. Brouwer Senior Consultant Dhr. J.C. Hoorweg Informatiedocument Bezorgkosten uitleen door Abecon Groep B.V. Niets uit dit document mag zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van Abecon Groep B.V. worden verveelvoudigd of openbaar gemaakt.

2 Inhoud Inhoud Inleiding Aanleiding Achtergrond Levering in periode toelichting bestaande functionaliteit Functionaliteit TEK Tarieven en declaratie; 3 maands levering Uitgangspunten Oplossingsrichting Inrichting Conversie Voorbeelden van doorlopen testscenario s... 8 Abecon, TEK Tarieven en declaratie 3 mnds levering, 2 juni 2016 Pagina 2 van 9

3 1. Inleiding 1.1 Aanleiding Vanuit de hulpmiddelenleveranciers die de ZorgAddOn gebruiken is het signaal gekomen dat ze bij de declaratie van een aantal TEK verstrekkingen onvoldoende uit te voeten kunnen met de in de ZorgAddOn aanwezig functionaliteit. Het betreft in het bijzonder: - De eerste- en herhaling levering bij 3 maanden, zoals Multizorg en De Friesland die kennen. - De orders waar linker- en rechter kousen van verschillende druk/brei zijn - Orders waarin de arm-handkous uit losse arm- en handkousen bestaat (en die kunnen ook nog eens verschillen). - Aanmeetvergoeding van de arm-handkous en de GPH van de arm-handkous Beoogd wordt de functionaliteit zo uit te breiden dat ook in deze situaties de juiste tarieven (eenvoudig) ingericht kunnen worden, de medewerker zo min mogelijk extra handelingen hoeft te doen en in de declaratie geen handmatige aanpassingen gedaan hoeven te worden. 1.2 Achtergrond De contracten van 2016 voor verstrekking van Therapeutische Elastische Kousen van Multizorg, De Friesland, Zilveren Kruis Achmea, VGZ, CZ en Menzis zijn onder de loep genomen. Bij beenkousen (uitgezonderd de broek/bermuda) zijn er grosso modo twee varianten - Een jaartarief. Bij eerste levering worden (eenzijdig) of 2 paar (tweezijdig) geleverd tegen een vast tarief. Eventueel noodzakelijke of coulance vervolg leveringen binnen de herverstrekking termijn (12 of 14 maanden) zijn tegen 0 tarief. Na de herverstrekking termijn kan weer een verstrekking worden gedaan van /paar kousen. Het tarief is afhankelijk van de het cluster waarin de verstrekking is ingedeeld. Dit cluster kan zijn op basis van enkel confectie/maatwerk, rondbrei/vlakbrei of verder verfijnd naar drukklasse en/of medische indicatie (zoals LIP/LOP) - Een eerste en 3 maanden verstrekking. Bij de eerste levering wordt 1 stuks (eenzijdig) of 1 paar (tweezijdig) geleverd tegen een vast tarief. Na 3 maanden kan een tweede levering plaats vinden van / 2 paar. In dat geval kan tweemaal het tarief in rekening worden gebruikt. Na verstrijken van de herverstrekking termijn kunnen wederom / 2 paar worden verstrekt. Overige noodzakelijke verstrekkingen gedurende de herverstrekking termijn zijn tegen 0 tarief. De herverstrekking termijn start opnieuw vanaf de 3-maands verstrekking. Bij de armkousen en handkousen (en ther.elast. broeken) zijn eveneens twee varianten - Een jaartarief. Bij VGZ geldt een vast tarief per 12 maanden. Voor dit tarief dienen minimaal 2 kousen per 12 maanden te worden verstrekt. Overige noodzakelijke verstrekkingen zijn tegen 0 tarief. Er is geen onderscheid naar soort kousen. - Inkoopprijs + aanmeetvergoeding. De kousen kunnen gedeclareerd worden tegen de inkoopprijs met soms een opslag. De aanmeetvergoeding kan in het algemeen eenmaal per jaar worden gedeclareerd (Achmea twee maal). De ZorgAddOn neemt hiervoor het veld orthopedie kostprijs. In dit veld is dus de bij de declaratie te hanteren inkoopprijs (+ eventuele opslag) op te nemen. Abecon, TEK Tarieven en declaratie 3 mnds levering, 2 juni 2016 Pagina 3 van 9

4 In de contracten van Multizorg en De Friesland lijkt dat voor de losse arm- en handkousen bij Multizorg/DFZ een clusterprijs geldt, en bij gelijktijdige verstrekking van een arm + handkous de inkoopprijs + aanmeetvergoeding geldt. Navraag leert dat dit een onduidelijke weergave in het contract is. Er zijn namelijk geen aparte clusterprijzen voor de armen opgenomen, en deze zijn normaliter hoger dan die voor beenkousen. Verondersteld wordt dan ook, dat hier ook voor de armkousen en de handkousen de inkoopprijs geldt. Op deze wijze wordt ook gedeclareerd. Bij levering van een arm-hand kous kan dit een arm-handkous uit één stuk zijn, of een losse arm en losse hand kous. In het eerste geval worden tarief en GPH op basis van die arm-handkous bepaald. In geval dat de arm- en handkousen losse kousen zijn - Gaat de prijsstelling goed, omdat alle losse kousen een inkoopprijs hebben, die samen de totaal prijs vormen die in de prestatieregel wordt opgenomen ( 1 e artikel/stuklijst niveau). - Het aantal stuks in de declaratie dient aangepast te worden aan de arm-hand situatie: het betreft het aantal sets arm-hand kous. Deze bepaling hoeft niet in de verkooporder te worden gedaan, aangezien de prijs per orderregel/kous kan worden bepaald. Het dient in het opbouwen van het declaratiebericht te worden bepaald. - De GPH code kan in dit geval niet van het 1 e artikel worden genomen, dit is namelijk de GPH van de losse arm of losse handkous. Bij opbouwen van het declaratiebericht kan vastgesteld worden dat er zowel arm- als handkousen in de declaratie zitten, en hierop kan de GPH worden aangepast ( positie 9-10 van de GPH; 5 e niveau, lichaamslocatie). Voor de aantrekhulpmiddelen wordt een onderscheid gemaakt tussen de eenvoudige aantrekhulpmiddelen (Easy Glide, Glijzaak), de duurdere aantrekhulpmiddelen zoals de Steve en Dressbuddy en de nog duurdere. Voor die laatsten geldt een offerte op inkoopprijs. Voor de Steve/Dressbuddy geldt óf een inkoopprijs of een vaste vergoeding (ca 100). Voor de eenvoudige aantrekhulpmiddelen geldt óf een vast tarief ( ca 15) of geen enkele vergoeding. Het is opgenomen in het kousen tarief. Binnen de ZorgAddOn kan voor de vaste tarieven van de aantrekhulpmiddelen eveneens gebruik worden gemaakt van de kousprijzen tabel met als criterium de artikelcategorie. De aantrekhulpmiddelen dienen dan met de juiste artikelcategorie (eenvoudig en duurdere aantrekhulpmiddel) te worden. 1.3 Levering in periode toelichting bestaande functionaliteit Het veld levering in periode in de verkooporder (en de geboekte verzending) geeft aan of de levering de eerste levering in een herverstrekking periode is of een vervolg levering binnen de herverstrekking termijn. Voor de eerste levering kan een tarief worden gedeclareerd (beenkousen), de vervolg levering is in het algemeen tegen 0. Het veld levering in periode wordt niet bepaald door het veld Verstrekking 1 e /herhaling op de verkooporder. Dit omdat er meerdere criteria zijn, een levering ieder jaar ook als herhaling gezien kan worden etc. Het systeem bepaald het door te kijken wanneer de laatste eerste levering is geweest bij zelfde zorgverzekeraar/medische indicatie- been (of juist arm) kous en of checkt ook dat deze niet is gecrediteerd. Is dit langer geleden dan de herverstrekking periode, dan is de nieuwe levering weer een eerste levering : Levering binnen periode = Eerst. Anders wordt het als een vervolg levering gezien: Levering binnen periode = Vervolg. Met dit gegeven Levering binnen periode wordt dan ook het juiste tarief opgezocht in de kousprijzen tabel. Abecon, TEK Tarieven en declaratie 3 mnds levering, 2 juni 2016 Pagina 4 van 9

5 2. Functionaliteit TEK Tarieven en declaratie; 3 maands levering 2.1 Uitgangspunten - Het aantal kousen dat wordt verstrekt in de verkooporder: waar de zorgverzekeraar aan geeft dat er een tarief voor levering van /paar geldt, worden deze in één order opgenomen, waar de verzekeraar aangeeft dat er 1 stuks/paar geleverd mag worden, wordt 1 stuks/paar geleverd. Bij de hulpmiddelleveranciers zijn hiervoor vaak werkinstructies aanwezig, wat bij welke zorgverzekeraar is toegestaan. - De medewerker geeft zelf aan bij het productformulier/verkooporder of het de 3 maands levering van de kousen betreft. (zie verderop voor toelichting hierop) - De ZorgAddOn uitbreiden met een melding wanneer het in de order opgenomen aantal afwijkt van wat verwacht wordt, is te overwegen. Het valt echter buiten de scope van dit issue. 2.2 Oplossingsrichting 3 maand/jaartarief Het is nodig om een onderscheid in de tarieven te maken tussen de (aller)eerste levering en de herhaal leveringen (waaronder de 3 maanden ) waarvoor gedeclareerd kan worden. Daarbij moet het mogelijk blijven om aan de bestaande vervolg levering voor overige (coulance) leveringen binnen de herverstrekking termijn ook een tarief te koppelen (in het algemeen 0,00 ). Aan de kousprijzen tabel zullen twee extra kolommen worden toegevoegd - Tarief eerste verstrekking - 3 Maand toepassen (boolean) - De bestaande kolom Prijs betreft het tarief van de herhaal levering en wordt hernoemd naar Tarief herhaal verstrekking. Het tarief Eerste verstrekking en Herhaal verstrekking kan dus verschillen. Bij DFZ en Multizorg zal dit ook het geval zijn. Bij DFZ en Multizorg zal de boolean 3 maand toepassen op Ja staan. (zie verderop). Abecon, TEK Tarieven en declaratie 3 mnds levering, 2 juni 2016 Pagina 5 van 9

6 Wanneer de kous de allereerste beenkous (armkous) verstrekking van deze klant is, dan wordt het tarief genomen behorend bij Levering binnen periode = Eerste en dan het tarief bij dit nieuwe veld 1e verstrekking. Wanneer de kous een herhaal levering is, die ná de herhalingstermijn valt, dan wordt het tarief genomen behorend bij Levering binnen periode = Eerste en dan het tarief bij het veld herhaal verstrekking. Wanneer de kous een herhaal levering is, die binnen de herhalingstermijn valt, dan wordt het tarief genomen behorend bij Levering binnen periode = Vervolg, tenzij voor de zorgverzekeraar de 3 maanden levering van toepassing is de boolean 3 maand toepassen geeft dit aan èn de verstrekking betreft de 3 maanden verstrekking. In dat geval zal het tarief genomen worden van de regel Levering binnen periode = Eerste en eveneens het tarief bij het veld herhaal verstrekking. Wanneer de 3 maanden toepassen niet van toepassing is voor de zorgverzekeraar dan zal dus een eventuele aanduiding 3 maanden levering in de verkooporder kop genegeerd worden en de verstrekking volgens Vervolg in periode worden berekend. Abecon, TEK Tarieven en declaratie 3 mnds levering, 2 juni 2016 Pagina 6 van 9

7 NOTE: De aanduiding 3 maanden levering moet vooralsnog door de medewerker op het productformulier/de verkooporder kop worden aangegeven (net zoals deze dat nu doet in geval van medische indicatie gewijzigd ). Het door het systeem laten afleiden dat het om de 3 maanden verstrekking gaat, is foutgevoelig. En de medewerker moet er dan toch extra alert op zijn als het niet goed wordt bepaald. Dit werkt juist meer fouten in de hand. Ter illustratie: o Het moet binnen een periode van xx-yy dagen na de allereerste levering zijn, die ook niet gecrediteerd mag zijn. o Er mag geen eerdere 3 mnd levering zijn geweest (en als die er wel is, kan die ook gecrediteerd zijn, dus dan niet meetellen). o Na overgang van ander systeem kan de eerste levering aan een klant in Dynamics NAV een herhaal levering zijn in nieuwe herverstrekking periode, en hoeft dus niet de allereerste te zijn. o Klanten kunnen overgestapt zijn van leverancier, en dus ook niet de allereerste levering. Arm + handkous: stuks en GPH in de declaratie NB Dit is voorzien bij oplevering van issue S en zit nog niet in deze oplevering. Doordat de tarieven voor arm en hand kousen op basis van inkoopprijs gaan, en per regel een prijs wordt bepaald, hoeven hier geen aanpassingen doorgevoerd. Ook kent men hier niet de 3 maanden levering. Het venijn bij levering van een combinatie van een arm en handkous zit in het aantal stuks en de GPH in de prestatieregel. Wanneer de arm- en handkous aan één stuk zijn, en dus een enkel artikel in een orderregel zijn, dan zal het aantal stuks (resp. paar) overeenkomen met het aantal geleverde stuks (paar) arm-hand sets. Ook de GPH kan dan van het (eventueel 1 e ) artikel worden genomen: dit is per definitie dan een arm-hand (armhand-schouder) GPH code. Wanneer de arm- en handkous als losse kousen worden verstrekt, dan zal het aantal stuks of paar in de order twee maal zo hoog zijn: immers voor één arm-hand set worden steeds twee kousen geleverd. Dit kan leiden tot een order met 8 kousen: tweezijdig, losse armkous en losse handkous, links en rechts verschillend en geleverd in 2 kleuren. De declaratie betreft dan toch 2 paar arm-handkous, met de GPH van een arm-hand kous. Er wordt vanuit gegaan dat deze orders altijd op 1 e artikel/stuklijst niveau worden gedeclareerd: Eén prestatieregel voor alle kousen met eventueel een extra prestatieregel voor de aanmeetvergoeding. De GPH code kan in dit geval niet van het 1 e artikel worden genomen: dit kan de losse armkous of handkous zijn, wat dus niet juist weer geeft wat de klant heeft gekregen. Daarnaast is bij aantal zorgverzekeraars alleen een aanmeetvergoeding bij een arm + handkous toegestaan; er zal in dat geval ook een afwijzing van de aanmeetvergoeding komen. Opbouwen declaratiebericht. Wanneer de te declareren verkoopfactuurregels betrekking hebben op een kousen levering waarin zowel armkousen als handkousen zijn opgenomen, dan dient bij het opbouwen van het prestatie record - voor de aantallen rubrieken in het prestatie record het aantal stuks/paar van de order door twee gedeeld te worden - in de GPH code in het prestatierecord de GPH van 1 e artikel van de order omgebouwd te worden door vervanging van de code op positie 9-10 (5 e niveau, lichaamslocatie). positie 9-10 : 15 vervangen door 09, 12 vervangen door 06, 03 vervangen door 09 of 06 ( ) 15 en 12 zijn armkous resp. arm+schouderkous en daar hoeft alleen de hand bij. 03 is een handkous. Deze moet vervangen worden door arm+hand of arm+schouder+hand; 09 resp. 06). Abecon, TEK Tarieven en declaratie 3 mnds levering, 2 juni 2016 Pagina 7 van 9

8 2.3 Inrichting In de kousprijzen tabel dienen de nieuwe velden, waar nodig, gevuld te worden met het juiste tarief c.q. de boolean derde maand van toepassing. 2.4 Conversie Omdat de medewerker zelf in de verkooporder de 3 maanden levering dient aan te geven is er geen automatische conversie. Bestaande orders hoeven niet noodzakelijkerwijs aangepast te worden: zij zijn reeds ingevoerd door de medewerker met medische indicatie gewijzigd = Ja (waardoor het als levering in periode = Eerste is opgenomen) en het tarief gewijzigd naar het juiste tarief. Er kan overigens overwogen worden deze orders wel aan te passen waar het DF en Multizorg 3 maanden levering betreft. Om dezelfde reden hoeft ook niet in eerdere geboekte verzendingen het 3 maanden levering aangegeven te worden. 2.5 Voorbeelden van doorlopen testscenario s Achmea jaartarief Multizorg Eerste verstrekking en Herhaal verstrekking met een 3 maanden levering. Tarief eerste maal is lager (1 kous geleverd) dan bij herhaling (2 kousen geleverd). De 3 maanden levering wordt met herhaal verstrekking tarief gerekend. Fictieve tarieven; ter illustratie herhalings levering tarief niet als 2x tarief bij de eerste verstrekking ingericht. Ook de - 8M bij de Vervolg periode -8M is fictief. BEENKOUSEN (rondbrei confectie maatwerk vlakbrei) Soort levering MULTIZORG ACHMEA VGZ Tweezijdig 1 e levering been 1 Paar eerste tarief 3 maands levering been zelfde klant 2 Paar 2 Paar eerste tarief of (herhaal)tarief Als eerste tarief niet gevuld, neemt herhaal tarief 1 Paar vervolg lev (op 0) (n.v.t.; mocht het aangegeven zijn in VO< dan wordt dit genegeerd en tarief vervolg in periode genomen Abecon, TEK Tarieven en declaratie 3 mnds levering, 2 juni 2016 Pagina 8 van 9

9 vervolg levering been binnen herverstrekking termijn 1 Paar tarief vervolg lev (op 0) * Been; med. indicatie gewijzigd 2 Paar binnen termijn Been; levering na herverstrek termijn 2 Paar 2 PR Been; levering na herverstrek termijn 1 Paar 1 Paar 1PR 1 PR Eenzijdig 1 e levering been 1 stuks 1 stuks eerste tarief 3 maands levering been zelfde klant vervolg levering been binnen herverstrek. termijn Been; med.indicatie gewijzigd binnen termijn Been; levering na herverstrek. termijn 1 stuks tarief vervolg lev (op 0) * 1 Paar 2 Paar 2 Paar 1 Paar 1 Paar eerste tarief of (herhaal)tarief Als eerste tarief niet gevuld, neemt herhaal tarief 1 stuks vervolg lev (op 0) (n.v.t.; mocht het aangegeven zijn in VO< dan wordt dit genegeerd en tarief vervolg in periode genomen 1 stuks ARMKOUSEN Arm 1 paar Inkoopprijs (orth.kostprijs) Als bij been Arm eenzijdig 1 stuks Arm eenzijdig 1 stuks/1stuks Arm tweezijdig 2 paar Arm tweezijdig 4 stuks Arm+Hand eenzijdig 1 stuks combi Arm+Hand tweezijdig 1 paar combi Arm+Hand eenzijdig combi Arm+Hand eenzijdig 1 hand, 1 arm Arm+Hand, eenzijdig 2 hand, 2 arm Arm+Hand, tweezijdig 1 pr combi Arm+Hand, tweezijdig 2 pr combi Arm+Hand, tweezijdig 1 pr hand, 1 pr arm Arm+Hand, tweezijdig 4 st hand, 4 st arm Abecon, TEK Tarieven en declaratie 3 mnds levering, 2 juni 2016 Pagina 9 van 9