Notitie. Gebruikers LH307v5.2 Datum: 16 april 2014, uitgave 2 LH307v5.2 gebruik A-GPH-1, A-GPH-2 en SRT

Transcriptie

1 Notitie Aan: Gebruikers LH307v5.2 Betreft: 1 Inleiding Deze notitie bevat een aanvulling op de toelichting op het gebruik van de A-GPH-1, A-GPH-2 en SRT tabellen voor de LH307v5.2. Als gevolg van het niet vullen van de velden A-GPH-1, A-GPH-2 en SRT per is er uitval in de declaraties hulpmiddelen (LH307v5.2) bij zorgverzekeraars. Een oorzaak is dat de notitie Gebruik A-GPH-1, A-GPH-2 en SRT bij de koppeltabel A-GPH-1, A-GPH-2 en SRT qua toelichting niet helder of volledig genoeg is. Op dit punt voorziet Vektis in een oplossing door: een aanvulling op de notitie. een koppeltabel GPH-A-GPH-1-A-GPH2-SRT. De notitie bevat een toelichting op het gebruik van de A-GPH-1, A-GPH-2 en SRT tabellen voor de LH307v5.2 van prestaties met een begindatum na De notitie vervangt de notitie LH307v5.2 Gebruik A-GPH-1, A-GPH-2 en SRT.pdf, uitgave 1, In de documenthiërarchie staat de notitie boven de documenten LH307v5.2_BERun.pdf en LH307-LH308v5.2_INVun.pdf. 2 Definitie A-GPH-1, A-GPH-2 en SRT tabellen 2.1 Denkstramien A-GPH-1, A-GPH-2 en SRT De codetabellen A-GPH-1 (COD456-VEKT), A-GPH-2 (COD537-VEKT) en soort kosten hulpmiddel (COD076- VEKT) zijn heringericht volgens het denkstramien A-GPH-1 (= termijn bewaking), A-GPH-2 (= kwaliteit) en soort kosten hulpmiddel (= alle handelingen/eigenschappen rondom de dienstverlening zoals een levering in eigen of huur), of een reparatie. Hiermee is bereikt: Geen overbodige informatie in de tabellen van de A-GPH-1 en soort kosten hulpmiddel. A-GPH-1 De A-GPH-1 is een aanvulling op de "generieke productcode hulpmiddelen (GPH)". Het betreft onderwerpen/activiteiten die niet aansluiten bij de uitgangspunten van de internationale classificatie van technische hulpmiddelen voor gehandicapten (ISO 9999). In de A-GPH-1 gaat het om de soort levering van een hulpmiddel. Via soort levering wordt de termijn van levering en de gebruiksduur van een hulpmiddel bewaakt. Voorbeelden zijn: eerste levering, vervolglevering. 1/6

2 A-GPH-2 De A-GPH-2 is een aanvulling op de "generieke productcode hulpmiddelen (GPH)". Het betreft onderwerpen/activiteiten die niet aansluiten bij de uitgangspunten van de internationale classificatie van technische hulpmiddelen voor gehandicapten (ISO 9999). In de A-GPH-2 gaat het om een kwaliteitsaanduiding van een hulpmiddel. Voorbeelden zijn: maatwerk, confectie. Soort kosten hulpmiddel De soort kosten hulpmiddel betreft de diensten en producten met betrekking tot een hulpmiddel (GPH). Het maakt voor een dienst en product bij een hulpmiddel duidelijk of sprake is van huur, bruikleen, eigendom van een hulpmiddel, en welke handelingen daarbij zijn verricht (instructie, ophalen/brengen, repareren et cetera). 2.2 A-GPH Eerste levering, vervolglevering, reservepaar In A-GPH-1 zijn gecodeerd: = Eerste voorziening of eerste levering = Vervolgvoorziening of vervolglevering = Reserve-exemplaar of reservepaar (wisselpaar) Een eerste levering is: verzekerde krijgt een bepaald hulpmiddel voor het eerst. Een vervolglevering is: verzekerde krijgt een bepaald hulpmiddel ter vervanging van een eerder hulpmiddel van dezelfde functionaliteit, ongeacht de verstrekkingwijze: eigendom, bruikleen, huur. Een reservelevering is: verzekerde krijgt een bepaald hulpmiddel naast een hulpmiddel van dezelfde functionaliteit, ongeacht de verstrekkingwijze: eigendom, bruikleen, huur. Een eerste levering heeft geen eerdere levering (ongeacht AGB). Een vervolglevering kan alleen volgen op een eerste levering of vervolglevering. Een reservelevering kan volgen naast een eerste levering of vervolg levering en volgen op een reservelevering. 2/6

3 In schema: Tijdstip A B C D Casus 1 1e V1 V2 V3 (route voor het hoofdpaar) R1 R2 (route voor het reservepaar) Casus 2 1e V1 V2 V3 (wisseling van AGB tussen tijdstip A en B) R1 R2 R3 Casus 3 1e V1 V2 V3 (route voor het hoofdpaar) R1 R2 R3 R4 (route voor het reservepaar) 1e = (eerste levering) V1, V2, V3 = (vervolg levering) R1, R2, R3, R4 = (reserve levering) Arrangementstarief In A-GPH-1 is gecodeerd: = Arrangementstarief Een arrangementstarief is een all-in tarief voor hulpmiddelen. Het geldt voor de gehele levering, voor code (= maatwerk), code (= confectie) en code (= seriestuk) (A-GPH-2) en voor de kostensoorten (SRT) eigendom, huur en bruikleen. De zaken die onder het arrangement vallen zijn onder andere reparatie, aanpassing, onderhoud et cetera. Hulpmiddel + toebehoren Toebehoren worden alleen in eigendom geleverd. In relatie tot het geleverde hulpmiddel geldt voor het declareren: Indien sprake is van arrangementstarief voor levering van een hulpmiddel met toebehoren in eigendom, dan wordt het toebehoren onder het arrangementstarief gerekend en in eigendom gedeclareerd. Indien sprake is van een arrangementstarief voor levering van een hulpmiddel met toebehoren in huur of bruikleen, dan wordt het toebehoren onder het arrangementstarief gerekend en in eigendom gedeclareerd. Er volgt een apart prestatierecord voor het toebehoren met een SRT code voor eigendom, eventueel een andere A-GPH-2 en een tarief. 3 Gebruik A-GPH-1, A-GPH-2 en SRT in LH307v Algemeen In juni 2013 zijn de A-GPH-1, A-GPH-2 en SRT tabellen gemuteerd. De wijzigingen gaan in op De aangepaste codetabellen zijn voor hulpmiddelen met een leverdatum na gedeclareerd via de LH307v5.2 van toepassing. 3/6

4 3.2 Verplicht vullen A-GPH-1, A-GPH-2 en SRT in LH307v5.2 De LH307v5.2 bevat: A-GPH-1 AANVULLENDE GENERIEKE PRODUCTCODE HULPMIDDELEN 1 (0412) A-GPH-2 AANVULLENDE GENERIEKE PRODUCTCODE HULPMIDDELEN 2 (0413) SOORT KOSTEN HULPMIDDEL (0428) In de LH307v5.2_BERu2 van zijn de velden A-GPH-1, A-GPH-2 conditioneel en is het veld SRT mandatory. Door het herinrichten van de tabellen van de A-GPH-1, A-GPH-2 en SRT en de introductie van de verticale koppeltabel A-GPH-1, A-GPH-2 en SRT moeten deze velden voor alle te declareren hulpmiddel (GPH) in een LH307v5.2 bericht altijd worden gevuld. 3.3 Koppeltabel A-GPH-1, A-GPH-2 en SRT Alle theoretisch mogelijke combinaties (records) van te vullen waarden in de velden A-GPH-1, A-GPH-2 en soort kosten hulpmiddel (SRT) zijn in een koppeltabel A-GPH-1, A-GPH-2 en SRT in het werkblad Koppeltabel (verticaal) weergegeven. Het gaat hier om de theoretisch mogelijk combinaties, omdat verzekeraars verschillende contractafspraken met leveranciers van hulpmiddelen hebben. Bijvoorbeeld als reparatiekosten zijn afgekocht op het moment van levering bij een bepaalde verzekeraar, dan kunnen bij die verzekeraar niet aanvullend ook reparaties (SRT) worden gedeclareerd. Hiermee vervallen de mogelijke combinaties (records) met een waarde voor reparatie in de kolom SRT in de Koppeltabel (verticaal). 3.3 Koppeling GPH en A-GPH-1, A-GPH-2 en SRT Een koppeling tussen de GPH-tabel en de koppeltabel A-GPH-1, A-GPH-2 en SRT maakt de mogelijke theoretische combinaties (records) voor elke GPH-code zichtbaar. Het gaat ook hier om de theoretisch mogelijk combinaties, omdat er niet sprake is van een-op-een relatie tussen GPH en een record uit de koppeltabel. Dit houdt in dat: Niet elk record uit de koppeltabel A-GPH-1, A-GPH-2 en SRT behoort bij een GPH. Bij een GPH behoren één of meer mogelijke records uit de koppeltabel A-GPH-1, A-GPH-2 en SRT. Een koppeling tussen de GPH-tabel en de koppeltabel A-GPH-1, A-GPH-2 en SRT dient als basis voor een contract, tussen een zorgverzekeraar en een hulpmiddelenleverancier. Een koppeling tussen de GPH-tabel en de koppeltabel A-GPH-1, A-GPH-2 en SRT is in ontwikkeling. Duidelijkheid over het gebruik van de A-GPH-1, AGPH-2 en SRT codes is te verkrijgen op basis van: de koppeltabel A-GPH-1, A-GPH-2 en SRT. een contract tussen een zorgverzekeraar en een leverancier van een hulpmiddel. In een contract zal over het algemeen een vertaling zijn opgenomen over het mogelijk gebruik van de afzonderlijke codes uit de tabellen door een hulpmiddelenleverancier. 4/6

5 De vier onlosmakelijk met elkaar verbonden kolommen (GPH A-GPH-1 A-GPH-2 SRT) vormen samen de GPH-sleutel, die in combinatie met elkaar aangeven welke product er aan verzekerde is geleverd en onder welke conditie. 4 Invulvoorbeelden gebruik A-GPH-1, A-GPH-2 en SRT Het gebruik van de A-GPH-1, A-GPH-2 en soort kosten hulpmiddel in prestatierecords LH307v5.2 is in enige voorbeelden toegelicht. Casus 1 Levering meerdere paren schoenen Een verzekerde krijgt gedurende een aantal jaren meerdere paren schoenen geleverd. De A-GPH-1 als volgt vullen. Situatie A-GPH-1 Opmerking In 2013 krijgt een verzekerde een paar schoenen ( Paar-1 ), voor de eerste keer in zijn leven. In 2014 krijgt deze verzekerde een paar schoenen ( Paar-2 ) ter vervanging van Paar- 1". Halverwege 2014 jaar krijgt deze verzekerde ook een reservepaar ( Paar-3 ) In 2015 heeft verzekerde nieuwe schoenen Paar-4 nodig, ter vervanging van Paar-2 Halverwege 2015 heeft verzekerde ook een reservepaar schoenen paar 5 nodig ter vervanging van Paar (= Eerste voorziening Route hoofdpaar of eerste levering) (= Vervolg voorziening Route hoofdpaar of vervolg levering) (= Reserve-exemplaar Route reservepaar of reservepaar (wisselpaar)) (= Vervolg voorziening Route hoofdpaar of vervolg levering) (= Reserve-exemplaar Route reservepaar of reservepaar (wisselpaar)) Casus 2 Levering schoenen bij andere AGB Een verzekerde krijgt ter vervanging schoenen geleverd bij een andere AGB. De A-GPH-1 als volgt vullen. Situatie A-GPH-1 Opmerking In 2014 krijgt een verzekerde een paar schoenen ( Paar-1 ), voor de eerste keer in (= Eerste voorziening of eerste levering) zijn leven. In 2015 krijgt een verzekerde een paar schoenen ( Paar-2 ) ter vervanging van Paar- 1" bij een andere AGB (= Vervolg voorziening of vervolg levering) 5/6

6 In het geval van een eerste levering hulpmiddel (GPH) door een AGB, zal een AGB bij verzekerde en diens voorgaande AGB, moeten nagaan welk soort levering (A-GPH-1) en kwaliteit (A-GPH-2) sprake is. Casus 3 Levering orthopedische schoenen Aan een verzekerde wordt een paar lage orthopedische schoenen geleverd. De levering betreft een vervolg levering. Enige velden in het prestatierecord als volgt vullen. Nr. Gegevenselement Te vullen waarde Opmerking 0410 Aanduiding prestatiecodelijst (01) 047 (= Generieke Productcode Hulpmiddelen (GPH)) 0411 Prestatiecode (01) (= Lage orthopedische schoenen) 0412 A-GPH (= Vervolgvoorziening of vervolglevering) 0413 A-GPH (= Maatwerk) 0428 Soort kosten hulpmiddel 21 (= Aanschaf hulpmiddel in eigendom) 0424 Indicatie positie hulpmiddel 03 (= Links en rechts; 1 paar (bv. bij schoenen, kousen, brillenglazen/lenzen)) 0425 Afleveringseenheid PR (= paar) 0426 Hoeveelheid afgeleverd in aangegeven aflevereenheid 0427 Hoeveelheid afgeleverd in stuks Casus 4 Reparatie orthese Bij een verzekerde wordt een aanpassing aan een orthese uitgevoerd. De aanpassing betreft een orthese in eerste levering (in eigendom). Enige velden in het prestatierecord als volgt vullen. Nr. Gegevenselement Te vullen waarde Opmerking 0410 Aanduiding prestatiecodelijst (01) 047 (= Generieke Productcode Hulpmiddelen (GPH)) 0411 Prestatiecode (01) (= Thoracale orthesen) 0412 A-GPH (= Eerste voorziening of eerste levering) 0413 A-GPH (= Maatwerk) 0428 Soort kosten hulpmiddel 24 (= Aanpassingen hulpmiddel in eigendom) 0424 Indicatie positie hulpmiddel 01 (= Links) 0425 Afleveringseenheid ST (= stuk) 0426 Hoeveelheid afgeleverd in aangegeven aflevereenheid /6