AANLEVERSPECIFICATIES ELIS MONDZORG

Transcriptie

1 Externe integratie AANLEVERSPECIFICATIES ELIS MONDZORG QM301 Versie: 1.1, INVULINSTRUCTIES [INV] Aanwijzingen bij het gebruik van de aanleverspecificaties Uitgave document: 5, Kenmerk: QM301v1.1_INVu5.pdf

2 Contact Bezoekadres Vektis Vektis Postbus 703 Sparrenheuvel AS ZEIST 3708 JE ZEIST Telefoon: Voor veel gestelde vragen en om je specifieke vraag te stellen kun je terecht op de website van Vektis: Informatie over standaarden kun je vinden op Helpdesk dataontvangst: De inhoud van de Vektis standaardisatie documentatie is met uiterste zorgvuldigheid tot stand gebracht. De inhoud wordt regelmatig gecontroleerd en geactualiseerd. Vektis kan echter niet aansprakelijk worden gesteld voor de juistheid, volledigheid en actualiteit van de website. Vektis is niet aansprakelijk voor eventuele schade of consequenties ontstaan door direct of indirect gebruik van de inhoud van de documentatie. Informatie uit deze documentatie mag je overnemen mits je daarbij de bron vermeldt. Invulinstructie Aanleverspecificaties ELIS Mondzorg 2 / 24

3 AANLEVERSPECIFICATIES ELIS MONDZORG Invulinstructie behorend bij versie 1.1 van de Aanleverspecificaties ELIS Mondzorg QM301, versiedatum , documentuitgave 4, Revisiehistorie aanleverspecificaties Versie Uitgave Aard / reden wijzigingen Datum uitgave document Tekst toegevoegd in paragraaf Aantal teksten geactualiseerd Verzekerdenrecord niet meer verplicht, andere wijzigingen Vervanging tekst par door nieuwe tekst Correcties en onderhoud Eerste uitgave bij eerste versie Doelgroepen Zorgverzekeraars Vektis Status De eerste versie van de aanleverspecificaties is opgesteld in afstemming met Zorgverzekeraars Nederland, zorgverzekeraars en Vektis. Beheer aanleverspecificaties De aanleverspecificaties worden functioneel beheerd door Zorgverzekeraars Nederland. Het technisch beheer wordt uitgevoerd door Vektis. Invulinstructie Aanleverspecificaties ELIS Mondzorg 3 / 24

4 Inhoudsopgave 1 Inleiding Generieke invulinstructie Aanleverspecificaties ELIS Mondzorg Inleiding Invulinstructie per gegevenselement Kenmerk record UZOVI-nummer Identificatie detailrecord Burgerservicenummer (BSN) verzekerde, verzekerdennummer Verzekeringsbasis (soort verzekering) Identificatiecode indiener, AGB-code indiener Tarief prestatie (incl. BTW) Berekend bedrag (incl. BTW) Declaratiebedrag (incl. BTW) Toegekend bedrag Referentienummer dit prestatierecord Identificatie Detailrecord Specifieke invulinstructie Aanleverspecificaties ELIS Mondzorg Inleiding Specificatie kostengegevens Kosten Mondzorg Twee verschillende soorten gebruik van het prestatierecord Materiaal- en techniekkosten Bijzondere Schades van bijzondere Schadevoorbeelden Inleiding Voorbeeld 1: Complex voorbeeld met Prothetiek Voorbeeld 2a: Bijzondere Voorbeeld 2b: Bijzondere (ingewikkelder voorbeeld) Bijlagen Mutatieoverzicht...23 Invulinstructie Aanleverspecificaties ELIS Mondzorg 4 / 24

5 1 Inleiding Dit document betreft een invulinstructie bij het gebruik van de Aanleverspecificaties ELIS Mondzorg QM301 versie 1.1, De invulinstructie heeft tot doel informatie te geven over hoe de soms complexe situaties in de werkelijkheid zijn te vertalen naar het vullen van één of meer rubrieken in de aanleverspecificaties. In het document Standaardbeschrijving Aanleverspecificaties ELIS Mondzorg (QM301v1.1_STBu[x].pdf) staan de hoofdlijnen vermeld. In de Standaardbeschrijving (STB) en in de Berichtspecificaties (BER) is echter onvoldoende ruimte om alle bijzonderheden per soort zorg in voldoende mate te verantwoorden. De invulinstructie bevat een generiek deel en een specifiek deel. Het generieke deel sluit aan bij de gegevens in het generiek format voor de aanleverspecificaties. Het specifieke deel behoort bij de gegevens die specifiek zijn voor deze aanleverspecificaties. Met ingang van uitgave 3 van de INV van de QM301v1.1 kunnen ELIS Aanleverspecificaties door zorgverzekeraars met en zonder verzekerdenrecords aan Vektis gezonden worden. Invulinstructie Aanleverspecificaties ELIS Mondzorg 5 / 24

6 2 Generieke invulinstructie Aanleverspecificaties ELIS Mondzorg 2.1 Inleiding In dit hoofdstuk is een invulinstructie opgenomen voor verschillende gegevens of groepen van gegevens die voorkomen in het generiek format voor de aanleverspecificaties. De invulinstructie heeft betrekking op alle soorten zorg. In het geval er specifieke oplossingen (uitzonderingen zijn), dan worden deze per soort zorg benoemd. Tabel 2-1 toont een overzicht van de gegevens (groepen) met een verwijzing naar de desbetreffende rubriek(en). Rubriekn Gegeven Identificatiecode Overige rubrieknummers Par. nr. r. van belang 0101 Kenmerk record COD001-VEK UZOVI-nummer COD061-VEKT 0204, Identificatie detailrecord NUM040-VEKT Burgerservicenummer (BSN) NUM313-GBA verzekerde Verzekerdennummer (inschrijvingsnummer, relatienummer) NUM003-ZNET 0405 Verzekeringsbasis (soort COD151-VEK verzekering) 0406 Identificatiecode indiener COD976-VEKT AGB-code indiener COD977-VEKT 0424 Tarief prestatie (incl. BTW) BED160-VEKT Berekend bedrag (incl. BTW) BED153-VEKT Declaratiebedrag (incl. BTW) BED161-VEKT Toegekend bedrag BED166-VEKT Referentienummer dit NUM362-VEKT prestatierecord 0435 Referentienummer voorgaande gerelateerde prestatierecord NUM363-VEKT Tabel 2-1 Invulinstructie per gegeven (rubriek) Omdat het verzekerdenrecord niet verplicht is zijn de rubrieken van het verzekerdenrecord cursief en niet vet. Invulinstructie Aanleverspecificaties ELIS Mondzorg 6 / 24

7 2.2 Invulinstructie per gegevenselement Kenmerk record Hoe worden de recordtypen uniek geïdentificeerd? Elk recordtype heeft een eigen nummer. Het gegevenselement KENMERK RECORD identificeert het recordtype van elk record in het te versturen/ontvangen bestand. Het kenmerk record is in de beschrijving van de recordlay-out te herkennen aan het eerste cijfer van het nummer van het gegevenselement (in de eerste kolom). Bijvoorbeeld 01 staat voor het recordtype voorlooprecord UZOVI-nummer Wat is de functie van het UZOVI-nummer in het voorlooprecord? Het gegevenselement UZOVI-NUMMER in het voorlooprecord heeft binnen de EI-berichten voor de aanlevering van schadegegevens twee functies: Afzender: door middel van dit gegevenselement kan bepaald worden door welke zorgverzekeraar de gegevens worden aangeleverd; Identificatie verzekerde: door de combinatie van verzekerdennummer en UZOVI-nummer kan de verzekerde waar de schade betrekking op heeft uniek geïdentificeerd worden. Dit is vooral van belang voor de invoering van het BSN Identificatie detailrecord Hoe worden de records uniek geïdentificeerd? Een record wordt uniek geïdentificeerd in het gegeven identificatie detailrecord. Het identificatie detailrecord geeft elk record in het bestand een uniek volgnummer. De zorgverzekeraar kent de identificatienummers toe. De detailrecords worden door het bestand heen doorgenummerd. Het voorloop- en sluitrecord zijn geen detailrecords en hebben daarom dit gegevenselement niet. Tabel 2-2a Invulvoorbeeld Identificatie detailrecord (met verzekerdenrecord) Kenmer Identificatie k Omschrijving Recordtype en relatie detailrecord Record 01 n.v.t. Voorlooprecord Verzekerdenrecord verzekerde A Prestatierecord van verzekerde A Verzekerdenrecord van verzekerde B Prestatierecord van verzekerde B Prestatierecord van verzekerde B Et cetera 99 n.v.t. Sluitrecord Invulinstructie Aanleverspecificaties ELIS Mondzorg 7 / 24

8 Tabel 2-2b Invulvoorbeeld Identificatie detailrecord (zonder verzekerdenrecord) Kenmerk Identificatie Record detailrecord Omschrijving Recordtype en relatie 01 n.v.t. Voorlooprecord Prestatierecord 1 van verzekerde A Prestatierecord 2 van verzekerde A Prestatierecord 1 van verzekerde B Prestatierecord 1 van verzekerde C 99 n.v.t. Sluitrecord Opmerkingen In het sluitrecord wordt het totaal aantal detailrecords gevuld. Dit is het totaal aantal records minus het voorloop- en sluitrecord. Het Identificatie detailrecord dient om de records binnen een bestand uniek te maken. Dit identificatienummer wordt bijvoorbeeld gebruikt bij retourberichten. Hiermee wordt aangegeven in welk detailrecord een fout zit Burgerservicenummer (BSN) verzekerde, verzekerdennummer Hieronder volgt een overzicht hoe om te gaan met het vullen van het Burgerservicenummer (BSN) verzekerde en het verzekerdennummer in relatie tot de EI-schadestandaarden. Patiënt heeft BSN (en is bekend bij zorgaanbieder)? Burgerservicenummer (BSN) verzekerde [M] Nee 1 Verplicht vullen met dummywaarde (9x9). Ja Is unieke identificatie. Verplicht vullen met BSN. Verzekerdennummer [C] Is nog unieke identificatie. Verplicht vullen. Niet verplicht om te vullen. Tabel 2-3 Gebruik BSN en verzekerdennummer 1 Er is een hele kleine populatie die blijvend geen BSN heeft, maar toch verzekerd is. De identificerende verzekerdengegevens dienen volgens de meest actuele stand van zaken te worden aangeleverd, ten tijde van aanmaak van het bestand. Het gaat om de verzekerdengegevens zoals opgenomen in de polisadministratie van de zorgverzekeraar waar een verzekerde voor de basisverzekering of aanvullende verzekering verzekerd is. Invulinstructie Aanleverspecificaties ELIS Mondzorg 8 / 24

9 2.2.5 Verzekeringsbasis (soort verzekering) Middels het gegevenselement soort verzekering kan de zorgverzekeraar aangegeven of het schaderecord is gedeclareerd ten laste van de hoofdverzekering (Zvw) of de aanvullende verzekering. Indien een schade deels vanuit de hoofdverzekering en deels vanuit een aanvullende verzekering wordt vergoed, dan dienen er twee afzonderlijke schaderecords (per verzekeringswijze) binnen het ELIS bestand te worden aangeleverd Identificatiecode indiener, AGB-code indiener Via het gegevenselement 'Identificatiecode indiener' (0406) kan de zorgverzekeraar de rol identificeren van de persoon of organisatie die de declaratie heeft ingediend. Een gezondheidscentrum, samenwerkingsverband of rechtspersoon wordt als een instelling gezien. Met de AGB-code indiener (0407) wordt de oorspronkelijke indiener (=praktijk/instelling) van de declaratie bedoeld. De declaratie kan echter ook via een servicebureau of een verzekerde bij de zorgverzekeraar binnenkomen. In deze situatie worden de velden op de volgende manier gevuld: Indien de AGB-code van de zorgaanbieder beschikbaar is worden de velden 'Identificatiecode indiener' met praktijk of instelling (eventueel zorgverlener) en 'AGB-code indiener' met de AGB-code van de zorgaanbieder gevuld. Als de declaratie ingediend is door het servicebureau en de AGB-code van de zorgaanbieder is niet beschikbaar worden de velden 'Identificatiecode indiener' met servicebureau en 'AGBcode indiener' met de AGB-code van het servicebureau gevuld. Als de declaratie ingediend is door de verzekerde en de AGB-code van de zorgaanbieder is niet beschikbaar, dan worden de velden 'Identificatiecode indiener' met verzekerde en 'AGBcode indiener' met nullen gevuld Tarief prestatie (incl. BTW) Bij het tarief gaat het om de prijs per prestatie, zoals die ofwel door de NZa wordt uitgegeven ofwel door de zorgverlener wordt gepubliceerd of contractueel is overeengekomen. Indien er toeslagen zijn die een vast onderdeel vormen voor het bepalen van het tarief, moeten ze opgenomen zijn in het tarief Berekend bedrag (incl. BTW) Het berekend bedrag geeft weer wat de zorgverlener berekend heeft als totaalprijs voor de desbetreffende declaratieregel, ongeacht wie het betaalt (verzekerde, zorgverzekeraar, etc.). Het berekend bedrag wordt bepaald door het tarief prestatie te vermenigvuldigen met het aantal prestaties. Indien er toeslagen zijn die niet in het tarief zijn opgenomen dienen deze wel in het berekend bedrag te worden opgenomen. Bij bijzondere geldt dat het bedrag vermindering bijzondere wordt meegenomen in de berekening van het berekend bedrag. Voor een voorbeeld hiervan zie paragraaf Invulinstructie Aanleverspecificaties ELIS Mondzorg 9 / 24

10 2.2.9 Declaratiebedrag (incl. BTW) Het declaratiebedrag is het deel van het berekende bedrag dat de zorgverlener of de verzekerde daadwerkelijk in rekening brengt bij de zorgverzekeraar. Indien de zorgverlener al een deel van het berekend bedrag heeft ontvangen of via een ander dan deze ontvanger heeft geïnd ontstaat er een verschil tussen het berekend bedrag en het declaratiebedrag. Het declaratiebedrag is dus gelijk aan het berekend bedrag minus een eigen bijdrage die reeds is afgerekend met de zorgverlener. Situatie Een behandeling met een overeengekomen tarief van 55,00. Er is een wettelijke eigen bijdrage van 5,00 per behandeling die door de verzekerde aan de zorgverlener is betaald. Velden Bedrag Vulling in veld Tarief prestatie (incl. BTW) 55, Berekend bedrag (incl. BTW) 55, Declaratiebedrag (incl. BTW) 50, Tabel 2-4 Voorbeeld opbouw declaratiebedrag Toegekend bedrag 1 Het toegekend bedrag is het bedrag dat daadwerkelijk door de zorgverzekeraar wordt uitgekeerd aan schade. Dat wil zeggen dat eigen betalingen door verzekerden, zijnde eigen betalingen conform de polisvoorwaarden en eigen betalingen die worden gedaan op grond van wettelijke bepalingen, niet tot het toegekend bedrag worden gerekend. Schade die valt binnen het eigen risico ZVW of de no-claim ZVW telt wel mee in het toegekend bedrag. De schade toegekend bedrag ELIS is gelijk aan het schadebedrag voor rekening van de zorgverzekeraar binnen de bestanden van BASIC. Situatie Verzekerde heeft een naturapolis met een eigen risico van 200,00,-. Volgens de polisvoorwaarden wordt bij gebruik van niet-gecontracteerde zorg maximaal 90% van het in rekening gebrachte tarief vergoed. De verzekerde wordt behandeld door een niet gecontracteerde zorgverlener. Het tarief voor deze prestatie bedraagt 100,00. De verzekerde stuurt de nota naar de verzekeraar die conform de polisvoorwaarden 90% vergoed. Velden Bedrag Vulling in veld Tarief prestatie (incl. BTW) 100, Let op: de definitie van het schadebegrip toegekend bedrag wijkt af van het schadebegrip toegekend bedrag uit het retourbericht EI, dat wordt gebruikt bij de afrekening tussen zorgverzekeraar en zorgverlener. Invulinstructie Aanleverspecificaties ELIS Mondzorg 10 / 24

11 Berekend bedrag (incl. BTW) 100, Declaratiebedrag (incl. BTW) 100, Toegekend bedrag 90, Tabel 2-5 Voorbeeld opbouw toegekend bedrag Referentienummer dit prestatierecord Het referentienummer dient uniek te zijn voor iedere schade-eenheid. Met andere woorden: voor iedere aanwezig prestatierecord dient een uniek referentienummer toegekend te zijn. Voorbeelden: 1. Als de prestatie betrekking heeft op verschillende productonderdelen, die middels separate prestatierecords aangeleverd worden, moet per prestatierecord een uniek referentienummer toegekend worden. 2. Als de schade van een prestatie aangeleverd wordt met een prestatierecord voor het honorarium en een prestatierecord voor de (techniek)kosten, dient voor beide prestatierecords een eigen uniek referentienummer toegekend te worden. 3. Voor een creditschade moet ook weer een uniek referentienummer toegekend worden. Creditschade en referentienummers Zie de Standaardbeschrijving (STB) hoofdstuk voor referentienummers en creditregels Identificatie Detailrecord Het Identificatie Detailrecord dient om de records binnen een bestand uniek te maken. Het Referentienummer dit Prestatierecord dient om prestatierecords buiten de bestanden om uniek te maken, zodat er gerefereerd kan worden over de bestanden heen (zie paragraaf ). Aangezien er binnen de informatiestromen tussen zorgverzekeraars en Vektis niet gewerkt wordt met commentaarrecords en retourinformatie in de vorm van een EI-bericht, kunnen de verwijzingen hiernaar in de berichtspecificatie worden genegeerd. Invulinstructie Aanleverspecificaties ELIS Mondzorg 11 / 24

12 3 Specifieke invulinstructie Aanleverspecificaties ELIS Mondzorg 3.1 Inleiding In dit hoofdstuk is een specificatie van de kostengegevens mondzorg weergegeven. Tevens is een invulinstructie opgenomen voor verschillende gegevens of groepen van gegevens die specifiek zijn voor de Aanleverspecificaties ELIS Mondzorg. Tabel 3-1 toont een overzicht van de gegevens (groepen) met een verwijzing naar de desbetreffende rubriek(en). Rubriekn r. Gegeven Identificatiecode Overige rubrieknummers van belang Par. nr Verzekeringsbasis (soort verzekering) 0409 Indicatie soort prestatierecord 0410 Indicatie bijzondere 0412 Aanduiding prestatiecodelijst 0413 Prestatiecode 0424 Tarief prestatie (incl. BTW) 0425 Aantal uitgevoerde 0426 prestaties 0428 Berekend bedrag (incl. BTW) Bedrag vermindering 0430 bijzondere 0432 Declaratiebedrag (incl. BTW) Toegekend bedrag COD151 COD , 3.3 COD COD , COD388 BED160 ANT054 BED153 BED151 BED161 BED166 Tabel 3-1 Invulinstructie per gegeven (rubriek) 3.2 Specificatie kostengegevens Kosten Mondzorg Via de Q-standaard moeten twee gegevensstromen doorgeleverd worden aan Vektis: De betaalbaar gestelde declaratiegegevens mondzorg, die bij een zorgverzekeraar via EIbericht MZ301, versie 1.3 (elektronisch) zijn aangeleverd. Invulinstructie Aanleverspecificaties ELIS Mondzorg 12 / 24

13 De betaalbaar gestelde declaratiegegevens mondzorg, die bij een zorgverzekeraar door verzekerden zelf zijn ingediend, of die niet conform EI-bericht MZ301, versie 1.3 zijn aangeleverd. Naast de declaratiegegevens ZVW vraagt Vektis ook declaratiegegevens die worden vergoed vanuit de aanvullende verzekeringen op. 3.3 Twee verschillende soorten gebruik van het prestatierecord In het veld "Indicatie soort prestatierecord" wordt onderscheid gemaakt tussen: Honorarium en alle overige kosten buiten materiaalkosten en techniekkosten Materiaalkosten en techniekkosten. Toelichting bij deze codering: 01 In prestatierecords met code 01 wordt het honorariumtarief of het stoeluurtarief opgenomen. Verder horen hierbij: sedatie/narcose, röntgenfoto's, implantaatkosten, overheadkosten. Deze hebben andere prestatiecodes dan de prestatiecodes voor honorarium/stoeluren. Overheadkosten komen bij implantaten voor (J97, J98). 02 In prestatierecords met code 02 worden materiaalkosten en techniekkosten verantwoord. Een materiaalkosten/techniekkosten-prestatierecord volgt altijd direct op het 01- prestatierecord, waar deze betrekking op heeft. Er hoort geen of één 02-prestatierecord bij één 01-prestatierecord. Alle prestaties in het 01-prestatierecord hebben eigen specifieke prestatiecodes, dit geldt niet voor prestaties in het 02-prestatierecord. Zie voor bijzonderheden de volgende paragraaf. Op een 01-prestatierecord met stoeluren volgen direct de bijbehorende combinaties (verrichtingenrecord + record materiaalkosten en/of techniekkosten). Als er sprake is van meerdere 01-prestatierecords en 02-prestatierecords die bij elkaar horen, dan is de volgorde onderling overeenkomstig (02-prestatierecord volgt direct op het specifieke 01- prestatierecord). Voor één behandeling bezoekt de verzekerde één of enkele keren de mondzorgverlener (meerdere keren bij bv. prothetiek). In principe worden materiaalkosten en/of techniekkosten tegelijk met het honorarium gedeclareerd. Het kan echter voorkomen dat vergeten is de materiaalkosten en/of techniekkosten mee te nemen bij de declaratie. Zie voor deze situatie de volgende paragraaf. Invulinstructie Aanleverspecificaties ELIS Mondzorg 13 / 24

14 3.4 Materiaal- en techniekkosten Materiaalkosten en techniekkosten hebben geen eigen specifieke prestatiecodes. De voorheen gebruikte 00-codes (P00, R00, V00, enzovoorts) worden niet meer gebruikt, ondanks dat deze nog in de landelijke prestatiecodelijst voor komen. Voor materiaalkosten en techniekkosten wordt de specifieke prestatiecode van de prestatie in het 01-prestatierecord waar deze bij hoort ingevuld (bijvoorbeeld R25) 2. Als er met betrekking tot één deelbehandeling zowel materiaalkosten als techniekkosten zijn, dan worden deze gezamenlijk in één 02-prestatierecord aangeleverd. Als er voor één behandeling meerdere 01- prestatierecords zijn en de techniekkosten en materiaalkosten niet goed aan de verschillende 01- prestatierecords toegekend kunnen worden, dan wordt door de mondzorgverlener één 02- prestatierecord aangemaakt met de specifieke prestatiecode van het belangrijkste 01- prestatierecord (hoofdbehandelcode). Er mogen alleen materiaalkosten en techniekkosten (02-prestatierecord) aangeleverd worden als in de prestatiecodelijst is aangegeven dat er sprake kan zijn van materiaalkosten en/of techniekkosten. Bij nagekomen materiaalkosten en/of techniekkosten wordt er niet opnieuw een 01- prestatierecord in het bericht opgenomen: Als het voorkomt dat materiaalkosten en/of techniekkosten worden aangeleverd nadat in een eerdere bericht al het honorarium is aangeleverd, dan zal één 02-prestatierecord zonder een 01-prestatierecord (honorarium) opgenomen worden in dit bericht. Wel blijft de prestatiecode en prestatiedatum van het eerder aangeleverde 01-prestatierecord in het 02-prestatierecord gelijk. 3.5 Bijzondere Schades van bijzondere 1. Er moet duidelijk zijn dat er sprake is van bijzondere (0410 Indicatie bijzondere (j/n)). Verder wordt in 0411 Soort bijzondere altijd een relevante code ingevuld (geen nullen). 2. Er kunnen meer soorten bijkomende kosten relevant zijn. Naast techniekkosten röntgenfoto s en sedatie/narcose kunnen soms de kosten van implantaten in rekening gebracht worden. 3. Relevante records: zie paragraaf 3.3 en Dit geldt niet voor bijzondere. Zie voor een uitwerking hiervan paragraaf Invulinstructie Aanleverspecificaties ELIS Mondzorg 14 / 24

15 3.6 Schadevoorbeelden Inleiding In deze paragraaf staan schadevoorbeelden voor de Aanleverspecificaties ELIS Mondzorg. Per voorbeeld worden de prestatierecords weergegeven die ingevuld moeten worden, in de volgorde waarin dit behoort te gebeuren. Alleen de velden die relevant zijn voor het illustreren van de voorbeelden zijn weergegeven. In de voorbeelden zijn de voorloopnullen in de numerieke velden ter wille van de leesbaarheid weggelaten. In de echte declaratie behoren deze wel voor te komen! Zoals gebruikelijk in de aanleverspecificaties zijn de bedragen in eurocenten. In tegenstelling tot de EI-declaratiestandaard MZ301 wordt er in de voorbeelden vanuit gegaan dat het declaratiebedrag gevuld wordt met het bedrag dat de zorgaanbieder wenst te ontvangen (ongeacht wie betaalt). De reden hiervoor is de verwachting dat een zorgaanbieder niet de berekening zal maken per zorgverzekeraar wat wel en niet binnen de voorwaarden van de zorgverzekeraar wordt toegekend Voorbeeld 1: Complex voorbeeld met Prothetiek Prothese met bijbehorend techniekwerk. Er zijn geen materiaalkosten. De hoofdverzekering betaalt hiervan 75%. De wettelijke eigen bijdrage 3 is dus 25%. Hiervan kan een willekeurig deel worden vergoed uit een AV. De aanvullende verzekering betaalt in dit voorbeeld 75% van de eigen bijdrage. Een overzicht van ten laste van welke verzekering/persoon een bedrag met betrekking tot dit voorbeeld is: bedrag Zvw AV patiënt P25 200,00 150,00 37,50 12,50 techniek 300,00 225,00 56,25 18,75 totaal 500,00 375,00 93,75 31,25 Het betreft een ingewikkeld voorbeeld, met als doel om de invulwijze te verduidelijken. In de praktijk zijn de bedragen anders. Ook deze gekozen aanvullende verzekeringspolis dient alleen als voorbeeld. Voorbeeld 1 is op de volgende bladzijden uitgewerkt voor verschillende situaties, genummerd Voorbeeld 1.1 t/m Voorbeeld Reeds voldaan aan de zorgverlener. Invulinstructie Aanleverspecificaties ELIS Mondzorg 15 / 24

16 Voorbeeld 1 uitgewerkt in Prestatierecords als de schade ten laste van de basisverzekering is (tabel 3-2). Veld Naam gegeven N/AN; lengte Opmerking Waarde Prestatierecord-1 Waarde Prestatierecord Verzekeringsbasis (soort N verzekering) Zorgverzekeringswet 50 Onvolledige verzekering/aanvullen -de verzekering 0409 Indicatie soort N 1 01 Honorarium en alle prestatierecord overige kosten buiten materiaalkosten en techniekkosten 02 Materiaal- en techniekkosten 0411 Soort bijzondere N Indicatie bijzondere AN 1 J = Ja, N = nee N N 0412 Aanduiding N 3 Tandarts prestatiecodelijst 0413 Prestatiecode AN 6 P25 P Tarief prestatie N Aantal uitgevoerde N prestaties 0426 Berekend bedrag N Bedrag vermindering N bijzondere 0430 Declaratiebedrag N Toegekend bedrag N Tabel 3-2 Voorbeeld 1.1: Schade ten laste van de Zvw Invulinstructie Aanleverspecificaties ELIS Mondzorg 16 / 24

17 Veld Naam gegeven N/AN; lengte Opmerking Waarde Prestatierecord-1 Waarde Prestatierecord Verzekeringsbasis (soort N verzekering) Zorgverzekeringswet 50 Onvolledige verzekering/aanvulle n-de verzekering 0409 Indicatie soort N 1 01 Honorarium en 1 2 prestatierecord alle overige kosten buiten materiaalkosten en techniekkosten 02 Materiaal- en techniekkosten 0410 Indicatie bijzondere AN 1 J = Ja, N = nee N N 0411 Soort bijzondere N Aanduiding N 3 Tandarts prestatiecodelijst 0413 Prestatiecode AN 6 P25 P Tarief prestatie N Aantal uitgevoerde N prestaties 0426 Berekend bedrag N Bedrag vermindering N bijzondere 0430 Declaratiebedrag N Toegekend bedrag N Tabel 3-3 Voorbeeld 1.2: Schade ten laste van de aanvullende verzekering Voorbeeld 2a: Bijzondere Wanneer bijvoorbeeld de extreem angstige wordt geobjectiveerd middels gevalideerde angstvragenlijsten kan aanspraak ontstaan op tandheelkundige hulp in bijzondere gevallen op basis van artikel 2.7 lid 1 sub b. van de zorgverzekeringswet (Zvw). De verzekerde heeft dan aanspraak op de extra tijd die de behandeling kost vanwege zijn/haar 'handicap'. Voor de normale tandheelkundige behandelingen wordt het gangbare tandartstarief berekend (als wettelijke eigen bijdrage, zoals is geregeld in de Regeling zorgverzekering). De eigen bijdrage Invulinstructie Aanleverspecificaties ELIS Mondzorg 17 / 24

18 kan vergoed worden uit de aanvullende verzekering, voor zover dat onder de dekking valt. Omdat het onder de bijzondere valt is altijd voorafgaande toestemming vereist. Hierbij een voorbeeld hoe dat werkt in de praktijk: Een extreem angstige patiënt wordt gecontroleerd (C11) en blijkt tandsteen (M59) te hebben en heeft twee drievlaksvullingen (2x V13) nodig. De tandarts is daar ruim twee uur mee bezig (en dat is ruim meer dan de normaal gangbare behandeltijd). Er zijn geen materiaal- en techniekkosten. De tandarts kan dan na verkregen toestemming 2 x U10 (2x 150,-- = 300,--) in rekening brengen bij de zorgverzekeraar, maar na aftrek van de wettelijke eigen bijdrage. Die wettelijke eigen bijdrage bestaat in dit geval dus uit C11 ( 20,--), M59 ( 40,--) en 2x V13 ( 80,--). De tandarts declareert bij de zorgverzekeraar 300,00 minus 20,-- en minus 40,-- en minus 80,-- = 160,-- aan bestede tijd. De C11, M59 en 2x V13 brengt hij bij de verzekerde in rekening als reguliere tandheelkundige behandelingen. Wanneer de verzekerde een aanvullende verzekering heeft worden de behandelingen daaruit vergoed, als ze onder de dekking van de polisvoorwaarden vallen. Op deze wijze heeft de tandarts de extra benodigde tijd vergoed gekregen vanwege de aanspraak op bijzondere. De reguliere verrichtingen kunnen onder de reguliere tandheelkundige dekking van een verzekerde vallen (anders zijn ze voor eigen rekening) volgens het normaal gangbare tarief, dat ieder ander ook zou moeten betalen voor deze behandelingen. In de standaard worden de verschillende bedragvelden volgens onderstaande rekenmethode vastgesteld: Berekend bedrag is de uitkomst van tarief (rubriek 0424) maal aantal (rubriek 0425) minus bedrag vermindering bijzondere (rubriek 0428). Hier staat in geval van bijzondere dus het totale bedrag dat onder de aanspraak bijzondere valt. Declaratiebedrag is het deel van het berekende bedrag dat de zorgverlener daadwerkelijk in rekening heeft gebracht bij de ontvanger van de desbetreffende declaratieregel. Zie ook de uitleg over bedragvelden in het STB-document. In geval van bijzondere zal dit naar verwachting niet of nauwelijks voorkomen, omdat dit altijd geheel onder één aanspraak valt. Voorbeeld 2a is hieronder uitgewerkt voor de Zvw. Invulinstructie Aanleverspecificaties ELIS Mondzorg 18 / 24

19 Veld Naam gegeven N/AN; lengte Opmerking Waarde Prestatierecord Verzekeringsbasis N 2 30 Zorgverzekeringswet 30 (soort verzekering) 50 Onvolledige verzekering/aanvullende verzekering 0409 Indicatie soort N 1 01 Honorarium en alle overige kosten 01 prestatierecord buiten materiaalkosten en techniekkosten 02 Materiaal- en techniekkosten 0410 Indicatie AN 1 J = Ja, N = nee J bijzondere 0411 Soort bijzondere AN 1 Relevante code invullen (geen nullen) 0412 Aanduiding N 3 Bijzondere 043 prestatiecodelijst 0413 Prestatiecode AN 6 U Tarief prestatie N Aantal N 4 2 uitgevoerde prestaties 0426 Berekend bedrag N Bedrag N vermindering bijzondere 0430 Declaratiebedrag N Toegekend bedrag N Tabel 3-4 Voorbeeld 2a: Schade van alleen het Zvw bedrag Voorbeeld 2b: Bijzondere (ingewikkelder voorbeeld) Ingewikkelder voorbeeld dan voorbeeld 2a: Voorbeeld: prothese, 2 uur werk. Er zijn wel techniekkosten en geen materiaalkosten. Wettelijke eigen bijdrage patiënt 4 90,-- plus techniekkosten a 400,-- De aanvullende verzekering betaalt 75% van het gedeelte dat de patiënt zou moeten betalen. 4 Dit is het bedrag vermindering bijzondere. Invulinstructie Aanleverspecificaties ELIS Mondzorg 19 / 24

20 Samengevat leidt dit tot het volgende (bedragen in hele euro s): bedrag Zvw AV patiënt Techniek (J50) 400,00 400,00 Uren (U10) 300,00 210,00 Eigen bijdrage (J50) 67,50 22,50 Totaal 700,00 610,00 Voorbeeld 2b is op volgende bladzijden uitgewerkt voor verschillende situaties, genummerd Voorbeeld 2b.1 t/m Voorbeeld 2b.2. Veld Naam gegeven N/AN; Opmerking Waarde Prestatierecord-1 Waarde Prestatierecord-2 lengte 0405 Verzekeringsbasis (soort verzekering) 0409 Indicatie soort prestatierecord 0410 Indicatie bijzondere 0411 Soort bijzondere 0412 Aanduiding prestatiecodelijst N 2 30 Zorgverzekeringswe t 50 Onvolledige verzekering/aanvull en-de verzekering N 1 01 Honorarium en alle overige kosten buiten materiaalkosten en techniekkosten 02 Materiaal- en techniekkosten AN 1 J = Ja, N = nee J J N 3 Relevante code invullen (geen nullen). N 3 Bijzondere Prestatiecode AN 6 U10 J Tarief prestatie N Aantal N uitgevoerde prestaties 0426 Berekend bedrag N Invulinstructie Aanleverspecificaties ELIS Mondzorg 20 / 24

21 Veld Naam gegeven N/AN; lengte Opmerking Waarde Prestatierecord-1 Waarde Prestatierecord Bedrag N vermindering bijzondere 0430 Declaratiebedrag N Toegekend bedrag N Tabel 3-5 Voorbeeld 2b.1: Schade ten laste van de Zvw Maar, in ons voorbeeld wordt 75% van de door de patiënt te betalen kosten door een aanvullende verzekering gedekt. Wanneer we dan alleen de aanvullende verzekering aanspraak declareren krijgen we het volgende (tabel 3-6). Veld Naam gegeven N/AN; Opmerking Waarde Prestatie-record-1 lengte 0405 Verzekeringsbasis N 2 30 Zorgverzekeringswet 50 (soort verzekering) 50 Onvolledige verzekering/aanvullen-de verzekering 0409 Indicatie soort N 1 01 Honorarium en alle 01 prestatierecord overige kosten buiten materiaalkosten en techniekkosten 02 Materiaal- en techniekkosten 0410 Indicatie AN 1 J = Ja, N = nee J bijzondere 0411 Soort bijzondere N 3 Relevante code invullen (geen nullen) 0412 Aanduiding N 3 Bijzondere 043 prestatiecodelijst 0413 Prestatiecode AN 6 J Tarief prestatie N Invulinstructie Aanleverspecificaties ELIS Mondzorg 21 / 24

22 Veld Naam gegeven N/AN; Opmerking Waarde Prestatie-record-1 lengte 0425 Aantal N 4 1 uitgevoerde prestaties 0426 Berekend bedrag N Bedrag N 8 0 vermindering bijzondere 0430 Declaratiebedrag N Toegekend bedrag N Tabel 3-6 Voorbeeld 2b.2: Schade van alleen het aanvullende verzekering bedrag Invulinstructie Aanleverspecificaties ELIS Mondzorg 22 / 24

23 4 Bijlagen 4.1 Mutatieoverzicht Dit overzicht is ten behoeve van correctief onderhoud bij uitbrengen van een nieuwe (sub)versie van de EI-standaard en voor het aanbrengen van correcties en verduidelijkingen in dit document. Datum RfC# / CorrID Documentdeel S Par Burgerservicdenummer (BSN) verzekerden, verzekerdennummer Aard wijziging Laatste zin toegevoegd: De identificerende verzekerdengegevens dienen volgens de meest actuele stand van zaken te worden aangeleverd, ten tijde van aanmaak van het bestand. Het gaat om de verzekerdengegevens zoals opgenomen in de polisadministratie van de zorgverzekeraar waar een verzekerde voor de basisverzekering of aanvullende verzekering verzekerd is S Hfdst. 1 Inleiding Laatste zin toegevoegd: Met ingang van uitgave S Par Identificatie detailrecord S Par Identificatiecode indiener, AGB-code indiener van de INV van de QP301v1.1 kunnen ELIS Aanleverspecificaties door zorgverzekeraars met en zonder verzekerdenrecords aan Vektis gezonden worden. Tekst aangepast. Tekst aangepast Q Hfst. 1 Alinea toegevoegd: Met ingang van uitgave 3 van de INV van de QM301v1.1 kunnen ELIS Aanleverspecificaties door zorgverzekeraars met en zonder verzekerdenrecords aan Vektis gezonden worden Q Par Aangevuld/aangepast in verband met niet verplichte verzekerdenrecord Q Par Kosten Mondzorg Tekst paragraaf geheel vervangen door nieuwe tekst. Invulinstructie Aanleverspecificaties ELIS Mondzorg 23 / 24

24 Versie 1.1, versiedatum Paragraaf / Naam Mutatie tabel Gehele Vektis B.V. vervangen door Vektis C.V. document Burgerservicenummer (BSN) Aangepast tabel 2-3 en tekst verzekerde, verzekerdennummer Creditschade en referentienummers In geval van een specialisme uitvoerder/behandelaar vervangen door Zie de Standaardbeschrijving (STB) hoofdstuk voor referentienummers en creditregels Identificatie Detailrecord Paragraaf toegevoegd 3.3 Twee verschillende soorten Gehele paragraaf vervangen door nieuwe tekst gebruik van het prestatierecord 3.4 Techniekkosten Gehele paragraaf vervangen door nieuwe tekst Schades van bijzondere Gehele paragraaf vervangen door nieuwe tekst 3.6 Schadevoorbeelden Voorbeelden aangepast in kader van aanpassing paragraaf Berekend bedrag Toegevoegd Bij bijzondere geldt dat het bedrag vermindering bijzondere wordt meegenomen in de berekening van het berekend bedrag. Zie voor een voorbeeld paragraaf Inleiding Toegevoegd In tegenstelling tot de EIdeclaratiestandaard MZ301 wordt er in de voorbeelden vanuit gegaan dat het declaratiebedrag gevuld wordt met het bedrag dat de zorgaanbieder wenst te ontvangen (ongeacht wie betaald). De reden hiervoor is de verwachting dat een zorgaanbieder niet de berekening zal maken per zorgverzekeraar wat wel en niet binnen de voorwaarden van de zorgverzekeraar wordt toegekend. Invulinstructie Aanleverspecificaties ELIS Mondzorg 24 / 24