INVULINSTRUCTIES [INV] Aanwijzingen bij het gebruik van het EI-bericht

Transcriptie

1 Externe integratie Schadelastinformatie AWBZ QA301-QA302 Versie EI-standaarden: Versiedatum: INVULINSTRUCTIES [INV] Aanwijzingen bij het gebruik van het EI-bericht Uitgave document: 3 Uitgavedatum: Kenmerk: QA301-QA302v1.1_INVu3.pdf Invulinstructie EI (Retourinformatie) Schadelastinformatie AWBZ 1 / 26

2 Adres- en contactgegevens Correspondentie-adres Bezoekadres Vektis C.V. Vektis C.V. Postbus 703 Sparrenheuvel AS ZEIST 3708 JE ZEIST Telefoon: Helpdesk Q-standaarden: Helpdesk dataontvangst: Helpdesk: Website: Webapplicatie WESP: Webapplicatie EI-testportaal PORTES: Webapplicatie testbestanden TOWER: De inhoud van deze publicatie is met de grootste zorgvuldigheid samengesteld. Wanneer er desondanks onjuistheden in mochten voorkomen, aanvaardt Vektis C.V. daarvoor geen aansprakelijkheid. Ook aanvaardt Vektis geen aansprakelijkheid voor enige directe of indirecte schade die zou kunnen ontstaan door het gebruik van de hierin aangeboden informatie. Verveelvoudiging en verspreiding is toegestaan mits Vektis C.V. als bron wordt vermeld, dan wel als bron herkenbaar blijft. Vektis C.V., Zeist Invulinstructie EI (Retourinformatie) Schadelastinformatie AWBZ 2 / 26

3 Schadelastinformatie AWBZ Deze invulinstructie hoort bij de laatste uitgaven van de volgende QA301-QA302v1.1 documentatie: Berichtspecificatie QA301; Berichtspecificatie QA302; Standaardbeschrijving QA301-QA302. Revisiehistorie EI-standaard Versie EIstandaard Uitgave Aard/reden wijzigingen Datum uitgave document Toevoegen paragraaf over gebruik standaard QA301v1.1 of QA301v Correctief onderhoud op gebruik referentienummers (paragraaf ) Aangepast aan wet- en regelgeving 2013 en tekstuele aanpassingen op basis van de generieke Q-standaard Tweede uitgave bij eerste versie Eerste uitgave bij eerste versie Doelgroepen AWBZ-verzekeraars Vektis CV VECOZO Status De eerste versie van de aanleverspecificaties is opgesteld in afstemming met Zorgverzekeraars Nederland, AWBZ-verzekeraars, zorgverzekeraars en Vektis CV. Beheer EI-standaard De EI-standaarden worden functioneel beheerd door Zorgverzekeraars Nederland. Het technisch beheer wordt uitgevoerd door Vektis CV. Invulinstructie EI (Retourinformatie) Schadelastinformatie AWBZ 3 / 26

4 Inhoudsopgave 1 Inleiding Generieke invulinstructie EI Schadelastinformatie AWBZ Inleiding Invulinstructies algemeen Vullen mandatory veld Vullen conditioneel veld Invulinstructie per gegevenselement Kenmerk record UZOVI-nummer Dagtekening aanmaak Aanleverperiode Referentienummer dit schadebestand Identificatie detailrecord Burgerservicenummer (BSN) verzekerde, verzekerdennummer Verzekerdengegevens Datum prestatie Tarief prestatie (incl. BTW) Berekend bedrag (incl. BTW) Gebruik referentienummers voorloop- en prestatierecord Invulinstructie Q-standaard retourinformatie Schadelastinformatie AWBZ Inleiding Bestandscontroles en voorbeeld vulling retourbericht Recordcontroles en voorbeeld vulling retourbericht Specifieke invulinstructie EI Schadelastinformatie AWBZ Inleiding Invulinstructie per gegevenselement Invulinstructie per onderwerp (groep) gegevenselement(en) Logische sleutels UZOVI-nummer Gebruik standaard QA301v1.1 of QA301v Bijlagen Mutatieoverzicht Invulinstructie EI (Retourinformatie) Schadelastinformatie AWBZ 4 / 26

5 1 Inleiding Dit document betreft een invulinstructie bij het gebruik van de standaarden Externe integratie Schadelastinformatie AWBZ QA301-QA302, versie 1.1, De invulinstructie heeft tot doel informatie te geven over hoe de soms complexe situaties in de werkelijkheid zijn te vertalen naar het vullen van één of meer rubrieken in de EI-standaard. In het document Standaardbeschrijving Aanleverspecificaties Schadelastinformatie AWBZ staan de hoofdlijnen vermeld. In de Standaardbeschrijving (STB) en in de Berichtspecificaties (BER) is echter onvoldoende ruimte om alle bijzonderheden per soort zorg in voldoende mate te verantwoorden. Het resultaat van de informatiebehoefte-analyse is de basis voor de generieke Q-standaard. Bij het opstellen van de Aanleverspecificaties Schadelastinformatie AWBZ wordt uitgegaan van de EI Declaratie AWBZ en de generieke Q-standaard. Daarnaast zijn er nog enkele velden toegevoegd voor de verwerking van de gegevens door Vektis. In dit document is een invulinstructie opgenomen: Voor die velden overgenomen uit de huidige EI Declaratie AWBZ AW319, waarvan de invulinstructie afwijkt van de invulinstructie van de EI Declaratie AWBZ AW319 en / of als er andere relevante zaken te melden zijn. Voor de velden die niet afkomstig zijn uit de EI Declaratie AWBZ en toelichting behoeven. De invulinstructie bevat een generiek deel en een specifiek deel. Het generieke deel sluit aan bij de gegevens in het generiek format voor de EI-declaratiestandaarden aangevuld met onderwerpen geldend voor meerdere Q-standaarden. Het specifieke deel behoort bij de gegevens die specifiek zijn voor de QA301-standaard. Invulinstructie EI (Retourinformatie) Schadelastinformatie AWBZ 5 / 26

6 2 Generieke invulinstructie EI Schadelastinformatie AWBZ 2.1 Inleiding In dit hoofdstuk is een invulinstructie opgenomen voor alle gegevens of groepen van gegevens die generiek zijn over alle aanleverspecificaties (Q-standaarden) heen. De invulinstructie heeft betrekking op alle soorten zorg. In het geval er specifieke oplossingen (uitzonderingen zijn), dan worden deze per soort zorg benoemd. Tabel 2-1 toont een overzicht van de gegevens (groepen) met een verwijzing naar de desbetreffende rubriek(en). Bij het beschrijven van de invulinstructies is de volgorde van de QA301/QA302 aangehouden. Als eerste zijn de invulinstructies van het voorlooprecord beschreven en als laatste die van het sluitrecord. Behalve voor die velden uit het voorlooprecord die een relatie hebben met velden in het prestatierecord. Voor de overzichtelijkheid zijn deze velden in één paragraaf beschreven. Tabel 2-1 Invulinstructie per gegeven (rubriek) Rubriek Gegeven Identificatiecode Overige rubrieknummers Par. nr. nr. van belang 0101, Kenmerk record , 0401, 0601, UZOVI-nummer indiener 0204, 0404 (uzovi risicodrager) en 214, 431 (uzovi volmacht) 0107 Dagtekening aanmaak Tijdseenheid declaratieperiode Volgnummer declaratieperiode 0112 Referentienummer dit schadebestand 0202 Identificatie detailrecord Burgerservicenummer (BSN) verzekerde Verzekerdennummer (inschrijvingsnummer, relatienummer) Invulinstructie EI (Retourinformatie) Schadelastinformatie AWBZ 6 / 26

7 Rubriek Gegeven Identificatiecode Overige rubrieknummers Par. nr. nr. van belang Alle verzekerdengegevens , Datum prestatie (begin- en einddatum) 0423 Tarief prestatie (incl. BTW) Berekend bedrag (incl. BTW) Referentienummer dit schadebestand Referentienummer voorgaande gerelateerde schadebestand Referentienummer prestatierecord zorgverzekeraar Referentienummer voorgaand gerelateerde prestatierecord ZV 2.2 Invulinstructies algemeen In deze paragraaf volgen voorbeelden van het vullen van mandatory, conditionele en optionele velden. Het teken geeft in de volgende voorbeelden een spatie weer. Dit teken maakt in werkelijkheid geen deel uit van de karakters in een EI-bericht! Vullen mandatory veld Situatie Het veld NAAM VERZEKERDE (01) wordt altijd met een waarde gevuld. Een leeg veld is niet toegestaan. Kenmerken veld Mandatory, 25 posities, alfanumeriek Casus Waarde Vulling in veld Mevr. De Jong Jong Jong Situatie Het veld TARIEF PRESTATIE (INCL. BTW) wordt altijd met een waarde gevuld. Een leeg veld is niet toegestaan. Kenmerken veld Mandatory, 8 posities, numeriek Casus Waarde Vulling in veld Het tarief bedraagt 35, (cent) Invulinstructie EI (Retourinformatie) Schadelastinformatie AWBZ 7 / 26

8 2.2.2 Vullen conditioneel veld Het veld voorvoegsel verzekerde (01)/(02) is een conditioneel alfanumeriek veld van 10 posities. In een berichtspecificatie is bij dit veld een constraint/conditie opgenomen, als volgt: Conditie: als de naam een voorvoegsel bevat dan vullen verplicht, anders vullen met spaties. In het geval van een verzekerde de Winter wordt het veld voorvoegsel verzekerde (01) met de werkelijke waarde de gevuld. Het veld wordt links uitgelijnd en rechts aangevuld met acht spaties. In het geval van een verzekerde Winter wordt het veld voorvoegsel verzekerde (01) met de escapewaarde spaties gevuld. Situatie Het veld VOORVOEGSEL VERZEKERDE (01) wordt in het geval van een voorvoegsel 'de' met de waarde de gevuld. Bij ontbreken van een voorvoegsel wordt het veld gevuld met de escapewaarde voor een alfanumeriek veld. Kenmerken veld Conditioneel, 10 posities, alfanumeriek Casus Conditie Waarde Vulling in veld Mevr. De Jong Conditie is geldig de de Heer Pietersen Conditie is niet geldig n.v.t. Situatie Het veld AANDUIDING DIAGNOSECODELIJST wordt in het geval van landelijke afspraken gevuld met een waarde uit de codelijst. Als landelijke afspraken ontbreken dan wordt het veld gevuld met de escapewaarde voor een numeriek veld. Kenmerken veld Conditioneel, 3 posities, numeriek Casus Conditie Waarde Vulling in veld Diagnosecode voor logopedie is van Conditie is geldig toepassing Vooralsnog geen afspraken voor diagnosecodelijst eerstelijnspsychologie Conditie is niet geldig n.v.t Invulinstructie per gegevenselement In deze paragraaf worden de invulinstructies voor generieke gegevenselementen beschreven. De invulinstructies voor de specifieke gegevenselementen worden in hoofdstuk 4 beschreven Kenmerk record Hoe worden de recordtypen uniek geïdentificeerd? Invulinstructie EI (Retourinformatie) Schadelastinformatie AWBZ 8 / 26

9 Elk recordtype heeft een eigen nummer. Het gegevenselement KENMERK RECORD identificeert het recordtype van elk record in het te versturen/ontvangen bestand. Het kenmerk record is in de beschrijving van de recordlay-out te herkennen aan de eerste twee cijfers van het nummer van het gegevenselement (in de eerste kolom): 01 staat voor het recordtype voorlooprecord. '02' staat voor het recordtype 'verzekerdenrecord'. '04' staat voor het recordtype 'prestatierecord'. '99' staat voor het recordtype 'sluitrecord' UZOVI-nummer Het UZOVI-nummer wordt op verschillende wijze in een EI-bericht toegepast. Tabel 2-2 beschrijft per gegeven (rubriek) de bijzonderheden met betrekking tot het vullen in het geval van AWBZ-zorg en ZvW-zorg. Tabel 2-2 UZOVI-nummers AWBZ, ZvW Bijzonderheden met betrekking tot het vullen Gegevenselement AWBZ ZvW UZOVI-nummer Het gegeven UZOVI-nummer (0106) in het Het gegeven UZOVI-nummer (0106) in het (0106) voorlooprecord dient gevuld te worden met voorlooprecord dient gevuld te worden met het UZOVI-nummer van de afzender van het UZOVI-nummer van de afzender van het bericht, deze afzender kan de het bericht, deze afzender kan de uitvoerende AWBZ-verzekeraar zijn, maar uitvoerende zorgverzekeraar zijn, maar ook ook een centrale verwerkingseenheid van een centrale verwerkingseenheid van een een concessiehouder (mandatory). concern of een volmacht (mandatory). UZOVI-nummer Het gegeven UZOVI-nummer (0204) in het Het gegeven UZOVI-nummer (0204) in het (0204, 0404) verzekerdenrecord (en het prestatierecord) verzekerdenrecord (en het prestatierecord) dient gevuld te worden met het UZOVInummer dient gevuld te worden met het UZOVI- van de zorgverzekeraar waar de nummer van de zorgverzekeraar waar de cliënt voor de ZvW verzekerd is cliënt voor de ZvW verzekerd is (risicodrager). Hiervoor geldt als peildatum (risicodrager). Hiervoor geldt als peildatum de begindatum prestatie (0412), ofwel de de prestatiedatum of, indien van toepassing, eerste dag waarop AWBZ-zorg de begindatum prestatie (0412), ofwel de gedeclareerd is binnen de eerste dag waarop ZvW-zorg gedeclareerd declaratieperiode. Een eventuele is binnen de declaratieperiode (mandatory). aanvullende verzekering is niet relevant. (mandatory). UZOVI-nummer Het gegeven UZOVI-nummer volmacht Het gegeven UZOVI-nummer volmacht volmacht (0214, (0214) in het verzekerdenrecord (en het (0214) in het verzekerdenrecord (en het 0431) prestatierecord) dient gevuld te worden met prestatierecord) dient gevuld te worden met het UZOVI-nummer van de AWBZ het UZOVI-nummer van een verzekeraar in regio waar de cliënt AWBZ- gevolmachtigde agent, label of merk indien Invulinstructie EI (Retourinformatie) Schadelastinformatie AWBZ 9 / 26

10 Bijzonderheden met betrekking tot het vullen Gegevenselement AWBZ ZvW zorg ontvangt. Het betreft hier de partij die voor de betaling zorgdraagt. de cliënt een basis zorgverzekering heeft afgesloten via een organisatie die niet de risicodrager zelf is. NB. Een bestand kan gegevens van cliënten van één of meer risicodragers en één of meer volmachten bevatten. Controle op bestaanbaarheid UZOVI door VECOZO Door VECOZO vindt een controle plaats op bestaanbaarheid van het aangeleverde UZOVI-nummer (indiener, risicodrager en volmacht). Een bestaande UZOVI-nummer is een UZOVI-nummer dat voorkomt in het UZOVI-register. Er wordt hierbij niet gekeken naar de geldigheidsperiode van het UZOVI-nummer Dagtekening aanmaak Dit is de datum waarop het bestand wordt aangemaakt. Bij heraanleveringen moet deze datum aangepast worden. Op basis van de dagtekening aanmaak wordt bepaald in welke volgorde de aangeleverde bestanden verwerkt dienen te worden Aanleverperiode De zender vult in het voorlooprecord de periode waarop de aanlevering van de schadegegevens betrekking heeft. In onderliggende tabel wordt beschreven hoe om te gaan met de verschillende rubrieken. Tabel 2-3 Aanleverperiode Situatie Een zender van schadegegevens kiest ervoor om iedere maand schadegegevens aan te leveren. Een schadebestand dat betrekking heeft op maand 06 wordt als volgt gevuld: 0108 Aanleverjaar Tijdseenheid aanleverperiode 05 (= maand) 0110 Volgnummer aanleverbestand Referentienummer dit schadebestand Referentienummer voorgaande gerelateerde <spaties> schadebestand Invulinstructie EI (Retourinformatie) Schadelastinformatie AWBZ 10 / 26

11 2.3.5 Referentienummer dit schadebestand Voor alle bestanden die aangeleverd worden, moet in het voorlooprecord een referentienummer in het veld 'referentienummer dit schadebestand' opgenomen worden. Het veld 'Referentienummer dit schadebestand' dient een opvolgend nummer te zijn dat uniek is onbeperkt in de tijd voor iedere aanlevering die gedaan wordt Identificatie detailrecord Hoe worden de records uniek geïdentificeerd? Een record wordt uniek geïdentificeerd in het gegeven IDENTIFICATIE DETAILRECORD. Het identificatiedetailrecord geeft elk record in het bestand een uniek volgnummer. De zorgverzekeraar kent de identificatienummers toe. De detailrecords worden door het bestand heen doorgenummerd. Het voorloop- en sluitrecord zijn geen detailrecords en hebben daarom dit gegevenselement niet. De combinatie KENMERK RECORD en IDENTIFICATIE DETAILRECORD benoemt het type en maakt elk detailrecord in het bestand uniek. Tabel 2-4 Invulvoorbeeld Identificatie detailrecord Kenmerk Identificatie Record Detailrecord Omschrijving Recordtype en relatie 01 n.v.t. Voorlooprecord Verzekerdenrecord verzekerde A Prestatierecord van verzekerde A Verzekerdenrecord van verzekerde B Prestatierecord 1 van verzekerde B Prestatierecord 2 van verzekerde B Prestatierecord 3 van verzekerde B 99 n.v.t. Sluitrecord Opmerkingen In het sluitrecord wordt het totaal aantal declaratierecords gevuld. Dit is het totaal aantal records minus het voorloop- en sluitrecord. Het Identificatie detailrecord dient om de records binnen een bestand uniek te maken. Dit identificatienummer wordt bijvoorbeeld gebruikt bij retourberichten. Hiermee wordt aangegeven in welke detailrecord een fout zitten Burgerservicenummer (BSN) verzekerde, verzekerdennummer In tabel 2-5 is weergegeven hoe omgegaan moet worden met het vullen van de velden Burgerservicenummer (BSN) verzekerde (0203/0403) en verzekerdennummer (0205/0405). Het verzekerdennummer moet altijd gevuld worden zodat de koppeling gelegd kan worden met het BSN. Op deze manier kan bij records zonder BSN (maar met verzekerdennummer) achterhaald worden om Invulinstructie EI (Retourinformatie) Schadelastinformatie AWBZ 11 / 26

12 welke BSN het gaat. Het gaat om het geverifieerde BSN-nummer dat opgenomen is in de administratie van de zorgverzekeraar ten tijde van aanmaak van het Q-bestand. In onderstaande tabel wordt dat BSN bekend genoemd. Tabel 2-5 Gebruik BSN en verzekerdennummer BSN bekend? Nee Ja Burgerservicenummer (BSN) verzekerde [M] Verzekerdennummer [C] Verplicht vullen met Verplicht vullen met BSN. dummywaarde (9x9). Is verplicht wanneer BSN Is ook verplicht wanneer niet is gevuld. BSN wel is gevuld. Indien een verzekeraar geen unieke verzekerdennummers heeft, kunnen deze uniek gemaakt worden door een volgnummer toe te kennen Verzekerdengegevens De verzekerdengegevens dienen volgens de meest actuele stand zaken van te worden aangeleverd, ten tijde van aanmaak van het bestand Datum prestatie In de Standaard worden telkens de velden begin- en einddatum prestatie (0412 en 0413) gevuld. Er wordt aangesloten bij de notatie van de velden zoals opgenomen in de EI-declaratiestandaarden Tarief prestatie (incl. BTW) Het normbedrag per door de NZa (Nederlandse Zorg autoriteit) bepaalde onderscheiden zorgproduct/ prestatie. Het normbedrag is vastgesteld door de NZa, als het een landelijk geldend tarief betreft. Het normbedrag is contractueel overeengekomen tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar, als het een vrij tarief betreft. Het gegeven tarief prestatie (incl. BTW) dient gevuld te worden met een landelijk tarief, contracttarief of tarief dat door een zorgverlener wordt gehanteerd Berekend bedrag (incl. BTW) Het berekend bedrag geeft weer wat de zorgverlener berekend heeft als totaalprijs voor de desbetreffende declaratieregel, ongeacht wie het betaalt (verzekerde, zorgverzekeraar, etc.). Het berekend bedrag wordt bepaald door het tarief prestatie te vermenigvuldigen met het aantal uitgevoerde prestaties. Indien er toeslagen zijn die niet in het tarief zijn opgenomen dienen deze wel in het berekend bedrag te worden opgenomen. NB. Voor de AWBZ geldt dat toeslagen in aparte prestatieregels worden geleverd via de AW319 en QA301. Zie ook huidige AW319 standaard. Invulinstructie EI (Retourinformatie) Schadelastinformatie AWBZ 12 / 26

13 Gebruik referentienummers voorloop- en prestatierecord Er staat een AWBZ-verzekeraar twee mogelijkheden ter beschikking om records te vervangen: Heraanleveren op bestandsniveau via referentienummers in het voorlooprecord. Door het aanleveren van correcties op prestatierecordniveau via referentienummers in het prestatierecord. Heraanleveren op bestandsniveau Rubriek Referentienummer dit schadebestand (0112) in het voorlooprecord dient uniek te zijn en wordt gebruikt om een schadebestand te identificeren. Een schadebestand kan in een keer worden gecorrigeerd door een nieuw schadebestand voor een aanleverperiode aan te maken met een nieuw uniek referentienummer. Het referentienummer van het schadebestand dat vervangen moet worden door een nieuw schadebestand moet ingevuld worden in rubriek Referentienummer voorgaande gerelateerde schadebestand (0113). Reden voor een correctie is o.a.: Het herkennen van een uniek bestand. Bestand is niet leesbaar. Tabel 2-7 Gebruik referentienummers voorlooprecord Situatie Een AWBZ-verzekeraar levert maandelijks een schadebestand aan. Schadebestand met referentienummer dit schadebestand waarde 4 bevat correcties over een aanleverperiode met volgnummer aanleverperiode 002 en vervangt schadebestand met referentienummer dit schadebestand waarde 2. Schadebestand voor volgnummer aanleverperiode 004 krijgt hiermee als referentienummer dit schadebestand waarde 5. Datum aanmaak bestand 0107 Dagtekening aanmaak 0108 Aanleverjaar 0109 Tijdseenheid aanleverperiode 0110 Volgnummer aanleverperiode 0112 Referentie-nummer dit schadebestand 0113 Referentie-nummer voorgaande gerelateerde schadebestand De gebruikte referentienummers (0112 en 0113) zijn fictief en enkel bedoelt ter illustratie. De AWBZ- verzekeraars zijn vrij om hun eigen referentienummer dit schadebestand te kiezen. Volg in het bericht de notatiewijze zoals beschreven in de berichtspecificatie (BER). Invulinstructie EI (Retourinformatie) Schadelastinformatie AWBZ 13 / 26

14 Correcties op prestatierecordniveau In de Q-standaarden is ook de mogelijkheid opgenomen om een relatie tussen credit- en debetprestatierecords te leggen. Om deze relatie te kunnen leggen, is een conditioneel veld opgenomen Referentienummer voorgaande gerelateerde prestatierecord ZV (0434) waarmee de AWBZ-verzekeraar voor een creditrecord kan aangeven wat het gerelateerde debetrecord is. Deze relatie wordt gelegd door in het veld Referentienummer voorgaande gerelateerde prestatierecord ZV de waarde van Referentienummer prestatierecord zorgverzekeraar (0433) uit het debet prestatierecord op te nemen dat eerder is aangeleverd of dat in hetzelfde bestand is aangeleverd. Tabel 2-8 Gebruik referentienummers prestatierecord Volgnummer aanleverperiode Zorgverlener 0428 Debet/ credit (01) 0433 Referentienummer prestatierecord zorgverzekeraar 0434 Referentienummer voorgaande gerelateerde prestatierecord ZV 001 X D 1 D 2 D 3 D 4 Y D 5 D 6 D X D 8 C 9 3 D 10 Y C 11 7 D 12 D 13 D 14 De gebruikte referentienummers zijn fictief en enkel bedoeld ter illustratie. AWBZ-verzekeraars zijn vrij om hun eigen referentienummers te kiezen. Op basis van bovenstaand voorbeeld kunnen er dus 2 debet-credit koppels gevormd worden: De records met identificatie prestatierecord 3 en 9 horen bij elkaar De records met identificatie prestatierecord 7 en 11 horen bij elkaar NB. Het gebruik van de referentienummers in de QA-standaard is niet verplicht (conditioneel). In de STB is de procedure met betrekking tot het aanleveren van debet- en creditrecords verder beschreven. Invulinstructie EI (Retourinformatie) Schadelastinformatie AWBZ 14 / 26

15 3 Invulinstructie Q-standaard retourinformatie Schadelastinformatie AWBZ 3.1 Inleiding In dit hoofdstuk is een invulinstructie opgenomen voor verschillende gegevens of groepen van gegevens die voorkomen in de Q-standaard retourinformatie Schadelastinformatie AWBZ. Tabel 3-1 toont een overzicht van de gegevens (groepen) met een verwijzing naar de desbetreffende rubriek(en). Tabel 3-1 Invulinstructie per gegeven (rubriek) Rubrieknr. Gegeven Identificatiecode Overige rubrieknummers van belang 0196 Retourcode (01) COD954-VEKT, Retourcodes in de overige records Par. nr. 3.2 en Bestandscontroles en voorbeeld vulling retourbericht Hieronder volgt een aantal voorbeelden van controles op bestandsniveau van een QA301-bericht en de samenstelling van een Q-standaard-retourbericht. Elk voorbeeld is uitgewerkt voor VECOZO. De tekst sluit aan op die van het STB hoofdstuk 6, waarin wordt uitgegaan van het gebruik van VSP-info bij VECOZO. Voorbeeld 1 Gehele Schadelastinformatie AWBZ goedgekeurd In deze situatie ontvangt VECOZO een QA301-bericht van een AWBZ-verzekeraar. VECOZO controleert het bestand in het kader van de bestandscontrole. VECOZO constateert geen afwijkingen. Vervolgens voert VECOZO de controles op recordniveau uit. Hierin worden eveneens geen afwijkingen geconstateerd. VECOZO keurt het gehele QA301-bericht goed en stuurt dit door naar Vektis. VECOZO stuurt geen voorloop- en sluitrecord van het EI-retourinformatiebericht retour naar de AWBZ-verzekeraar. Op VSP-info is inzichtelijk of een bestand geaccepteerd is. VECOZO verstuurt op verzoek van de zender een statusbericht naar de AWBZ-verzekeraar. Zie tabel 3-2 Voorbeelden retourberichten bestandscontroles, voorbeeld 1. Invulinstructie EI (Retourinformatie) Schadelastinformatie AWBZ 15 / 26

16 Voorbeeld 2 Fout in voorlooprecord Een AWBZ-verzekeraar dient een QA301-bericht in bij VECOZO, waarin in gegeven UZOVI-nummer de waarde 9900 is gevuld. VECOZO controleert het voorlooprecord in het kader van een bestandscontrole. Vastgesteld wordt dat de waarde 9900 niet voorkomt in de lijst van op het VSP-info aangesloten UZOVI-nummers. Het bestand wordt niet verder gecontroleerd op recordniveau. VECOZO keurt het gehele QA301-af en stuurt alleen het voorloop- en sluitrecord van het Q- standaardbericht retour. In gegeven retourcode (01) van het voorlooprecord wordt de waarde 0001 (= Bericht is afgekeurd om technische reden) gevuld. De gegeven retourcode (02) bevat de code voor de foutsoort, in dit geval 8198 (= Het bestand kan niet worden doorgestuurd). De AWBZ-verzekeraar is niet aangesloten op het elektronisch controleportaal van VECOZO. Uit de vulling van het veld referentienummer VECOZO/VEKTIS blijkt dat het Q-standaardretourbericht afkomstig is van VECOZO. Zie tabel 3-2 Voorbeelden retourberichten bestandscontroles, voorbeeld 2. Als VECOZO het bestand afkeurt zal er een retourbericht verstuurd worden. De AWBZ-verzekeraar wordt op de volgende wijze geïnformeerd over de status: VECOZO verstuurt een statusnotificatie naar de AWBZ-verzekeraar in geval van handmatige aanlevering. Het (EI-gebaseerd) retourbestand met de bevindingen op het declaratieinformatiebestand zal niet als bijlage in de worden opgenomen, maar kan (indien nodig) worden gedownload van de website van VECOZO. VECOZO stuurt via de website een geautomatiseerd statusbericht in geval van geautomatiseerde aanlevering. Het statusbericht is voorzien van een (EI-gebaseerd) retourbestand. Tevens is op VSP-info inzichtelijk of een bestand geaccepteerd is. Op VSP-INFO zijn alle statussen van bestanden inzichtelijk. Voorbeeld 3 Fout in sluitrecord Een AWBZ-verzekeraar dient een QA301-bericht in bij VECOZO, waarin in gegeven totaal aantal detailrecords in het sluitrecord een waarde x voorkomt. VECOZO berekent de som van de aantallen records in het bestand. Deze optelling wordt met de waarde x in het sluitrecord vergeleken. Vastgesteld wordt dat deze aantallen niet met elkaar corresponderen. Dit betekent dat het bestand inconsistent is. VECOZO keurt het gehele QA301-bericht af en stuurt alleen het voorloop- en sluitrecord van het Q-standaard-retourinformatiebericht retour. In gegeven retourcode (01) van het voorlooprecord wordt de waarde 0001 (= Bericht is afgekeurd om technische reden.) gevuld. De gegeven retourcode (02) bevat de code voor de foutsoort, in dit geval 0156 (= Totaal aantal detailrecords ontbreekt of is onjuist.). Uit de vulling van het veld referentienummer VECOZO/Vektis blijkt dat het Q-standaard-retourinformatiebericht afkomstig is van VECOZO. Zie tabel 3-2 Voorbeelden retourberichten bestandscontroles, voorbeeld 3. Invulinstructie EI (Retourinformatie) Schadelastinformatie AWBZ 16 / 26

17 Tabel 3-2 Voorbeeld retourberichten bestandscontroles voorbeeld 1 voorbeeld 2 voorbeeld 3 Gehele schade goedgekeurd Fout in voorlooprecord Fout in sluitrecord Schadebericht Retourbericht Schadebericht Retourbericht Schadebericht Retourbericht Rub# Naam gegevenselement Veldwaarde Veldwaarde Veldwaarde Veldwaarde Veldwaarde Veldwaarde 0101 Kenmerk record UZOVI-nummer Retourcode (01) Retourcode (02) Kenmerk record Identificatie detailrecord Burgerservicenummer (BSN) verzekerde Datum geboorte verzekerde Retourcode (01) 0401 Kenmerk record Identificatie detailrecord Burgerservicenummer (BSN) verzekerde Retourcode (01) 0201 Kenmerk record Identificatie detailrecord Burgerservicenummer (BSN) verzekerde Datum geboorte verzekerde Retourcode (01) 0401 Kenmerk record Identificatie detailrecord Burgerservicenummer (BSN) verzekerde Retourcode (01) 9901 Kenmerk record Aantal verzekerdenrecords (retour) Aantal prestatierecords (retour) Totaal aantal detailrecords Bestand goedgekeurd en Bestand afgekeurd en Bestand afgekeurd en volledig toegewezen, geen retourbericht schade niet technisch gecontroleerd schade niet technisch gecontroleerd Correct retourbericht Correct retourbericht Betekenis gebruikte retourcodes (COD954-VEKT) in de tabel Bericht is afgekeurd om technische redenen Geen opmerking bij dit recordtype Burgerservicenummer (BSN) verzekerde ontbreekt of is onjuist Totaal aantal detailrecords ontbreekt of is onjuist Het bestand kan niet worden doorgestuurd. De zorgverzekeraar is niet aangesloten op het elektronisch declaratieportaal van VECOZO Record is niet beoordeeld (wegens afkeuring boven- of ondergeschikt[e] record[s]). Spaties Niet van toepassing Invulinstructie EI (Retourinformatie) Schadelastinformatie AWBZ 17 / 26

18 De codes bij de retourmeldingen zijn onder voorbehoud! LEGENDA 9900 incorrecte vulling veld 1000 gevuld retourcodeveld n.v.t. / leeg veld / niet meegezonden 3.3 Recordcontroles en voorbeeld vulling retourbericht Hieronder volgt een voorbeeld van een controle op recordniveau van een QA301-bericht en de samenstelling van het retourbericht. Elk voorbeeld is uitgewerkt voor VECOZO. De tekst sluit aan op die van het STB hoofdstuk 6, waarin wordt uitgegaan van het gebruik van VSP-info bij VECOZO. Voorbeeld 4 Fout in datum verzekerdenrecord VECOZO ontvangt een QA301-bericht van een AWBZ-verzekeraar. VECOZO controleert het bestand in het kader van de bestandscontrole. VECOZO constateert geen technische fouten. Vervolgens voert VECOZO de controles op recordniveau uit. In het QA301-bericht komt in het gegeven datum geboorte verzekerde in het verzekerdenrecord een waarde voor. VECOZO voert een controle op de gegevens in het verzekerdenrecord uit in het kader van een controle op recordniveau. Vastgesteld wordt dat de opgegeven datum geboorte verzekerde technisch niet correct is. VECOZO keurt het verzekerdenrecord af. Vastgesteld wordt tevens dat er bij geen enkel ander record iets op te merken is. VECOZO stuurt in het geval van afkeur op recordniveau de afgekeurde records retour, waarmee het gehele bestand is afgekeurd. In dit geval stuurt VECOZO de afgekeurde verzekerdenrecord en de bijbehorende prestatierecords retour. In gegeven retourcode (01) van het voorlooprecord wordt de waarde 0200 (= geen opmerking bij dit record gevuld). In gegeven retourcode (01) van het verzekerdenrecord wordt de waarde 8151 (= datum geboorte verzekerde ontbreekt of is onjuist) gevuld. In gegeven retourcode (01) van de records op prestatieniveau van deze verzekerde wordt de waarde 8002 (= Record is niet beoordeeld (wegens afkeuring boven- of ondergeschikte[e] record[s])) gevuld. Er van uitgaande dat dit de enige fout is, die wordt vastgesteld zal in de gegevens retourcode (01) van de overige goedgekeurde records in het QA301-bericht de waarde 0200 = (Geen opmerking bij dit recordtype) in retourcode (01) worden gebruikt. Alle overige retourcodevelden (02 en 03) die meegezonden worden, worden niet gevuld en bevatten dus spaties. Zie tabel 3-3 Voorbeelden retourberichten recordcontroles, voorbeeld 4. NB. Voor EI-schadelastinformatie AWBZ-bericht en in de AWBZ wordt rekening gehouden met de mogelijkheid dat het BSN er niet is. Invulinstructie EI (Retourinformatie) Schadelastinformatie AWBZ 18 / 26

19 Tabel 3-3 Voorbeeld retourberichten recordcontroles voorbeeld 4 voorbeeld 5 Fout in verzekerdenrecord Fout in prestatierecord Schadebericht Retourbericht Schadebericht Retourbericht Rub# Naam gegevenselement Veldwaarde Veldwaarde Veldwaarde Veldwaarde 0101 Kenmerk record UZOVI-nummer Retourcode (01) Retourcode (02) spaties spaties 0201 Kenmerk record Identificatie detailrecord Burgerservicenummer (BSN) verzekerde Datum geboorte verzekerde Code indicatieorgaan Retourcode (01) Kenmerk record Identificatie detailrecord Burgerservicenummer (BSN) verzekerde Code indicatieorgaan Retourcode (01) Retourcode (02) Kenmerk record Identificatie detailrecord Burgerservicenummer (BSN) verzekerde Datum geboorte verzekerde Code indicatieorgaan Retourcode (01) 0401 Kenmerk record Identificatie detailrecord Burgerservicenummer (BSN) verzekerde Code indicatieorgaan Retourcode (01) Retourcode (02) 9901 Kenmerk record Aantal verzekerdenrecords (retour) Aantal prestatierecords (retour) Totaal aantal detailrecords (retour) Bestand afgekeurd en Bestand afgekeurd en schade technisch gecontroleerd schade technisch gecontroleerd Correct retourbericht Correct retourbericht Invulinstructie EI (Retourinformatie) Schadelastinformatie AWBZ 19 / 26

20 4 Specifieke invulinstructie EI Schadelastinformatie AWBZ 4.1 Inleiding In dit hoofdstuk is een specificatie van de kostengegevens AWBZ weergegeven. Tevens zijn in dit hoofdstuk invulinstructies opgenomen voor verschillende onderwerpen, die soms samenhangen met een gegeven of groepen van gegevens, die specifiek zijn voor het EI-bericht Schadelastinformatie AWBZ. Voor sommige velden is nog een toelichting op de vulling weergegeven. 4.2 Invulinstructie per gegevenselement In deze paragraaf is een invulinstructie opgenomen voor verschillende gegevens of groepen van gegevens die specifiek zijn voor de Schadelastinformatie AWBZ. Tabel 4-1 toont een overzicht van de gegevens (groepen) met een verwijzing naar de desbetreffende rubriek(en). Tabel 4-1 Invulinstructie per gegeven (rubriek) Rubrieknr. Gegeven Identificatiecode Overige rubrieknummers van belang Par. nr Logische sleutels Invulinstructie EI (Retourinformatie) Schadelastinformatie AWBZ 20 / 26

21 UZOVI-nummer COD , 0404, Invulinstructie per onderwerp (groep) gegevenselement(en) Logische sleutels In de EI-standaarden is een generiek format afgesproken voor de berichtenuitwisseling. Er zijn afspraken gemaakt over de opbouw van de bestanden. In de Q-standaarden wordt hierbij aangesloten. Dit houdt in dat de zender van het bestand (de AWBZ-verzekeraar) de records in een bepaalde volgorde zet in het bestand, die wordt bepaald door de relaties tussen de records. Voor de Q-standaard geldt dat een verzekerdenrecord gevolgd moet worden door een prestatierecord en voor enkele standaarden door een tariefrecord. Het bestand opent met een voorlooprecord en sluit met een sluitrecord. In de standaardbeschrijving staat de bestandsstructuur beschreven (hoofdstuk 5). De relatie tussen de records wordt uitgedrukt in de volgorde en blijkt uit de overerving van de sleutels. Overerving van sleutels wil zeggen dat de sleutels die zijn opgenomen in het verzekerdenrecord overgenomen zijn in het prestatierecord, aangevuld met sleutels die het prestatierecord uniek identificeren. En dat vervolgens in het tariefrecord de sleutelvelden overgenomen zijn uit het prestatierecord, aangevuld met sleutels die het tariefrecord uniek identificeren. De sleutelvelden worden zo gekozen, dat ze een record op bestandsniveau uniek identificeren. Dit betekent dat er geen records mogen voorkomen met identiek gevulde sleutelvelden. In tabel 4-2 is weergegeven welke logische sleutels gedefinieerd zijn voor de QA. Tabel 4-2 Logische sleutels Type record Volgnummer QA301 Veldnaam VERZEKERDENRECORD 0203 BURGERSERVICENUMMER VERZEKERDENRECORD 0204 UZOVI-NUMMER VERZEKERDENRECORD 0205 VERZEKERDENNUMMER (INSCHRIJVINGSNUMMER, RELATIENUMMER) VERZEKERDENRECORD 0212 CODE INDICATIEORGAAN VERZEKERDENRECORD 0213 CLIËNTNUMMER INDICATIEORGAAN VERZEKERDENRECORD 0214 UZOVI-NUMMER VOLMACHT Invulinstructie EI (Retourinformatie) Schadelastinformatie AWBZ 21 / 26

22 Type record Volgnummer QA301 Veldnaam PRESTATIERECORD 0403 BURGERSERVICENUMMER (BSN) PRESTATIERECORD 0404 UZOVI-NUMMER PRESTATIERECORD 0405 VERZEKERDENNUMMER (INSCHRIJVINGSNUMMER, RELATIENUMMER) PRESTATIERECORD 0406 CODE INDICATIEORGAAN PRESTATIERECORD 0407 CLIËNTNUMMER INDICATIEORGAAN PRESTATIERECORD 0408 INDICATIE-AANVRAAGNUMMER INDICATIEORGAAN PRESTATIERECORD 0409 INDICATIEBESLUITNUMMER INDICATIEORGAAN PRESTATIERECORD 0410 FUNCTIECODE PRESTATIERECORD 0411 ZORGZWAARTEPAKKETCODE PRESTATIERECORD 0412 BEGINDATUM PRESTATIE PRESTATIERECORD 0414 AANDUIDING PRESTATIECODELIJST PRESTATIERECORD 0415 PRESTATIECODE PRESTATIERECORD 0431 UZOVI-NUMMER VOLMACHT UZOVI-nummer In tabel 4-3 wordt het vullen van het UZOVI-nummer in een QA301-bericht aan de hand van een aantal praktijkvoorbeelden geïllustreerd. Tabel 4-3 UZOVI-nummer, praktijkvoorbeelden AWBZ AWBZ Situatie 1 Een cliënt is vanaf 1 januari 2013 in zorg bij een AWBZ-zorgaanbieder in de regio die valt onder Zorgkantoor Friesland (5502). De verwerking van de gegevens verloopt via de Zorgkantoor Friesland (5502). De cliënt is voor de ZvW verzekerd bij Menzis (3332). Invulinstructie EI (Retourinformatie) Schadelastinformatie AWBZ 22 / 26

23 0106 UZOVI-nummer (afzender/ concessiehouder) 0204/0404 UZOVI-nummer (risicodrager) 0214/0429 UZOVI-nummer volmacht (volmacht/ uitvoerende AWBZverzekeraar) Situatie 2 Een cliënt is vanaf 1 januari 2013 in zorg bij een AWBZ-zorgaanbieder in de regio die valt onder Zorgkantoor Zuid- Limburg (5531). De verwerking van de gegevens verloopt via de Centrale Verwerkingseenheid van concessiehouder CZ (9664). De cliënt is voor de ZvW verzekerd bij CZ (7119) UZOVI-nummer (afzender/ concessiehouder) 0204/0404 UZOVI-nummer (risicodrager) 0214/0429 UZOVI-nummer volmacht (volmacht/ uitvoerende AWBZverzekeraar) Situatie 3 Een cliënt is vanaf 1 januari 2013 in zorg bij een AWBZ-zorgaanbieder in de regio die valt onder Zorgkantoor Zuid- Limburg (5531). De verwerking van de gegevens verloopt via Centrale Verwerkingseenheid van concessiehouder CZ (9664). De cliënt is voor de ZvW verzekerd bij Menzis (3332) UZOVI-nummer (afzender/ concessiehouder) 0204/0404 UZOVI-nummer (risicodrager) 0214/0429 UZOVI-nummer volmacht (volmacht/ uitvoerende AWBZverzekeraar) Situatie 4 Een cliënt is vanaf 1 januari 2013 in zorg bij een AWBZ-zorgaanbieder. De zorg wordt verleend op twee verschillende locaties. De eerste locatie valt onder Zorgkantoor Noord- en Midden Limburg (5530) en declareert de geleverde zorg bij deze AWBZ-verzekeraar. De tweede locatie valt onder Zorgkantoor Zuid-Limburg (5531) en declareert de geleverde zorg bij deze AWBZ-verzekeraar. De cliënt is voor de ZvW verzekerd bij Menzis (3332). Zorgkantoor Noord- en Midden Limburg verwerkt zelf de declaraties. De verwerking van de declaraties van Zorgkantoor Zuid-Limburg verloopt via de Centrale Verwerkingseenheid van concessiehouder CZ (9664). De schadelast wordt in twee afzonderlijke berichten aangeleverd UZOVI-nummer (afzender/ concessiehouder) 0204/0404 UZOVI-nummer (risicodrager) 0214/0429 UZOVI-nummer volmacht (volmacht/ uitvoerende AWBZverzekeraar) Invulinstructie EI (Retourinformatie) Schadelastinformatie AWBZ 23 / 26

24 Situatie 5 Een cliënt is vanaf 1 januari 2013 in zorg bij een AWBZ-zorgaanbieder. De zorg wordt verleend op twee verschillende locaties. De eerste locatie valt onder Zorgkantoor Zuidoost-Brabant (5529) en declareert de geleverde zorg bij deze AWBZ-verzekeraar. De tweede locatie valt onder Zorgkantoor Zuid-Limburg (5531) en declareert de geleverde zorg bij deze AWBZ-verzekeraar. De cliënt is voor de ZvW verzekerd bij Menzis (3332). De verwerking van de declaraties van beide AWBZ-verzekeraars verloopt via de Centrale Verwerkingseenheid van concessiehouder CZ (9664). De schadelast wordt in één bericht met twee afzonderlijke verzekerdenrecords en twee afzonderlijke prestatierecords aangeleverd UZOVI-nummer (afzender/ concessiehouder) 0204/0404 UZOVI-nummer (risicodrager) 0214/0429 UZOVI-nummer volmacht (volmacht/ uitvoerende AWBZverzekeraar) NB. Situatie 5: Een cliënt (BSN) heeft twee verzekerdenrecords Gebruik standaard QA301v1.1 of QA301v2.0 Het volgende is afgesproken over het gebruik van versie 1.1 en 2.0 van de QA301-QA302: alle debetprestaties met een "0412 Begindatum prestatie" t/m worden met versie 1.1 gedeclareerd, alle debetprestaties met een "0412 Begindatum prestatie" vanaf tot en met kunnen met versie 1.1 of versie 2.0 worden gedeclareerd. alle debetprestaties met een "0412 Begindatum prestatie" vanaf worden met versie 2.0 gedeclareerd. Met andere woorden rubriek "0412 Begindatum prestatie" is leidend om te bepalen of de declaratie via versie 1.1 of 2.0 ingediend moeten worden. Creditprestaties en heraanleveringen moeten via de QA301-versie ingediend worden waarmee de oorspronkelijke debetprestaties of eerdere aanlevering zijn aangeleverd. Ongeacht het moment waarop men over gaat, betekent het dat de AWBZ-verzekeraars versie 1.1 in 2016 moeten blijven ondersteunen. Invulinstructie EI (Retourinformatie) Schadelastinformatie AWBZ 24 / 26

25 5 Bijlagen 5.1 Mutatieoverzicht Voor toekomstig gebruik van (sub)versies en uitgaven. Tabel 5-1 Mutatieoverzicht bij deze uitgave Datum RfC# / Documentdeel Aard wijziging CorrID Toevoegen paragraaf over gebruik standaard QA301v1.1 of QA301v overall Aanpassen tabellen conform template (geen functionele wijzigingen) Verwijderen tekst laatste alinea: Ook vindt er door VECOZO een controle plaats op de relatie tussen volmacht en risicodrager op basis van het UZOVIregister Verwijdering bullit 3 onder Reden voor een correctie is o.a.: ' Afkeur op basis van plausibiliteitscontrole' Gebruik referentienummer prestatierecord is aangepast op debet-creditsystematiek Div. Algemeen: versienummer, versiedatum, uitgavenummer, uitgavedatum en contactgegevens zijn gewijzigd. Waar de term zorgkantoor voorkwam is deze gewijzigd in AWBZ-verzekeraar H1 Aangepast naar format Generieke Q-standaard (QX) H2 Volgorde diverse paragraven aangepast aan volgorde QX Par. 2.1 Tekst aangepast volgens QX Par Tekst aangepast volgens QX Par Tekst deels aangepast volgens QX Par Tekst overgenomen uit de QX Tabel 2.4 Tabel overgenomen uit QX Par Tekst en tabel aangepast. BSN is in productie Par Tekst overgenomen uit de QX Par. 3.2 en 3.3 voorbeelden 1 t/m Ontbrekende retourcode toegevoegd, AWBZ-uitvoerder is in de voorbeelden verwijderd als betrokkene in het communicatieproces H4 Op basis van het uitgangspunt dat invulinstructie voor velden Invulinstructie EI (Retourinformatie) Schadelastinformatie AWBZ 25 / 26

26 Datum RfC# / CorrID Documentdeel Aard wijziging gelijk aan de invulinstructie van de AW319/AW320 niet opgenomen worden in de QA301/320 zijn de volgende instructies verwijderd: Toelichting logische sleutel verzekerdenrecord Toelichting logische sleutel prestatierecord Functiecode, zorgzwaartepakketcode Behandelaar/uitvoerder AWBZ-zorg Voorschrijver/verwijzer AWBZ-zorg Par. 4.1 Tekst aangepast volgens QX Par. 4.2 Tekst aangepast volgens QX Tabel toegevoegd met overzicht sleutels uit QX Volgorde gewijzigd van diverse paragraven en sleutels toegevoegd aan tabel 4-2. Invulinstructie EI (Retourinformatie) Schadelastinformatie AWBZ 26 / 26