NIEUWE EMV-SCHEMA s: standing orders en bijkomende info. Johan De Coster voor ANE- HK : algemeen deel versie: :35 pagina: 1

Transcriptie

1 NIEUWE EMV-SCHEMA s: standing orders en bijkomende info Johan De Coster voor ANE- HK : algemeen deel versie: :35 pagina: 1

2 Inhoudsopgave INLEIDING... 5 STANDING ORDERS VAN TOEPASSING VOOR ALLE DISCIPLINES... 6 BIJKOMENDE INFORMATIE EN STANDING ORDERS VOOR DE VERPLEEGKUNDIGE EN DE ARTS IN KADER VAN PERIOPERATIEVE VOCHTTOEDIENING BIJKOMENDE INFORMATIE EN STANDING ORDERS VOOR DE VERPLEEGKUNDIGE EN DE ARTS IN KADER VAN LMWH (ENOXAPARINE (CLEXANE )) ALGEMENE INFORMATIE EN STANDING ORDERS VOOR DE VERPLEEGKUNDIGE EN DE ARTS IN KADER VAN PERIOPERATIEVE ANTIBIOTICA BIJKOMENDE INFORMATIE EN STANDING ORDERS VOOR DE VERPLEEGKUNDIGE EN DE ARTS IN KADER VAN PPI (PROTONPOMP-INHIBITOR) BIJKOMENDE INFORMATIE EN STANDING ORDERS VOOR DE VERPLEEGKUNDIGE EN DE ARTS IN KADER VAN RANITIDINE BIJKOMENDE INFORMATIE EN STANDING ORDERS VOOR DE VERPLEEGKUNDIGE EN DE ARTS IN KADER VAN POSTOPERATIEVE NAUSEA EN VOMITING (PONV) Domperidon (Motilium instant) na minimale slokdarmchirurgie (MIE) BIJKOMENDE INFORMATIE EN STANDING ORDER VOOR DE VERPLEEGKUNDIGE EN DE ARTS IN KADER VAN PERIOPERATIEVE PIJNBESTRIJDING BIJKOMENDE INFORMATIE EN STANDING ORDER VOOR DE VERPLEEGKUNDIGE EN DE ARTS IN KADER VAN NSAID S BIJKOMENDE INFORMATIE EN STANDING ORDER VOOR DE VERPLEEGKUNDIGE EN DE ARTS IN KADER VAN PARACETAMOL ALGEMENE INFORMATIE EN STANDING ORDER VOOR DE VERPLEEGKUNDIGE EN DE ARTS IN KADER VAN PATIENT CONTROLLED EPIDURAL ANALGESIA (PCEA) VERPLEEGKUNDIGE STANDING ORDERS: PATIËNTEN MET EEN EPIDURALE PIJNPOMP BIJKOMENDE INFORMATIE EN STANDING ORDER VOOR DE VERPLEEGKUNDIGE EN DE ARTS IN KADER VAN JEUK BIJ PATIENT CONTROLLED EPIDURAL ANALGESIA, WAARBIJ HET MENGSEL SUFENTANIL (SUFENTA ) BEVAT (PCEA) ALGEMENE INFORMATIE EN STANDING ORDER VOOR DE VERPLEEGKUNDIGE EN DE ARTS IN KADER VAN VAN PATIENT CONTROLLED INTRAVENOUS ANALGESIA (PCIA) VERPLEEGKUNDIGE STANDING ORDERS: PATIËNTEN MET EEN INTRAVENEUZE PIJNPOMP ALGEMENE INFORMATIE EN STANDING ORDER VOOR DE VERPLEEGKUNDIGE EN DE ARTS IN KADER VAN VAN PATIENT CONTROLLED REGIONAL ANALGESIA (PCRA) ALGEMENE INFORMATIE EN STANDING ORDER VOOR DE VERPLEEGKUNDIGE EN DE ARTS IN KADER VAN VAN WONDINFILTRATIE EVENTUEEL GECOMBINEERD MET WONDCATHETERS OF BIJ PARAVERTEBRALE BLOCKS OP THO BIJKOMENDE INFORMATIE EN STANDING ORDER VOOR DE VERPLEEGKUNDIGE EN DE ARTS IN KADER VAN PIRITRAMIDE (DIPIDOLOR ) BIJKOMENDE INFORMATIE EN STANDING ORDER VOOR DE VERPLEEGKUNDIGE EN DE ARTS IN KADER VAN MORFINE GELDIG OP ONC EN THO BIJKOMENDE INFORMATIE EN STANDING ORDER VOOR DE VERPLEEGKUNDIGE EN DE ARTS IN KADER VAN TRAMADOL (CONTRAMAL, TRADONAL,...) BIJKOMENDE INFORMATIE EN STANDING ORDER VOOR DE VERPLEEGKUNDIGE EN DE ARTS: PATIËNTEN MET EEN KETAMINEDRIP BIJKOMENDE INFORMATIE EN STANDING ORDER VOOR DE VERPLEEGKUNDIGE EN DE ARTS: IN KADER VAN FENTANYL TRANSDERMALE PLEISTER (DUROGESIC ) GELDIG OP THO EN ONC BIJKOMENDE INFORMATIE EN STANDING ORDER VOOR DE VERPLEEGKUNDIGE EN DE ARTS IN KADER VAN PETHIDINE BIJKOMENDE INFORMATIE EN STANDING ORDER VOOR DE VERPLEEGKUNDIGE EN DE ARTS IN KADER VAN MOVICOL BIJKOMENDE INFORMATIE EN STANDING ORDER VOOR DE VERPLEEGKUNDIGE EN DE ARTS IN I.V.M. LORAZEPAM (LORAZEPAM EG) OP MBC EN ONC Correct gebruik van slaap en kalmeringsmiddelen BIJKOMENDE INFORMATIE EN STANDING ORDER VOOR DE VERPLEEGKUNDIGE EN DE ARTS AEROSOL VOOR TAAIE FLUIMEN BIJKOMENDE INFORMATIE EN STANDING ORDER VOOR DE VERPLEEGKUNDIGE EN DE ARTS IN KADER VAN PERIOPERATIEF ACTRAPID -SCHEMA VERPLEEGKUNDIGE STANDING ORDER IN KADER VAN METOPROL (SELOKEN ), FUROSEMIDE (LASIX ) EN SPIRONOLACTON (ALDACTONE ) OP CAH VERPLEEGKUNDIGE STANDING ORDER IN KADER VAN CHLOORHEXIDINE (HIBUSCRUB ) EN BACTROBAN NEUSZALF OP CAH VERPLEEGKUNDIGE STANDING ORDER IN KADER VAN KCL OP CAH VERPLEEGKUNDIGE STANDING ORDER IN KADER VAN CLONIDINE (CATAPRESSAN ) DIENSTSPECIFIEKE STANDING ORDERS SPECIFIEKE INFORMATIE VOOR DE VERPLEEGKUNDIGE EN DE ARTS IN KADER IN KADER VAN LMWH (ENOXAPARINE (CLEXANE )) Abdominale heelkunde: Plastische en reconstructieve heelkunde: Oncologische heelkunde: MBC exclusief reconstructies: Wervelzuil heelkunde: Traumatologie: MKA: NKO: Vasculaire heelkunde: Gynecologie en Gynecologische oncologie: Johan De Coster voor ANE- HK : algemeen deel versie: :35 pagina: 2

3 Urologie: Thoracale heelkunde: Cardiale heelkunde: Neurochirurgie: Transplantatie heelkunde: SPECIFIEKE INFORMATIE VOOR DE VERPLEEGKUNDIGE EN DE ARTS IN KADER VAN PERIOPERATIEVE ANTIBIOTICA Abdominale heelkunde: Plastische heelkunde en reconstructieve heelkunde: Oncologische heelkunde: MBC exclusief reconstructies: Combinatie MBC en RHK: Ingrepen aan de wervelzuil: Traumatologie: MKA NKO Vasculaire heelkunde: GNC: Gynecologie: Urologie: Thoracale heelkunde: Cardiale heelkunde Neurochirurgie Transplantatiechirurgie SPECIFIEKE INFORMATIE VOOR DE VERPLEEGKUNDIGE EN DE ARTS IN KADER VAN PCA-DUUR Abdominale heelkunde: PCEA PCIA Oncologische heelkunde: Ingrepen aan de wervelzuil: Vasculaire heelkunde: PCEA of PCIA: PCRA: GNC en GYN: PCEA of PCIA: Urologie: PCEA of PCIA: Thoracale heelkunde: PCEA en PCIA: PCRA: Transplantatieheelkunde: EXTRA INFO MEDICATIE VOOR ARTSEN Glucose 5%, Glucion 5%, Plasmalyte perioperatief - TPN PCEA PCIA ondansetron 4 mg (Ondansetron Braun) dexamethasone 5 mg (Aacidexam ) dexamethasone (Aacidexam ) bij bepaalde MKA ingrepen droperidol (Dehydrobenzperidol ) cefazoline (cefazoline Mylan) Clindamycine (Dalacin ) ketorolac IV (Taradyl ) of ibuprofen PO (ibuprofen EG) morfine SC of IV MS Direct paracetamol (paracetamol Fresenius) IV of paracetamol (Dafalgan ) PO of odis tramadol odis PO (Tradonal odis) of tramadol retard PO (Contramal retard) piritramide (Dipidolor ) IM of SC of SC: volledig of intermittent en IV Opladen met clonidine (Catapressan ) en -drip Fentanyl TTS (Durogesic ) Opladen met ketamine (Ketalar ) en -drip Johan De Coster voor ANE- HK : algemeen deel versie: :35 pagina: 3

4 domperidon (Motilium instant) Dipeptiven Sterimar ALGEMENE SCHEMA S PRAKTISCHE INFO EN ACHTERGROND VOOR CHIRURGIE: PROBLEMEN EN OPLOSSINGEN NIEUW HOE VOORSCHRIJVEN? NAZICHT EMV: AANPASSEN EN ANNULEREN THUISMEDICATIE PRAKTISCHE INFO EN ACHTERGROND VOOR ANESTHESIE GEEN EMV VOORGESCHREVEN EMV VOORGESCHREVEN Johan De Coster voor ANE- HK : algemeen deel versie: :35 pagina: 4

5 Inleiding Het perioperatief en peri-anesthesiologisch Elektronisch Medisch Voorschrift (EMV) werd grondig aangepast aan de actuele manier van werken. Het gebruik van Low Molecular Weight Heparine (LMWH (enoxaparine (Clexane )), de keuze van pijnmedicatie, de nood aan antibiotica perioperatief, eventueel de manier van darmvoorbereiding, eventueel de looptijd van de pijnpomp,... werden ten gronde besproken. Op deze manier werden een aantal nieuwe EMV-schema s gecreëerd, die de arts zal vinden onder de code van zijn discipline (b.v.b. ANE als code voor Anesthesie) met het achtervoegsel NEW2016. Elk schema heeft kleine, maar vaak heel belangrijke verschillen (antibiotica, LMWH, looptijd pijnpomp,...), aangepast aan het type ingreep. Het is dus belangrijk dat de arts bij starten van een perioperatief schema het juiste schema kiest. Dit document werd opgesteld als bijkomende informatie voor de arts en voor de verpleegkundige. Elke afgevuurde lijn gaat gepaard met een aantal standing orders of bijkomende informatie voor de verpleegkundige. Deze standing orders werden bekrachtigd door de diensthoofden van de betrokken discipline en van anesthesie en zijn niet alleen een meerwaarde voor de beginnende verpleegkundige, maar kunnen ook nuttig zijn voor de meer ervaren verpleegkundige bij wie het merendeel van deze informatie routinematig gekend is. Deze orders maken uiteraard ook deel uit van de basiskennis van de arts. Voor de arts zullen we informatie over medicatie o.v.v. nota s doorgeven. Belangrijk is dat de arts weet dat de verpleegkundige deze voorschrijversnota in de toedieningsmodule NIET kan zien. Soms wordt een heelkundige ingreep omwille van verschillende redenen uitgesteld of wordt een ingreep peroperatief (een laparoscopische ingreep wordt bijvoorbeeld een laparotomie met implicaties op de loopduur van de PCEA en op het tijdstip waarop het opiaat voorgeschreven wordt) gewijzigd. De arts van de betreffende discipline dient het EMV onmiddellijk postoperatief aan te passen. Soms wordt ook het anesthesiologisch beleid perioperatief gewijzigd. De arts van ANE zal i.g.v. pijnpompen etc. de aanpassingen doen. Indien een bepaalde therapie (vb. intraveneuze (IV) vochttoediening of paracetamol IV (o.a. paracetamol Fresenius)) stopt wordt deze best door de arts ook verwijderd uit het EMV wat het overzicht in het volledige EMV bevordert. Nazicht van perioperatieve toediening van medicatie in de anesthesiefiche zal nog steeds noodzakelijk blijven in de overgangsfase aangezien deze voorlopig nog niet elektronisch verwerkt wordt. Het is van het grootste belang dat u weet dat het EMV een krachtig, doch ook een gevaarlijk instrument is bij onoordeelkundig gebruik. De arts en de verpleegkundige zijn belangrijke partners in de goede verzorging en behandeling van de patiënt. Elkaar feedback geven bij enige twijfel over het EMV is vanzelfsprekend. De arts blijft uiteraard de eindverantwoordelijke voor het voorschrift. In de nota s, standing orders en bijkomende informatie staat de medicatie o.v.v. de stofnaam met tussen haakjes de actueel gebruikte merknaam. De merknaam kan door stock-aanpassingen van de apotheek wel wijzigen. De volledige informatiebrochure werd herschreven. Er werd een onderverdeling gemaakt tussen standing orders en bijkomende informatie die voor alle disciplines van toepassing zijn en discipline-specifieke standing orders en informatie. Elke afdeling zal ook moeten bepalen welke standing orders voor hen van toepassing zijn. Het deel met afgevuurde schema s specifiek per discipline vindt u terug in een andere bundel. Johan De Coster voor ANE- HK : algemeen deel versie: :35 pagina: 5

6 Standing orders van toepassing voor alle disciplines Toepassingsgebied: Alle volwassen patiënten na anesthesie met verblijf op PAZA Oka1 UZ Leuven Versie: 9 Typedocument: staand order Toepassingsdatum: 24/09/2016 Revisiedatum + 1 jaar EMV postoperatief Protocoleigenaar: Johan De Coster Validatoren: o Anesthesie: Prof. Van de Velde o PLAS en RHK: Prof. Vranckx o MBC en ONC: Prof. Hompes, Prof. Smeets o RUG: Prof. Van Loon, Prof. Nijs, Prof. Molenaers o THO: Prof. De Leyn o TRH: Prof. Nijs o GNC en GYN: Prof. Vergote o ABD: Prof. D hoore o CAH: Prof. Meyns o PLAS en RHK: Prof Vranckx o NKO: Prof. Jorissen o MKA: Prof. Politis o URO: Prof. De Ridder o VAT: Prof. Fourneau o NCH: Prof. Van Loon o Transplantatie: Prof. Pirenne Autorisator: Prof. Van Eldere Johan De Coster voor ANE- HK : algemeen deel versie: :35 pagina: 6

7 Bijkomende informatie en standing orders voor de verpleegkundige en de arts in kader van perioperatieve vochttoediening. Bij patiënten met Moviprep, Picoprep of Fleet Phosfo Soda als darmvoorbereiding wordt Plasmalyte preoperatief voorgeschreven. Er wordt geen extra kalium chloride (KCl) routinematig toegevoegd. De verpleegkundige prikt een zo dik mogelijk infuus (bij voorkeur 18 gauge (G): groene catheter) en dit bij voorkeur NIET in de elleboogplooi. De toediening van postoperatief vocht wordt zo snel als mogelijk verminderd en zelfs gestopt met verwijderen van de intraveneuze toegang. Meestal kan dit beslist en geregeld worden door de verpleegkundige. Perorale inname van vocht en medicatie is immers goedkoper, veiliger en tijdsbesparend en wordt daarom aangemoedigd. Dit kan bij de meeste ingrepen vaak vrij snel gebeuren, soms zelfs enkele uren na de ingreep. Bij andere ingrepen, bijvoorbeeld slokdarmresectie op THO, Belsey-ingreep op THO,... is perorale toediening van vocht en geneesmiddelen gedurende 5 of meerdere dagen echter niet toegelaten en zal verdere IV toediening van vocht en medicatie noodzakelijk zijn. Een ander voorbeeld is de cruciale postoperatieve hydratatie na toediening van contrastmiddelen op vasculaire heelkunde. De ingreep-specifieke schema s houden met deze filosofie rekening en zullen u waar mogelijk ook een suggestie geven om het vochtdebiet verder af te bouwen en te stoppen. In principe wordt omwille van verschillende redenen gekozen voor Plasmalyte als postoperatief vocht gedurende de eerste 24 uur postoperatief en wordt dit nadien vervangen door een waakinfuus met glucose 5%. Enkel na een heel uitgebreide ingreep wordt er gekozen voor Glucion 5%, soms in combinatie met Plasmalyte. Glucose 5% en NaCl 0.9% worden niet meer gebruikt, tenzij: 1. IV medicatie noodzakelijk blijft in de postoperatieve fase ondanks voldoende perorale intake van vocht en voeding. Een waakinfuus is dan meestal nodig. Plasmalyte kan dan vervangen worden door 500 ml of 1000 ml glucose 5% of NaCl 0.9% of Glucion 5%, toegediend over 24 uur. Toediening van beperkte hoeveelheden glucose 5% of NaCl 0.9% heeft weinig impact en is bovendien goedkoper. 2. een Actrapid -drip perioperatief opgestart werd o.w.v. hyperglycaemie. Een glucose-oplossing (glucose 5% of glucose 10%) is dan noodzakelijk. Glucose 20% mag enkel toegediend worden via een centraal veneuze toegang (centraal veneuze catheter (CVC),...). Johan De Coster voor ANE- HK : algemeen deel versie: :35 pagina: 7

8 Postoperatief kan er ook totaal parenterale nutritie (TPN) (voor het voorschrijven van TPN bestaan echter strikte richtlijnen) of sondevoeding (SV) voorgeschreven worden. Uiteraard maakt dit deel uit van de totale toediening van vocht. De IV-toediening van glucose 5%, Glucion 5%, Plasmalyte of NaCl 0.9% wordt dan best gereduceerd in het EMV. Indien de verpleegkundige vaststelt dat bij de patiënt toch teveel vocht werd voorgeschreven, contacteert de verpleegkundige de arts om het totale debiet eventueel te reduceren. Men kan ervan uitgaan dat voor gezonde volwassenen gemiddeld 1 à 1.5 ml/kg/u vocht toegediend wordt indien de patiënt nuchter is. Vochtreductie kan aangewezen zijn bij dialyse-patiënten, patiënten met hartfalen,.... Indien er twijfel is over het debiet contacteert de verpleegkundige de arts om het totale debiet eventueel te reduceren. Wanneer de patiënt veel vochtverlies heeft via de maagsonde of door diarree wordt Plasmalyte als substitutie voor dit verlies voorgeschreven. Aan deze substitutie wordt geen extra KCl toegevoegd. Indien er in de perioperatieve fase vocht wordt toegediend via verschillende vormen van access (perifeer infuus, diepe veneuze catheter,... ) verdeelt de verpleegkundige het totale voorgeschreven debiet over de verschillende types van access. Enkel het totaal debiet van vocht wordt voorgeschreven in het EMV. Het klassieke debiet in de EMV-schema s bedraagt 80 ml/u. Om aan de kaliumnood na abdominale heelkunde te voorzien wordt aan Plasmalyte 20 meq KCl/ liter toegevoegd door de verpleegkundige. Dit werd zo voorzien in de verschillende schema s voor bijvoorbeeld Abdominale Heelkunde. Toevoegen van KCl aan Glucion 5% of aan TPN gebeurt enkel indien er perioperatief nood is aan verhoogde toediening en wordt patiënt per patiënt na nazicht van het ionogram door de arts voorgeschreven. Dit is dus niet standaard voorzien in de nieuwe EMV-schema s. KCl werd voorgeschreven in het EMV enkel voor toediening op de PAZA volgens het geldende standing order bij fast track cardio kaliumchloride op de PAZA na fast track cardiochirurgie. Johan De Coster voor ANE- HK : algemeen deel versie: :35 pagina: 8

9 Bijkomende informatie en standing orders voor de verpleegkundige en de arts in kader van LMWH (enoxaparine (Clexane )). Afhankelijk van de discipline en de ingreep wordt er al dan niet preoperatief een LMWH voorgeschreven. Dit is het geval bij patiënten van MBC, van patiënten van MBC en RHK gepland voor een borstreconstructie na tumorchirurgie, na vasculaire heelkunde en bij GNC. Preoperatieve toediening in kader van acuut trauma (ook bij rugtraumata) wordt niet in de routine-schema s voorzien. Er zijn enkele algemene richtlijnen voor de toediening van het LMWH perioperatief: De zaalarts kijkt na of de stolling (PT >50%) en de nierfunctie (klaring >30) dit toelaten. o Indien de verpleegkundige merkt dat de stolling of nierfunctie afwijkend is neemt de verpleegkundige contact op met de zaalarts om de dosis eventueel aan te passen. Er zijn geen contra-indicaties voor dit geneesmiddel zoals allergie,.... Het gewicht 60 kg. o Indien de patiënt een gewicht heeft < 60 kg wordt de dosis best gereduceerd naar enoxaparine (Clexane ) 20 mg. De verpleegkundige vraagt om de dosis aan te passen in het EMV en vraagt na of voor die patiënt een hogere dosis (> 20 mg) toch geïndiceerd is. Indien een epidurale catheter aanwezig is, is enkel een profylactische dosis toegelaten. Indien de dosis moet opgedreven worden of 40 mg toegediend wordt bij een gewicht < 60 kg of wanneer de verpleegkundige merkt dat nierfunctie of stollingsparameters afwijkend zijn, neemt de verpleegkundige contact op met de pijnverpleegkundige alvorens deze dosis toe te dienen. Opdrijven van LMWH naar (half)-therapeutische dosis wordt meestal dienstspecifiek geregeld: o Op abdominale heelkunde kan de dosis LMWH maximaal tot half-therapeutische dosis (1 mg/kg/d) verhoogd worden vanaf POD3 tot POD13. De eerste 3 dagen postoperatief is maximaal een profylactische dosis toegelaten. o Op de andere disciplines kan de dosis LMWH tot (half-)therapeutische dosis ((1-) 2 mg/kg/d) verhoogd worden na advies van de zaalsupervisor. Opstarten van andere anti-stollende therapie (ticlopidine (Ticlid ), Marcoumar,...) gebeurt in overleg met het staflid en is afhankelijk van de klinische situatie van de patiënt. Er zijn enkele specifieke richtlijnen voor de toediening van het LMWH postoperatief: Deze zijn dienstspecifiek en houden rekening met het postoperatieve bloedverlies via redons en (thorax)drains en houden ook rekening met bloedverlies in het verband, voornamelijk op POD 0 (de dag van de ingreep). o Indien aan deze voorwaarden niet voldaan wordt, neemt de verpleegkundige contact op met de zaalarts om de dosis eventueel aan te passen of eventueel LMWH tijdelijk te stoppen. Johan De Coster voor ANE- HK : algemeen deel versie: :35 pagina: 9

10 Algemene informatie en standing orders voor de verpleegkundige en de arts in kader van perioperatieve antibiotica. De standing orders werden goedgekeurd door de antibioticabeleidsgroep, conform met het antibioticabeleid in UZ Leuven: - Antibiotica worden gestart in de operatiezaal door de anesthesist volgens deze richtlijnen (uitgezonderd op GNC waar dit gestart wordt op de afdeling). - Indien de ingreep langer duurt dan 3 u zal de anesthesist een herhalingsdosis toedienen. - Eventueel worden antibiotica verlengd en voorgeschreven door de chirurg volgens de perioperatieve bevindingen. - Indien er bijvoorbeeld gedurende 24 u antibiotica nodig zijn dan wordt de toediening gedaan op: T0 (inductie) T+3 (indien ingreep langer duurt dan 3 u) T+8 T+16. (T+24 wordt dus NIET toegediend of voorgeschreven). - Elke discipline heeft een schema waarin het routine antibioticabeleid samengevat werd. Deze schemata vindt men in de dienstspecifieke standing orders. - Bij (vermoeden van) allergie voor cefazoline of penicilline wordt een alternatief product voorgeschreven i.p.v. cefazoline. In de volgende opsomming vindt u de generische (merk)naam: cefazoline (cefazoline Mylan) metronidazole (Flagyl ) levofloxacine (Tavanic ) ornidazole (Tiberal ) tobramycine (Obracin ) clindamycine (Dalacin ) flucloxacilline (Floxapen ) amoxicilline/clavulaanzuur (Augmentin PO - amoxiclav Sandoz IV) doxycycline (Vibratab ) piperacilline/tazobactam (Tazocin ) erythromycine (Erythrocin ) Johan De Coster voor ANE- HK : algemeen deel versie: :35 pagina: 10

11 Bijkomende informatie en standing orders voor de verpleegkundige en de arts in kader van PPI (protonpomp-inhibitor). Standing order: Enkel in die schemata waar het aangewezen is of waar patiënt in de thuistherapie deze medicatie neemt of waar NSAID s aangewezen zijn om een goede pijnstilling te bekomen en er een voorgeschiedenis is van maagulcera wordt een PPI voorzien. Tegelijkertijd wordt in het EMV de PO en de IV vorm van een zelfde actief bestanddeel voorgeschreven: de verpleegkundige kiest tussen de twee toedieningsvormen. De PO en IV vorm mag men niet combineren en de perorale vorm wordt toegediend wanneer de patiënt kan of mag drinken en geen tekens van PONV vertoont (de IV vorm is dan niet meer toegelaten). De patiënt kan PPI s of ranitidine (Zantac of generische vorm) reeds in de thuistherapie nemen. Toediening van combinaties van medicatie gebeurt niet. De PPI wordt toegediend en u vraagt bij de arts na of ranitidine (Zantac of generisch vorm) ook nog moet toegediend worden. Indien de patiënt preoperatief geen PPI s in de thuismedicatie had stopt men deze medicatie bij ontslag tenzij bij onderstaande ingrepen, waarbij de PPI als therapie verder loopt tot het aangegeven tijdstip: gastric bypass gedurende 3 maand sleeve gastrectomie gedurende 1 jaar slokdarmheelkunde tot evaluatie op eerste consultatie Bijkomende informatie PPI of protonpomp-inhibitoren reduceren de zuurtegraad in de maag. Er zijn verschillende (ook generische) producten op de markt. Bij wijze van voorbeeld sommen we even de courant gebruikte PPI s op: omeprazol (Losec, Acidcare, Acidozol, Sedacid ), pantoprazol (Pantomed, Brandocare, Ippracid, Maalox Control, PantocureMylan, Pantogastrix, Pantozol, Refluxine, Yoevid ), esomeprazol (Nexiam ), lanzoprazol (Dakar, Pariet ). Ziekenhuisbreed wordt gekozen voor pantoprazol (Pantomed IV of Pantomed PO). Pantomed per os is niet pletbaar, daarom wordt op MKA of NKO gekozen voor Losec Mups (disp. maagsapresist. tabletten), wanneer medicatie via de maagsonde moet toegediend worden. Johan De Coster voor ANE- HK : algemeen deel versie: :35 pagina: 11

12 Bijkomende informatie en standing orders voor de verpleegkundige en de arts in kader van ranitidine. Tegelijkertijd wordt in het EMV de PO en de IV vorm van een zelfde actief bestanddeel voorgeschreven: de verpleegkundige kiest tussen de twee toedieningsvormen. De PO en IV vorm mag men niet combineren en de perorale vorm wordt toegediend wanneer de patiënt kan of mag drinken en geen tekens van PONV vertoont (de IV vorm is dan niet meer toegelaten). Indien de patiënt preoperatief geen ranitidine in de thuismedicatie had stopt men deze medicatie bij ontslag. Ziekenhuisbreed wordt gekozen voor Zantac IV of ranitidine EG per os. Johan De Coster voor ANE- HK : algemeen deel versie: :35 pagina: 12

13 Bijkomende informatie en standing orders voor de verpleegkundige en de arts in kader van postoperatieve nausea en vomiting (PONV). Standing order: Als eerste lijn wordt gekozen voor IV ondansetron (ondansetron Braun). Indien ondansetron (ondansetron Braun) het beoogde effect niet heeft na 30 min dient de verpleegkundige IV dexamethason (Aacidexam ) IV als tweede lijn therapie toe. Effect van dexamethason ziet men pas na 2 uur. Bij blijvende PONV wordt ondansetron (ondansetron Braun) herhaald 6 uur na de vorige toediening en dexamethason (Aacidexam ) 12 uur na de vorige toediening. Bijkomende informatie PONV komt frequent voor en hangt samen met een aantal risicofactoren. Indien de patiënt na toediening van ondansetron (Ondansetron Braun) en dexamethason (Aacidexam ) nog steeds misselijk is, dient de verpleegkundige contact op te nemen met de arts om andere oorzaken van PONV uit te sluiten. In afwezigheid van contra-indicaties kan de arts beslissen om eventueel droperidol (Dehydrobenzperidol ) in lage dosis voor te schrijven. Gezien mogelijke cardiale verwikkelingen (verlengd QT), extrapyramidaal syndroom of interactie met Parkinson-behandeling, kan dit enkel na evaluatie door de arts worden voorgeschreven. Wanneer perorale voeding mogelijk is kan de arts domperidon (Motilium ) als smelttablet voorschrijven. De contra-indicaties zijn dezelfde als van droperidol (Dehydrobenzperidol ). Alizapride (Litican ) wordt niet meer gebruikt in de PONV-therapie. Indien andere corticosteroïden perioperatief (door)gegeven worden zoals Solucortef, Medrol, Clipper tablet, Solumedrol dan moet u in de PONV-therapie geen dexamethason (Aacidexam ) toedienen. Bij blijvende PONV hebt u dus enkel nog droperidol (Dehydrobenzperidol ) op basis van de beslissing door de arts ter beschikking. Domperidon (Motilium instant) na minimale slokdarmchirurgie (MIE). Bij minimaal invasieve slokdarmheelkunde (MIE) dient u domperidon (Motilium Instant ) als smelttablet toe te dienen op voorwaarde dat er geen contra-indicaties zijn. Dit zal standaard voorgeschreven zijn in het EMV. De arts kijkt zeker het EKG na om een verlengd QT uit te sluiten. Droperidol (Dehydrobenzperidol ) mag niet gecombineerd worden met domperidon (Motilium ). Johan De Coster voor ANE- HK : algemeen deel versie: :35 pagina: 13

14 Bijkomende informatie en standing order voor de verpleegkundige en de arts in kader van perioperatieve pijnbestrijding. Een goede pijnbestrijding is absoluut noodzakelijk bij elke patiënt. De basis-analgesie bestaat uit paracetamol (paracetamol Fresenius) IV/(Dafalgan ) PO en een NSAID (ketorolac (Taradyl ) of ibuprofen EG). Dit wordt zeker de eerste dagen na de ingreep als standaard toegediend. Indien de NRS (NUMERIEKE PIJNSCORE)-score 4 bedraagt ondanks deze basistherapie, is extra analgesie noodzakelijk. Afhankelijk van de ingreep, eenheid en/of de discipline werd er afgesproken om voor één van onderstaande opiaten te voorzien in de nieuwe schemata: morfine SC. tramadol (Contramal, Tradonal ) IV of PO of ODIS. morfine SC of PO, eventueel geassocieerd met fentanyl transdermale pleister (Durogesic ) op ONC en THO. Voor de meeste uitgebreide heelkunde is een PCA voorzien. Wanneer deze therapie gestopt wordt, is extra analgesie o.v.v. een opiaat meestal noodzakelijk. NRS-scores bij beweging, tijdens verzorging en bij hoesten zijn belangrijker dan NRS-scores bij rust. Bovendien is een re-evaluatie van de NRS-score 1 uur na toediening van medicatie noodzakelijk. Johan De Coster voor ANE- HK : algemeen deel versie: :35 pagina: 14

15 Bijkomende informatie en standing order voor de verpleegkundige en de arts in kader van NSAID s. Standing orders: Tegelijkertijd wordt in het EMV de PO en de IV vorm van een zelfde actief bestanddeel voorgeschreven: de verpleegkundige kiest tussen de twee toedieningsvormen. De PO en IV vorm mag men niet combineren en de perorale vorm wordt toegediend wanneer patiënt kan drinken en geen tekens van PONV vertoont (de IV vorm is dan niet meer toegelaten). Ketorolac (Taradyl ) wordt om de 8 uur en maximaal gedurende 2 opeenvolgende dagen (48 uur) toegediend. Na advies van de arts kan na 48 uur eventueel diclofenac (Voltaren ) worden toegediend. De bereiding van IV diclofenac is omslachtig. Ibuprofen EG 600 mg wordt peroraal om de 8 uur toegediend. De verpleegkundige schuift de toedieningsuren naar de toedieningsuren van de afdeling op. Indien u merkt dat ketorolac (Taradyl ) of Ibuprofen EG voorgeschreven is bij patiënten met hieronder beschreven contra-indicaties contacteert u de zaalarts: Algemene contra-indicaties waarbij het NSAID geschrapt wordt: Patiënt neemt chronisch reeds NSAID s en zijn voorgeschreven in het EMV in combinatie met ketorolac (Taradyl ) diclofenac (Voltaren ) of ibuprofen (ibuprofen EG). Patiënt heeft een niertransplantatie ondergaan of heeft (risico op) acute/chronische nierinsufficiëntie. Patiënt heeft een voorgeschiedenis van hartfalen. Patiënt heeft een voorgeschiedenis of een actueel probleem van gastritis of maagulcera, tenzij PPI s (pantoprazol (Pantomed ) PO) voorgeschreven zijn. Patiënt lijdt aan de ziekte van Crohn of heeft Colitis Ulcerosa. Ingreep-specifieke contra-indicaties waarbij het NSAID geschrapt wordt: Patiënt kreeg een talcage als heelkundige ingreep. Patiënt kreeg een slokdarmresectie als ingreep. Bij gebruik van botgreffen kan u de eerste 48 uur WEL NSAID s toedienen. Daarna worden deze best gestopt. Uitgebreide resecties bij GNC Bij partiële of totale nefrectomie mag het NSAID enkel na overleg opgestart worden (gezien het risico op acute nierinsufficiëntie) Cardiale heelkunde: klepchirurgie, OPCAB (bij midcab wel toegelaten gedurende 48 uur) Ingreep-specifieke redenen om het NSAID te schrappen: De eerste uren post-trepanatie wordt er omzichtig omgesprongen met NSAID s Johan De Coster voor ANE- HK : algemeen deel versie: :35 pagina: 15

16 Bijkomende informatie en standing order voor de verpleegkundige en de arts in kader van paracetamol. Standing orders: Tegelijkertijd wordt in het EMV de PO en de IV vorm van een zelfde actief bestanddeel voorgeschreven: de verpleegkundige kiest tussen de twee toedieningsvormen. De PO en IV vorm mag men niet combineren en de perorale vorm wordt toegediend wanneer patiënt kan drinken en geen tekens van PONV vertoont (de IV vorm is dan niet meer toegelaten). Paracetamol wordt om de 6 uur toegediend, met strikt respect voor de maximale dagdosis. De verpleegkundige schuift de toedieningsuren naar de toedieningsuren van de afdeling op. Na 1 week of bij achteruitgang van de leverfunctie wordt de totale dagdosis gereduceerd tot 3 g/dag. Indien u opmerkt dat dit niet gebeurd is, contacteert u de zaalarts. Er wordt nooit meer dan 1 g per gift toegediend. De dagdosis paracetamol wordt ook gereduceerd naar 3 x 1 g bij onderstaande medische redenen. Indien u opmerkt dat dit niet gebeurd is, contacteert u de zaalarts. Algemene redenen om de dosis te reduceren: gewicht < 60 kg gestoorde leverfunctie. ernstige malnutritie. alcoholisme. na een levertransplantatie. spina bifida met belangrijk spierverlies. Ingreep-specifieke redenen om de dosis te reduceren: patiënt kreeg een leverresectie als ingreep. Johan De Coster voor ANE- HK : algemeen deel versie: :35 pagina: 16

17 Algemene informatie en standing order voor de verpleegkundige en de arts in kader van patient controlled epidural analgesia (PCEA). Standing orders: Per ingreep werd er gekozen voor een standaardduur van PCEA. De pijnpomp wordt gestopt door de zaalverpleegkundige na verzorging en toediening van een opiaat zoals hoger besproken. De APTverpleegkundige zal de epidurale catheter verwijderen. Het is niet toegelaten om een opiaat (morfine, tramadol, piritramide) gedurende de PCEA-therapie te associëren, behalve de fentanyl transdermale pleister (Durogesic ), die de avond voor het stoppen van de PCEA opgekleefd moet worden om de volgende morgen effectief te zijn. Bijkomende informatie: PCEA-therapie maakt voor bepaalde (meestal uitgebreide) ingrepen meestal deel uit van de multimodale pijntherapie. Toediening gebeurt via een Patiënt Controlled Analgesie (PCA) Systeem: De standaard startinstelling voor volwassenen: 5 ml/u en 2 ml bolus met een lock-out van 20 minuten. Op de PAZA kan morfine IV extra toegediend worden in geval van hoog abdominale of thoracale ingrepen met mogelijkse diafragmaprikkeling, wat zich meestal manifesteert als schouderpijn. Xylocaïne (Linisol ) 1% epiduraal, dat u in dit EMV ziet verschijnen is enkel bedoeld voor de PAZA- of APTverpleegkundige, die dit kan toedienen volgens hun standing orders. Verpleegkundige standing orders: patiënten met een epidurale pijnpomp. Cfr. specifieke standing orders. Johan De Coster voor ANE- HK : algemeen deel versie: :35 pagina: 17

18 Bijkomende informatie en standing order voor de verpleegkundige en de arts in kader van jeuk bij patient controlled epidural analgesia, waarbij het mengsel sufentanil (Sufenta ) bevat (PCEA) Standing orders: Indien de patiënt postop klaagt van jeuk i.g.v. een PCEA waarbij het mengsel sufentanil (Sufenta ) bevat kan cetirizine (Zyrtec ) toegediend worden door de zaalverpleegkundige. Er mag maximaal 1 tablet per dag toegediend worden. Johan De Coster voor ANE- HK : algemeen deel versie: :35 pagina: 18

19 Algemene informatie en standing order voor de verpleegkundige en de arts in kader van van patient controlled intravenous analgesia (PCIA) Standing orders: Per ingreep werd er gekozen voor een standaardduur van PCIA. De pijnpomp wordt gestopt door de zaalverpleegkundige na verzorging en toediening van een opiaat zoals hoger besproken. Het is niet toegelaten om een opiaat (morfine, tramadol, piritramide) gedurende de PCIA-therapie te associëren, behalve de fentanyl-pleister (Durogesic ) die de avond voor het stoppen van de PCIA opgekleefd moet worden om effectief te zijn de volgende morgen. Bijkomende informatie PCIA-therapie maakt voor bepaalde (meestal uitgebreide) ingrepen meestal deel uit van de multimodale pijntherapie, wanneer de plaatsing van een epidurale catheter gecontra-indiceerd is (infectie-problematiek, gestoorde stolling, voorafgaande rugoperatie, actuele leverresectie,..). Toediening gebeurt via een Patiënt Controlled Analgesie (PCA) Systeem: standaard startinstelling voor volwassenen: 0 ml/u en 1.5 mg bolus met een lock-out van 7 minuten. Boli morfine IV werden in het EMV voorgeschreven voor het opladen van de PCIA-therapie. Dit mag enkel gebeuren op de PAZA en dit voorschrift is niet van toepassing op de hospitalisatie-eenheid. Verpleegkundige standing orders: patiënten met een intraveneuze pijnpomp. Cfr. specifieke standing orders. Johan De Coster voor ANE- HK : algemeen deel versie: :35 pagina: 19

20 Algemene informatie en standing order voor de verpleegkundige en de arts in kader van van patient controlled regional analgesia (PCRA) Standing orders: Een standaardduur van PCRA is moeilijk op voorhand te bepalen en wordt klinisch geëvalueerd. De pijnpomp wordt gestopt door de zaalverpleegkundige na verzorging en toediening van een opiaat zoals hoger besproken. De APT-verpleegkundige zal de catheter verwijderen. Bij onvoldoende analgesie met PCRA kan tramadol (Contramal retard) of morfine tesamen met de PCRA toegediend worden. Bijkomende informatie PCRA-therapie maakt voor bepaalde ingrepen meestal deel uit van de multimodale pijntherapie. Toediening gebeurt via een Patiënt Controlled Analgesia (PCA) Systeem. Boli morfine IV werden in het EMV voorgeschreven voor het opladen van de PCRA-therapie. Dit mag enkel gebeuren op de PAZA en dit voorschrift is niet van toepassing op de hospitalisatie-eenheid. Xylocaïne (Linisol ) 1% via plexus, dat u in dit EMV ziet verschijnen is enkel bedoeld voor de PAZA- of APTverpleegkundige, die dit kan toedienen volgens hun standing orders. Algemene informatie en standing order voor de verpleegkundige en de arts in kader van van wondinfiltratie eventueel gecombineerd met wondcatheters of bij paravertebrale blocks op THO Standing orders: Bij éénmalige infiltratie kiest men voor morfine SC. Per ingreep werd er gekozen voor een standaardduur van PCRA (patient controlled regional anesthesia). Na plaatsen van een pijnpomp wordt deze gestopt door de zaalverpleegkundige na verzorging en toediening morfine SC op een vooraf bepaalde tijdstip, dat u hieronder in de tabel beschreven ziet. Tijdens de therapie kan u steeds morfine SC of MS direct toedienen met volgen van de voorwaarden van het pijnschema. ingreep duur Thoracoscopische wigresecties of biopsiename POD1 Toediening gebeurt via een Patiënt Controlled Analgesia (PCA) Systeem: standaard startinstelling voor volwassenen: 10 ml/u. Johan De Coster voor ANE- HK : algemeen deel versie: :35 pagina: 20

21 Bijkomende informatie en standing order voor de verpleegkundige en de arts in kader van piritramide (Dipidolor ). Standing orders: Piritramide (Dipidolor ) verdwijnt van het formularium Johan De Coster voor ANE- HK : algemeen deel versie: :35 pagina: 21

22 Bijkomende informatie en standing order voor de verpleegkundige en de arts in kader van morfine Morfine maakt deel uit van de multimodale pijntherapie, wanneer de PCA gestopt werd of wordt toegediend wanneer er geen PCA voorzien werd. Enkel wanneer onvoldoende analgesie bekomen wordt met PCRA mag morfine tegelijkertijd toegediend worden. Morfine kan toegediend worden wanneer Durogesic onvoldoende analgesie geeft. Op thoracale heelkunde en oncologsiche heelkunde wordt Durogesic immers voorgeschreven de avond voor het verwijderen van een PCA. Indien NRS 4 bedraagt worden ademhalingsfrequentie, sedatiescore en bloeddruk volgens de standing orders van toediening van opiaten geëvalueerd. Als aan alle voorwaarden voldaan werd, geeft u morfine SC. Indien na 30 minuten de NRS-score nog steeds 4 is, dan contacteert u de arts. De volgende dosis is toegelaten 4 u na de vorige (IV of SC) dosis bij een NRS 4. De andere standing orders aangaande toediening van opioïden (ademhalingsfrequentie, sedatiescore,...) zijn hier van toepassing. Op de PAZA en op de eenheid wordt morfine SC toegediend. SC injecties zijn TOEGELATEN bij patiënten met belangrijke stollingsstoornissen, met hemofilie en bij patiënten met (half)therapeutische dosis enoxaparine (Clexane ). Morfine IV mag niet op de hospitalisatie-afdeling toegediend worden en is enkel toegelaten op de PAZA of in de operatiezaal. Switch van tramadol in al zijn vormen naar morfine kan steeds gebeuren bij onvoldoende analgetisch effect van tramadol mits inachtname van een tijdsinterval van 3 uur. MS Direct vervangt van zodra mogelijk de SC toediening. De dosis bedraagt hier 10 mg voor een klassieke patiënt. Morfine mag niet toegediend worden in combinatie met piritramide (Dipidolor ), tramadol (Contramal, tradonal odis,..), PCEA of pethidine (pethidine), wanneer de patiënt ontslagen wordt binnen de 4 u na toediening of wanneer de patiënt lijdt aan het obstructief slaapapnee syndroom (OSAS). Johan De Coster voor ANE- HK : algemeen deel versie: :35 pagina: 22

23 Bijkomende informatie en standing order voor de verpleegkundige en de arts in kader van tramadol (Contramal, Tradonal,...). Standing orders: Tramadol in al zijn vormen is NIET TOEGELATEN in combinatie met morfine, piritramide (Dipidolor ), PCIA of PCEA met sufentanil (Sufenta ). Tramadol in al zijn vormen kan toegediend worden om postoperatieve pijn te voorkomen na stoppen van de PCIA of PCEA en mag toegediend worden in combinatie met PCRA wanneer het perifere zenuwblock (axillair block, popliteaal block,..) onvoldoende is. De verpleegkundige kiest tussen de twee toedieningsvormen. De PO en IV-vorm mag men niet combineren en de perorale vorm wordt toegediend wanneer de patiënt kan drinken en geen tekens van PONV vertoont (de IV vorm is dan niet meer toegelaten). Bijkomende informatie: Tramadol in al zijn vormen kan als alternatief gebruikt worden voor piritramide (Dipidolor ) IM of morfine SC bij kleine ingrepen of bij patiënten met slaapapneesyndroom, patiënten die gepland zijn om < 4 uur het ziekenhuis te verlaten, patiënten wiens ingreep gepland is in het daghospitaal, patiënten bij wie SC-toediening niet aangewezen of toegelaten is). Bij uitgebreide ingrepen gaat de voorkeur uit naar morfine. Bij uitgebreide ingrepen kan men beslissen dat morfine na verloop van tijd niet meer nodig is en dat er voldoende analgesie kan geboden worden met tramadol. Om deze reden ziet u dan contramal verschijnen i.p.v. morfine. Van tramadol wordt meestal de 100 mg retard-vorm voorgeschreven om de 12 uur en kan de Odis-vorm extra toegediend worden bij doorbraakpijn of wanneer de retard vorm onvoldoende is Tramadol veroorzaakt jammer genoeg frequent braken en nausea; een adequate behandeling hiervan kan aangewezen zijn. Posttrepanatie kan een dosisreductie bij volwassenen tot 200 à 300 mg/d noodzakelijk zijn. Johan De Coster voor ANE- HK : algemeen deel versie: :35 pagina: 23

24 Bijkomende informatie en standing order voor de verpleegkundige en de arts: patiënten met een ketaminedrip. Ketamine wordt vaak gestart als bijkomend analgeticum. Het mag samen met Dipidolor, morfine, Contramaldrip, PCIA, PCEA, PCRA toegediend worden. In de praktijk start men het vaak na een thoracotomie waarbij analgesie met PCIA onvoldoende is. Als belangrijkste bijwerking kunnen er hallucinaties voorkomen. Deze drip wordt zo mogelijk geleidelijk aan afgebouwd. Een mogelijk afbouwschema is halveren van de drip en de dag erop stoppen. Plots stoppen is geen goed idee. Vervangen van de drip en afbouw gebeurt op de afdeling Voorstel voor opladen (op medisch voorschrift): 0.15 à 0.25 mg/kg: opladen over 20 min. (10kg = 0.15 à 0.25 mg) Voorstel voor drip: ongeveer 0.2 mg/kg/u (10kg = 24 mg/24 uur). Bijkomende informatie en standing order voor de verpleegkundige en de arts: in kader van fentanyl transdermale pleister (Durogesic ) geldig op THO en ONC. Standing orders: Fentanyl transdermale pleister (Durogesic ) maakt deel uit van de multimodale pijntherapie, wanneer de PCEA of PCIA gestopt werd na ingrepen op THO en ONC en wordt 12 u voor de geplande proefstop van de PCIA of PCEA opgeplakt. Men start bij patiënten > 70 kg met een startdosis van 25 microgram/u (of mcg/u of µg/u). Een dosisreductie is aangewezen bij een lager gewicht of bij oudere patiënten (12 mcg/u). Zo nodig wordt de dosis opgedreven. Bij onvoldoende analgesie met Durogesic na verwijderen van PCEA of PCIA zal steeds morfine SC of MS direct per os als escape-medicatie toegediend worden. Zorgvuldige opvolging van NRS en andere standing orders aangaande toediening van opioïden (ademhalingsfrequentie, sedatiescore,.. ) zijn hier van toepassing. De patiënt wordt vaak ontslagen naar huis met Durogesic, maar het is essentieel dat er een tijdstip afgesproken wordt met patiënt en huisarts of doorverwijzer wanneer deze moet gestopt worden. Het is niet de bedoeling dat dit zonder reden jarenlang in de thuismedicatie doorloopt. Johan De Coster voor ANE- HK : algemeen deel versie: :35 pagina: 24

25 Bijkomende informatie en standing order voor de verpleegkundige en de arts in kader van pethidine. Pethidine (pethidine) IV in bolus wordt in kader van shivering enkel op de PAZA toegediend volgens de aldaar geldende standing orders. Pethidine (pethidine) IV mag niet op de hospitalisatie-afdeling toegediend worden en is enkel toegelaten op de PAZA of in de operatiezaal. Bijkomende informatie en standing order voor de verpleegkundige en de arts in kader van Movicol. Bij persisterende obstipatie kan u Movicol overwegen. Opgelet: Movicol mag men niet toedienen in geval van vermoeden van ileus. Bijkomende informatie en standing order voor de verpleegkundige en de arts in i.v.m. lorazepam (Lorazepam EG) op MBC en ONC Slaapmedicatie kan aangewezen zijn voor slapeloosheid bij emotionele patiënten. Bij voorkeur gebruikt u dit enkel wanneer andere verpleegkundige interventies niet nuttig gebleken zijn. Best vraagt u proactief (dus overdag) aan de arts of u lorazepam kan toedienen bij een bepaalde patiënt. De eerste postoperatieve nacht is geen lorazepam toegelaten. U dient lorazepam ook voorzichtig toe bij oudere patiënten (> 75 jaar) of patiënten met een laag gewicht (< 45 kg). Bij patiënten met het slaapapneesyndroom of met COPD geeft u geen lorazepam. Lorazepam mag niet gecombineerd worden met de eigen slaapmedicatie van patiënt. Zeg dit best aan patiënt. Zorg dat de slaapmedicatie zo snel mogelijk weer gestopt wordt (1 nacht volstaat vaak), en zeker vóór het verlaten van het ziekenhuis. Raadpleeg de specieke informatie i.v.m. slaapmedicatie van het MFC, cfr. infra. Johan De Coster voor ANE- HK : algemeen deel versie: :35 pagina: 25

26 Correct gebruik van slaap en kalmeringsmiddelen. België behoort bij de koplopers in de wereld wat het gebruik van slaap- en kalmeringsmiddelen betreft. Het gaat dan over de benzodiazepines en de molecules zolpidem (Stilnoct ) en zopiclon (Imovane ). Nochtans zijn er goede redenen om het gebruik van deze middelen te beperken. Het risico op misbruik, gewenning, afhankelijkheid en verslaving is gekend, met bij plotse stopzetting mogelijk ontwenningssymptomen, dervingsinsulten en onttrekkingsdelier. Paradoxale effecten (bv. toename van angst, slapeloosheid, onrust en zelfs agressie) komen frequent voor, vooral bij ouderen. Recente studies tonen ook dat gebruik van benzodiazepines geassocieerd is met een verhoogde incidentie en langere duur van multifactorieel delier. Verder is er verhoogd valrisico, risico op oversedatie, slikpneumonie en ademhalingsdepressie met hypoventilatie en carbonarcose. Amnesie voor de periode vlak na inname treedt geregeld op. Deze producten zijn hypnotisch, maar verstoren wel de normale slaaparchitectuur en geven vaak rebound insomnia en angst. Gestoorde aandacht, concentratie, geheugen en coördinatie na inname (bij langer werkende producten ook de dag na inname (hangover)) hebben een grote impact op het functioneren en de rijvaardigheid. Langdurig gebruik is geassocieerd met dementie en emotionele afvlakking met risico op depressie. Bij lever- of nierinsufficiëntie en bij bepaalde medicamenteuze interacties zijn deze risico s groter. Bij sommige neurologische en pneumologische aandoeningen zijn slaap- en kalmeringsmiddelen gevaarlijk en tegenaangewezen. Er zijn geen overtuigende wetenschappelijke argumenten dat de molecules zolpidem (Stilnoct ) en zopiclon (Imovane ) deze risico s niet of minder hebben en veiliger zijn. Specifiek voor zolpidem wordt zelfs een verhoogd risico gerapporteerd van parasomnieën (slaapwandelen, automatische handelingen), amnesie en hallucinaties de uren na inname. Om al deze redenen wenst het MFC een rationeel gebruik van slaap- en kalmeringsmiddelen binnen UZ Leuven nogmaals onder de aandacht te brengen. Klachten van slapeloosheid of angst zijn een frequente en ook normale reactie op een hospitalisatie, ziekte, of geplande procedure. Het is meestal niet nodig om hiervoor een slaap- of kalmeringsmiddel voor te schrijven. De ongerustheid of angst van de patiënt kan het best aangepakt worden door goede communicatie en informatie over zijn of haar aandoening. Slaap- en kalmeringsmiddelen mogen in geen geval op initiatief van verpleegkundigen of de patiënt zelf worden gegeven, maar moeten altijd een weloverwogen beslissing van de arts zijn. De behandeling met slaap- en kalmeringsmiddelen is louter symptomatisch. Wanneer u het toch aangewezen vindt om angst of slapeloosheid medicamenteus te behandelen, schrijf dan in eerste instantie éénmalig voor, en niet systematisch. Kies voor een zo laag mogelijke dosis. Het risico op gewenning en afhankelijkheid kan worden beperkt door de behandelingsduur te beperken tot maximaal enkele dagen. Let er in ieder geval op dat de tijdelijke slaap- en kalmeringsmiddelen die in het kader van een hospitalisatie werden voorgeschreven, gestopt worden voor ontslag naar huis! Denk eraan dat slapeloosheid ook een uiting kan zijn van andere problemen zoals delier, depressie of slaapapnoe, die eventueel een specifieke, al dan niet farmacologische, aanpak vereisen. Bijzondere aandacht moet er zijn voor patiënten die chronisch slaap- en kalmeringsmiddelen gebruiken. Plots stoppen of onderbreken van hun therapie kan derving uitlokken, onder de vorm van hevige angst, slapeloosheid, verwardheid, hallucinaties (onttrekkingsdelier) en epileptische insulten. Bij deze patiënten moeten de slaap- en kalmeermiddelen die ze thuis nemen in dezelfde vorm en dosis verder worden gegeven tijdens de hospitalisatie, of als dat niet kan (bv. niets per os, medicamenteuze interacties, onverantwoord hoge dosissen, medische contra-indicatie, ) moet er systematisch substitutie (al dan niet in afbouwschema) voorzien worden. De hospitalisatie is misschien een goede gelegenheid om de patiënt te wijzen op de risico s van langdurig gebruik van dergelijke medicatie, en aan te bevelen om de medicatie af te bouwen onder medisch toezicht, bijvoorbeeld bij de huisarts. De afbouw zelf gebeurt best zeer geleidelijk en in optimale omstandigheden, dus niet tijdens een acute ziektetoestand en/of tijdens de hospitalisatie, maar erna. Meer informatie en concrete richtlijnen voor afbouw vindt u op Johan De Coster voor ANE- HK : algemeen deel versie: :35 pagina: 26

27 Bijkomende informatie en standing order voor de verpleegkundige en de arts aerosol voor taaie fluimen. Lysomucil IV is op advies van MFC verwijderd uit alle schema s. In samenspraak met de kinésitherapeuten wordt nu onderstaand schema gebruikt enkel bij taaie fluimen. Profylaxie heeft geen zin. Dit moet de eerste keer in aanwezigheid van de kinesist gebeuren gezien risico op bronchospasme. Onderaan ziet u hun richtlijnen. Afgevuurd ziet dit er zo uit: Contra-indicaties o Hypernatriemie o Bronchospasme o Hartinsufficiëntie Steeds gecombineerd met een bronchodilatator 2cc ipratropium (Atrovent ) Verpleegkundige aandachtspunten: Indien de patiënt diverse respiratoire behandelingen ontvangt, wordt aanbevolen de volgende volgorde in acht te nemen: bronchodilatator, hypertoon zout, respiratoire kinesitherapie, inhalatiegeneesmiddelen. Aandachtspunten voor de arts o Hypertoon zout kan bronchospasme (en dyspneu) uitlokken. Indien nodig eerst of gezamenlijk bronchodiltatator (vb salbutamol, Ventolin ) toedienen. Voornaamste bijwerkingen: Hoesten, dyspnoe, bronchospasme. Verpleegkundige standing order in kader van ipratropium /fenoterol (Duovent ) Wordt enkel op indicatie voorgeschreven. Indien deze medicatie toch werd voorgeschreven en er is niet echt een reden te vinden om dit geneesmiddel te starten of te continueren, vraagt u aan de zaalarts om dit uit het EMV te verwijderen. Johan De Coster voor ANE- HK : algemeen deel versie: :35 pagina: 27

28 Bijkomende informatie en standing order voor de verpleegkundige en de arts in kader van perioperatief Actrapid -schema. Standing orders: Actrapid in drip mag niet toegediend worden zonder gelijktijdige toediening van glucose o.v.v. glucose-infuus, TPN of sondevoeding. Drip De startdosis wordt bepaald door de arts. Aanpassingsschema: < 60 mg/dl: E + 10 g glucose IV < 100 mg/dl: E mg/dl: dosis aanhouden >180 mg/dl: E >360 mg/dl: E + 3 E insuline Actrapid IV in shot Opmerkingen: vaste aanpassing insuline om 22u: - 1 E (indien orale intake) vaste aanpassing insuline om 08u: + 1E (indien orale intake) zo glycemie stijgt met meer dan 150 mg/dl: + 1 E i.p.v. 0.5 E zo glycemie daalt met meer dan 150 mg/dl: - 1 E i.p.v. 0.5 E zo glycemie < 60 mg/dl of > 360 mg/dl: controle na 1 uur i.p.v. na 2 uur. Glucosebolus dien toe bij hypoglycemie < 60 mg/dl en bekijk het insuline-schema volg de glycemie nu elk uur (risico op hyperglycemie) indien de glycemie opnieuw daalt onder de 60 mg/dl contacteert u de arts volg de glycemie nu regelmatiger op Actrapidbolus: dien toe bij hyperglycemie > 360 mg/dl en bekijk het insuline-schema volg de glycemie nu elk uur (risico op hypoglycaemie) indien de glycemie opnieuw stijgt boven de 360 mg/dl contacteert u de arts Bijkomende informatie: Het perioperatief toedienen van Actrapid gebeurt vooral bij patiënten met IDDM of bij patiënten met NIDDM die een uitgebreide ingreep ondergaan. I.k.v. IDDM bedraagt de startdosis meestal: totale dagelijkse insulinebehoefte/24 = aantal E per uur. Johan De Coster voor ANE- HK : algemeen deel versie: :35 pagina: 28

29 Verpleegkundige standing order in kader van metoprol (Seloken ), furosemide (Lasix ) en spironolacton (Aldactone ) op CAH Wordt enkel op indicatie voorgeschreven. In de schema s vanaf POD2 naar bisoprolol (Emconcor ) PO. Een belangrijk aandachtspunt bij het gebruik van diuretica is hypok bij gebruik van furosemide (Lasix ) of hyperk bij gebruik van spironolacton (Aldactone ). Standaard vanaf dag 2. Verpleegkundige standing order in kader van chloorhexidine (Hibuscrub ) en Bactroban neuszalf op CAH Chloorhexidine digluconaat (Hibuscrub ) is tegenaangewezen bij patiënten met een allergie hebben voor chloorhexidine. Allergische reacties kunnen optreden bij gebruik van Bactroban neuszalf Verpleegkundige standing order in kader van KCl op CAH 10 of 20 meq IV KCl, over één uur toegediend, wordt enkel op de PAZA toegediend volgens de aldaar geldende standing orders. DIT VOORSCHRIFT GELDT NIET OP DE hospitalisatie-afdeling. Verpleegkundige standing order in kader van clonidine (Catapressan ) Clonidine (Catapressan ) 75 mcg over 20 min wordt enkel op de PAZA toegediend volgens de aldaar geldende standing orders en na advies van de PAZA-arts. DIT VOORSCHRIFT GELDT NIET OP DE hospitalisatie-afdeling. Einde standing orders Johan De Coster voor ANE- HK : algemeen deel versie: :35 pagina: 29

30 Dienstspecifieke standing orders Toepassingsgebied: Alle volwassen patiënten na PLAS, RHK, MKA, NKO, MBC, URO, GYN, GNC, RUG, ABD, ONC, THO, TRH, NCH, CAH, TRA en VAT in UZ Leuven met verblijf op PAZA Oka1 Versie: 5 Typedocument: staand order Toepassingsdatum: 27/09/2016 Revisiedatum + 1 jaar EMV postoperatief Protocoleigenaar: Johan De Coster Validatoren: o Anesthesie: Prof. Van de Velde o PLAS en RHK: Prof. Vranckx o MBC en ONC: Prof. Christiaens, Prof. Hompes, Prof. Smeets o RUG: Prof. Van Loon, Prof. Nijs, Prof. Molenaers o THO: Prof. De Leyn o TRH: Prof. Nijs o GNC en GYN: Prof. Vergote o ABD: Prof. D hoore o CAH: Prof. Meyns o PLAS en RHK: Prof Vranckx o NKO: Prof. Jorissen o MKA: Prof. Politis o URO: Prof. De Ridder o VAT: Prof. Fourneau o NCH: Prof. Van Loon o Transplantatie: Prof. Pirenne Autorisator: Prof Van Eldere Johan De Coster voor ANE- HK : algemeen deel versie: :35 pagina: 30

31 Specifieke informatie voor de verpleegkundige en de arts in kader in kader van LMWH (enoxaparine (Clexane )). Abdominale heelkunde: Profylactische postoperatieve dosis mag toegediend worden op POD 0 wanneer: o Er geen verbandwissel nodig is. o De drainage < 20 ml/uur bij diepe redon EN < 10 ml/uur bij oppervlakkige redon bedraagt. Obesitasheelkunde: o Standaard 60 mg. o indien BMI >50 (2x 40 mg). o bij sec bypass bij magere patiënten: 40 mg enoxaparine (Clexane ) SC (<50 kg: 20 mg SC). Plastische en reconstructieve heelkunde: MBC reconstructies: preoperatief LMWH. Profylactische dosis mag toegediend worden op POD 0 wanneer: o Er geen verbandwissel nodig is. o De drainage < 20 ml/uur bloederig verlies. Oncologische heelkunde: Profylactische dosis mag toegediend worden op POD 0 wanneer: o De bloederige drainage < 10 ml/uur bij diepe redon EN/OF < 25 ml/uur bij thoraxdrain EN/OF < 10 ml/uur bij oppervlakkige redon bedraagt. MBC exclusief reconstructies: Preoperatief LMWH. Profylactische dosis mag toegediend worden op POD 0 wanneer: o Er geen verbandwissel nodig is. o De bloederige drainage < 20 ml/uur via redon bedraagt. Wervelzuil heelkunde: Profylactische dosis mag toegediend worden op POD 0 wanneer: o Er geen verbandwissel nodig is. o De bloederige drainage < 20 ml/uur via redon bedraagt. Traumatologie: Preoperatief LMWH afhankelijk van trauma en immobilisatie-graad (dienstspecifieke richtlijnen TRH) Profylactische dosis mag toegediend worden op POD 0 wanneer: o Er geen verbandwissel nodig is. o De bloederige drainage < 20 ml/uur via redon bedraagt. MKA: Op MKA worden LMWH voorgeschreven op basis van de op die afdeling geldende richtlijnen en scoringssystemen. De bloederige drainage < 20 ml/uur bij diepe redon EN/OF < 10 ml/uur bedraagt. Johan De Coster voor ANE- HK : algemeen deel versie: :35 pagina: 31

32 NKO: De bloederige drainage < 20 ml/uur bij diepe redon EN/OF < 10 ml/uur bedraagt. Vasculaire heelkunde: Preoperatief LMWH. o Enoxaparine 20 mg (Clexane ) wordt preoperatief toegediend volgens voorschrift. o Soms is een hogere dosis noodzakelijk en dan wordt de dosis verhoogd in het EMV door de zaalarts. Profylactische dosis mag toegediend worden op POD 0 wanneer: o Er geen verbandwissel nodig is. o De bloederige drainage < 20 ml/uur via redon bedraagt. Soms wordt op vasculaire heelkunde een hogere dan profylactische dosis voorgeschreven. Dit gebeurt steeds in samenspraak met de zaal-assistent en de zaal-supervisor. Gynaecologie en Gynecologische oncologie: Preoperatieve toediening bij GNC en FER en sommige ingrepen van GYN Profylactische postoperatieve dosis mag toegediend worden op POD 0 wanneer: o Er geen verbandwissel nodig is. o De drainage < 20 ml/uur bij diepe redon EN < 10 ml/uur bij oppervlakkige redon bedraagt. Urologie: Op urologie wordt altijd enoxaparine (Clexane ) postoperatief toegediend tenzij actieve annulatie in het EMV door de zaalarts. Thoracale heelkunde: Profylactische postoperatieve dosis mag toegediend worden op POD 0 wanneer: o Er geen verbandwissel nodig is. o De drainage < 10 ml/uur bij diepe redon EN/OF < 25 ml/uur bij thoraxdrain EN/OF < 10 ml/uur bij oppervlakkige redon bedraagt. Johan De Coster voor ANE- HK : algemeen deel versie: :35 pagina: 32

33 Cardiale heelkunde: Standing order: Onderstaand basisschema is van toepassing op de standaard (>70 kg) volwassen patiënt na een standaardingreep en is enkel een leidraad. Opdrijven van LMWH naar (half-)therapeutische doses, switch naar andere ontstollende medicatie (coumarine: Marcoumar,...) wordt geregeld door de zaalarts. Dosis (enoxaparine (Clexane ) in mg POD 0 (avond POD1 POD1 avond Vanaf POD2 / dag Dosis ASA ingreep) ochtend Kunstklep x 40 Bioklep klepreconstructie - kunstring x 40 (met ASA) ASD x 40 Coronaire bypass 20 à 40 * + 80 mg ASA 20 à 40 * 20 à mg ASA ** 2 x 40 (met ASA) Verwijderen staaldraad 40 Individueel bepaald afh van originele ingreep Refixatie sternum 40 Individueel bepaald afh van originele ingreep Verwijderen PM of ICD-lead 40 Individueel bepaald afh van originele ingreep Omentoplastie 40 Individueel bepaald afh van originele ingreep Na verwijderen staaldraad, sluiten ASD, refixatie sternum, verwijderen lead en omentoplastie zal er meestal de eerste avond een profylactische dosis LMWH toegediend worden. De opeenvolgende doses worden bepaald door de zaalarts. Na klepchirurgie wordt meestal pas op POD1 om 20:00 een eerste dosis toegediend. Daarna worden de LMWH opgedreven. Na coronaire heelkunde wordt er gestart met LMWH (enoxaparine (Clexane ) en acetylsalicylzuur (Asaflow ) vaak op de avond van POD 0 indien het bloedverlies het toelaat. Bij combinatie coronaire met klepchirurgie primeert het schema van klepchirugie. Bij een kunstklep zal men later starten met Marcoumar. Echter i.g.v. bioklep, kunstring of klepreconstructie opteert men om later ASA op te starten. De toediening van LMWH en ASA wordt door heel veel factoren bepaald: PT, aptt Nierfunctie Gewicht Klinische tekens van bloedverlies: verlies via verband,... De verpleegkundige vraagt de zaalarts om het EMV te corrigeren of aan te passen: Bij ontbreken van een voorschrift Wanneer hij/zij verdere vragen heeft over het voorschrift Wanneer de klinische toestand van de patiënt wijzigt (meer verlies via thoraxdrains,...) Johan De Coster voor ANE- HK : algemeen deel versie: :35 pagina: 33

34 Neurochirurgie: Profylactische postoperatieve dosis mag toegediend worden op POD 0 wanneer: o Er geen verbandwissel nodig is. o De drainage < 10 ml/uur bij diepe redon EN/OF < 20 ml/uur Transplantatie heelkunde: Profylactische postoperatieve dosis mag toegediend worden op POD 0 wanneer: o Er geen verbandwissel nodig is. o De drainage < 10 ml/uur bij diepe redon EN/OF < 20 ml/uur. Gezien frequent optreden van perioperatieve nierfunctie-stoornissen zal de dosis vaak aangepast moeten worden Johan De Coster voor ANE- HK : algemeen deel versie: :35 pagina: 34

35 Specifieke informatie voor de verpleegkundige en de arts in kader van perioperatieve antibiotica. Algemene informatie (met dank aan Dr. V. De Sloovere) Standaardschema: Cefazoline: 2 g IV (éénmalig of om de 8 uur) ( > 120 kg: 3 g IV - kinderen: 50 mg/kg IV) - Metronidazole: 1500 mg IV (kinderen: 30 mg/kg IV) (éénmaal daags), zo anaerobe dekking noodzakelijk is. Toegelaten bij zwangerschap en lactatie. Verhoogde kans op infectie i.g.v. hyperglycemie, hypoxie en hypothermie. Perioperatieve preventie hiervan is dus aangewezen. Start 30 min voor incisie. Herhalingsdosis bij ingreepduur > 3h en massief bloedverlies (> 2L bij volwassenen, of 1/2 circulerend volume bij kind), daarna op T8, T16 (zoalng de ingreep duurt) 24 uur antibiotica = T0, (evt T3: cfr. langdurige ingreep of massief bloedverlies), T8 en T16 Uitzonderingen: o Penicilline allergie: Clindamycine 600 mg IV (> 120 kg 900 mg IV - kinderen: 10 mg/kg IV) o Indien gram-negatieve bescherming noodzakelijk: tobramycine: 5 mg/kg (kinderen 1-4 mg/kg) over 30 minuten toedienen o Bij nierfalen: eerste dosis niet aanpassen, volgende doseringen aanpassen volgens nierfunctie cfr antibioticagids, bij twijfel: hoogste dosis kiezen. o Bij vermoeden van infectie: profylaxie of therapie meestal pas toegelaten na cultuurname (overleg met heelkunde) Abdominale heelkunde: ingreep Welke antibiotica duur Alle colorectale majeure ingrepen, inclusief appendectomie cefazoline Mylan + metronidazole (Flagyl ) Éénmalig bij inductie Enterectomie cefazoline Mylan Éénmalig bij inductie TEM of intraluminele TAMIS, grote proctologische ingreep cefazoline Mylan + metronidazole (Flagyl ) Op POD 0 levofloxacine (Tavanic ) / ornidazole (Tiberal ) Vanaf POD1 voor 4 d Rectopexie, kleine proctologie cefazoline Mylan + metronidazole (Flagyl ) Éénmalig bij inductie Buikwand behalve Lichtenstein cefazoline Mylan Éénmalig bij inductie Buikwand: Lichtenstein geen / Cholecystectomie, hepatobiliaire ingrepen + maagchirurgie cefazoline Mylan Éénmalig bij inductie Obesitaschirurgie cefazoline Mylan Éénmalig bij inductie Plastische heelkunde en reconstructieve heelkunde: Gesteelde of vrije flap: cefazoline 24 uur. Borstreductie/abdominoplastie/dijlift/armlift: cefazoline bij inductie. Vasculaire malformaties volwassenen op IRCC: geen antibiotica. Debridement: geen antibiotica continueren van lopende therapie. Plaatsen huidgreffen: geen antibiotica continueren van lopende therapie. Alle ingrepen bij patiënten met lopende antibiotica-therapie: continueren van lopende therapie. Johan De Coster voor ANE- HK : algemeen deel versie: :35 pagina: 35

36 Oncologische heelkunde: ingreep Welke antibiotica duur Plaatsen Hickman, plaatsen PICC, plaatsen of verwijderen PAC, excisie GEEN melanoom of basocellulair carcinoom, okselklierevidement, lipoomresectie, klierbiopsie, excisie huidtumor met kleine rotatieflap Plaatsen voedingsjejunostomie, surrenalectomie (laparoscopisch of cefazoline Mylan T0 open), amputatie lidmaat, iliacofemoraal klierevidement, geïsoleerde lidmaatperfusie Surrenalectomie (laparoscopisch of open) cefazoline Mylan T0 Amputatie lidmaat cefazoline Mylan T0 Thoracofrenolaparotomie cefazoline Mylan T0-T8-T16 Longweefselchirurgie cefazoline Mylan T0-T8-T16 Thoraxwand zonder mesh cefazoline Mylan T0 Thoraxwand met mesh* cefazoline Mylan T0-T8-T16 Thymectomie, mediastinale massa, sympatectomie cefazoline Mylan T0 Galblaas, lever, maag cefazoline Mylan T0 Darmingrepen met openen darm cefazoline Mylan + metronidazole (Flagyl ) T0 * Aanpassing 4/7/2016 MBC exclusief reconstructies: Antibiotica worden enkel gegeven op MBC op stricte indicatie: preop bestraling of chemo, revisie. Vraag na bij chirurg alvorens toediening. Bij allergie voor cefazoline of penicilline kiest men voor clindamycine (Dalacin ) Combinatie MBC en RHK: Gesteelde of vrije flap: cefazoline 24 uur. Bij implantaat van borstprothese geeft men 1 gift van 2000 mg (de herhalingsdosis blijft geldig indien ingreep langer dan 3 u duurt). Ingrepen aan de wervelzuil: Wervelchirurgie zonder plaatsen van vreemd materiaal: cefazoline éénmalig. Wervelchirurgie met plaatsen van vreemd materiaal: cefazoline 24 uur. Wervelchirurgie met plaatsen van vreemd materiaal en duur ingreep > 6 uur: 72 u cefazoline. Scolioseheelkunde bij neuromusculaire aandoeningen: cefazoline 24 uur en éénmalig tobramycine. Johan De Coster voor ANE- HK : algemeen deel versie: :35 pagina: 36

37 Traumatologie: WAT AB Dosis Volw Dosis kind Freq/d Duur Start op Open fracturen cefazoline 2 g 50 mg/kg 3/d 4d URG Open fracturen, bevuild en ernstige cefazoline 2 g 50 mg/kg 3/d schade aan weke delen tobramycine 4 mg/kg met een max van 240 mg 1/d 4d URG metronidazole 1.5 g 30 mg/kg 1/d Bevuilde wonde of wonde met OPTIONEEL flucloxacilline IV (OF 1 g (500 mg)? 6/d (4/d) 5d URG vrijliggend bot, gewricht of pezen of indien klinisch beeld het toelaat PO) Gesloten letsels zonder implantaat, GEEN allogreffe, kunstligament Bijtwonde of indien klinisch beeld amoxicilline/clavulaanzuur 1 g (500 mg)? 4/d (3/d)? URG het toelaat Bijtwonde met penicilline-allergie doxycycline 400 mg 2/d? URG Abd. trauma zonder perforatie cefazoline 2 g 50 mg/kg éénmalig OK metronidazole 1.5 g 30 mg/kg éénmalig Abd. trauma met maag-dundarm cefazoline 2 g 50 mg/kg 3/d OK perf metronidazole 1.5 g 30 mg/kg 1/d 1d Abd. trauma met colonperforatie piperacilline/tazobactam 4 g? 3/d 1d OK Ingreep bij gesloten letsels met cefazoline 2 g 50 mg/kg 3/d 1d OK plaatsen van implantaat (van K-pin t.e.m. THP) Alle ingrepen met arthrotomie (niet arthroscopie) van een majeur gewricht (schouder, elleboog, heup, knie) en alle ingrepen met achterlaten van een allogreffe of kunstligament cefazoline 2 g 50 mg/kg éénmalig OK MKA ingreep Welke antibiotica duur Osteotomie en botopbouw amoxiclavulaanzuur IV of PO 3d MKA fractuur amoxiclavulaanzuur IV of PO 5d Dentogeen absces amoxiclavulaanzuur IV of PO 7d MKA resectie + halsdissectie Kleine ingreep amoxiclavulaanzuur + metronidazole V of PO GEEN 14d NKO ingreep Welke antibiotica duur Tonsilectomie, FESS, gesloten rhinoseptoplastie, GEEN septoplastie, schildklieringreep Cochleair en middenoorimplant cefazoline 48 uur Externe rhinoseptoplastie amoxiclavulaanzuur IV of PO 48u Laryngectomie cefazoline + metronidazole IV 24 u Johan De Coster voor ANE- HK : algemeen deel versie: :35 pagina: 37

38 Vasculaire heelkunde: ingreep Welke antibiotica duur Diepe vene Cefazoline Mylan Éénmalig bij inductie Hechten intrathoracale, abdominale arterie of reconstructie van intrathor of abdominale aorta met vasculaire prothese of reconstructie arterie onderste ledematen met vasculaire prothese of reconstructie extracraniële (supra-aortische) met vasculaire prothese Revisie < 1 maand Ingrepen aan onderste ledematen bij patiënten met diabetes en/of necrotische letsels (Fontaine stadium IV) Heelkunde van de supra-aortische vaten zonder prothese, sympatectomie, TOS, varices Cefazoline Mylan GEEN 24 u GNC: Op GNC worden de preoperatieve antibiotica gestart op de afdeling tenzij allergie of contra-indicaties. Metronidazole wordt toegediend bij darmingrepen. ingreep Welke antibiotica duur Debulking en andere grote ingrepen cefazoline Mylan + metronidazole (Flagyl ) 5 dagen Kleine ingreep geen Bij allergie wordt cefazoline vervangen door eryrthromycine Gynaecologie: Cfr afzonderlijke schema s Fertiliteit: cefazoline 2 g bij inductie Indien darmresectie extra dosis metronidazole (Flagyl ) Urologie: Ingreep Product Open heelk met of zonder implantatie prothese cefazoline 1 x 2 g bij inductie Open heelkunde met openen darm cefazoline + Bij inductie 2 g cefazoline en 1500 mg metronidazole metronidazole (cefazoline herhalen bij ingreep > 3 u) Open en endoscopische ongecompliceerde niersteen cefazoline 1 x 2 g bij inductie Diagnostische URS cefazoline 1 x 2 g bij inductie Upper tract manipulaties met negatieve urinecultuur cefazoline 1 x 2 g bij inductie Upper tract manipulaties met positieve urinecultuur Volgens kweek In loco prostaat injectie van AB Volgens kweek TUR zonder risicofactoren zonder allergie* cefazoline 1 x 2 g bij inductie TUR met risicofactoren zonder allergie* Cefa + obracin 750 mg PO 1 u voor ingreep Sonde, cystoscopie, scrotale ingreep geen Penisprothese Cefazoline 3 x 2 g + Amukin 1 g Vanaf POD2: PO 7 dagen Augmentin 875 mg 3/d en Tavanic 500 mg PO 1/dag gedurende 7 dagen * igv allergie: clindamycine Johan De Coster voor ANE- HK : algemeen deel versie: :35 pagina: 38

39 Thoracale heelkunde: ingreep Welke antibiotica duur MIE (minimaal invasief)* cefazoline Mylan T0-T8-T16 Eryhrocyine 3 x 500 mg als Tot bij eerste RPL gastropokineticum SD-resectie klassiek met jejunum* cefazoline Mylan T0-T8-T16 SD-resectie klassiek met colon cefazoline Mylan 5 d metronidazole 1500 mg 1/d 5 d Voedingsjejunostomie cefazoline Mylan T0 Belsey* cefazoline Mylan T0-T8-T16 Nissen Toupet Lind (abdominale antireflux-ingreep) cefazoline Mylan T0 Collis Nissen (thoracale antireflux-ingreep) cefazoline Mylan T0-T8-T16 Myotomie cefazoline Mylan T0 Longweefselchirurgie cefazoline Mylan T0-T8-T16 Mediastinoscopie* GEEN nvt Trachearesectie cefazoline Mylan 5d Thoraxwand zonder mesh (hernia diafragm tumorec)* GEEN nvt Thoraxwand met mesh (hernia diafragm tumorec)* cefazoline Mylan T0-T8-T16 Extrapleurale pneumonectomie cefazoline Mylan 5d metronidazole 1500 mg 1/d 5d levofloxacine 500 mg 1/d 5d Nuss-bar plaatsen cefazoline Mylan T0-T8-T16 Abramson cefazoline Mylan T0-T8-T16 Ravitch-procedure cefazoline Mylan T0-T8-T16 Verwijderen NUSS-bar cefazoline Mylan T0 Thymectomie, mediastinale massa, sympatectomie cefazoline Mylan T0 * Aanpassing 24/9/2016 Johan De Coster voor ANE- HK : algemeen deel versie: :35 pagina: 39

40 Cardiale heelkunde ingreep Welke antibiotica duur Verwijderen lead, verwijderen staaldraad cefazoline Mylan Eénmalig Refixatie sternum cefazoline Mylan 24 u Omentoplastie (infectie sternum) Vraag na: eventueel eerst cultuurname Klepchirurgie, OPCAB, ASD-sluiten cefazoline Mylan 24 u hogere dosis indien CPB (cfr infra) meestal herhalingsdosis nodig Endocarditis: cfr infra (meestal geen fasttrack) Cfr infra Postop revisie bij verblijf op ITE Cfr infra OPGELET: indien cardiopulmonaire bypass gebruikt wordt: 3 g (75 mg/kg bij kinderen) bij inductie, daarna 2 g (50 mg/kg bij kinderen) op + 8 en +16 geen bypass: 2 g op T0, T3, T8, T16 extra dosis bij ingreep > 3 uur bij obesitas (>120 kg): 3 gram geven bij inductie, daarna 2 g op + 8 en +16 bij nierfalen: eerste dosis = 2 g (of 3 g bij obesitas); gevolgd door aangepaste doses. CrCL ml/min CrCL ml/min CrCL < 10 ml/min Intermittente dialyse cefazoline 3x2g 2x2g 1x2g 2x2g Indien massief bloedverlies (2 liter): 2 g extra bij sluiten sternum, daarna 2 g op + 8 en + 16 bij endocarditis: CEFAZOLINE combineren MET o amoxicilline + gentamicine voeg cefazoline toe o vancomycine cefazoline niet nodig o ceftriaxone cefazoline niet nodig bij revisie < 24 uur na eerste incisie: extra cefazoline terug herstarten voor 24 uur. bij revisie > 24 uur na eerste incisie: 120 min voor incisie (vancomycine 1 g). Bijkomende gram negatieve dekking: Piperacilline-tazobactam 4 g bij inductie, repeat na 3 h na inductie en 8h en 16h na inductie Neurochirurgie Functionele revisie, hydrocefalie (revisie), transsfenoïdale chirurgie: amoxicilline/clavulaanzuur: 4x1 g (3d) plaatsen stimulator (DBS,RM,perif) baclofenpomp, plaatsen vagusstimulator, omaya, gasser(kirschner), HYDROCEPHALIE VED/3de ventrstomie/ shuntassist-device, heelkunde perifere zenuw, trepanantie: cefazoline 1malig cranioplastie/botluik terugplaatsen, stereotact biopsie - spoelen chron subd hematoom: cefazoline 24 uur transsfenoïdale chirurgie: cfr schema s Transplantatiechirurgie PD catheter plaatsen en verwijderen, lap'scopie voor lymfocoele, uretero-ureterostomie, breukherstel, transplantectomie, levende donor nier, breukherstel na levertransplantatie, uni- of bilaterale nefrectomie bij polycystose: éénmalig cefazoline. Hepaticojejunostomie: éénmalig cefazoline en metronidazole. Johan De Coster voor ANE- HK : algemeen deel versie: :35 pagina: 40

41 Specifieke informatie voor de verpleegkundige en de arts in kader van PCA-duur Abdominale heelkunde: PCEA ingreep Alle laparoscopische abdominale colorectale ingrepen (behalve lap APRA) Alle laparoscopische geassisteerde abdominale ingrepen met minilaparotomie (behalve lap APRA) Alle open abdominale colorectale ingrepen (behalve open APRA en HIPEC) Buikwandreconstructies Whipple open chirurgie, hepatobiliaire HIPEC Open of lap APRA en HIPEC PCEA wordt niet opgestart bij ongecompliceerde ingrepen voor obesitaschirurgie. duur POD1 POD1 POD3 POD3 POD3 POD5 PCIA ingreep Mineure leverchirurgie (biopsie, RFA) Majeure laparoscopische leverchirurgie (inclusief darmresecties) Alle laparoscopische abdominale colorectale ingrepen (behalve lap APRA) Majeure open leverchirurgie Alle open abdominale colorectale ingrepen (behalve open APRA en HIPEC) Buikwandreconstructies Whipple open chirurgie, hepatobiliaire HIPEC Open of lap APRA en HIPEC duur Geen POD1 POD1 POD3 POD3 POD3 POD3 POD5 Oncologische heelkunde: ingreep Laparoscopische ingreep Abdominale ingrepen, amputaties Thoracale ingrepen of thoracofrenolaparatomies duur geen POD3 POD5 Ingrepen aan de wervelzuil: De chirurg kan in overleg met anesthesie opteren om geen PCIA te starten of vroeger te stoppen. De zaalarts zal dan het EMV aanpassen en de toediening van andere opioïden vervroegen. ingreep Uitgebreide rugheelkunde duur POD3 Vasculaire heelkunde: PCEA of PCIA: ingreep Lap AFG Open Abdominaal of thoracaal aneursyma-chirurgie Viscerale vaten Amputatie PCRA: ingreep Voet-amputatie Onderbeensamputatie duur POD1 POD3 POD3 i.s.m. LAC en zaalassistent VAT duur i.s.m. LAC en zaalassistent VAT i.s.m. LAC en zaalassistent VAT Johan De Coster voor ANE- HK : algemeen deel versie: :35 pagina: 41

42 GNC en GYN: PCEA of PCIA: Uitgebreide ingreep ingreep duur POD3 Embolisatie myoom ingreep duur POD3 Urologie: PCEA of PCIA: ingreep Millin onder CSE Prostatectomie open, partiële of totale nefrectomie open via lumbotomie of laparotomie, open lymfadenectomie via laparotomie, open ureterreïmplantatie Cystectomie, partiële of totale nefrectomie of lymfadenectomie open via Chevronincisie duur POD1 POD3 POD4 Thoracale heelkunde: PCEA en PCIA: ingreep Slokdarmresecties, Belsey, plaatsen Nuss-bar, Ravitch, thoraxwandresecties en thoracotomie Thoracoscopische lobectomie Thoracoscopische wigresecties, VATS thymectomie duur POD5 POD3 POD1 PCRA: Thoracoscopische wigresecties of biopsiename ingreep duur POD1 Transplantatieheelkunde: Levende donor nier: geen PCEA PCEA: 3 d: hepaticojejuno s, breukherstel na levertransplantatie, unilaterale nefrectomie bij polycystose PCIA: 3 d: nefrectomie bij unilaterale polycystose met kans op ANI of bij bilat nefrectomie. Johan De Coster voor ANE- HK : algemeen deel versie: :35 pagina: 42

43 Extra info medicatie voor artsen In vergelijking met eerdere schema s ziet u nu in de nieuwe schema s een beperkt aantal nota s die de assistent helpen met de dosissen die van toepassing zijn. Johan De Coster voor ANE- HK : algemeen deel versie: :35 pagina: 43

44 Geneesmiddel Voorschrijversnota Standing order Glucose 5%, Glucion - Klassieke toediening 1 ml/kg/u met een maximum van 100 ml/u voor een ASA1-patiënt met een gewicht van 80 kg (reduceer op indicatie). Standing order vocht 5%, Plasmalyte perioperatief - TPN - Plasmalyte bevat 5 meq/l KCl - Glucion 10% bevat 26 meq/l KCl glucose 5% bevat geen extra KCl. PCEA Via Patiënt Controlled Analgesie Systeem: instelling voor volwassenen: 5 ml/u en 2 ml bolus met een lock-out van 20 minuten. Standing order PCEA PCIA Via Patiënt Controlled Analgesie Systeem: Startinstelling voor volwassenen: 0 ml/u en 1.5 mg bolus met een lock-out van 7 minuten. Startinstelling voor kinderen: 0.03 mg/kg/uur: bolus 0.01 mg/kg met lock-out 20 min (max 0.06 mg/kg/u) Bij jonge kinderen maakt men zelf de PCIA-samenstelling voor kinderen > 70 kg kan men de volwassen samenstelling gebruiken. Standing order PCIA ondansetron 4 mg (Ondansetron Braun) dexamethasone 5 mg (Aacidexam ) dexamethasone (Aacidexam ) bij bepaalde MKA ingrepen droperidol (Dehydrobenzperidol ) cefazoline (cefazoline Mylan) Clindamycine (Dalacin ) ketorolac IV (Taradyl ) of ibuprofen PO (ibuprofen EG) morfine SC of IV MS Direct paracetamol (paracetamol Fresenius) IV of paracetamol (Dafalgan ) PO of odis - Postoperatieve PONV-therapie: eerste lijntherapie (max/6u). Standing order PONV - Dosisreductie bij gewicht < 40 kg (0.1 mg/kg met een maximum van 4 mg). - Postoperatieve PONV-therapie: tweede lijntherapie (max/12u). Standing order PONV - Dosisreductie bij gewicht < 50 kg (0.1 mg/kg met een maximum van 5 mg). 15 mg bij inductie - 10 mg avond van de ingreep - 10 mg de morgen na de ingreep (niet bij osteotomie als ponv) Osteotomie MKA - Postoperatieve PONV-therapie: derde lijntherapie (max/6u). Check eerst voor contra-indicaties. - Dosisreductie bij gewicht < 50 kg. - Indien geen allergie voor cefalosporines of penicilline. - Klassieke dosis: 30 mg/kg/dosis. Eventueel 3/d. - Volgens afgesproken dienst-specifieke tabel. - Als alternatief voor cefazoline. - Volgens afgesproken dienst-specifieke tabel. - Ketorolac (Taradyl ) wordt max 48 uur om de 8 uur toegediend. (0.5 mg/kg met een max van 30 mg). Na 48 uur kan u diclofenac (Voltaren ) voorschrijven. - Dosis ibuprofen EG peroraal = 3 x 600 mg/d. - Voor contra-indicaties: zie standing orders. - Voorgestelde VOLLEDIGE dosis: 5 mg SC eventueel te herhalen na 1 uur. De volgende dosis kan dan toegediend worden na 4 uur. - IV dosis enkel toegelaten voor oplaad in het operatiekwartier. - De perorale vorm (MS Direct ) wordt ASAP gestart ipv SC toediening. De perorale dosis bedraagt de dubbele dosis van de SC dosis. - Dosis om de 6u (EN na 7 dagen wordt de dosis paracetamol verder gereduceerd: 4/d reduceren naar 3/d). - Reduceer de dosis bij gestoorde leverfunctie, malnutritie, leverlijden, alcoholisme, bij leverresectie en gewicht < 70 kg. - De dosis bedraagt postoperatief klassiek: 15 mg/kg (4/dag): DUS 60 kg=900 mg - 50 kg=750 mg - 40 kg=600 mg - 30 kg=450mg - 20 kg=300 mg - 10 kg=150 mg met een maximum van 1 g. Standing order standaard-antibiotica Standing order standaard-antibiotica Standing order NSAID Standing order morfine Standing order paracetamol Johan De Coster voor ANE- HK : algemeen deel versie: :35 pagina: 44

45 tramadol odis PO (Tradonal odis) of tramadol retard PO (Contramal retard) piritramide (Dipidolor ) IM of SC of SC: volledig of intermittent en IV Opladen met clonidine (Catapressan ) en - drip Fentanyl TTS (Durogesic ) Opladen met ketamine (Ketalar ) en -drip domperidon (Motilium instant) - Voorgestelde dosis IV: 1.5 à 3 mg/kg/6u. - Voorgestelde dosis PO: Retard-vorm: 100 mg/12u - Odis vorm: 50 mg/6 u. - Dagdosis van alle vormen van tramadol bedraagt max 6 à 10 mg/kg/24u. - Voorgestelde VOLLEDIGE dosis: 0.3 mg/kg/6u (<70 jaar) of 0.2 mg/kg (>70 jaar) met een maximum van 20 mg. - Voorgestelde INTERMITTENTE DOSIS: 0.15 mg/kg/6u (<70 jaar) of 0.1 mg/kg (>70 jaar) met een maximum van 10 mg ( 3u na volledige dosis). - IV dosis enkel toegelaten voor oplaad in het operatiekwartier. - Toedienen via spuitdrijver. Opgelet voor sedatie en hypotensie. - Dosis kinderen: 0.3µg/kg/u =0.3µg x gewicht(kg) x 24 oplossen in 500ml fysiologisch en laten lopen aan 2ml/u (max 12µg/kg/24u). Klassiek opstarten: - 12,5 mcg/uur bij NUSS-bar(eventueel verhogen met 12.5 mcg/u) - andere ingrepen: 25 mcg/u start (tenzij laag gewicht of oudere patiënt: 12.5) - Voorstel voor opladen (op medisch voorschrift): 0.15 à 0.25 mg/kg: opladen over 20 min. (10 kg = 0.15 à 0.25 mg) - Voorstel voor drip: ongeveer 0.2 mg/kg/u (10kg = 24 mg/24 uur). - Derde lijnstherapie (kijk na of periop nog niet toegediend en check voor contra-indicaties). - Dosisreductie bij gewicht < 50 kg. Dipeptiven Dipeptiven moet steeds in combinatie met TPN voorgeschreven zijn en wordt toegediend via Y-leiding. Elke flacon infundeert gedurende 30 minuten. DOSIS: < 70 kg: 1 flacon - > 70 kg: 2 flacons Sterimar Van zodra wieken uit Standing order tramadol Standing order piritramide Standing order clonidine Standing order fentanyl TTS Standing order ketamine Standing order PONV Johan De Coster voor ANE- HK : algemeen deel versie: :35 pagina: 45

46 ALGEMENE SCHEMA s Er werden ook een aantal algemene schema s gemaakt die u kan gebruiken om vocht, antibiotica, packed cells,... voor te schrijven. Niet al deze scherma s zijn voorzien voor alle disciplines. Zo is post-splenectomie-vaccinatie uiteraard niet noodzakelijk voor patiënten van MBC. Hier ziet u bij wijze van voorbeeld de varia schema van abdominale heelkunde. Bij wijze van voorbeeld worden deze schema s afgevuurd zodat u kan zien hoe ze zich in het EMV gedragen Johan De Coster voor ANE- HK : algemeen deel versie: :35 pagina: 46

47 Johan De Coster voor ANE- HK : algemeen deel versie: :35 pagina: 47

48 Johan De Coster voor ANE- HK : algemeen deel versie: :35 pagina: 48

49 Praktische info en achtergrond voor chirurgie: Problemen en oplossingen Te grote verschillen gebruikte medicatie interdisciplinair nu bij alle disciplines en bij alle ingrepen ongeveer dezelfde medicatie via gelijkaardige schema s met uiteraard eigen accenten. Te lang toedienen IV vocht sneller reduceren en stoppen van vochttoediening. Te lang toedienen IV medicatie IV en PO medicatie tegelijkertijd voorgeschreven keuze door vpl (sneller overgaan naar PO medicatie). Onvoldoende kennis medicatie bij assistenten en verpleging opleiding en info. Te lang toedienen PCA duidelijke afspraken van loopduur PCA. Onduidelijkheid over antibiotica in profylaxie afgesproken en afgetoetst met AB commissie. Verkeerde darmvoorbereiding afgesproken per ingreep en per discipline. Verkeerde medicatie voorgeschreven nu afgesproken specifieke medicatie. Onduidelijkheid NSAID s voorgeschreven bij de juiste ingreep en verwijderd bij bepaalde ingrepen. PONV-therapie voorbijgestreefd geüpdatet. Voorbijgestreefde fluidtherapie geüpdatet. Nieuw Vocht standaard evt aanpassen Plasmalyte. Debiet aanpassen. POD1 naar glucose 5% OF Glucion 5%. Attesten worden automatisch aangemaakt. Bijvoorbeeld voor Pantomed. Johan De Coster voor ANE- HK : algemeen deel versie: :35 pagina: 49

50 Hoe voorschrijven? Kies het juiste schema o o Verkeerde schema afvuren: dan schrijf je verkeerde medicatie, verkeerde antistolling, verkeerde darmvoorbereiding, verkeerde loopduur pijnpomp,... voor. Startdatum schema: POD-1 vermeld in het schema: het schema vuurt af op de dag VOOR de ingreep en de medicatie start zo nodig op de dag voor de ingreep (kies dus de juiste datum indien u de EMV s klaarmaakt weken voor de ingreep) POD0 vermeld in het schema: het schema vuurt af op de dag VAN de ingreep en de medicatie start zo nodig op de dag voor de ingreep (kies dus de juiste datum indien u de EMV s klaarmaakt weken voor de ingreep) Voorbeeld: open liesbreuk komt binnen de dag van de ingreep op Kies juiste schema en pas datum en startuur aan Johan De Coster voor ANE- HK : algemeen deel versie: :35 pagina: 50

51 Legende: Kolom 1 = standaard aangevinkt op heelkunde, d.w.z. dat deze medicatie zal afgevuurd worden, indien u bijvoorbeeld vindt dat er contra-indicaties zijn voor keteroloac (Taradyl ) en Ibuprofen EG dan zet u het vinkje uit. Kolom 2: o o Groene vogel: kan zonder verdere actieafgevuurd worden Gele uitroepteken: vul dosis aan via dubbelclick op deze lijn (de medicatie waar dosis moet aangevuld worden staat bovenaan): tramadol, morfine: dosis cfr nota s. NIEUW IN HET KWS: geel uitroepteken bij paracetamol: maximale dosis is bereikt (doch er wordt tegelijkertijd PO paracetamol (Dafalgan ) voorgeschreven o Rood kruis: schema kan niet afgevuurd worden vooraleer je een dosis hebt ingevoerd Kolom 3: indien hier een uitroepteken staat, vindt u hier de extra informatie zoals aanbevolen dosis. Ga op de desbetreffende lijn in het schema staan en de info licht op Johan De Coster voor ANE- HK : algemeen deel versie: :35 pagina: 51

52 Uitzicht EMV arts: u kan door met de muis over de enveloppe te hooveren de info nog bekijken/ u ziet een mooi overzicht over verloop van enkele dagen Uitzicht EMV verpleegkundige: de verpleegkundige ziet GEEN nota s en ziet het EMV meestal over het verloop van enkele uren. Johan De Coster voor ANE- HK : algemeen deel versie: :35 pagina: 52

53 Nazicht EMV: aanpassen en annuleren Uitzicht EMV arts: u kan door met de muis over de enveloppe te hooveren de info nogmaals bekijken. Pas zo nodig doses en debieten aan. Verwijder bij voorkeur geen medicatie maar annuleer met een reden zodat het voor iedereen duidelijk is waarom u deze medicatie geannuleerd hebt. Johan De Coster voor ANE- HK : algemeen deel versie: :35 pagina: 53

54 Thuismedicatie De thuismedicatiemodule moet nagevraagd, aangepast en gevalideerd worden in de module bij elke opname. Johan De Coster voor ANE- HK : algemeen deel versie: :35 pagina: 54