Auteur Dr. Leo van Vlimmeren, kinderfysiotherapeut, onderzoeker, docent kinderfysiotherapie

Transcriptie

1 IOF-programma Richtlijn Congenitale Musculaire Torticollis (1 à 2 avonden) Auteur Dr. Leo van Vlimmeren, kinderfysiotherapeut, onderzoeker, docent kinderfysiotherapie Doelstelling Dit IOF-thema geeft de deelnemer inzicht in de Richtlijn Congenitale Musculaire Torticollis t.b.v. de diagnostiek en behandeling van kinderen met Congenitale Musculaire Torticollis (CMT) in Nederland. De IOF-deelnemer maakt kennis met de aanbevolen diagnostiek, meetinstrumenten, behandeling, beleidskeuzen en verwijsindicaties. Werkwijze Het onderwerp en de werkwijze zijn eventueel geschikt voor de invulling van twee, opeenvolgende IOF-bijeenkomsten, waardoor meer discussie, reflectie en diepgang mogelijk zijn. Wanneer gekozen wordt voor twee bijeenkomsten is het raadzaam om tijdens de eerste bijeenkomst alle aanbevelingen van de richtlijn, of zo veel als mogelijk, indringend met elkaar te bespreken en tijdens de tweede bijeenkomst de implicaties voor de praktijk te bespreken aan de hand van gevonden filmmateriaal en/ of eigen beeldmateriaal. Het is een IOF-programma met een ruime hoeveelheid noodzakelijke voorbereiding. Voorbereiding: 3 uur. Contacturen: 2 à 4 uur (afhankelijk van de keuze voor één of twee bijeenkomsten). Literatuur lezen & voorbereiding per groep Ter voorbereiding lezen alle IOF-deelnemers de literatuur volgens onderstaande lijst. Leo van Vlimmeren, ea. Hoofdstuk 11, Kinderorthopedische problematiek. In: Kinderfysiotherapie (red. van Empelen, ea.). Reed Business Education Amsterdam Pagina s Fysiotherapeutisch beleid bij Congenitale Musculaire Torticollis - Evidence-Based richtlijn voor de praktijk. Eindversie van de Nederlandse vertaling, december 2016; Ieder leest indringend de 16 aanbevelingen, pag. 3-5, en de beschrijving van Congenitale Musculaire Torticollis, pag Anamnese- en onderzoekformulier CMT. Overweeg alvast de praktische toepasbaarheid als geheel of delen daarvan. De toelichtingen van alle aanbevelingen zijn uitgebreid beschreven ná de opsomming van de aanbevelingen. Verdeel de toelichtingen van de aanbevelingen in de eindversie over 4 groepen en bereid per groep voor: 1. Identificatie & Verwijzing: Aanbevelingen Fysiotherapeutisch onderzoek: Aanbevelingen Fysiotherapeutische interventie: & Ontslag & Follow-up: M.b.t. 1, 2 en 3: Beantwoord per groep, de vragen die per aanbeveling worden gesteld en bediscussieer de antwoorden tijdens de IOF avond. Stel de consequenties voor de dagelijkse praktijk met elkaar vast. Spreek vooraf af dat één van de IOF-leden de enige is die de uitwerkingen beheert en deze pas, per aanbeveling, raadpleegt tijdens de IOF-avond zelf, nadat de IOF-leden eerst zelf de discussie hebben gevoerd. 4. De vierde groep zoekt YouTube filmpjes m.b.t. torticollis oefeningen ( torticollis exercises infant, stretching exercises, etc.) en beschouwt deze zéér kritisch. Beargumenteer waarom dergelijke oefeningen wel of juist niet in Nederland gebruikt worden. Deze filmpjes worden gezamenlijk bekeken tijdens of aan het einde van de IOF avond, waarbij de voor- en nadelen worden besproken. Geïnteresseerden kunnen de oorspronkelijke richtlijn raadplegen in de publicatie: IOF-programma Richtlijn Congenitale Musculaire Torticollis dr. Leo van Vlimmeren pag. 1

2 Kaplan, SL, Coulter C, Fetters, L. Physical Therapy Management of Congenital Muscular Torticollis: An Evidence-Based Clinical Practice Guideline. Pediatr Phys Ther, 2013;25: IOF-programma Richtlijn Congenitale Musculaire Torticollis dr. Leo van Vlimmeren pag. 2

3 Bijeenkomst(en) Beantwoord de vragen die per aanbeveling worden gesteld en bediscussieer de antwoorden tijdens de IOF avond. Wat zijn de consequenties voor de dagelijkse praktijk? Gebruik de gevonden filmpjes om de aanbevelingen aanschouwelijker te kunnen bespreken. Uiteraard is iedere IOF-groep vrij om de keuze te maken voor één of twee avonden, èn om deze naar eigen voorkeur in te delen. Identificatie & Verwijzing: Aanbevelingen CMT wordt in de oorspronkelijke publicatie ingedeeld in 3 typen. Welke zijn dit en hoe verhouden deze zich tot de in Nederland gangbare indeling van torticollis bij jonge kinderen? Wat zijn de eerste signalen die kunnen duiden op de aanwezigheid van torticollis bij pasgeborenen? Volgens de richtlijn wordt CMT ingedeeld in drie typen, namelijk 1. Posturale CMT ; 2. Musculaire CMT zonder fibrosering van de SCM ; en 3. CMT met fibrosering van de SCM. Ad 1. Posturale CMT presenteert zich door een posturale voorkeur van het kind zonder spier- of passieve ROM beperkingen en is de mildste vorm. Ad 2. Musculaire CMT presenteert zich met verkorting van de SCM en beperkingen in de passieve ROM. Ad 3. De meest zeldzame vorm presenteert zich met fibrosering van de SCM en beperkingen in de passieve ROM. De posturale CMT zoals de Amerikaanse praktijkrichtlijn die beschrijft wordt in Nederland niet als zodanig benoemd. In Nederland wordt onderscheid gemaakt tussen posturale torticollis (PT) en congenitale musculaire torticollis (CMT). (van Vlimmeren, ea. Diagnostic strategies for the evaluation of asymmetry in infancy a review. Eur J Pediatr 2004, 163: ) Naast de voorkeurshouding (rotatie) zijn de eerste signalen die kunnen duiden op een CMT type 2: Pseudotumor Of Infancy (POI) in de m. sternocleidmastoïdeus aan de contralaterale zijde van de voorkeursrotatie. Tevens kan ipsilaterale cervicale lateroflexie een aanwijzing zijn. Type 3 kan pas na een half jaar worden onderscheiden. 2. Bij persisterende torticollis (alle 3 typen) is kinderfysiotherapie de eerste keus voor verwijzing. Leg uit waarom. Welke literatuur levert daartoe bewijs? Kinderfysiotherapie is de enige conservatieve behandelvorm bij zuigelingenasymmetrie waarover evidentie bestaat: van Vlimmeren LA, van der Graaf Y, Boere-Boonekamp MM, L Hoir MP, Helders PJM, Engelbert RHH. Effect of Pediatric Physical Therapy on Deformational Plagiocephaly in Children With Positional Preference. A randomized controlled trial. Arch Pediatr Adolesc Med 2008;162: van Wijk RM, Pelsma M, Groothuis-Oudshoorn CG, IJzerman MJ, van Vlimmeren LA, Boere- Boonekamp MM. Response to pediatric physical therapy in infants with positional preference and skull deformation. Phys Ther Sep;94(9): Öhman AM, Nilsson S, Beckung ERE. Stretching treatment for infants with congenital muscular torticollis: physiotherapist or parents? A randomized pilot study. Phys Med Rehabil. 2010;2: De studentengroep die de Nederlandse vertaling heeft gemaakt, heeft tevens een Anamnese- en onderzoeksformulier voor CMT gemaakt, mèt aanpassingen voor de Nederlandse situatie. Iedereen heeft deze gelezen. Bespreek deze in grote lijnen en beoordeel of deze implementeerbaar is in je eigen praktijk. Wat is bruikbaar en wat niet? Bespreek dit aan de hand van de ideeën die eenieder hierover heeft gevormd bij het vooraf lezen en bestuderen van het Anamnese en onderzoeksformulier. Hierop is geen eenduidig antwoord mogelijk, doch is afhankelijk van individu, persoonlijke- en bedrijfsmatige verslaglegging. IOF-programma Richtlijn Congenitale Musculaire Torticollis dr. Leo van Vlimmeren pag. 3

4 4. Naar welke aspecten van het kind wordt in hoofdzaak gekeken tijdens het screenen van kinderen met CMT? State, spontane en uitgelokte houdingen/ bewegingen, met het accent op de cervicale regio en het hoofd. 5. Bij het onderzoek van kinderen met CMT is het noodzakelijk dat ieder zich vergewist van de mogelijk aanwezige rode vlaggen. De meeste zullen bekend zijn. Maar wat wordt bedoeld met dyspnoe, sunsetfenomeen, retropharyngeaal abces, syndroom van Sandifer, syndroom van Grisel en peroxismale torticollis? Wanneer je het niet zeker weet, zoek het op en beschrijf deze beelden. Deze beelden kunnen m.b.v. internet worden opgezocht. Overtuig je ervan dat de informatie komt van betrouwbare, valide website-bronnen. 6. In Nederland wordt bij CMT niet standaard beeldvorming uitgevoerd. In welke gevallen, bij welke symptomen zou je liefst wel beeldvorming laten uitvoeren, en welke argumenten heb je daarvoor om de arts daartoe te verzoeken? Wanneer je bewegingsbeperkingen en/of persisterende houdingen vaststelt, welke niet te relateren zijn aan myogene beperkingen. Mogelijk is er sprake van wervel-anomalieën of co-morbiditeit waarvan de etiologie niet klinisch is vast te stellen. Fysiotherapeutisch onderzoek: Aanbevelingen Welke onderdelen bevat het fysieke onderzoek bij kinderen met CMT? Noem ze allemaal en geef het belang ervan aan. Hoe leg je de onderzoeksbevindingen zo SMART mogelijk vast? Cervicale ROM actief en passief d.m.v. goniometrie (Arthrodial Protractor) Spierkracht cervicaal d.m.v. Muscle Function Scale Positie hoofd: foto s Bewegingsverloop cervicaal: film Hoofdvorm: plagiocephalometrie Gelaatsvorm: foto s 8. Bij de samenstelling van het onderzoeksformulier, analoog aan de Nederlandse bewerking, is niet gekozen voor de Amerikaanse indeling voor de ernst van CMT, bedoeld als de mate van voorkeurshouding (niet de schedelvervorming). Wat zou(den) de reden(en) kunnen zijn van het niet gebruiken van deze indeling? De Amerikaanse indeling is zeer gedetailleerd. De Nederlandse vertaalgroep/ experts twijfelen aan de werkbaarheid vanwege de kleine en wellicht onvoldoende differentieerbare verschillen tussen de graden van ernst. 9. De motorische ontwikkeling bij CMT kan met verschillende instrumenten worden vastgesteld. Welke zijn dit en wanneer kies je welk instrument en waarom? AIMS, BSID-III, TIMP. Afhankelijk van de leeftijd van het kind. IOF-programma Richtlijn Congenitale Musculaire Torticollis dr. Leo van Vlimmeren pag. 4

5 10. Waarom is het nodig om de zogenaamde participatiestatus vast te leggen? Op welke manier doe je dit? Wat doe je er vervolgens mee? Geef voorbeelden uit je eigen praktijk. Breng eventueel foto s en filmpjes mee en bespreek deze. Met participatiestatus wordt ADL van de zuigeling bedoeld, d.w.z. alle vormen van hantering, positionering, betrekken bij alle dagelijkse activiteiten. Deze hebben uiteraard zeer veel invloed op de posities en activiteiten, die de voorkeurshouding en het liggen op een centrale hoofd-spot (veel) kunnen bevorderen. 11. Het vaststellen van de prognose bij CMT vraagt veel kennis van het beloop van het ziektebeeld en veel ervaring. Op welke manieren kunnen veelal jonge kinderfysiotherapeuten aan deze kennis en ervaring komen? Zijn er mogelijkheden om elkaar te raadplegen? Zijn er netwerkcontacten m.b.t. CMT? Welke experts zou je kunnen vragen om te adviseren? Kinderfysiotherapie is een praktisch vak en vraagt veel praktische scholing. Zuigelingenasymmetrie is heel veel meer dan een baby met een scheef hoofd en vraagt grondige studie en toenemende ervaring. De EKWIP workshops zuigelingenasymmetrie 1, 2 en 3 zijn erop gericht de benodigde kennis op maat aan te leveren en voorzien in de behoefte om vooral praktisch onderwijs te krijgen, met inbreng van (eigen) casuïstiek. Informatie: info@ekwip.nl Na het volgen van deze workshops kunnen cursisten de docenten van de workshops consulteren bij vragen over eigen casuïstiek. Het benoemen van de prognose voor fysiotherapie management zorgt voor een heldere communicatie van verwachtingen voor de ouders/verzorgers en geeft objectieve gegevens voor terugverwijzing als de resultaten niet worden behaald. Fysiotherapeutische interventie: Kinderfysiotherapie bij CMT bevat 5 hoofdaspecten. Benoem ze en geef van elk aspect 2 voorbeelden welke je zelf bij voorkeur gebruikt bij het oefenen/ adviseren. Bespreek met elkaar de opbouw die de voorkeur heeft en beargumenteer deze. Mogelijk heb je hierbij ook foto s en filmpjes om je eigen werkwijze te illustreren. Een veel gebruikte, essentiële mobiliseringsvorm en adequaat bij CMT is het manueel rekken van de musculatuur. Bespreek met elkaar hoe je dit nu uitvoert: de handvattingen, de bewegingsrichtingen, de intensiteit, de frequenties, etc. Wat heeft invloed op je keuzen? Vijf hoofdaspecten: Cervicale passieve ROM Cervicale en thoracale actieve ROM Ontwikkeling van symmetrisch bewegingen Omgevingsaanpassingen Voorlichting ouder/verzorger Manueel rekken is de meest genoemde vorm van behandeling bij CMT. Er is geen consensus over de techniek en de intensiteit. Frequentie van het aantal reksessies per dag, het aantal herhalingen, de duur van de rek, de rustperiodes en het aantal personen die nodig zijn om de rek te geven varieert in de verschillende studies. Er is een trend: hoge frequentie van interventie gedurende de dag, elke dag, resulteert in een snellere reductie van de symptomen. Rekken als interventie mag geen pijn veroorzaken, als het kind weerstand geeft, meteen stoppen met rekken. Aanhoudende rek, met lage intensiteit en zonder pijn, wordt aanbevolen om microtrauma in de musculatuur te vermijden. De optimale tijd voor aanhoudende rek is niet onderzocht. IOF-programma Richtlijn Congenitale Musculaire Torticollis dr. Leo van Vlimmeren pag. 5

6 13. Wanneer kinderfysiotherapeuten hierin geschoold zijn, is het acceptabel om hulpmiddelen aan de kinderfysiotherapeutische interventie toe te voegen. Welke ken je? Waarop is de (vermeende) werking gebaseerd? Hoe zou je ze toepassen? Medical gentle tape, TOT Collar, halskraag, Mimos kussen. Voor alle hulpmiddelen geldt dat er geen evidentie bestaat en/ of dat de werking niet gegarandeerd kan worden. Kinderfysiotherapeuten mogen aanvullende interventies toevoegen na evaluatie van de toepasbaarheid voor het behandelen van CMT of posturale asymmetrieën, als toevoeging op de eerste keus interventie, wanneer deze geen adequate verbetering geeft in range of posturale alignement en/of wanneer het kind niet in staat is om de intensiteit van de eerste keus behandeling te verdragen en als de fysiotherapeut een toegevoegde training heeft gehad om de interventie uit te voeren. 14. Wanneer het effect van de kinderfysiotherapeutische interventie onvoldoende blijkt te zijn, wordt in sommige gevallen chirurgische interventie overwogen. Op basis van welke criteria zou je tot die overweging overgaan? Naar welke specialist zou je, na overleg met de huisarts, bij voorkeur verwijzen en waarom? In het Radboudumc werken in zuigelingenasymmetrie gespecialiseerde kinderfysiotherapeuten samen met de Mond-, Kaak- en Aangezichtschirurg (afd. MKA). Zij stellen samen de operatie-indicatie en de kinderfysiotherapeut is bij de operatie aanwezig. Welke voordelen zou deze samenwerkingsvorm kunnen hebben? Wanneer er geen vooruitgang meer wordt geboekt en/of er progressieve bijkomende klachten zijn (schedel- en/of gelaatsasymmetrie, pijn) en/of de ROM / houdingsasymmetrie zodanig groot is, dat verwacht mag worden dat deze zeer prominent zal blijven en tot blijvende asymmetrie in vorm, houding en/of beweging zal leiden. Uiteraard is veel expertise nodig om dit adequaat en doeltreffend in te kunnen schatten. O.h.a. valt de chirurgische interventie in het domein van de kinderchirurgie, de kinderorthopedie, plastische chirurgie of MKA. In het Radboudumc is aan de MKA expertise (operateurs in het hoofd-, gelaat- en halsgebied), de gespecialiseerde kinderfysiotherapie toegevoegd. Het functioneel bewegingsonderzoek van de cervicale regio wordt niet alleen pre-operatief maar ook tijdens de operatie uitgevoerd. Ontslag & Follow-up: Wanneer de kinderfysiotherapeutische interventie afgesloten wordt, leg je uiteraard een aantal resultaten vast. Welke en hoe doe je dat? Dit zijn in principe dezelfde aspecten als bij aanbeveling 7 met dezelfde meetinstrumenten. 16. Wat is een ideale follow-up termijn voor kinderen die op de zuigelingenleeftijd een voorkeurshouding hadden? Is er differentiatie nodig per type CMT? Hoe zou je daarin kiezen? Follow up: Bij CMT elke 3 maanden na ontslag tot de leeftijd van 18 maanden controleren: veranderende hoofdhouding, hoofdvorm en gelaatsvorm, strengvorming SCM, passieve angulaire lateroflexie en rotatie (links-rechts) en ontwikkelingsmijlpalen. Daarna nog een controle na 6 maanden. Definitief stoppen wanneer bij de laatste controle een permanente normale hoofdhouding, volledig normale actieve- en passieve ROM en gelaatssymmetrie bestaan. Bij twijfel altijd een expert raadplegen. IOF-programma Richtlijn Congenitale Musculaire Torticollis dr. Leo van Vlimmeren pag. 6

7 Tenslotte: In het kader van een afstudeeropdracht van de Master Pediatric Physical Therapy (MPPT) Avans+ Breda hebben Hilde van Monnikhof, Anne School, Lisanne de Koning, Simone van Merkhoven, Evelien van Hulsel, Zippora Koppers en Marjanne van der Bas in opdracht van de NVFK de Amerikaanse praktijkrichtlijn vertaald en een voorstel gedaan voor aanpassing aan de Nederlandse situatie. De vertaling van de Amerikaanse praktijkrichtlijn werd uitgevoerd door de werkgroep. Discussiepunten werden op basis van ervaring van de werkgroepleden, dr. P.E.M. van Schie en dr. L.A. van Vlimmeren en literatuuronderzoek geselecteerd en in een Delphi methode voorgelegd aan experts. Hieruit kwamen voorstellen voor aanpassing aan de Nederlandse situatie en zijn verwerkt in deze eindvertaling. Deze eindversie december 2016 is een bewerking van de Nederlandse samenvatting (L. van Vlimmeren), bedoeld om de leesbaarheid en praktische toepasbaarheid te vergroten t.b.v. kinderfysiotherapeuten (i.o.) die enerzijds belangstelling hebben voor de alledaagse praktijk, en anderzijds de wetenschappelijke evidentie ervan willen kunnen lezen. Wanneer alle achtergrondinformatie gewenst is, is raadpleging van de oorspronkelijke publicatie noodzakelijk. Oorspronkelijke publicatie: Kaplan, SL, Coulter C, Fetters, L. Physical Therapy Management of Congenital Muscular Torticollis: An Evidence-Based Clinical Practice Guideline. Pediatr Phys Ther, 2013;25: Deelname aan het KNGF/NVFK IOF CMT programma is een ideale aanvulling als voorbereiding en / of als verdiepingsstof bij deelname aan de praktische EKWIP workshop zuigelingenasymmetrie 3 A Specialist Course o.l.v. dr. Leo van Vlimmeren. In deze workshop wordt ruim aandacht gegeven aan CMT casuïstiek en de gevolgen, wordt eigen casuïstiek besproken onder begeleiding van meerdere kinderfysiotherapie experts op het gebied van zuigelingenasymmetrie en worden nieuwe onderzoeks- en behandelvormen geïnstrueerd en geoefend (info@ekwip.nl). IOF-programma Richtlijn Congenitale Musculaire Torticollis dr. Leo van Vlimmeren pag. 7