Het Cubital Tunnel Syndroom

Transcriptie

1 Het Cubital Tunnel Syndroom Een compressie neuropathie Gwendolyn van Strien* Inleiding De elleboog is de meest voorkomende plaats voor compressie van de n.uinaris. Het Cubital Tunnel Syndroom is na het carpaal tunnel syndroom de meest voorkomende compressie neuropathie. Het Cubital Tunnel Syndroom (CTS) is een term die wordt gebruikt voor alle uinaire compressie neuropathieën van de elleboog, van mid bovenarm tot mid onderarm. De entrapment neuropathie van de n.ulnaris ontwikkelt zich als gevolg van een predisponerende anatomie in de elleboogregio en/ of door de specifieke biomechanica van de n.ulnaris rond de elleboog. De problemen kunnen ontstaan door compressie, tractie of frictie. Systemische aandoeningen zoals diabetes, chronisch alcoholisme, nierziektes en ondervoeding kunnen een patiënt predisponeren voor een compressie neuropathie. Osborne was in 1957 de eerste die het concept van een compressiesyndroom voor de n.ulnaris beschreef. Tot die tijd werd aangenomen dat neuropathieën van de elleboog werden veroorzaakt door rek van de zenuw. De cubitale tunnel werd in 1958 voor het eerst beschreven door Feindel en Stratford. Overigens werd reeds in 1898 door Curtis de eerste casus beschreven van een n.ulnaris neuropathie die werd behandeld met een subcutane transpositie. CTS kan worden veroorzaakt door constrictieve fasciale banden, subluxatie van de n.ulnaris over de mediale epicondyl, cubitus valgus, osteofyten, hypertrofie van het synovium, tumoren, ganglia of directe mechanische compressie. Bepaalde beroepen worden geassocieerd met het voorkomen van CTS; een duidelijke relatie met werkactiviteiten is nooit bewezen. Anatomie van de n.ulnaris De n.ulnaris is een motorisch/ sensibele zenuw van de onderarm maar vooral van de hand. De n.ulnaris verzorgt de m. flexor carpi ulnaris (FCU) en m. flexor digitorum profundus (FDP) IV en V in de onderarm. Proximaal van de pols geeft hij een dorsale sensibele tak af voor het dorsale/ ulnaire aspect van de hand. In de hand is hij de primaire innervator van de intrinsieke spieren (behalve sommige thenarspieren zoals het superficialis deel van de m. flexor pollicis brevis (FPB), de m. opponens pollicis (OP) en de m. abductor pollicis brevis (APB)) en van de lumbricales II en III. De n.ulnaris verzorgt verder de sensibiliteit van de ulnaire helft van de vierde en gehele vijfde vinger. De n.ulnaris is bekend om zijn anomalieën (Martin-Gruber anastomosis) met de n.medianus, vooral voorkomend in de onderarm. Dit verandert de motorische contributie van de twee zenuwen (medianus en ulnaris) vooral bij de intrinsieke spieren en is belangrijk bij het beoordelen van spierzwakte veroorzaakt door proximale medianus of ulnarislaesies (Uchida 1992, Kleinman 1989). Compressieplaatsen Vanaf de elleboog zijn er 5 mogelijke compressie plaatsen (Figuur 1) van de n.ulnaris: 1. Septum intermusculare mediale Ter hoogte van de insertie van de m.coracobrachialis in het middelste derde deel van de bovenarm treedt de n.ulnaris door het septum intermusculare mediale. Het septum intermusculare mediale strekt zich uit van de m.coracobrachialis proximaal, waar het een dunne relatief zwakke structuur is, tot aan de mediale humerale epicondyl Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 13 no. 2, November

2 distaal, waar het een stevige en sterke structuur is. 2. Arcade van Struthers De tweede potentiële plaats voor compressie is de Arcade van Struthers. Deze structuur ligt 8 cm proximaal van de mediale epicondyl en komt bij 70% van de mensen voor. De arcade ligt tussen het septum intermusculare mediale en de mediale kop van de triceps. De Arcade van Struthers wordt gevormd door een fasciale extensie van de coracobrachialispees, de fascie en oppervlakkige spiervezels van de mediale kop van de triceps en het septum intermusculare medialis. Figuur 1 De meest voorkomende plaatsen voor compressie zijn als de zenuw door de epicondylaire groeve loopt en dan in de cubitale tunnel duikt en onder de aponeurose doorloopt die de twee koppen van de FCU verbindt. De meest proximale plek is de arcade van Struthers (NB: dit is anders dan het ligament van Struthers, welke zich bevindt tussen de processus supracondylaris en de mediale humerus epicondyl en die primair betrokken is bij proximale n.medianus compressie). 3. Condylaire groeve Bij de elleboog passeert de n.ulnaris een condylaire groeve gevormd door de mediale epicondyl van de humerus (aan de mediale zijde) en het olecranon van de ulna (aan de laterale zijde). De groeve wordt overspannen door een bindweefsel laag dat zich als een dak spant over deze twee ossale structuren. 4. Cubitale tunnel Vervolgens loopt de n.ulnaris door de cubitale tunnel. Het dak van de tunnel wordt gevormd door de fascie van de FCU, het arcuate ligament van Osborne, ook wel cubital tunnel retinaculum (CTR) genoemd. Het CTR is een 4 mm brede fibreuze band die van de mediale epicondyl naar de tip van het olecranon loopt. De vezels lopen dwars op de richting van de vezels van de FCU aponeurose. Het elleboogskapsel en de transversale en dorsale deel van het Mediale Collaterale Ligament (MCL) vormen de bodem van de tunnel. De mediale epicondyl en het olecranon zijn de zijwanden. O Driscoll (1991) beschrijft ook nog een retinaculum aan de proximale rand van het arcuate ligament wat hij aanwezig vond in 25 van de 29 onderzochte kadavers. Zijn classificatie van dit retinaculum is als volgt: een afwezig retinaculum, een dun retinaculum, dat strak komt te staan bij volledige flexie zonder dat er compressie optreedt van de zenuw, een dik retinaculum, dat compressie op de zenuw geeft tussen 90 graden en volledige flexie, een accessoire m.anconeus epitrochlearis. Bij het binnengaan van de cubitale tunnel, geeft de n.ulnaris een takje af voor het elleboogsgewricht. Daarna passeert de zenuw tussen de humerale en ulnaire koppen van de FCU en dit is de volgende (5e) potentiële compressie plaats. 5. Flexor-pronator aponeurosis Ongeveer 5 cm distaal van de mediale epicondyl, gaat de n.ulnaris door de flexorpronator aponeurosis, de fibreuze gedeelde oorsprong van de flexor en pronator spieren. De flexor-pronator aponeurosis is weer een mogelijke plaats voor compressie, onder de spierbuik van de FCU. Andere anatomische bijzonderheden rond de elleboog Ligament van Spinner Het ligament van Spinner is een extra aponeurosis tussen de m.flexor digitorum superficialis (FDS) van de ringvinger en de humerale kop van de FCU. Dit septum is onafhankelijk van de andere aponeuroses en hecht direct aan de mediale epicondyl en de mediale oppervlakte van de processus coronoidus van de ulna. Deze structuur werd gevonden in 4 van de 20 preparaten van één studie. M.anconeus epitrochlearis Een aberrante spier, de m.anconeus epitrochlearis, werd gevonden in 28% van kadaver ellebogen en in 9% van de patiënten die een ingreep ondergingen van de cubitale tunnel. Deze spier heeft zijn oorsprong aan de mediale humerale condyl en insereert op het olecranon, daarbij de n.ulnaris kruisend waardoor compressie zou kunnen ontstaan. Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 13 no. 2, November

3 Pathofysiologie Compressie van de n.ulnaris bij de elleboog kan idiopatisch zijn, maar vaak is er een extrinsieke compressiecomponent. De anatomie en biomechanica van de cubitale tunnel dragen bij aan de relatieve regionale ischemie van de zenuw (Apfelberg 1973, Pechan 1975, Vanderpool 1968). Daarnaast kan de compressie dynamisch of statisch zijn. De dynamische entrapment komt vaker voor in de vroegere fases van de aandoening (bijvoorbeeld afhankelijk van de positie van de arm en intermitterende bewegingen). Aanvankelijk zijn de verschijnselen omkeerbaar maar structurele weefselveranderingen ontstaan na verloop van tijd en leiden dan tot statische compressie. Statische compressie kan ook ontstaan door structurele anomalieën of ossale architectuur of ruimte innemende processen (Urbaniak 1991). Inhoud van de cubitale tunnel De inhoud van de tunnel is het grootst met de elleboog in extensie, omdat het arcuate ligament dan niet strak is. Metingen op kadavers hebben laten zien dat de lengte van het arcuate ligament (de afstand tussen humerale en ulnaire aanhechting van het ligament) met 5 mm vergroot voor elke 45 graden elleboog flexie. Bij 90 graden flexie van de elleboog is het ligament volledig strak (Vanderpool 1968). Het MCL en het overliggende retinaculum staan bij elleboog flexie onder spanning. De vorm van de cubitale tunnel verandert van rond naar ovaal met een hoogteverlies van 2.5 mm omdat de tunnel zich verplaatst naar een minder diep deel van de condylaire groeve. Het hoogteverlies resulteert in een verlies van volume van 55% (Apfelberg 1973), waardoor de gemiddelde intraneurale druk verhoogt van 7 mm Hg tot 14 mm Hg. Een combinatie van schouderabductie, elleboogflexie en polsextensie, geeft de grootste verhoging van cubitale tunneldruk, tot 6 keer de normale intraneurale druk (Pechan 1975). Uit studies is voorts gebleken dat bij 45 graden flexie zowel de intraneurale als de extraneurale druk het laagst is in de cubitale tunnel. Derhalve is 45 graden flexie de optimale positie voor immobilisatie van de elleboog om druk te verminderen op de n.ulnaris. Gedurende flexie en extensie van de elleboog passeert de n.ulnaris achter de as van rotatie en daar vindt zowel tractie als excursie van de zenuw plaats. Bij volledige ROM van de elleboog heeft de n.ulnaris een excursie van 9-10 mm proximaal van de mediale epicondyl tot 3-6 mm excursie distaal van de epicondyl. Daarnaast is er rek op de zenuw en vindt er een elongatie plaats van 5-8 mm bij elleboogflexie. Als de zenuw verkleefd is door perineurale fibrosis (postoperatief of posttraumatisch), dan kan deze excursie of verlenging niet meer plaats vinden en kan de intraneurale druk nog verdubbelen (Pechan 1975). Sutherland heeft de interne topografie van de n.ulnaris ter hoogte van de mediale epicondyl beschreven. De sensibele vezels en de vezels voor de intrinsieke spieren liggen oppervlakkig. De motore vezels van de FCU en FDP daarentegen liggen diep in de zenuw. Deze centrale ligging beschermt de motore vezels en verklaart waarom spierzwakte van de FCU en FDP niet vaak wordt gezien bij n.ulnaris neuropathie. Entrapment classificatie McGowan heeft het volgende classificatiesysteem beschreven: Grade I - milde laesie - met paresthesiëen in de n.ulnaris distributie en een gevoel van onhandigheid in de aangedane hand; geen atrofie of zwakte van de intrinsieke spieren. Grade II matige laesie - zwakke interossei en atrofie aantoonbaar. Grade III - ernstige laesie - paralyse van de interossei en een verregaande zwakte van de hand Oorzaken entrapments Er zijn vele manieren waarop de n.ulnaris in de cubitale tunnel onder druk kan komen staan: 1. Direct trauma tegen de binnenkant van de elleboog of chronische druk in dat gebied (bijvoorbeeld met de elleboog op een harde onderlaag steunen). Dit veroorzaakt zwelling en ontsteking binnen de cubitale tunnel en kan de zenuw irriteren. Na enige tijd kan dit leiden tot formatie van littekenweefsel in en rond de zenuw. 2. De fascie over de cubitale tunnel kan zijn stabiliserende functie verliezen waardoor de zenuw bij elleboogbewegingen uit de groeve kan glijden. Het voortdurend in en uit de groeve glijden van de zenuw veroorzaakt een herhaald trauma van de zenuw. Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 13 no. 2, November

4 3. Fracturen en dislocaties kunnen veranderingen veroorzaken van de normale (rust)stand van het ellebooggewricht waardoor er voortdurend spanning op de zenuw komt of waardoor de tunnel een smallere doorgang wordt. 4. De bodem van de tunnel wordt gevormd door het ellebooggewricht. Artritis kan zwelling veroorzaken of vergroting van het gewricht kan optreden, zodat de tunnel wordt verkleind wat weer druk geeft op de zenuw. 5. Tumoren zoals ganglion, cysten of abnormale structuren zoals een extra spier kan ruimte innemen in de tunnel waardoor de n.ulnaris onder druk komt te staan. 6. Er is groeiend bewijs dat RSI een oorzaak kan zijn voor cubitale tunnelsyndromen. Werken met computers geeft een verhoogde kans op CTS en de oorzaak ligt waarschijnlijk vooral in een verkeerde zithouding en in het algemeen ergonomische factoren. Een keyboard dat te hoog of te dichtbij staat geeft schouderflexie, elleboogflexie, polsextensie en derhalve tractie op de n.ulnaris. Cubital tunnel syndroom Klinisch beeld Scherpe of zeurende pijn aan de mediale zijde van onderarm met soms uitstraling naar proximaal en distaal. Paresthesie, dysesthesie, anesthesie en overgevoeligheid voor koude kan voorkomen in de ulnaire zijde van de hand, soms geassocieerd met verlies van knijpkracht. Klachten ontstaan vaak als de patiënt op de elleboog steunt of de elleboog flecteert. De symptomen variëren van vage klachten tot ernstige hypersensibiliteit en van intermitterende klachten tot constante pijn. Nachtelijke symptomen, omdat men met gebogen ellebogen slaapt, kunnen ernstig zijn. Patiënten met chronische n.ulnaris neuropathie kunnen een verlies van knijpkracht, pinchkracht en de fijne motoriek (manipulatie) hebben. Slechts enkele patiënten, vaak met een historie van ernstige en langdurige compressie, presenteren zich met spieratrofie van de intrinsieken met als gevolg een klauwstand. Let wel, het klauwen is meer zichtbaar bij een compressie in het kanaal van Guyon omdat dan de FDP nog wél geïnnerveerd is (FDP wordt meer proximaal al geïnnerveerd). Als de compressie ter hoogte van de elleboog is, dan zal de FDP ook verzwakt zijn en zal het klauwen veel minder geprononceerd zijn. Zwakte van de interossei kan ook een abductie van de pink veroorzaken (teken van Wartenberg). Het teken van Froment (flexie IP van de duim bij laterale pinch) is indicatief voor een verzwakte m.adductor pollicis (AP) en van de diepe kop van de FPB. Anamnese 1. Beschrijving van de klachten; duur en aard van de symptomen. 2. Eerder opgelopen trauma van de elleboog of andere gebeurtenissen die tot de klachten hebben geleid. 3. Andere orthopedische of neurologische klachten. 4. Soortgelijke klachten in andere delen van het lichaam. 5. Systemische problemen. 6. Activiteiten, houdingen of posities die de klachten verergeren of juist verminderen. Onderzoek Check de range of motion (ROM) van de bovenste kwadrant in het algemeen en van de elleboog in het bijzonder. Beoordeel vooral de zogenaamde carrying angle (de hoek waarin de arm hangt bij rust) gebieden rond de elleboog die gevoelig zijn en ulnaris subluxatie. Check voor subluxatie en verhoogde irritatie van de n.ulnaris, met de elleboog in flexie. Testen van Tinel moet zowel proximaal van de cubitale tunnel als bij het kanaal van Guyon plaats vinden (positief bij 24% van de asymptomatische populatie). De beste diagnostische test voor Cubitale Tunnel Syndroom is de elleboog flexie test (Figuur 2). De beschrijving van Buehler (1988) is de meest recente: met de arm in anatomische positie actieve maar niet extreme flexie van de elleboog en volledige polsextensie voor maximale compressie en tractie op de n.ulnaris. Deze positie wordt drie minuten volgehouden. Let wel dat bij deze uitvoering Guyon en n.medianus in de Carpale Tunnel ook worden meegetest. De klassieke test van Apfelberg en Larson (1973) Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 13 no. 2, November

5 is volledige passieve flexie van de elleboog voorbij 90 graden, met supinatie van de onderarm en schouder en pols neutraal gedurende 1 minuut. Resultaat is positief als de pijnklacht en paresthesie of gevoelsverlies in de n.ulnaris distributie wordt gereproduceerd. Schouderabductie toegevoegd aan deze test kan het effect nog versterken (nog specifieker). Andere provocatie testen: Butler. Palpatie van de cubitale tunnel regio, vooral ook met de elleboog geflecteerd. Inspectie voor atrofie in de hypothenar musculatuur, eerste web en mediale onderarm. Test voor spierkracht van de intrinsieken, de ulnaire lumbricales, de FPB, AP en FDP. Meten grip en pinchkracht. Klauwstand of abductie van de pink met extensie (teken van Wartenberg). Is het mogelijk om de wijs- en middelvinger actief te kruisen. Check voor teken van Froment bij sleutelgreep. Sensibiliteitstesten: vibratiezin, Semmes- Weinstein monofilamenten. Dit zijn testen voor drempelwaarde (threshold tests) voor het vastleggen van de eerste veranderingen. Twee- puntsdiscriminatie is hiervoor geen geschikte test aangezien dit een zogenaamde innervation density test is. Evalueren sensibiliteit met name aan de volaire en dorsale oppervlakte van de ulnaire zijde van de hand (de pink en de ulnaire zijde van de ringvinger). Let vooral op het gebied aan de ulnaire dorsale zijde van de hand (dorsale cutane tak van de n.ulnaris); aangezien deze tak voor het kanaal van Guyon aftakt is hypesthesie in dit gebied indicatief voor een laesie proximaal van het kanaal. Figuur 2 Elleboog flexie test Onderzoek moet verder andere oorzaken van dysesthesie en spierzwakte in de C8-T1 distributie, (cervicale hernia, artritis, thoracic outlet syndroom of ulnariscompressie in het kanaal van Guyon) uitsluiten. Overige testen Electromyografie - een EMG is vooral handig bij het beoordelen van het resultaat van een conservatieve behandeling, - het is belangrijk om het EMG over stukjes van niet meer dan 2 cm te doen om een precieze locatie van de compressie te vinden. Differentiaaldiagnose Systemische ziekten - diabetes, nierziekten, amyloidosis, chronisch alcoholisme, ondervoeding, lepra, et cetera. Instabiliteit ligamenten elleboog. Elleboogtrauma en deformiteiten - fracturen en dislocaties, cubitus valgus of varus. Ruimte innemende processen - ganglia, tumoren, osteofyten, bursae. Brandwonden. Artritiden - osteofyten, synovitis. Condities die deels dezelfde klachten geven als cubital tunnel syndroom - syringomyelie, cervicale hernia, thoracic outlet syndrom, double crush, compressie in kanaal van Guyon. Behandeling van CTS Als er een positieve diagnose is gesteld dan zijn er twee mogelijkheden: conservatief of chirurgisch behandelen. Conservatieve behandeling De vroege symptomen van CTS stoppen meestal onmiddellijk als de oorzakelijke activiteiten worden gestaakt. Anti-inflammatoire medicatie kan helpen bij het onder controle brengen van de symptomen. Maar de meest belangrijke behandeling is het stoppen van activiteiten die de symptomen veroorzaken. Dit kan zijn het aantal uren dat de activiteit wordt gedaan te verminderen (vooral flexie elleboog) of het nemen van frequentere pauzes. Of zo nodig onder bevoegde begeleiding de werksituatie aanpassen. Wat kan je verder in eerste instantie doen om te helpen? NSAID zoals aspirine, ibuprofen en Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 13 no. 2, November

6 dergelijke, maar check bij de arts over bijverschijnselen en interacties met andere medicijnen. Vitamine B6, 100 mg per dag controversieel, maar het kan ook geen kwaad. Bij zwangerschap en als er al vitaminepreparaten worden genomen eerst de arts raadplegen. Een spalk tijdens het slapen om flexie te beletten. Als het maken van de spalk een probleem is kan je ook een handdoek om de elleboog rollen en bijvoorbeeld met wat tape vastzetten. Een kleine maat sportbrace (voor de knie) om de elleboog dragen. Als adviezen niet voldoende zijn en het dan toch tot een volledige conservatieve behandeling komt, dan kan het (hand)therapeutische behandelplan de volgende onderdelen bevatten: rust, patiënteducatie, werkaanpassingen en aanpassingen ADL en hobby s, oedeembehandeling, pijnbehandeling, krachttraining, mobilisatie technieken van de zenuw. Bovenstaande behandeltechnieken kunnen ondersteund worden met anti-inflammatoire medicatie en spalken. De intensiteit en de duur van de klachten bepalen welke keuzes er gemaakt moeten worden. Spalktherapie Het doel van spalken is om flexie voorbij 90 graden te blokkeren. Aangezien de cubitale tunnel het smalst is in volledige flexie wordt compressie op de zenuw zo voorkomen. Volledige extensie is het beste wat betreft de grootte van de tunnel maar meestal wordt voor comfort gekozen met een spalk tussen graden. De pols kan ook worden geïmmobiliseerd om de FCU te ontspannen. Een volaire of dorsale spalk maakt niet veel uit, maar denk er wel aan dat bij een dorsale spalk genoeg zacht polstermateriaal wordt gebruikt rond de plek waar de Cubitale Tunnel zich bevindt om zo directe compressie op de zenuw te voorkomen (donut-constructie). In eerste instantie wordt een periode van 3 weken nachtspalken geprobeerd. Werkt dat niet dan volgt nog een periode met dag- en nachtspalken. Patiënteducatie en regelmatig contact met de patiënt verzekert een constant draaggedrag van de patiënt en derhalve een grotere kans dat de therapie aanslaat. Patiënteducatie Naast uitleg over de anatomie en het ziektebeeld is ook belangrijk om de volgende zaken te bespreken met de patiënt: posities en activiteiten die niet moeten worden uitgevoerd of die moeten worden aangepast: herhaalde flexie en extensie, langdurige elleboog flexie (statisch telefoneren), tractie op de arm trekken van een kar bijvoorbeeld, directe druk op de zenuw leunen op de elleboog, herhaalde rotatie van de onderarm, grijpen met de elleboog in flexie en schouder in elevatie, en elleboog flexie met polsextensie, in geval van double crush moeten ook algemene houdingsadviezen worden gegeven, aanpassingen kunnen ook veranderingen van het gereedschap zijn. duur van de behandeling en wat te doen als symptomen en atrofie blijven bestaan. soms is intermitterend spalken en een blijvend thuisoefenprogramma nodig om het behaalde effect te behouden. Alle informatie moet schriftelijk aan de patiënt meegegeven worden. Literatuur van succesvol conservatief behandelen is ruim voorhanden en varieert van 50 90% goede resultaten (Dellon, 1989; Diamond, 1985; Eisen, 1974). In het artikel van Padua (2002) concluderen de auteurs dat bij 50% van de patiënten chirurgie kon worden voorkomen mits de therapie strikt werd gevolgd. Als conservatief behandelen succesvol is dan zie je de verbeteringen al na 4-6 weken. Het kan nodig zijn om de spalk of bandage langere tijd s nachts te moeten blijven dragen om de symptomen onder controle te houden. Het is Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 13 no. 2, November

7 belangrijk om activiteiten altijd met goede houding van zowel lichaam als pols en elleboog uit te voeren. Probeer herhaalde bewegingen van de arm en hand tot een minimum te beperken. Vermijd posities en activiteiten waarbij de elleboog in een gebogen stand wordt gehouden. Als de symptomen onder controle zijn kan ook weer worden gedacht aan spierversterkende oefeningen. Niet alleen voor terugkeer van geatrofieerde spieren maar ook voor het stabiliseren van de pols in neutrale stand bij activiteiten. Algemene conclusie bij conservatief behandelen De symptomen moeten na 4-6 weken verminderen, zowel subjectief als objectief (meetbaar). Zoniet dan moet worden gedacht aan chirurgisch ingrijpen. Operatieve behandeling Grof gezegd zijn er drie mogelijkheden voor operatief behandelen van CTS: 1. Simpele Decompressie. Het voordeel van een simpele decompressie is dat het een eenvoudige ingreep is met weinig kans op complicaties. En er is slechts minimale tot geen postoperatieve immobilisatie nodig. 2. Anterior Transpositie. Er zijn drie manieren om een transpositie te doen: subcutaan, intramusculair, en submusculair. Het voordeel van deze ingreep is dat de zenuw in een betere omgeving komt te liggen en door de verplaatsing een paar centimeter langer is geworden zodat er minder spanning op de zenuw komt te staan (Figuur 3). Figuur 3 3. Mediale Epicondylectomie. De voordelen van een mediale epicondylectomie zijn dat het een meer volledige decompressie is van de n.ulnaris vergeleken met de eenvoudige release. In vergelijking met de anterior transpositie geeft het minder schade aan de bloedvoorziening van de zenuw, minder schade aan de zenuw zelf en behoud van de kleine proximale takken die bij een anterior transpositie wel vaak teloorgaan (Figuur 4). Figuur 4 Revalidatie postoperatief De behandeling na de operatie bestaat uit drie fases. 1. Bescherming dag 1 tot week Actief bewegen tot week Versterken start in week 7. Herstel na een chirurgische ingreep hangt sterk af van de ingreep. De fases van de wondgenezing zijn de basis van het protocol waarbij de wijze waarop de patiënt geneest en de ernst van de preoperatieve status veel bepaalt. Met name de vorming van excessief oedeem, een significant verminderde ROM en een te snelle en ook heftige littekenformatie, bepalen in grote mate het behandelplan. In het algemeen: 1. Bij oedeem zullen actieve oefeningen belangrijk zijn. 2. Bij beperkingen van de ROM en hevige littekenvorming zal er vroeger worden gestart met actief en geleid-actieve oefeningen. 3. De start van actief belasten kan tot 3 weken worden uitgesteld als bij de operatie de flexorpronator spieraanhechting is losgemaakt en weer is vastgehecht. 4. Het postoperatieve spalkbeleid hangt hier natuurlijk ook van af. 5. Bij sommige operaties zal er postoperatief, behalve enkele dagen drukverband, helemaal geen spalk nodig zijn. Bij de verwijzing zijn een aantal zaken belangrijk: 1. Preventief waar moet de patiënt voorzichtig mee zijn. 2. Type operatie. 3. Wat werd er tijdens de operatie gevonden. 4. Type spalk en waarom. 5. Timing voor de fases van de genezing gebaseerd op de intraoperatieve bevindingen Spalken De meest gebruikte postoperatieve spalk is een Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 13 no. 2, November

8 volaire of dorsale goot waarbij de arm in graden wordt gehouden, met de onderarm en pols in neutrale stand. King en Aulicino (1990) en ook Plancher (1996) raden aan om de onderarm in pronatie te plaatsen en de pols in 30 graden flexie om de gehechte spiermassa nog meer te beschermen. Maar dit kan ook weer leiden tot onnodige verkortingen. Een goed alternatief is de sugartong spalk die de onderarm en pols immobiliseert maar wel beperkte beweging in de elleboog toelaat. Duur van herstel De revalidatie na een CTS release kan van 3 maanden tot een jaar duren. Volledige herstel kan niet altijd worden gegarandeerd. Veel hangt af van de preoperatieve status van de zenuw, met name in hoeverre de zenuw beschadigd was. Deze informatie moet vooraf met de patiënt worden besproken om geen valse hoop te wekken. Littekenbehandeling Postoperatief kunnen siliconen patches goed helpen bij littekencorrectie en ook directe aanraking van het litteken vermijden (minder pijn). In een latere fase kunnen de patches ook worden gebruikt als bescherming van de nog steeds gevoelige n.ulnaris en het litteken. Oefentherapie In de eerste twee fasen zullen vooral actief, geleid-actieve oefeningen worden gegeven met als doel het behoud van ROM en de glijfunctie van alle structuren te herwinnen of behouden. Specifieke nerve gliding oefeningen zijn hierbij natuurlijk belangrijk. In de 3e fase, na 8 weken, is het tijd voor actief spierversterkende oefeningen. Aan de ene kant moeten er stabiliserende oefeningen voor pols, elleboog en schouder worden gegeven. Aan de andere kant moet ook aandacht gegeven worden aan oefeningen speciaal voor verbetering van de fijne motoriek en aan de manipulatieve vaardigheden van de hand. Sommige oefeningen worden zo gegeven dat ze de werksituatie of hobby s simuleren. Dit moet de therapeut goed begeleiden om overbelasting van helende structuren te voorkomen. Patiënteducatie Belangrijk is vooral de patiënteducatie aan het eind van de revalidatie periode, vóór het ontslag van de patiënt, om recidiefklachten te voorkomen. Maar ook bij niet volledige terugkeer van de sensibiliteit moeten duidelijke instructies worden gegeven aan de patiënt over bescherming van de hand. Bij blijvend sensibiliteitsverlies moet bijvoorbeeld bij zwaar werk de patiënt altijd zicht op de hand hebben ter voorkoming van letsel. Bij onvolledige terugkeer van de motorische functie zullen ook adviezen en eventueel ondersteunende spalken moeten worden gegeven. Samenvattend Cubital Tunnel Syndroom (CTS), de op één na meest voorkomende compressie neuropathie, kan zowel conservatief als operatief worden behandeld. In het algemeen blijkt uit studies dat elke methode die wordt toegepast resulteert in 85-90% goed - tot - uitstekende resultaten. Als de zenuw permanent is beschadigd door langdurige compressie is de kans op volledig herstel kleiner. Hoewel recent is aangetoond dat de functie van de zenuw nog tot 2 jaar na de operatie kan blijven verbeteren (Matsuzaki 2004) is toch belangrijk dat een tijdige en adequate diagnose wordt gesteld om de schade aan de zenuw tot een minimum te beperken. De beslissing om conservatief te behandelen zal dus vooral worden gedaan bij patiënten met klachten die minder dan een jaar bestaan met relatief minder ernstige klachten. Bij zowel conservatief als chirurgisch behandelen zal de therapie erop gericht zijn om de normale functie van de zenuw en eventuele secundaire gevolgen hiervan zo goed mogelijk te herstellen met zo min mogelijk complicaties. Literatuurlijst is bij de redactiesecretaris op te vragen. *Gwendolyn van Strien, handtherapeut, Master of Science, heeft een bureau voor advies en scholing voor handrevalidatie te Den Haag. Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 13 no. 2, November