Ulnaropathie ter hoogte van de elleboog: something old, something new

Transcriptie

1 Ulnaropathie ter hoogte van de elleboog: something old, something new Dr. Nens van Alfen, neuroloog/klinisch neurofysioloog Radboudumc Nijmegen UNE (ulnaris neuropathie bij de elleboog) IncidenCe: 0,2 per 1000 overall (0,3 voor, 0,1 voor ) Zenuw in kwetsbare posice in sulcus ( telefoonbotje ) en bij doorgang onder aanhechcng m. flexor carpi ulnaris 1

2 Lokalisa>e entrapment UNE Cubitale tunnel syndroom 2

3 Klassieke anamnese UNE Bijna alle pacënten bij presentace sensibele klachten: DooSeid en paresthesieën dig V en ulnaire zijde dig IV Vaak ook in palmaire huidtak, slechts 60% ook dorsaal NB: dus niet in mediale onderarm Typisch juist NIET pijnlijk (in tegenstelling tot CTS) Symptomen vaak s nachts erger of meest hinderlijk Later of bij ernscger entrapment ook motore uitval: intrinsieke handspierzwakte verlies van vaardigheid / fijne motoriek Teken van Wartenberg: Pink blij` haken bj hand in broekzak steken UNE: sensibele klachten 100% 90% 60% 3

4 UNE: sensibele klachten 100% 90% 60% Dus geen dorsale klachten entrapment Guyon UNE motore uitval Bij presentace hee` ongeveer 50% zwakte in de: Dorsale interossei en lumbricale 3 en Flexor pollicis brevis Abductor digic minimi Palmaris brevis (zelden symptomacsch) Een kleiner deel hee` ook zwakte van de: Flexor digitorum profundus en 5, bij 30% Flexor carpi ulnaris, bij 10-20% In de prakcjk geldt: meestal ID1 aangedaan, zelden FCU Oorzaak waarschijnlijk in fasciculaire opbouw zenuw Beekman et al, 200 & 2009; Stewart, 1987

5 08/0/16 UNE: motore uitval Wartenberg teken Motore symptomen: ulnaire klauwhand Clin Anat Jun 28. 5

6 Klauwhand: ouder dan je dacht Clin Anat Jun 28. Analysis of the Papal BenedicCon Sign: The ulnar neuropathy of St. Peter. Klauwhand: ouder dan je dacht Clin Anat Jun 28. Analysis of the Papal BenedicCon Sign: The ulnar neuropathy of St. Peter. 6

7 08/0/16 Veel navolging... Clement I AD Adrian VI Pius X Pius XII Nieuw: de Pa>ent-Rated Ulnar Nerve Evalua>on (PRUNE) Vragenlijst met 20 items in subschalen (pijn, sensibele en motore beperkingen, beperkingen in specifieke accviteiten en in normale accviteiten en uitvoeren rol) 0 (geen symptomen) (ergste symptomen) score; minimaal relevant verschil: 7.1 punten Hoge betrouwbaarheid (ICC 0.98 voor totale score) Kan klinisch relevante subgroepen onderscheiden met uitstekende responsiviteit Open access beschikbaarheid, NL vertaling en Rasch evaluace in de maak MacDermid and Grewal BMC Musculoskeletal Disorders 2013, 1:16 7

8 UNE lichamelijk onderzoek? In literatuur > 15 verschillende testen beschreven O.a. Froment, Egawa, Jeanne, gekruisde vinger test, etc. Indien goed uitgevoerd goede sensicviteit maar niet specifiek Testen allemaal kracht, dus beter gewoon kracht testen Ook meerdere provocacetesten beschreven sensicviteit 50-60%, specificiteit 30-0% iedereen krijgt paresthesieën als je lang en hard genoeg duwt op en zenuw UNE klinisch onderzoek: voorstel Anamnese: tradiconeel + PRUNE schaal, m.n. als PROM Beschrijf atrofie, stand en patroon afwijkingen hand en onderarm Test sensibele afwijkingen en distribuce Test kracht in ADM, AddP, ID1, vingerspreiders, APB and vingerextensoren (è C8?) Simpele provocacetest: elleboog helemaal buigen en druk op de sulcus en cubitale tunnel: à worden hiermee meteen herkenbare klachten geprovoceerd? Andere provocacetesten en named tests in literatuur voegen weinig toe Adapted from the Dutch ulnar neuropathy guideline

9 Aanvullend onderzoek UNE - EMG TradiConeel: Motoor geleidingsonderzoek ulnaris ADM met scmulace pols, 3 cm distaal en proximaal van elleboog ( 6 of 8 cm regel ) Als onduidelijk: ook geleiding naar ID1 toevoegen Sensibel dig V: alleen interessant voor SNAP amplitude = axon verlies NaaldEMG ID1 en vingerextensoren (DD C8) Nieuw: Meerwaarde short segment studies / inching Cold elbow syndrome MarCn Gruber anastomose: niet alleen in de onderarm UNE EMG: short segment studies RaConale: focale demyelinisace bij UNE meestal klein traject (5-10 mm zenuw segment) Bij grotere afstand verwaterd focale geleidingsvertraging door normale NCV in naastliggende segmenten Nu meten met tussenstapjes van 2 cm (net geen inch...) Meerdere onderzoeken hebben diagnoscsch nut bevescgd: sensicviteit 81% vs. 2% bij 10 1 cm segment over elleboog toegevoegde localiserende waarde van SSS bij 76% met alleen vertraging over elleboog of niet-localiserende bevindingen SSS in combinace met zenuwecho: 99% sensicviteit voor UNE 9

10 08/0/16 UNE EMG: short segment studies Inching MNCS R ULNARIS - IDI Pols ms 2mV 3mA Onder elleboog 2 20ms 2mV 1mA Elleboog ms 2mV 21mA Elleboog ms 2mV 26mA Elleboog 5 20ms 2mV 79mA Elleboog 6 20ms 2mV 82mA Bovenarm 7 20ms 2mV 6mA UNE EMG: cold elbow syndrome N. ulnaris ligt bij elleboog relacef oppervlakkig èkoelt sneller af dan in boven-/onderarm Koude zenuwen geleiden trager en CMAP amplitudes worden hoger èhierdoor schijnbare geleidingsvertraging bij elleboog = fouceve diagnose UNE Cohort studie: 17/32 mensen vals-posiceve testuitslag zonder opwarmen, geen UNE gemist PrakCjk advies: warm ook de elleboog op bij vraag UNE! Muscle Nerve 32: ,

11 UNE EMG: Mar>n Gruber anastomose Motor NCS L ULNARIS - ADM Pols 1 50ms 5mV 21mA Onder Elleboog 2 50ms 5mV ma Boven Elleboog 3 50ms 5mV 51mA Bovenarm 50ms 5mV 26mA medianus elleboog 5 50ms 5mV 26mA MGA kan zowel in onderarm als bovenarm optreden Advies: scmuleer n. medianus bij elke CMAP afname! Lee e.a. Muscle Nerve 31: 95 97, 2005 Echografie n. ulnaris elleboog 11

12 Echografie n. ulnaris elleboog epicondyl Echografie n. ulnaris elleboog epicondyl m. triceps m. triceps epicondyl Oppervlakte 8 mm 2 = normaal Oppervlakte 19 mm 2 = afwijkend 12

13 Echografie n. ulnaris cubitale tunnel Echografie n. ulnaris cubitale tunnel FCU FCU ulna 13

14 Echografie n. ulnaris elleboog Echografie en EMG bij verdenking UNE 2015: 109 pacënten, 81 met klinisch zeker UNE Echo, standaard EMG en short segment studies SensiCviteit voor klinische diagnose: standaard 10 cm geleidingsonderzoek 83% (specificiteit 82%) short segment studies 89% (specificiteit 80%) alleen echo 71% overall (specificiteit 82%) Echter: echo sensicviteit varieert per categorie pacënten met alleen axonale schade 93% pacënten met geleidingsvertraging 82% pacënten met conducceblock 55% è Doe beiden voor opcmale diagnoscek (evt. eerst EMG) è CombinaCe SSS en echo: sensicviteit 99% Omejec G et al. Clin Neurophysiol Sep;126(9):

15 UNE behandeling: apankelijk lokalisa>e Beknelling in sulcus (80%): Vooral bij kantoorwerkers ( white collar ) Primair houdingsadviezen en ergonomie Als onvoldoende effect: simpele decompressie OK Beknelling in cubitale tunnel net voorbij elleboog (20%): Vooral bij zwaar fysiek werk ( blue collar ) Vaak al veel axonale schade bij presentace OperaCe + houdingsadvies en ergonomie Om mee naar huis te nemen Entrapment meestal in sulcus (80%), soms meer distaal in cubitale tunnel (20%) Kliniek UNE volgt standaard patroon in A/ en O/ Overweeg PRUNE schaal als uitkomstmaat (PROM) EMG Doe short segment studies als standaard EMG niet duidelijk Warm ook elleboog op om vals-posiceve uitslagen te voorkomen Check MarCn Gruber bij elke CMAP amplitude afname Combineer EMG en echo voor opcmale diagnoscek en localisace 15

16 The PaCent-Rated Ulnar Nerve EvaluaCon (PRUNE) 16

17 The PaCent-Rated Ulnar Nerve EvaluaCon (PRUNE) 17