Een uitdaging voor de huisarts

Transcriptie

1 Acute duizeligheid Een uitdaging voor de huisarts A. Roest, E. Vanobbergen, J. Dewachter, L. Ferrant, H. Van Puymbroeck, R. Remmen samenvatting Duizeligheid is een frequente klacht én een diagnostische uitdaging voor de huisarts. Als de patiënt een niet-westerse achtergrond heeft, is die uitdaging nog groter. Het is dan belangrijk om tijdens de anamnese de klachten en symptomen juist te benoemen en te communiceren. Klinisch onderzoek is vaak weinig discriminerend. De indeling van duizeligheid in vertigo, presyncope, disequilibrium en niet-specifieke duizeligheid blijkt bovendien vaak niet zinvol. Symptomen zoals episodeduur en uitlokkende factoren hebben meer gewicht en blijken beter te discrimineren. A. Roest, E. Vanobbergen, J. Dewachter, L. Ferrant, H. Van Puymbroeck, R. Remmen, vakgroep Huisartsgeneeskunde, Interdisciplinaire zorg en Geriatrie, Universiteit Antwerpen. Correspondentie: Belangenconflict: niets aangegeven Roest A, Vanobbergen E, Dewachter J, Ferrant L, Van Puymbroeck H, Remmen R. Acute duizeligheid. Een uitdaging voor de huisarts. Huisarts Nu 2010;39: Inleiding Duizeligheid is een vaak voorkomende klacht. Als contactreden aan het begin van een episode heeft duizeligheid een incidentie van 27/1000/jaar 1. Hoewel duizeligheid een frequente klacht is, blijft het een diagnostische uitdaging voor de huisarts. Die uitdaging is nog groter, als de patiënt een niet-westerse achtergrond heeft. Beelden die westerlingen hanteren om hun klacht te omschrijven, begrijpen deze patiënten niet altijd en anderzijds hebben ze het soms moeilijk om hun gewaarwordingen in onze taal uit te drukken. Dit kan aanleiding geven tot het falen van de diagnostiek en het inadequaat gebruik van technische onderzoeken. Casus: voorgeschiedenis en intake Fatima, een 28-jarige Marokkaanse vrouw van de tweede generatie, vraagt een huisbezoek wegens duizeligheid. Ze is te duizelig om op raadpleging te komen. De huisarts kent dit Marokkaanse gezin als een goed geïntegreerd gezin, zonder bijzondere problemen in het verleden. Het is een jong gezin met vijf kinderen van drie tot dertien jaar oud. De vrouw heeft het erg druk met het huishouden. Verder werkt zij in een wasserij, waar ze lichamelijk zwaar werk in slecht verluchte lokalen verricht. Er is heel wat sociale druk van de (schoon)familie: enerzijds verwachten zij dat er centen opgestuurd worden naar Marokko, anderzijds is er kritiek dat zij werkt. Zij wil ook niet inboeten op haar levensstandaard en haar kinderen een goede opvoeding geven. De patiënte ligt op een bank en vertelt dat ze nog nooit zo duizelig is geweest. De duizeligheid is er sinds het opstaan en zo hevig dat ze stil op de bank heeft gelegen. Ze is niet direct bezorgd. Ze wil er vooral snel vanaf, omdat het behoorlijk lastig is. Ze kan op deze manier niet voor haar kinderen zorgen. Zij verwacht een snelle en accurate oplossing, zodat zij haar huistaken kan hervatten. Vraagverheldering met ICE-acroniem De patiënte en de huisarts kunnen elk op een eigen belevingsniveau over de klacht denken. Dit kan leiden tot een conflict tussen het hulpaanbod van de arts en de hulpvraag van de patiënt 2. De patiënte wil weten wat er aan de hand is met een mogelijke geruststelling, terwijl de arts het diagnostisch proces verder wil uitwerken. De arts weet dat duizeligheid meestal onschuldig is, vanzelf overgaat en dat de kans op een ernstige aandoening klein is. Slechts 5% van de duizeligheid is te verklaren door ernstigere oorzaken, zoals cerebrovasculaire ischemie of infarct 2. Het is belangrijk om een goede intake te verrichten met een duidelijke vraagverheldering. Hierbij kan het model volgens het ICE-acroniem behulpzaam zijn. Het acroniem ICE staat voor: ideas, concerns en expectations. Het nagaan van deze drie domeinen in korte tijd is zeer werkbaar en ook relevant om de agenda van de arts en deze van de patiënt op elkaar te kunnen afstemmen. Het belang van de anamnese De duizeligheid trad al op bij het omdraaien in bed. De duizeligheid blijkt houdingsgebonden, maar er is geen onderscheid in inductie door verschillende bewegingen. De duizeligheidsaanvallen duren slechts kort, ongeveer een halve minuut. Fatima heeft niet gebraakt, maar ze is wel misselijk. Verder is er een al langer bestaande tinnitus, zoemend van karakter. Ze heeft de indruk dat ook het gehoor in beide oren is afgenomen. Bij neurologische anamnese blijkt er krachtverlies in de linkerarm. Dit krachtverlies bestaat al ongeveer een jaar, zonder verergering. Hier is tot op heden geen verder onderzoek naar gedaan. Er zijn geen sensibiliteitsstoornissen en er is ook geen pijn in de arm of in de cervicale regio. Het bewustzijn is normaal. Bij doorvragen blijkt dit niet de eerste duizeligheidsepisode te zijn, maar duidelijk de ergste. Er zijn geen belangrijke antecedenten. De systeemanamnese levert niets op en ze gebruikt geen medicatie. 180 Huisarts Nu juni 2010; 39(5)

2 Gebruik van metaforen De anamnese bij duizeligheid is tegelijk belangrijk en moeilijk. Belangrijk omdat de anamnese ons in staat stelt om bij drie van de vier patiënten de diagnose te stellen 3. Moeilijk omdat de omschrijving van het probleem door de patiënt vaak verwarrend is. Zeker als het de eerste keer is, kan het voor de patiënt moeilijk zijn om dit nieuwe gevoel te omschrijven. De arts kan dan verduidelijking vragen met behulp van voorbeelden: Is het een gevoel zoals in een draaimolen of meer zoals op een boot in ruwe zee? Wanneer de patiënt deze ervaring niet kent, wordt een zinvolle vergelijking moeilijk. Bij patiënten met een andere, niet-westerse culturele achtergrond zullen ook dikwijls klachten verwoord worden met metaforen, bijvoorbeeld: Mijn hoofd is als een bom die elk ogenblik kan ontploffen. Metaforen zijn uit het leven gegrepen beelden die getransponeerd worden naar een ander niveau, zoals lichamelijke gewaarwordingen, die niet gebagatelliseerd mogen worden. Angstreductie Angst kan compromitterend werken op een rationele analyse van dit nieuwe gevoel. Hoewel artsen bij duizeligheid vooral anamnestische details van belang vinden, zullen veel patiënten meer verwachten van een gedegen klinisch onderzoek en nog meer van een technisch onderzoek 4. Dit geldt zeker bij patiënten met een beperkte kennis van de werking van hun lichaam. Deze beperkte kennis induceert nog meer angst, wanneer ook de taal tekortschiet om deze ervaringen te verwoorden. Soms grijpt de patiënt dan naar overdrijvingen om toch maar zeker te zijn dat de arts hem/haar goed begrepen heeft. Patiënten van niet-westerse afkomst verwachten een uitgebreid en grondig klinisch onderzoek. Het vormt ook het begin van de behandeling. Een goed onderzoek draagt bij tot de angstreductie. In het geval van duizeligheid lijkt dit evident, maar dit geldt evenzeer voor andere klachten. WF STONED De belangrijkste anamnestische vragen zijn de duur en de uitlokkende factoren van de duizeligheid, verergering door hoofdbeweging en begeleidende auditieve of neurologische symptomen. Een continue duizeligheid wijst op een vestibulaire neuritis of een labyrintitis. Een aanvalsgewijze duizeligheid, waarbij de duizeligheid slechts seconden tot minuten duurt, doet denken aan benigne paroxismale positie vertigo (BPPV). Duren de aanvallen langer, dan is het syndroom van Ménière weer waarschijnlijker 3. Een handig memotechnisch middel voor de anamnese is WF STONED (zie kader). Vertigo, presyncope, disequilibrium en niet-specifieke duizeligheid Een veelgebruikt diagnostisch paradigma bij acute duizeligheid is het onderscheid in vertigo, presyncope, disequilibrium en niet-specifieke duizeligheid, met daarbij de koppeling aan respectievelijk een vestibulaire, cardiologische, neurologische en psychiatrische of idiopathische Kernpunten Duizeligheid is het prototype van een vage klacht waarbij de intake en anamnese van overwegend belang zijn. Dit is nog meer het geval als de patiënt een niet-westerse achtergrond heeft. Deze casus illustreert het belang van een brede benadering van de klacht duizeligheid (meersporenbeleid) en het opnemen van de entiteit somatisatiestoornis in het diagnostisch landschap. De klassieke indeling (terminologie) van duizeligheid en het klinisch onderzoek blijken veel minder dan verwacht houvast te bieden. Duizeligheidsepisodes kennen meestal een spontaan herstel. WF STONED (anamnese) W Wat is het hoofdprobleem? Wat is het type duizeligheid? Rotatoir, lineair, instabiliteit of ijlhoofdigheid? F Frequentie? Dagelijks, wekelijks, maandelijks? S Sinds wanneer? Spontaan begonnen, na een griepachtige aandoening, na een trauma? T Trigger: wat lokt de duizeligheid uit? Bukken, rechtop gaan zitten, draaien, bij het stappen of spontaan? O Otologie: zijn er otologische symptomen? Tinnitus, gehoorverlies, volheid in oren? N Neurologie: treden er ook neurologische symptomen op? Hoofdpijn, tintelingen in handen of vingers, flikkeringen voor ogen,... E Evolutie: hoe is de evolutie in de tijd? In het begin erger en nadien beter? Constant aanwezig? D Duur: hoelang duurt de duizeligheid? Enkele seconden, minuten, uren of dagen? oorzaak 5,6. Hierbij beschrijft men vertigo als een rotationele sensatie, presyncope als een flauwte of het gevoel flauw te vallen, disequilibrium als een verlies van balans zonder hoofdsensatie en niet-specifieke duizeligheid als een slecht gedefinieerde lichthoofdigheid anders dan vertigo, syncope of disequilibrium. Een studie bevestigde dat veel artsen deze indeling hanteren en hierop vertrouwen. Twee derde van de respondenten categoriseerde de duizeligheid echter anders dan volgens de oorspronkelijke beschrijving van dit paradigma 7. Een cross-sectionele studie van 5415 patiënten benadrukte de moeilijke toepasbaarheid van dit paradigma, omdat de beschrijving van duizeligheid door patiënten onduidelijk en inconsistent was 8. Tussen artsen is veel verwarring over de interpretatie van de gebruikte terminologie. Zo beschouwen sommigen lichthoofdigheid als een milde manifestatie van presyncope 7. Anderen beschouwen dit als een aparte entiteit, terwijl sommigen stellen dat de term lichthoofdigheid beter helemaal vermeden kan worden 9,10. Ook de betekenis van het woord vertigo wordt niet door iedereen eenduidig geïnterpreteerd. Een studie toonde aan dat minder dan de helft van de ondervraagde artsen akkoord ging met de definitie van vertigo 11. Huisarts Nu juni 2010; 39(5) 181

3 Klinisch en neurologisch onderzoek Bij het algemeen klinisch onderzoek zijn er geen bijzonderheden: geen koorts en een normale hart- en longauscultatie. De bloeddruk is binnen normale grenzen, zonder verschil liggend of staand. Staand is deze 126/80 mmhg. Auscultatie van hart en longen is normaal. Bij het neurologisch onderzoek is er krachtverlies in alle spiergroepen van de linkerarm. De reflexen zijn normaal en symmetrisch en er zijn geen fasciculaties. De beweeglijkheid, ook die van de cervicale wervelkolom, is normaal. De duizeligheid wordt niet uitgelokt door gebruik van de armspieren. Bij de test van Romberg is er valneiging. De test van Unterberger is wegens te veel duizeligheid niet uit te voeren. Op het eerste gezicht is er geen lateralisatie. De faciale motoriek en sensibiliteit zijn normaal. De corneareflex wordt niet getest. Er is geen nystagmus waarneembaar. Fixatie van de ogen induceert wel duizeligheid, zodat er vermoedelijk toch een niet-waarneembare nystagmus aanwezig is. De duizeligheid wordt niet onderdrukt door fixatie. De oogvolgbeweging is normaal. Otoscopie laat aan beide zijden een normaal trommelvlies zien. wordt onderdrukt door fixatie. Een centrale nystagmus is eerder zeldzaam. Voor een goed onderzoek is het onderdrukken van deze fixatie met een Frenzelbril met sterk positieve glazen nodig. De directe observatie van nystagmus heeft slechts een niet-significant aantonende en zwakke uitsluitende kracht voor een nystagmus van vestibulaire origine 3,14. De NHG-Standaard stelt dat nystagmusonderzoek door de huisarts niet aangewezen is 13. Test van Romberg De test van Romberg is een achterstrengtest, waarbij de proprioceptie wordt geëvalueerd. Dit kan eventueel worden herhaald met gesloten ogen, waarbij de cerebellaire functie wordt geëvalueerd. Bij een cerebellair probleem blijft de valneiging namelijk bestaan bij geopende ogen. Deze test lijkt niet geschikt als routine-evenwichtstest, omdat een groot deel van de patiënten met een niet-organische evenwichtsstoornis zonder adequate afleiding een pseudopositieve Romberg-uitslag hebben 15. De test van Romberg heeft een zwakke uitsluitende kracht voor een perifere vestibulaire stoornis 16. Om deze redenen wordt de test van Romberg niet aanbevolen bij het onderzoek naar duizeligheid. Overzicht van de onderzoeken Gestoord evenwicht Het gangpatroon en houdingsevenwicht zijn eenvoudig na te gaan. Patiënten met een perifeer vestibulair letsel hebben een gestoord evenwicht, maar behouden nog steeds de mogelijkheid om te wandelen tijdens de acute fase. Indien een centraal vestibulair letsel aan de basis ligt, is het voor veel patiënten onmogelijk om recht te staan of te wandelen zonder te vallen 3,12. Behalve het basis neurologisch onderzoek is er weinig evidentie dat er meer klinisch onderzoek nodig en nuttig is. Orthostatische hypotensie Orthostatische hypotensie is een daling van de systolische bloeddruk van minimaal 20 mmhg of van de diastolische bloeddruk met minstens 10 mmhg binnen drie minuten na opstaan. De relatie tussen orthostatische hypotensie en orthostatische klachten is echter zwak. Tussen orthostatische hypotensie en syncope bestaat wel een zwakke associatie. De NHG-Standaard stelt dat het voor de praktijk vooral van belang is om te vragen naar duizeligheidsklachten bij opstaan. Het meten van de bloeddruk om orthostatische hypotensie vast te stellen levert bij patiënten met de klacht duizeligheid geen bijdrage aan het te volgen beleid 13. Nystagmusonderzoek Een nystagmus ontstaat in het vestibulair apparaat. Een aandoening van het labyrint kan een perifere nystagmus geven, een aandoening van de vestibulaire kernen een centrale nystagmus. Een spontane horizontale nystagmus kan wijzen op een vestibulaire neuronitis 3. De richting van de nystagmus wordt benoemd naar de snelle fase. Een perifere nystagmus Dix-Hallpiketest Een Dix-Hallpiketest is in de thuissituatie moeilijk uit te voeren. De test mag slechts één keer uitgevoerd worden, omdat de test bij de tweede keer door habituatie al veel minder discriminatief is. Als deze positief is en daarbij ook duizeligheid en/of braken aanwezig is, dan heeft deze test een goede aantonende kracht voor een perifere vestibulaire stoornis 2,3,16. Proef van Unterberger Om de proef van Unterberger of stappen op de plaats goed te kunnen uitvoeren, moet de onderzoeksruimte volledig verduisterd zijn en moet de patiënt een Frenzelbril met sterk positieve glazen dragen. Bovendien mag er tijdens de uitvoering niet gesproken worden. Over de wijze van uitvoeren en de interpretatie bestaat echter geen eenstemmigheid. Hoewel deze test in de meeste handboeken wordt beschreven, is zowel de aantonende kracht als de uitsluitende kracht van deze test slecht 16. Om deze redenen wordt ook deze test niet aanbevolen bij het onderzoek naar duizeligheid. Teken van Hennebert Een perilymffistel is een zeldzame oorzaak van duizeligheid. Bij een trauma dient hier wel aan gedacht te worden. Dit kan zich manifesteren als een triade met tinnitus, duizeligheid en gehoordaling. Bij twijfel kan men nog trachten om duizeligheid of nystagmus op te wekken door met de tragus de gehoorgang af te sluiten en de druk te verhogen door hierop te duwen. Dit is het teken van Hennebert. Evaluatie van de casus Voor het optreden van een vertebrobasillair transient ischemic attack (TIA) geldt dat enkel de aanwezigheid van duizeligheid 182 Huisarts Nu juni 2010; 39(5)

4 niet genoeg is en er minstens nog één ander neurologisch symptoom aanwezig dient te zijn 12. Orthostatische hypotensie is eveneens onwaarschijnlijk, aangezien Fatima geen klachten had bij het recht komen. Een labyrintitis of neuritis is moeilijk uit te sluiten. Hierbij is het hanteren van tijd als diagnosticum van belang; in dat geval is er spontane recuperatie binnen enkele dagen. Een neuritis vestibularis is minder waarschijnlijk, omdat er geen gehoorverlies is. Het repetitieve karakter valt dan niet te verklaren. Anamnestisch waren er argumenten voor het syndroom van Ménière. De triade tinnitus, gehoorverlies en duizeligheid is immers typisch voor het syndroom van Ménière. BPPV leek anamnestisch ook mogelijk. De begeleidende symptomen zoals gehoorverlies en tinnitus worden hierdoor echter niet verklaard. Verwijzing naar de ORL-specialist De voorkeursdiagnose is een Ménière-aanval. Omdat er wat onduidelijkheid blijft over de verschillende ORL-diagnoses, wordt besloten om een ORL-consult aan te vragen. Hierbij zal dan ook het gehoorverlies geobjectiveerd kunnen worden met eventueel verder vestibulair onderzoek. Als symptomatische behandeling wordt betahistine 3 x 16 mg/dag voorgeschreven, met een arbeidsongeschiktheid tot het einde van de week. Aanbevelingen Verwijzen blijkt gerechtvaardigd. De NHG-Standaard vermeldt ook verdenking syndroom van Ménière als indicatie tot verwijzing. Ook de Britse Clinical Knowledge Summaries vermelden dit, waarbij zij de opmerking maken dat het noodzakelijk is om een audiometrie uit te voeren om eventueel gehoorverlies te objectiveren 17. Opvolging Fatima is voor verder onderzoek naar een ORL-specialiste geweest. Deze stuurt het volgende verslag: Het klinisch ORL-onderzoek is normaal. De klachten kunnen passen bij een chronische hyperventilatie/hyperventilatieaanval. Doch de door u geobjectiveerde krachtvermindering in de linkerarm is hiermee niet verenigbaar. Patiënte vermeldt ook thoracale pijn links, wanneer ze fysieke arbeid verricht. Indien deze klachten persisteren, lijkt mij verder onderzoek nuttig. Patiënte zal zich volgende week bij u melden voor bespreking en verder beleid. Eventueel controle bij de neuroloog. Ondertussen adviseerde ik verder betahistine in te nemen en de activiteiten te hervatten. Patiënte bevestigde de mogelijkheid van spanningsklachten. Ze heeft het enorm moeilijk om gezin en werk te combineren. Zij vertelde ook over relatieproblemen met haar man. Ze wilde even afwachten voor verder onderzoek. Fatima komt niet terug voor nabespreking. Enkele maanden later komt ze wel voor één van de kinderen. Bij navraag blijkt dat de klachten volledig verdwenen zijn. Ook bij klinisch neurologisch onderzoek worden geen bijzonderheden gevonden. Ze schrijft nog alles toe aan oververmoeidheid: Ik had geen kracht meer om te werken. Somatisatiestoornis? Opmerkelijk is dat Fatima haar spanningsklachten wel aan een vrouwelijke arts vertelt en niet aan een mannelijke huisarts. Hyperventilatie is geen aparte diagnostische entiteit, maar een symptoom 18. Ook de term hyperventilatiesyndroom, waarmee dan chronische (onbewuste) hyperventilatie wordt bedoeld, wordt beter vermeden 19. Er moet gedacht worden aan een angststoornis of een depressie. Zeker in het geval van een somatisatiestoornis kan het herkennen van een onderliggende angststoornis of depressie moeilijk zijn. Uit onderzoek blijkt dat drie vierde van de patiënten met een depressie of een angststoornis zich presenteert met een somatische klacht. Hoe ernstiger het somatisatiegedrag, des te groter de kans op het niet herkennen van een angststoornis 20. Een somatisatiestoornis hoort volgens de DSM-IV criteria tot de somatoforme stoornissen (zie kader) 21. Hieronder vallen ook de conversiestoornis, hypochondrie en de somatoforme pijnstoornis. Een somatisatiestoornis is een chronische, medisch onverklaarde lichamelijke klacht waarbij niet zozeer angst op de voorgrond staat, als wel een ervaren gebrek van het lichamelijk ziek zijn 22. DSM-VI criteria: Somatisatiestoornis (Briquet s syndroom) A) Voorgeschiedenis van vele lichamelijke klachten, beginnend voor de leeftijd van 30 jaar, een aantal jaar aanwezig en die geleid hebben tot het zoeken van behandeling of tot significante beperkingen in het sociale en/of beroepsmatige functioneren op andere belangrijke terreinen. B) Vier pijnsymptomen: voorgeschiedenis van pijn, die verband houdt met 4 lokalisaties (bv. hoofd, buik, rug, gewrichten, extremiteiten, dysmenorroe, dyspareunie). Twee GIS-symptomen, anders dan pijn (bv. nausea, opgeblazen gevoel, braken buiten zwangerschap, diarree of intolerantie voor een aantal voedingsmiddelen). Eén seksueel symptoom: een voorgeschiedenis met ten minste een symptoom op het gebied van de seksualiteit of voortplanting en anders dan pijn (bv. seksuele onverschilligheid, disfunctie bij erectie of ejaculatie, onregelmatige menses, overvloedige menstruele bloedingen, braken tijdens de gehele duur van de zwangerschap). Eén pseudoneurologisch symptoom: een voorgeschiedenis met ten minste een symptoom of uitvalsverschijnsel dat doet denken aan een neurologische aandoening en niet beperkt is tot pijn (conversiesymptomen zoals stoornissen in coördinatie of evenwicht, paralyse of gelokaliseerde spierzwakte, slikproblemen of globusgevoel, afonie, urineretentie, hallucinaties, verlies van tast- of pijnzin, diplopie, blindheid, doofheid, convulsies, dissociatieve verschijnselen zoals amnesie of bewustzijnsverlies anders dan syncope). Voor elk van deze symptomen geldt dat klinisch onderzoek en laboratoriumonderzoek uitwijzen dat ze niet volledig kunnen worden verklaard door een medische aandoening of door middelengebruik (medicatie- of drugsmisbruik). Als de patiënt een bepaalde medische aandoening heeft, overstijgt de beperking of de klachten datgene wat men verwacht op basis van de anamnese, het laboratoriumonderzoek of klinisch onderzoek. De patiënt simuleert de symptomen niet. Huisarts Nu juni 2010; 39(5) 183

5 Besluit De niet-westerse achtergrond van patiënten maakt de oplossing van een ziekte-episode vaak moeilijker. Enerzijds verstaan deze patiënten niet altijd de westerse beelden om gewaarwordingen te omschrijven en anderzijds zijn zij niet altijd in staat om hun gewaarwordingen in onze taal uit te drukken. Hierdoor kan de arts geconfronteerd worden met eigenaardige beelden die hij niet alleen als vreemd, maar soms ook als overdreven ervaart. Dit kan aanleiding geven zowel tot het miskennen van diagnoses als tot het oneigenlijke gebruik van technische onderzoeken. Uit de literatuur blijkt dat er een overwaardering is van de precieze beschrijving van de duizeligheid met een onderwaardering van andere gegevens zoals episodeduur en uitlokkende factoren. Ook in deze casus was dit zo. De indeling van duizeligheid in vertigo, presyncope, disequilibrium en niet-specifieke duizeligheid blijkt niet zinvol. Literatuur 1 Okkes I. Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diagnose. Episodegegevens uit de huisartspraktijk. Bussum: Coutinho, Hoffman RM, Einstadter D, Kroenke K. Evaluating dizziness. Am J Med 1999;107: Labuguen RH. Initial evaluation of vertigo. Am Fam Physician 2006; 73: Caplan LR. Dizziness. How do patients describe dizziness and how do emergency physicians use these descriptions for diagnosis? Mayo Clin Proc 2007;82: Drachman DA, Hart CW, Cecil W. An approach to the dizzy patient. Neurology 1972;22: Warner EA, Wallach PM, Adelman HM, Sahlin-Hughes KJ. Dizziness in primary care patients. Gen Intern Med 1992;7: Stanton VA, Hsieh YH, Camargo CA Jr, et al. Overreliance on symptom quality in diagnosing dizziness: results of a multicenter survey of emergency physicians. Mayo Clin Proc 2007;82: Newman-Toker DE, Cannon LM, Stofferahn ME, et al. Imprecision in patient reports of dizziness symptom quality: a cross-sectional study conducted in an acute care setting. Mayo Clin Proc 2007;82: Derebery MJ. The diagnosis and treatment of dizziness. Med Clin North Am 1999;83: Tinetti ME, Williams CS, Gill TM. Dizziness among older adults: a possible geriatric syndrome. Ann Intern Med 2000;132: Blakley BW, Goebel J. The meaning of the word vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg 2001;125: Baloh RW. Vertigo. Lancet 1998;352: Verheij AAA, Weert HCPM van, Lubbers WJ, et al. NHG-Standaard Duizeligheid. Huisarts Wet 2002;45: Guidetti G, Monzani D, Rovatti V. Clinical examination of labyrinthinedefective patients out of the vertigo attack: sensitivity and specificity of three low-cost methods. Acta Otorhinolaryngol Ital 2006;26: Brinkman DM, Kuipers-Upmeijer J, Oosterhuis HJ. Kwantificering en evaluatie van 5 neurologische evenwichtstests bij proefpersonen en patienten. Ned Tijdschr Geneeskd 1996;140: Kuipers-Upmeijer J, Oosterhuis HJ. De proef van Unterberger niet bruikbaar om de vestibulaire functie te testen. Ned Tijdschr Geneeskd 1994;138: Meniere s disease. Clinical Knowledge Summaries. Crown Copyright Terluin B, Van Heest FB, Van der Meer K, et al. NHG-Standaard Angststoornissen. Huisarts Wet 2004;47: Hornsveld HK, Garssen B, Dop MJ, et al. Double-blind placebo-controlled study of the hyperventilation provocation test and the validity of the hyperventilation syndrome. Lancet 1996;348: Kirmayer LJ, Robbins JM, Dworkind M, Yaffe MJ. Somatization and the recognition of depression and anxiety in primary care. Am J Psychiatry 1993;150: Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-IV). Washington: American Psychiatric Association, Orenstein H. Briquet s syndrome in association with depression and panic: a reconceptualization of Briquet s syndrome. Am J Psychiatry 1989; 146: Huisarts Nu juni 2010; 39(5)